从零开始步入仲景之门 广西钦州市中医医院 林佳明 11月07日中医经典病房
第61期 病案解析及中医经典学习 紫癜辨证思路
总结临床中运用经方体会女性，46岁。双小腿红点、皮疹1周于2023年08月23日就诊。1周前出现双下肢皮疹，红点，
稍高出皮肤表面的皮疹，压之不退色，呈对称分布，在当地治疗，症状缓解不明显。详细的六经问诊，患者活动则汗多，舌质红苔白水滑，脉无力。
按语:患者六经症状不明显，汗多一个症状，舌像提示为有水饮，有郁热。由于是朋友的妈妈，脉只是说脉无力。我陷入两难境地。从皮下红点来看
，也有阳明的表现。所以，我选择了四逆汤，四妙散，犀角地黄汤。2023年09月02日:紫癜好转，但还有点点，继续调理。停经两年，有痔
疮还没手术，心脏也有点问题。皮疹，出血点几乎不明显了。蒸附片15g ，干姜10g，炙甘草30g ，茯苓 30g ，生白术15g ，
牛膝15g ，黄柏 10g，生薏苡仁 30g ，生地黄30g ，生白芍15g ，牡丹皮10g ，水牛角15g ，赤芍15g，川芎6
g5剂，日一剂，水煎服。2023年10月4日:吃了俩次林医生的中药，紫癜还有一点点浅浅的印。于某，男，7岁。2009年6月7日初诊
。 患儿于2008年11月无明显诱因出现腹痛，当地医院诊断为“胃肠炎”，经治疗好转。随后出现膝痛，同时双下肢出现紫癜，当地医院化
验尿蛋白（++），尿潜血（+++），诊断为“过敏性紫癜，紫癜性肾炎”，经抗过敏、抗炎治疗半年余，无好转。诊见：“满月脸”，精神疲惫
，双下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。辨六经属太阳、阳明、太阴合病。辨方证属越婢加术汤合赤小豆当归散加白茅根方证。
处方：麻黄10克，苍术18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，当归6克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。14剂，水煎服
。2009年6月23日二诊：精神明显好转，紫癜消退大半，咽痛减，仍口干、便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（+），尿潜血（++
）。上方稍作调整，处方：麻黄6克，生白术18克，炙甘草6克，赤小豆10克，当归6克，白茅根10克，生石膏30克，生姜15克，大枣4
枚。14剂，水煎服。2009年7月19日三诊：上方服21剂，“满月脸”已无，精神进一步好转，双下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌质淡，
舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（-），尿潜血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，苍术12克。21剂，水煎服。2009年8月9日
四诊：诸症俱失，患儿无不适。舌质淡，舌苔白，脉沉。化验尿蛋白（-），尿潜血（++）。处方：麻黄6克，白茅根10克，生白术18克，炙
甘草6克，赤小豆10克，当归6克，生石膏30克，生姜15克，大枣4枚。30剂，水煎服。2009年9月17日五诊：患儿无不适，近1周
2次化验均为尿蛋白（-），尿潜血（-）。嘱用白茅根、芦根适量泡水代茶饮1月，停药。 半年后随访，患儿体健。 对过敏性紫癜、紫癜
性肾炎的治疗，时医习用祛风脱敏药合解毒凉血活血药。本案中，冯世纶老师恪守方证对应，应用经方成功治愈。 关于越婢加术汤方证 越婢
加术汤方证见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液
，故令渴也。越婢加术汤主之。”第25条又说：“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”上两条明言越婢加术汤主治里水、脉沉，与越婢
汤主治风水、脉浮有表里之别，关键在于加术与不加术。经方用药之讲究于此可见一斑。 原方中术用白术。冯世纶老师临证，大便偏干者取用生
白术，大便不干者取用苍术。 越婢汤与麻黄杏仁甘草石膏汤皆用到麻黄和石膏，区别在于一方用到生姜、大枣，而一方用到善用越婢汤者，盖与
用药不精不无关系。 方书多认为生石膏为治阳明病主药，阳明病当见口渴，于是部分学者对越婢汤证和越婢加术汤证中是否有口渴提出争议。冯
世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“其实石膏所除之热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮，这是津液大伤的证候，
须合用人参方能有济。”读《张氏医通》一书时见有如下论述，录此可供合参：“或问表无大热，何得轻用麻黄？内无烦渴，何得轻用石膏？盖恶寒
身肿自汗浑是湿气郁著，非风以播之，不能解散，麻黄在寒伤营剂中，则为正治；在开痹湿门中，则为导引。石膏在白虎汤中，则为正治；在越婢、
青龙、续命方中，则为导引。不可以此碍彼也。”对本案辨证论治的梳理 初诊，咽痛、口干、便秘，可辨为阳明病。精神疲惫、舌质淡、舌苔腻
、脉沉，可辨为太阴病。“满月脸”，结合皮下紫癜，考虑为水湿在外夹瘀，有太阳“不开”。二诊，药已见效，故减小解表利湿“开太阳”之力；
咽痛减而便秘不减，考虑便秘属太阴病而非阳明病，故改用生白术温中生津运太阴以通便。三诊，舌苔腻不减，故加强祛湿化饮之力。四诊，舌苔腻
已减，仍守二诊处方。五诊，药茶善后，防死灰复燃。紫癜未必全热证 下之温之皆治之李某，男，17岁。在颐和园游泳时发现下肢皮肤有紫癜
点点。继之腹痛、腹泄，紫癜延及遍身，人道济医院住院治疗，予止血针、止痛针等对症治疗，腹痛、紫癜不见明显好转，却人渐消瘦，以至骨瘦如
柴。后因大便干结，予蓖麻油口服，便出大量污血而腹痛止，紫癜渐消，人也渐胖，而出院。但半年后病又复发，又入道济医院．再用蓖麻油则毫无
疗效，无奈接回家拖延时日。后请胡老诊治。来诊时症状：皮肤紫癜散在，常少腹痛。大便干燥。烦躁，舌苔黄，舌紫，脉沉弦。认为是瘀血阻络，
为抵当汤合大柴胡汤方证! 水蛭二钱，虻虫二钱，桃仁二钱，大黄三钱，柴胡四钱，白芍三钱，生姜三钱，半夏四钱，枳壳三钱，黄芩三钱．大枣
四枚。结果：上药服一剂，泄下大便及黑血数升，腹痛已，紫癜随之好转，证已，身体健康，追访10年未见复发。按：本例是胡老在50年代的的
治验例．诊余胡老曾讲述过该病例。尤其是讲到辨证时．胡老特别指出，患者服蓖麻油后大便泻下污血便，可证为内有瘀血．故果断投与抵当汤合大
柴胡汤．仅服一剂沉疴向愈。程某，女，33岁，病案号53892。初诊日期1964年3月12曰:皮肤有紫癜5年余。自59年夏发现皮肤有
紫癜或瘀血．同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血，在友谊医院检查谓“凝血活霉生成不良，血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜”，既往有
肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾肿大等。治疗曾输血800毫升，未见明显好转。在本市某中医院辨证为气血双虚，予以黄芪、当归、阿
胶等曾有效而不巩固。近症：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢浮肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿较，困乏无力，嗜睡，身无热
而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证：柴胡四
钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱。桂枝三钱，白芍三钱，川附子三钱，党参三钱，当归四钱。川芎四钱，茯苓三钱，译泻三钱，大枣四牧。炙甘
草二钱。 二诊3月16曰:上药服三剂，诸症减轻，上方去川附子，加丹参一两、阿胶三钱。茜草四钱继服调理。三诊3月31曰:下肢浮
肿，紫癜又明显，少腹发凉．面色苍白．腹胀、口渴喜饮而小便不利，且自感浮肿明显时，紫癜及出血皆明显，以往浮肿明显时服双氢克尿塞．肿消
不明显而心慌心跳显著，且紫癜、出血加重。与木防己汤合当归芍药散加黄芪：木防己三钱，党参三钱，桂枝三钱牛石膏一两半，当归三钱，茯苓三
钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻四钱，猪苓三钱，白芍三钱，生黄芪五钱。 四诊4月7曰:上药服六剂，牧果满意，于4月4日上半身浮肿明
显消退，下肢浮肿亦减．自感精神轻松，躺卧、人厨蹲着手足也不再感麻木．体力增加，做清浩办公室工作已不感累，关节疼亦减，腹胀已．两胁痛
明显好转．食后胃脘及两胁稍有胀疼，紫癜大部在消退．仍口干喜热饮。小便多．上方加生地炭五钱、茜草四钱继服调理。按，从本案治疗过程中可
看到，用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效，但去温阳的附子，加凉血止血的丹参、阿胶病情反增重，并发现水肿与紫癜密切相关，因此用木防己汤如黄
芪益气利水，能使水肿退紫癜消。由此胡老体验认为；水肿时则血液稀释，为出血、紫癜创造条件，祛水势在必行，此是特殊之法。当然整个病的治
疗要综合分析，据症候辨证立法用药，本案主要表现为气血虚水饮盛，故治当益气养血利水．为木防己汤合当归芍药散加黄芪方证．不用止血而血自
止。何某。男。58岁，病案号160462。初诊日期。1965年9月20日:于64年4月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重
，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于65年6月15日来我院门诊治疗．血液检查：白血球3500，血小板85000。出血时间
1分30秒。凝血时间30秒，白血球分类：中性66％，淋巴34％。血色素13．4克，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药300余剂未
见明显效果，今日找胡老会诊。现症：两小腿紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，每药中有苍术亦增多，午后低热，
口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白．脉弦细。胡老与四逆散合四物汤加味： 柴胡四钱，赤芍四钱，枳实三钱。炙甘草二钱，当归三钱，川芎三钱，生
地炭一两．桂枝三钱，茜草六钱，阿胶三钱，紫草二钱。结果：上药服六剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，午后低热，上方加生石膏一
两半，服一周后．低热已，减生地炭为五钱，服半月，诸症皆已。按：从症状看，本案有热有瘀，因此用四逆散合四物汤加味当属对证方药。关于四
逆散，《伤寒论》第318条：。少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”在讲述该条时胡老指出
：本条所述明明是少阳病证，而冠之以少阴病者，可有以下二义：(一)原本少阴病，今传入半表里而转属少阳也；(二)由于热壅气郁，血行受阻
，因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观．因以少阴病冠之。教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病；脐上腹痛、下肢紫癜可知为
血行受阻，因此用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意。又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡
无奇，因方药对证而收捷效。犀角地黄汤首载于唐·孙思邈《备急千金要方》，其方原为《小品方》之芍药地黄汤。《小品方》相传是南北朝宋齐间
医家陈延之所作，原书已佚，其佚方保存于《备急千金要方》《外台秘要》《医心方》中。唐代政府只把《伤寒论》与《小品方》两书并列为医家必
修之书，可见《小品方》的学术价值之高。《备急千金要方》指出，犀角地黄汤的功用为“消瘀血”。清·叶天士在《外感温热篇》中提出“入血就
恐耗血动血，直须凉血散血”，并指出犀角地黄汤是针对热邪亢盛、伤阴动血、出血瘀阻之现象的主要用方。柯琴在《古今名医方论》论及犀角地黄
汤治疗血证中谓“此方虽曰清火，而实滋阴之剂。盖血失则阴虚，阴虚则无气。故阴不足者，当补之以味，勿得反伤其气也。若用芩连胆草栀柏以泻
其气，则阳之剧者，苦从火化；阳已衰者，气从苦发，燎原而飞越矣”，充分说明了此方凉血滋阴止血的作用。化斑汤则出自《温病条辨》为白虎汤
的基础上加犀角（现用水牛角代）、玄参，其组方思路与犀角地黄汤也有相似之处，都是斑色正赤，故用的犀角（现用水牛角代）。只是化斑汤为“
阳明独胜之热”用白虎汤偏于清热，犀角地黄汤则用芍药、牡丹皮、生地黄偏于凉血活血。而从化斑汤的组方中，我们也不难看出，温病大部分方剂
是源于伤寒的。桃核承气汤是治疗过敏性紫癜特效方。过敏性紫癜其病位在肌肤，常表现为双下肢出血点，其认为此病之病机当为血不归经，属离经
之血的范畴。根据“瘀血不去，新血不生”的原则，以温经化瘀之法可使血液归于常道。可用加味桃核承气汤泻下祛瘀，此乃化瘀生新之法。【组成
】桃仁10g 桂枝10g 大黄10g 芒硝5g 炙甘草6g 益母草30g 【方解】桃核承气汤见于《伤寒论·辨太阳病
脉证并治》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜
桃核承气汤。”按常理，热结膀胱，热者应该寒之，不应用热药，桃核承气汤本为下焦瘀热互结证而设，却加辛温的桂枝以通行血脉，不亦怪哉？实
则取桂枝意在开足太阳膀胱经皮毛，诸如五苓散用桂枝，像自来水的开关龙头一样，用桂枝以开足太阳膀胱经皮毛之闭锁。另外，根据“血者，寒则
泣而不行，温则消而去之”的原则，大黄芒硝药性寒凉，极易造成凝血之患，故用桂枝，寒、温并用，相得益彰。此方为桃核承气汤加益母草组成。
方中桃仁苦平活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泄热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泄热软坚，助大黄下瘀泄热；桂枝辛甘温，通行血脉
，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。益母草善于活血止血，祛瘀消水；炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。过敏
性紫癜，病位在肌肤，常表现为双下肢出血点，此病病机为血不归经，属离经之血的范畴。血瘀则络不通，络不通则血更瘀，血液不能归于常道，则
表现为肌肤紫斑，故温经祛瘀，瘀去则新血生，血生则斑自消。故可根据“瘀血不去，新血不生”的原则，以温经化瘀之法可使血液归于常道。可用
桃核承气汤泻下祛瘀，此乃化瘀生新之法。足太阳膀胱经有两个实证，即：①蓄血证；②蓄水证。所以，把水与血的关系解决了，这个病就可以彻底
治愈。桃核承气汤在《伤寒论》中用于治疗膀胱蓄血证，正因如此所以用其治疗过敏性紫癜切合病机。且过敏性紫癜系外邪侵入体内引起的免疫反应
，用下法可促进毒素排出。在临床中，余除以桃核承气汤作为过敏性紫癜的特效方外还用于治疗精神异常、头皮下血肿、膀胱癌等证属离经之血的疾
病皆有很好的疗效。在此基础上把本病区分为“血热”和“脾虚”二大类，以血热者居多。辨其血热的程度，以斑疹的颜色来区分，颜色越红，血热
越重，（紫红则更重，同时紫红和暗红还是夹瘀的表现），同时还要辨别其夹“瘀”、夹“风”、夹“湿”之不同。结合现代医学知识，此病常见的
还有胃肠出血型和肾出血型，病情就更重。如果疹多发于四肢，（这可能就是脾统血，脾主四肢的理论吧）量不多，如蚊虫叮咬，似隐隐然于皮里肉
外者，病人多无自觉症状，病虽不重，但反而难治，这种比较少见，我就不多写了。治此病最常用的处方是：生地15克，白芍30-50，牡丹皮
15，板兰根15，天花粉15，茜草根10，白茅根30，地榆15，乌梅15，白僵蚕15，钩藤15（后下，煎5分钟即可），甘草5-15
（有肿胀者暂不用）。以上是基础方，方从赵炳南的五根汤变化而来，是自拟的。方和用量都不是死的，可随病情加减（根据我上面和下面的论述原
则）。如斑疹量多而鲜红，可加仙鹤草，槐花，紫草，量可用至15-30或更多。也可参考赵炳南的经验而加生地炭和银花炭。大便干者加大黄，
胃肠出血者用大黄炭（量不宜大）和生白芨。有肾损伤者，先治肾（按中医的尿血辨治）。紫红和暗红是“夹瘀”，处方中可加丹参之类以活血。“
痒”者是“夹风”，处方中须加祛风之品，如防风，薄荷，蝉衣，僵蚕，乌梅等。皮疹有红白相兼者为“夹湿”。用大量的激素而形成的“肿胀”的
也属“湿”。夹湿者病情比较复杂，当视夹湿的轻重参考用“祛风胜湿”，“健脾燥湿”，“淡渗利湿”等等。如有脾肾虚、寒者，须考虑“温化”
，处方参考《真武汤》而重用附子。脾胃气虚或卫气虚者，可考虑重用芪、术以固之。我在临证中也注意脉舌的辨别，脉主要注意“迟、数、虚、实”，舌质的颜色和舌苔的厚薄、颜色与粘腻程度等，用以区别寒热虚实和湿与热的轻重。这些都是中医基础的东西，但处方时却是都要考虑进去的，（主要是作为选药和药的用量参考）。病情开始好转后，可加服归脾丸，一次一丸，一日三次，用大红枣10个（一日量），煎汤送服，（枣要到市场去买，中药房的质量不好，多有虫蛀。）也可以分三次吃掉。另用白茅根，一日用50-150克，放入大暖瓶中，冲入开水，每天除吃饭而外，即饮此水。开始用中药后，激素要逐渐停掉，原则是越快越好，激素不停，此病是治不好的（这是我自己的“一己之见”，但愿学西医的同志不要攻击我）。我治此病，基本是用纯中药。我用以上的方法治此病已经不少，疗效也比较满意，但令我遗憾的是，疗效还不是百分之百，也还不是“指日可待”（疗效快的在半月，慢的须1-2月左右不等，个体差异很大），个案我都没有详细记录。 |
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