从零开始步入仲景之门 广西钦州市中医医院 林佳明 09月26日中医经典病房
第66期 病案解析及中医经典学习 治疗血尿
总结临床中运用经方体会因“发现血尿1月”于2023年05月09日12时24分就诊。现病史：患者自诉1月前体检发现血尿，
偶有胸闷，无尿痛尿频，无腰部酸胀痛，无双下肢水肿等，曾至钦州市某医院就诊，查血常规提示尿隐血3+，红细胞计数53个/ul，未予处理
，症状未见好转，现为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊。症见：血尿，偶有胸闷，无尿痛尿频，无腰部酸胀痛，无双下肢水肿等，纳寐可，大便调
。舌淡红，脉弦细。中医辨证:阳明太阴合病，水饮内停。拟方:猪苓汤加减。猪苓 30g，阿胶 15g，滑石粉20g，盐泽泻 24g，茯
苓60g，仙鹤草90g，大蓟 20g，白芍 30g，炙甘草10g，3剂，日一剂，水煎服。5.12患者血尿，无胸闷，无尿痛尿频，无腰
部酸胀痛，无双下肢水肿等，纳寐可，大便调。守上方，3剂。5.15患者血尿，无胸闷，无尿痛尿频，无腰部酸胀痛，无双下肢水肿等，纳寐可
，大便调。查体：生命征正常，神志清，精神差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：2023-05-12 09:04 尿液化学、沉渣分析
：尿潜血 3+ cell/ul、红细胞 15.00 个/u患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。四诊合参，考虑少阳证，中医治以清热利湿，和解
少阳为法，口服中药予原方基础上加小柴胡汤以和解少阳，拟方如下: 猪苓 30g，阿胶15g，滑石粉20g，盐泽泻
24g，茯苓60g，仙鹤草90g，大蓟20g，白 30g，炙甘草10g，北柴胡20g ，黄芩片 10g 党参 10g，法半夏12
g，生姜10g，大枣 10g，执3剂，日1剂，水煎早晚分服。结果:服用后患者血尿消失，镜检血尿消失，红细胞恢复正常。取得非常好的效
果。按语:患者因为见血尿而就诊，其他临床症候反应不明显，比较焦虑，紧张，平时有脑鸣，无明显的口干口苦，胸胁苦满，往来寒热等少阳证，
这里为什么选用小柴胡汤？小柴胡汤可以通利三焦，上中下三焦得通，我常用在治疗小便不利的时候。我会考虑小柴胡汤可能，患者焦虑，脑响，乏
力，有血弱气尽的病机，考虑跟少阳及水饮有关。而猪苓汤专注于下焦，阳明太阴合病，阴血伤而小便不利。我常用治疗反复泌尿系感染，我们科很
多脑梗后，有些插尿管后难解除尿管的，血尿，尿涩痛，都有比较好的效果。茯苓，猪苓，泽泻，利水，滑石清热，阿胶养血止血，有时一些患者检
查有血尿没有其他症状，用猪苓汤也有效。猪苓汤汤方：猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、滑石(碎)、阿胶各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取
二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。〖方解〗猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力清热利尿
，复用阿胶止血润燥，故治里热小便不利，或淋沥，或出血而渴欲饮水者。【临证思辨】本方证的辨证要点：小便不利，或淋痛尿血而渴欲饮水者。
本方利饮解热，故用于泌尿系炎症多效。血尿主要表现为无痛性或肉眼血尿，尿蛋白的产生与人体精微物质代谢有关，蛋白可认为是精微物质，二者
有明显不同。IgA肾病以血尿为最常见症状。血尿属于中医“尿血”，指小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛的症状，属于中医血证的范畴
。?《素问·气厥论篇》?谓：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”?《金匮要略》?中提出“热在下焦者，则尿血”，指出热邪为血尿发作的重要因素
。血尿病位主要在脾、肾，与肺、胃密切相关。该病病因主要为先天禀赋不足，或因后天饮食不节，情志不遂，劳逸失度损伤脾肾，水湿不运，内生
湿热，复感风热，实热之邪，内外相合而发病。病性属本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实为湿热夹瘀，外感为此病诱发或加重因素。标实为主者，感
受风热，热迫下焦，发为血尿；或中焦湿热，复感热邪，血热妄行，则见血尿。本虚为主者，内责之脾肾虚损。肾为先天之本，藏精而化气，脾为后
天之本，主气血生化，先后天相互资生。脾气亏虚，失其健运，湿浊中阻，郁久化热，脾不统血，血溢脉外，肾气亏虚，失于后天之气充养，肾为阴
阳之根，气虚日久伤阳，阳虚水湿不化，血行滞涩，肾阴不足，虚火下炎，灼伤血络，发为血尿。肾为多血络之脏，久病入络，发为癥积瘀血，血不
循经而出血。血尿主要病机为湿热夹瘀，但是患者体质、劳逸、饮食、环境、药物等多种因素均会使其变化纷繁复杂。治疗血尿不可见血止血，需分
虚实，分阶段论治。按虚实分：实证为主者，多因感受风热、实热诱发或加重，病程较短，治以清热凉血止血，可从咽、从胃论治。虚证为主者，病
情迁延，多见脾肾亏虚，治以补脾固肾止血。因瘀血而致血尿者，多予化瘀止血。按阶段分：早期标实以湿热为主，尿血明显者，治疗以清利凉血止
血为主，晚期正虚者，治以养血和血，活络止血。久治不愈，病情尚平稳，以血瘀为主，佐以虫类药搜风通络分期止血，化瘀和络： 血尿早
期，肉眼血尿明显或尿检示红细胞多者，以实证为主，治以清利凉血，不纯用清热药，而多用白茅根、大小蓟、石韦等药，清热凉血兼有利尿止血之
功，使邪有出路。佐以丹参、牡丹皮清热凉血活血，泽兰活血化瘀利水，仙鹤草、生蒲黄化瘀止血。该病之标为湿热夹瘀。《金匮要略》 有言：“
血不利则为水”，须注意血水并治。常配泽泻、茯苓、玉米须、生薏苡仁等利湿行水之药。血尿晚期夹血瘀者，多因脾肾气虚无力推动，血行滞涩，
血溢脉外而出血，血不循经，日久渐成瘀血。正如 《景岳全书》 言：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则未
有不滞者”。气虚不摄则见出血，出血又加重气血亏耗。此时血尿不著，无明显标实证，使用清利凉血之药少效，临证中常用活血和络药物配伍止血
药。孔教授喜用三七，有止血不留瘀之效。《玉楸药解》 记载：“三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。现代研究表明，三七能实现其止
血和活血化瘀双向调节功效。当归、川芎、鸡血藤养血和血，玫瑰花、香附、桃仁、红花活血通络，起到和血止血之效。不可使用莪术、三棱等破血
行气药物，以免加重正气损伤。 尿血日久，瘀血难去者，常用攻毒，通络，散结的虫类药。常用全蝎、地龙等虫类药破瘀消坚，除瘀血而生
新血。 健脾益气，固摄止血： 脾为后天之本，化生精微，以济先天。脾肾两脏关系密切，脾虚则肾失充养，脾主统血，脾气虚弱不能统摄
血液，肾虚不固，故见尿血。对于久病脾虚，表现为纳呆，便溏，倦怠乏力，腰痛，尿色淡红等症的患者，常用四君子汤加减益气补中，大剂量黄芪
补气升阳，以资生血之源，辅以当归养血和营，二者相配，有当归补血汤之意。佐以茯苓、芡实、炒山药补脾益肾，脾肾同调。兼用陈皮，紫苏等理
气之品，郁金行气解郁兼有活血之效，使补而不壅，助脾气上通下达，固摄止血。肾虚为本，补肾止血： 肾虚为该病发病的关键。肾气虚日久
及阳者，症见久病尿血，血色淡红，腰背冷痛，遇劳加重等。治疗以平补为要，慎用大辛大热之品，以免耗伤肾气。临证常以无比山药丸加减。方中
巴戟天、肉苁蓉性温味甘，温肾壮阳而不燥热；续断、桑寄生补肝肾强筋骨；菟丝子、赤石脂固精止血；盐杜仲、怀牛膝、烫狗脊等补益肝肾精血，
气血调和，起到平补肾阳止血之效，免引相火妄动。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，易受多种病理因素损伤。朱丹溪有言阳常有余，阴常不足，故见
肾阴亏损之证，阴虚不能制火，虚火灼经，迫血外溢，则见尿血。症见口咽干燥，五心烦热，腰膝酸痛，舌红少苔，心烦不寐等。常用六味地黄丸合
二至丸加减。方中生熟地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲等壮水之源，以制约虚火，配益母草、牡丹皮等清热凉血活血，以减少血尿；泽泻、茯苓、车
前子等泻浊利湿，兼防药物滋腻。鹿衔草、石韦【主治应用】慢性肾炎蛋白尿、血尿。【经验体会】贺学林经验：鹿衔草补肾止血，兼祛风湿；石韦
清热利湿。合用则补而不滞，清利而不伤正，共奏补肾清利之功，用于治疗慢性肾炎蛋白尿、血尿蒲黄、青黛【主治应用】实热证尿血。【经验体会
】钟洪经验：蒲黄甘平，入心、肝经，止血、活血、利尿，《本草纲目》：“凉血活血，止心腹诸痛，生则能行，熟则能止”；青黛咸寒，入肝、肺
，泻肝经郁火，消膈上痰热，清热解毒，凉血消肿。两者相合，青黛引蒲黄入肝、肺，以免凉血致瘀；蒲黄得青黛凉血力增，能清肝火，宁肺络，专
治肝火上犯、肺中实热之咯血证；两药合用性寒，清热利尿，凉血止血，治疗实热证尿血效佳。临证应用两者用量比为1:1，各用10g，青黛易
冲服，蒲黄宜包煎。 苎麻根、白茅根【主治应用】急性或慢性肾炎所致的血尿。【经验体会】任继学经验：治疗急性或慢性肾炎所致的血尿，常用
苎麻根配白茅根。白茅根甘寒，入肺、胃、膀胱经，能清热凉血、止血利尿；苎麻根甘寒，入肝、脾经，清热利尿、止血、解毒消肿，两药相伍，加
强止血解毒之效白茅根、小蓟草【主治应用】肾炎血尿。【经验体会】叶景华经验：治疗肾炎血尿，叶老认为选用白茅根、小蓟草有较为理想的疗效
。《医学心悟》“凡治尿血不轻用止血药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也”。“若瘀血阻滞肾脏脉络可导致尿闭危证。小蓟、白茅根既有清热凉血止血之
功，又有利水消肿之效，符合肾性血尿的特点。多年临证应用，叶老认为该两药清热而不碍胃，止血而不留瘀，利尿消肿而不伤阴，治疗血尿虚实皆
宜，尤其对急性肾炎血尿是十分适合的。对慢性而虚热者配伍知柏八味丸；伴有脾肾气虚而尿血者配伍无比山药丸；下焦湿热较共者，配伍黄柏、芥
菜花、牡丹皮、赤芍清热凉血；血尿而有瘀者配伍生蒲黄、茜草根等清热凉血活血；尿血久而不止者，叶老认为主要与瘀血内阻有关，因血不循经而
致血行停滞阻络，溢血外出，故主张配用琥珀屑、参三七、白及粉、血余炭等活血化瘀止血，对于慢性肾炎血尿而伴有水肿，用之最为对症，并确能
取效，值得临床推广使用，上两药用量宜大，一般30~60g。白茅根、白花蛇舌草【主治应用】尿血、尿少。【经验体会】过锡生经验：肾阴不
足，湿热蕴伏下焦，灼伤血脉，可导致尿血、血淋、尿少等。过老对此常用白茅根合白花蛇舌草治疗，收效显著。因白茅根为甘寒之品，滋润清热，
凉血止血，利水消肿；白花蛇舌草清利湿热，解毒利尿，两药相配，盖一则入气，一则入血，俾使气血双清，下焦湿热得泄，血尿得止，尿量得增，
确是理想之品。珍珠、琥珀【主治应用】凉血止血以治血尿。【经验体会】任继学经验：由于肾失封藏，脾不统血，加之湿浊热毒内扰，血不循经，
渗于脉外而表现为多种出血，如鼻衄、肌衄、呕血、便血、尿血等，其中以尿血为多，尤其是尿常规检查，多有红细胞或潜血。任老以珍珠、琥珀为
主凉血止血，二药配伍出自《医宗金鉴》之珀珠散，对肾功能衰竭出现的血尿有较好疗效。任老多随证配伍小蓟、生白茅根、生槐花、生地榆等，灵
活变通。水蛭、地龙【主治应用】以尿血为主的慢性肾病。【经验体会】李玉和经验：水蛭，微寒、咸、腥，有破血瘀、散积聚、通经脉、利水道的
作用。张锡纯认为其“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”。地龙，咸、寒，《本草纲目》记载其功效为：“咸主下走，利小便，故主治大腹
”，有较好的利尿作用。二药合用有较好的活血化瘀、通络利尿的作用。中医传统理论认为“久病成瘀”、“水病及血”、“血不利则为水”（《金
匮要略》），治之当以“去宛陈莝”。针对慢性肾病病程漫长、迁延不愈的特点，结合水蛭、地龙“血肉有情之品，祛瘀而不伤正，默消瘀血于无形”。二药合用，能增强肾血流量，提高肾小球滤过率，改善微循环，降低毛细血管通透性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，防止和清除纤维组织增生，促进肾小球病理修复。有研究认为在患者尿中红细胞不断出现时应选用水蛭与地龙，其方法将水蛭与地龙按1:2低温烘干粉碎装入胶囊，3g/次，3次/d，15天为1个疗程，一般可服3个疗程。由于水蛭、地龙具有浓烈腥味，一般不入煎剂。在以尿血为主的慢性肾病中，要注意活血化瘀与凉血、敛血、止血之间的关系，又要恪守止血不留瘀的原则，故常在水蛭、地龙胶囊的基础上，加入小蓟与茜草，按1:1比例用药，则治疗尿血的疗效更好。 |
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