中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）外科治疗部分：一、结肠癌的手术治疗原则（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、腹
膜，大网膜和相关肠系膜，主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。（2）推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并行整块切除，建议常规
清扫两站以上淋巴结。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐遵循无瘤手术原则。（5）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、
穿孔症状或肿瘤压迫周围器官引起的相关症状，则根据多学科讨论确定是否需要切除原发灶。（6）结肠新生物临床高度怀疑恶性肿瘤但病理学无法
证实或活检报告为高级别上皮内瘤变时，如患者可耐受手术，建议行手术探查。二、对于早期（cT1N0M0）结肠癌的治疗：1、建议采用内镜
下切除、局部切除或肠段切除术。2、侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1期），可考虑行内镜下切除。3、决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤
大小、预测浸润深度，肿瘤分化程度等相关信息。4、如果行内镜下切除，可行内镜黏膜剥离术或内镜黏膜切除术。5、局部切除术后病理学证实为
T1期，如果肿瘤切除完整、切缘（包括基底）阴性且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推
荐再行手术切除。6、如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、
未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。（3）黏膜下浸润深度≥1 000 μm。
（4）切缘阳性（距切缘1 mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。（5）肿瘤出芽分级为中度或高度。7、如行内镜下切除或局部切除必须
满足如下要求。（1）肿瘤最大径<3 cm。（2）肿瘤浸润肠周<30%。（3）切缘距离肿瘤≥1 mm。（4）肿瘤活动，不固定。（5）
T1期肿瘤。（6）高-中分化。（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。（8）肿瘤出芽分级为低度。8、局部切除标本必须由手术医师展平
、固定，标记方位后送病理学检查。三、对于cT2-4N0-2M0期结肠癌的治疗：（1）首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结
清扫。区域淋巴结清扫建议包括肠旁（D1）、中间(D2)和系膜根部淋巴结（D3）。建议标记系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫
范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除并单独送病理检查，无法切除者视为姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉病（良性病变）建议行全结直
肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术（建议吻合口位置在距肛缘7 cm以内，便于随访）。如发生癌变，则根据癌
变部位选择术式。遗传性非息肉病性结直肠癌患者应在与患者充分沟通的基础上，根据癌变部位、病变分布情况、患者年龄和意愿等，选择全结直肠
切除或节段切除结合肠镜随访。（3）肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议
行新辅助化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。（4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师酌情实施。（5）对于已
经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除近端造口远端闭合，一期肿瘤切除吻合加近端预防性造口，或造口术后二期切除
，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，建议给予包括手术在内的姑息治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术或肠梗阻导管
置入术等。（6）条件允许的医疗中心可开展机器人辅助结肠癌切除术。严格掌握适应证的条件下可开展经自然腔道取标本手术等。四、直肠癌：直
肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。五、 cT1N0M0期直肠癌：治疗处理原则同早期结肠癌。如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满
足如下要求。（1）肿瘤最大径<3 cm。（2）肿瘤浸润肠周<30%。（3）切缘距离肿瘤>3 mm。（4）肿瘤活动，不固定。（5）距
肛缘<8 cm。（6）T1期肿瘤。（7）无血管淋巴管浸润或神经浸润。（8）高-中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。（1
0）有条件行全层切除术。经肛内镜手术和经肛微创手术扩展了可经肛局部切除的直肠肿瘤的距肛缘距离。局部切除标本必须由手术医师展平、固定
，标记方位后送病理学检查。六、 cT2~4N0~2M0期直肠癌推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术，低位直肠癌推荐
行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性
，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤1~2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜，必要时可
行术中冰冻病理学检查，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在肿瘤根治性切除的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下。（
1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌（距离肛门<5 cm）远切缘距肿瘤1~2 cm者，建议行术
中冰冻病理学检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距肿瘤下缘≥5 cm或切除全直肠系膜。（2）切除直肠系膜内淋巴脂肪组织，如有明确影像学
证据高度怀疑存在侧方淋巴结转移，建议行侧方淋巴结清扫。（3）尽可能保留盆腔自主神经。（4）术前影像学检查提示cT3~4期和（或）N
（+）的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助放化疗与手术的间隔时间见放化疗章节。（5）肿瘤浸润周围器官者
争取联合器官切除。（6）直肠新生物导致肠梗阻、肠出血、肠穿孔保守治疗无效，临床高度怀疑恶性，而无病理学诊断，患者可耐受手术，建议手
术探查。（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期切除吻合+近端预防性造口，或Hartmann手术，或造口
术后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘发生风险较高，建议行Hartmann手
术或一期切除吻合+预防性造口。（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或患者经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息治疗，包括选用介入治疗或放疗
处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入术处理肠梗阻，以及支持治疗。（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放
置金属夹作为后续放疗的标记。（10）腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据具体情况实施。（11）条件允许的医
疗中心可开展机器人辅助直肠癌切除术。严格掌握适应证的条件下可开展经肛微创手术、经自然腔道取标本手术等。内科治疗部分：内科药物治疗的
总原则：必须明确治疗目的，确定属于新辅助治疗、辅助治疗还是姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关分子标志物
检测。推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E突变状态
的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定检测，用于
遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的错配修复蛋白缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和（或
）MLH1甲基化检测，以评估发生遗传性非息肉病性结直肠癌的风险。有条件的医疗中心建议行人表皮生长因子受体2免疫组化检测。在治疗过程
中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地调整治疗目标、药物种类及剂量。重视改善患者生活质量及处理
合并症，包括疼痛、营养、精神心理等。一、新辅助治疗1、直肠癌：新辅助治疗目的是减少局部复发，提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无
病生存期。推荐新辅助放化疗、新辅助化疗或新辅助免疫治疗适用于MRI评估距肛缘<12 cm的直肠癌。（1）直肠癌新辅助治疗推荐完善错
配修复蛋白或微卫星不稳定检测，如为错配修复蛋白正常或微卫星稳定，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。如为错配修复蛋白缺陷或高
度微卫星不稳定，国外研究结果显示其对PD-1单抗应答率高，可考虑经多学科讨论决定是否行新辅助免疫治疗。（2）T1~2N0M0期或有
放化疗禁忌证的患者推荐直接手术。对于手术保留肛门括约肌有困难、有强烈保肛意愿的患者，与患者进行充分沟通后行新辅助放化疗（适应证见直
肠癌放疗章节），后根据疗效评估决定是否手术。（3）T3期和（或）N（+）的可切除直肠癌患者，原则上推荐新辅助治疗（具体放疗适应证参
见直肠癌放疗章节）；也可考虑在多学科讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。（4）T4期或局部晚期不可切除的直肠癌
患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药、持续灌注氟尿嘧
啶、氟尿嘧啶+亚叶酸钙或卡培他滨+伊立替康，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放疗章节。（ 5）对于不适合放疗的患者，推
荐经多学科讨论决定是否行单纯新辅助化疗。2. T4b期结肠癌（1）对于初始局部不可切除的T4b期结肠癌，如为错配修复蛋白正常或微卫
星稳定，推荐化疗方案或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移新辅助治疗）。必要时，通过多学科讨论决定是否增加局部放疗。如
为错配修复蛋白缺陷或高度微卫星不稳定，建议经多学科讨论决定是否行免疫治疗。（2）对于初始局部可切除的T4b期结肠癌，推荐通过多学科
讨论决定是否行新辅助化疗或直接手术治疗。3. 结直肠癌肝和（或）肺转移结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移，转移灶为可切除或潜在可
切除，具体参见相关章节。根据多学科讨论，决定是否推荐新辅助化疗或化疗联合靶向治疗。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRA
S、BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧
啶+亚叶酸钙），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙
）。建议治疗时限为2~3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。二、 辅助治疗辅助治
疗应根据肿瘤原发部位、病理学分期、分子指标及术后恢复状况决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当推迟），化疗时限3~6个月
。治疗期间应根据患者体力情况、药物毒性、术后T和N分期及患者意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌证的患者不推荐
辅助治疗。（1）Ⅰ期（T1~2N0M0）结直肠癌不推荐辅助治疗。（2）Ⅱ期结肠癌应确认有无以下高危因素：组织学分化差（3~4级）且
为错配修复正常或微卫星稳定、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）、神经浸润、切缘阳性或无法
判定。①无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗。②有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的Ca
peOx或FOLFOX方案，或者单药氟尿嘧啶或氟尿嘧啶+亚叶酸钙、卡培他滨，治疗时间3~6个月。③如肿瘤组织检测为错配修复蛋白缺陷
或高水平微卫星不稳定，不建议辅助化疗。（3）Ⅱ期直肠癌辅助放疗参见放疗章节。（4）Ⅲ期结直肠癌推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用Cap
eOx、FOLFOX方案或单药卡培他滨、氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案。如为低危患者（T1~3N1期）也可考虑3个月的CapeOx方案。（
5）直肠癌辅助放化疗：T3~4期或N1~2期距肛缘<12 cm的直肠癌，推荐新辅助放化疗；如未行新辅助放疗，可根据术后病理学检查结
果决定是否行辅助放化疗。化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案，放疗方案参见放疗章节。（6）目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉
奥、雷替曲塞及靶向药物。三、 复发或转移性结直肠癌全身系统治疗目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物包括氟尿嘧啶+亚叶酸钙、
伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患
者）、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫检查点抑制剂药物包括PD-1单抗或PD-L1单抗。（1）在治疗前推荐检测肿瘤KRAS、N
RAS、BRAF基因及错配修复蛋白或微卫星状态。（2）联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案
：FOLFOX或FOLFIRI，联合西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），CapeOx、FOLFOX或
FOLFIRI，联合贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许，也可考虑FOLFOXIRI联合贝伐珠单
抗作为一线治疗。对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的患者，也可考虑FOLFOXIRI联合西妥昔单抗。（3）右半结
肠癌（原发灶位于回盲部至结肠脾曲）患者预后明显劣于左半结肠癌和直肠癌（病灶位于结肠脾曲至直肠）。对于KRAS、NRAS、BRAF基
因野生型患者，右半结肠癌一线治疗中抗血管内皮细胞生长因子受体单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗表皮生长因子受体单抗（西妥昔单抗
）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中后者的疗效优于前者。（4）三线及以上治疗推荐瑞戈非尼或呋喹替尼，或者参加临床试验，也可考虑曲氟
尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况，调整第一周期治疗初始剂量。在一、二线治疗中没有选用西妥昔单抗的患者也可考虑西妥昔单
抗联合伊立替康（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）。（5）一线治疗选择奥沙利铂的患者，如二线治疗方案为化疗联合贝
伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。不能耐受联合化疗的患者，推荐氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案或卡培他滨单药
联合靶向药物。不适合氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞。（6）姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍无R0切除机会的
患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的氟尿嘧啶+亚叶酸钙、卡培他滨单药，或联合靶向治疗，或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的
毒性。（7）对于BRAF V600E突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗的一线治疗。（8）对于错配修
复蛋白缺陷或高水平微卫星不稳定患者，推荐一线治疗选择PD-1单抗。如一线治疗未包括PD-1单抗，二线及以上治疗时，推荐采用PD-1
或PD-L1单抗治疗。（9）如患者携带神经营养因子受体酪氨酸激酶融合变异，推荐在标准治疗失败后进行该激酶抑制剂治疗。（10）晚期患
者如一般状况或器官功能状态很差，推荐最佳支持治疗。（11）如果转移局限于肝和（或）肺，参见肝（肺）转移治疗章节。（12）结直肠癌术
后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定是否有机会行再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采
用上述晚期患者药物治疗原则。四、 其他治疗晚期患者不适用上述常规治疗时，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中
药治疗。五、 最佳支持治疗最佳支持治疗应贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖以下方面。（1）疼痛管理：
准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐遵循疼痛三阶梯治疗原则，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛
教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。（2）营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。（3）精神心理干
预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的抗精神病药物干预。六、 结直肠癌诊疗新进展5.6.1 新技术二代测序是对
肿瘤组织和体液（如血液、恶性腹腔、胸腔积液等）一次性进行高通量基因检测。二代测序可以帮助结直肠癌患者找到罕见变异，并在药物治疗后了解耐药机制，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序来寻找适合的临床研究或药物治疗。基于外周血进行的循环肿瘤DNA近年也显示出一定的临床价值。在转移性结直肠癌中，循环肿瘤DNA动态监测评估药物疗效及预后有一定价值；在Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌中，通过循环肿瘤DNA评估术后微小病灶残留状态，可为制定辅助治疗策略提供参考。鼓励患者参加循环肿瘤DNA检测相关临床研究。5.6.2 新药研发临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。对于BRAF V600E、HER2扩增、KRAS G12C、POLE/POLD1非同义突变等特殊分子类型的结直肠癌，国外研究结果显示，对应的药物治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其病情适宜的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医师指导下尝试针对特殊靶点的治疗。 |
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