附件2
Pilon 骨折切开复位内固定术
加速康复临床路径
（2023年版）
一、Pilon 骨折切开复位内固定术加速康复临床路径 标
准住院 流程
（一）适用对象
第一诊断为Pilon骨折（ICD-10：S82.300）。
拟行Pilon骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：
79.3600）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社），具体依据如下：
1.病史：垂直或垂直伴有旋转暴力等高能量外伤史。
2.查体：踝关节肿胀、畸形、压痛、活动受限。少部
分患者伴有开放性伤口以及血管、神经损伤。
3.辅助检查：踝关节X线片及CT影像显示，胫骨远端
骨折累及关节面或伴腓骨远端骨折及软骨损伤。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社），具体依据如下：
1
1.诊断明确
（1）骨折按AO分型为43B型或43C型，且关节面不平
整，或者骨折块间隙超过2mm的患者。
（2）下肢长度及力线对位差的患者。
2.无以下手术禁忌证：全身情况差无法耐受手术和
麻醉的合并症。
（四）标准住院日为7～14 天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合Pilon骨折（ICD-10：S82.300）
的诊断编码。
2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要
特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可
以进入路径。
3.无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象及血管、神
经损伤的患者。
4.无开放性骨折或者关节开放性损伤的患者。
5.鉴别踝关节骨折，除外病理性骨折。
（六）术前准备（住院第1～7 天）
1.患者教育、沟通与评估
（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。
（2）康复管理：教会患者手术肢体康复方法和心肺康复
的方法。
（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术
2
期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，
15(10)：763-767］执行。
（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛
管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：
739-745］执行。
（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手
术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，
15(10)：726-732］执行。
（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围
手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》
［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：768-775］执行。
2.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖。
（3）术前凝血常规。
（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得
性免疫缺陷综合征（艾滋病） 、梅毒等]。
（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介
素-6。
（6）手术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建。
（7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。
3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目
（1）血气分析。
3
（2）动态心电图。
（3）心脏彩色多普勒超声。
（4）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。
（5）下肢动脉彩色多普勒超声。
（6）下肢动脉CT造影。
（7）甲状腺/肾上腺皮质激素。
4.术前患者需达到的目标
（1）精神食欲好，积极配合功能锻炼。
（2）血红蛋白≥110g/L，白蛋白 ≥35g/L。
（3）无骨筋膜隔室综合征，无皮肤水疱及血疱，无皮肤
破损，无下肢深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环
良好，肢端无缺血。
（4）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）
≤3级。具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加
速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂
志，2022，15(10)：726-732］执行。
（5）踝关节wrinkle征阳性。
（七）手术日准备（住院第1～7 天）
1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围
手术期麻醉管理专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，
15(10)：726-732］执行。
2.预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢
菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医
4
发〔2015〕43号）执行。
3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前5～10
分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg，具体参照《骨科加速康
复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，
2022，15（10）：733-738］执行。
4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。
5.手术方式：入院后急诊行骨折闭合复位，跟骨牵引或
跨踝外支架临时固定术，受伤后4～7天，待无皮肤软组织危
象后再行切开复位内固定术。
6.控制性降压：可选择性进行控制性降压，将血压控制
在基础血压的70%～80%，具体参照《骨科加速康复围手术期
麻醉管理专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：
726-732］执行。
7.止血带使用：尽量缩短止血带使用时间，单次使用时
间不超过1.5小时，间隔不低于15分钟，具体参照《ERAS理念
下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外
科杂志，2019，12（1）：3-12］执行。
8.术中导尿：不建议常规导尿，仅在预计手术时间超过
1.5小时以上选择导尿，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊
疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，
12（1）：3-12］执行。
9.手术内植物：钛合金接骨板及相应螺钉。
10.自体血回输/输血：具体参照《骨科加速康复围手术
5
期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15
（10）：733-738］执行。
11.手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用
后3小时、6小时、12小时各再重复静脉滴注氨甲环酸1g，具
体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。
12.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康
复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，
2022，15（10）：746-753］执行。
13.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科手术加速康
复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外
科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。
14.术后尽早开始康复锻炼：具体参照《ERAS理念下踝关
节骨折诊疗方案优化的专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，
2019，12（01）：3-12］执行。
（八）术后住院康复（住院第 2～13 天）
1.必需的检查项目
（1）术后影像学检查：术侧踝关节正侧位X线片、踝关
节 CT 三维重建。
（2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉
降率、C反应蛋白。
（3）出院前 1 天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒
超声。
6
2.术后处理
（1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，
术后预防性使用 24 小时，具 体 参照《抗菌药物临床应用指导
原则》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行。
（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇
痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》
［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。
（3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝
肌力锻炼为主；对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早
开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复，具体参照《ERAS
理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关
节外科杂志，2019，12（1）：3-12］执行。
（4）术后应用氨甲环酸：根据具体情况可选择性继续使
用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《骨科加速
康复围手术期血液管理专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，
2022，15（10）：733-738］执行。
（5）抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞：根据具体情况，
参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专
家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-
762］执行。
（6）切口处理：切口干燥无渗出者，可术后 24 小时以
后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并
发症防治专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：
7
776-784］执行。
（九）出院准备（住院第 7～14天）
1.出院标准
（1）一般情况恢复好：生命体征平稳、精神食欲恢复、
大小便正常、轻度疼痛不影响睡眠和功能锻炼。
（2）伤口愈合情况好：切口干燥，无红肿、渗出、硬结
等感染征象。
（3）功能恢复好：能完成主动直腿抬高训练，在无外力
协助的条件下抬离床面30°，持 续 5秒，无晃动，每小时20次，
每天200次。
（4）影像学资料：骨折复位满意（关节面无2mm以上台
阶及分离，肢体力线正确），内固定位置安放正确。
2.出院医嘱及宣教
（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。
（2）出院后继续加强直腿抬高锻炼，每周门诊随访，复
查患者恢复情况，并监督和指导患者功能锻炼。术后3周拆线。
（3）如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为
10～35天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。
（4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加
速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂
志，2022，15（10）：746-753］执行。
（十）变异及原因分析
1.围手术期并发症：深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见
8
的并发症；远期发生踝关节创伤后关节炎，日后可能需要行
踝关节置换术或融合治疗；其他并发症，包括伤口感染、关
节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。
2.合并基础疾病：老年人可能合并多种基础疾病，如糖
尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要
同时治疗上述疾病，从而导致住院时间延长。
3.手术方法不同：根据骨折的类型、主要骨折线和骨折
块的分布，手术入路及相应的手术方法可能不同，从而导致
住院时间存在差异。
9
二、Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径表单
适用对象 ： 第一诊断 为 ：Pilon骨折(ICD-10:S82.300）。
拟行Pilon骨 折切开复 位 内固定术 （ICD-9-CM-3 ：79.3600）。
患者姓名 ： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期 ： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ：7 ～14天
时间 住院第 1 天 住院第 2 天 至术前 1 天 住院第 1 ～7 天（手术日）
□ 询问病史及 体格检查 □ 上级医师查 房 □ 手术
□ 完成病历书 写 □ 完成术前准 备与术前评估 □ 术前禁饮、 禁食及输液 （必要
□ 上级医师查 房与术前评估 □ 完成术前讨 论， 确定手术方 时）
□ 初步确定手 术方式和日期 案 □ 切皮前或松止血带前使用氨
主 □ 进行功能量 表评分 □ 完成必要的 相关科室会诊 甲环酸（禁忌者除外）
要 □ 指导患者进行 功能训练 □ 完成签署手 术知情同意书、 □ 术中切口局 部浸润麻醉
诊
自费用品协议书、 输血同意 □ 术后 3 、6 、12 小时可重 复使
疗 书 用氨甲环酸
工 □ 向患者及家属讲解围术期 □ 完成手术记 录
作 注意事项 □ 完成术后病 程记录
□ 上级医师查 房
□ 向患者及家属讲解手术过程
及术后注意事项
□ 指导患者进 行功能锻炼
长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱
□ 骨科护理 常规 □ 骨科护理常 规 □ 术后常规护 理
临时医嘱 □ 患者既往基 础用药 □ 一级护理
□ 血常规、 尿 常规、 粪便常规 临时医嘱 □ 心电监护
+ 隐血 □ 术前医嘱： 明日全身麻醉或 □ 吸氧
□ 肝肾功能、 血糖、电解质、 椎管内麻醉下行 Pilon 骨折 □ 抗菌药物
凝血常规、 血源 传染性疾病 切开复位内固定术 □ 物理抗凝： 下肢静脉泵、 弹力
筛查 （乙型肝炎、 丙型肝炎、 □ 术前禁食、 禁水 袜等
梅毒、艾滋病等） □ 术前抗菌药 物 □ 术后 6 ～12 小时开始药物抗
重
□ 胸部 X 线片 （胸部 CT）、 心 □ 术前准备 凝（有禁忌者除外）
要
电图、 下肢静脉彩色多普勒 □ 氨甲环酸带 入手术室 □ 镇痛药物
医
超声 临时医嘱
嘱
□ 术侧踝关节 正侧位 X 线片 ， □ 酌情予镇吐药
踝关节 CT 三 维重建、红细 □ 酌情追加镇 痛药
胞沉降率、C 反应蛋白、 白
介素-6
□ 根据病情 选择： 下肢动脉彩
色多普勒超声、血气分析、
甲状腺/ 肾上腺皮质激素、
肺功能、 超声 心动图、 心肌
核素灌注、 冠状动脉 CT 、 冠
10
状动脉造影等
□ 介绍病房 环境、 设施和设备 □ 宣教、心 理评估 □ 随时观察 患者病情变化
□ 入院护理 评估 □ 疼痛评分 （VA S ） □ 术后心理 与生活护理
主要
□ 疼痛评分 （VA S ） □ 手术前物 品准备 □ 麻醉清醒后指导患者逐渐喝
护理
□ 皮肤清洁 □ 手术前心 理护理 水、进食
工作
□ 告知 患者 手术当 日禁 饮、禁 □ 疼痛评分 （VA S ）
食时间 □ 指导患者 进行功能锻炼
病情 □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因：
变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士
签名
医师
签名
11
住院第 7 ～14 天
时间 住院第 2 ～13 天
（出院日）
□ 上级医师查 房 □ 上级医师查 房，进行手术及伤口评估
□ 住院医师完 成常规病历书写 □ 完成出院记 录、出院证明书
主
□ 注意病情变 化 □ 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事
要
□ 注意观察生 命体征 项， 如复诊的时间、 地点， 发生紧急情况时 的
诊
□ 评估术后X 线片 处理等
疗
□ 术后个体 化多模式镇痛
工
□ 指导完成主动伸、屈膝，应用踝泵及日常生
作
活功能锻炼
长期医嘱 出院医嘱
□ 骨科护理常 规 □ 出院带药
□ 继续内科 基础疾病用药和监测 □ 今日出院
□ 抗凝（无 禁忌情况下常规药物抗凝）
重
□ 镇痛药
要
临时医嘱
医
□ 复查血常 规、肝肾功能+ 电解质、 血糖
嘱
□ 复查双下 肢全长 X 线片，复查下肢静脉彩色
多普勒超声（出院当天或前 1 天）
□ 换药
□ 其他特殊医 嘱
□ 随时观察 患者情况 □ 疼痛评分 （VA S ）
□ 术后心理 与生活护理 □ 指导患者 办理出院手续
主要
□ 疼痛评分 （VA S ） □ 出院前宣 教，告知门诊复诊时间
护理
□ 指导患者 功能锻炼 □ 嘱出院后 继续功能锻炼及注意事项
工作
□ 强调出院 后感染预防
□ 告知发生 紧急情况时的处理
病情 □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因：
变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士
签名
医师
签名
12
|
|
