中医诊断学? 教师：杨辉? 浙江中医药大学
脏腑辨证
第八章 肝与胆病辨证
第 八 章 肝 与 胆 病 辨 证肝位于右胁，胆附于肝，肝胆互为表里。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，布胁肋，络胆，系目，交颠顶。肝主疏泄，条畅气机，使气血畅达，助脾运化，疏泄胆汁，助食物的消化吸收，调节精神情志，有助于女子调经、男子泄精；肝又主藏血，具有贮藏血液和调节血量的功能。胆能贮藏和排泄胆汁，并主决断。
肝病的主要病理为疏泄与藏血功能失常，● 肝病常见症状——胸胁、少腹胀痛或窜痛，情志抑郁或易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目部症状，月经不调，阴部症状等。● 胆病常见症状——有胆怯易惊、惊悸不宁、口苦、黄疸等。
肝病常见证型可有虚、实和虚实夹杂之分。实证——肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝经温热证、寒滞肝脉证；虚证——肝血虚证、肝阴虚证；虚实夹杂证——肝阳上亢证、肝风内动证。胆病——胆郁痰扰证。
（一）肝血虚证肝血虚证是以肝血的濡养功能减退或失常为主，以肢体麻木不仁，关节屈伸不利，头晕眼花，两眼干涩，视物模糊，或月经量少或闭经，皮肤瘙痒，舌淡，脉弦细等为常见证候的病证。
1.证候表现：头晕目眩，视力减退或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，失眠多梦，妇女月经量少、色淡，甚则闭经，面唇淡白，舌淡，脉细。
2.证候分析：脾胃虚弱，或肾精亏少，血源不足，或久病耗伤肝血，或失血过多等而形成。肝血不足，头目失养——故头晕目眩，视力减退或夜盲；爪甲失养——干枯脆薄；筋脉失养——肢体麻木；肝血不足，神魂不安——失眠多梦；肝血不足，不能充盈冲任之脉——月经量少、色淡，甚则闭经；血虚不能上荣于面、唇、舌——见面、唇、舌淡白；
血虚不能充盈脉道——脉细。
3.辨证要点：眩晕、视力减退、肢体麻木与血虚症状共见为主要表现。
（二）肝阴虚证肝阴虚证是指肝阴不足，虚热内生，以眩晕、目涩、胁痛及虚热症状为主要表现的证。
1.证候表现：头晕眼花，两目干涩，视物不清，胁肋隐隐灼痛，口燥咽干，五心烦热，两颧潮红，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。
2.证候分析：情志不遂——肝郁化火而伤阴；或热病后期——灼伤阴液；久服辛燥药物——耗伤肝阴；或肾阴不足，水不涵木——累及肝阴所致。 肝阴不足，头目失养——头晕眼花，两目干涩，视物不清；阴虚内热，则肝络失养，虚火内灼——胁肋隐隐灼痛；阴津亏虚——口燥咽干；阴虚不能制阳，虚热内蒸——五心烦热，午后潮热；
阴虚内热，虚热内蒸，迫津外泄——盗汗；虚火上炎——两颧潮红；舌红少苔，脉弦细数——肝阴不足，虚热内生之象。
3.辨证要点：眩晕、目涩、胁肋隐痛与阴虚症状共见为主要表现。肝血虚证要与肝阴虚证进行鉴别。相同：两证皆有头晕目眩、视力减退等头目失养的症状。不同：①但前者为血虚，常见爪甲不荣，肢体麻木，经少闭经，舌淡，脉细，且无热象；②后者为阴虚，虚热表现明显，常见胁胁灼痛、眼干涩、潮热、颧红、五心烦热等症。
（三）肝郁气滞证肝郁气滞证是指肝失正在泄，气机郁滞，以情志抑郁，胸胁、少腹胀痛及气滞症状为主要表现的证。肝郁气滞证又名肝气郁结证。
1.证候表现：胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定，情志抑郁，善太息，妇女可见乳房胀痛、月经不调、痛经、闭经，苔薄白，脉弦。
2.证候分析:● 肝失疏泄，经气不利——胸胁、少腹胀满疼痛；● 肝气不正在，情志失调——情志抑郁，善太息；● 肝失疏泄，气血失和，冲任失调——月经不调，痛经或闭经；● 肝气失疏，脉气紧张——见弦脉。● 肝主疏泄、条畅气机——有助于水和血的运行。● 痰气搏结于咽喉——咽部异物感；● 搏结于颈部——瘰疬、瘿瘤；● 气血瘀阻，结于胁下——日久形成肿块。
3.辨证要点:● 肝主疏泄，情志不畅易导致肝气郁结，出现胸闷、胁痛、烦躁易怒等症状，情志不畅易导致气机郁滞，出现胸腹胀满、嗳气、便秘等症状。● 肝郁气滞久则易导致血瘀，出现经行不调、疼痛、瘀斑等症状。● 肝郁气滞久则易损伤脾气，出现食欲不振、腹泻、体倦乏力等症状。● 脉弦与气滞症状共见为主要表现。
（四）肝火炽盛证肝火炽盛证又名肝火上炎证。通常表现为口苦、口干、咽干、易发怒、失眠、健忘、头晕、耳鸣、目赤、口眼生疮等症状。
1.证候表现:头目胀痛，眩晕，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，失眠多梦，耳鸣耳聋，或耳痛流脓，或胁肋灼痛，或吐血、阻血，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉弦数。
2.证候分析:多因情志不遂，气郁化火；或外感火热之邪；或嗜烟酒辛辣之品，酿热化火，犯及肝经，以致肝胆气火上逆而成。肝火炽盛，气火循经上逆于头面，故头目胀痛，眩晕，面红目赤，口苦口干；肝火内灼，则胁胁灼痛；火热内扰，神魂不安，则急躁易怒，失眠多梦；肝胆气火上冲于耳，故见耳鸣耳聋，甚则耳痛流脓；火热炽盛，迫血妄行，则见吐血；火热灼津，故小便短黄，大便秘结；舌红苔黄，脉弦数，皆肝火炽盛之征。
3.辨证要点:头目胀痛、胁痛、烦躁、耳鸣等与实热症状共见为主要表现。
（五）肝阳上亢证肝阳上亢证是指肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢于上，以眩晕耳鸣、头目胀痛、头重脚轻、腰膝酸软等上实下虚症状为主要表现的证。
1.证候表现:眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。
2.证候分析:多因肝肾阴亏，不能潜阳，使肝阳亢逆；或长期恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴液，阴不制阳，阳亢于上而成肝阳亢逆，气血上冲，故头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤；肝肾亏虚，肝阳亢盛，肝失柔和，故急躁易怒；阳热内扰，神魂不安，故失眠多梦；肝肾阴亏，腰膝失养，则腰膝酸软；肝肾阴亏于下，肝阳亢逆于上，上实下虚，故头重脚轻；舌红少津，脉弦或弦细数，为肝肾阴亏，肝阳上亢之象。
3.辨证要点:头目胀痛、眩晕耳鸣、急躁易怒、头重脚轻、腰膝酸软等上实下虚症状共见为主要表现。肝阳上亢证须与肝火炽盛证进行鉴别。均有阳热亢逆的病理变化，皆有头面部的阳热症状，如头晕胀痛、面红目赤、耳聋耳鸣等，并伴见急躁易怒、失眠多梦等神志不安的症状● 不同点：肝火炽盛证是肝经火盛，气火上逆，病程较短，病势较急，属实证，故以口苦口渴、便干尿黄、耳痛流脓、两胁灼痛、舌红苔黄、脉弦数为特点；● 肝阳上亢证则是肝肾阴虚，肝阳偏亢，病程较长，病势略缓，属上实下虚，虚实夹杂，故以腰膝酸软、头重脚轻、舌红少津、脉弦细数为临床特点。
（六）肝风内动证肝风内动证是指因阳亢、火热、阴虚、血亏等所致，出现以眩晕、麻木、抽撞、震颤等以“动摇” 症状为主要表现的一类证。肝风内动证属内风证。根据病因病机、临床表现的不同，临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四证。
（1）肝阳化风证指阴虚阳亢，肝阳升发无制，引动肝风，以眩晕头痛、肢麻震颤、喎僻不遂为主要表现的证。
1.证候表现：眩晕欲仆，头摇而痛，手足震颤，肢体麻木，步履不正；或猝然昏倒，不省人事，口眼?斜，半身不遂，喉中痰鸣；舌红苔腻，脉弦。
2.证候分析：多因素体肝肾阴液不足，或久病阴亏，或肝火内伤营阴等，阴亏不能制阳，肝阳亢逆化风，导致肝风内动。阴虚阳亢，肝阳亢逆化风，气血随风阳上逆，故眩晕欲仆，头摇而痛，步履不正；肝肾阴亏， 筋脉失养，故肢体麻木，手足震颤；肝风夹痰，阻滞络脉，经气不利，则口眼歪斜，半身不遂；风阳暴升，气血逆乱，肝风夹痰，上蒙清窍，则突然昏倒，喉中痰鸣，舌强不语；舌红苔腻，脉弦有力，为肝风夹痰之征。
3.辨证要点:眩晕欲仆、肢麻震颤、口眼喎斜、半身不遂等为主要表现。
（2）热极生风证指邪热亢盛，煎灼筋脉，引动肝风，以高热、神昏、抽搐与实热症状为主要表现的证。
1.证候表现：高热神昏，躁动谵语，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌质红缝，苔黄燥，脉弦数。
2.证候分析：阳热炽盛，蒸腾内外，故高热不退；热扰神明，心神不安，故躁动不安；热入心包，热闭神志，则神昏谵语；邪热内炽，筋脉拘急，故见抽搐项强、角弓反张等风动症状；舌质红络，苔黄燥，脉弦数，为肝经热盛之象。
3.辨证要点：高热、神昏、抽搐与实热症状共见为主要表现。
（3）阴虚动风证指肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动，以手足震颤或蠕动及虚热症状为主要表现的证。
1.证候表现：手足震颤或蠕动，眩晕耳鸣，两目干涩，视物模糊，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。
2.证候分析:多因肝阴虚证进一步发展，或外感热病后耗伤阴液，或久病伤阴，以致阴液亏虚，筋脉失养，虚风内动。肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动而拘急，故见手足颤动或蠕动；阴虚头目失养，故眩晕耳鸣，两目干涩，视物模糊；阴虚则生内热，故见潮热盗汗，五心烦热；舌红少苔，脉弦细数，皆属肝阴不足，虚热内生之征。
3.辨证要点:手足震颤或蠕动与阴虚症状共见为主要表现。
（4）血虚生风证指血液亏虚，筋脉失养，虚风内动，以手足颤动、肢体麻木及血虚症状为主要表现的证。
1.证候表现:手足震颤，头晕眼花，夜盲，失眠多梦，肢体麻木，肌肉瞤动，皮肤瘙痒，爪甲不荣，面唇淡白，舌淡苔白，脉细或弱。
2.证候分析:多由肝血不足，失去濡养，筋脉孪急，导致虚风内动。血虚不能养筋，筋脉孪急，故见于足震颤， 肌肉瞤动；肝血亏少，头目失养，故见头晕眼花，夜盲；肝血不足，则神魂不安，故失眠多梦；肝血亏少，筋脉、爪甲、面唇失养，故肢体麻木，爪甲不荣，面唇淡白；舌淡白，脉细，为血虚之象。
3.辨证要点:血虚是本证的基础，多因失血过多、气血不足、营养不良等原因导致。风是本证的外在表现。手足颤动、肢体麻木与血虚症状共见是主要的辨证要点。鉴别诊断：● 肝阳化风证有轻重之分，轻者以眩晕欲仆、头痛肢颤、语言著涩、步履不正，甚者突然昏倒、舌强语春、口眼?斜、半身不遂、喉中痰鸣等为辨证要点；● 热极生风证以高热神昏、手足抽搐、颈项强直、两目上视及实热表现为辨证要点；● 阴虚动风证是以手足蠕动与阴虚症状共见为辨证要点；● 血虚生风证是以于足震颤、肌肉蠕动、肢体麻木与血虚症状共见为辨证要点。
（七）寒凝肝脉证寒凝肝脉证，是指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少腹、前阴、颠顶冷痛及实寒症状为主要表现的证。
1.证候表现:少腹冷痛，阴囊收缩，睾丸引痛，或颠顶冷痛，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒肢冷，舌苔白，脉沉弦或沉紧。
2.证候分析:感受寒邪，凝滞收引肝脉，使气血不畅，筋脉拘急。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，上颠顶，寒邪侵入肝经，凝滞气血，收引筋脉，故以少腹、前阴孪缩冷痛及颠顶冷痛；遇寒则收引凝滞更盛，故痛甚，得温则寒能散，故痛减；阴寒内盛，阻遏阳气，机体失温，故恶寒肢冷；舌苔白，脉沉弦或沉紧，为寒盛之征。
3.辨证要点:少腹、前阴、颠顶冷痛与实寒症状共见为主要表现。
（八）胆郁痰扰证胆郁痰扰证是指痰热内扰，胆气不宁，以胆怯易惊、心烦失眠及痰热症状为主要表现的证。
1.证候表现:惊悸失眠，胆怯易惊，烦躁不安，犹豫不决，口苦呕恶，胸胁闷胀，眩晕耳鸣，舌红苔黄腻，脉弦数。
2.证候分析:多由情志不遂，气郁生痰，蕴久化热，以致痰热内扰，胆气不宁而成。痰热内扰，胆气不宁，失于决断，故惊悸失眠，胆怯易惊，烦躁不安，处事犹豫不决；胆热犯胃，气逆于上，则口苦呕恶；胆失疏泄，气机不利，则胸胁闷胀；痰阻清阳，火扰清窍，故眩晕耳鸣； 舌红苔黄腻，脉弦数，为痰热内盛之征。
3.辨证要点:惊悸失眠、胆怯易惊与痰热症状共见为主要表现。
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