常染色体显性遗传性多囊肾病

常染色体显性遗传性多囊肾病常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)是最常见的遗传性肾脏病。其主要病理特征为双肾广泛形成囊肿并进行性生长,最终
破坏肾脏结构和功能,导致终末期肾病( ESRD)。ADPKD为一系统性疾病,除累及肾脏外,还可伴肝脏、胰腺囊肿,颅内动脉瘤、结肠憩
室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现。ADPKD为常染色体显性遗传性疾病。表现ADPKD病程长,进展慢,多数病人在30岁以后出现临床症状。临
床表现多样,主要包括肾脏表现和肾外症状。1.肾脏表现??包括结构和功能异常。肾脏主要结构异常是囊肿形成。初期仅少数小囊肿,随年齡增
长，囊肿体积和数目逐渐增加,肾脏体积也逐渐增大。部分病人可在腹部触及肿块(增大的肾脏),质地硬,表面呈结节状，随呼吸移动。背部或肋
腹部疼痛是最常见的早期症状之一。急性疼痛或疼痛突然加剧提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染(常伴发热)。慢性疼痛多
由增大的肾脏或囊肿牵拉肾包膜、压迫邻近器官所致。其他肾脏表现还包括高血压、蛋白尿、血尿和感染。高血压较常见，是促进肾功能恶化的主要
危险因素。蛋白尿一般<1g/24h,中、大量蛋白尿病人肾功能进展快,需排除合并原发性肾小球病的可能。血尿多为自发性,也见于剧烈运动
或创伤后,其发生频率随囊肿的增大而增加,且与肾功能恶化速度呈正相关。泌尿道和囊肿感染是ADPKD病人发热的首要病因,主要表现为膀胱
炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周脓肿,逆行性感染为主要途径。ADPKD进展最终导致肾功能进行性下降至ESRD,并出现贫血等并发症。2.
肾外表现?可分为囊性和非囊性两种。囊肿可累及肝脏、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等器官。其中肝囊肿最常见，大多数病人无症状,少数可表现为
疼痛、囊肿感染和出血。非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室和颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，发生率随年龄增长而增加,一旦破裂
导致蛛网膜下腔出血或颅内出血时可出现剧烈头痛、癫痫发作等,是病人早期死亡的主要原因。检查超声检查敏感性高,无放射性、无创伤,经济、
简便,是首选的诊断方法。肾脏体积明显增大,肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强是ADPKD三个主要表现。CT和MRI分辨率高,特
别在囊肿出血或感染时，可提供有价值的信息。MRI还可通过计算囊肿与正常肾组织截面积比值，敏感地反映疾病进展。诊断家族史、临床表现、
影像学检查及分子遗传学检测是诊断的主要依据。约半数ADPKD病人有明确家族史,呈现典型的常染色体显性遗传特征,即男女发病率相等,父
母一方患病,子代发病概率为50%。临床诊断标准分为主要标准和次要标准主要标准①肾皮 髓质弥漫散布多个液性囊肿;②明确的ADPKD家
族史。2.次要标准①多囊肝;②肾功能不全;③腹壁疝;④心脏瓣膜异常;⑤胰腺囊肿;⑥脑动脉瘤;⑦精囊囊肿。符合两项主要标准及一项次要
标准,临床即可确诊。如仅有主要标准的第一项， 无多囊肾病家族史,则需要符合三项以上的次要标准,才能确诊。分子诊断目前广泛用于症状前
和产前诊断,以及无明确家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。基因测序技术的飞速发展显著提高了ADPKD病人基因突变的检出率和诊断
效率,推动了产前诊断的临床应用。特别是植入前诊断(PGD)的成功可获得健康胎儿胚胎,对提高出生人口质量意义重大。鉴别与其他肾脏囊肿
性疾病相鉴别。常染色体隐性多囊肾病(ARPKD)起病早 ,多于婴幼儿期发病，合并先天性肝纤维化，导致门静脉高压胆道发育不全等。可行
肝脏超声、肝活检鉴别,突变基因检测可确定诊断。2.多囊性肾发育不良婴儿最常见,双侧病变难以存活。鉴别较易,发育不良的- -侧肾脏布
满囊肿,无泌尿功能,健侧肾脏可无囊肿。3.单纯性肾囊肿老年人多见,无家族史 ,肾脏体积正常,典型肾囊肿为单腔,位于皮质,无肝、肾外
表现。一般无症状，良性病程。4.获得性肾囊肿见于长期血液透析病人,无家族史,常无临床症状，需警惕囊肿并发恶性肿瘤。治疗治疗原则为对
症处理预防和治疗并发症、延缓囊肿生长和肾功能进行性恶化速度。进入ESRD时,则进行肾脏替代治疗。一般治疗限制咖啡因摄入,高血压时低
盐饮食,病程晚期推荐低蛋白饮食,根据口渴程度饮水,避免应用肾毒性药物。早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大时,应避免剧烈
的体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂出血。对症治疗疼痛急性疼痛针对病因进行治疗。慢性疼痛,程度轻者或一过性疼痛卧床休息并观察,如疼痛
持续或较重按止痛阶梯序贯药物治疗,仍不能缓解可考虑囊肿穿刺硬化、囊肿去顶减压术及多囊肾切除术。2.出血多为囊肿出血所致,呈自限性,
轻者绝对卧床休息、止痛、多饮水。出血量大、保守疗法效果差可行选择性血管栓塞或出血侧肾脏切除。3.高血压首选RAAS阻断剂。血压控制
目标值为130/80mmHg,应根据合并症等情况个体化治疗。顽固性高血压常需联合应用多种降压药,甚至考虑肾囊肿去顶减压术或肾脏切除
术。4.感染泌尿道感染选用敏感抗生素治疗,疗程1~2周。囊肿感染时应静脉联合应用水溶性和脂溶性抗生素,必要时囊腔引流,一般需要2周
以上的疗程。5.多囊肝多数不需治疗。肝脏明显增大可引起腹胀、呼吸困难、胃食管反流、门静脉高压等。可根据病情选择肝囊肿穿刺硬化、去顶
减压术、肝部分切除术或肝移植术。6.颅内动脉瘤对于有动脉瘤和蛛网膜下腔出血家族史的病人,推荐MRI血管造影检查确诊。直径> 10m
m的动脉瘤应采取介入或手术治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。腹膜透析与血液透析的并发症和长期存活率无明显差异。移植
后肾存活率、并发症与其他肾移植人群相似。新型“特异性”药物治疗近来多项研究显示托伐普坦(精氨酸加压素V?受体拮抗剂)可延缓ADPKD病人肾脏体积增大和肾功能恶化,已被多个国家批准临床使用。可根据病人年龄、肾功能及病情进展情况选用,并注意肝功能损伤、脱水、电解质紊乱的并发症。