2021 年国家医疗质量安全改进目标说明

附 件 22021 年 国 家 医 疗 质 量 安 全 改 进 目 标 说 明目 标 一 提 高 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 再 灌 注 治 疗 率（一）目标简述1.急 性 心 肌 梗 死 是 导 致 我 国 居 民 死 亡 的 首 要 病 种 ， 提 高急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ STEMI） 患 者 再 灌 注 治 疗 率 对 降低 急 性 STEMI 患 者 的 致 残 率 及 死 亡 率 、 改 善 患 者 生 活 质 量 、减 轻 社 会 和 家 庭 负 担 具 有 重 要 意 义 。2.急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 再 灌 注 治 疗 ， 是 指 对 发 病

12小 时 内 的 急 性 STEMI患 者 给 予 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI)或 静 脉 溶 栓 治 疗 ， 首 选 PCI 治 疗 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 建 立 由 心 内 科 、 急 诊 科 、 检 验 、 护 理 、 影 像等 相 关 部 门 组 成 的 急 性 STEMI 患 者 再 灌 注 治 疗 技 术 团 队 ， 并指 定 牵 头 部 门 。2.医 疗 机 构 制 订 符 合 本 机 构 实 际 的 急 性 STEMI患 者 急 救方 案 及 标 准 化 操 作 流 程 ， 进 行 院 内 再 灌 注 治 疗 规 范 化 培 训 。保 障 医 务 人 员 随 时 到 位 ， 保 障 药 品 、 设 备 、 设 施 处 于 可 用 状态 。

3.不 具 备 PCI能 力 的 医 疗 机 构 ， 要 建 立 本 机 构 急 性 STEMI患 者 急 救 转 诊 方 案 及 流 程 ， 确 保 可 以 及 早 启 动 转 运 PCI、 院

内 溶 栓 加 转 运 PCI 的 早 期 再 灌 注 治 疗 ， 并 完 善 前 期 准 备 。4.医 疗 机 构 建 立 急 性 STEMI患 者 再 灌 注 治 疗 率 的 监 测 及评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据 内 部 验 证程 序 ， 按 季 度 进 行 本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 ， 建 立 激 励 约 束 机制 。 5.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 二 提 高 急 性 脑 梗 死 再 灌 注 治 疗 率（一）目标简述1.脑 梗 死 在 我 国 二 级 以 上 医 院 住 院 患 者 疾 病 诊 断 数 量

中 位 居 首 位 ， 也 是 导 致 我 国 居 民 死 亡 的 前 3 位 病 种 之 一 。 提高 急 性 脑 梗 死 再 灌 注 治 疗 率 有 助 于 降 低 急 性 脑 梗 死 患 者 的致 残 率 及 死 亡 率 ， 改 善 患 者 生 活 质 量 ， 减 轻 社 会 和 家 庭 负 担 。2.急 性 脑 梗 死 再 灌 注 治 疗 ， 是 指 对 发 病 6 小 时 内 的 急 性脑 梗 死 患 者 给 予 静 脉 溶 栓 治 疗 和 （ 或 ） 血 管 内 治 疗 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 建 立 由 急 诊 科 、 神 经 内 科 、 神 经 外 科 、 影 像 、检 验 、 护 理 等 相 关 部 门 组 成 的 急 性 脑 梗 死 患 者 再 灌 注 治 疗 技术 团 队 ， 并 指 定 牵 头 部 门 。2.医 疗 机 构 制 订 符 合 本 机 构 实 际 的 急 性 脑 梗 死 患 者 急

救 方 案 及 标 准 化 操 作 流 程 ， 进 行 院 内 再 灌 注 治 疗 规 范 化 培 训 。保 障 医 务 人 员 随 时 到 位 ， 保 障 药 品 、 设 备 、 设 施 处 于 可 用 状

态 。 3.不 具 备 再 灌 注 治 疗 能 力 的 医 疗 机 构 ， 要 建 立 本 机 构 急性 脑 梗 死 患 者 急 救 转 诊 方 案 及 流 程 ， 尽 可 能 完 成 “ 一 小 时 急救 圈 ” 内 转 诊 。4.医 疗 机 构 建 立 急 性 脑 梗 死 患 者 再 灌 注 治 疗 率 的 监 测及 评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据 内 部 验证 程 序 ， 按 季 度 进 行 本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 ， 建 立 激 励 约 束机 制 。5.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。

目 标 三 提 高 肿 瘤 治 疗 前 临 床 TNM 分 期 评 估 率（一）目标简述1.恶 性 肿 瘤 在 我 国 位 于 居 民 死 因 排 序 首 位 。 全 面 科 学 评估 肿 瘤 患 者 病 情 ， 是 肿 瘤 规 范 化 治 疗 的 基 础 。 提 高 肿 瘤 患 者治 疗 前 完 成 临 床 TNM分 期 评 估 的 比 例 可 以 提 高 肿 瘤 患 者 诊 疗方 案 的 科 学 性 、 合 理 性 ， 提 升 肿 瘤 患 者 诊 疗 效 果 和 生 存 率 。2.重 点 关 注 肺 癌 、 胃 癌 、 肝 癌 、 结 直 肠 癌 、 乳 腺 癌 5 个病 种 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 成 立 由 医 务 、 病 案 、 肿 瘤 、 影 像 及 其 他 临 床

科 室 组 成 的 专 项 工 作 小 组 ， 加 强 本 机 构 肿 瘤 疾 病 诊 疗 规 范 化管 理 ， 定 期 进 行 相 关 工 作 的 培 训 与 再 教 育 。

2.医 疗 机 构 重 点 加 强 非 肿 瘤 专 业 临 床 科 室 诊 疗 肿 瘤 疾病 的 管 理 ， 对 肿 瘤 患 者 （ 特 别 是 初 诊 患 者 ） 采 取 多 学 科 协 作诊 疗 。3.建 立 本 机 构 肿 瘤 单 病 种 诊 疗 的 监 测 及 评 价 机 制 ， 明 确相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据 内 部 验 证 程 序 ， 按 季 度 、分 科 室 进 行 数 据 分 析 、 反 馈 ， 并 将 目 标 改 进 情 况 纳 入 绩 效 管理 ， 建 立 激 励 约 束 机 制 。4.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 四 提 高 住 院 患 者 抗 菌 药 物 治 疗 前 病 原 学 送 检 率

（一）目标简述1.当 前 ， 全 球 普 遍 关 注 抗 菌 药 物 临 床 使 用 问 题 。 提 高 抗菌 药 物 治 疗 前 病 原 学 送 检 率 （ 尤 其 是 限 制 使 用 级 以 上 抗 菌 药物 ） ， 提 升 无 菌 性 样 本 送 检 比 例 ， 可 以 有 效 提 高 抗 菌 药 物 使用 的 科 学 性 和 规 范 性 ， 对 遏 制 细 菌 耐 药 、 提 升 治 疗 效 果 和 保障 人 民 群 众 健 康 权 益 具 有 重 要 意 义 。2.病 原 学 检 验 项 目 包 括 ： 细 菌 培 养 、 真 菌 培 养 ； 降 钙 素原 检 测 、 白 介 素 -6 检 测 、 真 菌 1-3-β -D 葡 聚 糖 检 测 （ G 试验 ） 等 。（二）核心策略

1.医 疗 机 构 在 按 照 《 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 》 完 善管 理 组 织 架 构 的 基 础 上 ， 成 立 由 医 务 、 药 学 、 临 床 科 室 、 检

验 、 院 感 、 护 理 等 部 门 组 成 的 专 项 工 作 小 组 。2.医 疗 机 构 根 据 实 际 情 况 制 订 本 机 构 抗 菌 药 物 治 疗 性用 药 前 病 原 学 送 检 制 度 与 监 管 程 序 ， 并 在 机 构 内 部 定 期 进 行相 关 工 作 的 培 训 与 再 教 育 。3.医 疗 机 构 建 立 治 疗 性 应 用 抗 菌 药 物 前 病 原 学 送 检 情况 监 测 及 评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据内 部 验 证 程 序 ， 按 季 度 、 分 科 室 进 行 本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 ，并 将 目 标 改 进 情 况 纳 入 绩 效 管 理 ， 建 立 激 励 约 束 机 制 。4.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。

目 标 五 提 高 静 脉 血 栓 栓 塞 症 规 范 预 防 率（一）目标简述1.静 脉 血 栓 栓 塞 症 (VTE) 包 括 深 静 脉 血 栓 形 成 (DVT)和肺 血 栓 栓 塞 症 (PTE)， 是 导 致 患 者 非 预 期 死 亡 的 重 要 原 因 之一 ， 严 重 危 害 患 者 安 全 。 提 高 VTE规 范 预 防 率 ， 实 现 VTE 的早 期 干 预 ， 可 以 有 效 降 低 VTE的 发 生 率 、 致 残 率 及 致 死 率 。2.采 取 VTE规 范 预 防 措 施 ， 是 指 患 者 住 院 期 间 接 受 VTE风 险 与 出 血 风 险 评 估 ， 并 根 据 评 估 情 况 按 照 有 关 临 床 指 南 规范 给 予 预 防 措 施 （ 包 括 药 物 预 防 、 机 械 预 防 等 ） 。（二）核心策略

1.医 疗 机 构 进 行 院 内 VTE防 治 体 系 建 设 ， 成 立 由 医 务 、临 床 科 室 、 护 理 等 部 门 组 成 的 VTE 管 理 团 队 ， 完 善 VTE防 治

工 作 制 度 和 机 制 ， 开 展 规 范 化 VTE风 险 评 估 和 出 血 风 险 评 估 。2.建 立 急 危 重 症 患 者 VTE处 理 的 应 急 预 案 ， 建 立 VTE相关 患 者 会 诊 与 转 诊 机 制 等 。3.医 疗 机 构 内 部 加 强 VTE相 关 教 育 培 训 工 作 ， 建 立 VTE质 量 监 测 及 评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数据 内 部 验 证 程 序 ， 按 季 度 、 分 科 室 进 行 数 据 分 析 、 反 馈 ， 并将 目 标 改 进 情 况 纳 入 绩 效 管 理 ， 建 立 激 励 约 束 机 制 。4.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 六 提 高 病 案 首 页 主 要 诊 断 编 码 正 确 率

（一）目标简述1.提 高 病 案 首 页 主 要 诊 断 编 码 正 确 率 ， 是 提 升 病 案 首 页质 量 的 重 要 内 容 ， 对 正 确 统 计 医 疗 机 构 及 地 区 疾 病 谱 、 支 撑DRGs 分 组 、 评 价 医 疗 质 量 安 全 水 平 和 技 术 能 力 等 工 作 具 有 非常 重 要 的 基 础 性 支 撑 作 用 。2.病 案 首 页 主 要 诊 断 填 写 正 确 ， 是 指 医 师 和 病 案 管 理 人员 按 照 规 定 ， 准 确 选 择 和 规 范 填 写 住 院 病 案 首 页 中 的 主 要 诊断 ， 并 按 照 国 家 统 一 发 布 的 疾 病 分 类 代 码 准 确 进 行 编 码 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 充 分 发 挥 病 案 管 理 委 员 会 的 作 用 ， 完 善 相 关

管 理 工 作 制 度 与 机 制 ， 制 订 与 实 施 本 机 构 病 案 首 页 规 范 化 填报 技 术 指 南 ， 进 一 步 明 确 主 要 诊 断 选 择 原 则 、 ICD 编 码 原 则

等 内 容 。2.医 疗 机 构 加 强 病 案 首 页 规 范 化 填 报 、 质 量 监 测 等 相 关培 训 ， 提 高 医 务 人 员 准 确 填 写 主 要 诊 断 和 编 码 的 能 力 。3.建 立 本 机 构 制 度 化 、 常 态 化 、 多 部 门 协 作 的 监 测 及 评价 机 制 ， 按 季 度 、 分 科 室 进 行 数 据 分 析 、 反 馈 ， 并 将 目 标 改进 情 况 纳 入 绩 效 管 理 ， 建 立 激 励 约 束 机 制 。4.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 七 提 高 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 报 告 率（一）目标简述

医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 指 在 医 疗 机 构 内 被 工 作 人 员 主动 发 现 的 ， 或 患 者 在 接 受 诊 疗 服 务 过 程 中 出 现 的 ， 除 了 患 者自 身 疾 病 自 然 过 程 之 外 的 各 种 因 素 所 致 的 不 安 全 隐 患 、 状 态或 造 成 后 果 的 负 性 事 件 。《 国 家 医 疗 服 务 与 质 量 安 全 报 告 》 显 示 ， 我 国 医 疗 机 构医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 发 生 情 况 与 国 际 相 关 数 据 比 较 ， 在 识别 和 报 告 率 上 还 有 一 定 差 距 。 加 强 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 报告 工 作 ， 提 高 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 的 识 别 和 报 告 率 ， 对 于构 建 医 疗 机 构 医 疗 质 量 安 全 文 化 和 学 习 平 台 ， 提 升 医 疗 质 量安 全 水 平 具 有 重 要 意 义 。

（二）核心策略1.医 疗 机 构 成 立 由 医 务 、 护 理 、 院 感 、 各 临 床 科 室 等 部

门 组 成 的 专 项 工 作 小 组 ， 完 善 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 管 理 的相 关 制 度 、 工 作 机 制 ， 重 点 明 确 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 的 分级 、 分 类 管 理 。2.医 疗 机 构 加 强 培 训 工 作 ， 持 续 提 高 医 务 人 员 识 别 与 防范 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 的 意 识 和 能 力 ， 引 导 和 鼓 励 医 务 人员 主 动 发 现 和 上 报 医 疗 质 量 安 全 不 良 事 件 ， 构 建 非 惩 罚 性 文化 氛 围 。3.建 立 及 完 善 本 机 构 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 报 告 、 监测 及 评 价 机 制 ， 按 季 度 进 行 本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 ， 建 立 激励 约 束 机 制 。

4.重 点 提 升 医 疗 质 量 安 全 隐 患 问 题 ， 或 未 造 成 严 重 不 良后 果 的 负 性 事 件 识 别 与 报 告 能 力 。5.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 八 降 低 住 院 患 者 静 脉 输 液 使 用 率（一）目标简述静 脉 输 液 是 现 代 药 物 治 疗 的 重 要 给 药 途 径 ， 在 治 疗 某 些疾 病 和 挽 救 患 者 方 面 具 有 不 可 替 代 的 作 用 。 但 是 ， 静 脉 输 液治 疗 的 不 合 理 使 用 ， 不 仅 不 能 改 善 患 者 治 疗 效 果 ， 还 存 在 更多 安 全 隐 患 ， 增 加 不 必 要 的 医 疗 成 本 。 连 续 几 年 的 《 国 家 医

疗 服 务 与 质 量 安 全 报 告 》 显 示 ， 我 国 二 级 以 上 医 院 住 院 患 者静 脉 输 液 治 疗 比 例 居 高 不 下 ， 需 要 采 取 综 合 措 施 予 以 干 预 ，

以 维 护 医 疗 安 全 和 患 者 权 益 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 成 立 由 医 务 、 临 床 科 室 、 药 事 、 后 勤 等 部 门组 成 的 专 项 工 作 小 组 ， 完 善 静 脉 输 液 治 疗 管 理 相 关 工 作 制 度和 机 制 。2.优 化 药 品 供 应 机 制 ， 保 障 常 用 药 物 口 服 、 外 用 等 剂 型的 合 理 供 应 。3.研 究 确 定 并 不 断 完 善 本 机 构 无 需 静 脉 输 液 治 疗 的 病种 清 单 ， 持 续 积 累 临 床 管 理 和 实 践 证 据 。4.强 化 静 脉 输 液 治 疗 药 物 不 良 反 应 发 生 的 监 测 和 预 警

机 制 ， 关 注 静 脉 输 液 治 疗 药 物 使 用 数 量 和 强 度 等 情 况 ， 并 向临 床 及 时 反 馈 预 警 信 息 。5.定 期 进 行 相 关 培 训 与 再 教 育 ， 促 进 医 务 人 员 科 学 选 择给 药 方 式 ， 建 立 优 化 给 药 途 径 的 激 励 约 束 机 制 。6.建 立 本 机 构 静 脉 输 液 治 疗 的 监 测 及 评 价 机 制 ， 明 确 相关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据 内 部 验 证 程 序 ， 按 季 度 进 行本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 。7.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。目 标 九 降 低 血 管 内 导 管 相 关 血 流 感 染 发 生 率

（一）目标简述1.血 管 内 导 管 相 关 血 流 感 染 是 临 床 常 见 的 医 源 性 感 染

之 一 ， 感 染 因 素 涉 及 医 护 人 员 操 作 、 护 理 、 患 者 管 理 等 诸 多方 面 ， 为 患 者 预 后 带 来 不 利 影 响 ， 造 成 沉 重 的 经 济 负 担 。 连续 几 年 的 《 国 家 医 疗 服 务 与 质 量 安 全 报 告 》 显 示 ， 我 国 二 级以 上 医 院 住 院 患 者 血 管 内 导 管 相 关 血 流 感 染 发 生 率 近 年 来改 善 幅 度 不 大 ， 需 要 采 取 综 合 措 施 予 以 干 预 ， 以 保 障 医 疗 安全 和 患 者 权 益 。2.重 点 改 善 中 心 静 脉 导 管 （ CVC） 及 经 外 周 静 脉 置 入 中心 静 脉 导 管 （ PICC） 的 相 关 血 流 感 染 问 题 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 成 立 由 医 务 、 护 理 、 院 感 、 临 床 科 室 等 相 关

部 门 组 成 的 专 项 工 作 小 组 ， 并 指 定 牵 头 部 门 。2.医 疗 机 构 运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构实 现 该 目 标 的 因 素 ， 根 据 分 析 结 果 明 确 关 键 原 因 ， 制 定 改 进措 施 并 组 织 实 施 。3.医 疗 机 构 定 期 开 展 相 关 培 训 ， 确 保 医 护 人 员 熟 练 掌 握相 关 操 作 规 程 ， 包 括 但 不 限 于 血 管 内 导 管 使 用 指 征 、 无 菌 操作 规 范 、 导 管 护 理 规 范 以 及 相 关 质 量 监 管 与 不 良 事 件 报 告 登记 制 度 等 。4.医 疗 机 构 建 立 血 管 内 导 管 相 关 血 流 感 染 的 多 部 门 联合 监 测 及 评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 和 数 据

内 部 验 证 程 序 ， 按 季 度 、 分 科 室 进 行 数 据 分 析 、 反 馈 ， 纳 入绩 效 管 理 ， 建 立 激 励 约 束 机 制 。

目 标 十 降 低 阴 道 分 娩 并 发 症 发 生 率（一）目标简述《 国 家 医 疗 服 务 与 质 量 安 全 报 告 》 显 示 ， 产 妇 阴 道 分 娩并 发 症 发 生 率 近 年 来 不 断 升 高 ， 严 重 威 胁 产 科 患 者 健 康 。 降低 其 发 生 率 对 提 升 医 疗 质 量 ， 保 障 产 妇 和 新 生 儿 安 全 具 有 重要 意 义 。（二）核心策略1.医 疗 机 构 成 立 由 医 务 、 产 科 、 新 生 儿 科 、 护 理 等 部 门组 成 的 专 项 工 作 小 组 ， 建 立 本 机 构 产 妇 分 娩 安 全 管 理 及 并 发症 预 防 的 管 理 制 度 、 实 施 目 标 与 措 施 。

2.定 期 开 展 与 分 娩 相 关 的 诊 疗 指 南 及 技 术 操 作 规 范 、 产科 获 得 性 疾 病 预 防 与 控 制 的 相 关 培 训 与 再 教 育 。3.指 导 孕 妇 做 好 孕 期 管 理 ， 规 范 分 娩 前 评 估 和 核 查 。4.建 立 本 机 构 产 妇 医 疗 质 量 与 医 院 获 得 性 指 标 的 监 测及 评 价 机 制 ， 明 确 相 关 质 控 指 标 数 据 采 集 方 法 与 数 据 内 部 验证 程 序 ， 按 季 度 进 行 本 机 构 数 据 分 析 、 反 馈 ,建 立 激 励 约 束机 制 。5.运 用 质 量 管 理 工 具 ， 查 找 、 分 析 影 响 本 机 构 实 现 该 目标 的 因 素 ， 提 出 改 进 措 施 并 落 实 。