成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人的护理,严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流
程, 加强高风险病人安全管理措施, 是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2016 年 3 月发生一例高风险病人跌倒事件,病人李世均男性、78 岁,无陪护。
在 2016 年 3 月 7 日 17 时 30 分发生跌倒事件,病人坐椅上头昏跌倒,责任(值班)
护士及时进行了紧急处理,立即通知护士长、科主任及值班医生,询问病员情况
并检查生命体征,医生查体后立即安排头部 CT 检查和足踝 X 光检查,检查示足
踝骨折,与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会,讨论分析原因,减少类似跌倒事件的发
生。 二、处理流程
二、跌倒原因分析
编辑版 word 防滑地面考虑不足 缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足 缺乏防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够
护士未正确进行患者跌倒风险评估 护士对本班次重点病人不熟悉, 缺乏相应预见性,巡视不到位
护士宣教不到位
对预防跌倒的知识缺乏
非 24 小时专人看护 患者及家属对跌倒的危 险性认识不足合理 患者自身因素(体质差) 躁动不安 意识不清 精神异常 视力模糊
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员) 、护理管理及
医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面:
? 患者体质较差、行为能力不完全具备;
? 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理;
? 家属看护不足,非 24 小时的专人看护。
2、护理工作人员方面:
? 护士未正确进行患者跌倒风险评估;
? 护士宣教不到位;
? 护士对本班次重点病人不熟悉,缺乏相应预见性,巡视不到位;
? 对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面:
? 缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足;
? 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性;
? 护理部、护士长检查督导力度不够。
编辑版 word 4、医护环境方面:
? 防滑地面考虑不足;
? 无防跌倒警示标识;
? 配套设施不合理。
三、跌倒整改措施
环境
管理
房间、卫生间设置扶手 设置防跌倒警示标识 建立规范的跌倒管理体系,完善入院 跌倒评估,设置明显的高危警示标识
护理部、护士长对护士开展持续性培训
高风险 夜间开启地灯 护理部、护士长加强检查督导力度 患者跌 倒预防 护士正确进行患者跌倒风险评 护士严格执行防跌打宣教
护士加强对本班次重点病人了 解,提前预见风险,加强巡视
加强对护工知识的培训
个人
病人 高危病人 24 小时专人看护
患者的正确睡眠位置
加强患者的防跌倒意识
依据高风险患者跌倒原因,主要从病人及家属、个人(医护人员) 、护理管
理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面:
? 针对体质较差、行为能力不完全具备的患者,加强;
? 对患者及家属对跌倒预防的宣教,提高危险性认识;
? 高危病人 24 小时专人看护。
2、护理工作人员方面:
? 护士正确进行患者跌倒风险评估;
? 护士对患者及家属进行防跌倒宣教;
编辑版 word ? 护士加强对本班次重点病人了解,提前预见风险,加强巡视;
? 对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面:
? 建立规范的跌倒管理体系, 完善入院跌倒评估, 设置明显的高危警示标识;
? 护理部、护士长对护士开展持续性培训;
? 护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面:
? 在房间、卫生间、通道等位置设置扶手,为患者提供环境设施保障;
? 对地面进行防滑处理,加强对易积水地面的检查;
? 易滑倒区域设置防跌倒警示标识;
? 夜间开启地灯,为患者提供夜间行动照明。
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