新中医 2007年5月 第39卷第5期
JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE May 2007 Vo1．39 No．5 ‘101’
[文章编号】0256—7415(2007)05—0101—02
薛生白中焦气分湿热辨证浅析
郭选贤。孙林。谢世平
河南中医学院中医临床基础教研室，河南郑州450008
[关键词】中焦；气分；湿热病；辨证；《湿热病篇》；薛生
白；清代
[中图分类号】R254 [文献标识码】B
薛生白“中焦气分湿热辨证”是其“湿热三焦辨证”的重
要组成部分，体现在薛氏的代表作《湿热病篇》中。这部著作
是论述湿热病的专著，在温病学中占有重要的地位。湿热三焦
辨证是薛生白对湿热病进行辨证时，按邪在三焦不同部位而分
别立法、用药的辨证方法，它体现了湿热病的一般演变规律，
与吴鞠通的“三焦辨证”是不同的。而中焦气分湿热辨证，所
涉及仅是针对湿热病邪在气分时的一种辨证分治的方法。中焦
气分湿热辨证足湿热三焦辨证中最为精彩的部分，笔者对此内
容进行r探讨，以期抛砖引玉。
1 传变规律
湿热病邪是从上焦向下焦传变的，这与吴鞠通“始上焦，
终下焦”的传变规律是吻合的。中焦初感湿热之邪或上焦向中
焦传变尚未及中焦者，可表现为邪留膜原。 《湿热病篇》第1
条自注云： “膜原者外通肌肉，内近胃腑，即j焦之门户，实
一身之半表半里也。”I 薛氏又在该篇第8条自滓中云： “膜
原为阳明之半表半里。”I 0湿热病邪是以三焦为途径，由上焦
传至膜原，然后逐步向中焦传变。膜原病变既不属￡焦亦不属
下焦，薛氏称为“一身半表半里”，又谓“阳明之半表半
里”，意在明确此证既非阳明里证，又与少阳之半表半里证不
尽相同，而是指湿遏热伏之病，而近于中焦。寒热如疟、舌苔
白浊黏腻或苔如积粉、脘腹满闷为诊断要点。薛氏在自注中指
出，形成邪阻膜原的成因是“一由秋凉外束，一由内湿阻滞而
成。”…病机是凉束于外，与内湿相合，同气相求，伤及太
阴。以宣透膜原、辟秽化浊为法，用仿吴又可之达原饮治疗。
湿热之邪由膜原传人中焦有以下几种情况。
若传人中焦阳明尚未化热者，原文第12条日： “湿热
证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明。”l】I此属里证、湿证，以
“舌遍体白”为辨证要点， “口渴”为湿阻中焦，津气不能上
输所致．治以辛开立法。辛可理气，温可胜湿，故用厚朴、草
果、石菖蒲等温燥之品。杨照黎日： “若一见湿开热化，即转
手清热，若执此为常用之法则误也。”[2l湿热病邪的演变规律
[收稿日期】2006—10—30
是由于湿重于热，湿热并重进而热重于湿。薛氏接着论述了湿
邪逐渐化热的各种证候，并据化热的程度不同予以灵活辨证。
此为薛氏中焦气分湿热辨证之精华。
热重于湿是中焦湿热病的末期阶段，此时已转变为以阳明
里热为主而兼有太阴脾湿之证。以壮热口渴、自汗、身重、胸
痞、脉洪大而长为辨证要点。治以清热为主兼化湿浊，方用白
虎加苍术汤，清热而不滞湿，化湿而不恋热，使热清湿化，气
机调畅，湿邪得透。
2 辨证要点
薛氏云： “凭验舌投剂，为临证之要诀。”…包括凭舌辨
证和据证立法施治，根据舌象变化，可分清湿在中焦的轻重程
度及湿热孰轻孰重。原文12条日： “湿热证，舌遍体白，口
渴，湿滞阳明，宜辛开。”…第10条日： “湿热证，初起发
热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。”I”第13条日：“湿
热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。”_】1以上几条
均属中焦湿重，但程度不同，且体现了湿渐化热的规律，主要
是根据舌象变化并结合症状加以判定。第12条“舌遍体白”
即舌苔满布白腻之意，是湿邪极盛的重要标志。其形成机理是
湿浊极盛，内阻尚未化热而弥漫中焦脾胃。“口渴乃液不上
升，非有热也。” 薛氏以“湿滞阳明”立论，以“辛开”为
大法，用一派温燥之品温化湿邪。第10条中“舌白”即舌苔
白滑或白腻，是湿伏中焦，始见化热的湿重于热之征。口渴的
一个主要原因是湿邪阻滞中焦，津不上承。如薛氏在自注中
云： “浊邪上千则胸闷，胃液不升则口渴。”I I治以祛湿为
主，基本治则是： “宣湿，化湿，燥湿，渗湿”，对临床颇具
指导意义。第12、10条均属湿重于热。临证除重视舌苔白腻
这一重要体征外，还要重视胸痞脘闷，不发热或身热不扬，渴
不欲饮，汗出黏腻等临床表现。第13条“舌根白，舌尖红”
是湿已化热，这是“化热之邪上熏心肺”1 31而出现的舌象变
化。薛氏自注为： “湿热参半”，然此条实际上仍属湿重热
轻，临床尚可见到胸痞、口渴、发热汗出不解、脉濡数等症。
治以“佐清热者，亦所以存阳明之液也。”1 2 其意是湿渐化
热，易伤津液，清热即以保存津液。
中焦气分湿热证最后阶段是热重于湿，如原文第37条
“湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此
太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤。”…此处薛氏没
有说明舌象的变化，而是以症和脉的表现来说明此证的变化和
病机。但可从脉证及处方推定舌象应为“舌红苔黄腻或黄
燥”，治以清热佐以化湿。在投剂方面“凭舌投剂为要诀”，
有是证便立是法，有其法便用是药。
3 症状鉴别
薛氏将湿热中焦气分湿热证的主要症状与其他疾病的症状
详细加以鉴别：如湿阻膜原的“发热”(即寒热如疟)一症，在
原文自注中作了详细鉴别：“而寒热有定期，如疟证发作者，
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以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如
疟，不得与疟同治。”『】 明确了与少阳之半表半里的鉴别。并
从病因、病机、治法及用药方面加以区别，原文10条口渴
“有别于胃滓不足之口渴。”此口渴是“湿浊中阻，津气不
升”，故不用生滓止渴法，使湿邪祛、上焦得通，津得上承则
口渴自除。可见薛氏严格地区分了“口渴”证的病因，此证属
湿热证，湿阻津不能上承，彼则属热盛耗津。
白虎汤和白虎加苍术汤方证问的鉴别：白虎汤清阳明无形
之燥热，用于阳明无形之热炽盛，出现一派大热之象；而白虎
加苍术汤是在白虎汤基础上加一味苍术 ，兼清太阴湿邪，症
见胸痞、身重等。
4 用药特点
对于中焦湿热气分证的治疗，薛氏治法体现了分解湿热、
祛湿为主、分道而消的治法，并以此指导灵活用药。分解湿热
是湿热病总的治法，使湿邪从上、中、下三焦分道而消，湿祛
而热孤。体现在邪在上焦宜开上(芳香化湿)、邪在中焦宜畅中
(苦温燥湿)、邪在下焦以渗下(淡渗利湿)。然此三焦分治之
法，乃是以主次而言，因为无论是上、中、下三焦的治疗，都
贯穿了开上、畅中、渗下的治则。中焦湿热气分证的病变部位
主要在脾胃，湿热之邪阻滞脾胃，影响脾胃运化功能，治以畅
中为主。主要以调整脾胃升降为主，依据中焦湿热的轻重，适
当应用苦温、辛温、苦寒之品。常选用白豆蔻、厚朴、半夏、
苍术、黄连、黄柏等。中焦气分湿热证的治疗，还应配合开上
的方法，以宣上焦之气，开水之上源，常用苦杏仁、藿香、前
胡等。同时，治疗中焦湿热气分证，还要配合以渗下，即导湿
下行为基本原则，选用木通、滑石、茯苓等。
薛氏治疗湿热病注意事项有以下几点：①祛湿为关键，用
药不可过于寒凉，特别是在湿重、湿热并重时应以祛湿为主。
湿去则热邪无所依附而易清；②注意脾胃升降。湿热病病位在
脾胃，故升脾降胃为重要治则。即使上下焦病也要注意畅中；
③始终不忘宣畅三焦气机，中焦以畅中为主，开上、渗下次
之，上、下焦类同。即三焦都要有药物。
[参考文献]
[1】林培政．温病学[M】．北京：中国中医药出版社，2003：
186—195．
[2】陈梦雷．古今图书集成·医部全录[M】．北京：人民卫生
出版社，2004：586，901．
[3】李顺保．温病学全书[M】．北京：学苑出版社，2002：
985，986，1568．
[4】王士雄．温热经纬[M】．北京：学苑出版社，2004：56．
(编辑：韩玲华)
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