translated_2023+普林斯顿IV共识指南：PDE5抑制剂和心脏健康（中文版）

https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdad163特殊报告普林斯顿IV共识指南：PDE5抑制剂与心脏健康Rober
t A. Kloner,MD,PhD1,2,Arthur L. Burnett,MD,MBA3Martin Miner，医学博士
4Michael J. Blaha,MD5Peter Ganz,MD6Irwin Goldstein，医学博士7Noel N. K
im,PhD7,Tobias Kohler,MD8Tom Lue,MD,ScD6Kevin T. McVary，医学博士9John
P. Mulhall,MD,MSc10Sharon J. Parish,MD11,12Hossein Sadeghi-Nejad
，医学博士13Richard Sadovsky，医学博士14,Ira D. Sharlip,MD6,Raymond C. Rose
n,PhD61 Department of Cardiovascular Research Pasadena,Huntington
Medical Research Institutes,CA 91105,United States2美国加利福尼亚州洛杉矶南加
州大学凯克医学院医学系3美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学泌尿科4 Men’s Health Center,Miriam Hos
pital,Providence,RI,United States5 Cardiology and Epidemiology,Jo
hns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular
Disease,Baltimore,MD,United States 6Department of Medicine(PG);D
epartment of Urology(TL,IDS);Department of Psychiatry and Behavio
ral Sciences,(RCR),University of California,San Francisco,San Fra
ncisco,CA,United States7美国加利福尼亚州圣地亚哥Alvarado医院性医学研究所性医学系8Mayo Cli
nic,Rochester,MN,United States9美国伊利诺伊州梅伍德Loyola大学医学中心Stritch医学院男性
健康中心10 Memorial Sloan Kettering Cancer Center,New York,NY,United
States外科11 Weill Cornell Medicine,New York,NY,United States12美国纽约
州纽约市长老会医院韦斯特切斯特行为健康中心医学和精神病学白色平原科13 Department of Urology NY,NYU
Langone Grossman School of Medicine,NY,美国14美国纽约州布鲁克林SUNY Downstat
e健康科学大学家庭和社区医学系通讯作者：亨廷顿医学研究所，686 South Fair Oaks Avenue，Pasadena
，CA 91105，美国。电子邮箱：[e-mail]摘要背景：1999年，即首个口服5型磷酸二酯酶(P
DE5)抑制剂获批用于治疗勃起功能障碍(ED)1年后，召开了首次普林斯顿共识会议，讨论同时患有心血管疾病的ED男性的临床管理。在第
二次和第三次会议上重新讨论了这些问题。在自上次普林斯顿共识会议以来的13年中，PDE5抑制剂的经验更加稳健，最近出现了关于这些药物
的安全性和药物-药物相互作用以及潜在心脏保护作用的新数据。瞄准：在2023年3月，一个由科学家和从业者组成的跨学科小组在加利福尼亚
州帕萨迪纳的亨廷顿医学研究所举行了第四届普林斯顿共识指南会议，以重新阐述出现ED的男性的心血管检查以及在已知心血管疾病的男性中治疗
ED的方法。方法：由专家进行系列讲座，然后进行德尔菲式讨论，以达成共识。结局：就勃起功能障碍以及与心血管健康和磷酸二酯酶-5抑制剂
的相互作用相关的许多问题达成了共识。结果：基于美国心脏病学会和美国心脏协会最近建议的算法，包括计算机断层扫描冠状动脉钙评分的使用，
被整合到ED男性的评价中。此外，在关于冠状动脉疾病ED患者治疗的算法中进一步考虑了硝酸盐使用问题。讨论了其他主题，包括ED的心理效
应及其治疗的益处；PDE5抑制剂的作用机制；药物-药物相互作用；优化PDE5抑制剂的使用；罕见的不良事件；在近期回顾性研究中观察到
的潜在心血管益处；掺有PDE5抑制剂的膳食补充剂；非处方PDE5抑制剂的利弊；ED的非PDE5抑制剂治疗，包括修复治疗如干细胞、富
血小板血浆和休克治疗；其他非PDE5抑制剂治疗，包括注射治疗和阴茎假体；PDE5抑制剂在女性中的安全性和有效性问题；以及性功能障碍
领域和PDE5抑制剂使用的未来研究建议。临床意义：开发了算法和表格，以帮助指导临床医生处理ED与心血管风险和疾病的相互作用。优势和
局限性：优势包括参与者的专业知识和共识建议。局限性包括参与者仅在本次特定会议上来自美国。结论：心血管健康和性健康之间的交集的问题仍
然是一个重要的话题与新研究建议PDE5禁止者的心血管的安全。关键词：勃起功能障碍；5型磷酸二酯酶抑制剂；心血管危险因素；性功能障碍
；主要不良心血管事件。收稿日期：2023年9月6日。修订日期：2023年10月22日。接受日期：2023年10月24日?作者202
3。由牛津大学出版社代表国际性医学学会出版。这是根据Creative Commons Attribution非商业许可证（http
s://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/），允许在任何介质中非商业重复使用、分发和复
制，前提是正确引用了原始工作。对于商业重复使用，请联系[e-mail]前言自首个口服5型磷
酸二酯酶(PDE5)抑制剂在美国获批用于治疗勃起功能障碍(ED)以来，已经过去了25年，ED是药物开发和性医学实践中的里程碑事件-
静电。1 在批准后不久，很明显，显性或潜伏性心血管疾病(CVD)患者性功能障碍的临床管理需要新的指南。为了解决这一需求，1999年
6月在新泽西州普林斯顿召开了跨学科专家小组会议，以考虑当时的可用数据，并制定CVD患者性功能障碍临床管理的建议。本次会议的研究结果
和共识建议发表在美国心脏病学杂志in 2000.2 随后在2004年和2010年举行了两次普林斯顿会议，对指南。3,4第三次普林斯
顿共识会议(P3)建议侧重于2个中心概念：(1)表现为ED的男性可能具有与动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)相关的相同心血管(CV
)风险因素，因此，需要对ED男性的潜在CV风险进行评价和管理策略；和(2)需要重新评价和修改与性活动本身相关的心脏风险，无论是自发
的还是由PDE5抑制剂的使用辅助的。这包括评估患者的运动能力和压力试验（如有指征），以确保男性在处方ED治疗前能够达到性活动的体力
需求。P3还解决了睾酮替代治疗的问题和周围的争议。在最近普林斯顿指导以来的这十年里，4 关于患有基础或共病CVD的男性性功能障碍的
最佳治疗出现了新的问题。最重要的是，现在有一个更稳健的、长期的ED男性使用PDE5抑制剂的临床经验数据库,5 进行全面的安全性分析
，包括对服用多种抗高血压药物的患者进行深入调查，或α-良性阻断剂前列腺增生(BPH)，以及同时处方PDE5抑制剂和硝酸盐类药物的男
性（尽管禁忌症）。6,7 在这两个基本和除了用于其他适应症（如男性和女性的肺动脉高压，其中PDE5抑制剂目前是一线治疗）的PDE5
抑制剂越来越多的经验外，还应用了PDE5抑制和一氧化氮调节的科学。ED的新治疗方法也取得了显著进展，包括再生医学和冲击波疗法。还发
表了对具有多种ASCVD风险因素的患者进行最佳评价的新指南。8 也有关于PDE5使用的新数据女性中的抑制剂，以及用于治疗女性性功能
障碍(FSD)组分的中枢作用化合物。最近，有新出现的文献表明PDE5抑制剂可能具有心脏保护作用，并可能在预防心脏病学中发挥作用。普
林斯顿4(P4)于2023年3月10日至11日在加利福尼亚州帕萨迪纳的非营利生物医学研究机构亨廷顿医学研究所召开。项目内容和演示者
由组织委员会(R.A.K.、R.C.R.、A.L.B.、M.M.)确定，包括心脏病学(R.A.K.)、泌尿学(A.L.B.)、性医
学(R.C.R.)和男性健康(M.M.)的高级研究者。组织委员会选择了一个由美国专家组成的多专业小组，以批判性评价我们目前关于ED
与CV健康之间关系的证据基础，更新ED患者的CV检查，重新评估何时以及如何治疗伴有已知CVD的ED患者，并重新评估准确性和相关性或
之前的普林斯顿管理算法。专家小组还评估了PDE5抑制剂的总体安全性和作用与CV健康的关系，检查了表明PDE5抑制剂和预防性心脏病学
的潜在心脏保护作用的新研究，并重新检查了PDE5抑制剂在女性中的作用。此外，还考虑采用较新的非PDE5抑制剂疗法治疗ED和FSD。
一个值得注意的遗漏是睾酮替代治疗的话题和周围的争议。因为有一项正在进行的以CV结局作为主要终点的睾酮替代治疗的随机、前瞻性、对照研
究，其结果在会议时即将发布，组织委员会认为最好等到这些结果可用后再制定睾酮用于ED或其他疾病男性的进一步临床指南。会议以来，本研究
结果已发表，并在ED临床管理章节中进行了简要讨论。会议由赛诺菲的无限制教育补助金资助，其工作人员不参与演讲者、主题或会议内容的任何
方面的选择。在会议之前，每个小组成员负责提供关于其指定主题的已发表文献的书面总结，重点关注自前一次普林斯顿会议以来发表的研究。4
然后在会议之前分发这些摘要，小组成员在3月10日会议的公开部分介绍了关于每个主题的主要调查结果，以及小组讨论。对于第2天的闭门会议
，使用改良的Delphi方法就主要建议和管理算法达成共识，遵循与先前共识会议相同的过程。2-4我们非常荣幸地将P4献给Graham
Jackson教授，MD，FESC，FRCP，FACC(1947-2016)，他是性健康和CV健康交集领域的先驱。9 他对心脏病
学、性医学和男性健康的几十年贡献，为他的许多患者、同事、朋友和家人提供了指导灵感。我们衷心感谢杰克逊博士，并对他的损失感到悲伤。流
行病学和病理生理学重新审视性活动和心脏风险：他能爬2层楼梯吗？1999年普林斯顿共识会议关注的一个主要问题2 是性交或其他性活动时
可能发生的心脏负荷或心脏压力。2 这尤其适用于既存CV疾病的男性，包括心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常和其他。当时可用的流行病学数
据表明，性活动与心脏事件之间存在轻微的相关性，尽管具有统计学显著性。10 然而，绝对风险差异估计为最小：“在美国，50岁男性心肌梗
死(MI)的基线年风险约为1%，由于性活动，仅增加至1.01%。”与性活动相关的年风险仅增加至1.10%，即使在具有已知CVD或风
险因素的高危男性中也是如此。2 在10项确证性研究的后续荟萃分析中，与每周1小时额外体力活动或性活动相关的MI绝对风险增加估计为2
-3/10000人-年，心源性猝死为1/10000人-年。在这项荟萃分析中发现有规律的运动可进一步减弱这种略微增加的风险。11根据
现有证据，P1专门小组成员得出结论，与长期关系中的普通伴侣发生约30 min持续时间的性交或活动相当于约2-3次代谢当量任务(ME
TS)的工作量，通常不会比无心脏病症状的2次爬楼梯造成更大的风险。②对于不符合这一简单基准的患者，有进一步心脏评估的指征，包括简单
的运动负荷试验，以证实患者自我报告的运动不耐受。P1得出的结论将性活动的心脏风险纳入P2和P3指南2-4，并保留在当前版本中。应该
指出的是，在最近的分析中，一些估计数报告称，中等强度的METS支出较高。5至6 METS的年轻夫妇的性活动，相当于在标准Bruce
方案跑步机T上约4 min估计。12 在有CV危险因素的年轻个体中，在跑步机上进行5-6次METS而无缺血证据表明，一般而言，性活
动是安全的。勃起功能障碍和CVD：ED是未来事件的预兆吗？流行病学研究通常检测了ED与CV危险因素之间的相关性及其与MI、卒中、心
源性死亡和其他主要CV结局的预测关系（见表1).13-21 例如，研究发现，ED症状先于临床上明显的CVD长达2～5年，使得ED的
诊断作为可能的亚临床CVD的标志物尤其有用.14,15 在ED但无明显心脏症状的男性中，4.2%的男性在发生ED后2年内发生心脏事
件，12.3%的男性在5年时发生心脏事件。15 在另一项研究中，ED事件与5年内后续心血管事件的校正风险比1.25(95%CI =
1.02-1.53；p = 0.04)相关。20 进一步的支持性证据支持ED是未来的CV事件来自美国国立卫生研究院资助的前瞻性M
ESA（动脉粥样硬化的多种族研究）研究。21 共有1757名参与者提供了关于性的数据在这项设计良好的多中心研究中，ED的存在几乎使
男性发生后续主要不良CV事件(MACE)的几率增加一倍（风险比[HR]，1.9；95%置信区间[CI]，1.1-3.4）。21 关
于ED是否更能预测年轻或老年男性的冠状动脉疾病(CAD)一直存在争议，14,15,17 在以下章节中详细讨论的主题ED的临床管理。
综上所述，一个多样化的独立、多-功能性研究显示了一致的证据表明，无论年龄、体重指数、既往CVD和其他相关风险因素的混杂效应如何，E
D均可预测后续CV事件和心源性死亡。心脏不良事件发生率在一些研究中，当ED男性与其无ED的年龄队列中的其他男性相比时，几乎是前者的
两倍。13,16,17 其他研究显示了剂量效应效应，因为基线时ED更严重的男性后续CVD事件的发生率成比例更高。13,19,21
迄今为止，无论报告的研究人群或结局指标如何，所有主要研究均得到了强烈的证实。该结果在不同研究人群中的一致性和稳健性令人信服，并毫无
疑问地证明了ED作为未来CV事件的重要预兆的作用。相反，具有心脏代谢危险因素，包括肥胖、糖尿病、性腺机能减退和高血压的男性与年龄和
风险特征相似的健康男性相比，发生ED的风险增加。16,22-24 同时发生ED高血压、高脂血症和糖尿病为血管源性ED提供了进一步的
支持，血管源性ED被认为是内皮功能受损的下游症状或病理生理学体征。简而言之，来自基础科学和临床研究的汇集证据证实了血管机制在ED中
的作用，而ED又被确定为未来CV风险的可靠预测因素。炎症性疾病，包括下尿路症状(LUTS)，25 呼吸系统疾病，26 HIV-AI
DS，27 最近，长期COVID，28 拥有所有被认为是ED的风险因素或合并症，基于社区的研究。此外，长效PDE5抑制剂他达拉非自
2011年以来已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗LUTS，其疗效与α受体阻滞剂相当，患者接受度和耐受性较高。25内分
泌因素和性腺功能减退在ED中的作用会议没有讨论。心因性因素：男性或其伴侣有多苦恼？20世纪90年代中期，在MMAS（马萨诸塞州男性
衰老研究）研究中首次记录了ED与心理痛苦之间具有临床意义的相关性。29 在这项具有里程碑意义的研究中，发现ED男性无论年龄和其他混
杂因素如何，报告抑郁情绪的可能性是对照组的2倍以上。这些发现在纵向和横断面研究设计、治疗和未治疗的患者人群以及不同的地理环境中均有
重复（见表2).29-37 在2项单独的荟萃分析中证实了这些结果的一致性和双向性。38,39有is 令人信服的证据表明因果关系的方
向是双向的（即，心理痛苦被认为是ED的原因和后果）。38 纵向研究表明，随着时间的推移，抑郁或焦虑会增加ED的发生率32;反之，成
功治疗ED已在多项研究中与患者情绪显著改善相关同时伴有ED和抑郁。40-42改善情绪和总体生活质量有在多项ED治疗研究中也有报道。
值得注意的是，也有越来越多的证据表明，心理源性ED可能是CVD风险增加的预兆，与血管源性ED的风险水平并无不同。2017年的一项系
统性审查报告，在校正后，心因性ED与CVD风险增加相关表1：ED作为CVD的预兆：支持性流行病学结果。研究研究人群研究设计/数据收
集主要发现Thompson 200520蒙托西200618Schouten 200819美国前列腺癌预防试验中 > 55岁的安慰剂
治疗男性(n = 9500)。意大利社区ED和CAD男性样本(N = 285)。荷兰，基线期间无CVD的50-75岁男性的社区样本
(n = 1248)(1995-1998).ED的纵向评估，1994-2003年临床随访的实验室检查。有和无ED男性CAD风险的横
断面比较。纵向随访长达8年。广泛的年度数据收集。发生ED的男性发生CV事件的风险高于吸烟或MI家族史。在可观察到CAD的患者中，E
D发作先于CAD约2-3年。基线时患有ED的男性在随访时可预测心脏事件。剂量效应效应-无论年龄和其他风险因素如何，更严重的ED预示
着更多的CV事件。加扎鲁索200816患有无症状性CAD的意大利T2DM男性(n = 291)。纵向随访至48个月。与MACE增加
相关的ED(HR，2.1)。PDE5使用与MACE发生率降低相关。Inman 200917Olmsted County的纵向研究1
996年至2005年年龄为40-70岁的美国男性(N = 1402)。咀嚼物201015西澳大利亚男性ED患者(N = 1660)
，基线时无CVD，45-70岁。银行201314澳大利亚男性全国健康调查2006-2009年(N = 95 038)。Uddin
201821美国男性的子样本(n = 1914)2000年至2012年MESA研究。Adam 202013男性混合受试者(N =
573)4个欧洲国家流行病学研究中的年龄。一般人群中男性健康的纵向研究。回顾性关联数据设计随访的健康记录。ED对CV结局的比例风险
建模。ED对CV结局影响的比例风险建模。4项独立研究汇总数据的系统综述和荟萃分析。ED与后期CAD风险增加约80%相关——在年轻男
性中作用更强。ED男性中动脉粥样硬化CV事件的发生率是一般男性人群中观察到的发生率的2倍(SIRR，2.1；95%CI，1.9-2
.4)在有和无既往CV病史的男性中，ED强烈预测后续CV事件和死亡。在对其他潜在原因进行多次控制后，ED对后续CV事件具有较强的独
立影响。在控制了所有其他风险因素后，ED是CV事件的高度显著预兆。缩略语：CAD，冠状动脉疾病；CI，置信区间；CV，心血管；CV
D，心血管疾病；ED，勃起功能障碍；HR，风险比；MACE，主要心血管不良事件；MESA，动脉粥样硬化的多种族研究；MI，心肌梗死
；SIRR，标准化发生率比对于传统CV风险因素，如年龄、吸烟、高血压和糖尿病。43 在一项大型欧洲荟萃分析。30 总体而言，这些研
究表明，心因性ED可能是CVD的风险标志物，与潜在的血管组分无关，并且心因性ED男性可能从CV风险评估和管理中获益。然而，需要更多
的研究来进一步阐明心因性ED与CVD之间的关系。ED的临床管理：更新指南无明显心脏症状或疾病的ED男性的CV风险管理考虑到男性中显
性和隐性CVD的患病率和临床影响，除了上一节中总结的越来越多的ED预兆效应的证据外，专家小组还考虑了ED男性的管理指南，伴或不伴显
性心脏症状或疾病。流行病学数据表明，CVD是男性死亡的主要原因，在美国，多达1/3的成年男性患有某种形式的CVD。44-47 70
%-89%的突发心脏事件发生男性。48 一半突然死亡的人冠心病既往无以下症状的疾病CVD。47,48由于常见的危险因素和病理生理过
程，男性CVD患者更易发生ED。反之亦然。49-53 ED严重程度与动脉粥样硬化性冠状动脉疾病相关，在一些研究中，ED的存在与CV
D事件独立相关。54,55 更重要的是，已发现ED症状先于临床上明显的CVD平均2～5年，使ED的诊断作为可能的亚临床CVD的标志
物特别有用。18 ED严重程度的进一步分层进一步放大了预测心脏风险，几项研究显示心脏血管的数量和狭窄程度更大。因此，除非另有证明，
否则应将ED男性视为具有潜在突发致死性心脏事件的风险。53ED罐分为器质性（包括血管源性）、精神性或混合性。一般而言，原发性血管源
性ED的特征为逐渐发作，症状延长至6个月以上。56 勃起硬度可能减弱，持续时间可能延长缩短，或两者兼而有之。这些变化在大多数或所有
情况下都是明显的，包括晨起勃起、夜间勃起、性刺激勃起和手淫。最常见的器质性ED类型是血管源性ED，其具有心脏病和内皮功能障碍的生理
基础风险因素，包括但不限于不限于年龄、腹部肥胖、吸烟和代谢综合征。15,53,57,58 情境性ED，例如与伴侣发生的事件但不伴有
晨起勃起或乳房活动，通常被认为主要是心因性的。来源。鉴于ED的器质性和心因性原因的重叠，无论ED病因如何的男性可能从CV评价和性心
理干预的利用中获益。偶数表2. ED与心理困扰的观察性研究：双向关联。研究研究人群研究设计/数据收集主要发现Araujo 1998
29MMAS研究人群：代表性人群波士顿地区40-70岁男性样本(N = 1700)。罗森200436大型、多国男性调查8个国家的年
龄为20-75岁(N = 27800)。采用ED和抑郁指标的前瞻性、15年随访研究。ED和HRQoL的横断面调查。基线时ED与抑郁
之间存在较强的双向相关性，且随访。基线时患有重度抑郁症的男性患ED的风险高3倍。ED与情绪低落和对HRQoL的不良影响密切相关。D
e Berardis 200532N = 1456例意大利T2DM男性。纵向、前瞻性3年研究随访和多个指标。抑郁症状的发生早于ED
；相反，ED的发生与情绪和HRQoL的显著恶化相关。苏吉莫里200537N = 1419例40-64岁的日本男性。各年龄组ED、焦
虑和抑郁的横断面调查。ED仅在40多岁晚期至50多岁早期与抑郁和焦虑状态显著相关。Chou201531一项在台湾男性患者中开展的大
型队列研究国家保险数据库(N = 12 635)。5年内ED和抑郁的纵向、前瞻性研究。基线时患有ED的男性在随访时抑郁风险显著较高
（校正HR，2.24）。戈德斯坦201833大型社区样本美国商业保险数据库中的男性(N = 48 000)。与对照个体相比，ED和
心理健康的横断面研究。在控制了其他相关变量后，ED男性的抑郁发生率增加。Calzo 202130正在增长中的调查人群迄今为止，对性
活跃男性（18-32岁）的研究。有和无ED的年轻男性的横断面研究。抑郁和焦虑均与ED密切相关。抗抑郁药的使用率是ED患病率的3倍。
萘克林202135大型联邦EHR数据库(N = 260 000)。对有或无ED和CV风险以及抑郁的男性进行的回顾性队列研究。ED男
性3年内重度抑郁症的发生率增加一倍（比值比，2.0）。Manalo 202234 年轻男性的大型索赔数据库（18-40岁）ED患
者（n= 181,000）对照个体(n = 181000)。基线、12个月和36个月时ED、抑郁/焦虑指标的前瞻性研究。年轻男性E
D患者抑郁和焦虑的患病率和发生率始终升高。缩略语：CV，心血管；ED，勃起功能障碍；EHR，电子健康记录；HR，风险比；HRQoL
，健康相关生活质量；MMAS，马萨诸塞州男性老龄化研究；T2DM，2型糖尿病。应询问心因性ED患者的任何心脏病史，并评估是否存在C
V风险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟。如果男性表现为血管源性ED，则建议使用美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)
开发的10年动脉粥样硬化CV风险计算进行评估。8ED作为风险标志物和风险增强因素的作用阐明风险标志物的命名很重要。风险标志物是“与
疾病风险无因果关系相关的因素。它可用作此类风险的指标，但不是因果因素。”59 风险因素是与以下因素存在因果关系的风险标志物CVD。
例如高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇水平降低。对于动脉粥样硬化疾病，风险增强因素是指可能指导早期使用降脂药物等治
疗的高风险特征，尤其是在处于中等或临界风险的患者中。目前的例子可能包括家庭成员的前期冠心病、代谢综合征、慢性炎症、高胆固醇血症（通
常不符合与药物治疗相关的高水平）和慢性肾病。专家小组得出结论，没有足够的证据支持ED是动脉粥样硬化性心脏病的主要独立、因果风险因素
的概念（尽管很可能会持续关于该问题的讨论）。一致认为，ED是动脉粥样硬化疾病的风险标志物以及风险增强因素，当诊断时，必须包括对患者
是否存在潜在血管风险因素或完全CVD的严重研究。在未来的指南中，将ED作为风险标志物和风险增强因素可以提供一个强有力的案例。现行美
国指南不包括此内容。目前，仅女性特异性风险因素被纳入CVD风险增强因素列表，无任何男性特异性因素。然而，鉴于ED带来的风险增加，许
多男性患者将需要先进的危险分层来进一步完善其诊断和管理计划。作为风险标志物，ED可能作为潜在病理过程（包括动脉粥样硬化、内皮功能障
碍和平滑肌功能障碍）严重程度的指标或生物标志物。21,60 ED量化梯度随着CVD风险的增加ED的程度是因为“这种相关性可能告知E
D作为风险标志物在预测事件和区分临床问题应在什么水平上的潜在有用性。”14 对于有和无CVD既往史的患者，ED严重程度与不同类型C
VD的关系相似，表明即使在已知CVD的患者中，ED仍然是一种风险标志物。研究发现，与传统CVD风险因素（如MI家族史、吸烟和高脂血
症）相比，ED的发生对未来CV事件具有相似或更大的预测价值。16,17,20 Araujo等61发现虽然ED是CVD的强预测因素(
HR, 1.42,95%CI，1.05-1.90），与传统Framingham风险计算相比改善不大，允许ED对CV风险重新分类的影
响极小。也许Uddin等21从前瞻性MESA研究中进行了最稳健的流行病学分析。共有1757例受试者回答了关于ED状态的单个MMAS
研究问题。对这些个体的MI、卒中和CVD平均随访3.8年。重要的是，模型校正了人种/种族、社会经济地位、β受体阻滞剂的使用和抑郁症
。在充分校正的模型中，ED与CV事件稳健相关(HR，1.9；95%CI，1.1-3.4)。21ED作为年轻与老年男性的风险标志物。
其他研究表明，ED在年轻男性中可能具有更大的预后意义。Olmstead County研究的结果显示，与老年男性相比，在40-49岁
的男性中，ED更能预测CAD。17另一项研究发现，男性CV事件的发生率< 40岁ED患者是参照组的7倍以上。15 Riedner等
58对242例接受择期冠状动脉造影的男性进行了一项病例对照研究。CAD和ED与年龄小于60岁（68.8%的CAD患者vs 46.7
%的非CAD患者的ED；P = 0.009），且相关性独立于CV危险因素、睾酮和C反应蛋白（风险比，2.3，95%CI，1.04-
5.19）。年龄小于60岁的ED患者CAD的严重程度更高.62 总之，研究集中于ED作为2个人群中CVD的特别显著预兆：男性<60
岁及糖尿病者。14,16,17,21,54,57,62-64 这些研究表明，ED是广泛性CVD的早期标志物，并支持在患有血管源性E
D的年轻男性和糖尿病男性中进行CV检查的必要性。对P3（45岁及以上研究）后发表的一项基于澳大利亚人群的大型前瞻性研究结果进行审查
，将2006年至2009年的ED问卷数据与住院和死亡相关联，发现CVD和死亡风险随ED严重程度的增加而稳定增加，但在年轻和老年男性
中风险无差异。因此，Banks等[14]发现，在既往无CVD的男性中，与无ED的男性相比，重度ED患者中更特异CVD的风险比显著增
加，包括急性MI(1.66;95%CI,1.22-2.26)、心力衰竭(8.00;95%CI,2.64-24.2)、房室和左束支传
导阻滞(6.62；95%CI，1.86-23.56)，和外周动脉粥样硬化(2.47；95%CI，1.18-5.15)，但原发性高血
压(0.61；95%CI，0.16-2.35)和脑内疾病的风险无显著差异出血(0.78；95%CI，0.20-2.97)。14本研
究比任何以前的ED和CVD的前瞻性研究大一个数量级，并提供了迄今为止CVD风险增加与自我报告的ED严重程度增加关系的最有力证据。这
些结果为既往在基线时无已知CVD的男性中开展的研究提供了强有力的支持；与轻度或无ED的男性相比，中度或重度ED患者发生后续CVD事
件（包括缺血性心脏病、卒中和外周血管疾病）以及全因死亡的风险增加。17、20、65、66ED的严重程度未来因心力衰竭入院是新颖的，
没有其他前瞻性研究证明随着ED水平的增加，慢性缺血性心脏病和房室和左束支传导阻滞的风险增加。14这些结果强调了需要考虑ED与广泛C
VD风险的关系，CVD超出缺血性心脏病和卒中，包括心力衰竭和传导障碍等疾病。他们还提供证据表明，CVD风险在ED的严重程度范围内均
升高，并且除重度疾病男性外，轻度或中度ED男性应被视为风险增加。然而，除了Framingham、ASCVD和其他风险评分外，这并不
能自动转化为作为临床风险评分一部分的效用，例如使用ED。64 相反，研究结果为P3提供了普遍的支持，即ED男性需要评估CVD风险，
而ED在临床环境中预测风险的定量能力，超过临床测量的风险因素，需要进行特定的检测。4 到目前为止，只有QRISK-3计算器（htt
ps://www.qrisk.org/https://https://www.qrisk.org/www.https://www.
qrisk.org/每分钟一次https://www.qrisk.org/sk.ohttps://www.qrisk.org/rg
/）已将ED纳入其风险计算器（作为二进制，与严重程度无关），增加阳性时风险约增加25%。67几个小到中等研究提示年轻男性未来发生心
脏事件的风险较高。把握度高数倍的最稳健研究仅在校正混杂因素后反驳了该声明。尽管在这方面存在模棱两可，但在患有ED的年轻男性中进行心
脏筛查的必要性仍然势在必行。年龄较小的筛查提供了更大的机会、时间和预防方法的误差界限。此外，年轻男性也许更容易被说服利用改善性功能
的支点来增强行为，而不是抽象出高血压和高血脂等无症状病症的未来风险。应考虑哪些检测？召开了2023年P4会议，以检查现行ED指南，
并确定适当的CVD风险分层，并对原发性血管源性ED男性进行评估。对于进一步的CVD风险评估，仍然需要特异性指导和选择性使用预后检测
。P4小组一致认为，ED作为未来CVD事件的风险标志物继续被低估和低估。虽然P3优先将40-60岁的年龄分层作为最大风险，并基于F
ramingham风险评分（包括运动平板试验、踝臂指数、颈动脉内膜中层厚度和计算机断层扫描钙）进行潜在风险分层，但我们建议对所有接
受主要为血管源性ED评价的男性使用2019 ACC/AHA ASCVD风险评分。该风险评估采用合并队列方程式(PCE)，其基于年龄
、性别、人种、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压(BP)以及患者是否因高血压、糖尿病或吸烟而接受治疗。8该工具可估计患者在未来1
0年内发生CV事件的风险，ASCVD风险估计值易于访问（https://tools.acc.org/ascvd-risk-esti
mator-plus/#!/计算/估计/），并提供患者在未来10年内发生重大CV事件的风险估计值，分类如下：低风险，< 5%；临界
风险，5%至 < 7.5%；中等风险，≥7.5%至< 20%；高风险，≥20%。专家小组认为这是风险分层的适当起点。8,68-71
然而，由于依赖人数少，对于传统风险因素和风险估计中对年龄的强烈依赖，我们建议对所有患有血管源性ED和临界性ED的年轻男性（40-6
0岁）进行更先进的检测表3. CV检查和管理存在ED但无已知CV疾病的男性的CV检查。ED是ASCVD的危险标志物和危险增强因素。
血管源性ED患者应基于美国心脏病学会/美国心脏协会风险评分评估10年ASCVD风险（参见正文和图1以链接计算该评分；参见算法1；主
要适用于40-79岁的男性）。临界至中等风险评分（5%-20%10年ASCVD风险）应进行冠状动脉计算机断层扫描钙评分。CAC评分
为0导致生活方式干预。CAC评分1-100：生活方式调整加中高强度他汀类药物。控制其他CV风险因素（高血压、糖尿病、戒烟）。CAC
评分 > 100：高强度他汀类药物。控制其他风险因素。考虑低剂量阿司匹林。转诊至预防心脏病专家。如何管理已知患有CV疾病男性的ED
初次性询问后，确认ED，评估患者对年龄的运动能力。如文中所述，将性活动期间发生心脏事件的风险分为低风险、中等风险或无法确定（无法确
定）风险或高风险。中度或不确定（不确定）风险：可能需要进行额外的试验以确定运动能力/发生应激性缺血。这包括运动负荷试验；对于不能运
动者，进行化学负荷试验（如多巴酚丁胺超声心动图或化学核负荷试验）是合适的。在无缺血（胸痛/心电图变化/室壁运动异常）的情况下达到5
-6 METS（在4 min内进行标准Bruce方案平板运动试验），表明患者可达到性活动所需的预期运动耐量，且风险较低。然后将发生
缺血的患者，尤其是在低水平运动时，重新归类为高风险，并需要CV会诊。低风险：患者可接受ED治疗。如果患者有硝酸酯类药物处方，确定是
否真的需要硝酸酯类药物。例如，一些冠状动脉血运重建成功的患者继续服用硝酸盐类药物，但从不需要或使用。如果不需要硝酸盐，请勿处方并考
虑PDE5抑制剂治疗。高风险：这些是不稳定的心血管患者，需要转诊至心脏病专家。在某些情况下，可能需要血运重建术（预防性冠状动脉介入
治疗-血管成形术支架植入术），才能将其重新归类为低风险。缩略语：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CAC，冠状动脉钙；CV，心
血管；ED，勃起功能障碍；METS，任务代谢当量；PDE5，5型磷酸二酯酶。或中等风险(5%-20%)，因为这些患者通常不像ACC
/AHA风险估计者那样评分为高风险，因此可能有显著的未解释CVD风险。69 而P3指南推荐ED男性基于2010 ACC/AHA A
SCVD风险指南，中等10年风险评分的男性接受了运动平板负荷试验，P4指南建议所有具有该风险范围的男性均应接受进一步的风险增强评估
和冠状动脉钙(CAC)测量。基于该评价，将开始进一步的风险分层和/或使用他汀类药物治疗。在任何时间点，临床医生都可以转诊至预防心脏
病专家进行进一步指导（表3).CAC评分作为风险因素的作用。CAC评分（冠状动脉钙评分；通过专门的CT扫描确定）被广泛认可用于临界
至中等风险患者的晚期风险评估，这些患者的预防性治疗决策尚不确定。CAC评分广泛可用、快速（今天10-15 min）和便宜(～$75
-$150)，并且可以在不心率控制或静脉内造影剂。其中一个CAC评分在临床实践中的常见应用是在具有风险增强因素的患者中进行精确的风
险评估，即具有风险状况的患者将其风险高于基于传统风险评分（如性别和人种特异性PCE）的预期。考虑到CAC定义的ED和亚临床动脉粥样
硬化之间的密切相关性，以及CAC评分是现行预防指南中CVD风险的单一最强预测因素这一事实，可以为更广泛地使用CAC作为ED患者的风
险标志物。特别是，对于使用PCE处于中等风险临界风险的患者（许多年轻成年男性），应将ED的存在作为进行CAC评分的依据，以指导早期
、个性化使用有效的预防性治疗，如他汀类药物、非他汀类药物治疗（即，生活方式优化）和阿司匹林。图1 （算法1和表3）显示了P4组推荐
的表现为血管源性ED的男性的拟定CV检查。有明显CV症状和/或CVD的男性的ED管理研究发现，性活动可使并发和近端不良心脏事件增加
至极轻微程度。11,72 算法2的目的（图2 和表3）是估计ED和已知CVD患者性活动相关的CV风险。CVD定义为各种CV疾病，包
括但不限于缺血性疾病、心律失常和心输出量病理学。风险是指在性生活期间或性生活后不久发生死亡或病态事件的可能性。目前小组的建议与P3
期间提出的建议相似。4 然而，目前的建议扩展到包括在目前使用或可能使用硝酸盐类药物的低风险患者中使用PDE5抑制剂治疗的适当性。还
审查了撤回硝酸盐使用/访问的可能性。性询问ED和CVD具有共同的危险因素，ED是CVD的危险标志和危险增强因素。因此，性功能评估应
纳入初始CV图1无明显疾病或心脏症状的ED患者的CV风险评估。算法1源自之前修改的关键论文：在血管源性ED但无已知CVD的男性中评
价和管理心血管风险。这主要适用于40-79岁的男性。有症状的男性被假定患有CVD，因此CVD事件的风险较高。全面的CV病史、体格检
查（包括BP病史）和测量值、吸烟史、血脂病史和血脂测量值（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、糖尿病病史和测量值（
空腹血糖、血红蛋白A1 C、内脏肥胖测量值）、ED严重程度和持续时间评估、血清肌酐（估计的肾小球滤过率）和白蛋白/肌酐比值、以及是
否存在代谢综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停可用于进一步表征心血管风险。此后，根据评分计算治疗干预的10年ACC/AHA ASCVD风险。
ACC/AHA风险评分可以在线找到（https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus
/#!/计算/估计值/）。临床情况复杂或不明确的患者（例如，临界结果）可根据指征转诊至泌尿科医生、心脏病专家或其他亚专科医生。经M
iner et al,56 Shah et al,70和Arnett et al.许可修改。8所有男性的评价，无论是否存在已知的C
VD。运动能力和性活动风险分层高水平的习惯性运动已被证明可以确定急性心脏事件和性发作性体力活动之间的相关性。因此，患者久坐与积极生
活方式的自我报告可能指导医生相对于CV估计值与性活动相关的风险。夫妻之间在长期关系中的性活动的发挥大约相当于2～3个METS，这相
当于20 min内在平坦的地面上走1英里或10秒内爬2个楼梯。年轻夫妇在进行更强烈的性活动（相当于约4 min的标准Bruce方案
平板运动试验）时可能会消耗5至6个METS。运动耐量应图2有明显CV症状和/或CVD的男性的ED管理。算法2.w/o = 后处理。
根据年龄的运动能力对性活动时的心血管事件风险进行分层，之后根据CAD管理中是否使用硝酸盐类药物进行分层。在一段长期关系中，与普通伴
侣的性活动相当于在20 min内步行1英里或在10秒内轻快地爬2秒楼梯。更中等或高强度的性活动相当于4 min的Bruce方案平板
运动试验(5-6 METS)。如果患者风险较低，且处方了硝酸盐类药物，医疗保健提供者可确定是否真的需要硝酸盐类药物。在某些情况下，
可能不需要或可以考虑其他抗心绞痛治疗。如果不需要使用硝酸盐，则可以考虑使用PDE5抑制剂。如果需要使用硝酸盐，则考虑使用除PDE5
抑制剂以外的其他ED治疗。经Nehra等人4和Miner等人许可修改。72在所有男性中，无论CV风险如何，均在开始ED治疗前确定。
73 本P4共识的作者身份存在重叠。AHA关于性活动和心血管疾病的科学声明，74 所以建议有相似之处。帮助实践中，为每个风险水平提
供了通用患者特征。低风险患者。与之前的建议一样，低风险组仅限于性活动不代表显著心脏风险的患者。这些患者通常可以进行中等强度的运动而
无症状，包括成功血运重建（例如通过冠状动脉旁路移植术、支架植入术或血管成形术）的个体，无症状性控制高血压患者、轻度瓣膜病患者和近期
运动试验显示达到5次METS且无缺血的左心室功能障碍/心力衰竭（NYHA I级和II级）患者。高危患者。高风险患者是指心脏疾病严重
或不稳定，足以对性活动构成重大风险的患者。大多数为中度或重度症状。常见的高危因素包括不稳定型或难治性心绞痛、不受控制的高血压、充血
性心力衰竭（纽约心脏病协会[NYHA]功能分级IV级）、近期未进行干预的MI（< 2周）、高危心律失常（运动诱发的室性心动过速、植
入型心律转复除颤器伴频繁电击和控制不佳的房颤）。中等风险或不确定（或不确定）风险患者。这些患者包括轻度或中度稳定型心绞痛患者、既往
MI（2-8周）且无干预等待运动心电图检查的患者、充血性心力衰竭患者（NYHA心功能III级）和动脉粥样硬化疾病的非心脏后遗症（例
如外周动脉疾病、卒中或短暂性脑缺血发作史）。对于不确定风险的患者，在恢复性活动前需要使用运动负荷试验进行进一步检查。完成4 min
的标准Bruce方案平板运动试验(5-6 METS)，无症状、心律失常或收缩压下降，确定了性活动。2,3根据应力测试结果，它们将根
据先前普林斯顿共识会议的建议，重新分配至低危或高危人群。如果患者无法完成标准运动试验（由于致残性疾病，如关节炎），可进行超声心动图
或核成像的化学负荷试验。疑似动脉粥样硬化疾病的患者可能需要使用CAC、颈动脉内膜中层厚度或踝肱指数进行额外的血管疾病检测，这可能有
助于重新分类为高风险或低风险类别。ED治疗（低风险患者）或转诊至心脏病专家（高风险患者）大多数低危患者可以开始或恢复性活动，开始E
D治疗，无需进一步检测或评价。PDE5抑制剂广泛用于治疗ED。在P2中对其安全性和适当用途进行了审查，最近对安慰剂对照和上市后监测
数据的分析未显示关于CV事件的新问题。75 ED治疗的其他考虑因素可能包括低血清总睾酮男性的睾酮替代治疗（作为初始治疗或在PDE5
抑制剂治疗失败后添加至PDE5抑制剂治疗），76,77 非PDE5抑制剂方法，24 运动和体重损失，24,78 以及合作伙伴和关系
因素。79-83 CV安全性长期睾酮治疗最近报告了存在CV疾病或风险因素的性腺功能减退男性。84 基于前瞻性、安慰剂-在5246例
45-80岁男性中比较睾酮凝胶与安慰剂的对照试验中，睾酮与总体主要不良CV风险增加无关，尽管肺栓塞、急性肾损伤和睾酮组的房颤。84
应考虑继发于维持心脏功能和健康生活方式的ED管理。相反，如P3所述，用于治疗CV的药物疾病和风险因素可能对ED产生负面影响。4 药
物调整可能有助于缓解ED的严重程度。80 男性ED的安慰剂对照研究缺乏控制其他CV风险因素和已知CVD的药物。在高危患者中，应推迟
性活动，直至心脏状况稳定，并可安全地恢复性活动。这些患者应转诊至心脏病专家进行进一步评价，并应通过协作方法进行一级预防管理。在所有
情况下，建议进行患者随访和再评估。服用药物患者的ED管理含硝酸盐的药物或物质由于担心硝酸盐-PDE5抑制剂相互作用会导致低血压，目
前禁止PDE5抑制剂与含硝酸盐的物质同时使用。建议避免在含硝酸盐类物质的24小时内和长效PDE5抑制剂（例如他达拉非）的48小时内
使用短效PDE5抑制剂（例如西地那非、伐地那非、阿伐那非）。72关于稳定型缺血性心脏病患者长期使用硝酸酯类药物的潜在获益仍存在问题
，有证据表明存在内皮功能障碍和耐受性。85 尽管有来自不同国家的相互矛盾的报告非随机研究表明，长期使用硝酸盐类药物可增加急性冠脉综
合征的发生率。86 P4讨论了硝酸盐类药物被在当前临床实践中过度使用，在许多情况下可能不需要，或者在许多情况下可以用其他药物停止或
替代。共识建议询问低风险患者是否正在服用或暴露于任何形式的硝酸盐类药物。如果回答是肯定的，可以讨论硝酸盐的实际需求，并鼓励患者酌情
停止使用该制剂或在需要时替代一些其他药物。例如，近期血运重建且可能仍在服用硝酸盐制剂的稳定患者可评价停药情况。“硝酸盐治疗的最佳利
用需要临床医生和患者之间更多的互动和理解，以评估症状的严重程度、每位患者的偏好和便利性，然后制定治疗计划，以确保更好的生活质量和最
佳的治疗依从性。”87 关于硝酸盐类药物的讨论通常需要以患者为中心，尤其是在患者长期服用药物。如果ED患者有硝酸酯类药物的真实适应
症，如持续性心绞痛或充血性心力衰竭，或硝酸酯类药物成功用于其他潜在适应症，如肛裂、食管痉挛或“爆裂”的娱乐方面，且无其他治疗，则临
床医生必须考虑其他方法来管理ED。利奥西呱是一种治疗肺动脉高压(PAH)和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的药物，是一种可溶性鸟苷酸环化酶
刺激剂，可增加环磷酸鸟苷(cGMP)水平；禁用于PDE5抑制剂。88药物-药物相互作用和CVPDE5抑制剂的安全性PDE5在其作用
机制和作用方式方面具有高度特异性的生物学功能酶受到调节。PDE5最初被描述为环核苷酸cGMP的高亲和力结合蛋白，早期研究显示其在血
小板和肺。89,90 随后发现了PDE5抑制剂（例如西地那非），其在血管平滑肌张力中的公认作用，尤其是在生物医学领域，发现其可有效
治疗ED和肺动脉高压等血管疾病。1,91当前知识PDE5生物学领域证实该酶在复杂的分子信号级联反应中起作用。一氧化氮是一种气态上游
分子，可激活鸟苷酸环化酶产生cGMP，从而驱动蛋白激酶G向磷酸化收缩调节蛋白和血管中离子通道的下游信号传导，导致血管舒张。92 P
DE5抑制剂可急性抑制PDE5对cGMP的选择性水解，促进该分子效应物的作用。PDE5抑制剂也被证实在脉管系统和心脏中具有保护作用
，这一生物学作用表明了cGMP的广泛作用.93,94 PDE5抑制剂的假定治疗获益包括全身BP、炎症、组织纤维化和血栓形成，以及心
肌收缩力增强。93 这些作用的分子生物学机制各不相同：防止缺血再灌注损伤（通过激活钙激活的BK通道）、冠状动脉微血管内皮激活、氧化
应激减少；增强心肌细胞钙信号传导、调节血小板蛋白、控制成纤维细胞-肌成纤维细胞分化和抑制转化生长因子β 信号。93,94 值得注意
的是，PDE5是一种复杂且易变的分子，由动态、紧密的调节系统控制。酶的活性可上调或下调。PDE5的分子结构解释了这种调节潜力，这一
特征被许多调节条件所利用。该酶在其C端附近含有一个高度保守的催化结构域，由此酶结合cGMP并终止其作用；显然，在其N端调节结构域。
PDE5具有变构cGMP结合位点以及磷酸化研究中心。95 启动子区PDE5基因含有cGMP应答元件。在此基础上，鸟苷酸环化酶的激活
剂，如持续一氧化氮释放，发挥PDE5的前馈上调激活，减弱cGMP作用。PDE5的上调基本上导致了cGMP和蛋白激酶G信号转导的下降
。相反，在一氧化氮缺乏等情况下，鸟苷酸环化酶失活可下调PDE5功能，导致cGMP效应升高。常规使用PDE5抑制剂也可能影响该信号通
路的反馈调节控制机制。在这种情况下，cGMP作用延长，导致PDE5上调，96 使血管过度舒张可能不会发生。同样，这一科学原理也适用
于慢性硝酸盐暴露。慢性硝酸盐暴露以抑制过度血管舒张的方式上调PDE5功能是相当合理的。因此，在这些条件下联合使用PDE5抑制剂不一
定会导致危险的低血压，因为诱导反馈控制机制提供了保障。PDE5抑制剂优化治疗使用PDE5抑制剂治疗ED的成功始于对患者（和伴侣，如
可用）正确使用药物的基础教育，并扩展至应用优化其效果的策略。此类管理包括最大限度地利用该治疗的药理学和分子生物学特性，促进有利于治
疗反应的实践，并解决妨碍治疗反应的条件。特别是，在有指征时，应评估和解决伴侣的性功能和准备和/或恢复与PDE5抑制剂治疗的性活动的
意愿。样本问题可能包括以下一项或多项：“您是否与您的伴侣讨论了您的勃起问题？”“您的伴侣是否支持您接受改善勃起的治疗？”“您的伴侣
对治疗有任何担忧吗？”“您的伴侣是否愿意与我或其他临床医生讨论改善您的性生活？”“您知道您的伴侣是否对自己的性功能、性活动疼痛或任
何其他相关的健康问题有任何担忧吗？”和“还有什么我应该知道的来帮助我理解这个问题吗？”PDE5抑制剂的药理学与其起效时间、达到最大
效应的时间和消除时间（T半衰期）等参数相关。在按需模式中，这些药物在摄入后需要约30至60 min的前置时间间隔，尽管达到血清峰浓
度的持续时间存在差异（即，阿伐那非约30 min，西地那非和伐地那非1小时，他达拉非2小时）。97 作用持续时间范围从他达拉非的3
6小时至其他药物的约4至8小时，与药物消除的药理学一致。97 因此，在其药理作用范围内使用PDE5抑制剂是基础。使用他达拉非获得稳
态疗效的每日给药是一种在FDA监管机构层面获批的替代给药方案，从而为患者使用该药物进行性交提供更大的便利性。98 其他药理学因素包
括给药前减少摄食量（适用于西地那非、阿伐那非和伐地那非）以优化药物吸收，并根据需要将药物剂量递增至最大给药水平。97 尝试另一种P
DE5抑制剂也是合理的97 和PDE5抑制剂联合用药，99 同时了解不同患者的药物治疗可能不同。根据产生勃起反应和PDE5抑制剂增
强勃起反应所需分子通路的科学，与性刺激相关的性兴奋是阴茎神经和血管内皮释放一氧化氮的先决条件。100 由此可见，最佳性刺激应应用于
促进勃起反应。此外，可能建议患者观察可能影响药物反应性的伴侣相互作用和刺激（例如唤醒）。101睾酮替代治疗性腺功能减退的ED患者也
可能促进对PDE5抑制剂的勃起反应，前提是有记录显示该患者在基线时睾酮水平较低。73 科学研究表明，正常的睾酮环境可引发一氧化氮的
功能调节途径。102如临床管理中所述章节，近期补充睾酮的试验未显示MACE增加，但肺栓塞和房颤增加。84 同样，纠正或改善损害勃起
反应的不良健康状况（例如，血糖控制、高脂血症控制、戒烟）也可能促进治疗效果。101行为咨询为改善对PDE5抑制剂的勃起反应提供了另
一种策略。据报道，使用药物反复尝试性活动可提供最大的概率成功。103 在这项研究中，既往未成功接受西地那非治疗的137例患者中有5
5%在再次教育和咨询后获得成功，这些信息包括患者和伴侣的期望、如何正确服药、滴定至最大剂量以及至少尝试8次进行疗效评估的信息。10
3该结局可能与有足够的机会来确定和使用最佳刺激条件来对该治疗作出反应有关。还可以考虑解决可能阻碍刺激条件的不良心理社会因素（例如，
性表现焦虑），并调用精神卫生咨询师的服务。101还使用PDE5抑制剂背景下的联合治疗实现勃起成功。104 联合治疗的选择包括血管活
性阴茎注射和真空勃起器械。105,106PDE5抑制剂的相互作用硝酸盐和其他心血管药物与PDE5抑制剂和硝酸盐之间相互作用相关的安
全性问题1998年初西地那非（万艾可）问世6个月内，曾使用Viagra.107 作为回应，ACC对CVD患者使用西地那非提出了建议
。107 解决的一个主要问题是硝酸盐类药物与PDE5抑制剂的相互作用，可能导致危及生命的低血压。这种相互作用的生物学已被充分了解。
硝酸盐是一氧化氮的供体，一氧化氮是可溶性鸟苷酸环化酶及其产生cGMP的强效激活剂。cGMP蓄积导致细胞内钙和（血管）平滑肌松弛减少
。cGMP降解为其非活性形式GMP主要由PDE5催化。值得注意的是，PDE5抑制剂对cGMP分解的抑制与硝酸盐生成增加同时发生，可
导致cGMP极度升高，并对血管舒张和低血压产生协同效应。基于西地那非的半衰期～4小时，建议硝酸盐不应西地那非末次给药后24小时内给
药。根据西地那非的这些建议，在谨慎控制条件下的药理学研究中广泛研究了PDE5抑制剂与硝酸盐的相互作用。108-113 基于全部证据
，使用硝酸盐仍然是所有PDE5抑制剂（类效应）的禁忌症，尤其是在西地那非、阿伐那非和伐地那非末次给药后24小时内（均为life～4
小时）和他达拉非末次给药后48小时（半衰期～17.5小时）。5共处方PDE5抑制剂的真实世界观察结果和硝酸盐类：硝酸盐类和PDE5
抑制剂对BP相互作用的药理学研究通常检测了最差情况，2种药物定时给药以达到最大降压作用，并在直立位检测受试者的BP。Nunes等7
研究了在真实环境中，PDE5抑制剂和硝酸盐共沉淀（称为共同拥有）是否与不良CV结局发生率增加相关。他们的对美国电子健康记录数据库(
2012-2016)的审查表明，在医生的护理下同时使用硝酸盐和PDE5抑制剂处方与单独使用硝酸盐相比，与不良CV结局发生率增加无关
。病历记录了在首次共同拥有期之前，医生和患者在许多情况下就联合给药的危害和尽量减少危害的策略进行的讨论，可能解释了观察到的安全趋势
。在一项涵盖2000年至2018年丹麦男性缺血性心脏病患者的回顾性研究中，在此期间PDE5抑制剂和硝酸盐类的共处方增加了20倍。6
尽管共处方量激增，但研究者未观察到不良CV结局的任何增加，得出了与美国研究相同的关于共处方表观安全性记录的结论7—ED患者能够成
功地管理合并使用PDE5抑制剂和硝酸盐类药物，而不会增加其CV结局的风险。值得注意的是，这些研究存在重要的局限性：(1)观察结果是
基于硝酸盐和PDE5共处方，不知道这些药物如何相互关联服用；(2)与一般人群相比，共处方患者亚群可能获得了异常充分的信息，通常更健
康，并依从医生指导；(3)即使在同一天服用，2种药物也可能不重叠，硝酸盐更可能在早晨服用，PDE5抑制剂更可能在晚上服用。这些共同
拥有研究的临床意义尚未解决。一些专家呼吁重新评估绝对禁忌症是否应减少到对知情、依从患者的警告。一致认为，当前临床实践中任何预期的变
化最终均应在设计良好的前瞻性临床试验中进行检验，该试验将准确告知PDE5抑制剂/硝酸盐联合给药的风险和获益。7PDE5抑制剂与沙库
巴曲/缬沙坦之间的相互作用沙库巴曲/缬沙坦(Entresto)是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的复方制剂，获批用于治疗心力衰
竭。114 脑啡肽酶是一种肽链内切酶，可裂解多种蛋白质/肽，如利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素、内皮素、P物质和血管紧张素I和II。1
15 因此，沙库巴曲对脑啡肽酶的抑制作用导致利钠肽（以及其他蛋白质/肽）和cGMP增加。115 与沙库巴曲/缬沙坦单独给药相比，沙
库巴曲/缬沙坦和西地那非联合给药导致BP降低更大但适度（–5/–4/–4 mmHg动态收缩压/舒张压/平均BP）。114 虽然沙库
巴曲/缬沙坦与西地那非联合给药在临床上通常耐受良好，但建议谨慎处方沙库巴曲/缬沙坦与西地那非（和其他PDE5抑制剂）联合给药。PD
E5抑制剂与瑞司瓜特之间的相互作用瑞司瓜特（安吉奥）是一种用于治疗PAH和非手术慢性血栓栓塞性肺动脉高压的药物-版本。116强效刺
激可溶性鸟苷酸环化酶和其对增加cGMP的作用与PDE5抑制剂具有协同作用。同时给予所有PDE5抑制剂和利奥西呱（和其他可溶性鸟苷酸
环化酶刺激剂）由于存在过度全身性低血压的风险，禁用本品。116、117相互作用PDE5抑制剂与α-1种受体阻滞剂BPH、相关LUT
S和ED在老年男性中经常同时存在。α-1阻滞剂是目前LUTS的一线治疗药物BPH.118 有2种亚型α-1种受体：α1A受体位于前
列腺和膀胱颈，被认为是尿选择性的，而α1B受体位于脉管系统，参与BP调节。坦索罗辛、赛洛多辛和阿夫唑辛具有尿选择性，而多沙唑嗪和特
拉唑嗪无尿选择性α1-受体阻滞剂。118 低血压，特别是体位性低血压，是同时给予α1-受体阻滞剂和PDE5抑制剂，并附有药品说明书
警告。119 尿选择性药物的低血压风险较低。例如，他达拉非增强了多沙唑嗪的降压作用，但与尿选择性几乎无血流动力学相互作用坦索罗辛。
120 因此，在同时伴有ED和BPH的患者中，他达拉非与坦洛新0.4 mg联合治疗可能具有特别安全的BP特征。当前的PDE5抑制剂
包装说明书指出，这些药物可增强α-受体阻滞剂的降压作用，并指出“当PDE5抑制剂与α-受体阻滞剂联合给药时应谨慎。合并用药可显著降
低血压，导致症状性低血压（如头晕、头晕目眩、昏厥）。”包装说明书建议，在开始PDE5抑制剂治疗前，患者接受当前α-受体阻滞剂治疗保
持稳定，PDE5抑制剂应以最低剂量开始治疗。血管内血容量不足和其他抗高血压药物等因素应考虑。119PDE5抑制剂与抗高血压治疗之间
的相互作用当对正在使用大多数标准抗高血压药物（例如，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞
剂）的高血压患者给予PDE5抑制剂时，通常会出现较小的叠加性血压降低，而不良事件未显著增加。因此，大多数抗高血压治疗与PDE5抑制
剂联合给药通常是安全的，仅在与α1-受体阻滞剂联合给药时需谨慎。与PDE5抑制剂相关的罕见不良事件PDE5抑制剂是治疗ED的主要药
物，被大多数主要泌尿科指南推荐为一线治疗。自上一版普林斯顿指南以来的出版物显示，从CV的角度来看，PDE5抑制剂是安全的，但应告知
ED男性关于PDE5抑制剂的治疗选择，包括对获益和风险/负担的讨论。与PDE5抑制剂给药相关的大多数不良事件为轻度至中度。尽管已证
实其安全性，但罕见和更显著的药物不良反应与PDE5抑制剂相关。这些不良事件的特征分为4个不精确类别：(1)视觉障碍，(2)听觉改变
，(3)皮肤异常和(4)其他。视觉障碍蓝色感觉人视网膜含有丰富的PDE6酶，其与阴茎中最常见的PDE5具有80%的同源性。PDE6
仅存在于视杆细胞和视锥细胞光感受器中，并在颜色感知中发挥关键作用-尤其是蓝色和绿色。在推荐的最高口服剂量下，西地那非通过抑制视网膜
PDE6酶导致蓝色阴影中的视野模糊，在少数患者中引起轻度和一过性视觉症状。已在志愿者和眼病患者的视功能研究中系统地研究了西地那非的
作用；西地那非不影响视力、视野和对比敏感度。唯一明确的作用是一过性的、轻度的辨色力损害在血浆浓度达峰时间前后发生。121 临床试验
中，1%服用25 mg剂量的使用者、2%服用50 mg剂量的使用者和11%服用100 mg剂量的使用者发生视力异常。相关的视力变化
可能主要包括色调变化，但也包括视力模糊和对光的敏感性增加。122 未出现提示西地那非对视网膜或眼睛其他结构有任何长期影响的一致模式
。基于该经验，西地那非对PDE5或PDE6的间歇性、短期、部分抑制不太可能诱导任何长期视觉变化。非动脉炎性前部缺血性视神经病变非动
脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)是一种罕见的视觉疾病，其特征是突然发生单眼视力丧失。估计年发病率为2.5至11.8例/10
0 000人>50岁。高加索人种、杯盘比低的小视盘和各种血管疾病似乎具有更大的风险。123 研究提示PDE5抑制剂的使用是与NAI
ON风险增加相关，尽管绝对风险较小（每100 000例男性中额外3例病例）>50岁）。124 高危人群中的男性（例如，老年男性、应
告知具有血管风险因素的高加索人种男性）这种小幅增加的风险，包括使用或不使用PDE5抑制剂时NAION的绝对风险极低，并且该相关性并
不意味着因果关系。浆液性视网膜脱离浆液性视网膜脱离(SRD)背后的证据主要以病例报告或小型流行病学研究的形式存在，对该风险产生了不
精确的估计125：由于这些事件的罕见性，在这些药物的原始临床试验中充分研究。在一项荟萃分析中，SRD患者比对照组更可能患有高血压、
糖尿病、CVD或睡眠呼吸暂停。在接受PDE5抑制剂作为个体结局的男性中SRD的校正发生率比值为2.58(95%CI，1.55-4.
30)，发生率为3.8例/10 000人年。关于PDE5抑制剂诱导的SRD发病机制的证据很少。一种假设表明，PDE5抑制剂增加了脉
络膜血流量和视网膜血管充血，从而促发了SRD；然而，需要进一步研究来阐明这些机制。尚无关于视网膜色素变性患者接受PDE5抑制剂给药
的安全性问题的系统对照研究。耳毒性已报告了与PDE5抑制剂使用相关的听觉障碍（感音神经性聋和耳鸣），但评价因果关系的研究很少。近期
对这些药物和突发性感音神经性聋的担忧导致FDA要求更严格的标签。这种相关性的证据仅基于病例报告，因为受影响的患者数量非常少。在对2
5份病例报告的审查中，15例(88%)患者在服用PDE5抑制剂.126 8例(32%)患者有相关眩晕伴随听力丧失。96%的报告病例
为单侧。在5例(20%)患者中观察到听力丧失完全消退，而3例(12%)其他患者至少部分改善。因此，8例(32%)患者从初次就诊开始
记录到听力改善。总体而言，PDE5抑制剂导致感音神经性聋的可能性仍不确定。耳鸣和PDE5抑制剂暴露之间相关性的证据是基于少量病例报
告，其中一些与感音神经性聋相关。在Manna等人的一项研究中al,127 作者报告9使用PDE5抑制剂与听力丧失之间存在相关性的患
者。9例患者中的2例(22%)出现耳鸣。在前瞻性多患者研究中，PDE5抑制剂使用和耳毒性之间无显著相关性。如包装说明书中所述，12
2“无法确定听力丧失和/或耳鸣是否与使用PDE5抑制剂或其他因素直接相关。”黑色素瘤几项研究已阐述了PDE5抑制剂使用与皮肤癌（尤
其是恶性黑色素瘤）风险增加之间的可能关系。总体而言，现有结果未能令人信服地满足Hill的大多数因果标准（即，强度、一致性、特异性、
时间性、暴露水平增加风险的生物学梯度和合理性），无法确定流行病学相关性是否构成因果关系。Wayne等人的研究128 未显示与PDE
5抑制剂使用相关的黑色素瘤增加。美国泌尿外科协会指南指出，这些数据表明，与PDE5抑制剂使用可靠相关的皮肤癌风险未增加。73前列腺
癌复发几项研究重点关注前列腺癌治疗后使用PDE5抑制剂与前列腺癌复发风险增加之间的可能关系。129-131 Danley等人的一项
研究132 提示PDE5抑制物与降低前列腺癌复发。美国泌尿外科协会指南指出，这些数据表明，前列腺癌治疗后使用PDE5抑制剂不会增加
前列腺癌复发的风险。73在近期的回顾性/观察性研究中，潜在的CV获益和较低的CV事件发生率PDE5抑制剂最初开发用于心脏问题，如心
绞痛，但偶然发现勃起改善成为其首个适应症。有一些基础科学发现提示这些药物可能具有CV保护特征，众所周知，PDE5不仅存在于供应生殖
器的血管中，也存在于全身。该酶可引起全身血管舒张，并能改善内皮功能。Desouza等人133 确定了低剂量西地那非(25 mg)对
2型糖尿病伴ED男性患者肱动脉血流介导的血管舒张的急性和长期影响。口服西地那非可急性和长期改善血流介导的血管舒张。该作用在末次给药
后至少持续24小时。Rosano等人的另一份报告134 注意到长效PDE5抑制剂他达拉非对内皮功能的积极作用。32例CV风险增加的
患者接受了他达拉非20 mg隔日给药或匹配的安慰剂治疗4周；然后，通过评价肱动脉血流介导的扩张研究对患者的内皮功能进行评估。他达拉
非治疗的受试者显示血流介导的血管舒张改善（从4%改善至9%；P < .01）与安慰剂(4%～4%)相比；获益持续至6周。这些获益与
亚硝酸盐/硝酸盐血浆水平升高和内皮素-1水平降低相关。作者总结认为PDE5抑制剂他达拉非长期治疗改善了内皮功能，而不考虑其ED程度
。本研究为分析PDE5抑制剂对主要不良心血管事件(MACE)和死亡率的影响奠定了基础。已发表的其他报告表明，PDE5抑制剂可能具有
心脏保护作用，从CV角度来看是安全的（表4）。2008年，Gazzaruso等[16]发表了一篇关于2型糖尿病合并无症状性冠心病患
者的文章，观察到发生主要心脏不良事件的患者中ED的患病率更高；ED可预测MACE（HR,2.1;95%CI,1.6-2.6;P<
0.001）。在CAD加ED患者中，他汀类药物加PDE5抑制剂的使用与MACE发生率降低相关。PDE5抑制剂治疗对于较低的MACE
具有临界显著性(HR，0.68；95%CI，0.46-1.01；P = .056)。最近的观察性/回顾性分析证实证实PDE5抑制剂
可能对糖尿病患者具有保护作用。Anderson等人135 2016年，在近6000例2型糖尿病男性患者中，接受PDE5抑制剂处方的
患者全因死亡风险降低（HR，0.69；95%CI，0.64-0.79；P < 0.001）；在考虑了许多混杂变量后，这种降低持续存
在。PDE5抑制剂还显示MI发生率较低和梗死死亡率较低。Hackett等人136 研究了857例糖尿病男性患者，并按正常睾酮水平，
低睾酮水平，PDE5抑制剂治疗vs未治疗，他汀类药物未治疗vs治疗。年龄、低睾酮（治疗）、PDE5抑制剂治疗和他汀类药物治疗与较低
的死亡率相关。还有观察性/回顾性研究表明，PDE5抑制剂在已知患有CAD和既往MI的男性中可能具有心脏保护作用。在2017年的一篇
文章中，Andersson等人137评估了瑞典全国队列男性（>43 000), 其中7.1%分发了ED药物。表4.支持PDE5抑制
剂CV安全性/获益的回顾性研究。研究研究人群研究设计/数据收集主要发现Anderson 2016135Andersson 2017
137Hackett 2017136维斯特加德2017141安德森202113840-89岁的英国男性T2DM患者。小于80岁的瑞
典男性MI患者。18-80岁的英国男性T2DM患者。40-80岁的丹麦男性ED患者。18-80岁稳定型CAD和ED瑞典男性。PDE
5使用者(n = 1359)与非使用者(n = 4600)比较。服用PDE5抑制剂的男性(n = 2814)vs服用前列地尔的男性
(n = 254)。大型试验数据的亚组分析。接受PDE5抑制剂(n = 175)vs未使用者(n = 682)的男性。使用PDE5
抑制剂的男性(n = 71000)与丹麦一般男性人群的比较。服用PDE5抑制剂的男性(n = 16 548)vs服用前列地尔的男性
(n = 1994)。7年内，PDE5使用者的MI和死亡率低于非使用者(25.7%vs 40.1%)。PDE5使用者的死亡率较低(
33%)，因心力衰竭住院减少。前列地尔无影响。与TRT使用者和非使用者相比，PDE5抑制剂使用者的死亡率较低。使用PDE5抑制剂显
著降低了MI和心力衰竭发生率，但仅在随访的前3年。与使用前列地尔相比，PDE5使用者的所有CV结局均显著降低。Nunes 2021
7年龄 > 21岁的美国男性商业数据库。服用PDE5抑制剂加硝酸盐的男性vs单独服用硝酸盐或PDE5抑制剂的男性。PDE5抑制剂
+ 硝酸盐类药物使用者中CV事件或不良结局未增加。女2022143美国男性>21岁商业数据库。使用他达拉非 + 抗HTN药物的男性
。CV事件或不良事件未增加他达拉非 + HTN药物的结局威尔顿2021140美国男性RA患者和对照个体。服用PDE5抑制剂的RA
+ ED男性(n = 260)与对照个体。服用PDE5抑制剂的男性死亡率显著降低；有CV事件发生率降低的趋势。戈伯德汉202213
9大型研究数据库中的美国男性LUTS和MACE患者。单用他达拉非(n = 5004)的男性患者与仅用他达拉非与α-受体阻滞剂或α-
受体阻滞剂(n = 327 482)相比。他达拉非使用与MACE风险降低相关，不考虑既往或当前是否使用α-受体阻滞剂。克隆人202
3142美国男性>21岁过去一年内未发生MACE。比较2006年至2020年间服用PDE5抑制剂的男性(n = 23 816)非使
用者(n = 48 682)。PDE5抑制剂使用者的MACE、CV相关死亡和全因死亡发生率较低。量效关系。缩略语：CAD，冠状动脉
疾病；CV，心血管；ED，勃起功能障碍；HTN，高血压；LUTS，下尿路症状；MACE，主要心脏不良事件；MI，心肌梗死；PDE5
，5型磷酸二酯酶；RA，类风湿性关节炎；T2DM，2型糖尿病，TRT，睾酮替代治疗。与未接受治疗的男性相比，接受ED治疗的男性死亡
率降低了33%，心力衰竭住院率降低了40%。ED治疗与CV和非CV死亡率较低相关。观察到PDE5抑制剂治疗的校正后死亡风险低于前列
地尔治疗。来自同一作者组的一项随访研究138对所有既往发生MI或血运重建并接受PDE5抑制剂或前列地尔治疗ED的瑞典男性进行了研究
。138有16 548例男性接受PDE5抑制剂，1994例男性接受前列地尔，平均随访5.8年。与前列地尔相比，接受PDE5抑制剂的
男性死亡率较低（HR，0.88；95%CI，0.79-0.98，多变量校正）；MI发生率降低19%；因心力衰竭、CVD和血运重建而
住院的发生率较低。接受PDE5抑制剂最高五分位数的男性全因死亡率最低。也有观察性研究提示在接受PDE5抑制剂治疗ED的男性亚组中心
脏不良事件减少下尿路症状139和ED男性类风湿性关节炎。140Vestergaard et al 141的一项研究在丹麦的一项大型
全国队列研究中评估了接受ED药物治疗的男性CVD的风险；该研究纳入了2000年至2012年接受首次ED药物治疗的71 710例男性
。在治疗的前3年，与一般男性人群相比，ED治疗队列中前3年总体CVD的校正风险较低（相对风险，0.92；95%CI，0.87-0.
97；P = 0.003）；3年后获益消失。MI风险持续较低；前3年心力衰竭风险较低。我们的研究组最近报告了一项回顾性研究的结果，
该研究评估了一个大型综合医疗和药房索赔数据库，该数据库包括>比较接受PDE5抑制剂治疗与未暴露的7万名ED男性，校正基线变量并检查
15年内的结局周期。142主要不良CV事件的总体发生率PDE5暴露男性比非暴露男性低13%(HR，0.87；95%CI，0.79-
0.95；P = .001)，有25%PDE5暴露组的全因死亡率与非暴露组相比更低(P < .001)，需要冠状动脉血运重建的比率
降低15%，心力衰竭的比率降低17%，不稳定型心绞痛的比率降低22%，CV死亡率降低39%（均具有统计学显著性）。Kaplan-M
eier曲线显示，在150个月期间，PDE5抑制剂暴露组的曲线与未暴露组持续分离。在无已知CAD病史但有CAD风险因素的男性中，结
果相似。在糖尿病男性中，PDE5抑制剂暴露的MACE发生率低21%。在ED男性的主要队列中，与接受最低剂量的患者相比，接受最高剂量
PDE5抑制剂的患者的MACE、MI和卒中发生率最低。综上所述，先前描述的研究表明PDE5抑制剂可能具有心脏保护作用，并可能在未来
的预防性心脏病学中发挥作用。然而，这些研究存在局限性，包括其为回顾性研究，显示了PDE5抑制剂与结局改善之间的相关性，但未证明PD
E5抑制剂获益的因果关系，需要进行前瞻性随机对照研究。此外，未知的混杂因素可能起作用。获益是否为PDE5抑制剂药理学的直接作用或具
有保护性的性活动？需要进一步的前瞻性研究来解决这个问题。Anderson et al 138和Kloner et al 142研究
中观察到的剂量反应，以及PDE5抑制剂（而非前列地尔）具有保护性，但均能够进行性活动的事实，确实表明PDE5抑制剂本身可能具有心脏
保护作用。其潜在机制包括改善内皮功能、血管舒张伴血压和后负荷小幅降低、对心肌的直接保护作用以及抗炎和抗血小板作用。这些研究支持PD
E5抑制剂从CV角度是安全的这一概念，并支持自P3以来获得的其他几篇近期出版物，其在大量患者中证实了CV安全性（表4）。7,135
-143监管和公共卫生观点P4专家组考虑了2个关于PDE5抑制剂监管状态的广泛问题。具体如下：含有PDE5抑制剂成分的膳食补充剂的
上市1994年，美国国会通过了美国膳食补充剂健康和教育法(DSHEA)。该国会法案将膳食补充剂(DS)定义为食物，而不是药品或药物
。因此，DS生产企业不受监管制药行业的证据程序和规程的约束。由于立法和最近互联网营销的深远影响，DS的数量呈指数增长，从1994年
的约4000种产品增加到2023年的75 000多种产品。每年消费者在补充剂上的支出从1994年的约40亿美元增加到2022年的约
500亿美元。不幸的是，消费者往往认为，如果DS被公开宣传，补充剂已被合法的卫生监管机构审查、检测和批准为安全和/或有效。不幸的是
，在DSHEA下不需要对DS进行审查，也未进行。一些补充剂具有营养或可能的健康益处，而其他补充剂的价值极小或没有价值，一些补充剂可
能存在不良事件的风险。令人遗憾的是，与使用相关的不良事件发生率数据明显较少的补充剂。基于2015年在《新英格兰医学杂志》上报告的一
项研究，144有23 005年急诊就诊由于2004年至2013年DS的不良事件。这些访视每年导致超过2000例住院。导致不良事件的
最常见DS是上市用于治疗性功能障碍、精力不足和体重减轻的产品。自2015年以来，不良事件和DS导致的住院的发生率可能增加，同时这些
补充剂的使用显著增加。值得注意的是，一些DS可能是掺假的，并且可能含有治疗水平的已知药物。尽管需要支持性数据，但可以预期，一些（如
果不多）上市用于治疗男性阳痿或ED的DS含有显著PDE5抑制剂的量。有一些已发表的数据来自至少一项研究。145 2007年至201
6年期间，FDA报告了146家不同公司分别生产的776种掺假产品。在这些掺假产品中，45%的药物旨在增强性活动，47%的药物含有西
地那非.专家小组注意到这些发现的影响，以及对消费者的潜在风险。从CV的角度来看，DS秘密掺杂PDE5抑制剂，并被某人（男性或女性）
同时服用有机硝酸盐类药物治疗心绞痛，可能导致严重低血压、晕厥、急性MI和/或心源性猝死。由于未对DS产品的标签进行监督，因此，销售
该产品的公司无动机提前通知用户该风险。这反过来可能具有重要的公共卫生意义。小组注意到为解决这一令人关切的局势可能采取的一些行动步骤
。可能降低欺骗性DS掺假和误导性广告风险的步骤包括以下内容：通过政治和立法努力增加FDA和联邦贸易委员会的资金，以经常对DS内容和
DS营销进行现场审查。需要更清楚地定义问题的范围和影响。修改和升级29年来的DSHEA（1994年）的任务，以满足基于计算机的DS
开发、生产和营销的现代标准。改善DS行业为DS掺假和欺诈性广告而进行的自我监控的努力。为了解使PDE5抑制剂在无处方的情况下可供公
众使用的上市研究是否满足消费者获得有效ED治疗的愿望，从而降低消费者对提高性能力的DS的食欲，其中一些可能危险地含有未申报的PDE
5抑制剂。PDE5抑制剂是否应在无处方的情况下使用？FDA是否应该考虑这种状态的变化，以及对消费者和健康从业者的影响？鉴于PDE5
抑制剂在一般人群中使用的全面和长期数据，有论据支持将这些药物的监管状态变更为非处方(OTC)状态。其原理包括对患者生活质量的广泛潜
在益处、降低消费者的成本以及该类药物对更多男性及其伴侣的其他益处。最近接触远程医疗和基于互联网的处方公司正在增加这一压力。这种变化
可能产生预期或非预期的连锁反应，尽管预期会有切实的好处。来自其他国家的经验可以提供信息。例如，英国最近已采取措施将PDE5抑制剂转
移到重新分类的药房。PDE5抑制剂与药房药物状态（P-药物）的结合，仅需要与药剂师的相互作用。146 在评估与此相关的长期结局时状
态改变，研究者指出，男性使用西地那非-P因任何原因就诊的医疗保健提供者(HCP)和药剂师数量均高于对照组。令人鼓舞的是，使用西地那
非-P也与男性较高的性和非性生活质量评级以及HCP访视相关根据英国法规获得西地那非-P。这些结果令人鼓舞，表明与英国PDE5抑制剂
状态变化相关的广泛获益。总之，如果要进行监管变更，专家组建议考虑以下内容：英国最近将PDE5抑制剂重新分类为P药物的经验与在接受药
物治疗的男性中出于任何原因的更多HCP和药剂师访视相关。假定男性和HCP之间的这种参与增加将导致健康结局改善，尽管这尚未在前瞻性研
究中得到证实。临床试验证据显示，使用PDE5抑制剂的患者除了情绪和自尊改善外，还报告了更好的生活质量和伴侣关系。作为初始P-药物经
验的一部分，观察到接受PDE5抑制剂治疗的男性在自尊和关系(SEAR)问卷中具有较高的总评分和域（性关系和自尊）评分以及较好的生活
质量。如前所述，男性越来越多地购买掺假DS以改善其假定的ED。考虑到现行美国处方方案，这种危险行为的一部分归因于获得PDE5抑制剂
的标准相对较高。如果PDE5抑制剂被转换为更容易获得的程序(OTC)，那么患者安全性将可能得到改善，因为将鼓励男性通过更受控和可靠
的渠道获得药物。需要对此进行监测，以确保生产质量。近期的回顾性报告显示了基于PDE5抑制剂暴露水平的心脏保护证据（MACE、CV死
亡和总体死亡风险降低）。142 PDE5抑制剂是否应转向OTC环境，那么，PDE5抑制剂相关的心脏保护作用很可能在人群健康的有利位
置被观察到。ED合并疾病（如CVD、抑郁、糖尿病、血脂异常和高血压）的最佳药物治疗取决于长期治疗依从性，可能并发药物使用依从性差。
147合并ED管理可能改善治疗结局、降低医疗费用，并可能预防甚至改善ED共病医疗状况的恶化。由于ED是此类合并症（尤其是CVD）的
沉默标志物和预测因素，因此ED的早期诊断可能提供预防未来CV事件的机会。如果PDE5抑制剂转向OTC环境，那么在更广泛的男性人群中
，对可能对勃起功能产生不利影响的其他药物的依从性很可能会改善。PDE5抑制剂OTC可用性的风险专家小组注意到OTC转换需要考虑的2
个潜在风险：硝酸盐类药物仍然是PDE5抑制剂使用的绝对禁忌症。如果PDE5抑制剂转向OTC环境，那么一些男性有可能获得这类药物（尽
管有任何警告、标签、和采用的其他保护措施），与硝酸盐联合给药导致硝酸盐–PDE5抑制剂–相关CV事件。在年轻和娱乐性使用者中更可能
滥用PDE5抑制剂类药物。如果PDE5抑制剂转向OTC环境，一些男性可能获得不适当的机会获得这类药物，并可能发生显著的不良事件。同
样，需要随时间推移对其进行监测。除PDE5抑制剂外的ED治疗ED的康复治疗：干细胞、富血小板血浆和冲击波由于禁忌症、基础心脏病或在
某些情况下缺乏疗效，并非所有ED男性均为PDE5抑制剂的候选者。接下来的2个章节回顾了正在开发或已经上市的其他潜在治疗。目前可用的
ED治疗方法，如PDE5抑制剂、真空勃起装置、阴茎注射、尿道插入或阴茎假体不能纠正ED的病理缺陷。再生医学是一个专注于开发能够再生
或替代受损或病变组织和器官的疗法的领域。这是通过一系列方法实现的，包括干细胞治疗、组织工程、基因治疗和其他创新技术。148为了解决
ED的修复治疗，我们仅讨论干细胞、富血小板血浆(PRP)和休克波。149在干细胞治疗ED中，用于ED的2种主要干细胞类型是脂肪干细
胞和骨髓来源的干细胞。150,151 干细胞治疗ED的作用机制被认为涉及几种不同的途径，包括新生血管形成、抗炎作用、组织再生和注射
干细胞的旁分泌作用的神经保护。对7项已发表的临床1期或1/2期临床试验的综述未发现与该疗法相关的显著不良反应。报告了勃起功能的一些
改善，通过国际勃起功能指数(IIEF)评分测量，但每项研究中的患者数量较少。目前，干细胞治疗ED应被认为是实验性和研究性的。在PR
P治疗ED中，PRP含有各种生长因子和细胞因子，已被证明具有再生和愈合特性。152,153 PRP治疗的拟定作用机制包括生长因子释
放，抗炎症效应、干细胞募集、新生血管形成和免疫调节。在Anas-tasiadis等人的综述中，152 一项双盲安慰剂对照研究报告了
IIEF勃起功能评分的最小临床重要差异，但每组中的患者数量仅包括30例轻中度ED男性。152 一项随机、前瞻性安慰剂对照研究的最新
报告未显示PRP改善轻度至中度ED。154 需要更多的研究来确定安全性和有效性的这种潜在疗法。低强度体外冲击波疗法(Li-ESWT
)在一些ED研究中显示出有效性。155-157 它被认为通过几种不同的机制，包括新生血管形成、改善内皮功能、抗炎作用、神经再生和激
活阴茎组织驻留干细胞。158-161 在a对包含1064例受试者的16项随机对照试验进行荟萃分析，通过标准方法评价疗效。IIEF问
卷结果和勃起硬度评分均在治疗后改善。IIEF评分的总体平均差异为3.18(95%CI，1.38-4.98)，低于普遍接受的最小临床
重要差异4。性活动日志问题2和问题3的阳性应答率无统计学显著性。总体而言，由于这些研究之间的异质性，目前无法确定Li-ESWT的真
实疗效。关于未来的意义，ED的修复治疗在临床前和临床研究中显示了有希望的结果-ies.162 然而，上述疗法均未被FDA批准用于E
D。美国泌尿科-临床协会认为Li-ESWT和干细胞治疗是研究性的，PRP是实验性的。欧洲泌尿外科协会确定，支持Li-ESWT作为轻
度ED患者一线治疗的证据薄弱，推荐干细胞或PRP的证据不足。总体而言，ED的修复治疗领域正在迅速发展，需要正在进行的研究来确定这些
疗法对ED患者的安全性、有效性和可及性。二线治疗对于因成本或副作用而无法耐受PDE5抑制剂的患者，或对于禁忌使用PDE5抑制剂的患
者，例如硝酸甘油或鸟苷酸环化酶刺激剂使用者，以及对于患有严重视网膜疾病，包括黄斑变性或视网膜色素变性的患者，二线治疗起着至关重要的
作用。海绵体内注射治疗海绵体内注射包括将血管活性介质直接注射到阴茎海绵体内。1982年Virag引入海绵体内罂粟碱163 随后在1
983年Brindley报道了酚苄明。164 目前，PGE1和/或罂粟碱加/不加酚妥拉明是主要的药物。通常使用微小(27-30 g
)针头自行注射。血管舒张药物可增加动脉流入，导致勃起。有必要进行办公室内培训，以确保采用适当的技术、尽可能减少副作用和最大化有效性
。对于视力较差、手巧度差和阴茎异常勃起风险增加的男性，应谨慎使用海绵体内注射，并且禁止在使用单胺氧化酶抑制剂的男性中使用。穿透硬度
率高达80%～90%。通常在注射后5-10 min内开始勃起，可持续1小时或更长时间。对海绵体平滑肌健康的男性最有效。常见的副作用
包括注射部位不适和瘀伤、阴茎异常勃起(0.5%-5%)，有些人认为海绵体平滑肌纤维化。尿道内血管活性药物血管活性药物进入尿道海绵体
可诱导勃起。第一种此类经尿道药物于1997年获得FDA批准(Muse；Viatris)。165该策略需要在尿道内应用小栓剂（3剂：
250、500或1000）μg).73 排尿后，患者保持站立，将含有PGE1的小颗粒插入远端尿道。药物通过静脉通道从尿道海绵体转移
至阴茎海绵体。约40%的患者被视为缓解者。165其局限性是缺乏自发性，鉴于患者需要排尿、站立、给予栓剂后按摩阴茎并保持站立，一段时
间(10-15 min)。其目的是扩张尿道海绵体和海绵体之间的静脉通道，以允许药物吸收。阴茎异常勃起的风险非常低(< 5%)。在某
些人群中还报告了尿道出血(< 5%)、阴道刺激(1%)和PGE1介导的阴茎疼痛（阴茎自主神经病变），还报告了罕见的晕厥发作。真空装
置真空勃起装置的工作原理是在阴茎周围产生负压，将血液抽入阴茎海绵体以产生刚性勃起。73使用手动或电池驱动的泵从置于阴茎干上方的气缸
中排出空气，形成真空。这导致混合静脉血以逆行方式充满体部，导致勃起。然后在阴茎根部放置缩窄带或张力环以维持勃起。真空装置的成功率（
勃起足以进行性交）范围为60%至90%。73禁用于阴茎感觉缺失或认知障碍的男性，以免与这些器械一起使用的缩窄环在阴茎上停留过长时间
，导致阴茎坏疽。通常，缩窄环应保持不超过30 min。可出现阴茎不适、瘀伤、暂时性麻木、发凉或阴茎颜色改变，均与缩窄带有关。阴茎植
入手术阴茎植入（假体）手术通常推荐用于对其他治疗无反应的重度或不可逆ED患者。对于解剖结构异常者，如Peyronie病，伴有ED者
也可考虑。73将假肢装置置于阴茎海绵体内以诱导勃起。阴茎植入物主要有2种类型：可膨胀和半刚性（可延展）。可充气植入体包括2个植入阴
茎的圆柱体、1个置于阴囊的泵和1个置于腹膜外间隙的液体储存器。通过挤压泵，圆柱体充满液体并产生勃起。另一方面，半刚性植入物由可弯曲
棒组成，可永久性植入阴茎，允许用户手动定位阴茎进行性活动。阴茎植入物通常在半分钟内产生完全刚性勃起。大多数男性报告满意度较高(65
%-90%)。73并发症包括感染(3%)；出血、疼痛、瘢痕环或器械故障（10年时为20%）；或糜烂。局部治疗局部治疗被描述为为ED
的一种非侵入性、易于给药、耐受性良好和速效治疗选择。Eroxon是FDA最近批准的一种OTC产品，是一种专门的、不含药的水醇凝胶制
剂。将其直接涂抹于阴茎头部（龟头），对皮肤发挥快速冷却-加温作用，据推测可刺激参与勃起反应的局部神经末梢。对照临床试验证明了其显著
获益：快速起效（10 min内的勃起反应）、疗效（与基线相比，24周时IIEF勃起功能评分的最小临床重要差异为5.73个单位）和安
全性（无严重不良事件）（A. Burnett，MD，个人通信；2023年6月12日）。此外，局部三硝酸甘油酯制剂显示对ED有效.1
66女性中的PDE5抑制剂：FSD和其他适应症的治疗在P4会议上介绍了FSD定义、临床表现和治疗。讨论FSD的目的是为理解PDE5
抑制剂在女性唤醒障碍和其他FSD治疗范例中的作用提供背景。专家小组将解决伴侣性功能视为ED临床评估的组成部分。合作伙伴评估可能包括
以下领域：(1)沟通（例如，“您是否与您的伴侣讨论过您的勃起问题？”），(2)情绪反应/支持（例如，“您的伴侣是否支持您寻求治疗以
改善您的勃起？”），(3)治疗问题（例如，“您的伴侣是否对治疗有任何担忧或焦虑？”），以及(4)伴侣功能或FSD（例如，“您的伴侣
是否愿意与我或其他临床医生讨论一起改善您的性生活？”“您是否知道您的伴侣是否对自己的性功能、性活动疼痛或任何其他相关健康有任何担忧
问题？”）（改编自Dean etal).167FSD诊断和治疗指南女性性功能障碍通常是影响性反应周期3个阶段（性欲、性兴奋和性高潮
）和/或与性疼痛相关的慢性疾病。其病因通常是多因素的，具有生物、心理、人际关系、社会和文化危险因素和促成因素。FSD的最佳生物心理
社会方法包括识别和管理可改变的影响因素，并采用循证药理学和非药物治疗。168 因为药理学方法包括PDE5抑制剂在女性中的试验，包括
性和非性适应症，PDE5抑制剂在女性中的安全性和疗效的考虑以及心脏影响得到了专家小组的深入考虑。PDE5抑制剂在女性中的疗效PDE
5抑制剂治疗已用于治疗女性的各种疾病，包括性功能障碍、肺动脉高压(PAH)、雷诺现象、不孕、先兆子痫和胎儿生长受限。几项随机、双盲
、安慰剂对照试验评估了西地那非治疗FSD的疗效。在一项纳入绝经前和绝经后女性的大型试验中，西地那非没有改善性活动期间的身体反应或参
与性活动的能力。169 在亚组分析中，未观察到雌激素化和雌激素缺乏女性之间的差异。然而，虽然所有女性均被诊断为女性性唤起障碍(FS
AD)，但本试验纳入了伴随性欲、性高潮和性疼痛障碍的女性。在不到一半(48%)的研究受试者中，FSAD被确定为主要表现问题。因此，
纳入具有多种性功能障碍的女性使这些结果的解释变得复杂，其中大多数未将FSAD报告为其最重要的问题。在14项安慰剂对照研究的荟萃分析
中，根据评估的结局指标将数据分为亚组分析。170 使用PDE5抑制剂统计学显著性改善了性欲（5项研究中的2项）、性兴奋（9项研究中
的8项）、性高潮（5/7项研究）和与安慰剂相比的满意度（3/5项研究）。因此，虽然个体研究的结果模棱两可，但荟萃分析的汇总数据表明
，PDE5抑制剂治疗可能是几种类型FSD的有效治疗选择。PDE5抑制剂也可有效治疗女性抗抑郁药诱导的性功能障碍。在一项随机、双盲、
安慰剂对照研究中，可变剂量的西地那非(50-100 mg)显著改善了接受非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗的绝经前女性的整体性功能
（临床总体印象），8周后觉醒和/或性高潮障碍。171 然而，在脊髓损伤和FSAD女性中进行的一项更大型双盲、安慰剂对照、灵活剂量研
究中，西地那非治疗未产生具有临床意义的获益。172 因此，考虑到性功能和适当选择患者在治疗性功能障碍女性中具有重要意义。迄今为止，
PAH是FDA批准用于女性PDE5抑制剂的唯一适应症。西地那非和他达拉非治疗均较基线增加了6 min步行距离，显著大于安慰剂。17
3,174 当试验在PAH患者中包括男性和女性，75%的西地那非PAH研究和78%的他达拉非PAH研究受试者为女性。有限的数据表明
，与PAH男性患者相比，PAH女性患者从PDE5抑制剂治疗中获益较少。175 然而，这种潜在差异的根本原因仍不清楚。雷诺现象是另一
种在女性中患病率更高的疾病。176 尽管是标签外使用，PDE5抑制剂有在原发性或继发性雷诺现象的管理算法中确立。177 在6项随机
对照试验的荟萃分析中，包括西地那非（2项试验）、他达拉非（3项试验）治疗继发性雷诺现象，和伐地那非（1项试验），PDE5抑制剂治疗
显著降低了平均雷诺状况评分，也降低了缺血发作的频率和持续时间。178 总体而言，PDE5抑制剂被认为具有在84%为女性的合并队列中
，治疗继发性雷诺症状的疗效具有统计学显著性，但为中度（6项试验中的4项报告了女性受试者的数量）。在38例患者（74%为女性）的小型
病例系列中，也观察到按需西地那非可持续改善雷诺症状评分，但由于研究队列的显著异质性，这些变化的临床相关性仍存在疑问。179表5.女
性临床试验中与PDE5抑制剂治疗相关的AE。AEPDE5抑制剂安慰剂比率差备注Gao et al,2016170潮红22.3 (7
75)3.8 (497)18.514项安慰剂对照试验的荟萃分析头痛20.9 (896)8.1 (618)12.8不同性功能障碍±合
并症的女性视力变化5.9 (817)1.1 (544)4.8口服西地那非，10-100 mg，prnBasson等人，200216
91天至24周治疗持续时间雌激素化女性双盲、随机、安慰剂对照试验潮红20.9 (426)1.3 (151)19.6绝经前和绝经后女
性性头痛17.8 (426)4.6 (151)13.2伴其他性功能障碍的性兴奋障碍鼻炎5.4 (426)0.7 (151)4.7口
服西地那非，10-100 mg，按需服用视觉障碍5.4 (426)0.7 (151)4.712周平行治疗期恶心2.6 (426)2
.0 (151)0.6中位给药次数 = 15-21消化不良1.9 (426)0.0 (151)1.9雌激素缺乏妇女头痛40.0 (
103)11.9 (101)28.1潮红33.0 (103)6.9 (101)26.1鼻炎17.5 (103)1.0 (101)1
6.5消化不良4.9 (103)0.0 (101)4.9视觉障碍4.9 (103)2.0 (101)2.9恶心3.9 (103)2
.0 (101)1.9PAH关键试验西地那非(AE≥3%)174鼻出血9 (69)1 (70)8随机、双盲、安慰剂对照试验头痛46
(69)39 (70)7肺动脉高压患者，WHO功能消化不良13 (69)7 (70)6II级或III级；75%为女性潮红10 (
694 (70)6口服西地那非，20 mg，每日3次失眠7 (69)1 (70)612周治疗持续时间红斑6 (69)1 (70)5
呼吸困难7 (69)3 (70)4鼻炎4 (69)0 (70)4腹泻9 (69)6 (70)3肌痛7 (69)4 (70)3发热6
(69)3 (70)3胃炎3 (69)0 (70)3鼻窦炎3 (69)0 (70)3感觉异常3 (69)0 (70)3他达拉非(
AE≥9%)173头痛42 (79)15 (82)27随机、双盲、安慰剂对照试验潮红13 (79)2 (82)11肺动脉高压患者，
WHO功能肌痛14 (79)4 (82)10II级或III级；78%为女性肢体疼痛11 (79)2 (82)9口服他达拉非，40
mg，每日一次消化不良10 (79)2 (82)816周治疗持续时间鼻充血9 (79)1 (82)8呼吸道13 (79)6 (82
)7感染鼻咽炎13 (79)7 (82)6恶心11 (79)6 (82)5背痛10 (79)6 (82)4Ferreira等人，2
019181头痛37.0 (135)29.2 (144)7.8? 7项研究的荟萃分析子痫前期、胎儿宫内生长受限、羊水过少孕妇西地那
非25-80 mg，tid或qd从招募至妊娠22-30周的给药持续时间至分娩Turner等人，2022182鼻出血6.6 (151
)0.0 (152)6.610项随机、安慰剂对照试验的荟萃分析头痛21.4 (416)16.0 (420)5.4治疗胎儿生长受限、
先兆子痫的孕妇，潮红5.9 (389)1.0 (400)4.9和预防产时胎儿受损的手术分娩鼻炎4.6 (108)0 (108)4.
6西地那非，50-3788 mg/日（8项试验）恶心/呕吐13.2 (395)9.1 (408)4.1他达拉非，350-926 m
g/日（2项试验）心悸4.3 (163)1.2 (166)3.1在妊娠 < 37周时开始给药，平均持续时间为23天关节痛4.0 (
177)1.6 (188)2.4头晕5.0 (282)3.1 (287)1.9腹泻1.9 (369)2.2 (372)?0.3视觉
障碍4.3 (326)5.2 (328)?0.9胃炎6.1 (261)7.6 (264)?1.5除非另有说明，否则数值为%(n)。
缩略语：AE，不良事件；PAH，肺动脉高压；PDE5，5型磷酸二酯酶；WHO，世界卫生组织。PDE5抑制剂也越来越多地用于治疗女性
不育和妊娠期间治疗母亲和胎儿疾病。在12项随机对照试验的荟萃分析中，接受卵巢刺激和口服西地那非（剂量范围为25-75 mg/日）的
女性的子宫内膜厚度有所改善。180 然而，与体外受精或宫内相比，仅在定时性交的女性中临床和化学妊娠率增加授精。181 在子痫前期和
/或胎儿宫内生长受限或羊水过少的孕妇中，对7项安慰剂对照研究的荟萃分析表明，从胎龄24 ~ 30周开始口服西地那非（20 ~ 80
mg/日），可导致出生时腹围生长速度或胎儿体重显著增加。182 对其他结局（例如，脐动脉搏动指数、因胎儿窘迫或即将发生子痫而分娩
）的分析显示，西地那非治疗无明显获益。PDE5抑制剂在女性中的安全性在许多研究女性各种疾病的独立试验中，广泛剂量和治疗方案使用的P
DE5抑制剂始终显示安全。169,170,173,174,181,182 在评价PDE5抑制剂治疗性功能障碍、PAH和妊娠相关疾病
的临床试验中，以下事件被报告为PDE5抑制剂组中发生率高于安慰剂组的最常见不良事件：鼻出血、头痛、潮红、鼻炎、恶心、视力障碍和消化
不良（表5）。与预期相同，患有各种医学疾病的女性中轻度不良事件的发生率随PDE5抑制剂剂量的增加而增加。归因于PDE5抑制剂治疗的
不良事件持续时间短暂，严重程度为轻度至中度。因此，PDE5抑制剂在女性中相对安全，无显著CV事件。最近，还在心力衰竭患者中对西地那
非进行了评价。SilHF（西地那非治疗心力衰竭）试验是一项随机、安慰剂对照、多中心试验，在射血分数降低和肺动脉高压的男性和女性心力
衰竭患者中评价西地那非长期治疗（高达40 mg，每日3次）24周的疗效。183 本试验仅招募了69例患者，其中11例接受西地那非治
疗的女性和接受安慰剂治疗的2例女性。然而，即使在心力衰竭患者的高风险队列中，研究者报告西地那非的不良事件发生率与安慰剂相似（数据未
显示）。西地那非组中停药的比例较高，但所有病例均是由于以下非CV症状所致：认为与西地那非治疗无关。结论P4中出现了一些新的主要主题
，并扩展了P3的研究结果。ED是ASCVD的风险标志物和风险增强因素，出现ED的男性，尤其是血管源性ED，应按照ACC/AHA算法
的概述对其动脉粥样硬化CV风险进行评估。处于CV事件临界至中等风险的患者应通过计算机断层扫描进行CAC评分。CAC评分将有助于确定
治疗，并需要转诊至心脏病专家，这也是自P3以来指南的一个较新的方面。此外，即使是心因性ED也可能是CVD的预兆，在表现为这类ED的
男性中，至少应询问CVD及其危险因素。CVD男性ED的治疗从性询问开始。如果确诊为ED并要求进行ED治疗，则将患者分为低风险、中等
风险或无法确定的风险，或具有与性活动相关的心脏事件的高风险。该风险在很大程度上通过患者的年龄运动能力进行评估，可能需要进行负荷试验
来评估患者达到被认为相对安全的运动水平（通常进行标准Bruce方案平板运动试验约4 min）而无缺血证据的能力。如果患者具有良好的
运动耐量而无缺血，被归类为低风险，那么ED就可以接受治疗。如果患者未接受硝酸盐类或瑞司瓜特治疗，则可以开始PDE5抑制剂治疗。如果
患者正在接受硝酸盐类或瑞司瓜特治疗，则禁忌使用PDE5抑制剂。然而，在P4中，人们认识到许多患者可能有硝酸盐类药物处方，但未使用或
不需要（尤其是通过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术进行血运重建且无心绞痛或心肌缺血证据的患者）。因此，HCP应决定是否需要
使用硝酸盐或是否可以停用硝酸盐，或是否可以替代其他抗心绞痛药物。如果无需使用硝酸盐，则应考虑停用这些药物并尝试使用PDE5抑制剂治
疗ED，这是自P3以来增加的一个新概念。但是，如果认为确实有必要使用硝酸盐类药物，则应考虑使用其他非PDE5抑制剂治疗ED。对于性
活动时发生心脏事件的风险较高或在负荷试验期间发生缺血的患者，尤其是在低水平运动时，应转诊至心脏病专家处进行额外治疗。PDE5抑制剂
在上市约25年后仍显示CV安全性。自P3以来，还讨论并考虑将用于治疗ED的PDE5抑制剂作为OTC，这一概念仍在由监管机构进行研究
。确认作者感谢赛诺菲用于赞助第四次普林斯顿共识会议的无限制资助。赛诺菲未参与会议计划、主题选择、发言人或内容的任何方面。赛诺菲未参
与当前手稿的撰写或概念。作者贡献R.A.K.和R.C.R.构思了这篇文章，撰写了大纲，并为其中几个部分的撰写和监督撰写和编辑做出了
贡献。A.L.B.和M.M.在指导委员会任职，撰写和监督撰写和编辑。其他作者均参与了章节的撰写和编辑。利益冲突R.A.K.已收到赛
诺菲的补助金资金，并担任赛诺菲的有偿顾问，与本手稿无关。A.L.B.与以下实体有财务关系：American Medical Sys
tems、Futura Medical、National Institutes of Health、Novartis Pharma
ceuticals和Urology Times Editorial Council。M.M.曾担任美国泌尿外科学会勃起功能障碍、睾
酮和Peyronie指南小组成员、美国泌尿外科学会前列腺癌筛查指南小组成员、Acerus顾问/研究者和Halozyme顾问文献支持
和顾问。P.G.曾在SomaLogic的医学顾问委员会任职，他不接受任何形式的经济报酬；并作为Riparian Pharma的科学
顾问，Riparian Pharma正在开发一种逆转内皮功能障碍的药剂。I.G.与Adamo Bioscience和Cynosur
e相关。N.N.K.曾担任辉瑞、Prometheus Laboratories、TriangleRX Consult、Softwa
ve TRT和Sprout Pharmaceuticals的顾问。T.K.曾担任Coloplast的顾问。T.L.是AWCT的股东
和董事会成员，使用改良冲击波治疗不同适应症，与勃起功能障碍无关。K.T.M.曾担任国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所、ProDeon
、Boston Scientific和SRS Medical的主要研究者和顾问；获得Boston Scientific的奖学金；担
任Francis、Urotronic和Zenflow的DSMB主席；担任Sanofi、Urotronic、Rivermark、Ze
nflow的顾问；拥有Rivermark和Uronext的股权；持有阴茎假体、诱导SMA的专利。S.J.P.曾担任Dara Bio
science的顾问；Ms. Medicine Physician Executive Group的顾问；AstraZeneca
Israel的讲师（无限制内容）。R.C.R.曾担任赛诺菲制药、战略解决方案技术和亨廷顿医学研究所的有偿顾问。所有其他作者均未披露
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