医疗保障基金结算清单
填写规范与DRG关系
杨爱华 2024.1目 录
C O N T E N T
浅谈CHS-DRG细分组
1
病案首页质控与DRG关系
2
医疗保障基金结算清单填写规范
3
高套分组案例解析
401重要性
一级指标4个，二级指标14个，三级指标55个，其中国家
监测指标26个，直接来源于首页的指标7个，全部为国家监测
指标且自动生成（7/15=46.67%）。
8相关概念
? DRG（Diagnosis Related Groups）， 疾病诊断相关分组
是指以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结
合个体特征如年龄、并发症和合并症，将疾病的复杂程度和资源消耗相当的病例分
到同一个组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比的依据。
临床过程相似，资源消耗相近
分组基本依据：诊断、手术操作
个 体 特 征：年龄、并发症、合并症 DRG分组流程图
病 例
主要诊断
疾病大类（MDC）
主要诊断
手术操作
内科组 非手术室操作 外科组
ADRG ADRG ADRG
病例个体特征，并发症和合并症
非手术室操作
内科组 外科组
DRG
DRG DRGMDC,ADRG,DRG 对应关系
DRG
MDC ADRG2.疾病治疗方式将更能决定病例的分组，主诊和主手术的选择将更为重要
简单看一下CHS-DRG的代码结构
? 第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC
? 第二位码为英文字母，表示DRG组类型
? A.B.C.D.E.F.G.H.J 9个字母表示外科部分
? K.L.M.N.P.Q 6个字母表示非手术室手术部分
? R.S.T.U.V.W.X.Y.Z 9个字母表示内科部分
? 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症
? 第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG的顺序码
? “1”表示伴有严重并发症或合并症
? “2”表示伴有并发症或合并症
? 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随症
? “3”表示伴一般并发症或合并症
及年龄区分
? “4”表示不伴严重并发症或合并症
? “5”表示不伴并发症或合并症
? “9”表示未作区分的情况 DRG分组流程图
脑梗塞
主要诊断
神经系统疾病 MDCB
主要诊断 手术操作
脑缺血性疾患 脑血管造影 经皮大脑中动脉支架置入术
BR2 BM1 BE2
心力衰竭（MCC)
经皮大脑中动脉支架置入术伴CC
脑血管介入检查术伴MCC
脑缺血性疾患伴MCC
BE22 (11.5400)
BM11 (2.0431)
BR21 (0.9425)
不伴并发症或合并症：
BR25 (0.6314)
BM15 (1.3691) BE25 (9.7767) CHS-DRG细分组方案 相对于 ADRG分组方案 有什么变化？
主要变化：增加了MCC/CC，扩展了ADRG组
618组
1.0版
186个
24非手 166外科
4678个MCC 359个
34非手 235外科
1.1版 628组
内科组 术 室 操 作 手术操作
16595个CC
内科组
术室操作 手术操作
255外科
54非手
4696个MCC 325个
190个
182外科
37非手
634组
1.2版
手术操作
术室操作
8148个CC
内科组
内科组 手术操作
术室操作
MCC：严重并发症或合并症
CC： 并发症或合并症?CHS-DRG
先期分组:
将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组
效能的影响。
如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨
大的医疗技术。
DRG编码 DRG名称
MDCA 器官、骨髓或造血干细胞移植
MDCA 呼吸机使用超过96小时或ECMO
出生小于29天内的新生儿
MDCP
HIV感染疾病及相关操作
MDCY
MDCZ 多发严重创伤MCC(4678个）、CC（16595个）CHS-DRG
由于一些其他诊断与主要诊断关系密切(按ICD-10的类目判断)，
所以这些其他诊断不能作为MCC/CC，应当予以排除。因此，编制
了并发症或合并症的排除表，共包括28302个主要诊断，分为223个
子列表(见分组方案第七部分)
分组方案的第五部分和第六部分分别展示了MCC列表和CC列表，
其中每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号(表的内容见第七
部分);每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作
为主要诊断出现的时候，相应的MCC或CC应该被排除，即不被视
为MCC或CC。02
病案首页质控与DRG关系如何做好一名合格的编码员
n 编码员角色转变
n 规范病案首页质控流程，提升数据质量
21如何应对DRG支付方式改革
n 成立DRG数据质量管理办公室
n 加强政策学习，精准培训
n 医院DRG分组效能评测分析
24医院层面：成立DRG领导小组
DRG领导小组
u 院领导
u 各职能部门
院领导
医保部门
临床科室 医务部门
DRG付费
病案室
信息部门提高病案质量
病案编的对 信息传得全
? 正确的主要诊断&手术 ? 收费正确
操作
? 数据传输无误
? 正确理解诊疗信息 ? 接口标准统一
? 并发症&合并症
? 及时完整上传申报信息
? 准确翻译ICD-10及ICD- ? 数据传送无误
? 规范/全面/准确填写首
9手术操作编码及排序
? 及时准确上传病案
页
临床写的准 财务费用准
26医保部门工作重点
A B
DRG技术规范 DRG支付政策
医保基金监管及
宣传、培训
DRG考核办法
D C
27 CHS-DRG DRG相关文件安阳市医疗保障局关于印发《安阳市基本保险疾病诊断相关分组（DRG）付费管
理办法（试行）的通知》安医保办【2022】56号
? 第二十四条（五）其他特殊单独核算病例。仅包含以下四种情况：
? （一）急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例；
? （二）住院天数1 天或大于60天的病例；
? （三）因治疗不同疾病院内转科病例；
? （四）经医疗保障部门核准的其他情况。
? 医疗机构向医疗保障经办机构申请部分特殊患者病例进行单议核算，严格控制单议核算的病例数
量，每月不得超过当期本院总出院人次的3%，其中因治疗不同疾病院内转科病例不受比例限制。拟单
议核算的病例，医疗机构应逐例申报，医疗保障经办机构季度审核通过后实行单议核算。DRG核心指标
维 度 指 标 评价内容
一、DRG组数 治疗病例所覆盖疾病类型的范围
能 力 二、总权重 住院服务总产出
三、病例组合指数（CMI）值 各学科治疗病例的平均技术难度水平
四、费用消耗指数 治疗同类疾病所花费的费用
效 率
五、时间消耗指数 治疗同类疾病所花费的时间
安 全 六、低风险组死亡率 疾病本身导致死亡率极低的病例死亡率03
医疗保障基金结算清单填写规范3.住院信息
1.患者信息
2.诊疗信息
4.费用信息
按卫统4-1接口标准共 232项 ！ 项
目填写要求全、准、细 ！医疗保障基金结算清单
住 院 病案首页与医疗保障基金结算清单区别
差异点 住院病案首页 医疗保障基金结算清单
目的和作用 卫生行政部门制定的主要医务人员使用文字、符号、 医保定点医疗机在展住院、门诊、慢特病等医疗服务后，向医保
代码、数字寺方式将患者住院期间相关信息精炼江总 部门申请费用结算时提交的数据清单
在特定表格中，形成病例的数据摘要
设计原则 遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则 遵循“适用性、一致性、规范性”原则
ICD版本 国临版ICD-10（2.0）、国临版ICD-9-CM-3（3.0） 医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM-3
主要诊断原则 对患者健康危害最大、消?医疗资源最多、住院时间 消?医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长
最长
没有影响本次主要诊断和并发症的诊疗、没有医疗消?的诊断不
填报说明 全部诊断都要填写
能填写
主管部门上报 上报卫分健委，目的是为了绩效考核 上报医保局，目的是为了医保结算
平台住院病案首页部分项目填写说明
入院病情
l 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否
已具有；
l 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
01 01 01 01
1 2 3 4
2.临床未确定
1.有 3.情况不明 4.无
l对应本出院诊断在入院时就 l 对应本出院诊断在入院时 l 对应本出院诊断在入院时
l 在住院期间新发生的，
已明确。 临床未确定，或入院时该诊断 情况不明。
入院时明确无对应本出院诊
为可疑诊断。
断的诊断条目。
l例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、
l例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，
社区获得性肺炎的潜伏期，因患者
入院前已经钼靶、针吸细胞学检查 l例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不
l例如：患者出现围术期心
入院时处于窗口期或潜伏期，故入
除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿
明确诊断为“乳腺癌”，术后经病
院时未能考虑此诊断或主观上未能
肌梗死。
物”入院治疗，因确少病理结果，
理亦诊断为乳腺癌。
明确此诊断。
肿物性质未确定，出院时有病理诊
断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。住院病案首页部分项目填写说明
医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后（按诊疗计划完成），按
代码1
照医嘱要求出院（经医生同意），回到住地进一步康复等情况。
医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应
离院方式
医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患
代码2
者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称（患者方主动提出
转院为4）
2/3时转入医疗机构名称必填
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患
者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用
代码3
于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确
，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。住院病案首页部分项目填写说明
print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者
疾病需要继续住院治疗，但患者或家属出于个人原因要求出院，此种出
代码4
院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院（应有相应记录
并签知情书）。
离院方式
死亡（代码为5）： 指患者在住院期间死亡 ，包括已办理住院手续
代码5
后死亡、未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。
三甲：ICD低风险病种患者住院死亡率、DRG低风险组患者住院死亡率
115个病种
其他（代码为9） ： 指上述5种之外的离院，具体指正常分娩和未产出
代码9
院、未治和住院经检查无病出院、无并发症的人工流产或绝育手术出院
者。
38主要诊断选择要求
1、主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的
疾病（或健康状况）。
2、主要诊断一般应该是：
①消耗医疗资源最多；
②对患者健康危害最大；
③影响住院时间最长。
突出医疗资源消耗！ 例 主要诊断选择错误
分析：主要诊断错误，原主诊重症肺炎，阅读病历本次主要治疗的疾病是蛛网膜下腔出血，
并非肺炎，导致入ES31B，造成亏损5294元，调整主诊，正确入ER12，盈利1100.4元。主要诊断选择要求
? 3、除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不
应作为主要诊断。
? (除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明是难以避免的)
? 突出医疗质量和安全!主要诊断选择要求
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例:
患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，
行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则选择主要诊断。
主要诊断：鼻中隔偏曲
其它诊断：慢性鼻窦炎主要诊断选择要求
?5、急诊手术术后出现的并发症：
应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
(消耗更大、更严重的允许作为主诊，急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，
不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断）
?举例：
急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，
出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择要求
?6、择期手术后出现的并发症：
应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。
(不允许作为主诊)
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，
出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择要求
?7、择期手术前出现的并发症：
应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。(在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本
次住院中也完成了择期手术)
(消耗更大、更严重的允许作为主诊)
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死， 进行
PCI治疗，
出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择要求
? 8、当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响
健康状态的因素。
举例： 发热、头痛、蛋白尿等
?9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状体征和不确定情况不能
用做主要诊断。
举例： 蛋白尿—慢性膜性肾小球肾炎
腹痛—胰腺炎主要诊断选择要求
? 10、如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊
断作为主要诊断，应按照确定的诊断进行编码。
? (这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的
诊断的诊治极为近似。)
?举例：
急性胆囊炎?
按照急性胆囊炎编码 (可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和
治疗)主要诊断选择要求
?11、出现2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“...不除外、或…?”(或类似名称)，如果诊断
都可能存在，具无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将
其它疑似诊断作为其他诊断。（不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况）
举例：
胆囊息肉? 胆囊肉芽肿? 胆囊恶性肿瘤?等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时
仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。主要诊断选择要求
?12、如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情
况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
?举例：
?诊断： 操作：
急性前壁心肌梗死 心血管造影
脑梗死
(医师应根据临床情况提供主要诊断，主要诊断：急性前壁心肌梗死或脑梗死)主要诊断选择要求
? 13、由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：
? ①未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未
执行的原因写入其他诊断；
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院
时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进
行操作。
(如果医师未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)Z53的使用
? Z53.00 因禁忌症未进行操作
? Z53.10 因信仰或群体压力使病人决定不进行操作
? Z53.20 因病 人原因未进行操作
? Z53.80 因病人家属原因未进行操作
? Z53.80 因医生原因而未进行操作
? Z53.80 因医疗条件未进行操作
? Z53.90 未按计划诊疗
? Z53.90 维持性救治主要诊断选择要求
? 14、由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：
②针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病(或情况)做了相应的诊疗时，选择该疾病(或情况)作
为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手
术。进一步检查，患者有肺部感染，进行了抗炎治疗出院时应考虑“肺部感染”做为主要诊
断，“胆囊结石伴慢性胆囊炎"做为其他诊断。主要诊断选择要求
? 15、从急诊留观室留观后入院：
当患者因为某个疾病(或情况)被急诊留观，且随后因为同一疾病(或情况)在同一家医院住院，
选择导致急诊留观的疾病(或情况)为主要诊断。
举例：
患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.0）急诊留观后入院，
主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择要求
? 16、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院变为住院病人时，要遵从下列
原则选择主要诊断：
? 如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。
? 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。
举例：
锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血...
白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择要求
? 17、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，
选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。
举例：
头部和颈部三度烧伤
胸壁二度烧伤
上肢一度烧伤主要诊断选择要求
? 18、多部位损伤，以明确的最严重损伤或/和主要治疗的疾病诊断为主要诊断。
? 有合并编码时，可用合并编码，但一般不用T07(未特指的多处损伤，除非特指的情况不明)
? 当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编
? 当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其它诊断编神经(如：S04)
血管(如S15)的损伤。
举例： 主要诊断： 创伤性脾破裂
其他诊断： 肺挫伤
肋骨骨折主要诊断选择要求
? 19、中毒的患者，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用
或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。
举例：
可卡因过量引起的昏迷
主要诊断：可卡因中毒(T40.5)
其他诊断：昏迷(R40.2)
可卡因依赖综合征(F14.2)主要诊断选择要求
20、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断，当该并发症
被编码在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发
症进行说明 。
举例：
本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症
主要诊断：手术后切口脂肪液化 (T81.4)
其他诊断：胃术后 (Z98.8)
损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症 Y83.9主要诊断选择要求
? 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并症，没有任何并发症或合并症分
娩的情况下，选择O80—O84为主要诊断。
? 举例：
临床诊断：宫内孕39周G1P1
前置胎盘失血性休克
主要诊断：前置胎盘伴出血
其他诊断：失血性休克
头位顺产
单胎活产主要诊断选择要求
? 22、当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题选作为主要诊断；如果患者入
院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。
? 首选物理康复所治疗的问题。如：
? R47.0 言语困难 I69.0 蛛网膜下腔出血后遗症
? R47.1 构音障碍 I69.0 蛛网膜下腔出血恢复期
? R47.1 言语讷吃 I69.1 脑出血后遗症
? R47.8 言语障碍 I69.1 脑出血恢复期
? G81.0 驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] I69.2 颅内出血后遗症
? G81.1 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] I69.3 脑梗死后遗症
? G81.9 偏瘫 I69.4 脑卒中后遗症
? G81.9 轻偏瘫 I69.8 脑血管病后遗症
? G81.9 交替性偏瘫 I69.8 脑血管病恢复期
? G81.9 完全性偏瘫 I69.8 缺血缺氧性脑病后遗症
? G81.9 不完全性偏瘫
? Z50 .1 物理治疗 Z96.6 人工髋关节主要诊断选择要求
01 定义
康复或后期治疗，亦可称之为疾病的继续治疗，是对疾病进行主要治疗结束
后的一些善后治疗，是指综合、协调地运用各种治疗手段，消除患者身心及社会功
能障碍，使患者回复工作、生活、学习，从而重返社会，其主要目的是为了提高患
者的生活质量。治疗方面包括西医和中医治疗，西医以声、电、光等物理治疗和作
业治疗为主，中医以中药、针灸、推拿、刮痧和心理调节为主。主要诊断选择要求
02
规则及案例
因为疾病的后遗症入院行康复治疗，应以后遗症的临床表现为主要诊断。
案例：
【病历摘要】患者"脑梗死偏瘫的治疗"。
主要诊断∶ 偏瘫（G81.900）
其他诊断∶ 脑梗死后遗症I69.300
偏瘫作为脑梗死后遗症的临床表现，当在康复期间主要针对其治疗时，应当
选择为主要诊断。主要诊断选择要求
规则及案例
03
原有的疾病已经经过手术，术后为功能恢复入住康复科，接受恢复性康复医疗，
此时康复治疗可作为主要诊断，分类于 Z50.1，不必进一步编码具体症状。
髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断。
主要诊断：物理治疗 Z50.1
其他诊断：人工髋关节 Z96.6主要诊断选择要求
04
规则及案例
原有疾病经过正常治疗后，出现并发症，为治疗并发症行康复治疗，此时，应该使用并
发症作为主要诊断，省略编码 Z50.-。
如：膝关节置换术后关节僵硬
主要诊断： 膝关节僵硬
其他诊断 ： 膝关节置换术后主要诊断选择要求
? 23、肿瘤：
? (1)当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断
? (2)当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位)即使做了术前或/和术后放疗
或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断化疗或放疗作为其他诊断。
? (3)即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断(如恶性程度、肿瘤范围)，
或是为了确诊肿瘤进行某些操作(如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择原发(或继发)部位的恶
性肿瘤。主要诊断选择要求
? ( 4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，恶性肿瘤化疗(编
码Z51.1)放疗(编码Z51.0)或免疫治疗(编码Z51.8)为主要诊断，肿瘤作为其他诊断。如果患者
在一次住院中接受了不正一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根
据原则2正确选择主要诊断。
? (5)当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，如果原发肿
瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断，如果原发肿瘤先前已切除或根除，恶性肿瘤个人史
作为其他诊断，用来指胆恶性肿瘤的原发部位。主要诊断选择要求
? (6)当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时该并发症为主要诊
断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺
序书写。
? A.恶性肿瘤引起的贫血
如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起
的贫血作为主要诊断(C48.9+D63.0肿瘤引起的贫血)，恶性肿瘤作为其他诊断。
? B.化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血
当患者为了治疗因化疗、免疫治疗的不良反应引起的贫血而住院时，且仅进行了对贫血的
治疗，则贫血作为主要诊断(如D61.1)，恶性肿瘤作为其他诊断主要诊断选择要求
? (6)当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症为主要
诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低
顺序书写。
C.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症如：难以控制的恶心、
呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。
? D.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时(如脱水)且仅对该并发症(如脱水)进行了治
疗(静脉补液)，选择该并发症(如脱水)作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。主要诊断选择要求
? (7)未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道
原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。
? (8)妊娠期间的恶性肿瘤
当女性妊娠患者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤(099.8) 作为主要诊
断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。
? (9)肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。主要诊断选择要求
23、肿瘤
例：同一个肿瘤患者，多次入院的主要诊断选择:
? 患者因咳嗽、胸痛、气促入院，诊断: 肺恶性肿瘤，手术切除肺叶，术后病理检查显示: 肺
鳞状细胞瘤，分别住院9次，对每次病案首页临床主要诊断和ICD-10编码进行梳理。
? 第1次:患者第一次入院诊断为肺恶性肿瘤，并切除了相应肺肿瘤,
?
主要诊断:肺恶性肿瘤(C34.900)
?
第2、4、5、7次: 患者入院行手术后化疗
?
主要诊断:手术后恶性肿瘤化学治疗 (Z51.102)
?
其他诊断:肺恶性肿瘤 (C34.900)主要诊断选择要求
?
第3、6、8次: 患者入院后行胸腺肽等治疗
?
主要诊断: 肿瘤术后免疫治疗 (Z51.805)
?
其他诊断: 肺恶性肿瘤 (C34.900)
?
注意: 不建议用Z51.100 (为肿瘤化学治疗疗程)、Z51.200 (化学治疗，其他的)
?
第9次:患者入院行腹股沟疝修补术
?
主要诊断:腹股沟斜疝 (K40.303)
?
其他诊断: 肺恶性肿瘤 (C34.900)原则上不能作为主要诊断的规定
（一）心功能分级不能作为主要诊断，应以如急性左心衰竭、急性右心衰竭作为主要诊断。
（二）症状和体征在本次治疗过程中有明确病因诊断时，症状和体征不能作为主要诊断。
（三）因医院获得性问题所致的疾病（入院病情 “4”）不能作为主要诊断，除非经临床循
证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。
（四）当消化道出血有明确病因诊断且针对病因进行治疗，消化道出血不能作为主要诊断，
病因作为主要诊断。
（五）孕周、分娩结局、家族和个人史（Z80-Z99）、术后等，不能作为主要诊断。
（六）“大帽子诊断”一般不作为主要诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺
血性脑血管病、糖尿病、急性冠脉综合症等。其他诊断填报要求
定义：其他诊断指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院
时间的情况，包括并发症和合并症。
（一）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
（二）合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医
疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断。
DRG入组：ES35B 62.1721
例：主要诊断： 肺炎 主要诊断： 肺炎
其他诊断： 高血压3级 其他诊断 ： 呼吸衰竭（MCC）
3
高血压 级
DRG入组：ES35B 0.5735 DRG入组：ES31B 1.3112其他诊断填报要求
其他诊断填报原则：
其他诊断仅指影响患者本次住院医疗过程的附加病症，包括：需要进行临床评估；
或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。
其他诊断填报要求：
（一）填报其他诊断时，先填报并发症，再填报合并症。
（二）多个并发症和合并症时，根据疾病严重程度由重到轻顺序填报。
（三）主要诊断的合并症发生并发症时，按合并症要求填报。
（四）出院时其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，如果该疑似诊断给予相应诊疗，
按确定的其他诊断编码填报。
（五）其他诊断的填报依据必须符合其他诊断填报原则，且在病案中可追溯。其他诊断填报要求
并发症填报要求：
（一）择期手术后出现的并发症，必须按其他诊断填报。
（二）由手术或操作（包括护理操作）引起的并发症，必须按其他诊断填报。如麻醉引起的心跳
呼吸骤停、手术引起的术后出血（感染）、气管内吸痰引起的支气管哮喘、口腔护理引起的窒息、
导尿引起的尿道出血等。
（三）住院期间发生的院内感染，按其他诊断填报。
（四）产科的并发症按主要诊断选择原则填报。
（五）临床表现表明疾病发展的严重程度，且符合其他诊断填报原则时，视为并发症作为其他诊
断填报。如胃恶性肿瘤术后发生的消瘦；颅脑损伤时发生的脑疝等。
（六）医院获得性问题，特别是医源性问题，原则上作为其他诊断填报。如：治疗性插管的脱落；
院内跌倒、坠床；术后感染等。其他诊断填报要求
合并症填报要求：
（一）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断以及并发症的诊断、治疗、预后有影响
的，应作为其他诊断填报。
（二）既往史或家族史对本次治疗有影响时，对应的病史（Z80-Z99）填写在其他诊断。
（三）本次住院新发现的（入院病情 3）合并症，符合其他诊断填报原则的，应作为其他诊断填报，
否则不允许填报。
（四）当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报。手术与操作的填写
1. 主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手
术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
2. 填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。
3. 填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。
4. 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），
后依时间顺序逐行填写其他操作。
5、未完成拟实施的手术或操作（未达到治疗目的），不应填报，可填报实际完成的手术或操作。
6、同一次手术，手术入路相同，术式编码相同时，编码只需填报一次；手术入路不同，术式编码
相同时，可分别编码填报。
7、常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。如：作为手术入路的胸骨切
开术、剖腹探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等。例 ： 选择不入组手术编码导致入内科组，造成亏损
分析：原手术分别做了跗骨和跖骨内固定装置去除术，但手术编码78.600是不能入DRG
编码，故应分别填写跖骨内固定装置去除术和跗骨内固定装置去除术。04
高套分组案例解析二
以上是按项目进行的病历审核方式，主要从药品使用是否超适应症、有无记录且记
录是否充分，治疗是否超项目、超次数，是否存在分解收费和过度收费等方面进行审核，
为了适应DRG支付方式，我们改变了审核方向，主要是从高编诊断或手术及操作、分解住
院、健康体检住院、住院费用转移、医疗服务不足等方面进行审核。二
2023年5月17日,我中心印发了《安阳市基本医疗保险疾病诊断
相关分组（CHS-DRG）付费下医疗保障基金监督管理实施细则（试
行）》，全市基本医疗保险定点医疗机构开展总额预算下DRG付费的
住院病例适用本细则，按其它方式结算的病例，不适用本细则。
一、监督内容
（一）高编诊断或手术及操作指医疗机构未按照医保结算清单填
写规范上传住院信息，通过调整主要诊断、调整主要手术及操作、虚
增诊断、虚增手术及操作等方式使病案进入费用更高分组。
高编诊断或手术及操作监督内容以CMI值增长率排名前五的试点
医疗机构，以其院内权重较高病组病例、人数增加较多病组病例及基
数较大病组病例为重点；以定点医疗机构基础组病例减少20%且与该
基础组同一病组的一般并发症和严重并发症病组增加的病例为重点。二
（二）分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种
疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院
诊疗过程的行为。包括：（1）术前检查费用分解至门诊结算；（2）同一住院过程病例拆分为DRG和
床日付费结算；（3）病人出院后通过调整主要诊断再次入院；（4）可以一次完成的多个手术分解为
多次手术；（5）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；（6）相同疾病转科治疗,多次结算；（7）
其他分解住院情况。
分解住院监督内容以15天内同一疾病在同一医疗机构或同级别医疗机构再次入院的病例为重点。
（三）健康体检住院指以体检为主要目的或无明显入院指征，仅以检查检验为主的医保住院结算。
不符合入院指征住院指无明显入院指征，入院后相关检查、用药、诊疗等与本次住院诊疗无关，或短
期内无诊疗依据反复多次化验、检查。
健康体检住院和不符合入院指征住院监督内容以医疗总费用低于3000元且药占比低于10%的病例
为重点。二
（四）住院费用转移指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等
项目未按住院结算，让病人或家属外购药品或医用耗材，未按规定填入医
保结算清单，将诊疗费用转移到门诊或其他途径。
住院费用转移监督内容以住院前后3天在门诊或在药店发生的与本次住
院疾病相关的药品、耗材或检查费用等的病例为监控指标，特别以住院期
间在门诊或在药店发生的与本次住院疾病相关的药品、耗材或检查费用等
的病例为重点。
（五）医疗服务不足指为了获取更多利益，该用的药物不给使用，该进
行的治疗不予治疗，或将不符合出院指征的病人出院，影响疾病治疗。
医疗服务能力不足监督内容以DRG付费病组实际结算比大于120%和进入
极低组的病例为重点。二
三、结果处理
（一）对查实发生高编诊断或手术及操作、健康体检住院、不符合入院指征住院、住院费用转
移和住院医疗服务不足情形的病例，医保基金不予结算；对查实病例数量占当年总病例数量2%以
上，属于情节严重，按照当次病组付费标准的1倍在该医疗机构年度清算时予以扣减；对查实病例
数量占当年总病例数量5%以上，属于情节特别严重，按照当次病组付费标准的2倍在该医疗机构
年度清算时予以扣减。
（二）同一医疗机构存在分解住院的病例，第二次住院的医
疗费用，医保基金不予结算；同一级别医疗机构存在分解住院的
病例，在年度清算时按一次住院进行清算。 |
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