临 床心电学杂志 2023 年 06 月第 32 卷第 3 期
直立倾斜试验（ Head- up Tilt Test, HUTT）是令受
试者处于被动倾斜一定角度直立持续一定时间并观
察其症状及血流动力学变化的一种检查手段 。早在
1917 年， Mackenzie 就开始研究倾斜试验对人体血流
动力学的影响 。该试验一直被用于研究体位变换时
心率和血压的适应性调整 、模拟失血时的机体反应 、
评价直立性低血压 。1986 年， Kenny 等
[1]
将直立倾斜
试验应用于检查血管迷走性晕厥，现已成为诊断血
管迷走性晕厥的金标准 。最近，倾斜试验的诊断效用
被扩展到评估其他几种直立性不耐受综合征 。血管
迷走性晕厥（ Vasovagal Syncope, VVS） 、直立性低血压
（ Orthostatic Hypotension, OH）和体位性心动过速综合
征（ Postural Tachycardia Syndrome, POTS）都继发于自
主神经功能障碍而可能导致晕厥及晕厥先兆的，然
而这些反应在直立倾斜试验中有不同的表现，可以
进行鉴别
[2,3]
。在临床实践中可以见到同一位患者在一
次直立倾斜检查中先后表现为不同的血流动力学表
现，即在基础倾斜试验中表现为 OH 或 POTS的患者
在后续直立倾斜（包括药物激发）过程中表现为血管迷
走性反应（ VasovagalResponse,VVR），笔者将这类反应
称为复合型反应（ CombinedFormofResponse,CFR），国
内尚未见系统总结报道，本文拟分析在直立倾斜试验
中表现为复合型反应的发生比例及患者特点 。
资料与方法
1. 研究对象
入选 2022 年 10 月至 2023 年 3 月在北京大学
人民医院采用巨驰医疗直立倾斜床及监测系统
（ HUT822- A） 进行直立倾斜试验的连续 226 例患者
·临床研究 ·
直立倾斜试验的复合型反应
王立群 游红 赵京 李学斌
【摘要 】目的 对同一次直立倾斜试验（ Head- up Tilt Test, HUTT）中的合并不同血流动力学反应的复合型
反应进行总结分析 。方法 226 例晕厥或头晕或走路不稳患者在安静环境空腹进行 HUTT持续监测心电和血
压，观察其血压 、心率变化及症状 。结果 226 例进行 HUTT 的患者中血管迷走性反应（ Vasovagal Response,
VVR）阳性 91 例，体位性心动过速（ Postural Tachycardia Syndrome, POTS） 30 例，直立性低血压（ Orthostatic
Hypotension, OH） 67 例 。POTS合并 VVR（ P- CFR） 23 例， OH 合并 VVR（ O- CFR） 15 例，单纯 VVR（ Only- VVR）
53 例 。结论 直立倾斜试验存在不同类型血流动力学反应的复合型反应，需要对不同阶段 HUTT细致观察 。
【关键词 】直立倾斜试验；体位性心动过速；直立性低血压；复合型反应
［中图分类号］ R541.7 R540.4+1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005－0272（ 2023） 03－179-05
Combined forms of response in head-up tilt table test Wang liqun, You hong, Zhao jing, Li xuebin. The
Cardiac Electrophysiology Department, People''s Hospital of Peking University, Bejing,100044,China.
【Abstract】Objective To study the combined form of different hemodynamic reaction patterns displayed over a
single head- up tilt test in clinic patients. Methods 226 patients underwent head- up tilt test, who were fasting more
than 4 hours. The changes of blood pressure, heart rate and symptoms were recorded. Results Among 226 patients
who took the HUTT, 91 patients had vasovagal responses (VVR), 30 patients were postural tachycardia syndrome
(POTS), 67 patients were orthostatic hypotension (OH). 23 patients were POTS combined with VVR (P- CFR), 15
patients were OH combined with VVR (O- CFR), 53 patients were just only VVR. Conclusions There are combined
forms ofdifferent hemodynamic reaction patterns in a single head- up tilt test. We should careful observe the different
hemodynamic reactions in different stage ofHUTT.
【Key words】head- up tilt test, postural tachycardia syndrome, orthostatic hypotension, combined form of
response
作者单位 ：北京大学人民医院 （100044）
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（男 101 例，女 125 例），年龄 11~83（ 53.9±18.0）岁，
临床主诉包括晕厥 、头晕 、走路不稳等症状 。
2. 方法
（ 1）直立倾斜试验方法
检查时间安排在上午 7:40~11:00，环境安静，室
温 20~24℃。受试者空腹 4 小时以上，检查过程中监
测 12 导联心电图和右上肢血压 。受试者安静平卧 5
分钟以上，记录基础心电图及血压后，取头高脚低
位倾斜 70 度，基础被动倾斜至出现 VVR 阳性或
OH 且平均动脉压下降 ≥25%时终止倾斜，或基础
倾斜达到 20 分钟结束后保持倾斜体位给予舌下含
服硝酸甘油 0.25mg，继续倾斜 15 分钟或者至出现
阳性反应为止
[4]
。
（ 2）检查结果判断标准
血管迷走性反应阳性标准：患者在出现晕厥或晕
厥先兆症状（如发热感 、出汗 、恶心 、腹部不适 、呕吐 、
头晕 、视物模糊 、黑 矇 、乏力等）的同时伴血压下降且
血压下降之前或同时伴心率下降 。血压下降标准为收
缩压 ≤80mmHg 或舒张压 ≤50mmHg 或平均动脉压
下降 ≥25%；心率下降 ≥峰值心率的 20%
[4]
。
直立性低血压标准：基础直立倾斜 70°过程中收
缩压（ SBP）实际下降 ≥20mmHg和 / 或舒张压（ DBP）下
降 ≥10mmHg。平卧位高血压 （ SBP≥140mmHg 或
DBP≥90mmHg） 者， SBP 下降 ≥30mmHg和 / 或 DBP
下降 ≥15mmHg。可有或无症状，需除外明显的血管迷
走神经反射模式
[4-6]
。OH 分三型： ①经典型 OH：基础倾
斜 70°在 3 分钟内血压下降达到上述标准； ②延迟型
OH：基础倾斜 70°在 3 分钟以后血压下降达到上述标
准； ③初起型 OH：基础倾斜 70°即刻血压下降达到上
述标准，后血压回升至正常水平 。
POTS判断标准同时满足以下三点： ①站立时常
出现头晕 、心悸 、震颤 、全身乏力 、视野模糊 、运动耐
量差等症状； ②体位由平卧位转变成直立位时，心率
加快 ≥30 次 / 分（ 12~19 岁患者心率加快 ≥40 次 /
分） 或倾斜位心率 ≥120 次 / 分者，并持续至少 30
秒； ③排除直立性低血压（见上条标准）
[3,7]
。
（ 3）分析内容：比较 HUTT 中表现为 VVR 阳性
的患者，基础倾斜过程中出现 POTS（即 P 型复合反
应， P- CFR）与出现 OH（即 O 型复合反应， O- CFR）的
比例，以及其与单纯 VVR 阳性（ Only- VVR）患者在
年龄（岁） 、性别 、体重指数（ BMI, kg/m
2
） 、基础血压 /
心率以及诱发 VVR 时间的差异 。
（ 4）统计学分析
本研究采用 SPSS V25.0 软件包进行数据处理，
计量资料采用均数 ±标准差（ x
-
± s）表示，计数资料
用例数和百分数表示 。符合正态分布的计量资料，两
组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料比较采用
χ
2
检验 。以 P＜0.05 为差异有统计学意义 。
结 果
1. 直立倾斜试验结果
（ 1）直立倾斜试验 VVR 阳性患者 91 例，男 27
例（ 29.7%），年龄 45.6±17.9 岁；无 VVR 者 131 例，
男 72 例（ 55.0%），年龄 59.8±15.8 岁；可疑 VVR 者
（有晕厥先兆症状但心率血压均未达到诊断标准） 4
例，男 2 例（ 50%），年龄 46.0±10.1 岁 。
（ 2） POTS 者 30 例，男 11 例（ 36.7%）； P- CFR 者
23 例（男 9 例， 39.1%），占 VVR 阳性者的 25.3%，占
POTS者的 76.7%。
（ 3） OH 者 67 例，男 38 例（ 56.7%）；进行舌下含
服硝酸甘油倾斜 44 例， O- CFR 者 15 例 （男 3 例，
20.0%），占 VVR 阳性者的 16.5%，占 OH 者 22.1%。
（ 4） Only- VVR 患者 53 例，占 VVR 阳性者的
58.2%，其中男性 15 例（ 28.3%） 。
2. 各组年龄 、体重指数 、基础血压 / 心率以及诱
表 1 各组年龄 、体重指数 、基础血压 / 心率及激发时间比较
注：
21 例进行药物激发倾斜；
#
49 例进行药物激发倾斜
组别 例数
年龄
（岁）
体重指数
（ kg/m
2
）
基础收缩压
（ mmHg）
基础舒张压
（ mmHg）
基础心率
（次 / 分）
激发时间
（秒）
①P- CFR 23 32.0±13.9 20.8±2.6 120.0±11.0 73.5±9.2 75.7±14.2 324±178
②O- CFR 15 57.4±14.0 23.4±3.6 146.9±24.4 81.3±10.4 70.9±6.5 389±169
③only- VVR 53 48.2±17.0 23.0±3.2 122.0±15.4 75.4±9.7 70.9±13.5 332±176
#
①②比较 P 值 - ＜0.001 ＜0.05 0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
①③比较 P 值 - ＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
②③比较 P 值 - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
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发 VVR 时间比较（表 1） 。
P- CFR 患者的年龄和体重指数显著低于
O- CFR 及 only- VVR 患者， O- CFR 患者的基础血压
显著高于 P- CFR 及 only- VVR 患者，三组患者的基
础心率差异无统计学意义 。P- CFR 组 2 例基础倾斜
过程出现 VVR， 21 例激发倾斜过程中出现 VVR；
O- CFR 组均在激发倾斜过程中出现 VVR； only- VVR
组 4 例在基础倾斜过程出现 VVR， 49 例在激发倾斜
过程中出现 VVR，各组含药至阳性反应的激发时间
差异无统计学意义 。
3. CFR 患者的 VVR 分型
P- CFR 表现为混合型 VVR 者 18 例，血管减压
型 VVR 者 5 例 。O- CFR 表现为混合型 VVR 者 11
例，血管减压型 VVR 者 4 例（ P＞0.05） 。
4. O- CFR 患者的 OH 分型
经典型 OH 者 4 例，延迟型 OH 者 9 例，初起型
OH 者 2 例，以延迟型 OH 多见 。
讨 论
1. HUTT诱发 VVR 的病理生理基础
当人体由平卧位到直立倾斜位时，在重力的作
用下，静脉血聚集在下肢和内脏区域，导致中心血容
量中约 500~1000ml 血液快速从胸部转移进入横膈
膜下的血管 。大部分静脉池的重新分布发生在倾斜
前 10 秒内，尽管在接下来的 10 秒内，正常个体的体
内还将会有额外的 700ml 不含蛋白质的体液被过滤
到组织间隙而使总血容量进一步减少，一般几乎在
2~3 分钟内完成
[8,9]
。随着中心血容量的下降，心输出
量降低了 10%~20%，因为心率的增加并不能弥补每
搏输出量的下降 。收缩压下降，而舒张压升高，平均
动脉压基本保持不变 。舒张压的增加反映了骨骼肌
和内脏小动脉在压力反射介导下的血管收缩使全身
血管阻力快速增加，这大约在 10 秒内完成
[9]
。内脏神
经的直接记录证实，这在有意识的哺乳动物由交感
神经控制的
[10]
。Jardine 等将在 HUTT过程中 VVR 的
病理生理过程分为四个阶段，上述过程属于第一阶
段倾斜早期稳定期
[9]
。
直立位维持适当的血液流动是一个重要的生理
挑战 。这一挑战涉及到神经 、激素和血流动力学改变
之间的良好平衡，以维持足够的动脉压 。交感神经系
统的活动是一种快速作用的调节系统，允许心血管系
统在体位变化时进行适应 。交感神经系统的活动主要
受机械感受器的调节，可感知压力的变化，并在较小
程度上受化学感受器的调节 。动脉压力感受器（高压
感受器）位于颈动脉窦和主动脉弓，心肺压力感受器
（低压感受器）位于大静脉 、心房（班氏反射）和心室
（脊髓反射） 。这些机械感受器是拉伸激活的离子通道
影响交感神经传出 。颈动脉窦和主动脉减压神经将原
始的压力感受器传入信息传递到孤束核区域 。在人类
中，直立姿势时静脉回流减少的正常压力反射生理反
应包括血管交感神经活动增加，副交感神经活动减
少，导致心率和收缩力增加，周围血管收缩增加
[8]
。
在回心血量减少，而交感张力增加，心肌收缩力
增加的情况下，容量耗尽的心室的剧烈收缩会导致
心脏 C纤维激活 。对这些传入 C 纤维的刺激会导致
外周交感神经张力的 “矛盾 ”消退和迷走神经张力的
增加，进而导致血管舒张和心动过缓而使脑灌注下
降发生 VVS
[11]
。血管迷走性晕厥通常与心血管 、神经
系统或其他疾病无关，是一种孤立的表现，它可以与
其它直立不耐受同时存在，即 VVR 患者可以同时表
现为 POTS或 OH。
2. POTS合并 VVR 的可能机制
在 HUTT 的倾斜早期稳定期内， POTS 患者直立
位心率增快，可能与交感神经过度兴奋 、高肾上腺素
状态 、外周肾上腺素能神经去神经支配 、低血容量 、
静脉池 、去适应或者中央自主神经失调等有关
[5,7]
。
Alshekhlee 等人描述了 4 例 POTS患者，其副交
感神经活动激增，导致明显的心脏抑制和血管抑制
[12]
。
Kanjwal 等也报道 18 例 POTS 合并 VVS，认为在
HUTT 的不同阶段的交感神经和迷走神经系统的功
能状态不同可以回答这个问题
[13]
。
Ojha 等
[14]
报道，多达 38%的 POTS 患者在 HUTT
期间发生晕厥，他们认为，导致 POTS 的低压压力感
受器反应可能会增加这些患者晕厥的风险 。影响中
心静脉血液分布的过程会通过由中心低血容量引起
的低压压力感受器机制易导致晕厥
[14]
。与健康对照组
相比， POTS 患者中倾斜诱发 VVR 的发生率更高，这
表明中枢性低血容量在 POTS的发生中起重要作用 。
既往研究表明健康受试者在 HUTT 中晕厥的发生率
为 7%~17%
[15]
，在我们的观察中 76.7%的 POTS患者
发生了 VVR，远高于报道中的健康受试者 。POTS 中
VVR 的发病率较高，可能提示这两种疾病具有共同
的病理生理机制，低压静脉系统异常比高压侧如动
脉系统异常（如动脉收缩不足）更容易引发晕厥 。在
VVR 中，右心房中存在的低压压力感受器系统比高
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压的颈动脉和主动脉弓压力感受器起着更重要的致
病作用
[14]
。
3. OH 合并 VVR 的可能机制
在 HUTT 开始后，心率 、心脏收缩力和外周血管
阻力增加以维持血压 。在长时间站立时，经毛细血管
液体过滤进入组织间隙可使血浆体积减少至 20%。
神经内分泌反应，主要由肾素 - 血管紧张素 - 醛固
酮系统介导，引起血容量扩张，并在长时间的直立应
激中变得重要 。在健康个体中，下丘脑分泌的血管加
压素在维持正常血容量状态下的血压方面的作用较
小 。在自主神经功能障碍的患者中，神经节后交感神
经的去甲肾上腺素释放减少或不足，导致周围小动
脉血管收缩不足和随后的直立期低血压
[16]
。
在 HUTT 期间，健康受试者的血管加压素水平
增加了 3 倍，而在自主神经功能衰竭和 HUTT 时血
压下降的患者中也出现了类似的增加，但与血压下
降的幅度相比，其增加还不够 。研究表明，自主神经
功能障碍患者的非正常水平的抗利尿激素反应是由
压力反射弧的缺陷引起的
[17]
。
直立性低血压患者的压力感受器功能障碍或变
性 、心输出量减少或外周血管阻力受损将导致其血
压在 3 分钟内（经典 OH）或 3 分钟后（延迟性 OH）下
降 。直立性低血压患者在 HUTT期间除血压下降，回
心血容量下降，心肌收缩增强也刺激空排反应产生
VVR。与延迟性 OH 相比，经典 OH 与 HUT期间血管
加压素和肾上腺素水平升高相关，而延迟性 OH 在
HUT 期间去甲肾上腺素升高更多
[16]
。在我们的观察
中，合并 VVR 的 OH 患者以延迟性 OH 多见，可能与
此有关 。另外经典 OH 患者在舌下含服硝酸甘油时，
血压可急剧下降而终止 HUTT，因此未诱发 VVR，也
是一个原因 。
4. 不同复合型反应的比较
我们的观察同 Ojha 等的报道一致，与 OH 患者
相比， POTS患者中倾斜诱发 VVR 的发生率更高 。除
了 OH 的基本缺陷位于高压侧的小动脉收缩床 。此
外， POTS患者往往比 OH 患者更年轻，而 VVR 在年
轻人和女性人群中更为普遍， P- CFR 和 O- CFR 组之
间的年龄差异可能部分解释前者 VVR 发生率更高
[14]
。
P- CFR 患者 BMI 更低，与王硕等在一项回顾性
分析研究中发现的 POTS 组 BMI 较对照组有所降低
一致
[18]
。BMI 与自主神经功能有关，而 BMI 低的患者
易出现自主神经功能失调表现
[19]
。
O- CFR 患者基础血压高，与报道中的直立性低
血压常与仰卧位高血压相关一致，意味着 OH 与自
主神经和神经内分泌控制机制异常相关
[16]
。
Ojha 等报道 OH 患者在 HUTT 中出现晕厥的时
间短于 POTS。而在我们的观察中， P- CFR 患者在刺
激试验中诱发 VVR 反应的时间略短于 O- CFR 患
者，但两者差异无统计学意义 。
总之，直立倾斜试验存在不同类型血流动力学
反应的复合型反应，需要对不同阶段 HUTT 细致观
察 。POTS 和 OH 患者在 HUTT 过程都可能合并
VVR，其中 POTS 患者更有可能出现 VVR， P- CFR 患
者年龄较低，体重指数更低，相比较 O- CFR 患者年
龄较大，基础血压更高 。
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（下转 186 页）
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治疗至关重要 。
心电散点图是基于非线性理论和计算机技术，
用于长程心电数据分析的一种新方法，将长程心电
数据制作成一枚具有全心搏 “可视性 ”的图形
[8,9]
。常
规的动态心电图较难识别是散在的小阵发心房颤
动，漏诊率较高 。而心电散点图 “吸引子 ”是由性质形
似的心搏所组成，也即是来源相似的心搏堆积形成
吸引子的图形 。在散点图坐标系统中，全程为心房颤
动心电散点图则呈扇形分布，对称分布于 45°线附
近，而全程窦性节律的心电散点图呈感叹号形，分布
于 45°线周围，呈近端细，远端粗的不对称形态，棒
形的长短与心率变异性的时域指标相关
[10,11]
。本研究
结果显示，低负荷 PAF 患者心电散点图多呈感叹号
形分布，中 、高负荷 PAF 患者心电散点图多呈现伞形
分布 。可见心电散点图可根据 PAF 患者不同的负荷
呈现出不同的形状，从而有利于临床诊断及鉴别 。不
同散点图形成的原因为房颤及窦性节律的心率与心
搏间具有差别 。阵发性房颤发作时，负荷较高，心率
较快，图形越接近近端，而心率的差异越大，图形越
趋分散
[12]
。窦性节律的心率变异性越大，负荷较低，
“棒状 ”图形的长轴越长，反之则越短 。因此，根据
PAF 患者不同的心搏特点，心电散点图可呈现出不
同的形状 。
本研究结果显示，动态心电图诊断 PAF 的效能
优于常规心电图，可见动态心电图对于 PAF 的诊断
效能较高，临床应用价值较大 。而当合并多种心律失
常时，结合逆向技术可以实现对 PAF 的鉴别诊断 。综
上所述， Lorenz 散点图结合逆向技术有助于动态心
电图对 PAF 的快速诊断 。
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（收稿日期： 2023- 01- 19）
（本文编辑：胡立群）
（上接 182 页）
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（收稿日期： 2023- 03- 07）
（本文编辑：陈琪）
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