系统回顾 呼吸系统 无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗。 循环系统 无胸闷、胸痛,无心悸、气促,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、 下肢浮肿。 消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻,无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气,无黑 便。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无血尿,无腰痛,颜面无浮肿。 造血系统 无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点瘀斑,无胸骨压痛。 内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化, 无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统 肢体无乏力、抽搐、麻木,无间歇性跛行;无头痛、意识障 碍,无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。四肢无畸形,无骨摩擦感, 运动正常,关节无红、肿、热、痛,脊柱无畸形,活动自如,无压痛、叩痛。
体 格 检 查 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg 一般状况 发育正常,营养一般,体型中等,神志清晰,自动体位,对答切 题,查体合作。 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官 头颅 无畸形,大小正常,发茂色黑有光泽,分布均匀,无压痛、瘢痕及包 块。 眼 眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍,无震颤及斜视。巩膜无黄染。双 瞳孔等圆等大,直径约 2.5mm,对光反射、调节反射均正常。 耳 耳廓、外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛。粗测听力无下降。
1 广州医科大学 鼻 鼻无畸形,未见出血及异常分泌物,鼻中隔无偏移,各鼻窦均无压痛。 口腔 唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。伸舌居中,无震颤,运动如常。颊粘 膜无出血及溃疡,咽无充血,悬雍垂居中,双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发 音正常。 颈部 两侧对称,无强直。颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺无肿大、结节, 甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部 胸廓对称,无畸形。呼吸 次/分,节律规则,呼吸平稳。无皮下气 肿、压痛,胸骨无压痛。 (男性:乳腺无增生,无触及包块,无压痛、分泌物。 )(女性:两侧乳头对称,乳头居中,皮肤平整,无红肿,未触及硬结、包块,无 异常分泌物,无压痛。 ) 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称,不受限,腹式呼吸为主,肋间隙正常。 触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称,无增强及减弱。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙 上,肩胛线上左右肺下界移动度均为 7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对 称,无增强及减弱。 心脏 视诊 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 0.5 cm 处, 搏动范围直径约 2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊,无增强及减弱,无抬举性;无震颤、心 包摩擦感。 叩诊 心脏相对浊音界如表所示: 右侧(cm) 2~3 2~3 3~4
注:左锁骨中线距前中线 8~10cm 肋间 ⅡⅢⅣ Ⅴ 左侧(cm) 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
2 广州医科大学 听诊 心率 次/分,节律规整,心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音,无 心包摩擦音。 桡动脉 脉率 次/分,搏动有力,节律规则,两侧对称。 周围血管征 无毛细血管搏动征,无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 腹部 视诊 平坦,两侧对称,呼吸运动不受限,无胃肠型及蠕动波。 触诊 全腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下均未触及,Murphy 征(-) ,耻骨上缘未触及充盈膀胱。 叩诊 呈鼓音,肝浊音界于右锁骨中线上,其上界在第 5 肋间,下界在右季 肋下缘,肝上下径约为 10cm;肝区、双肾区叩痛(-) ,移动性浊音(-) 。 听诊 肠鸣音正常,约 5 次/分,无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。 肛门指肠 (视病情需要) 无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张, 无狭窄、肿块、触痛,指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛。 外生殖器 男性:阴毛分布正常,阴茎、睾丸发育正常,无鞘膜积液。 女性:阴毛分布正常,外阴发育正常,无异常分泌物。 脊柱 无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。 四肢 无畸形,无杵状指(趾) ,无下肢静脉曲张,关节无红、肿、热、痛、 脱臼,活动自如。肌肉无强直、萎缩,肢体无瘫痪,肌张力及肌力正常。双下肢 无浮肿。 神经反射 生理反射存在,无亢进或减弱;踝阵挛、髌阵挛未引出。 病理反射 均阴性。 脑膜刺激征 均阴性。
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