肛肠科经典病例分享病例介绍 患儿陆思思，女，12岁，因肛门坠胀痛6天于2020年7月3日入住我院妇科，入院妇科检查：无性生活，未行内检。腹
软，腹部未及明显包块，无明显压痛及反跳痛。肛检可在左后侧触及约5cm包块，边界清，活动欠佳，有明显触痛。肛肠检查：KC位，肛门及周
围未见红肿包块，肤色正常，未见流脓血，指检肛门紧，肛温稍高， 9-10点方向，齿线上方约5厘米处，可触及粘膜下3厘米4厘米的包块
，质地中等，移动性较差，表面光滑，触痛（+），12点方向，距离肛缘约5厘米，可触及巨大囊性包块，表面光滑，触痛（+）。辅助检查：入
院前2020年7月3日大冶有色医院检查血常规：白细胞10.9110^9/L,血红蛋白126g/L,中性粒细胞比率：82.2%；盆
腔CT示：盆腔多囊性占位性病变。2020年7月3日我院门诊彩超示：子宫后方混合性包块（8471mm）。2020-07-03 临检
检验报告：白细胞 11.99 10^9/L ↑，血红蛋白 114 g/L ，中性粒细胞百分比 80.8 % ↑入院后经我科会诊，
诊断直肠粘膜下脓肿，遂转入我科进一步治疗。 诊断：直肠深部脓肿鉴别诊断：1、妇科盆腔脓肿，包块，患儿12岁，年龄小，患妇科疾病可能
性较小，结合盆腔MR或CT可协助鉴别。2、肛管直肠癌 常有便血及排便刺激症状，大便习惯及性状改变，伴有肛门坠胀及里急后重感，直肠指
检可触及直肠肿块，质硬，表面不光滑，活动性差，高位需用肛门镜检查，确诊需行病理学检查。3、坐骨直肠窝脓肿 常有肛门疼痛，畏寒、发热
，病情加重，可有肛门灼热、胀痛明显，并可伴有臀部疼痛不适。4、 直肠后间隙脓肿 直肠及肛门区沉重感，骶尾部出现疼痛，并沿肢体向下放
射，肛门指诊直肠后方可触及质硬包块，可有波动感。5、骨盆直肠间隙脓肿 常伴有肛门坠胀不适，便意感强烈，肛门酸胀不适，有时可发生排便
困难甚至尿潴留，指诊患侧直肠壁可触及隆起包块，并有压痛及波动感。6、骶前畸胎瘤 多发于青少年女性，指检摸不清楚骶骨面，并在此处可触
及分叶、无痛、有囊感的肿块，钡剂灌肠侧位X线检查，可见骶骨和直肠指检有距离和肿块，未破溃前可见钙化阴影，无感染症状，以压迫症状为主
。7、骶骨结核在肛旁形成脓肿 有结核病史，病程漫长，症状不显著，患者体质差，血沉加快，结核抗体阳性，PPD试验可阳性，X线检查骨质
坏死是其特征。诊疗经过患儿入院后于2020年7月4日上午在全麻加骶管麻醉下行直肠脓肿根治手术，手术顺利，术后给予抗炎、止血、中药熏
洗肛门及对症治疗，患儿恢复顺利，大便通畅成形，直肠肛门创面缩小，无渗血，临床治愈出院。手术经过：一次切开肛管皮肤、肛尾韧带，经过后
浅、后深间隙，到达骶前间隙，引流出约100ml脓液，术中探查见内口位于12点方向，脓肿经过括约肌间沟向9-10点方向，粘膜下走行，
长约4厘米，用纱布搔刮脓腔壁坏死组织，沿着脓腔走向，撑开括约肌间沟，钝性分离，直达直肠粘膜下间隙，搔刮坏死组织。手术顺利，术中未见
大出血。术后创面填塞凡士林纱布。风险分析：极易以妇科盆腔包块剖腹探查，术中难以收场，手术难度大，难以根治，创伤大。骶前静脉丛破裂出
血直肠穿孔肛门功能肛门失禁创面愈合周期长脓腔多，再次或多次手术可能括约肌保留式脓腔切除经验总结：1、诊断思路要开阔，肛门疾病可涉及
肛肠、妇科、胃肠、泌外等相关疾病。 2、必要时多学科诊疗，术前明确诊断及 手术入路。本病例选择经肛门直肠入路。 |
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