清远市清新区城镇独生子女父母计划生育奖励金申请表
申 请 人 情 况 姓 名 性 别 男、女 贴照片处 出生日期 年 月 日 联系电话 身份证号码 户籍所在地 现居住地 婚况：初婚（ ）丧偶（ ）离异（ ）再婚（ ） 初婚时间 年 月 日 结婚证号 婚姻变动及
子女归属
情况 变动日期 变动内容 生育子女数 子女归属 年 月 日 离异、丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 年 月 日 离异、丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 年 月 日 离异、丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 工作单位 单位性质 中央、省属驻清单位（ ）市属单位人员（ ）区、街镇属单位人员（ ）其他人员（ ） 配 偶 情 况 姓 名 性别 男、女 婚况 初婚、再婚 出生日期 年 月 日 身份证号码 工作单位 户籍所在地 结婚时间 年 月 日 结婚证号 婚姻变动及 子女归属情况 变动日期 变动内容 生育子女数 子女归属 年 月 日 初婚、离异、
丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 年 月 日 离异、丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 年 月 日 离异、丧偶、再婚 无子女、1个子女 随本人、随前配偶 独生子女情况 姓 名 性别 男、女 出生日期 年 月 日 身份证号码 离异、再婚申请人加填内容 子女生父（母）姓名 身份证
号码 独生子女父母
光荣证号码 发证单位 发证时间 迁入人员加填内容 迁入时间 年 月 日 由何地迁入 其他：
个人声明： 以上所填情况属实，如有不实，愿承担相应的法律责任。
申请人签名：
年 月 日
居委会意见：
经办人： 盖章
联系电话： 年 月 日
镇公共服务办：
经办人： 盖章
联系电话： 年 月 日
区卫生健康局意见：
经办人： 盖章
联系电话： 年 月 日 备注：
1.此表一式三份，两个审核单位和发放单位各留一份存档。
2.提供以下材料：户口簿及居民身份证（本人及配偶、子女）、结婚证、退休证、有效独生子女父母光荣证、收养证或收养公证书的原件和复印件，清远市内开户的农商银行（农村信用社）的银行卡或银行存折复印件，本人近期免冠小一寸证件照（3张），其中，户口簿复印件包括户主名字的首页及申请人夫妇双方、独生子女的当页，如独生子女已迁出，复印独生子女户主名字的首页及独生子女当页。
3.婚姻状况有变动的，需另外提供以下材料原件和复印件:
（1）离异的提供离婚证及离婚协议书或者司法裁判书；
（2）丧偶的提供配偶死亡证明材料；
（3）再婚的提供离婚证及离婚协议书或者司法裁判书或前配偶死亡证明材料。
4.所有提供资料复印一式三份
5.如有未尽事项，请在“其他”栏说明并附相关资料。
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