负重难“瘦”，瘦“胃”可行
赣南医学院第一附属医院
肥胖及代谢相关病 MDT
江西 · 赣州
内分泌科肥胖亚专科组成员
柯瑞琼
副主任医师
方向南
副主任医师 夏文燕 秘书长
肥胖及代谢相关病 MDT
肥胖管理团队
胖友照片集锦
?1997年，世界卫生组织（ WHO）正式向外宣布： 肥胖是一种慢性疾病
肥胖是一种慢性疾病
? 2023《 世界肥胖地图 》 公布数据， 到 2035年， 中国成年人的肥胖率
（ BMI≥30 kg/m2）将达到 18%
? 2020-2035年 成人 肥胖的 年增长率达到 5.4%， 儿童 肥胖的年增长率为 6.6%
中国肥胖率不断攀升
肥胖的危害
重量级“主角”
?男 ， 36岁 ， 未婚 ， 崇义县人 ， 办公室职员
?入院时间： 2023-04-08
?主诉： 体重持续增加 16年 ， 双下肢皮肤感染 1月余 。
?现病史：患者于大学毕业后 （ 20岁 ， 当时体重正常 ， 约 60kg） ， 毕业 工作 后体重
逐年增长 ， 平时喜食零食及饮料 ， 食欲好 ， 进食多 ， 久坐并缺乏锻炼 。 近几年 稍
微活动后 即感 胸闷 气促 、 疲乏无力 ， 日常几乎无运动 ， 关节偶有疼痛 。 现 体重约
135kg。 1月前因 穿 袜子 勒得 紧 致使皮肤多处擦伤后感染 ， 就诊于当地诊所 ， 予以
局部 外用 药膏 （ 具体不详 ） ， 但 皮肤 感染 仍迁延不愈遂来我院 。 本次起病以来 ，
患者精神状态良好 ， 饮食 量大 ， 睡眠 时 经常半夜憋醒 ， 大 小 便正常 ， 近 16年体重
增加 75kg。
体温 (T):36.8℃ ，脉搏 (P):99次 /分，呼吸 (R):22次 /分， 血压 (BP):179/121mmHg
身高 170cm 体重 270斤（ 135kg） BMI 45kg/m2 颈围 48cm 腰围 144cm 臀围 146cm
向心性肥胖 ， 神志清楚 ， 两肺呼吸音清 ， 未闻及干湿性啰音 。 心率 99次 /分 ， 律齐 ，
心音正常 ， 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 。 腹部隆起 ， 腹部皮肤见竖形紫纹 ， 腹
部 皮下 脂肪垫 厚且 下垂 ， 全腹无压痛及反跳痛 ， 未触及腹部包块 ， 双下肢无水肿 。
皮肤较多散在小红点 ， 双下肢皮肤散在褐色斑片 、 丘疹及结节 ， 皮肤 破溃 已 结痂 。
体格检查
遵循指南 --肥胖的临床评估
?根据具体情况进行 器官功能 测定 (如心、肺、肝、肾 )及 代谢状态 (糖脂代谢
指标 )和 内分泌指标 (如 甲状腺功能、性腺功能及下丘脑 -垂体功能 )评估，
必要时测定炎症因子和免疫指标 。
?根据 代谢异常程度或并发症多少 对 肥胖程度 进行评估。
【 指南与共识 】 欧洲内分泌学会临床实践指南：肥胖的内分泌学检查（ 2020年）
【 指南与共识 】 基于临床的肥胖症多学科诊疗共识 (2021年 )
一般指标
?身高 170cm 体重 270斤 BMI 45kg/m2
?颈围 48cm 腰围 144cm 臀围 146cm
?体脂成分分析： 体脂占比 49.5%
重度肥胖
项目名称 结果 区间范围 单位
肌酐 104 57-97 umol/L
尿酸 680 ＜ 12 umol/L
甘油三酯 2.05 ＜ 1.70 mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇 0.89 1.04-1.55 mmol/L
总胆固醇 3.97 ＜ 5.2 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇 2.38 ＜ 3.40 mmol/L
空腹血糖 4.71 3.9-6.1 mmol/L
餐后 2小时血糖 10.45 3.9-7.8 mmol/L
空腹胰岛素 39.5 2.6-24.9 uU/ml
糖化血红蛋白 7.1 4.0-6.0 %
? 高尿酸血症
?高 TG、低 HDL-C
?糖耐量受损
?高胰岛素血症
（胰岛素抵抗）
代谢相关指标
继发性高血压筛查
项目 早 8点 下午 16点 夜间 0点 单位
皮质醇 21.2 5.98 1.36 ug/dl
促肾上腺皮质激素 12.6 3.08 1.77 pmol/L
项目 卧位 单位
醛固酮 166 pg/ml
肾素 25.931 pg/ml
醛固酮 /肾素比值 6.4
血管紧张素 2 105 pg/ml
项目 结果 参考区间 单位
甲氧基肾上腺素 21.7 ＜ 62 pg/ml
甲氧基去甲肾上腺素 284.0 ＜ 145 pg/ml
3-甲氧酪胺 7.55 ＜ 18.4 pg/ml
多巴胺 17.55 ＜ 20 pg/ml
去甲肾上腺素 747.2 217-1109 pg/ml
肾上腺素 57.7 ＜ 95 pg/ml
昼夜皮质醇节律测定
血儿茶酚胺 6项检测 醛固酮增多症检测项目
? 肾动脉彩超：正常
? 64排肾上腺 CT平扫：正常
? 垂体 MRI：正常
排除内分泌性高血压
肾动脉狭窄所致高血压
心血管、消化系统相关检查
?心电图：窦性心律， ST-T改变
?心脏彩超： 1.全心增大，室间隔稍厚
2.肺动脉增宽
3.左室舒张功能减退，收缩功能正常范围
? 腹部彩超： 1.脂肪肝
2.胆囊息肉
高血压性心脏病
非酒精性脂肪肝
呼吸系统相关检查
项目名称 结果 区间范围 单位
PH 7.4 7.35-7.45 umol/L
氧分压 66 80-100 mmHg
二氧化碳分压 52 35-45 mmHg
实际碳酸氢根浓度 32.2 22-27 mmol/L
标准碳酸氢根浓度 29.4 22-27 mmol/L
总二氧化碳含量 33.8 22-27 mmol/L
细胞外液剩余碱 7.4 -2.3-2.3 mmol/L
全血剩余碱 5.9 -2.3-2.3 mmol/L
氧饱和度 93 % mmol/L
乳酸 2.3 0.7-2.1 uU/ml
氧合指数 314 400-500 mmHg
多导睡眠监测：
重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
重度低氧血症
胸部 CT:未见明显异常
动脉血气分析
重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
（ OSAHS）
组织肥胖及代谢相关病 MDT会议
迅速响应 --入院第 3天组织 MDT会议
MDT会议诊断
肥胖症（重度肥胖） 01
高尿酸血症 04
非酒精性脂肪肝
06
皮肤病变 08
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 02
03 高血压 3级 很高危组
05
糖尿病前期
07 血脂代谢紊乱
皮肤科 皮肤病变：穿通性胶原病？血管炎？建议完善皮肤活检
呼吸内科
1.患者年轻且重度肥胖，建议排除遗传性肥胖
2.睡眠监测提示 OSAHS、重度低氧血症，猝死风险极大， 建议积极减重，
可考虑 无创气道正压通气
心内科 1.患者高血压考虑肥胖、代谢综合征所致，建议积极减重 2.建议降压方案：沙库巴曲缬沙坦 200mg qd 或 bid
胃肠外科 1.患者重度肥胖，有 减重代谢手术 指征 2.手术麻醉风险较大， 围手术期管理 很重要
MDT讨论意见
中国肥胖及 2型糖尿病外科治疗指南 (2019版 )结合中国肥胖群体具体情
况，提出对于单纯性肥胖患者手术适应证为：
? BMI≥37.5 kg/m 2，建议积极手术 ；
? 32.5 kg/m2≤ BMI<37.5 kg/m2，推荐手术；
? 27.5 kg/m2≤ BMI<32.5 kg/m2，经生活方式改变和内科治疗难以控制，
且至少符合 2项代谢综合征指标，综合评估后可考虑手术。
? 对于男性腰围 ≥ 90 cm、女性腰围 ≥ 85 cm者可酌情提高手术推荐等级。
中国肥胖及 2型糖尿病外科治疗指南（ 2019版）
超重或肥胖人群体重管理流程的专家共识（ 2021年）
国内外主流减重代谢手术术式
袖状胃切除术 -SG手术 胃转流手术 -RYGB手术
腹腔镜下
袖状胃切除术
（ LSG手术）
腹腔镜下
胃转流手术
（ LRYGB手术）
? LSG是以缩小胃容积为主的手术方式 ， 切
除胃底和胃大弯 ， 保持原胃肠道解剖结构 ，
可改变部分胃肠激素水平 ， 对肥胖病人的
糖代谢及其他代谢指标改善程度较好 。
? 绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人
可以选择行 LSG。
? LSG术后最常见的并发症为胃食管反流病
? LRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手
术方式，除减重效果显著外，可改善糖
代谢及其他代谢指标。
? LRYGB对于 T2DM缓解率较高，可能与其
改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对
胰岛细胞功能的影响有关。
? 对于合并中重度反流性食管炎或代谢综
合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，
可考虑优先选择 LRYGB。
两种主流代谢手术介绍
围手术期管理：术前管理
? 术前电子胃镜：
十二指肠球部溃疡（ A1期）
胃窦多发溃疡（ A1期）
? 麻醉评估
? 血压管理
4月 17日在全麻下施行腹腔镜下袖状胃切除手术
腹腔镜下袖状胃切除手术
术后管理 术中管理
预防深静脉血栓
因手术及麻醉干预，肥
胖病人术中形成深静脉血
栓风险高
麻醉管理
肥胖病人存在气道插管
困难风险，需要经验丰
富的麻醉团队的协助
饮食及营养管理
术后并发症的处理
常见的并发症有消化道瘘、
出血、梗阻、切缘溃疡等。
围手术期管理：术 中及术后 管理
术后先全流饮食 4周、再半流
质饮食 2周然后过渡到普食。
另外，建议患者常规补充复
合维生素、钙片和铁剂等。
出院后 随访情况
时间 空腹胰岛素
（ uU/ml）
体重 (斤 ) 腰围（ cm）
入院时 39.5 270 144
出院后 1个月 22.9 250 -
出院后 3个月 - 230 -
身体更轻松，走路也不喘了
负重难“瘦”，瘦“胃”可行
肥胖防控
助力健康 2030
愿景及展望
肥胖管理是个系统工程，需要多学科团队
协作。以疾病为中心的个体化治疗可以更
合理有效地达到治疗目标。
肥胖及代谢相关性疾病 MDT致力于肥胖的精准
诊疗，由点及面，由个体到群体的规范化、
标准化、个体化的高效防控。
携手并进 锐意进
取
感谢聆听 敬请指
正
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