经方在失眠诊治经验体会及实战分享

从零开始步入仲景之门 经方在失眠诊治经验体会及实战分享 广西钦州市中医医院 林佳明手机微信同号：1827771991
0 林佳明简介钦州市中医医院副院长 广西钦州市名中医师从全国名老中医董少龙、黄李萍教授、冯世纶经方大师、广东名中医
阮永队教授、广西省名中医姚宝农教授对神经系统疾病的诊治积累了丰富的临床经验善于运用中西医诊断和治疗本专业常见病多发病、疑难重症如急
性脑血管病（脑中风）及后遗症、痴呆、癫痫、震颤麻痹神经性耳鸣耳聋、失眠、抑郁症焦虑症、眩晕、头痛、心理障碍等疑难杂症崇尚仲景医学，
六经辩证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 失眠概述入睡困难：这是最常见的表现，也就是我们说得睡不着觉。一般表现为，睡
眠的环境很好，不存在影响睡眠的情况。睡眠的意愿也很充足，就是我想睡觉并且已经准备睡觉的情况下，儿童和青少年在20分钟以上难以入睡。
中老年人在30分钟以上不能入睡。（这里要强调，躺在床上玩手机或其他情况不睡觉，并不是入睡困难。）2、难以维持睡眠：也就是在睡眠过程
中，总是容易醒，有的人一夜可能会醒来数次。有的人在醒后就无法入睡，有的人可能会很早就醒来（也就是早醒）。这也是一种失眠的表现。3、
睡眠质量低：很多人会说自己睡得不好，睡眠浅，或者明明睡眠的时间很长，但是却在白天表现为疲倦、全身不适、白天犯困、焦虑、注意力不集中
或者记忆力下降等情况。这都是睡眠质量低的表现。而且严重的病人可能会陷入一种“失眠→担心→焦虑→更加失眠”的恶性循环中，导致失眠长期
得不到好转。入出阳阴升降升降气津津血热寒寒热水湿痰水湿痰虚亏燥瘀虚脱郁滞营卫不和杨娟，女，49年失眠1年，难入睡，出汗多，无明显心
烦，胸闷，小便黄，无口干口苦，腹冷，脉沉细，水滑舌，脉沉细。桂枝15g 白芍15g 红枣10g 甘草6g熟
附子10g 茯苓 20g 苍术15g 茯神20g生姜3片 生龙骨60g 生牡蛎60g 中药6付,每
天一剂,水煎,口服阳虚水饮案女，51岁，1年前出现失眠，难以入睡，甚则彻夜不眠，在当地治疗后症状改善不明显，现在已经停经8个月。失
眠，难以入睡，无明显的焦虑，心烦，惊悸，头晕，头痛，无鼻塞流鼻涕，无咳嗽，手脚冷，口干，无口苦，纳可，大便正常，夜尿2-3次。右脉
沉细，左脉弦细，舌淡苔白腻。 阳虚水饮案六经辨证：太阴病附子15g，干姜10g，白术45g，茯苓45g白芍20g，龙骨45g，牡蛎
45g，磁石30g炒枣仁50g三剂，日一剂，水煎服阳虚水饮案服用三剂后，患者能够入睡4-5小时，在门诊中失眠的患者很多，也是很大几
率用到温阳安神。真武汤加龙牡，或是加桂枝甘草龙骨牡蛎，有时会有意想不到的效果，夹瘀血明显的，合桂枝茯苓丸。 阳虚失眠《灵枢·大惑
论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。” 《灵枢·邪客篇》指出：“今
厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。” 唐代孙思邈《备
急千金要方》中提出了胃虚冷和脾虚冷可致不寐。 治疗阳虚失眠的经方桂枝加龙骨牡蛎汤二加龙骨牡蛎汤（潜阳封髓丹）真武汤明代戴元礼在《秘
传证治要诀》“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”。《医效秘传·不得眠》：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。”清代郑钦安《医法
圆通》：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。” 《蒲辅周医疗经验·辨证
求本》：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。” 失眠效方——潜阳封髓丹潜阳丹为扶阳派鼻祖郑钦安独创，由炮附子、
砂仁、龟板、甘草组成。封髓丹为《医宗金鉴》方，由黄柏、砂仁、甘草组成。郑氏在临床上治疗虚阳上浮之证时多将二方合用，疗效显著。后世医
家常采用郑氏方法，云南吴佩衡称二者合方为“潜阳封髓丹”。郑钦安认为龟板得水中之精华而生，此处用它并不是为了养阴，而是用其通阴助阳。
砂仁一般认为主要是行气化浊和胃，但《本草经疏》认为其能纳气归肾，是治疗气不归元时的向导。诸药合用，对气不归元，相火不能归位上浮，扰
动心神失眠者，可收到阳潜神安之效。真武汤治疗失眠体会方证识别：①阳虚失眠者舌质不红，舌苔较润，可有口干但并不多饮，甚至有下肢水肿。
②双下肢凉，或者全身畏冷，穿着较一般人多。③一般夜尿频。④多为高龄，病程久，体质较弱。加减：可加肉桂，以加强温阳之力。可加龙骨、牡
蛎、磁石，以加强镇潜之力。因系虚证、久病，一般起效稍慢，需坚持服用才能显效。附子配酸枣仁、灵磁石、龙骨、牡蛎，这是临床中较为常用的
配伍方法，也叫温潜法。此配伍是清末祝味菊老中医的经验。这种失眠患者大多白天嗜睡，头昏乏力，晚上兴奋，属于阴阳颠倒，此时用附子配酸枣
仁、灵磁石、龙骨、牡蛎，可以把虚阳潜到下焦，从而达到阴平阳秘，睡眠正常的效果。此种温潜的办法，我认为来自于《伤寒论》桂枝加龙骨牡蛎
汤，主要是收敛浮游之火。在临床中师其意，用温潜法治疗皮肤荨麻疹、湿疹、过敏性咳嗽、失眠等，皆有非常好的疗效。那么，何为温潜法呢？温
潜法，顾名思义，就是阳气不在其位，阳气浮亢于上、于外。温潜:就是使其潜降于下，复归其位的方法。狭义以封髓丹、潜阳丹及组合而成的温潜
丹为代表。广义是指以附子为代表的温阳药与潜镇药同用的一种治疗方法，我用此比较多，一开始是用真武汤加龙牡得到启示，慢慢的扩展，组建了
三四汤治疗的思路。常将温阳的附子、桂枝，肉桂与潜镇的龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、磁石、龙，齿伏神等药组方。潜阳而制虚亢于上，具有引火归
原、导龙入海的作用，以治疗阳浮于上、阳浮于外、阳陷于下之病症在运用的时候，要注意每个药之间配伍比例。当然是要根据每个患者的体质，症
状，临床反应来决定。四逆汤的运用的时候，要温阳潜降的话，就要注意其比例，其实就是以土伏火。附子它像一个大将猛将，辛窜之力非常之大，
温化、温下焦的虚寒之力强，它能够到达十二经脉。干姜它就形成了一动一静的作用，而用炙甘草就把这个火，把这两个大将，一守一走的大将，把
它伏在土里面。慢慢的起到温阳、温化的一个作用，让它不过于辛窜，让它伏住。明白了这一点以后就明白了为什么有时候炙甘草要等量，甚至是少
量。为什么又要有时候是1倍、1.5倍、3倍的目的是什么，把这个火给它伏住，用土来伏这个火。临床中温潜法运用广泛，且能取得明显的效果
，一切阳气虚亢/浮亢于上，表现为所谓的虚火浮于上，口干，口苦，咽喉痛，扁桃体肿大，面疮，睛红，咳血，牙龈肿痛，牙龈出血，皮下出血，
头痛，头晕/眩晕，寸脉浮于上。尺脉细微/沉细、弱，又有下虚寒的表现，下肢冷，夜尿多/频/清长，大便稀/烂/水样便/完谷不化，双尺脉
沉细无力，重微，那么就有运用温潜机会。 寒热错杂案例病史：苏XX，男，62岁，因“失眠焦虑，坐立不安3年，加重9个月”来诊。 患者
多年前经商失败患上“焦虑症”，失眠，焦虑，坐立不安，担心恐惧害怕，心烦气躁，经过多方中西医治疗，与文拉法辛，帕罗西汀等治疗，症状缓
解不明显，现服用丁螺环酮，阿普唑仑，奎硫平。 刻诊：失眠，心烦，焦虑，坐立不安，口干，口苦，下午四五点开始潮热，面热，晚上恶寒怕冷
，恶风，穿2条棉裤仍觉得冷，二便正常。舌暗红苔白，脉寸浮尺沉细。六经辨证： 患者口干，口苦，头晕，属少阳，典型的少阳证提纲证，心烦
，潮热，面热，为阳明外证，晚上恶寒怕冷，钦州天气现在正常穿一条长裤即可，患者晚上要穿两条棉裤，为阳郁厥逆，上热下寒，寸脉浮，恶风怕
冷，断为有表证，心烦，为上有热。 辨证：不寐—上热下寒，半表半里阴证，属厥阴病。 辩方证：柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散加减。柴胡30
克?? 桂枝20克?? 干姜10克 黄芩15克牡蛎20克?? 甘草10克
白芍15克? 当归15克?川芎10克 党参20克?? 大枣10克?? 龙骨3
0克半夏20克 ??四剂，水煎600毫升，分三次服用。结果：患者症状明显好转，口干口苦减轻，潮热不甚明显，裤子只需一条外裤，整个精
神状态好转，患者说老中医说我是典型阴虚火旺，要滋阴降火，老中医看了你的方子，说绝对不敢开干姜桂枝给我。《伤寒论》第147条：“伤寒
五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《刘渡舟伤寒
临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最
恰。”张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？
从阴从阳是什么？未曾说明。 经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解。当讲解柴胡桂枝
干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。 可知小柴
胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。半表半里有阴证、阳
证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该
方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：条文326：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 其主要病机特点是：半表
半里，虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方
有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
? 当归芍药散是太阴方，方中有茯苓、白术、泽泻健脾利水，当归、川芎、白芍养血，该方适合太阴里虚、津血不足、水湿内盛之证。半夏泻心汤
治疗失眠半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃阳虚，湿热内蕴。它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑
而不缓。“心下痞满”，是自觉症状，151条：“按之自濡，但气痞耳” 是脾胃气虚的表现，但是正虚并不严重。另一方面，脾不升则生湿，胃
不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。用药特点方取半夏之辛散降逆，辛以开结消痞，降以和胃止呕为主。干姜之辛热，辛以合半夏开结，热以祛
中焦之寒，且能助脾以升清；黄连、黄芩之苦寒，寒以清中焦之热，苦以降上炎之火。四药合用，辛开苦降，寒热升降并调；人参、炙甘草、大枣益
气补中，以助健运而调升降。如是，苦辛合剂、寒热并用，消补兼施，使寒热得去，痞结得开，中焦健运，升降复常，则痞满除而吐泻止（调和寒热
、上下、虚实）郭某，女，45岁，失眠胃脘胀满3个月失眠，甚至彻夜不眠，胃部部不适，吃一点东西就胀闷，大便稀烂舌红苔白腻，脉弦数，服
用很多药不效。姜半夏30g 清半夏30g 黄连15g 黄芩10g干姜20g 党参20g 甘草10g5剂，日一剂
，水煎服 半夏泻心汤证与柴胡桂枝干姜汤区别 柴胡加龙骨牡蛎汤李某某，男，79岁焦虑惊
悸3年，加重3个月焦虑，惊悸，心烦，坐立不安口干，口苦，胸胁苦满，难入睡，舌暗红，大便3-4次，脉弦滑。柴胡20g 黄芩15g
党参12g 姜半夏12g红枣10g 甘草6g 茯苓20g 茯神20g桂枝10g 煅磁石30g 石
膏45g 生龙骨45g先煮酸枣仁20g 生大黄9g后下 生牡蛎45g先煮中药7付,每天一剂,水煎,口服患
者经过治疗后惊悸心烦好转，大便4次。二诊调整大黄用量6g，加百合地黄汤百合30g，生地45g三诊：症状好转，后继续柴胡温胆汤调整半
年有余，焦虑能控制，逐渐回归生活。 失眠效方——柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，
一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣
组成。 柴胡加龙骨牡蛎汤解析是在小柴胡汤的基础上加减而成，用于伤寒误下致邪热内陷少阳，造成气机郁滞，虚实寒热互见的少阳变证。体现了
和解少阳兼镇静安神的治法。属古代的脑病方，现在临床用其治疗精神神经心理疾病常有较好的疗效。 加减：①口渴明显，有阳明热，可加生石膏
清热；②“心烦腹满，卧起不安者”，可合用栀子厚朴汤以清热行气除烦；(79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。)③舌红
或暗红，质坚老，舌苔黄腻或厚或薄，舌面较干，有黄连药征，可加黄连3～6克。半夏的应用：半夏治疗失眠始自《内经》，半夏秫米汤即是。半
夏可引阳入阴，交能阴阳以治失眠，但如做为一个治疗失眠的通用药似有不妥，临证当以失眠有痰浊因素在内者为优。在柴胡加龙骨牡蛎汤中，半夏
用量12～15克即可，如舌苔厚腻，痰浊之象明显者，可加大半夏用量至30克。方证的把握：① “胸满烦惊”应是主要表现。胸满即胸闷，烦
即心烦，惊即惊悸、心惊胆战，有的甚至不敢独自一人在家，或周身紧张感。经常做恶梦也就应属惊的范畴。②小便不利不仅指小便不畅，更指小便
频数，临床经常见失眠、焦虑者，夜尿频繁，睡眠好转后小便次数也相应减少。③因本方证形成有痰浊因素，故舌苔应以腻或黄腻为主。
黄连阿胶汤陈某，男，29岁。初诊：失眠6月余。6月前无诱因出现失眠，入睡困难，易醒，多梦心烦，口干
明显，二便调，舌红，少苔，脉弦。养阴清热，治以黄连阿胶汤黄连20克，白芍15克，黄芩10克，阿胶12克，鸡子黄（兑服）２枚。水冲服
，日１剂，３剂。二诊：服药3剂后，心烦缓解，失眠明显好转，余症悉减。患者心烦，口干口苦，不想吃，考虑合有少阳，加用小柴胡汤处方：小
柴胡颗粒冲服上方。患者微信告知诸证好转，问，是否还要服药，诸停药，饮食清淡，不能吃辛辣之品。 失眠效方——黄连阿胶汤 《伤寒论
》303条，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”组成：黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄 黄连阿胶汤治疗失眠
体会 要点： ①突出表现是心中烦，不得卧，此为主证。 ②本方舌象应为比较重要的依据，舌红应该明显，一般舌苔应少或是无苔。临
证处以大剂量黄连20-30g，以尽量保持经方原貌。本方口感较差，应预先说明。如应用鸡子黄有困难者，可以加麦冬30克代之。
陈平汤
治疗失眠主诉：失眠20余年。刻诊：难入睡，甚至彻夜难眠，纳可，口干，无口苦，急躁易怒，舌胖大、暗，苔白腻，脉沉弦。中医辨证:水饮、
痰浊郁滞，内扰心神，阳不入阴，阴阳失衡。陈皮15g，石菖蒲20g，蜜远志10g，清半夏 45g，制厚朴10g，茯苓90g，白术20
g，夏枯草10g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。结果:患者服用3剂后，即可入睡6-7小时，睡眠质量好。

陈平汤治疗失眠主诉：失眠20余年。刻诊：难入睡，甚至彻夜难眠，纳可，口干，无口苦，急躁易怒，舌胖大、暗，苔白腻，脉沉弦
。中医辨证:水饮、痰浊郁滞，内扰心神，阳不入阴，阴阳失衡。陈皮15g，石菖蒲20g，蜜远志10g，清半夏 45g，制厚朴10g，茯
苓90g，白术20g，夏枯草10g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。结果:患者服用3剂后，即可入睡6-7小时，睡眠质量好。二陈汤、
平胃散组成。治疗不寐，半夏有良效，但必须大剂量。半夏常用30g，甚则60g，个别病例用至100g(因一般药店配不到生半夏，故所用均
为制半夏)。茯苓利湿安神，亦为要药，常用60g，甚则100g。具体组成是:制半夏30~60g(甚则80g，100g)，茯苓60~1
00g，陈皮6g，苍术30~60g，厚朴9g，甘草6g，菖蒲30g，远志9g，用于痰湿内蕴的不寐多有佳效。我常用于治疗痰湿水饮明显
的失眠，头痛，眩晕效果反应不错。 桂枝甘草龙骨牡蛎加茯苓我在临床
中，有一首常用的方子，治疗失眠，惊悸，心悸的。很多患者，因为心悸，惊悸，反复发作，因为治疗不好，出现了失眠，焦虑。主要是心阳不振，
水饮冲逆引起。桂枝20g-30g，炙甘草10g-15g，茯苓45g-75g，龙骨30g-90g，牡蛎30g-90g，酸枣仁30g-
60g伴有中气不足，中气下陷的，合的是升陷汤。一般来说，坚持治疗一段时间，效果都还可以。
柴芩温胆汤失眠1周于2023年3月2日就
诊。现病史：自述一周来失眠，只能入睡一个小时，睡眠较浅，无梦多汗出，口苦，精神差，无怕冷，无腹痛解烂便，大小便可。刻诊：舌质淡红，
苔黄白厚腻润，舌下静脉曲张，脉弦紧。中医辨证，阳明太阴合病，痰热内扰。拟方:柴芩温胆汤、半夏秫米汤。北柴胡24g，黄芩片10g，枳
壳15g，竹茹 15g，陈皮10g,姜半夏30g，茯苓30g，龙骨 45g，牡蛎45g，薏苡仁30g，中药3付,每天一剂，水煎，口
服结果:患者姐姐今天也是因为失眠来就诊，诉其目前睡眠已经恢复正常。要掌握6个主证：苔腻、脉滑、头重、胸满、口粘、纳呆。其中尤以苔腻
为要，可以“一锤定音”，所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉具。运用时还宜加减：竹茹清热祛痰为主药。云苓、陈皮健脾祛痰，截断“生痰之
源”为辅药。枳壳理气行滞，利于痰浊排除，为佐使药。温胆汤仅用此4味为基础药。生半夏，夏枯草，薏仁，珍珠母，有交通阴阳，清郁安眠作用
。 按:《本草经读》谓:“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，则又 速降。”夏之长，全在“开、宣、降、 滑”四字，故凡杂病中因胃失和降
，气机逆乱，阴阳失调导致失眠者，用半夏枯草汤化裁均能取效。夏枯草质轻性浮，清轻走气之品，有养阴疏肝，散结解郁之功。半夏枯草为对，既
取“降其气即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均奏治不寐之功。加苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安，珍珠母平肝潜阳，定惊。
酸枣仁汤、逍遥散治疗失眠女，29岁于2023年1月31日就诊。主诉：入睡困难半月。现病
史：半月前担忧时疫感染，而致入睡困难，夜睡6、7小时，忧思多虑，心烦，焦虑，不愿外出工作、生活，时伴胸闷，无呼吸困难，无心悸；未作
处理，随后胸闷症状消失。今觉影响日常生活，由家人陪同来就诊。刻诊：失眠，入睡困难，神疲乏力，忧思多虑，心烦，焦虑，抑郁，声低少言，
无口干口苦，纳佳，大便正常，舌胖嫩，苔薄白，脉弦细。中医辨证:少阳太阴合病，血虚，血不养心，阳不入阴。拟方:逍遥散、酸枣仁汤加减。
北柴胡12g，当归10g，炒白芍15g，茯苓 20g，白术10g，薄荷6g，木香6g，郁金 10g，炒酸枣仁60g，制川芎6g，知
母10g，仙鹤草60g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。2023年2月6日，上症好转，可入睡，胃痛，大便黏，纳佳，舌胖嫩，苔薄白，
脉沉细。北柴胡12g，当归10g，炒白芍15g，茯苓 45g,白术20g，薄荷6g后下，木香6g后下，郁金10g，炒酸枣仁60g，
制川芎6g，知母 10g，仙鹤草60g，薏苡仁30g，山药30g，芡实20g，百合30g，乌药15g，陈皮30g，中药3付。202
3年2月9日，上症好转，心烦，焦虑已无明显，可入睡，已无胃痛，舌脉同前。守上方，去百合、乌药、陈皮、芡实、山药、薏仁，加 菖蒲15
g，远志15g，黄芪30g，生龙骨45g，生牡蛎45g，磁石30g，人参15g，3剂善后。按语:中医治疗这类疾病，还是有优势的，效
果也比较好，改善认知，减轻焦虑，暗示疗法，结合针灸，艾灸一起取得良好的效果。逍遥散，这首方子，以前是用的时候，是从时方来用的，肝郁
脾虚的失眠用失眠效果就挺好的。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》。组成:柴胡（15克)，当归（15克），白芍（15克)，白术（15克）
，茯苓（15克），生姜（15克），薄荷（6克），炙甘草（6克）【主治】 肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲
食少，月经不调，乳房作胀，脉弦而虚者。柴胡，白芍，甘草，很熟悉吧，四逆散含义在里面，当归，白芍，一半四物，茯苓，白术一半四君，有当
归芍药散的含义，血虚水饮。临床运用非常的广泛，其实有四逆散合当归芍药散的意思，加丹皮栀子，有阳明无形之热了，形成少阳阳明太阴合病。
在用的时候剂量不用太大，失眠焦虑的患者，很多有部分病人心烦胸中窒，莫名的无形之火，丹皮，栀子，效果很好。酸枣仁汤为《金匮要略》方，
辨证要点为虚烦不得眠，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥，脉弦或细数。长期睡眠不足的人，特别是老年人、病后体虚者、有慢性病者都可选用此方
。酸枣仁的用量临床需根据病人的体质、胖瘦决定。酸枣仁养血敛魂，佐以茯苓，安神镇静；知母清热润燥，清热以安神；炙甘草奠安中土，以养五
脏。酸枣仁汤为《金匮要略》方，辨证要点为虚烦不得眠，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥，脉弦或细数。长期睡眠不足的人，特别是老年人、病后
体虚者、有慢性病者都可选用此方。酸枣仁的用量临床需根据病人的体质、胖瘦决定。酸枣仁养血敛魂，佐以茯苓，安神镇静；知母清热润燥，清热
以安神；炙甘草奠安中土，以养五脏。尤妙在川芍一味，辛温走窜，在大队敛润药中，用以条达肝气，有调和阴阳的作用。酸枣仁汤适用血虚虚烦证
。血虚失眠，用酸枣仁汤，为什么效果不好？辨证准确要注意剂量，我常用30g-120g，可惜现在酸枣仁太贵了。逍遥散酸枣仁汤，往往有合
用机会，学生失眠，我多用此方，有特殊的效果。 三仁汤治疗失眠男，23岁主诉：失眠2年
于2023年02月02日就诊。刻诊：入睡困难，偶有胃胀，四逆，无心烦，无口干口苦，大便正常，舌尖红，苔黄腻，脉弦细。中医辨证:湿热
弥漫中上二焦，痰热内扰，阳不入阴。拟方:三仁汤、温胆汤加减。燀苦杏仁10g，白豆蔻10g，苡仁30g，滑石粉20g，姜半夏15g，
淡竹叶10g，姜厚朴 15g，枳壳10g，陈皮10g，竹茹10g，五味子15g，茯苓20g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。202
3年2月13日母亲代述说服用上药后可入睡5-6小时。按语:三仁汤用于治疗失眠，是我临床中常用的思路，只要辨证准确，取得比较明显的效
果。出自《温病条辨》，由杏仁，白蔻仁，意苡仁，厚朴，半夏，通草，滑石，竹叶组成。治以清热解毒，芳化淡渗为法。主治：湿温初起，邪留气
分，湿胜热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者。方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的
厚朴疏畅三焦气机，便上焦津气畅行无阻；白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化；薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿，通调下焦，祛已停之
湿；用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合
而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设，体现以除湿为主，清热为辅的配伍形式。 大柴胡汤、桂枝茯苓丸
治疗失眠女 ，36岁主诉：失眠、腹胀8月于2022年8月19日就诊。现病史：8月前因乳腺癌术后出现失眠，时有彻夜不眠，腹胀，精神差
，无胃痛、腹痛、恶心呕吐症状，症状，未诊治，现为求中医治疗，故来诊。刻诊：失眠，腹胀，口干，口苦，精神差，怕热，汗出多，饮食少，大
便干、难解，不规律，2-3天一次，时有下肢轻微水肿，舌淡润、胖大、齿痕，苔白，舌下静脉曲张明显，唇暗，脉沉细。中医辨证:少阳阳明太
阴合病夹瘀。拟方:大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。北柴胡15g，黄芩片10g，白芍30g，枳实15g，姜半夏20g，白术60g，茯苓 7
5g，桂枝15g，牡丹皮10g，赤芍15g，大黄6g后下，中药3付，每天一剂，水煎，口服。08.22上症，药后睡眠、腹胀、胃纳改善
。怕热，汗出多，时有下肢轻微水肿，大便偏稀，1天3次，每次量少。舌淡胖、齿痕，苔白，脉沉细。北柴胡15g，黄芩片10g，白芍30g
，枳实15g，姜半夏20g，白术80g，茯苓 75g，桂枝15g，牡丹皮10g，赤芍15g，当归15g，酒苁蓉20g,火麻仁 30
g，中药7付，每天一剂，水煎，口服。9月1日上证已。按语:大柴胡汤、桂枝茯苓丸，是胡冯经方体系常用的合方之一，大家可以在头痛、中风
、哮喘、胸痹心痛等上面有广泛的运用机会，少阳阳明合病，夹瘀血，瘀血重，桃核承气汤。大柴胡汤在临床中，特别是脑系疾病里面用的特别多的
一首方，不管是临床中常见的中风也罢，眩晕也罢，还有神志病的疾病，大柴胡汤都运用的非常之多。大柴胡汤大家实际上是非常熟悉的，它是由柴
胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄所组成。在《伤寒论》跟《金匮要略》里面都有出现，比如说《伤寒论》的第103条、136条
、165条。还有《金匮要略》里面的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤从六经的角度来说，它是属于少阳跟阳明合
病的一首方，临床中只要出现有少阳病，又有阳明热证的，那么就可以使用大柴胡汤。主要是一些热证、实证、一些胆胃综合征。比如说我们现代人
，这种体质的因素，多肉、多酒、熬夜、体质肥胖、高血压、高血脂、高血粘、月经失调这些，在临床中都会见的比较多。大柴胡汤在胡希恕先生讲
里面主要常见于呕不止、心下急、微烦、热结在里，汗出的话呢，表是不解的，有心下的痞硬、呕吐、下利，舌苔是黄的。那么临床中很多疾病都可
以用，比如说郁热、淤血、脑系精神病、胃炎、淤滞、呕吐、下痢、小儿积食等。大柴胡汤在临床中往往和什么方合用呢，在我们脑病科里面，实际
上用的最多的是桂枝茯苓丸，也是胡希恕先生最常用的。还有就是我们科门诊里面有一部分病人失眠跟精神障碍，左少腹有压痛的，在做复诊的时候
，大家可以尝试一下合桃核承气汤，特别是急性的，不过如果你们不是专科的话，可能看的比较少，我们在门诊中有挺多这类疾病的，效果很好。那
么大柴胡汤在胡希恕先生里面，他经常加的，比如说热重、口干燥、口苦、舌苔黄、舌质红、舌苔黄腻的，他一般就加石膏；如果是湿热明显的，那
么就合茵陈蒿汤；如果是说腹痛明显，右下腹疼痛明显，有一些阑尾炎、胆囊炎，往往合的是大黄牡丹汤。我们看一下这个加减方的一个运用，大柴
胡加石膏，就是在原方中加石膏30-60克，我们平时90克、120克都用得到，主要就是治疗一些顽固型的发热症，表证解了以后高热不退，
有少阳阳明合病，口干口苦、大便干、心下痞硬、舌质红、苔黄，那么就可以用生石膏，大柴胡加生石膏；第二个就是大柴胡加茵陈蒿汤，这个大家
比较熟悉，治疗阳黄的，临床中不单单是黄疸阳黄，其它合的也比较多；大柴胡跟小陷胸汤就是舌质红苔黄腻，这类就是有心下痛，合并有痰饮化热
的，胡老他常用于这个肝胆系统的疾病；第四就是大柴胡合桂枝茯苓丸的合方，这首方大家非常的熟悉了，桂枝茯苓丸作用非常好，副作用小，胜过
血府逐瘀汤，对症用药常有显效，如果说下腹微痛，排便有烧灼粘液的要注意，有一些常用于脑震荡、脑血管病、月经量少色紫暗有血块，伴有乳腺
胀痛的，并有瘀血的这里都可以用。有时候大家要注意特别是妇人疾病，女性的疾病。如果体质比较虚寒的，丹皮可以改成红花，丹皮相对来说还是
偏凉一点，加个红花跟桃仁的话，实际上就是合了桃仁红花活血化瘀的意思在里面；第五个就是大柴胡汤合桃核承气汤，这首方我在临床中用的比较
多，一些有便秘、热结于阳明、癫狂疯狂脑血管疾病、哮喘，属于阳热体质的，临床中会用的比较多一点。我们的妇科疾病里面，大柴胡汤跟桂枝茯
苓丸实际上临床中用的也是比较广泛，很多女性有这种盆腔炎、盆腔积液，有时候大家在辩证的时候，不一定全部都是一个虚寒，就是我们根据临床
症候的反应，有寒湿，要温；有淤，还是要活血；有少阳，要和解少阳；有阳明，要清阳明之热，那么这个是大柴胡汤跟桂枝茯苓丸。柴胡分为两种
，一个是北柴胡，一个是南柴胡。北柴胡就是产于北方，根茎比较坚硬；南柴胡产于南方，又叫软柴胡。两者的功效实际上是大致相同的，北柴胡的
药力大于南柴胡，主要就是味苦、气辛、性微寒、质地硬，解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用，那么大家在用柴胡的时候，这个要注意，解郁解
热的量，用量要大；如果是疏肝的药用中量；要升阳的时候用量要小量。柴胡这个药主要能够走辛浮、去胃肠中的积气、饮食积聚、寒盛邪气、推陈
出新的一个作用，我们临床中用的话，没有说是有劫肝阴的作用，大家注意一下就行了。阳实热的少阳病为胸腹腔最常见的常见病、多发病，只要辨
证准确，大柴胡汤、小柴胡汤、柴桂姜、四逆散、四大方证就是临床中常用的一个方剂。四逆散这几味药，我觉得非常完美的契合了我门诊中很多失
眠病人的一些特点，所以说四逆散在我临床中用的机会非常之高。而大柴胡汤我们在临床中要注意就是重病及止，比如说大黄、芒硝。
血府逐瘀汤治疗失眠2021.05.17男性，42岁。主诉：反复入睡困难10年余。现病史
：患者诉10年前因压力导致入睡困难，失眠，彻夜不眠，经过治疗后症状好转，但是依然反复失眠，难以入睡。现在：失眠，难以入睡，心烦，胸
闷，胸痛，纳可，大便正常，左脉沉细，右脉沉细弱，舌淡暗，舌下静脉迂曲明显苔白。中医辨证:瘀血郁滞，阳不入阴。拟方:拟方:生地18g
，桃仁10g，红花9g，炙甘草6g，枳壳12g，赤芍15g，柴胡10g，川芎6g，桔梗6g，牛膝10g，5剂，日一剂，水煎服。20
21.05.23二诊:睡眠有所好转，能够入睡4小时，胸闷，胸痛减清，患者自觉还算满意，有痰，咽喉有异物感，平时抽烟，舌淡暗苔白腻，
脉沉细。生地18g，桃仁10g，红花9g，炙甘草6g，枳壳12g，赤芍15g，柴胡10g，川芎6g，桔梗6g，牛膝10g，瓜蒌仁3
0，薤白30g，清半夏60g，厚朴15g，苏梗10g，茯苓45g，前胡10g，5剂，日一剂，水煎服。2021.05.29二诊:睡眠
改善，能4-5小时，胸闷、胸痛减少，有痰，舌脉同前，守上方7剂，日一剂，水煎服开完后，患者也没有再就诊，今天带其母亲因为头晕来就诊
，诉目前为止，睡眠尚可，已经无胸闷胸痛，今天看其嘴唇也没有那么暗。二诊的时候，患者胸闷，胸痛，缓解不明显，同时咽喉有痰，考虑还是痰
饮病理因素引起，所以合上了瓜蒌薤白半夏汤，半夏厚朴汤而取得了明显的效果。血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。其特点是活
血化痪而不伤血，疏肝解郁而不耗气。诸药配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自愈。临床中，有一类失眠，是由于瘀血郁滞引起的，在
教材用最经典的方剂就是血府逐瘀汤，在整理各个名家治疗失眠的经验中，血府逐瘀汤治疗失眠也有很多的报道。本案在辨证中，一诊的时候，瘀血
临床表现还是比较典型的，胸闷，胸痛，舌像，嘴唇，指向瘀血，没有很明显的表证，少阳，阳明，太阴，厥阴，少阴等证，所以首诊就是用了血府
逐瘀汤。 桂枝加附子汤治疗失眠男，31岁失眠心情焦虑1年。现病史：焦虑状态1年，失
眠，思虑多，心神不定，时有心慌，烦躁，脾气很暴躁，时有哄热感，容易健忘，注意力不集中，喝酒之后才能入睡，睡觉时不安稳，怕风怕冷，汗
出不多，口苦，无口干，纳差，小便黄，大便1-2次/天，成型。脉沉细，舌紫黯胖中有裂纹苔白腻。 不寐:少阳少阴太阴合病
，营卫不和，阳不入阴，气机郁滞，水饮内停。 拟方：桂枝15g，白芍15g，大枣10g，炙甘草6g，炒附片15g先煮1小
时，茯苓45g，白术20g，北柴胡15g，枳实15g，龙骨60g，牡蛎60g，中药6付，每天一剂,水煎，口服12.28焦虑减轻，心
烦、烦躁减，无烘热感，能睡4小时，无口苦，纳可，舌胖大水滑齿痕舌，脉沉细弱，守上方栀子10g，淡豆豉10g，7剂。01.06焦虑，
惊悸减轻，烦躁减，舌淡水滑，脉沉细。守上方7剂。 01.13目前已经能够连续入睡7天，焦虑明显减轻，惊悸减，心烦，怕
风怕冷，口不苦，大便正常，尿频，脉沉细无力，舌胖大，水滑，颤舌。守上方，炒附片20g,肉桂10g，防风15g，白芍30g01.21
上症，已经能够连续入睡14天，焦虑已基本没有，无惊悸，偶心烦，以前哪里都不敢去，现在也能外出钓鱼，基本都不受影响，尿频三次，怕冷，
舌淡红水滑，脉沉细，守上方白芍15g，淫羊藿20g，巴戟天20g。经过治疗，目前诸证已，停药观察，今天微信患者的反馈。
本案治疗其实不难辨证，患者其实反复的治疗，非常的痛苦，服用安眠药也不行，要喝酒入睡，抓手我觉得主要是从营卫入手，阳不入阴，这是太多
数中医师在治疗失眠焦虑抑郁等患者特别容易忽略的，我在经过这6年的治疗那么多失眠焦虑抑郁患者，有些许收获，就是失眠，不忘调营卫，用桂
枝汤来治疗失眠。辨证也很简单，拟方也没有什么特殊的，这就是六经基础在我们辨证中的重要作用。
三四汤治疗失眠患者，男，40岁。失眠，难以入睡30天。患者30天前出现失眠，难以入睡，甚至彻夜不眠，在外院住院治疗，经过治疗
后服用阿普唑仑片0.4mg，症状不改善，无明显焦虑。失眠，难入睡，服用药物后症状改善，自觉躺下时热上冲，无反酸，胃胀，气顶难受，口
干，口苦，纳可，无恶寒发汗，大便稀，舌质淡，苔白，水滑舌，脉沉细，有胃炎，肝炎病史。 蒸附片15g
先煮1小时，干姜15g，炙甘草15g，党参 12g，茯苓30g，白术20g，北柴胡15g，枳实15g，白芍15g，龙骨75g，牡蛎
75g，肉桂10g，乌梅30g，黄连片10g，中药5付，每天一剂，水煎口服。二诊时能入睡，躺下无热上冲，胃无顶胀，纳可，仍口干口苦
，心悸减轻，头晕，右脉沉细，左脉弦细，舌质肥大，考虑内有水饮，水饮冲逆，故守上方，加泽泻20g，取泽泻饮健脾利饮之意，再加酸枣仁9
0g，宁心安神。三诊，能入睡，无热上冲，胃无顶胀，口干口苦减，大便1日1次，纳可，头痛，舌质肥大，苔白，边有齿痕，静脉曲张，守上方
加川芎30g。 四诊头痛减，无口干口苦，无胃顶胀、热上冲，右胁胀痛，无呕吐，舌淡苔白边齿痕。吴茱萸
15g，党参20g，大枣10g，细辛9g，茯苓30g，白术20g，中药3付，每天一剂，水煎口服。患者失眠，难入睡，主要病机是阳不入
阴，心悸，自觉躺下时热上冲，乃水饮阻滞气机，水饮上逆，气上冲胸，同时中焦气机不畅，运化无力，气逆于上，故而胃胀气顶，邪郁半表半里，
上焦郁久化热，津液不能上承，故口苦，口干，同时患者大便稀，舌质淡，苔白，水滑舌，脉沉细，乃下焦虚寒又兼夹水饮。在一诊时选用四逆汤温
阳扶阳，合龙骨牡蛎、肉桂，潜阳安神，引火下行，四君子汤健脾运化中焦，四逆散和解少阳，调畅气机，加乌梅、黄连取乌梅丸之意，乌梅生津止
渴，黄连清上热。二诊时失眠好转，能入睡，无气上冲，无胃胀气顶，仍口干口苦，心悸减轻，时有头晕，右脉沉细，左脉弦细，舌质肥大，结合舌
脉象，头晕考虑水饮冲逆，清阳不升，浊阴不降，故守上方，加泽泻20g，取泽泻饮健脾利饮之意，再加酸枣仁90g，宁心安神。三诊时各方面
症状明显好转，口干口苦减，但出现有头痛，故在守上方的基础上加川芎30g，活血行气止痛。四诊时头痛减，无口干口苦，无胃上顶，热上冲，
右胁胀痛，无呕吐，舌淡苔白，边齿痕，无明显少阳证，改方用吴茱萸汤加细辛、茯苓、白术，温化寒饮，降冲逆。三诊时各方面症状明显好转，口
干口苦减，但出现有头痛，故在守上方的基础上加川芎30g，活血行气止痛。四诊时头痛减，无口干口苦，无胃上顶，热上冲，右胁胀痛，无呕吐
，舌淡苔白，边齿痕，无明显少阳证，改方用吴茱萸汤加细辛、茯苓、白术，温化寒饮，降冲逆。“三四汤”是由四逆汤、四君子汤、四逆散组成，
师父称之为三四汤，主治病因病机太阴病，里虚寒，气机不畅，为脾肾阳虚、肝气郁结。临床中用于神志疾病，焦虑，失眠，抑郁、内科、妇科杂症
，取得比较好的效果。四逆汤，由附子，干姜，炙甘草组成，具有温中、回阳、救逆的功效。李可老中医认为神志病的患者，都具有阳气虚，阳气不
足的特点，运用四逆汤治疗神志病收效满意。这些患者临证表现多有脉沉细，细弱，四肢肢冷，便溏尿频，舌质胖大，水滑的。四君子汤，由人参、
白术、茯苓、甘草组成，有补气，健脾胃，的功效。脾胃为后天之本，脾胃虚弱、运化失司、气血生化不足，则见气短乏力、面色萎黄、食欲不振等
症。四逆散，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，是一张疏肝理气、解郁通阳的有效方剂。四逆汤、四君子汤合用，意在顾护先天、后天两本，四逆散
疏肝解郁，调畅气机。“三四汤”经方角度是太阴少阳，从脏腑角度来说，肝、脾、肾三脏同调。在各个系统都有非常大运用机会，效果蛮好，临证
注意加减运用。脾胃病，脘腹胀满、疼痛，合百合乌药散、三畏汤。阳虚虚火上扰时宜加生三石，引阳气潜降，引阳入阴，用之治疗精神类疾病，失
眠、心烦、惊悸等症，临证酌加枣仁、远志、百合等药。四逆汤，由附子，干姜，炙甘草组成，大家非常熟悉，具有温中祛寒，回阳救逆，我发现很
多神志病的患者，都具有太阴里虚寒，阳气虚，阳气不足的特点，往往表现为，脉沉细，细弱，细微，重微，同时呢，有手脚冷，双下肢冷，夜尿频
（有部份是失眠导致年频恶性循环），大便不成型，舌是胖大，水滑的。这个时候，往往就具有运用四逆汤的机会。他们往往特别敏感，对声音，一
些外在敏感而惊恐万状，内心没有足够的安全感，有时需要人一直陪伴在身边，同时要跟家人睡，我认为这也是阳气虚的表现。妇科，痛经、月经不
调，子宫肌瘤，临证可合当归芍药散、桂枝茯苓丸、四物汤。合桂枝茯苓丸，抵挡汤、桃核承气用于夹有瘀血症 ，如狂躁、失眠、腹痛等属阳虚血
淤。合肾四味、五子衍宗丸、鹿胎膏等，治疗男科疾病，阳痿早泄，精子活动力差、少精、死精。临证中，师父还加桂枝，取苓桂术甘汤，用于头晕
，头晕沉感。因水饮上逆引起，气上冲，往上顶，用苓桂术甘汤，或加泽泻，与白术形成泽泻饮。合小陷胸汤:心下痞满，舌苔黄腻，或是有痰，痰
黄粘。合栀子豉汤:心中无名的烦闷。三四汤和柴桂姜汤的临证，胸满闷、口干口苦、心烦、小便不利等证有类;似之处，三四汤的病机为脾肾阳虚
、肝气不舒，六经辩证为太阴少阳合病，属厥阴，柴桂姜为胆热脾寒，六经为太阳少阳太阴阳明合病，厥阴病。三四汤临证里虚寒较柴桂姜为重，柴
桂姜胆热较三四汤明显。有些顽固性失眠，确实需要时间，精力，也会遇见有效果不好的，有时也会有沮丧感，失眠涉及到层面比较多，有些比较深
，涉及到情感，经济，婚姻，严重躯体疾病等暂时难以解决的，那么治疗就更难，时间更久，这时可能更多需要患者内心的觉醒，虽然有时很难，但
改变有时也是一刹那间的，当一直纠结的恐惧的害怕的那个点，一下就放下了，不单是睡眠，人生也迎来了转机，这其实不是医者的功劳，更多的人
是生命的觉醒，这虽然说起来容易，做起来非常的难，我们也不能感同身受，每个人受的苦作为本人来说，都是天大的打击，也不是说，你想开点，
就能想开的，也许这需要时间，需要生命的觉醒，交给时间吧。治疗失眠的两种思路两种思路一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏，生地，枣仁
，黄精，五味子，夜交藤，合欢皮，珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟
悉的常规方法，一般中医都会用。我自己的体会和认识是两点：安神镇静方药一是重用安神镇静药，如半夏80-90g、生地200-500g、
枣仁60-100g、黄精30-50g、五味子15-30g、夜交藤60-100g、珍珠母30-60g等等，非此量不足于起速效。二是选
好对证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交，舌红心烦，黄
连阿胶汤加五味子；血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐，逍遥散加珍珠母等等。一句话先识对证，选好方，加重
有专长的安神镇静药，有的放矢，箭发即效；不要一古脑的都是酸枣仁,夜交藤，合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是
无效和枉然的。失眠一症，越来越多，门诊非常多这类的病人，尝试着总结各个名家经验及结合自己的思路分享给大家。失眠虚者，以心脾血虚、心
胆气虚、阴虚内热为主。实者以痰热、内火、瘀血为多，其中痰阻为最多见。失眠由热扰胸膈，见心烦懊恼，阳明内扰，虚烦，方用栀子豉汤，这首
方子，单用比较少，用栀子豉汤治疗过一个顽固性失眠的患者，记忆深刻。兼夹肝火，多见脉弦，治宜合用芍药甘草汤、钩藤等，有些合有痉挛拘急
疼痛，用的机会多。心血不足，合酸枣仁汤，这类患者以血虚为主，酸枣仁需要重用枣仁，可惜现在太贵，一副药上百元。兼湿热内阻，合藿朴夏苓
汤，我合用黄连温胆汤机会也多。中焦湿热壅遏，心神不安者，常见脘痞、苔黄腻，脉濡滑，方用半夏泻心汤，本方苦辛开泄，消散湿热，胃气一和
，自能安睡。上热下寒，脾胃不和，属于胃不和，卧不安，辨证对了，效果很好。另外不要忘记内经半夏秫米汤:心血不足，合酸枣仁汤，这类患者
以血虚为主，酸枣仁需要重用枣仁，可惜现在太贵，一副药上百元。女性，63岁。首次就诊时间:2021.11.15失眠难以入睡4年。患者
诉4年前出现失眠，难以入睡，彻夜不眠，中午能入睡1小时，心烦心悸，反复在我院门诊治疗，症状改善不明显，无恶风，夜尿2-3小时一次，
纳可，抽筋，口干，大便2天一次， 四逆，舌尖红，前少苔，脉沉细，细弱。中医辨证:阴血虚，阴虚内热，肝血虚，阳不入阴，阴阳不调。辨方
证:酸枣仁汤、黄连阿胶汤。拟方:酸枣仁30g，知母10g，川芎6g，茯苓20g，黄芩10g，黄连10g，白芍15g，阿胶10g，麦
冬30g，炙甘草6g，3剂，日一剂，水煎服。11.18二诊:患者进来，特别的高兴，10点入睡，能睡到5-6点，能入睡7小时左右，无
心烦心悸，无尿频，无抽筋，大便正常一天一次，舌红少苔，脉沉细，守上方三剂。11.22三诊:能入睡7小时，无四逆，无抽筋，口干，咽喉
有气堵在那里，咳之不出，舌淡苔白，脉沉细，去黄连阿胶汤，加半夏厚朴汤，厚朴15g，半夏15g，苏子10g，3剂。患者经过两次治疗后
症状改善明显，从原来的彻夜不眠，到现在能够稳定入睡7小时，这个患者辨证的思路，主要是从症状反应，舌像入手，患者的尿频，四逆，脉沉细
，看是太阴病里虚寒，口干，舌红，少苔，抽筋，心烦，为有里热伤及津血表现，挺矛盾的表现，失眠的患者，总会有尿频，夜尿多，频繁上厕所的
心理活动，在处方的时候，我犹豫了一下，这个病人是不是厥阴病，要不要用柴桂姜，乌梅丸？后反复思考了会，先从主要矛盾入手，综合患者表现
，还是以里热伤及津血，津血不能养心，心神不安，阳不入阴，阳郁于里而阳气不达而四逆，热扰动心神而心烦不安，热伤及津液而口干，抽筋为津
血虚不能濡养筋脉，尿频，夜尿多，考虑失眠因素引起，暂时予清热，养津血，养心安神为法先，从事后诸葛亮来看，一击而中，随着能持续入睡6
-7小时，尿频，心烦，没有了，津血得以濡养，也没抽筋了，继续在观察治疗中。临床中，有时，总会，有很多的矛盾，每个病人都是不同的，有
时在处理的时候，往往难以抉择，抓住病机，往往能够看清症候本质。兼湿热内阻，合藿朴夏苓汤，我合用黄连温胆汤机会也多。中焦湿热壅遏，心
神不安者，常见脘痞、苔黄腻，脉濡滑，方用半夏泻心汤，本方苦辛开泄，消散湿热，胃气一和，自能安睡。上热下寒，脾胃不和，属于胃不和，卧
不安，辨证对了，效果很好。另外不要忘记内经半夏秫米汤:如属胃家实，浊热上攻，宜通腑去实，可选大承气汤，现在单纯实热引起的比较少，少
阳阳明合病，太柴胡汤，我的比较多。心火不下交于肾水，挟肝火扰神，可见不寐、惊惕、舌红，脉弦数，方用黄连阿胶汤，加生地黄、丹皮。黄连
阿胶汤是一首效方，我用本方治疗好很多失眠的患者，阿胶贵点，鸡子黄放的时候需要注意。如因情绪怫郁，肝郁化火，上扰心神而失眠，宜奔豚汤
、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。兼胸膈郁热者，合栀子豉汤，痰热内蕴者合温胆汤。奔豚汤是《金匮要略》的一个方子，由甘草，川芎，当归，半
夏，黄芩，葛根，白芍，桑白皮， 李根白等组成。有平冲降逆，宁心止悸的作用，主要是用于奔豚症的治疗，就是患者自觉有一股气从腹部上冲至
胸部或者咽喉，发作的时候，常伴有心悸，胸闷，气短，烦躁，恐惧，甚至频死感等症状。我用的比较少，后面的柴胡加龙骨牡蛎汤运用比较多。三
方中，奔豚汤侧重养血活血疏肝、清肝和胃。小柴胡汤侧重疏肝清肝和胃，经方是说和解少阳，我用的多的是四逆散:一女性，55岁，失眠5年，
加重3天。5年之前出现失眠，难以入睡，慢慢发展到彻夜不眠，心烦意乱，焦虑，脾气暴躁，发火，在南宁治疗，予镇静催眠，抗焦虑等药物治疗
，开始服用黛力新后不效，改为度洛西汀，曲唑酮，服用过氯硝西泮，后用一年的时间才慢慢停掉，之后症状慢慢改善，15天前因为爱人过世，忙
完事情后，失眠又加重，同时伴有情绪低落，不想与人说话，交流，哭泣，经家人介绍来诊。除了睡不着外，胸胁苦满，口干口苦，没有胃口，大便
干结，三天未解，左下腹压痛，舌暗红苔黄，脉有力。辨证:少阳阳明合病，夹瘀血，气机郁滞，升降失和，阳不入阴。拟方:四逆散，桃核承气汤
。柴胡15g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草10g，桂枝6g，桃仁10g，芒硝6g冲，大黄10g后下我开了三剂，叮嘱家人能够陪陪她
，这种痛苦是最难受的，老伴老伴，老来伴，没有想到老伴走的那么突然，心里接受不了，加之以前的焦虑体质，一下子整个人就崩溃了，这次是抑
郁了，对以后生活的迷茫，陪着她，也是看着她。二诊的时候，是周日早上，我出门诊，阿姨来到诊室的时候，还是愁眉苦脸的，心情还是不好，我
问她，服用药后的情况，她说，每天有三到四次的大便，烂的，不成型，失眠，一天准备到天亮的时候能够稍微睡着1-2小时，口干，口苦，情绪
低落，脉弦滑，有力，舌淡红苔腻。柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，党参10g，生姜10g，大枣10g，龙骨60g，牡蛎60g，磁
石30g，桂枝10g，茯苓15g，大黄6g后下7剂，日一剂，水煎服，保持大便通畅。三诊:能够入睡3-4小时，易惊悸，一点声音就会惊
吓醒来，整体状态有所好转，能够原意出来走走，加上心理的疏导，调摄心态，出汗，口干口苦缓解，用四逆散，加桂枝加龙骨牡蛎汤，大剂甘麦大
枣汤。四诊:四诊后，能入睡4-5小时左右，中间醒来，有时间隔1-2小时才能睡，自觉疲劳感不明显，此后患者坚持治疗，方子变化不大，根
据症状加减，历经五个月的治疗，病情平稳好转，以前的西药基本不吃，恢复了正常的生活方式，能够出来走走，谈起老伴，已经能够释怀，告诉我
，会好好的活下去。中药改为隔天一次，一周服用三次。患者一诊的时候表现为一派的阴证，没有看脉，舌，腹诊的时候，可能会觉得是肝气郁结，
肝郁化火，用四逆散，丹栀逍遥散等，有了脉的支持，患者表现为热证，实证，我的临床经验抑郁的话是实证、热证好治，虚证，阴证，效果没有那
么好，焦虑又比抑郁效果好，这是自己比较狭隘的体会，样本量也不是很大。《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，
下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁承气汤方：桃仁(去皮尘)五十个，大黄四
两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，芒硝二两。本方证的辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。据本条其人如狂的说明，则精
神病、神经系统疾病有由于瘀血所致者，宜注意。又据证，合用柴胡剂效果更好。临床中，桃核承气汤是我临床中运用比较多的一首方剂，可能跟我
看的比较多的精神病重有关，每天接诊很多失眠，焦虑，抑郁患者，实证热证的时候，这首方运用机会就比较多。经方治疗神经精神系统疾病有满意
的疗效，神经系统疾病方面，包括失眠、癫痫、外周神经痛、神经炎以及运动障碍类疾病。精神疾病方面目前的报道包括躁狂症、抑郁症、神经官能
症、神经衰弱、癔症等。目前常用的经方如下:柴胡汤类方:小柴胡汤治疗多种精神疾病，如抑郁症等情感性精神陵碍、癔病、更年期综合征、神经
官能症、小儿多动症，以及前庭性眩晕:大柴胡汤治疗帕金森病、癫狂、偏头痛、癫痢，柴胡龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症、抑郁症、癫缩、失眠、癔
病、神经性头痛等，柴胡桂枝汤治疗伴腹肌拘挛的寮病、神经衰弱等，四逆散治疗卒中后抑郁。承气汤类方:桃核承气汤、抵当汤治疗精神分裂症、
躁狂，以及脑外伤癫痢成精神障碍、头痛等，三承气汤治疗精神分裂症、躁狂症等重症精神病。桂枝汤类方:桂枝汤加红花、防风治疗外风偏瘫，加
石菖蒲治疗癫痫，加僵蚕、蜈蚣、丝瓜络治疗面神经麻痹，桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗神经官能症、中风、抑郁症、疑病性神经症、强迫性神经症、失
眠。桂枝加葛根汤加蝉蜕、知母治疗面肌痉挛，黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症，加虫类药用于面部麻痹、坐骨神经痛，尚可治疗脑萎缩。此外，栀
子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等已经成为多种精神疾病治疗的基本方，临证可根据病情合方，治疗各种失眠、抑郁、焦虑、精神失常
、神经官能症、更年期综合征等，应用广泛且疗效显著。芍药甘草汤则是治疗多种神经痛的基本方剂，用于三叉神经痛、坐骨神经痛、带状炮疹后遗
神经痛。此外，尚可用于不安腿综合征。另外，诸如黄连阿胶汤治疗抑郁症、更年期综合征、顽固性失眠，旋覆代赭汤治疗癔病。真武汤治疗老年性
震颤、面肌痉挛、多发性神经炎、维体外系反应等。防己地黄汤治疗急慢性精神分裂症，半夏厚朴汤治疗癔症，抑郁症，甘草泻心汤治疗失眠。今后
的发展方向是，忠于仲景原意，抓主症，提高疗效，辨识病机，扩大应用，通过不断的实践，提高经方的使用范围和疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤，取小
柴胡汤为主，调畅气机，疏肝解郁，苓、桂、龙、牡平冲安神，大黄泄热去实，用于治疗少阳阳明太阴合病胸满，烦，惊，悸。女性，54岁，一年
前丧夫后出现失眠，也不能寐，难以入睡，甚至彻夜不眠，一入睡，就会有被声音惊醒，在当地治疗后没有明显的改善，经其朋友从南宁下来钦州就
诊。刻诊:失眠，难以入睡，口干口苦，心烦，易惊醒，纳差，口渴，惊悸，时不时惊吓后心慌意乱，大便正常，脉有力而弦，舌淡红苔白。中医辨
证:少阳阳明太阴合病，半表半里阳证，阳明里热，太阴夹饮。拟方:柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡24g，黄芩12g，半夏15g，生姜10g，大
枣10g，党参30g，茯苓45g，肉桂10g，大黄6g，生牡蛎45g，生龙骨45g。7剂后，她带其儿子来就诊，我想起她，就问她，您
这段时间怎么样了？她说:我服用您的药后，效果非常好，我继续抓了7剂后，就睡的了。柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、
人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏(洗)二合半，大黄二两，牡蛎(熬)一两半，大枣(擘)六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如
碁子，更煮一两二沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。 用法:水煎服。 功效:和解清热，镇惊安神。方解:方中柴胡、桂枝、黄
芩和解表里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，半夏、生姜、茯苓化痰和胃，大黄通腑泄热，人参、大枣益气养营。主治:少阳病，热郁扰神证，症见胸
满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。《伤寒论，辨太阳病脉证并治第二》(107):伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语
，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。岳美中认为，本方以小柴胡汤去甘草，以调和肝胆，加桂枝抑上冲之气，龙、牡是摄纳浮阳之要
药，且龙、牡得半夏、黄芩，能豁肝胆之惊痰，又导以大黄，则痰滞更得下行。有和解肝胆、潜阳熄风、下气化痰之功。临床上，本方对人夜多梦，
急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数等顽固性失眠者最为适宜。方中铅丹因久服可能造成铅中毒，今多短期使用、少用，或不用，疗
效亦不减。颜德馨认为可用磁石或磁朱丸替代。聂惠民常用琥珀粉代替铅丹。夏仲方则认为龙牡重镇作用已足，故铅丹不用也不影响本方疗效。方中大黄，颜德馨认为，可用制大黄，不堪泄泻者则以黄连代替。刘渡舟教授使用本方的加减法包括:肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、山栀子，病及血分，加白芍、桃仁、丹皮，顽痰凝结不开者，加郁金、胆南星、明矾、天竺黄。按语:大黄一药，非为泻实而设，不要因为大便通畅而去之，仲景有潮热用大黄，心下急郁郁微烦用大黄，在大柴胡汤体现出来，面热醉用大黄，比如苓甘五味姜夏仁加大黄。没有便秘的，我去大黄通腑的作用，腑通，则清窍得以养，浊阴下降，清阳得以濡养。营卫不和引起的失眠，临床中需要注意:叔叔，从外地来就诊，因为肿瘤术后出现失眠，难以入睡，甚至彻夜不眠，经过治疗后，失眠更加明显，在当地服用阿普唑仑片，曲唑酮，劳拉西泮等，遂来诊，失眠，难以入睡，易醒，醒后难以入睡，无口干口苦，汗出，怕冷，恶风，夜尿不多，大便正常，舌淡苔白，脉沉细。中医辨证:营卫不调，气血失和，中焦虚寒，阳气虚弱，阳不入阴。拟方:蒸附片15g，干姜15g，炙甘草15g，党参20g，茯苓30g，白术20g，生龙骨60g，生牡蛎60g，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，三剂，日一剂，水煎服。患者服用后，二诊不用服用西药，就能够入睡，感觉比较高兴，此后，根据临床症候反应，治疗了4个星期，失眠就这样好了，也完全不用服用安眠药，效果算是比较理想的案例，一直到现在回访，都能够睡得很好。按语:患者临床表现症状并不多，这类患者有个特点，就是没有焦虑的话，躯体症状表现出来的六经症状不明显，就是失眠，伴随症状不多，这时我除了舌脉外，也会整体状态去分析，汗出，怕冷，恶风，脉沉细，我认为这个是表证未解，而且这个是表阴证，肌体功能沉衰，所以选用了桂枝汤加附子，临床中，其实很多的杂病，都是有表不解，这个时候，要注意，加龙骨牡蛎，形成桂枝汤加龙牡方，由于手术化疗后，整体表现出来的中下焦虚寒，选用了四逆汤、四君子，与龙牡合用，其实有点把阳气潜降下来的意思，用这个思路，把好多的失眠患者调整过来了百合知母临床运用也比较多，舌有点红，脉细数，甘麦大枣汤，治疗善悲欲哭，有很好的效果，小麦需要大量运用。阴虚阳不得入于阴，则目不得暝而致失眠，兼见头痛头晕，心慌心悸，宜甘凉甘润，选百合类方、甘麦大枣汤加减，百合类方主要包括百合地黄汤、百合知母汤。中阳不足，阴阳失调，心神不安，症见失眠，畏寒，舌淡，脉细，宜小建中汤调和阴阳，阴阳平，心神得安，睡眠亦安。邓某，女性，31岁。失眠2个月来诊。难入睡，精神焦虑，情绪低落。心烦，口干，偶有口苦，欲饮温水。两颞侧头胀痛，头晕，无胸闷痛、气上冲心、发热、流涕、视物旋转、腹冷便溏等。胃纳差，二便调。有流产病史。PE:脸色偏黄，两手掌暗黄无血色。舌痩色淡红，苔薄白，舌尖稍有点刺。脉细涩。诊为：不寐-病在太阴，心脾两虚。予小建中汤合四物汤加减。桂枝10g 白芍15g 赤芍15g生姜10g 大枣10g 饴糖30g川芎6g 熟地60g 当归15g五指毛桃30g《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。治虚劳腹痛者常用。今患者为育龄女性，有流产病史，脸色暗黄，考虑气血不足之体质，予小建中汤联合四物汤温中补虚，和里缓急，补益气血。气血生则营血生，营卫调和则可入睡。临床上，单纯阳虚也可导致失眠。如心阳虚，心神失于温阳而致失眠者，常见虚烦，舌淡，脉弦细，宜桂枝甘草汤。肾阳虚，阴寒内生，虚阳上浮，宜四逆汤，临床可加龟板潜降上焦伏热。阳虚，水饮，阳不入阴的，我用真武汤比较多，往往加龙牡。我在临床中，总结了三四汤治疗失眠的思路，效果还可以。 希望各位专家到钦州市中医医院指导，交流，谢谢大家！