天 水 美 年 健 康 管 理 有 限 公 司 秦 州 综 合 门 诊 部
杜 军 平 先 生
单 位 名 称 ： 2019 中 国 邮 政 集 团 公 司 天 水 市 分 公 司
身 份 证 ： 62050219631029073X
年 龄 ： 56
体 检 号 ： AW5486
体 检 时 间 ： 2019/9/21 7:51:03
报 报 告 告 阅 阅 读 读 说 说 明 明:
1 您 好 ， 欢 迎 您 选 择 美 年 大 健 康 集 团 体 检 ！ 我 们 为 您 提 供 健 康 管 理 、 健 康 体 检 、 临 床 检 验 、 特 色 诊 疗 、 中 医 养 生 等 全 方 位 的 医 疗 健 康 服 务 。
2 医 学 科 技 发 展 至 今 ， 现 有 的 医 疗 技 术 手 段 ， 对 于 疾 病 的 筛 查 仍 具 有 局 限 性 和 时 效 性 ， 本 次 体 检 由 于 所 选 项 目 受 限 ， 会 无 法 发 现 某 些 潜 在 疾 病 ； 体 检 后 未 发 现 异 常 的 项 目 ， 并 不
说 明 就 没 有 潜 在 疾 病 ， 如 果 有 疾 病 症 状 出 现 ， 请 立 即 就 医 。
3 本 报 告 书 仅 对 受 检 者 本 次 所 检 结 果 负 责; 警 示 部 位 请 您 关 注 ， 示 意 图 仅 供 参 考 。 特 别 说 明 ： 对 于 结 论 为 详 见 纸 质 报 告 的 检 测 项 目 异 常 信 息 及 国 家 规 定 的 单 独 出 报 告 的 检 测 项 目 异
常 信 息 不 纳 入 健 康 警 示 灯 及 主 要 阳 性 结 果 及 建 议 中 。
主 主 要 要 阳 阳 性 性 结 结 果 果 及 及 异 异 常 常 情 情 况 况( 报 报 告 告 医 医 师 师: 马 马 存 存 菊 菊 审 审 核 核 医 医 师 师: 付 付 小 小 龙 龙)
★ 一 般 检 查 （ 体 重 身 高 ）:
体 重 指 数:30.80
★ 心 电 图 检 查 结 果:
短 阵 冠 状 静 脉 窦 心 律
肢 体 导 联 低 电 压
建 议 复 查 心 电 图
★ 男 性 生 殖 系 统 彩 超-- 需 憋 尿:
前 列 腺: 前 列 腺 增 生
★ 腹 部 彩 超 （ 肝 胆 脾 胰 肾 ）- 需 空 腹:
肝: 脂 肪 肝
★ 胸 部CT （ 不 出 片 ）:
肺 结 节 影, 建 议 复 查 。
★ 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 率(EOS%)( 偏 高): ( 结 果:5.6 范 围 ：0.5-5.0 %)
★ 空 腹 血 糖 增 高: ( 结 果:7.72 范 围 ：3.89-6.11 mmol/L)★ 淋 巴 细 胞 百 分 率( 偏 高): ( 结 果:41.3 范 围 ：20.0-40.0 %)
★ 中 性 粒 细 胞 百 分 率( 偏 低): ( 结 果:47.4 范 围 ：50.0-70.0 %)
★ 糖 化 血 红 蛋 白A1c 增 高: ( 结 果:7.7 范 围 ：4.0-6.0 %)
建 议 调 整 饮 食 结 构 ， 内 科 随 访
异 异 常 常 指 指 标 标 解 解 读 读
体 体 重 重 指 指 数 数 偏 偏 高 高
结 果: 30.80 范 围:18.5-23.9
【 【 医 医 学 学 解 解 释 释 】 】
医 学 解 释 ：BMI 指 数 （ 即 身 体 质 量 指 数 ， 简 称 体 质 指 数 又 称 体 重 指 数 ， 英 文 为Body Mass Index ， 简 称BMI ） ， 是 用 体 重 公 斤 数 除 以 身 高 米 数 平 方 得 出 的 数 字 ， 是 目 前 国 际 上
常 用 的 衡 量 人 体 胖 瘦 程 度 以 及 是 否 健 康 的 一 个 标 准 。 主 要 用 于 统 计 用 途 ， 当 我 们 需 要 比 较 及 分 析 一 个 人 的 体 重 对 于 不 同 高 度 的 人 所 带 来 的 健 康 影 响 时 ，BMI 值 是 一 个 中 立 而
可 靠 的 指 标 。 体 重 指 数24-27.9 为 超 重 ； 大 于 或 等 于28 为 肥 胖 。
【 【 常 常 见 见 原 原 因 因 及 及 后 后 果 果 】 】
BMI 是 世 界 公 认 的 一 种 评 定 肥 胖 程 度 的 分 级 方 法 ， 世 界 卫 生 组 织(WHO) 也 以BMI 来 对 肥 胖 或 超 重 进 行 定 义 。 体 重 指 数 增 高 ， 冠 心 病 和 脑 卒 中 发 病 率 也 会 随 之 上 升 ， 超 重 和 肥
胖 是 冠 心 病 和 脑 卒 中 发 病 的 独 立 危 险 因 素 。 体 重 指 数 每 增 加2 ， 冠 心 病 、 脑 卒 中 、 缺 血 性 脑 卒 中 的 相 对 危 险 分 别 增 加15.4% 、6.1% 和18.8% 。 一 旦 体 重 指 数 达 到 或 超 过24
时 ， 患 高 血 压 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 和 血 脂 异 常 等 严 重 危 害 健 康 的 疾 病 的 概 率 会 显 著 增 加 。
【 【 建 建 议 议 】 】
体 重 控 制 方 案 可 使 用4 种 疗 法 ： 饮 食 和 营 养 咨 询 ， 行 为 治 疗 ， 药 物 和 外 科 手 术 ， 正 规 医 院 专 科 治 疗 。
脂 脂 肪 肪 肝 肝
【 【 医 医 学 学 解 解 释 释 】 】
脂 肪 肝 大 多 数 无 任 何 症 状 ， 常 在 体 检 中 发 现 。
【 【 常 常 见 见 原 原 因 因 及 及 后 后 果 果 】 】
脂 肪 肝 的 发 生 与 肥 胖 、 糖 尿 病 、 高 脂 血 症 、 长 期 嗜 酒 、 脂 肪 摄 入 过 多 和 药 物 等 有 关 。
【 【 建 建 议 议 】 】
建 议 改 变 饮 食 生 活 习 惯 ， 戒 酒 、 减 少 油 腻 性 食 物 ， 坚 持 适 量 运 动 ， 请 定 期 复 查 ， 关 注 变 化 。
前 前 列 列 腺 腺 增 增 生 生
【 【 医 医 学 学 解 解 释 释 】 】
是 男 性 老 年 人 的 常 见 病 ， 随 年 龄 增 长 症 状 亦 加 重 。
【 【 常 常 见 见 原 原 因 因 及 及 后 后 果 果 】 】
无
【 【 建 建 议 议 】 】
尽 量 避 免 长 时 间 憋 尿 ， 减 少 久 坐 时 间 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 限 酒 ， 预 防 前 列 腺 增 生 症 状 的 加 重 定 期 复 查 前 列 腺 超 声 ； 建 议 到 泌 尿 外 科 咨 询 诊 治 。
糖 糖 化 化 血 血 红 红 蛋 蛋 白 白A1c 增 增 高 高
结 果: 7.7 % 范 围:4.0-6.0 %
【 【 医 医 学 学 解 解 释 释 】 】
红 细 胞 内 的 血 红 蛋 白 与 血 葡 萄 糖 结 合 的 产 物 即 糖 化 血 红 蛋 白 ， 它 比 较 稳 定 并 与 血 糖 浓 度 成 正 比 ， 由 于 红 细 胞 的 寿 命 为120 天 左 右 ， 所 以 糖 化 血 红 蛋 白 测 试 通 常 可 以 反 映 患 者
近6 ～8 周 的 血 糖 情 况 。
【 【 常 常 见 见 原 原 因 因 及 及 后 后 果 果 】 】
糖 化 血 红 蛋 白 的 含 量 反 映 了 体 内 近6 ～8 周 血 葡 萄 糖 的 平 均 水 平 ， 升 高 见 于 糖 尿 病 及 其 他 高 血 糖 患 者 。 主 要 用 于 糖 尿 病 的 诊 断 和 监 控 。
【 【 建 建 议 议 】 】
糖 化 血 红 蛋 白 升 高 ， 建 议 及 时 复 查 ， 如 果 仍 然 升 高 ， 请 尽 早 去 医 院 ， 查 明 升 高 原 因 。
空 空 腹 腹 血 血 糖 糖 增 增 高 高
结 果: 7.72 mmol/L 范 围:3.89-6.11 mmol/L
【 【 医 医 学 学 解 解 释 释 】 】
血 糖(blood suger) 即 血 液 中 的 葡 萄 糖 。 血 糖 浓 度 恒 定 是 受 肝 脏 、 神 经 内 分 泌 激 素 的 调 节 ， 当 任 何 调 节 环 节 发 生 障 碍 ， 机 体 会 出 现 一 系 列 的 临 床 症 状 和 病 理 改 变 ， 血 糖 增 高 或
降 低 。
【 【 常 常 见 见 原 原 因 因 及 及 后 后 果 果 】 】
空 腹 血 糖 增 高 ： ①1 型2 型 糖 尿 病 ； ② 内 分 泌 疾 病 ， 如 嗜 铬 细 胞 瘤 、 甲 亢 等 ； ③ 应 急 性 高 血 糖 ， 如 颅 脑 外 伤 ， 颅 内 压 增 高 等 。
【 【 建 建 议 议 】 】
空 腹 血 糖 异 常 ， 建 议 及 时 复 查 ， 如 果 仍 然 异 常 ， 请 尽 早 去 医 院 ， 查 明 原 因 。
【 【 一 一 般 般 检 检 查 查 】 】 检 检 查 查 者 者: 戚 戚 怡 怡 婷 婷
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
身 高 163.5 Cm
体 重 82.4 kg
体 重 指 数(18.5-23.9) 30.80
小 结 体 重 指 数:30.80
【 【 内 内 科 科 检 检 查 查 】 】 检 检 查 查 者 者: 夏 夏 元 元 宝 宝检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
病 史 无
心 率 80 次/ 分
过 敏 史 无 过 敏 史
心 律 整 齐
心 脏 杂 音 未 见 异 常
肺 罗 音 未 见 异 常
呼 吸 音 未 见 异 常
肝 大 小 未 见 异 常
肝 脏 质 地 未 见 异 常
肝 脏 压 痛 未 见 异 常
脾 大 小 未 见 异 常
脾 脏 质 地 未 见 异 常
脾 脏 压 痛 未 见 异 常
其 他 未 见 异 常
小 结 内 科 检 查 未 发 现 明 显 异 常
【 【 眼 眼 底 底 检 检 查 查( 眼 眼 底 底 镜 镜) 】 】 检 检 查 查 者 者: 张 张 翠 翠 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
眼 底 正 常
小 结 眼 睑, 眼 球, 结 膜, 巩 膜 ， 眼 底 检 查 未 见 异 常 。
【 【 心 心 电 电 图 图(12 导 导) 】 】 检 检 查 查 者 者: 吴 吴 庆 庆 蓉 蓉
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
短 阵 冠 状 静 脉 窦 心 律
小 结 肢 体 导 联 低 电 压
建 议 复 查 心 电 图
【 【 腹 腹 部 部 彩 彩 超 超 （ （ 肝 肝 胆 胆 脾 脾 胰 胰 肾 肾 ） ）- 需 需 空 空 腹 腹 】 】 检 检 查 查 者 者: 胡 胡 红 红 红 红 审 审 核 核 者 者: 田 田 金 金 生 生
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
肝 脏 形 态 较 饱 满 ， 轮 廓 规 整 ， 肝 内 回 声 呈 点 状 密 集 弥 漫 性 增 强 ， 肝 内 管 道
肝
结 构 欠 清 晰 。
胆 胆 囊 大 小 、 形 态 正 常 ， 囊 壁 光 整 ， 囊 腔 内 透 声 好 ， 胆 总 管 无 扩 张 。
胰 胰 腺 大 小 、 形 态 正 常 ， 边 缘 规 整 ， 内 部 回 声 均 匀 ， 胰 管 未 见 扩 张 。
脾 脾 脏 大 小 、 形 态 正 常 ， 包 膜 光 整 ， 回 声 均 匀 。
左 肾 大 小 、 形 态 正 常 ， 包 膜 光 滑 ， 肾 实 质 回 声 均 匀 ， 集 合 系 统 未 见 明 显 分
左 肾
离 。
右 肾 大 小 、 形 态 正 常 ， 包 膜 光 滑 ， 肾 实 质 回 声 均 匀 ， 集 合 系 统 未 见 明 显 分
右 肾
离 。
肝: 脂 肪 肝
小 结
胆 、 胰 、 脾 、 左 肾 、 右 肾 未 发 现 明 显 异 常
【 【 男 男 性 性 生 生 殖 殖 系 系 统 统 彩 彩 超 超-- 需 需 憋 憋 尿 尿 】 】 检 检 查 查 者 者: 胡 胡 红 红 红 红 审 审 核 核 者 者: 田 田 金 金 生 生
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
前 列 腺 体 积 增 大 ：45 mm× 43 mm× 42 mm ， 形 态 失 常 ， 体 积 呈 球 形 增 大 ， 内
前 列 腺
部 回 声 增 强 ， 分 布 欠 均 匀 。
小 结 前 列 腺: 前 列 腺 增 生
【 【 胸 胸 部 部CT （ （ 不 不 出 出 片 片 ） ） 】 】 检 检 查 查 者 者: 王 王 云 云 霞 霞 审 审 核 核 者 者: 胡 胡 天 天 星 星
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
两 侧 胸 廓 对 称 。 肺 窗 示 两 肺 多 发 微 小 结 节 灶 ， 最 大 直 径 约 5mm ， 边 界 清 ， 余 两 肺 野 纹
描 述 理 清 晰 ， 未 见 明 显 异 常 密 度 影 。 两 侧 肺 门 不 大 。 纵 隔 窗 示 心 影 及 大 血 管 形 态 正 常 ， 纵 隔
内 未 见 肿 块 及 明 显 肿 大 淋 巴 结 。 无 胸 腔 积 液 及 胸 膜 增 厚 。
小 结 肺 结 节 影, 建 议 复 查 。
【 【 癌 癌 胚 胚 抗 抗 原 原 测 测 定 定(CEA) 定 定 量 量 】 】 检 检 验 验 者 者: 杨 杨 景 景 灯 灯 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
癌 胚 抗 原 测 定 定 量(CEA) 2.06 0.00-5.00
【 【 肝 肝 功 功 四 四 项 项 】 】 检 检 验 验 者 者: 徐 徐 楷 楷 廷 廷 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 测 定(ALT) 33.7 U/L 0-40
血 清 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 测 定(AST) 27 U/L 5-40
血 清 总 胆 红 素 测 定(T-Bil) 11.2 umol/L 2-20
血 清 直 接 胆 红 素 测 定(D-BIL) （ 结 合 胆 红 素 ） 4.4 0.0-6.0
【 【 空 空 腹 腹 血 血 糖 糖(GLU) 】 】 检 检 验 验 者 者: 徐 徐 楷 楷 廷 廷 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
空 腹 血 糖(GLU) 7.72 ↑ mmol/L 3.89-6.11
【 【 尿 尿 液 液 分 分 析 析( 十 十 一 一 项 项) 】 】 检 检 验 验 者 者: 马 马 娟 娟 娟 娟 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
尿 液 颜 色 （UCO ） 黄 色 淡 黄 色- 黄 色
尿 酸 碱 度(PH) 6.0 5.5-7.0
尿 亚 硝 酸 盐(NIT) 阴 性 阴 性
尿 葡 萄 糖(GLU) 阴 性 mmol/L 阴 性
尿 比 重(SG) 1.020 1.010-1.025
尿 隐 血 （BLD ） 阴 性 阴 性
尿 蛋 白 质(PRO) 阴 性 g/L 阴 性
尿 胆 红 素(BIL) 阴 性 umol/L 阴 性
尿 胆 原 (URO) 阴 性 阴 性
尿 酮 体(KET) 阴 性 mmol/L 阴 性
尿 白 细 胞 阴 性 阴 性
尿 白 细 胞 （ 镜 检 ） 阴 性 个/HP 0-5
尿 红 细 胞 （ 镜 检 ） 阴 性 个/HP 0-3
【 【 肾 肾 功 功 三 三 项 项 】 】 检 检 验 验 者 者: 徐 徐 楷 楷 廷 廷 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
血 清 尿 素 测 定(Urea) 6.25 mmol/L 2.5-6.4
血 清 肌 酐 测 定(CREA) 66 umol/L 59-104
血 清 尿 酸 测 定(UA) 349 umol/L 210-430
【 【 糖 糖 化 化 血 血 红 红 蛋 蛋 白 白 】 】 检 检 验 验 者 者: 徐 徐 楷 楷 廷 廷 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
糖 化 血 红 蛋 白(HbA1c) （ 生 化 法 ） 7.7 ↑ % 4.0-6.0
【 【 血 血 液 液 分 分 析 析(5 分 分 类 类) 】 】 检 检 验 验 者 者: 柴 柴 文 文 浩 浩 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
白 细 胞 计 数(WBC) 6.41 10^9/L 4.00-10.00
中 性 粒 细 胞 百 分 数 （NEUT% ） 47.4 ↓ % 50.0-70.0
淋 巴 细 胞 百 分 数 （LYM% ） 41.3 ↑ % 20.0-40.0
单 核 细 胞 百 分 数 （MON% ） 5 % 3.0-12.0
嗜 酸 性 粒 细 胞 百 分 数 （EO% ） 5.6 ↑ % 0.5-5.0
嗜 碱 性 粒 细 胞 百 分 数 （BASO% ） 0.7 % 0.0-1.0
中 性 粒 细 胞 绝 对 值 （NEUT ） 3.04 10^9/L 2.0-7.0
淋 巴 细 胞 绝 对 值 （LYM ） 2.65 10^9/L 0.80-4.00
单 核 细 胞 绝 对 值 （MON) 0.32 10^9/L 0.12-1.20
嗜 酸 性 粒 细 胞 绝 对 值 （EO ） 0.36 10^9/L 0.02-0.50
嗜 碱 性 粒 细 胞 绝 对 值 （BASO ） 0.04 10^9/L 0.00-0.10
红 细 胞 计 数(RBC) 5.03 10^12/L 3.50-5.50
红 细 胞 压 积 测 定(HCT) 47.9 % 37.0-54.0
血 红 蛋 白 测 定(Hb) 160 g/L 110-160
红 细 胞 平 均 体 积 （MCV ） 95.3 fL 80.0-100.0
平 均 血 红 蛋 白 含 量 （MCH ） 31.8 pg 27.0-34.0
平 均 血 红 蛋 白 浓 度 （MCHC ） 334 g/L 320-360
红 细 胞 分 布 宽 度- 标 准 差 （RDW-SD ） 40.6 fL 35.0-56.0
红 细 胞 分 布 宽 度- 变 异 系 数 （RDW-CV ） 11.2 % 11.0-16.0
血 小 板 计 数 （PLT ） 185 10^9/L 100-300
血 小 板 压 积 （PCT ） 0.175 % 0.108-0.282
平 均 血 小 板 体 积 （MPV ） 9.4 fL 6.5-12.0
血 小 板 分 布 宽 度 （PDW ） 16.5 9.0-17.0
大 血 小 板 数 62 10^9/L 30-90
大 血 小 板 比 率 （P-LCR ） 33.5 % 11.0-45.0
【 【 血 血 脂 脂 四 四 项 项 】 】 检 检 验 验 者 者: 徐 徐 楷 楷 廷 廷 审 审 核 核 者 者: 张 张 晓 晓 玲 玲
检 查 项 目 名 称 结 果 单 位 正 常 范 围 值
血 清 甘 油 三 酯 测 定(TG) 1.09 mmol/L 0.40-1.81
血 清 总 胆 固 醇 测 定(TC) 3.76 mmol/L 0.00-5.2
血 清 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 测 定(HDL-C) 1.05 mmol/L 1.04-1.42
血 清 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 测 定(LDL-C) 1.64 mmol/L 0.00-3.12
病 病 史 史 症 症 状 状 问 问 诊 诊
疾 疾 病 病 史 史
选 选 择 择 患 患 有 有 以 以 下 下 明 明 确 确 疾 疾 病 病 的 的高 血 压 脑 卒 中 冠 心 病 外 围 血 管 病
糖 尿 病 脂 肪 肝 慢 性 肾 脏 疾 病 慢 性 胃 炎 或 者 胃 溃 疡
幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 胃 息 肉 肠 道 息 肉 慢 性 阻 塞 性 肺 炎
哮 喘 慢 性 胰 腺 炎 骨 质 疏 松 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化
慢 性 胆 囊 炎 或 者 胆 石 症 结 核 病 风 湿 性 关 节 炎 前 列 腺 炎 或 者 肥 大
慢 性 乳 腺 疾 病 人 乳 头 瘤 病 毒(HPV) 感 染 血 脂 异 常 尿 酸 升 高
恶 性 肿 瘤 其 他
恶 恶 性 性 肿 肿 瘤 瘤 名 名 称 称
肺 癌 肝 癌 胃 癌 食 管 癌
结 直 肠 癌 白 血 病 脑 瘤 乳 腺 癌
胰 腺 癌 骨 癌 膀 胱 癌 鼻 咽 癌
宫 颈 癌 子 宫 癌 前 列 腺 癌 卵 巢 癌
甲 状 腺 癌 皮 肤 癌 其 他
家 家 族 族 史 史
父 父 母 母 或 或 者 者 兄 兄 弟 弟 姐 姐 妹 妹 患 患 有 有 以 以 下 下 明 明 确 确 疾 疾 病 病 的 的
高 血 压 脑 卒 中 冠 心 病 外 围 血 管 病
心 力 衰 竭 糖 尿 病 肥 胖 症 慢 性 肾 脏 疾 病
慢 性 阻 塞 性 肺 病 骨 质 疏 松 痛 风 恶 性 肿 瘤
风 湿 免 疫 性 疾 病 精 神 病 其 他
恶 恶 性 性 肿 肿 瘤 瘤 名 名 称 称
肺 癌 肝 癌 胃 癌 食 管 癌
结 直 肠 癌 白 血 病 脑 瘤 乳 腺 癌
胰 腺 癌 骨 癌 膀 胱 癌 鼻 咽 癌
宫 颈 癌 子 宫 癌 前 列 腺 癌 卵 巢 癌
甲 状 腺 癌 皮 肤 癌 其 他
是 是 否 否 父 父 亲 亲 在 在55 岁 岁 ， ， 母 母 亲 亲 在 在65 岁 岁 之 之 前 前 患 患 有 有 上 上 述 述 疾 疾 病 病 ： ：
是 否
过 过 敏 敏 史 史
是 是 否 否 出 出 现 现 过 过 敏 敏 ： ：
是 否
过 过 敏 敏 原 原
青 霉 素 磺 胺 类 链 霉 素 头 孢 类
鸡 蛋 牛 奶 海 鲜 花 粉 或 尘 螨
粉 尘 洗 涤 剂 化 妆 品 其 他用 用 药 药 史 史
是 是 否 否 长 长 服 服 用 用 药 药 物 物 （ （ 连 连 续 续 服 服 用 用6 个 个 月 月 以 以 上 上 ， ， 平 平 均 均 每 每 日 日 服 服 用 用 一 一 次 次 以 以 上 上 ） ） ： ：
是 否
服 服 用 用 药 药 物 物
降 压 药 降 糖 药 降 脂 药 降 尿 酸 药
抗 心 律 失 常 药 缓 解 哮 喘 药 解 热 镇 痛 药 强 的 松 类 药
雌 激 素 类 药 利 尿 剂 镇 静 药 或 安 眠 药 中 草 药
避 孕 药 抗 抑 郁 药 其 他
症 症 状 状
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 觉 觉 身 身 体 体 总 总 体 体 健 健 康 康 状 状 况 况 如 如 何 何 ？ ？
好 一 般 差
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 经 经 常 常 感 感 到 到 疲 疲 劳 劳 适 适 乏 乏 力 力 或 或 周 周 身 身 不 不 适 适 吗 吗?
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 出 出 现 现 过 过 不 不 明 明 原 原 因 因 的 的 身 身 体 体 消 消 瘦 瘦 或 或 体 体 重 重 减 减 轻 轻 吗 吗 ？ ？
出 现 过 没 出 现 过
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 低 低 热 热 （ （ 体 体 温 温 偏 偏 高 高 ） ） 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 出 出 现 现 过 过 吞 吞 咽 咽 不 不 适 适 、 、 硬 硬 噎 噎 感 感 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 有 有 过 过 咳 咳 痰 痰 带 带 血 血 或 或 咯 咯 血 血 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 有 有 明 明 显 显 的 的 咳 咳 嗽 嗽 咳 咳 痰 痰 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 恶 恶 心 心 、 、 反 反 酸 酸 或 或 上 上 腹 腹 部 部 不 不 适 适 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 有 有 过 过 食 食 欲 欲 不 不 振 振 、 、 消 消 化 化 不 不 良 良 或 或 腹 腹 胀 胀 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 视 视 力 力 有 有 下 下 降 降 吗 吗 ？ ？
没 有 轻 微 明 显
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 有 有 胸 胸 闷 闷 气 气 喘 喘 或 或 呼 呼 吸 吸 困 困 难 难 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 头 头 晕 晕 或 或 头 头 昏 昏 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 胸 胸 痛 痛 或 或 心 心 前 前 区 区 憋 憋 闷 闷 不 不 适 适 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
您 您 有 有 过 过 不 不 明 明 原 原 因 因 跌 跌 倒 倒 或 或 晕 晕 倒 倒 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常您 您 最 最 近 近 三 三 个 个 月 月 感 感 到 到 明 明 显 显 的 的 手 手 足 足 发 发 麻 麻 或 或 刺 刺 痛 痛 吗 吗 ？ ？
没 有 偶 尔 经 常
其 其 他 他
您 您 去 去 年 年 做 做 过 过 体 体 检 检 吗 吗 ？ ？
做 过 没 有
您 您 血 血 压 压 平 平 时 时 高 高 吗 吗 ？ ？
高 不 高 |
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