第六节 结肠癌概述：1、结肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。2、我国以41-65岁发病率高，近20年来在大城市发病率明显上升，且有结肠癌
多于直肠癌的趋势。3、大于70%的结肠癌属于腺瘤性息肉演变而来；约30%起始即以癌巢形式出现。腺瘤性息肉到结肠癌的演变过程包括：增
生、腺瘤性息肉和癌变过程，以及相应的染色体改变。耗时约10-15年。因分子生物技术的发展，结肠癌演变过程中的基因改变逐渐被认识，已
知结肠癌是多步骤、多阶段和多基因参与的细胞遗传性疾病。 正常上皮因为基因突变而出现增生性微腺瘤、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤，
逐渐演变为癌和浸润转移。4、腺瘤到癌演变过程中的遗传突变包括：抑癌基因失活（APC、DCC、TP53）、癌基因激活（KRAS、MY
C、EGFR）、错配修复基因突变（MLH1、MSH2、PMS1和PMS2）、和基因过度表达（PTGS2、CD44）。抑癌基因APC
失活，导致APC/β-catenin通路启动，促成腺瘤进程。错配修复基因突变，导致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病性结肠癌，称为林
奇综合征（Lynch syndrome）。【病因】 结肠癌的病因未明。 结肠癌相关的高危因素：腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多
脂肪和蛋白质的摄入、膳食纤维缺乏、年龄、肥胖、人种、吸烟等，以及遗传易感性。 遗传易感性在结肠癌的发病中占有重要地位，例如：遗传性
非息肉性结肠癌患者，其家族成员中多为错配修复基因突变携带者，应视为结肠癌的高危人群。 另外，家族性肠息肉病，被公认为癌前病变。 溃
疡性结肠炎、结肠腺瘤、结肠血吸虫病肉芽肿，均与结肠癌的发生有较为密切的关系。【病理与分型】：1、大体分型： ①溃疡型：多见，占5
0%以上。 特点：圆形或卵圆形溃疡，中心凹陷，边缘隆起，向肠壁深层生长并向周围浸润。 溃疡早期即可出现，易出血。此型分化程度低
，发生转移较早。②隆起型：瘤体向肠腔内突出，表面可有溃疡，此型发生周围浸润少，预后较好。③浸润型：向肠壁深层及周围浸润，导致肠壁层
厚、肠腔狭窄，但是表面常无溃疡或隆起。 此型分化程度低，转移早，预后差。2、组织学分类： ①腺癌：癌细胞主要为柱状细胞、粘液分
泌细胞和未分化细胞。 主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75-85%，其次为粘液腺癌，占10-20%。 A、管状腺癌：癌细胞呈腺管
或腺泡状排列，其分化程度可分为高、中、低分化三种类型。 B、乳头状腺癌：癌细胞排列成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间
质 C、粘液腺癌：由分泌粘液的癌细胞构成，其特征为癌组织内由大量粘液，恶性程度较高。 D、印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞
构成，细胞核深染偏于一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。 ②腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，多为中分化至低
分化。 腺鳞癌少见，主要位于直肠下段和肛管部位。 ③未分化癌：癌细胞弥漫呈片状或团状，无腺管状结构，癌细胞较小，形态一致，排列
无规律，预后差。在结直肠癌，可以在肿瘤中出现两个或两个以上组织类型，且分化程度并非完全一致。【临床病理分期】： T：原发肿瘤：
Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，粘膜内肿瘤（癌细胞浸润至粘膜上皮或基底膜，未侵及粘膜肌层）
。 T1：肿瘤侵及粘膜下层。 T2：肿瘤侵及固有肌层。 T3：肿瘤侵及浆膜下层、或结直肠旁周围结缔组织。 T4：肿瘤侵及浆膜
层 T4a：肿瘤侵及浆膜层，未侵及周围器官或组织结构（包括肿瘤部位穿孔）。 T4b：肿瘤侵犯或粘连于结直肠以外器官或组织结构。
N：区域淋巴结： N0：无区域淋巴结肿大。 N1：有1-3枚区域淋巴结肿大。N1a：由1枚区域淋巴结肿大。N1b：有2-3枚
区域淋巴结肿大。N1c：无区域淋巴结肿大，但是在浆膜下或无浆膜覆盖的结直肠旁周围结缔组织、肠系膜内出现任意数目的肿瘤结节（TD）。
N2：有4枚及以上区域淋巴结肿大。 N2a：有4-6枚区域淋巴结肿大。 N2b：有7枚及以上区域淋巴结肿大。 M：远处转
移： M0：无远处转移： M1：有一个或多个远隔部位转移，或腹膜转移。 M1a：有一个远隔部位或器官转移。 M1b：有两个
或两个以上部位或器官转移。 M1c：有腹膜转移。0期：TisN0M0I期：T1-2N0M0II期：T3-4N0M0（IIa期：T
3N0M0、IIb期：T4aN0M0、IIc期：T4bN0M0）III期：TanyN1-2M0（）IV期：IVa期：T4anyNa
nyM1a；IVb期：TanyNanyM1b；IVc期：TanyNanyM1c。TNM分期能够客观反应预后。国外资料显示结直肠癌5
年生存率：I期患者5年生存率超过90%；II-III期约为70%；IV期根治后约为30%；姑息性治疗者约为3%。中国因医疗水平的差
距，5年生存率及预后差别较大。【临床表现】：结肠癌早期常无症状，发展后常出现以下表现：1、大便性状和排便习惯的改变： 大便带有血
、脓、或粘液。 腹泻、便秘、便次增加。2、腹痛： 表现为腹部不适、腹胀癌、或定位不确切的腹痛。 有肠梗阻时表现为腹痛加重或阵
发性绞痛。3、腹部肿块： 多为肿瘤本身，也可为梗阻后的积粪。 肿瘤多坚硬、结节状，位于横结肠和乙状结肠时可有活动度；肿瘤穿透继
发感染时，固定、压痛明显。4、肠梗阻症状： 多属于结肠癌的中晚期，表现为慢性不全性梗阻，发生完全性梗阻时症状加剧。 左侧结肠癌
可以急性完全性肠梗阻为首发症状。5、全身症状： 在肿瘤溃烂、感染、毒素吸收，或慢性失血时，可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。 晚
期可出现肝大、黄疸、腹水、水肿；直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等。因肿瘤在结肠的部位不同，临床表现也有区别： 右侧结肠癌
： 右侧结肠腔大、隆起型较多见，容易发生坏死出血和感染，因此以腹痛、出血、肿块和全身症状为主。 左侧结肠癌：左侧结肠腔小，以浸
润型多见，容易狭窄引起梗阻，因此以肠梗阻、大便性状改变和大便习惯改变为主。左、右半结肠癌的分子生物学特性差异大，药物敏感性不同，预
后也不相同。【诊断】：早期不易发现，按高危人群筛查：高危人群：40岁以上，有以下任一表现者，应列为高危人群：①一级亲属有结直肠癌病
史者；②有癌症病史、肠道腺瘤或息肉病史。③大便隐血试验阳性者。对于以上高危人群，推荐行结肠镜检查，发现病灶后病理活检，多可明确诊断
。 此外，X线钡剂灌肠、或气钡双重对比造影，可发现肠腔肿块、狭窄或龛影，对于诊断结肠癌有很大价值。 超声和腹部CT，对于了解腹
部肿块、肿大淋巴结和肝内转移灶有较大帮助。 血清癌胚抗原、糖类抗原（CEA、CA-199）分别在45%和30%结肠癌中有升高，但
是特异性诊断价值不大，在术后判断复发和预后更有价值。 使用多种分子标志物进行粪便DNA检查，对于早期筛查结直肠癌正在逐渐推广。【
鉴别诊断】： 结肠癌需要鉴别的疾病：1、结肠息肉；2、溃疡性结肠炎；3、克隆恩病；4、肠结核；5、慢性细菌性痢疾；6、血吸虫病；7
、阿米巴肠病。最可靠的检查是结肠镜检查+取材病理活检。【治疗】：治疗原则是以手术为主的综合治疗。一、手术治疗： 1、结肠癌根治术：
手术原则：要求整块切除，切除肿瘤远近两端10cm以上的肠管，包括系膜和区域淋巴结。常用手术方式：①右半结肠切除术： 适用于盲肠、
升结肠和结肠肝曲的肿瘤。 切除范围：包括右半横结肠近端至回肠末端，对应肠系膜、胃第6组淋巴结。 吻合方式：回肠-横结肠端端或端
侧吻合②横结肠切除术： 适用于横结肠肿瘤。 切除范围：包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜、对应肠系膜、胃第6组淋巴结。 吻合
方式：升结肠和横结肠端端吻合。③左半结肠切除术： 适用于结肠脾曲和降结肠肿瘤。 切除范围：包括左半横结肠远端至全部或部分乙状结
肠。 吻合方式：结肠-结肠端端吻合、或结肠-直肠端端吻合。④乙状结肠切除术： 适用于乙状结肠肿瘤。2、并发急性肠梗阻的手术：
在进行胃肠减压、纠正水电解质酸碱紊乱后，选择及时手术。 ①右侧结肠癌： 可行右半结肠切除+一期吻合术。 如果肿瘤不能切除，
可行回肠-横结肠侧侧吻合术。 ②左侧结肠癌： 可行支架置入缓解梗阻，限期进行根治性手术。 术中见肠腔粪便较多，可行灌洗后一期吻合。 术中见肠管扩张、水肿明显，在结肠切除后，可行近端造口、远端封闭并固定在造口周围做好记录，择期行回纳手术。 如果肿瘤不能切除，可做近端横结肠造口，术后辅助治疗降期，再评估可否行二期根治性切除术。二、化学治疗：三、其他辅助治疗：因结肠腺瘤至癌变的演进时间长，因此早期筛查可及早诊断，并能阻断结直肠癌的发生发展。 |
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