教学临症实用伤寒论(二十)形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者，必沾语，弱者发热，脉浮解之当汗出愈113条按：此条词不达意，理无可析，
曰形作伤寒，究竟真伤寒抑假伤寒，摸稜两可，拟非著书体例，伤寒脉不弦紧而弱，是桂枝汤症，当有发热恶风，不当有渴，脉浮数而渴，为五苓散
症，但又无小便不利，则非五苓散之烦渴发热，被火者，必沾语，尤属支(离？)文法杂乱无章令人费解。微数之脉，追虚逐实，血散脉中，火气虽
微，内攻有力，焦筋伤骨，血难复也，脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痺，名火逆也，欲自解者，必当先烦，
烦乃有汗而解，何以知之，脉浮故知汗出而解。116条按：此条凭脉估症，空淡法理，无补于辨症施治，存疑可也。太阳病，过经十余日，心下温
温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡症
，以呕故知极吐下也。按：温温欲呕，胸中痛，拟属热在上焦，腹满微溏，则为胃中寒，注家多言其为有寒，复有热，然郁郁微烦，自极吐下者，其
病欲从吐下而出也，此又与胃中虚寒症矛盾，诊断未定而用调胃承气，无从理解。问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关
脉沉，名曰结胸也。按：胸结有大小，其原因症状治法各详下文，此处设不完全问答，只问结胸，而脏结则俟再问乃答，疑属衍文，且只言脉，而不
言症，结胸之痛在何处，亦不指出，究非辨症方法。何谓脏结，答曰，如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白
胎滑者难治129条脏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。130条按：脏结结在何处，未有指出，教人如何辨别？时时下
利，焉得谓如结胸，脉诊舌诊，供的是辨其症之虚实与寒热，今不提出主症，只言脉舌，其理论就落空了，此二条俱费解。太阳病，脉浮而动数，浮
则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头通发热，微盗汗出，而反恶寒，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，(一云头痛即眩)胃中空
虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊(忄+农)阳气内陷，心下因硬则为结胸，大陷胸汤主之，若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利
，身心发黄134条按：单凭一脉，估其何症，非脉症合参之诊法，数既曰热，而又云虚，一脉两义，游移不定，动则为痛，而不指出何处之痛，其
叙症虽有头痛，遍查太阳头痛，不见动脉，发热恶寒汗出，为表未解，此云盗汗，不免支离，种种错杂，致属衍文，凡结胸症有胃实，无胃虚，今云
胃中空虚，说成是栀子豉汤，与下文结胸症矛盾，节末叙发黄，则阳明太阳篇言之綦详，简直是赘文而已。太阳病，二三日，不能卧，但能起，心下
必结，脉微弱者，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。139条是结胸脉浮滑，大结胸脉沉紧，今云微弱，其方盾一也，微弱本乎寒分
，则心下之结，不是结胸矣，虚寒误下，利必不止，焉能利止，而作结胸，盖结胸由于热入，微弱之脉，安得有热，利未止而再下，则气陷不升，乃
云协热下利，而用凉药死之乎，注家随文衍义，岂敢苟从，医宗金鉴谓：脉微弱，岂可下，又谓利未止，岂有复下之理，较为确当。太阳病，下之其
脉促，不结胸者，此为欲解也，脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛，脉弦者，必两胁拘急，脉细者，头痛未止，脉浮紧者，必欲呕，脉沉滑者，挟热
利，脉浮滑者，必下血140条按：此条全是据脉估症，征诸临床多见其谬，自难经至王叔和之平脉辨脉篇，偏重于诊脉，而内经脉症，相参之法，
反不重视，此非叔和等之咎，乃后人借此以眩状于世耳，不足法也。伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬脉细者，此
为应阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微，假的纯阴结，不得复有外症，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少
阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。148条按：汗出恶寒，手足冷，此阳虚于里，寒
气从病注之于阳也，脉细显示少阴病脉，而心下满，口不欲食，当属寒结肠胃，正是纯阴结，今日阳微结，岂不刺谬乎，所引阴不得有汗为征，独不
见少阴亡阳，脉紧反汗出字，至于小柴胡汤，对往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，必居其一，今只凭一头汗出，就认为半表半里，反复自解，更觉支
离，料必传写时，讹误之故，末说不了了者，得屎而解，岂实热微结，反见肢冷恶寒汗出之虚症乎，种种疑义，今人大感不解。脉浮而紧，而复下之
，紧反入里，则作痞，按之濡，但气痞耳。151条按：131条病发于阴，而反下之，则作痞，此又言下后成痞，154条，心下痞，按之濡，此
云自濡，词意重赘疑属衍文。太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青
黄，肤(月+闰)者，难治，合色微黄，手足温者易愈。按：太阳病，本是发热恶寒，今云见于汗后，则未汗之前，究是何症，殊不可解，即云阴阳
气并竭，又云无阳则阴独，义不明切，柯氏对此二句，亦不敢释，存疑待考可也。伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，
利不止，医以理中汤与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。159条赤石脂禹余粮汤：赤石
脂一斤碎 太一禹余粮一斤碎煎服法：右二味以水六升煮取二升，去滓分温三服。按：伤寒服汤药，不言其见什么症，服什么药，但说下利不止，
心下痞硬，这样诊治，殊无条理，服泻心汤已，又不言用那条泻心汤，究竟痞已而利未已，抑或痞利俱已呢？没有明言，令人难以索解，又说，复以
他药下之，利不止，这样必因利止，而痞未解也，虚寒误下，无怪其然，理中有参术之壅滞，又无怪其利益甚，曰，利在下焦，而末有症状指出，只
知其利不止，改用石脂禹粮汤，一派糊言乱语，在诊断上游移不定，安能掌握此症之治法呢？下文谓复利不止，当利其小便，更属忙无头绪，此条必
因传与讹误，故令人大惑不解。下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤162条按：此与前63条大同小异，彼
戒发汗，此则禁下，颈项强及眩，俱少阴气之病，未见有太阳症则与併病不符，此亦知重出之文。伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。按
：专凭浮滑之脉，不言其症状如何，直断为表热里寒，立论就不确了，治表里俱热，前文同此反复言明，至于表寒，则禁用，里寒更大忌，注家将寒
字作邪字解，或改热字，改经就已，特为白虎完其说，甚无谓也，要之此等衍文当删，免滋眩惑。脉按之来缓，时一指复来者，名曰结，又脉来劫而
中止，更来小数，中有还者，反动，名曰结阴也，脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也，得此脉者，必难治178条按：此条阐明结代
之脉象，与脉理，是前177条之注释，传抄时误入，正文具，辨脉法云，脉来缓时一止，复来者名曰结，与此同，则此条亦属衍文。阳明篇问曰：
病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也，答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥
烦实，大便难是也179条按：何为阳明病，180条已直捷言之，此条再设问答，是赘辞也，且阳明之来因，不外亡津液，此处生出三个阳明病，
以脾约为太阳阳明，大便难为少阳阳明，且与下文181.185条之意义重复。问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日
，恶寒将自黑，即汗出，而恶热也183条问曰：恶寒何故自罢，答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病
也184条按：此二条，是解析变阳明病之来因，得之一日，不发热而恶寒句，似言风寒直中阳明，恶寒自罢，由于无所复传，又拟他经传来，此为
反复重赘之衍文。伤寒转系阳明者，其人濈然汗出也188条按：此条与185条雷同。阳明病初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕
如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧者愈192条按：陈修园柯韵伯唐容川，三家之注，均有道理，但似与实际
不相结合，细按此条症状，属于寒邪初中阳明，胃气尚和，未入里化热者，骨节痛，翕翕如有热状，其热本甚轻微，何须发狂，濈然汗出，(俗称慄
汗)，然后病辨，其可疑者此也。46条，发热八九日不解，阳气重矣，本不过发烦目眩，一汗不解，得衄乃解耳，未至于发狂，出汗也，许学士治
邱生医案，伤寒发热，头遇无汗，五日不解，浮脉数，尺部应指，投麻黄汤二服，发狂须臾稍定略睡，已得汗解，然则表邪郁遏内热，确有需要发狂
，而解者，但彼有烦渴，是表未解，而里热盛，此则初欲食，大便自调，未见阳明实热，又不当发狂，法不对症，留待考证可也。阳明病，脉浮而紧
，必潮热，发作有时，但浮者，心盗汗出201条按：此条以脉估症，疑有失当，盖潮热里实，脉沉紧者有之，浮紧则未必然也，盖浮紧属表实，必
恶寒无汗，今云脉浮紧，必潮热，是脉症不相应，其失一也。浮紧该恶寒，亦称阳明病，与但热不恶寒之理论有矛盾，其失二也。脉浮必盗汗，与2
66条三阳合属之意义雷同，然彼曰浮大，是阳盛阴虚，当有盗汗，此则但浮，可能表邪未解，或是自汗，日必盗汗，未免费解。阳明病欲解时，从
申至戍上193条按：陈修园注至通，但未必结合实际。脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为大过，阳脉实，因发其汗，出多者，亦为大过
，大过者阳绝于里，亡津液，大便因硬也。245条。按：金鉴以阳微脉，为浮而无力，主阳虚，阳脉实，为浮而有力，主确盛，自和为病解，顺文
析义，因当如此，然无论阳虚阳盛，总要遍身汗出浆浆，不宜大汗，其邪方能附汗而解，太阳篇中言之綦详，此处不宜再赘，且过汗变症，不独亡津
，并可亡阳，此条只言亡津，已不全占，阳绝于里，与亡津便硬，接连而言，意义难通。脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则
绝。246条按：脉因症变，据症辨脉，所以审别表里寒热，若舍症而专门讲脉，殊非一般诊病之法，疑为后人搀乱之书。跌阳脉浮而涩，浮则胃气
强，涩则小便数，浮涩相搏大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。274条麻子仁丸：麻子仁二升 枳实半斤炙 大黄一斤去皮 厚朴一尺去皮炙
杏仁一升去皮尖熬(别作脂)制服法：蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服渐加，以知为度。按：此方治老人肠躁，腰痛，久不大便，甚致，惟所
叙脉症，理无可通，浮涩相搏，说来甚幻，而大便之所以难，则略而不讲，谓之脾约，与麻仁丸，无精当之义。阳明少阳合病，必下利，其脉不负者
，为顺也，负者失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。256条按：此条专凭脉理，以解析病症，非经典著作
之体例，负与不负，如何是脉象，又不指出，焉能辨症，互相尅贼句，尤觉高深莫测，至于宿食之辨，论中已详言之，此处不必过赘。病人无表里症
，发热七日，虽脉浮数，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，为瘀血，宜抵当汤257条。若脉数不解，而下不止，必协热便(月+
农)血也258条按：阳明以发热汗出为外症，大便难为内症，今发热七八日，而曰无表症，脉浮数应表热，而曰可下之，俱矛盾也，已下而脉数不
解，热当不退，消谷善饥，不大便，显为误下变症，表里皆热，但无身黄喜忘如狂等症，专凭一数脉，剧用抵当汤，岂不谬妄，至云脉数不解，利不
止便脓血，又是凭脉估症，无诊断价值，此二条确属费解。少阳篇少阳病，欲解时，从寅至辰上272条按：此衍文解见太阳篇不赘。太阴篇太阴病
，欲解时，从亥至丑上275条按：此衍文太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤276条按：只言脉浮，而不言外症，遂用桂枝汤，发其汗，岂合辨
症施治之法乎，疑为衍文。太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。按：脉弱自利，为虚寒症，当
与温中之剂，无侍赘言，焉有行大黄芍药之理，不观于真武汤下去芍药加干姜乎，太阴为阴中之阴，阴道虚，自利脉紧者，虚中挟寒，尚可减大黄芍
药，今自脉弱，简直不可用，此条料必传抄时有错误。少阴篇少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之286条按：
少阴以脉微细为提纲，尺脉微涩，是阴虚，即细脉之互词，此条与提纲之意义雷同，脉微为阳虚，不可汗，无待赘言，汗既不可，何须待其人尺脉弱
涩，然后禁下，疑是衍文。少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈290条按：此条叙脉又叙症，就断其为欲愈，可疑。少阴病欲解时，从子至寅上29
1条按：此衍文，解同太阳篇厥阴篇厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈327条按：病至厥阴，寒热错杂，变症百出，今不言所变何症，但曰脉
浮为欲愈，无理可完，作衍文。厥阴病，欲解时，从丑至卯之328条按：此衍文。厥阴病，欲得饮水者，少少与之，愈329条按：渴是厥阴提纲
之症，用药得宜，末必即愈，今云少少与水而愈，似有矛盾疑义待究。伤寒发热四日，厥反三日，复热四日厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热
不除者，必便脓血。341条伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也，342条按：此条意义详前，又叙症简
略，在辨症上，无所邦助，故属赘文。伤寒发热下利，至甚，厥不止者死345条。按：发热而厥，利不止，是四逆汤症，未至躁不得卧，344条
，亦云死，大有疑义，或无已引金匮要略云：六阴气绝，于外者，手足寒，五脏气绝于内者，下利不禁，顺文析义是也，然按其发热，就令虚阳外郁
，尚有可救，此条若无错漏，则属衍文。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，洩利不止者，为难治，麻
黄升麻汤主之357条麻黄升麻汤：麻黄三两半去节 升麻 当归各一两一分 知母 黄芩 委蕤各十八铢(一作菖蒲) 芍药六铢
天门冬六铢去心 桂枝六铢去皮 茯苓 白术 干姜各六铢 甘草六铢炙 石膏六铢碎锦裹煎服法：右十四味以水一斗，先煮麻黄一两
沸，去上沫内诸药，煮取三升，去滓分温三服，相去如/饮，三斗未顷，今尽汗出愈。按：大下后，寸脉沉迟，下部脉不至，即脉绝，此阴寒已极，
阳生之气，下陷不升，不独手足厥冷，且有下利不止，或利止而通身冰冷，濒死之侯，此时必有要发热厥止，乃为阴尽阳生，好转之机，若厥止而热
不退，为热气有余，变成痈脓，今未有发热，而实见咽喉不利，唾脓血洩利不止等热症，与厥阴病历之过程不符，可疑者一，294条少阴病，但厥
无汗，而强发之，变下厥上竭，是阳虚为本，阴竭为变，实有病因何求，此则下后，阴极阳绝，无端而生出热症，殊不可解，升麻麻黄汤，虽是温清
补散并用，但无回阳之药，虽有祛寒清热，亦不能搀救阴尽而阳不生之症，与乌梅丸功用迴别，方症杂乱，疑有错简。下利手足厥冷，无脉者，灸之
不温，若脉不还，反微喘者死，少阴负跌阳者，为顺也362条按：此是赘词，义详下文，末二句费解。下利脉沉弦者，下重也，脉大者为止，脉微
弱数者为欲止，虽发热不死365条按：专以脉估症，而断其利之止与不止，立异惊奇，开后世以脉感人之淅，夫下利而下重，或后重，及止与不止
，问诊可知，何必凭脉，疑属衍文。下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下
虚故也。366条按：阴盛格阳之症，主通脉四逆汤，少阴篇言之很明，此条加多郁冒汗出而解，试问如此大症，不拟方治，而听其自汗而解，似于
不合实际，疑是衍文。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之370条按：此条与少阴篇通脉四逆汤症相合，特多汗出一症，亦同阴盛
格阳也，属重出之文。呕而发热者，小柴胡汤主之379条按：此条金鉴作衍文，谓半夏泻心汤内已有此症。霍乱篇问曰：病有发热头痛身疼恶寒吐
利者，此属何病？答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也。383条按：霍乱以吐下为主症，前382条已指明，无须再赘，至于发热
，则霍乱自始至终，绝无仅有，所以成无己析此，谓是伤寒，与霍乱混而不分，徒资疑惑，特列出之，以待研究。伤寒其脉微涩者，本是霍乱，今是
伤寒，却四五日，至阳经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也，下利后，当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明吧384条按：此条言伤寒转太阴则利，入阳明则不利，却四五日以下之文字，词理不通，与霍乱无关系，属衍文。吐利汗出，发热恶寒，手足厥冷者，四逆汤主之。388条既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之389条按：此二条是虚寒阳明症，与少阴厥阴篇重复宜删。阴阳易差后劳复篇伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，小腹里急，或引阴中拘急，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，腰胫拘急者，烧禅散主之392条烧禅散：妇人中裆，近隐处毛，取烧作灰，右一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣，妇人病取男子辉烧服，按：诸病源侯论云：阴阳易病者，是男子妇人伤寒病新瘥，未平复，而与男子交接，得病者，名阴易，其妇人得病新瘥未平复，而与男子交接，得病者名阴易，若二男女并不相易，所以呼为易者，阴阳相感动， |
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