急性肾损伤

急性肾损伤急性肾损伤(AKI)是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征；表现为肾小球滤过率(GFR)下降,伴有氨质产物如肌酐
、尿素氮等潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,重者出现多系统并发症。病因根据病因发生部位可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。肾前性AKI
指各种原因引起肾实质血流灌注减少,导致肾小球滤过减少和GFR降低。肾性AKI指出现肾实质损伤，以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性
肾小管坏死(ATN)最为常见,其他还包括急性间质性肾炎( AIN)、肾小球疾病和肾血管疾病等。肾后性AKI系急性尿路梗阻所致,梗阻
可发生在从肾盂到尿道的尿路中任何部位。肾前性AKI由肾脏血流灌注不足所致。肾性AKI可累及肾单位和间质任何部位。以肾缺血和肾毒性物
质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见,通常称为ATN ,其他还包括急性间质性肾炎、肾小球疾病(包括肾脏微血管疾病)、血管疾病和肾移植排
斥反应等五大类。ATN常由缺血所致,也可由肾毒性药物引起，常发生在多因素综合作用基础上,如老年、合并糖尿病等。均涉及GFR下降及肾
小管上皮细胞损伤两方面。从肾前性AKI进展至缺血性ATN一般经历4个阶段。起始期(持续数小时至数周)2.进展期(持续数天至数周)3
.持续期(常持续1~2周)?4.恢复期(持续数天至数个月)肾毒性ATN由各种肾毒性物质引起,包括外源性及内源性毒素,发生机制主要与
直接肾小管损伤、肾内血管收缩、肾小管梗阻等有关。外源性肾毒素以药物最为常见,包括某些新型抗生素和抗肿瘤药物,其次为重金属、化学毒物
、生物毒素(某些蕈类、鱼胆等)及微生物感染等。内源性肾毒性物质包括肌红蛋白、血红蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、尿酸盐、钙、草酸盐等。AIN
是肾性AKI的重要病因,主要为①药物所致②感染所致③系统性疾病④特发性。血管性疾病导致肾性AKI包括肾脏微血管和大血管病变。血栓性
血小板减少性紫癜、溶血-尿毒综合征、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)等肾脏微血管疾病均可引起肾小球毛细血管血栓形成和
微血管闭塞,最终导致AKI。肾脏大血管病变如动脉粥样硬化斑块破裂和脱落，导致肾脏微栓塞和胆固醇栓塞,继而引起AKI。肾小球肾炎主要
见于原发性和继发性新月体肾炎,以及系统性红斑狼疮、IgA肾病等急性加重。双侧尿路梗阻或孤立肾病人单侧尿路梗阻时可发生肾后性AKI。
病理典型缺血性ATN光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基膜上脱落,造成肾小管腔管型堵塞。近端小管S?段坏死最为严重,其次为
髓袢升支粗段髓质部分。如基底膜完整性存在,则肾小管上皮细胞可迅速再生。AIN病理特征是间质炎症细胞浸润,嗜酸性粒细胞浸润是药物所致
AIN的重要病理学特征。表现AKI临床表现差异大，与病因和所处临床分期不同有关。明显的症状常出现于肾功能严重减退时,常见症状包括乏
力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深，容量过多时可出现急性左心衰竭。AKI首次诊断常基于实验室检查异常，特别是血清肌酐绝对
或相对升高,而不是基于临床症状与体征。部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。检查血液检查可有贫血，早期程度常较轻,如肾功能
长时间不恢复,则贫血程度可以较重。另外,某些引起AKI的基础疾病本身也可引起贫血,如大出血和严重感染等。Scr 和尿素氮进行性上升
，高分解代谢病人上升速度较快,横纹肌溶解引起肌酐上升更快。血清钾浓度升高,血pH和碳酸氢根离子浓度降低,血钙降低,血磷升高。2.尿
液检查???肾前性AKI时无蛋白尿和血尿,可见少量透明管型。ATN 时可有少量蛋白尿,以小分子蛋白为主;尿沉渣检查可见肾小管上皮细
胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等;因肾小管重吸收功能减退，尿比重降低且较固定,多在1. 015以下；注意尿液检查须在输
液、使用利尿剂前进行,否则会影响结果。肾小球疾病引起者可出现大量蛋白尿或血尿，且以畸形红细胞为主。AIN 时可有少量蛋白尿，且以小
分子蛋白为主;血尿较少,为非畸形红细胞;可有轻度白细胞尿,药物所致者可见少量嗜酸细胞,当尿液嗜酸细胞占总白细胞比例>5%时,称为嗜
酸细胞尿;可有明显肾小管功能障碍表现。肾后性AKI尿检异常多不明显,可有轻度蛋白尿、血尿,合并感染时可出现白细胞尿。3.影像学检查
?尿路超声显像检查有助于鉴别尿路梗阻及慢性肾脏病(CKD)。如高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，可作逆行性肾盂造影。CT血
管造影、MRI或放射性核素检查对了解血管病变有帮助,明确诊断仍需行肾血管造影,但造影剂可加重肾损伤。4.肾活检肾活检是 AKI鉴别
诊断的重要手段。在排除了肾前性及肾后性病因后,拟诊肾性AKI但不能明确病因时，均有肾活检指征。诊断根据原发病因，肾小球滤过功能急性
进行性减退,结合相应临床表现,实验室与影像学检查一般不难作出诊断。按照最新国际AKI临床实践指南,符合以下情况之一者即可临床诊断A
KI:①48小时内Scr升高≥0. 3mg/dl(≥26.5uμmol/L) ;②确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50% ;③
尿量减少[ <0. 5mlV(kg.h) ,持续≥6小时]。见表。单独用尿量改变作为诊断与分期标准时,必须考虑其他影响尿量的因素,
如尿路梗阻、血容量状态、使用利尿剂等。鉴别详细询问病史和体格检查有助于寻找AKI可能的病因。AKI 诊断和鉴别诊断的步骤包括:①判
断病人是否存在肾损伤及其严重程度;②是否存在需要紧急处理的严重并发症;③评估肾损伤发生时间,是否为急性发生及有无基础CKD;④明确
AKI病因,应仔细甄别每一种可能的 AKI病因。先筛查肾前性和肾后性因素,再评估可能的肾性AKI病因,确定为肾性AKI后,尚应鉴别
是肾小管-间质病变或肾小球、肾血管病变。系统筛查AKI肾前性、肾性、肾后性病因有助于尽早准确诊断,及时采取针对性治疗。注意识别慢性
肾功能减退基础上的AKI。是否存在肾功能减退对AKI高危病人应主动监测尿量及Scr,并估算GFR。2.是否存在需要紧急处理的严重并
发症肾功能减退常继发内环境紊乱,严重者可猝死，需及时识别。部分病人临床表现隐匿,故对于近期未行生化检查的少尿或无尿病人,初诊需常规
进行心脏听诊、心电图及血电解质生化检查,快速评估是否存在需要紧急处理的并发症,如严重高钾血症和代谢性酸中毒等。3.是否为AKI肾功
能减退应明确是急性或慢性肾功能减退,CKD各阶段均可因各种病因出现急性加重,通过详细病史询问、体格检查、相关实验室及影像学检查可资
鉴别。4.与肾前性少尿鉴别肾前性氮质血症是AKI最常见的原因,应详细询问病程中有无引起容量绝对不足或相对不足的原因。询问近期有无非
甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滥剂等药物使用史。体检时应注意有无容量不足的常见体征，包括心动过速、全身性
或体位性低血压、黏膜干燥、皮肤弹性差等。临床上怀疑肾前性少尿时,可进行被动抬腿试验(PLR)或补液试验，即输液(5%葡萄糖200~
250ml)并静脉注射利尿剂(呋塞米40~100mg),如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加,则支持肾前性少尿诊断。低血压时间过
长,特别是老年人伴心功能不全时,补液后尿量不增多应怀疑肾前性氮质血症已发展为ATN。PLR 模拟内源性快速补液，改良半卧位PLR病
人基础体位为45°半卧位，上身放平后,双下肢被动抬高45°持续1分钟(利用自动床调整体位) ,病人回心血量增加250 ~ 450m
l , PLR后每搏心输出量增加>10%定义为对容量有反应性。5.与肾后性AKI鉴别既往有泌尿系统结石、盆腔脏器肿瘤或手术史病人，
突然完全性无尿、间歇性无尿或伴肾绞痛,应警惕肾后性AKI。膀胱导尿兼有诊断和治疗意义。超声显像等影像学检查可资鉴别。6.与肾小球或
肾脏微血管疾病鉴别病人有肾炎综合征或肾病综合征表现，部分病人可有相应肾外表现(光过敏、咯血、免疫学指标异常等) ,蛋白尿常较严重,
血尿及管型尿显著,肾功能减退相对缓慢,常需数周,很少完全无尿。应尽早肾活检病理检查,以明确诊断。7.与AIN鉴别主要依据AIN病因
及临床表现,如药物过敏或感染史明显肾区疼痛等。药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性粒细胞增多等。本病与ATN鉴别有时困难,
应尽早肾活检病理检查,以明确诊断。8.与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别急性肾动脉闭塞常见于动脉栓塞、血栓、主动脉夹层分
离,偶由血管炎所致。多见于动脉粥样硬化病人接受血管介入治疗或抗凝治疗后，心脏附壁血栓脱落也是引起血栓栓塞常见原因,可导致急性肾梗死
。急性肾静脉血栓罕见,常发生于成人肾病综合征、肾细胞癌、肾区外伤或严重脱水的肾病患儿,多伴有下腔静脉血栓形成,常出现下腔静脉阻塞综
合征、严重腰痛和血尿。肾血管影像学检查有助于确诊。AKI并非单一疾病,不同病因、不同类型AKI,其治疗方法有所不同。总体治疗原则是
:尽早识别并纠正可逆病因,及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤,维持水、电解质和酸碱平衡,适当营养支持,积极防治并发症,适时进行
肾脏替代治疗。早期病因干预治疗在AKI起始期及时干预可最大限度地减轻肾脏损伤。促进肾功能恢复。强调尽快纠正可逆性病因和肾前性因素,
包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量停用影响肾灌注药物调节外周血管阻力至正常范围等。继发于肾小球
肾炎、小血管炎的AKI常需应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。临床上怀疑AIN时,需尽快明确并停用可疑药物,确诊为药物所致者,及
时给予糖皮质激素治疗。肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻,如前列腺肥大应通过膀胱留置导尿,肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造
瘘术。2.营养支持治疗可优先通过胃肠道提供营养,酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入,不能口服者需静脉营养,营养支持总量与成分应根据临床情
况增减。AKI任何阶段总能量摄入为20 ~ 30kcal/(kg. d) ,能量供给包括糖类3 ~5g(最高7g)/(kg . d
)、脂肪0.8~ 1.0g(kg . d) ,蛋白质或氨基酸摄入量0.8 ~1.0g/(kg . d) ,高分解代谢、接受肾脏替代
疗法(RRT)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)者蛋白质或氨基酸摄入量酌情增加。静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜,氨基酸补充则包
括必需和非必需氨基酸。危重病病人血糖靶目标应低于8. 3mmol/L( 150mg/dl)。观察每日出入液量和体重变化，每日补液量
应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量,每日大致进液量可按前一日尿量加500ml计算,肾脏替代治疗时补液量可适当放宽。3.并发
症治疗密切随访Scr、尿素氮和血电解质变化。高钾血症是AKI的主要死因之一,当血钾>6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉
症状时需紧急处理。措施包括:①停用一切含钾药物和(或)食物;②对抗钾离子心肌毒性:10%葡萄糖酸钙稀释后静推;③转移钾至细胞内:葡
萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移;伴代谢性酸中毒者补充碱剂,既可纠正酸中毒又可促进钾离子向细胞内流;④清除钾:离
子交换树脂(口服1~2小时起效,灌肠4~6小时起效,每50g降钾树脂使血钾下降0.5~10mmol/L),利尿剂(多使用袢利尿剂,
以增加尿量促进钾离子排泄)，急症透析[对内科治疗不能纠正的严重高钾血症(血钾>6. 5mmol/L) ,应及时给予血液透析治疗]。
及时纠正代谢性酸中毒,可选用5%碳酸氢钠静滴。对于严重酸中毒病人,纠酸的同时紧急透析治疗。AKI心力衰竭病人对利尿剂反应较差,对洋
地黄制剂疗效也差,且易发生洋地黄中毒。药物治疗多以扩血管为主,减轻心脏前负荷。通过透析超滤脱水，纠正容量过负荷缓解心衰症状最为有效
。感染是AKI常见并发症,也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒或低毒药物，并按肌酐清除
率调整用药剂量。4.肾脏替代治疗RRT是AKI治疗的重要组成部分,包括腹膜透析、间歇性血液透析和CRRT等。目前腹膜透析较少用于重
危AKI治疗。肾脏替代是干预因肾功能严重减退而出现可能危及生命的严重内环境紊乱，主要是纠正严重水、电解质、酸碱失衡和氮质血症。肾脏
支持是支持肾脏维持机体内环境稳定,清除炎症介质、尿毒症毒素等各种致病性物质，防治可引起肾脏进一步损害的因素,减轻肾脏负荷,促进肾功
能恢复,并在一定程度上支持其他脏器功能,为原发病和并发症治疗创造条件,如充血性心力衰竭时清除过多体液、肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产
生的大量代谢产物等。5.恢复期治疗AKI 恢复期早期,威胁生命的并发症依然存在,治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症
,治疗原发病和防止各种并发症。部分ATN病人多尿期持续较长,补液量应逐渐减少,以缩短多尿期。AKI存活病人需按照CKD诊治相关要求
长期随访治疗。预后AKI结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关。肾前性AKI如能早期诊断和治疗,肾功能常可恢复至基础水平,死亡率
小?;肾后性AKI及时(尤其是2周内)解除梗阻,肾功能也大多恢复良好。部分病人AKI后肾功能无法恢复,特别是CKD基础上发生AKI,肾功能常无法恢复至基础水平,且加快进入终末期肾病阶段。原发病为肾小球肾炎或血管炎者,受原发病本身病情发展影响,肾功能也不一定完全恢复至基础水平。预防积极治疗原发病,及时去除AKI发病诱因,纠正发病危险因素,是AKI预防的关键。AKI 防治应遵循分期处理原则:高危病人即将或已受到AKI发病病因打击时,应酌情采取针对性预防措施,包括及时纠正肾前性因素，维持血流动力学稳定等。出血性休克扩容首选补充等张晶体溶液，血管源性休克在扩容同时适当使用缩血管药物,腹腔室隔综合征病人及时纠正腹腔内高压。全面评估高危病人暴露于肾毒性药物或诊断、治疗性操作的必要性,尽量避免使用肾毒性药物。必须使用时,应注意调整剂型、剂量、用法等以降低药物肾毒性,并密切监测肾功能。