1_心房颤动诊断和治疗中国指南

· 572 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
· 指 南 与 共 识 ·
心 房 颤 动 诊 断 和 治 疗 中 国 指 南
中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会
通 信 作 者 ： 马 长 生 ， Email ： [e-mail] ； 吴 书 林 ， Email ： doctorwushulin@163.
com ； 刘 少 稳 ， Email ： [e-mail] ； 韩 雅 玲 ， Email ： [e-mail]
【 摘 要 】 　 心 房 颤 动 （ 房 颤 ） 是 最 常 见 的 持 续 性 心 律 失 常 ， 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 ， 显 著 增 加 死 亡 、
卒 中 、 心 力 衰 竭 和 痴 呆 风 险 。 过 去 二 十 年 在 房 颤 风 险 预 测 与 筛 查 诊 断 、 卒 中 预 防 、 节 律 控 制 、 导 管 消 融
和 综 合 管 理 等 方 面 取 得 了 一 系 列 突 破 性 进 展 ， 这 一 时 期 我 国 房 颤 管 理 的 规 模 、 质 量 和 经 验 也 得 到 了 大
幅 度 提 升 ， 为 制 定 房 颤 诊 断 和 治 疗 指 南 提 供 了 坚 实 的 基 础 。 为 进 一 步 推 动 房 颤 规 范 化 管 理 ， 及 时 、 充
分 地 将 新 技 术 新 理 念 应 用 于 临 床 实 践 ， 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 和 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分
会 组 织 专 家 ， 共 同 制 定 了 《 心 房 颤 动 诊 断 和 治 疗 中 国 指 南 》 。 该 指 南 详 尽 阐 述 了 房 颤 管 理 的 各 个 环 节 ，
并 根 据 亚 洲 房 颤 人 群 特 点 提 出 了 CHA DS ?VASc?60 卒 中 评 分 ， 重 新 评 价 了 房 颤 筛 查 的 临 床 应 用 ， 强 调
2 2
了 早 期 节 律 控 制 的 意 义 和 导 管 消 融 在 节 律 控 制 中 的 核 心 地 位 。
【 关 键 词 】 　 心 房 颤 动 ； 　 抗 凝 ； 　 节 律 控 制 ； 　 导 管 消 融 ； 　 综 合 管 理
Chinese guidelines on diagnosis and management of atrial fibrillation
Chinese Society of Cardiology, Chinese Medical Association; Heart Rhythm Committee of Chinese Society
of Biomedical Engineering
Corresponding author: Ma Changsheng, Email: chshma@vip. sina. com; Wu Shulin, Email:
doctorwushulin@163. com; Liu Shaowen, Email: shaowen. liu@hotmail. com; Han Yaling, Email:
[e-mail]
心 房 颤 动 （ 房 颤 ） 是 最 常 见 的 持 续 性 心 律 失 常 ， 律 控 制 的 一 线 治 疗 手 段 ， 可 减 少 房 颤 发 作 ， 改 善 生
［7?8 ］
显 著 增 加 死 亡 、 卒 中 、 心 力 衰 竭 （ 心 衰 ） 、 认 知 功 能 障 活 质 量 ， 延 缓 房 颤 从 阵 发 性 进 展 为 持 续 性 ， 改 善
［1?3 ］ ［9?10 ］
碍 和 痴 呆 风 险 ， 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 。 房 颤 房 颤 合 并 心 衰 患 者 的 预 后 。 对 于 诊 断 1 年 之 内
［4 ］
患 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 加 ， 随 着 人 口 老 龄 化 进 程 的 房 颤 ， 节 律 控 制 策 略 在 改 善 预 后 方 面 优 于 室 率 控
［11 ］
加 速 ， 房 颤 将 给 社 会 和 医 疗 服 务 系 统 带 来 沉 重 的 负 制 策 略 。 器 械 与 技 术 进 步 大 幅 降 低 了 经 皮 左 心
担 。 过 去 二 十 年 在 房 颤 风 险 预 测 与 筛 查 诊 断 、 卒 中 耳 封 堵 （left atrial appendage closure ， LAAC ） 的 操 作
［12 ］
预 防 、 节 律 控 制 、 导 管 消 融 和 综 合 管 理 等 方 面 取 得 难 度 与 并 发 症 发 生 率 。 新 的 循 证 医 学 证 据 不 断
了 一 系 列 突 破 性 进 展 。 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 产 生 ， 新 的 技 术 和 理 念 ， 如 可 穿 戴 设 备 、 远 程 医 疗 和
凝 药 （non?vitamin ? K?antagonist oral anticoagulants ， 人 工 智 能 技 术 的 应 用 ， 正 在 为 房 颤 管 理 带 来 重 大 变
NOAC ） 的 应 用 彻 底 改 变 了 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 格 革 。 以 上 进 展 为 制 定 房 颤 诊 断 和 治 疗 指 南 提 供 了
局 ， 房 颤 人 群 的 抗 凝 率 显 著 提 升 ， 卒 中 风 险 不 断 降 充 实 的 依 据 。
［5 ］
低 ， 而 更 新 一 代 口 服 抗 凝 药Ⅺ 因 子 抑 制 剂 在 预 防 我 国 房 颤 管 理 的 规 模 、 质 量 和 经 验 在 这 一 时 期
血 栓 的 同 时 ， 出 血 风 险 更 低 ， 很 有 希 望 为 房 颤 抗 凝 也 得 到 了 大 幅 度 提 升 。 为 进 一 步 推 动 房 颤 管 理 新
［6 ］
领 域 带 来 新 的 革 命 。 导 管 消 融 逐 渐 成 为 房 颤 节 技 术 和 新 理 念 及 时 、 充 分 应 用 于 临 床 实 践 ， 改 善 房
DOI ： 10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221
收 稿 日 期 2023-04-16 本 文 编 辑 范 姝 婕
引 用 本 文 ： 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会 . 心 房 颤 动 诊 断 和 治 疗 中 国 指
南[J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志, 2023, 51(6): 572-618. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 573 ·
［18 ］
颤 患 者 的 生 活 质 量 和 预 后 ， 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 重 ， 致 残 、 致 死 率 和 复 发 率 均 更 高 。20%~30% 的
分 会 和 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会 组 织 专 家 ， 房 颤 患 者 合 并 心 衰 ， 可 能 与 房 颤 伴 快 心 室 率 、 房 室
共 同 制 定 了 《 心 房 颤 动 诊 断 和 治 疗 中 国 指 南 》 （ 以 下 收 缩 不 同 步 、 心 室 应 变 不 同 步 ， 以 及 房 颤 相 关 心 肌
［19?20 ］
病 等 有 关 。 房 颤 患 者 的 痴 呆 发 病 率 约 4.1%/
简 称 《 指 南 》 ） 。
［21 ］
年 ， 是 无 房 颤 人 群 的 1.5 倍 ， 可 能 与 卒 中 、 颅 内 出
本 指 南 对 推 荐 类 别 （ 表 1 ） 和 证 据 级 别 （ 表 2 ） 的
［3 ］
［13 ］
血 及 大 脑 低 灌 注 等 机 制 有 关 。60% 以 上 的 房 颤
表 述 沿 用 国 际 通 用 的 方 式 。
患 者 有 不 同 程 度 的 症 状 ， 16.5% 伴 有 严 重 或 致 残 性
表 1 推 荐 类 别
［22?25 ］
症 状 。 房 颤 患 者 住 院 率 非 常 高 ， 达 到 了 43.7 次/
推 荐
定 义 措 辞
类 别
100 人 年 ， 心 血 管 住 院 （26.3 次/100 人 年 ） 较 非 心 血
［26 ］
Ⅰ 证 明 和 （ 或 ） 公 认 某 项 诊 断 和 治 疗 推 荐
管 住 院 （15.7 次/100 人 年 ） 更 为 常 见 。
有 益 、 有 用 、 有 效
Ⅱ 有 关 某 项 诊 断 和 治 疗 的 效 用 证 据
不 一 致 或 意 见 存 在 分 歧
房 颤 的 临 床 评 估
Ⅱa 证 据/ 意 见 的 权 重 倾 向 于 有 用 、 有 应 该 考 虑
效
Ⅱb 证 据/ 意 见 不 足 以 充 分 支 持 有 用 、 可 以 考 虑
一 、 房 颤 的 病 因
有 效
房 颤 发 病 机 制 复 杂 ， 多 方 面 因 素 均 可 增 加 房 颤
Ⅲ 证 明 和 （ 或 ） 公 认 无 效 ， 在 某 些 情 不 推 荐
况 下 可 能 有 害
易 感 性 ， 促 进 房 颤 的 发 生 、 维 持 ， 包 括 年 龄 增 加 、 原
发 疾 病 ［ 包 括 心 血 管 疾 病 如 高 血 压 、 瓣 膜 性 心 脏 病 、
表 2 证 据 级 别
冠 心 病 、 先 天 性 心 脏 病 、 心 肌 病 等 ， 以 及 非 心 血 管 疾
证 据 级 别 定 义
病 ， 如 内 分 泌 疾 病 （ 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 ） 、 呼 吸 系 统
A 证 据 基 于 多 项 高 质 量 的 随 机 临 床 试 验 或 荟 萃 分 析
疾 病 （ 如 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病
B 证 据 基 于 单 项 高 质 量 的 随 机 临 床 试 验 或 多 项 非 随 机
研 究
等 ） 、 自 身 免 疫 性 疾 病 、 肿 瘤 等 ］ 、 不 健 康 生 活 方 式
C 证 据 基 于 专 家 共 识 意 见 、 病 例 研 究 或 属 于 常 规 处 理
（ 超 重/ 肥 胖 、 饮 酒 、 吸 烟 、 体 力 活 动 过 量/ 不 足 等 ） 、 遗
传 等 。 此 外 ， 严 重 疾 病 状 态 （ 如 重 症 感 染 ） 及 外 科 手
房 颤 的 流 行 病 学 及 危 害
术 均 会 增 加 房 颤 发 生 风 险 。 识 别 并 纠 正 导 致 房 颤
发 作 的 可 逆 因 素 ， 积 极 倡 导 健 康 生 活 方 式 可 避 免 一
我 国 大 规 模 流 行 病 学 调 查 显 示 ， 2003 年 35~
大 部 分 由 可 逆 因 素 导 致 的 房 颤 发 生 ， 因 此 ， 房 颤 在
［14 ］
85 岁 人 群 中 房 颤 患 病 率 为 0.61% ， 2012 —2015 年
［27 ］
很 大 程 度 上 是 一 种 可 预 防 的 疾 病 。
［15 ］
。2014 —
35 岁 以 上 人 群 中 房 颤 患 病 率 为 0.71%
二 、 房 颤 的 诊 断 与 分 类
2016 年 我 国 45 岁 以 上 人 群 的 房 颤 患 病 率 为 1.8%
单 导 联 心 电 图 （≥30 s ） 或 12 导 联 心 电 图 （≥
（ 男 性 与 女 性 分 别 为 1.9% 与 1.7% ） ， 房 颤 患 病 率 随
10 s ） 显 示 P 波 消 失 ， 代 之 以 大 小 、 形 态 及 时 限 均 不
年 龄 增 长 而 升 高 ， 在 75 岁 以 上 人 群 中 ， 男 性 和 女 性
规 则 的 颤 动 波 （f 波 ） 、 RR 间 期 绝 对 不 规 则 即 可 诊 断
［4 ］
的 患 病 率 分 别 为 5.4% 和 4.9% 。 根 据 2014 —
为 房 颤 。
2016 年 这 项 研 究 ， 结 合 2020 年 我 国 第 七 次 人 口 普
根 据 房 颤 发 作 的 持 续 时 间 ， 以 及 转 复 并 长 期 维
查 数 据 ， 估 计 我 国 约 有 1 200 万 房 颤 患 者 。 由 于 约
持 窦 性 心 律 的 难 易 程 度 和 治 疗 策 略 选 择 ， 将 房 颤 分
1/3 的 患 者 不 知 晓 患 有 房 颤 而 漏 诊 部 分 阵 发 性 房
为 阵 发 性 房 颤 、 持 续 性 房 颤 、 持 久 性 房 颤 和 永 久 性
［4 ］
［28 ］
颤 ， 我 国 实 际 房 颤 患 者 数 应 该 高 于 上 述 估 算
房 颤 ， 具 体 定 义 见 表 3 。
数 字 。
三 、 房 颤 的 临 床 表 现
房 颤 患 者 的 死 亡 风 险 是 无 房 颤 患 者 的 1.5~
1. 症 状 和 病 史 ： 房 颤 最 常 见 的 症 状 为 心 悸 、 活
［16 ］
1.9 倍 ， 其 机 制 可 能 与 血 栓 栓 塞 、 心 衰 风 险 增 加 ，
动 耐 力 下 降 和 胸 部 不 适 ， 部 分 患 者 也 可 有 头 晕 、 焦
以 及 共 患 疾 病 的 协 同 作 用 有 关 。 未 接 受 抗 凝 治 疗
虑 及 尿 量 增 加 （ 心 房 利 钠 肽 分 泌 增 多 所 致 ） 等 症 状 。
的 房 颤 患 者 卒 中 、 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （transient
房 颤 症 状 的 严 重 程 度 在 个 体 间 差 别 很 大 ， 部 分 患 者
ischemic attack ， TIA ） 及 体 循 环 栓 塞 的 发 生 率 约
可 因 症 状 不 特 异 或 较 轻 而 逐 渐 耐 受 ， 约 1/4 的 患 者
［17 ］ ［2 ］ ［25 ］
34.2/1 000 人 年 ， 是 无 房 颤 人 群 的 3~5 倍 ； 与 非
自 述 无 症 状 。 血 栓 栓 塞 或 心 衰 等 并 发 症 也 可 为
房 颤 相 关 性 卒 中 相 比 ， 房 颤 所 致 卒 中 往 往 病 情 更 严 房 颤 首 发 表 现 。 房 颤 发 作 影 响 血 流 动 力 学 者 多 合
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 574 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
表 3 房 颤 的 分 类
心 房 血 栓 的 金 标 准 。 但 少 数 病 例 左 心 耳 梳 状 肌 可
临 床 分 类 定 义
能 被 误 诊 为 血 栓 ， 结 合 三 维 图 像 重 建 则 有 助 于 进 行
a
阵 发 性 房 颤 房 颤 持 续 时 间 短 于 7 d
鉴 别 。
持 续 性 房 颤 房 颤 持 续 时 间 7 d 及 以 上
（9 ） 左 心 房 和 肺 静 脉 CT 成 像 ： 可 用 于 明 确 左 心
持 久 性 房 颤 房 颤 持 续 时 间 超 过 1 年
房 、 左 心 耳 和 肺 静 脉 解 剖 特 征 等 ， 以 及 房 颤 导 管 消
永 久 性 房 颤 转 复 并 维 持 窦 性 心 律 可 能 性 小 ， 房 颤 持 续 10~
［30?31 ］
20 年 以 上 ， 心 电 图 显 示 近 乎 直 线 的 极 细 小 f
融 术 前 左 心 房 血 栓 的 筛 查 。 由 于 左 心 耳 具 有
波 ； 或 心 脏 磁 共 振 成 像 显 示 左 心 房 纤 维 化
［28 ］
面 积 占 左 心 房 面 积 的 30% 以 上
死 腔 样 的 结 构 特 点 ， 房 颤 发 作 时 左 心 耳 收 缩 功 能 显
a
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ； 包 括 房 颤 自 行 终 止 或 干 预 终 止
著 减 弱 甚 至 消 失 ， 血 流 缓 慢 ， 左 心 房 CT 检 查 时 易 出
现 心 耳 深 部 充 盈 缺 损 的 假 阳 性 诊 断 ， 采 用 延 迟 相 扫
并 器 质 性 心 脏 病 及 心 功 能 不 全 ， 也 可 见 于 房 颤 转 变 ［31 ］
描 可 提 高 血 栓 诊 断 的 准 确 性 ， 部 分 左 心 房 CT 检
为 心 房 扑 动 （ 房 扑 ） 或 合 并 预 激 综 合 征 导 致 心 室 率
查 显 示 的 假 阳 性 血 栓 经 TEE 或 心 腔 内 超 声
极 快 时 。 房 颤 合 并 晕 厥 最 常 见 于 阵 发 性 房 颤 发 作
（intracardiac echocardiography ， ICE ） 检 查 进 一 步 确
终 止 时 出 现 长 R?R 间 期 ， 也 可 见 于 严 重 栓 塞 事 件 、
认 可 显 示 实 际 上 为 血 栓 前 状 态 ， 而 非 真 正 的 血 栓
心 室 率 极 快 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 等 情 况 ， 以 及 合
形 成 。
并 肥 厚 型 心 肌 病 （hypertrophic cardiomyopathy ，
（10 ） 心 脏 磁 共 振 成 像 ： 可 准 确 评 估 各 心 腔 结
HCM ） 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 等 基 础 心 脏 病 的 患 者 。 此
构 、 功 能 ， 也 可 用 于 诊 断 左 心 房 血 栓 。 有 报 道 通 过
外 ， 房 颤 也 是 成 人 心 动 过 速 性 心 肌 病 最 常 见 的
延 迟 增 强 磁 共 振 （delayed enhanced?magnetic
［29 ］
原 因 。
resonance imaging ， DE?MRI ） 评 价 的 心 房 纤 维 化 程
［28 ］
2. 检 查 ： （1 ） 体 格 检 查 ： 房 颤 患 者 的 主 要 体 征 包
度 与 导 管 消 融 术 后 房 颤 复 发 率 显 著 相 关 ， 但 由 磁
括 心 律 绝 对 不 齐 、 第 一 心 音 强 弱 不 等 、 脉 搏 短 绌 等 。
共 振 成 像 （magnetic resonance imaging ， MRI ） 指 导 的
（2 ） 实 验 室 检 查 ： 初 诊 房 颤 患 者 应 行 血 常 规 、 血
针 对 心 房 纤 维 化 部 位 进 行 消 融 并 不 能 提 高 持 续 性
［32 ］
电 解 质 、 肝 肾 功 能 、 凝 血 功 能 、 甲 状 腺 功 能 、 B 型 脑
房 颤 患 者 的 消 融 成 功 率 。
钠 肽 （B?type natriuretic peptide ， BNP ） 或 N 端 B 型 脑
3. 症 状 与 生 活 质 量 评 估 ： 房 颤 患 者 的 症 状 和 生
钠 肽 原 （N?terminal pro?brain natriuretic peptide ，
活 质 量 可 用 多 种 工 具 进 行 评 估 和 量 化 ， 包 括 通 用 于
NT?proBNP ） 及 合 并 疾 病 的 相 关 实 验 室 检 查 。
各 种 疾 病 生 活 质 量 评 估 的 欧 洲 五 维 度 健 康 量 表
（3 ） 体 表 心 电 图 ： 房 颤 典 型 心 电 图 表 现 包 括 ： ①
（EuroQol five dimensions questionnaire ， EQ?5D ） 和
P 波 消 失 ， 代 之 以 不 规 则 的 、 频 率 350~600 次/min 的
36 条 目 简 明 健 康 量 表 （36?item short?form ， SF?36 ） 、
颤 动 波 （f 波 ） ； ②R?R 间 期 绝 对 不 等 。 判 读 房 颤 患
房 颤 患 者 生 活 质 量 评 估 的 房 颤 患 者 生 活 质 量 量 表
者 心 电 图 时 还 应 注 意 有 无 心 肌 缺 血 、 心 肌 肥 厚 、 预
（atrial fibrillation effect on quality?of?life ， AFEQT ） ，
激 综 合 征 、 电 解 质 紊 乱 、 肺 栓 塞 等 征 象 ， 并 评 估 心
以 及 用 于 房 颤 症 状 评 估 的 EHRA 量 表 等 。 房 颤 患
率 、 QRS 波 时 限 、 QT 间 期 等 指 标 。
者 常 见 的 焦 虑 和 抑 郁 等 精 神 心 理 障 碍 可 用 患 者 健
（4 ） 动 态 心 电 图 和 其 他 长 程 心 电 监 测 手 段 ： 有
康 问 卷 （patient health questionnaire ， PHQ?9 ） 、 广 泛
助 于 诊 断 无 症 状 房 颤 、 评 估 房 颤 负 荷 和 了 解 房 颤 时
性 焦 虑 量 表 （generalized anxiety disorder ， GAD?7 ） 等
心 室 率 等 情 况 。
量 表 进 行 初 步 评 估 。
（5 ） 心 电 贴 、 心 电 手 表 等 家 庭 用 可 穿 戴 设 备 ： 具
房 颤 患 者 的 认 知 障 碍 发 生 率 高 ， 常 用 认 知 功 能
有 用 于 房 颤 诊 断 、 负 荷 评 价 和 筛 查 的 广 泛 前 景 。
筛 查 量 表 包 括 简 易 精 神 状 态 评 价 量 表 （minimum
（6 ） 胸 部 X 线 检 查 ： 用 于 评 估 心 脏 形 态 、 大 小 和
mental state examination ， MMSE ） 和 蒙 特 利 尔 认 知 评
［33 ］
肺 部 疾 病 等 ， 也 可 用 于 监 测 服 用 胺 碘 酮 的 患 者 的 肺
估 量 表 （Montreal cognitive assessment ， MOCA ） 。
部 状 况 。
4. 房 颤 筛 查 ： （1 ） 一 般 人 群 的 房 颤 筛 查 ： 房 颤 的
（7 ） 经 胸 超 声 心 动 图 ： 为 房 颤 常 规 检 查 ， 可 提 供 筛 查 策 略 包 括 机 会 性 筛 查 （ 指 全 科 医 师 对 因 不 同 原
是 否 存 在 结 构 性 心 脏 病 、 心 房 大 小 以 及 心 室 和 瓣 膜 因 在 社 区 就 诊 的 患 者 通 过 脉 搏 触 诊 或 心 电 图 顺 便
的 结 构 、 功 能 等 信 息 。 进 行 房 颤 筛 查 ） 和 系 统 性 筛 查 （ 指 对 高 危 人 群 通 过
（8 ） 经 食 管 超 声 心 动 图 ： 经 食 管 超 声 心 动 图
定 期 或 连 续 心 电 监 测 进 行 系 统 详 细 的 房 颤 筛 查 ） 。
（transesophageal echocardiography ， TEE ） 是 检 测 左 对 年 龄≥65 岁 人 群 应 用 单 导 联 心 电 图 或 联 合 脉 搏
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 575 ·
［46?48 ］
触 诊 、 血 压 计 测 量 进 行 机 会 性 筛 查 未 显 著 提 高 房 颤 明 确 。 研 究 发 现 ， 间 断 进 行 7~14 d 的 长 程 动 态
［34?36 ］
检 出 率 。 对 年 龄≥70 岁 的 无 房 颤 人 群 进 行 系 统 心 电 监 测 ， 每 年 累 计 监 测 超 过 28 d ， 对 于 房 颤 负 荷
性 筛 查 可 显 著 提 高 房 颤 检 出 率 ， 但 根 据 筛 查 结 果 进 的 评 估 可 达 到 与 置 入 式 心 电 监 测 装 置 （implantable
［37?39 ］ ［49 ］
行 抗 凝 治 疗 的 获 益 尚 存 在 争 议 。 基 于 目 前 的
cardiac monitor ， ICM ） 等 效 的 评 估 能 力 ， 因 此 ， 对
证 据 ， 本 指 南 推 荐 ， 对 于 年 龄≥65 岁 的 人 群 ， 在 就 医
于 未 诊 断 房 颤 的 卒 中 患 者 ， 可 考 虑 通 过 上 述 方 式 尽
时 可 考 虑 通 过 脉 搏 触 诊 或 心 电 图 进 行 房 颤 的 机 会
可 能 地 发 现 房 颤 并 及 时 进 行 治 疗 。 各 类 人 群 的 房
［37?39 ］
性 筛 查 ； 年 龄≥70 岁 的 人 群 ， 可 考 虑 通 过 定 期 或 连
颤 筛 查 推 荐 见 表 4 。
续 心 电 监 测 进 行 房 颤 的 系 统 性 筛 查 。
表 4 房 颤 筛 查
房 颤 筛 查 方 式 包 括 心 电 模 式 与 非 心 电 模 式 ， 前
推 荐 证 据
人 群 建 议
等 级 级 别
者 包 括 普 通 心 电 图 、 动 态 心 电 图 、 手 持 式 或 可 穿 戴
一 般 人 群 年 龄≥65 岁 的 人 群 在 就 医 时 ， 可 考 Ⅱb A
式 心 电 记 录 仪 以 及 心 脏 置 入 式 电 子 装 置 等 ， 后 者 包
虑 通 过 脉 搏 触 诊 或 心 电 图 进 行
［34?36 ］
房 颤 的 机 会 性 筛 查
括 脉 搏 触 诊 、 光 容 积 脉 搏 波 描 记 和 使 用 有 房 颤 识 别
年 龄≥70 岁 的 人 群 ， 可 考 虑 通 过 定 Ⅱb A
［40 ］
功 能 的 电 子 血 压 计 等 。 脉 搏 触 诊 、 血 压 计 测 量 、
期 或 连 续 心 电 监 测 进 行 房 颤 的
［37?39 ］
系 统 性 筛 查
非 12 导 联 心 电 图 和 移 动 设 备 检 测 房 颤 的 敏 感 性 相
具 有 CIED 推 荐 置 入 CIED 的 患 者 常 规 程 控 时 Ⅰ C
似 ， 其 中 脉 搏 触 诊 的 特 异 性 较 低 ， 但 由 于 简 单 易 行 ，
的 人 群 应 评 估 AHRE 并 明 确 房 颤 诊
［43?44 ］
断
仍 然 是 房 颤 检 测 的 实 用 手 段 。 非 心 电 模 式 检 测 到
卒 中 人 群 未 诊 断 房 颤 的 急 性 缺 血 性 卒 中 或 Ⅱb C
TIA 患 者 可 考 虑 在 1 年 内 完 成 每
可 疑 房 颤 时 ， 须 另 行 心 电 监 测 方 可 确 诊 。 已 有 机 器
3 个 月 1 次 ， 每 次 至 少 7 d ， 累 计
超 过 28 d 的 心 电 监 测 以 进 行 房
学 习 和 人 工 智 能 根 据 窦 性 心 律 心 电 图 识 别 患 者 是
［45 ， 49 ］
颤 筛 查
［41 ］
否 有 房 颤 的 报 道 ， 人 工 智 能 技 术 未 来 对 于 房 颤 筛
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ； CIED 为 心 脏 置 入 式 电 子 装 置 ； AHRE 为
查 策 略 具 有 颠 覆 性 潜 力 。
心 房 高 频 事 件 ； TIA 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作
（2 ） 心 脏 置 入 式 电 子 装 置 患 者 的 房 颤 筛 查 ： 具
卒 中 预 防
有 心 房 感 知 功 能 的 心 脏 置 入 式 电 子 装 置 （cardiac
implantable electronic device ， CIED ） 通 过 连 续 监 测
一 、 卒 中 风 险 评 估
可 检 出 房 性 快 速 性 心 律 失 常 ， 也 被 称 为 心 房 高 频 事
房 颤 是 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 ， CHA DS ?VASc
2 2
件 （atrial high frequency event ， AHRE ） ， 包 括 房 性 心
［50 ］
［2 ］
评 分 是 目 前 应 用 最 广 泛 的 卒 中 风 险 评 估 工 具 ， 评
动 过 速 、 房 扑 和 房 颤 。AHRE 的 持 续 时 间 及 频 率
分 标 准 包 括 ： 充 血 性 心 衰 ， 1 分 ； 高 血 压 ， 1 分 ； 年 龄≥
在 各 研 究 中 略 有 差 别 ， 目 前 的 指 南 和 共 识 建 议 将 持
75 岁 ， 2 分 ； 糖 尿 病 ， 1 分 ； 卒 中 ， 2 分 ； 血 管 疾 病 ，
续 时 间 和 频 率 下 限 分 别 界 定 为 5 min 和 175 次/
［51 ］
［42 ］
1 分 ； 年 龄≥65 岁 ， 1 分 ； 女 性 ， 1 分 。 观 察 性 研 究 显
min 。 荟 萃 分 析 显 示 ， 无 临 床 房 颤 病 史 的 患 者 若
［52?53 ］
示 ， “ 女 性 ” 不 是 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 ， 而 是 一
发 生 AHRE ， 其 发 生 临 床 房 颤 的 风 险 为 无 AHRE 者
项 危 险 调 节 因 素 ： 女 性 CHA DS ?VASc 评 分 1 分 和
2 2
的 5.7 倍 ， 缺 血 性 卒 中 或 体 循 环 塞 风 险 为 无 AHRE
［43 ］
男 性 CHA DS ?VASc 评 分 0 分 的 卒 中 风 险 相 当 ， 而
者 的 2.4 倍 。 且 CIED 检 出 的 房 颤 负 荷 与 缺 血 性 2 2
在 除 性 别 外 的 其 他 危 险 因 素 积 分 相 同 时 ， 女 性 房 颤
卒 中 的 发 生 风 险 具 有 显 著 相 关 性 ， 房 颤 负 荷 超 过 1
［54 ］
患 者 的 卒 中 风 险 高 于 男 性 。
h 的 患 者 发 生 缺 血 性 卒 中 的 风 险 比 为 房 颤 负 荷<1 h
［44 ］
年 龄 是 卒 中 的 重 要 影 响 因 素 。 研 究 显 示 ， 年 龄
的 患 者 的 2.11 倍 。 故 常 规 程 控 时 应 评 估 AHRE
超 过 50 岁 的 亚 洲 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 即 出 现 增 加
并 明 确 房 颤 诊 断 ， 以 及 时 调 整 抗 凝 治 疗 决 策 。 对 记
［55 ］
趋 势 。 年 龄 55~59 岁 、 无 其 他 卒 中 危 险 因 素 的 亚
录 到 AHRE 的 患 者 ， 需 进 一 步 进 行 临 床 评 估 以 明 确
洲 房 颤 患 者 与 合 并 一 个 危 险 因 素 患 者 的 卒 中 风 险
房 颤 诊 断 。
相 似 ， 而 65~74 岁 、 无 其 他 卒 中 危 险 因 素 的 患 者 与
（3 ） 卒 中 患 者 的 房 颤 筛 查 ： 房 颤 是 不 明 原 因 卒
［56 ］
中 的 重 要 原 因 。 荟 萃 分 析 表 明 ， 7.7% 的 急 性 缺 血 合 并 2 个 危 险 因 素 患 者 的 卒 中 风 险 相 似 ， 年 龄>
55 岁 的 亚 洲 房 颤 患 者 服 用 口 服 抗 凝 药 （oral
性 卒 中 或 TIA 患 者 可 通 过 首 次 急 诊 心 电 图 检 查 发
［57 ］
anticoagulants ， OAC ） 可 显 著 获 益 。 考 虑 到 亚 洲
现 房 颤 ， 结 合 多 种 心 电 监 测 手 段 可 在 23.7% 的 患 者
［45 ］
房 颤 患 者 卒 中 风 险 增 加 的 年 龄 阈 值 更 低 ， 本 指 南 采
中 发 现 新 诊 断 房 颤 。 延 长 监 测 时 间 ， 提 高 监 测 频
率 可 提 高 房 颤 检 出 率 ， 但 最 佳 监 测 方 式 和 时 程 尚 不 用 CHA DS ?VASc?60 评 分 （ 表 5 ） ， 将 年 龄 60~64 岁
2 2
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 576 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
表 5 CHA DS ?VASc?60 评 分 表 6 房 颤 卒 中 风 险 评 估 及 抗 凝 治 疗
2 2
项 目 危 险 因 素 说 明 分 值 推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
C 充 血 性 心 衰 包 括 HFrEF 、 HFmrEF 、 HFpEF 1
及 左 心 室 收 缩 功 能 障 碍
CHA DS ?VASc?60 评 分 0~1 分 的 男 性 或 0~ Ⅰ C
2 2
（LVEF 小 于 40% ）
2 分 的 女 性 房 颤 患 者 应 至 少 每 年 评 估 1 次
［66 ］
血 栓 栓 塞 风 险
H 高 血 压 高 血 压 病 史 ， 或 目 前 血 压 ≥ 1
140/90 mmHg
建 议 使 用 CHA DS ?VASc?60 评 分 评 估 患 者 的 Ⅰ B
2 2
［50?51 ， 55?57 ］
血 栓 栓 塞 风 险
A 年 龄≥65 岁 亚 洲 房 颤 患 者≥65 岁 2
2
CHA DS ?VASc?60 评 分≥2 分 的 男 性 或≥3 分 的 Ⅰ B
D 糖 尿 病 包 括Ⅰ 型 和Ⅱ 型 糖 尿 病 ， 病 1
2 2
［58?59 ， 65 ］
女 性 患 者 应 使 用 OAC
程 越 长 ， 卒 中 风 险 越 高
S 卒 中 既 往 卒 中 、 短 暂 性 脑 缺 血 发 2 CHA DS ?VASc?60 评 分 为 1 分 的 男 性 或 2 分 的 Ⅱa B
2 2
2
作 或 体 循 环 栓 塞 ； 包 括 缺
女 性 患 者 ， 在 结 合 临 床 净 获 益 和 患 者 的 意
［60?63 ］
血 性 和 出 血 性 卒 中
愿 后 应 考 虑 使 用 OAC
V 血 管 疾 病 包 括 影 像 证 实 的 冠 心 病 或 心 1
CHA DS ?VASc?60 评 分 为 0 分 的 男 性 或 1 分 的 Ⅲ C
2 2
肌 梗 死 病 史 、 外 周 动 脉 疾
女 性 患 者 不 应 以 预 防 卒 中 为 目 的 使 用
病 （ 外 周 动 脉 狭 窄≥50% 或 ［58 ， 63?65 ］
OAC
行 血 运 重 建 ） 、 主 动 脉 斑 块
A 年 龄 60~64 岁 亚 洲 房 颤 患 者 60~64 岁 1
危 险 因 素 ， 对 高 出 血 风 险 的 患 者 需 加 强 监 测 和 随
Sc 性 别 （ 女 性 ） 卒 中 风 险 的 修 正 因 素 ， 但 不 1
是 独 立 危 险 因 素
访 。 启 动 抗 凝 治 疗 前 对 出 血 危 险 因 素 的 评 价 至 关
注 ： 心 衰 为 心 力 衰 竭 ， HFrEF 为 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 ， HFmrEF
重 要 ， 并 且 出 血 风 险 是 动 态 变 化 的 ， 在 抗 凝 治 疗 过
为 射 血 分 数 轻 度 降 低 的 心 衰 ， HFpEF 为 射 血 分 数 保 留 的 心 衰 ，
［72?75 ］
程 中 需 定 期 进 行 评 估 。
LVEF 为 左 心 室 射 血 分 数 ； 1 mmHg=0.133 kPa
出 血 危 险 因 素 可 分 为 可 纠 正 因 素 、 部 分 可 纠 正
的 患 者 增 加 为 1 分 ， 年 龄≥65 岁 的 患 者 增 加 为 2 分 ，
因 素 和 不 可 纠 正 因 素 （ 表 8 ） ， 识 别 和 纠 正 可 逆 出 血
未 来 再 根 据 新 的 研 究 证 据 决 定 是 否 将 年 龄 55~
危 险 因 素 是 降 低 出 血 风 险 的 重 要 措 施 。 口 服 华 法
59 岁 列 为 需 抗 凝 治 疗 的 更 低 的 年 龄 阈 值 。 推 荐
林 的 患 者 ， 尽 量 使 国 际 标 准 化 比 值 （international
CHA DS ?VASc?60 评 分≥2 分 的 男 性 或≥3 分 的 女 性
normalized ratio ， INR ） 控 制 在 治 疗 范 围 之 内 。 口 服
2 2
［58?60 ］
房 颤 患 者 应 使 用 OAC 。CHA DS ?VASc?60 评 分
NOAC 的 患 者 ， 根 据 年 龄 、 肾 功 能 及 合 并 用 药 情 况
2 2
为 1 分 的 男 性 和 2 分 的 女 性 ， 在 权 衡 预 期 的 卒 中 风
选 择 合 适 的 药 物 剂 量 。 所 有 患 者 均 应 接 受 与 出 血
险 、 出 血 风 险 和 患 者 的 意 愿 后 ， 也 应 当 考 虑 使 用
有 关 的 自 我 监 测 教 育 。 对 于 消 化 道 出 血 风 险 高 的
［60?63 ］
OAC 。 CHA DS ?VASc?60 评 分 0 分 的 男 性 或
患 者 ， 特 别 是 需 要 同 时 接 受 阿 司 匹 林 或 非 甾 体 类 抗
2 2
1 分 的 女 性 患 者 不 应 以 预 防 卒 中 为 目 的 使 用
炎 药 治 疗 的 人 群 ， 联 合 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 可 减 少 上
［58 ， 63?65 ］
［76 ］
OAC 。 卒 中 的 危 险 因 素 是 动 态 变 化 的 ， 研 究
消 化 道 出 血 发 生 。 抗 凝 出 血 评 估 推 荐 见 表 9 。
显 示 ， 约 16% 的 低 卒 中 风 险 的 患 者 在 1 年 后 会 进 展 三 、 口 服 抗 凝 药 物
为 中 高 卒 中 风 险 人 群 ， 故 对 于 CHA DS ?VASc?60 评
OAC 包 括 华 法 林 和 NOAC 。 房 颤 患 者 应 用
2 2
分 0 分 的 男 性 或 1 分 的 女 性 房 颤 患 者 ， 需 应 至 少 每
OAC 需 权 衡 其 获 益 与 出 血 风 险 ， 是 否 需 要 抗 凝 应 在
年 重 新 评 估 一 次 卒 中 风 险 ， 以 及 时 调 整 抗 凝 医 患 讨 论 后 共 同 决 策 。 鉴 于 卒 中 具 有 高 致 残 率 和
［66 ］
策 略 。 致 死 率 ， 而 大 多 数 出 血 患 者 并 无 长 期 后 遗 症 ， 因 此 ，
房 扑 同 样 具 有 显 著 的 卒 中 风 险 ， 房 扑 患 者 的 卒
即 便 是 高 出 血 风 险 的 患 者 ， 抗 凝 治 疗 仍 可 取 得 临 床
［67 ］
［69?71 ］
中 风 险 分 层 及 抗 凝 管 理 与 房 颤 类 似 。 房 颤 卒 中
净 获 益 ， 不 应 以 出 血 风 险 高 低 作 为 是 否 进 行 抗
风 险 评 估 及 抗 凝 治 疗 推 荐 见 表 6 。 凝 治 疗 的 依 据 。OAC 的 绝 对 禁 忌 证 包 括 ： 严 重 活 动
二 、 出 血 风 险 评 估
性 出 血 、 与 出 血 相 关 的 合 并 疾 病 ［ 如 严 重 血 小 板 减
9 ［42 ］
在 启 动 抗 凝 治 疗 时 ， 应 对 潜 在 的 出 血 风 险 进 行
少 （ 血 小 板 数 量<50×10 /L ） 、 血 友 病 等 ］ ， 或 近 期
充 分 评 估 。HAS?BLED 出 血 评 分 （ 表 7 ） 是 应 用 最 广 发 生 的 高 危 出 血 ， 如 颅 内 出 血 等 。
［68 ］
泛 的 出 血 风 险 预 测 模 型 。HAS?BLED 评 分≤2 分 1. 华 法 林 ： 华 法 林 可 使 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 降
［77 ］
为 低 出 血 风 险 ， 评 分≥3 分 时 提 示 高 出 血 风 险 。 出
低 64% 。 服 用 华 法 林 的 患 者 应 定 期 监 测 INR 并
血 评 分 高 的 患 者 仍 可 从 抗 凝 治 疗 中 显 著 获 益 ， 因 此 调 整 剂 量 ， 以 维 持 INR 在 治 疗 目 标 （2.0~3.0 ） 之
［69?71 ］ ［78 ］
高 出 血 风 险 评 分 不 能 作 为 使 用 OAC 的 禁 忌 ， 其 内 。INR 在 治 疗 目 标 范 围 内 的 时 间 百 分 比 （time
意 义 在 于 提 醒 临 床 医 生 关 注 并 纠 正 患 者 的 可 改 变 within therapeutic range ， TTR ） >70% 的 情 况 下 ， 卒 中
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 577 ·
［68 ］
表 7 HAS?BLED 评 分
临 床 特 点 计 分 说 明
未 控 制 的 高 血 压 （H ） 1 定 义 为 收 缩 压>160 mmHg
肝 肾 功 能 异 常 （ 各 1 或 2 肝 功 能 异 常 定 义 为 肝 硬 化 或 胆 红 素>2 倍 正 常 上 限 ， AST/ALT/ALP>3 倍 正 常 上 限 ； 肾 功 能 异 常 定 义 为 透 析 或 肾
1 分 ） （A ） 移 植 或 血 清 肌 酐>200 μmol/L
卒 中 （S ） 1 包 括 缺 血 性 卒 中 和 出 血 性 卒 中
a b c
出 血 （B ） 1 出 血 史 或 出 血 倾 向 （ 既 往 大 出 血 、 贫 血 或 严 重 血 小 板 减 少 ）
INR 值 易 波 动 （L ） 1 INR 不 稳 定/ 过 高 ， 或 在 治 疗 窗 内 的 时 间<60%
老 年 （E ） 1 年 龄>65 岁
药 物 或 过 量 饮 酒 （ 各 1 或 2 药 物 指 合 并 应 用 抗 血 小 板 药 物 或 非 甾 体 类 抗 炎 药 ， 过 量 饮 酒 是 指 乙 醇 摄 入 量>112 g/ 周
1 分 ） （D ）
a
注 ： INR 为 国 际 标 准 化 比 值 ， AST 为 谷 草 转 氨 酶 ， ALT 为 谷 丙 转 氨 酶 ， ALP 为 碱 性 磷 酸 酶 ； 大 出 血 为 任 何 需 要 住 院 治 疗 和 （ 或 ） 导 致 血 红 蛋
b
白 水 平 降 低>20 g/L 和 （ 或 ） 需 要 输 血 的 出 血 （ 除 外 出 血 性 卒 中 ） ； 贫 血 诊 断 标 准 未 在 HAS?BLED 评 分 原 始 研 究 中 提 及 ， 多 以 男 性 血 红 蛋 白<
c 9 ［42 ］ 9
130 g/L ， 女 性<120 g/L 作 为 判 断 标 准 ； 严 重 血 小 板 减 少 未 在 HAS?BLED 评 分 原 始 研 究 提 及 ， 血 小 板 计 数<50×10 /L 是 抗 凝 禁 忌 ， <100×10 /L
需 要 多 学 科 评 估 ； 1 mmHg=0.133 kPa
［42 ］
表 8 抗 凝 治 疗 出 血 危 险 因 素 表 9 抗 凝 出 血 风 险 评 估
危 险 因 素 分 类 举 例 推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
不 可 纠 正 危 险 因 素 年 龄>65 岁
抗 凝 治 疗 起 始 和 抗 凝 过 程 中 应 定 期 评 估 出 血 Ⅰ C
既 往 大 出 血 史
风 险 ， 及 时 发 现 并 干 预 可 纠 正 的 出 血 危 险 因
［72?74 ］
素
严 重 肾 功 能 不 全 （ 透 析 或 肾 移 植 ）
建 议 使 用 HAS?BLED 评 分 系 统 评 估 出 血 风 险 ， Ⅱa C
严 重 肝 功 能 不 全 （ 肝 硬 化 ）
［73 ， 75 ］
评 分≥3 分 为 高 出 血 风 险
恶 性 肿 瘤
在 无 抗 凝 绝 对 禁 忌 证 的 情 况 下 ， 高 出 血 风 险 不 Ⅲ B
［69?71 ］
能 作 为 启 用 OAC 预 防 卒 中 的 禁 忌 证
遗 传 因 素 （ 如 CYP2C9 基 因 多 态 性 ）
既 往 卒 中 、 脑 小 血 管 病 等
影 响 （ 包 括 遗 传 、 药 物 和 食 物 等 ） 。 应 加 强 患 者 教 育
糖 尿 病
认 知 障 碍 、 痴 呆
和 随 访 以 及 INR 的 监 测 ， 尤 其 是 在 饮 食 结 构 、 合 并
部 分 可 纠 正 危 险 因 素 极 度 衰 弱 伴 或 不 伴 跌 倒 风 险
用 药 有 较 大 变 化 时 应 增 加 监 测 频 率 ， 根 据 INR 及 时
贫 血
调 整 华 法 林 剂 量 从 而 提 高 TTR ， 改 善 华 法 林 的 治 疗
血 小 板 计 数 减 低 、 功 能 不 良
效 果 。
肾 功 能 损 害 （CrCl<60 ml/min ）
2. NOAC ： 目 前 国 际 上 已 上 市 的 NOAC 共 有
肝 功 能 损 害
4 种 ， 包 括 直 接 抑 制 凝 血 酶 的 达 比 加 群 ， 以 及 抑 制
使 用 VKA 治 疗 时 的 管 理 质 量 低
可 纠 正 危 险 因 素 高 血 压 Xa 因 子 的 利 伐 沙 班 、 阿 哌 沙 班 和 艾 多 沙 班 。 目 前
联 合 使 用 抗 血 小 板 药 物/ 非 甾 体 抗 炎 药
仍 处 于 研 究 阶 段 的Ⅺ 因 子 抑 制 剂 理 论 上 可 降 低 抗
过 量 饮 酒
凝 治 疗 相 关 的 出 血 风 险 ， 有 望 显 著 提 高 抗 凝 治 疗 的
OAC 依 从 性 差
［80 ］
安 全 性 。 在 与 华 法 林 对 照 的 3 期 临 床 试 验 中 ，
肝 素 桥 接 治 疗
NOAC 预 防 缺 血 性 卒 中 及 体 循 环 栓 塞 的 疗 效 均 不
TTR≤70% （INR 目 标 值 2.0~3.0 ）
劣 于 或 优 于 华 法 林 （ 表 10 ） ， 且 颅 内 出 血 风 险 显 著
OAC 种 类 和 剂 量 选 用 不 合 理
［81?85 ］
生 物 标 志 物 生 长 分 化 因 子?15 升 高
降 低 。
胱 抑 素 C/CKD?EPI 升 高
NOAC 选 择 应 考 虑 其 生 物 利 用 度 、 代 谢 途 径 、
高 敏 肌 钙 蛋 白 升 高
潜 在 的 药 物 相 互 作 用 、 药 物 消 除 半 衰 期 以 及 是 否 存
von Willebrand 因 子 （ 及 其 他 凝 血 因 子 ） 水 平 低
在 拮 抗 剂 等 因 素 。 在 无 明 确 指 征 的 情 况 下 减 少 或
注 ： CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ， VKA 为 维 生 素 K 拮 抗 剂 ， OAC 为 口 服
［86 ］
增 加 剂 量 将 增 加 不 良 事 件 ， 且 不 增 加 安 全 性 。 不
抗 凝 药 ， TTR 为 目 标 范 围 内 的 时 间 百 分 比 ， CKD?EPI 为 慢 性 肾 脏 病
同 NOAC 的 药 物 代 谢 特 点 各 不 相 同 ， 与 抗 心 律 失 常
流 行 病 学 合 作 研 究 公 式
药 物 （antiarrhythmic drug ， AAD ） 合 用 时 ， 应 注 意
［79 ］
与 出 血 的 总 体 风 险 较 低 。
AAD 对 NOAC 血 药 浓 度 的 影 响 ， 进 行 合 理 的 药 物 种
［87 ］
华 法 林 抗 凝 治 疗 除 有 效 治 疗 窗 窄 外 ， 还 存 在 起
类 选 择 及 剂 量 调 整 （ 表 11 、 12 ） 。
效 较 慢 、 半 衰 期 长 的 特 点 ， 且 易 受 其 他 多 种 因 素 的 3. 抗 血 小 板 药 物 ： 单 药 抗 血 小 板 药 物 治 疗 并 不
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 578 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
［82?85 ］
表 10 NOAC 与 华 法 林 的 有 效 性 和 安 全 性 比 较
达 比 加 群 110 mg 达 比 加 群 150 mg 利 伐 沙 班 20 mg 阿 哌 沙 班 5 mg 艾 多 沙 班 60 mg 艾 多 沙 班 30 mg
事 件
2 次/d 2 次/d 1 次/d 2 次/d 1 次/d 1 次/d
a
卒 中/ 体 循 环 栓 塞 不 劣 于 减 少 不 劣 于 减 少 不 劣 于 不 劣 于
大 出 血 减 少 相 似 相 似 减 少 减 少 减 少
消 化 道 出 血 相 似 增 加 增 加 相 似 增 加 减 少
颅 内 出 血 减 少 减 少 减 少 减 少 减 少 减 少
a ［84 ］
注 ： NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 ； 相 比 华 法 林 ， 艾 多 沙 班 30 mg 1 次/d 增 加 缺 血 性 卒 中 风 险
［82?85 ］
表 11 NOAC 剂 量 推 荐
项 目 达 比 加 群 利 伐 沙 班 阿 哌 沙 班 艾 多 沙 班
标 准 剂 量 150 mg 2 次/d 或 110 mg 2 次/d 20 mg 1 次/d 5 mg 2 次/d 60 mg 1 次/d
低 剂 量 无 15 mg 1 次/d 2.5 mg 2 次/d 30 mg 1 次/d
低 剂 量 或 以 下 患 者 推 荐 口 服 达 比 加 群 110 mg CrCl 15~ CrCl 15~29 ml/min 或 如 下 3 条 中 满 足 如 下 任 何 一 条 ： CrCl 30~50 ml/
更 低 剂 2 次/d ： 年 龄≥80 岁 ； 合 用 维 拉 帕 米 ； 50 ml/min 满 足 2 条 ： 年 龄≥80 岁 、 体 重≤ min ； 体 重 ≤60 kg ； 合 用 决 奈 达 隆 等
量 标 准 出 血 风 险 高 ； CrCl 30~50 ml/min 60 kg 、 血 肌 酐≥133 μmol/L P? 糖 蛋 白 抑 制 剂
注 ： NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 ， CrCl 为 肌 酐 清 除 率
［87 ］
表 12 NOAC 药 物 代 谢 动 力 学 及 AAD 对 NOAC 抗 凝 作 用 的 影 响
项 目 达 比 加 群 利 伐 沙 班 阿 哌 沙 班 艾 多 沙 班
非 肾 脏/ 肾 脏 途 径 清 除 20%/80% 65%/35% 73%/27% 50%/50%
可 透 析 程 度 50%~60% 不 详 14% 不 详 （ 部 分 可 透 析 ）
（ 部 分 可 透 析 ） （ 部 分 可 透 析 ） （ 部 分 可 透 析 ）
进 食 对 吸 收 的 影 响 无 影 响 增 加 39% 无 影 响 增 加 6%~22%
抑 酸 药 对 吸 收 的 影 响 减 少 12%~ 增 加 30% （ 无 临 床 意 义 ） 无 影 响 无 影 响 无 影 响
达 峰 时 间 （h ） 3 2~4 3 2~4
半 衰 期 （h ） 12~17 5~9 （ 年 轻 ） 12 10~14
11~13 （ 老 年 ）
胺 碘 酮 +12%~+60% 轻 度 影 响 无 数 据 +40%
（ 中 度 P? 糖 蛋 白 抑 制 剂 ）
地 高 辛 无 影 响 无 影 响 无 影 响 无 影 响
（P? 糖 蛋 白 竞 争 性 抑 制 剂 ）
地 尔 硫 ? 无 影 响 无 影 响 +40% 无 数 据
（弱 P? 糖 蛋 白 和 CYP3A4 抑
制 剂 ）
决 奈 达 隆 +70%~100% 中 度 影 响 ， 禁 用 谨 慎 使 用 +85% （ 说 明 书 要 求 减 量 至 30 mg
（P? 糖 蛋 白 和 CYP3A4 抑 制 每 日 1 次 ）
剂 ）
维 拉 帕 米 +12%~+180% +40% 无 数 据 +53% （ 说 明 书 无 减 量 要 求 ）
（P? 糖 蛋 白 和 弱 CYP3A4 抑 制 （ 说 明 书 要 求 同 时 服 用 时 110 mg 每 日 （ 可 能 不 相 关 ）
剂 ） 2 次 ）
注 ： NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物 ； 白 色 为 无 药 物 之 间 相 互 作 用 ， 灰 色 为 无 数 据 ， 黄 色 为 谨 慎 使 用 ， 橘 色
为 低 剂 量 （ 达 比 加 群 ） 或 减 量 （ 艾 多 沙 班 ） ， 红 色 为 禁 用/ 增 加 血 药 浓 度 不 建 议 应 用 ； 本 表 改 编 自 2021 年 欧 洲 心 律 协 会 （European Heart Rhythm
Association ， EHRA ） 房 颤 患 者 NOAC 应 用 实 践 指 导
［88 ］
表 13 房 颤 抗 栓 治 疗 药 物
能 降 低 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 ， 双 联 抗 血 小 板 药 物
推 荐 证 据
治 疗 虽 可 降 低 一 定 的 房 颤 患 者 卒 中 风 险 ， 但 显 著 增
建 议
等 级 级 别
［89 ］
加 大 出 血 风 险 ， 因 此 ， 不 推 荐 抗 血 小 板 治 疗 用 于
［81?85 ］
OAC 治 疗 应 首 选 NOAC Ⅰ A
房 颤 相 关 卒 中 的 预 防 。
华 法 林 启 动 后 每 天 检 测 1 次 INR ， INR 稳 定 后 应 至 少 Ⅰ B
每 个 月 检 测 1 次 INR ， 保 持 INR 稳 定 在 2.0~3.0 、
［79 ］
房 颤 抗 栓 药 物 治 疗 原 则 总 结 于 表 13 。
TTR≥70%
不 应 单 独 应 用 抗 血 小 板 治 疗 预 防 房 颤 相 关 卒 Ⅲ A
四 、 房 颤 抗 凝 合 并 出 血 的 处 理
［88?89 ］
中
使 用 OAC 治 疗 的 房 颤 患 者 如 出 现 出 血 事 件 ，
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， OAC 为 口 服 抗 凝 药 ， NOAC 为 非 维 生 素 K
需 评 价 出 血 严 重 程 度 、 出 血 部 位 和 最 后 一 次 服 用
拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 ， INR 为 国 际 标 准 化 比 值 ， TTR 为 治 疗 目 标 范 围
OAC 的 时 间 ， 确 认 是 否 合 并 应 用 抗 血 小 板 药 物 及 评 内 的 时 间 百 分 比
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 579 ·
表 15 心 房 颤 动 抗 凝 合 并 出 血 的 处 理
估 其 他 影 响 出 血 的 风 险 因 素 （ 如 过 量 饮 酒 、 肝 肾 功
推 荐 证 据
能 异 常 等 ） 。 应 用 华 法 林 的 患 者 应 检 测 INR ， 应 用
建 议
等 级 级 别
达 比 加 群 的 患 者 可 检 测 部 分 凝 血 活 酶 时 间 、 凝 血 酶
出 现 严 重 出 血 的 患 者 ， 应 立 即 停 用 OAC ， 对 症 支 Ⅰ C
［94 ］
持 治 疗 ， 并 查 明 出 血 原 因 ， 采 取 针 对 性 治 疗
时 间 、 稀 释 凝 血 酶 时 间 、 蝰 蛇 毒 凝 血 时 间 等 ， 应 用
使 用 NOAC 的 患 者 在 出 现 无 法 控 制/ 危 及 生 命 的 Ⅰ B
Xa 因 子 抑 制 剂 患 者 可 检 测 抗 Xa 因 子 活 性 或 凝 血 酶
出 血 事 件 或 拟 行 急 诊 外 科 手 术 时 应 使 用 相 应
［92 ］
的 特 异 性 拮 抗 剂
原 时 间 。
使 用 华 法 林 的 患 者 在 出 现 无 法 控 制/ 危 及 生 命 的 Ⅱa C
根 据 出 血 部 位 及 严 重 程 度 ， 一 般 可 将 出 血 事 件
出 血 事 件 或 拟 行 急 诊 外 科 手 术 时 应 考 虑 使 用
凝 血 酶 原 复 合 物 （ 含 凝 血 因 子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、
［90 ］
［93?94 ］
分 为 轻 度 出 血 、 中 度 出 血 、 重 度 或 致 命 性 出 血 （ 表
Ⅹ ）
对 于 高 卒 中 风 险 的 患 者 ， 在 出 血 纠 正 并 祛 除 病 因 Ⅱa C
14 ） 。 重 度 或 致 命 性 出 血 指 影 响 血 流 动 力 学 稳 定 的
［95 ］
后 ， 应 考 虑 尽 早 重 启 抗 凝 治 疗
出 血 ， 或 重 要 部 位 出 血 （ 如 颅 内 、 椎 管 内 、 心 包 、 腹 膜
注 ： OAC 为 口 服 抗 凝 药 ， NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝
［91 ］
后 、 关 节 腔 内 出 血 或 骨 筋 膜 室 综 合 征 等 ） ； 中 度 出
药
血 指 无 血 流 动 力 学 障 碍 但 需 要 输 血 治 疗 或 进 行 医
［97 ］
塞 及 出 血 风 险 ， 选 择 合 理 的 抗 栓 策 略 。 对 于 OAC
疗 干 预 ； 轻 度 出 血 指 未 达 到 以 上 标 准 的 出 血 （ 如 肢
［98?101 ］
的 选 择 ， 首 选 NOAC ， 与 抗 血 小 板 药 物 联 用 时
体 瘀 青 、 痔 出 血 、 结 膜 下 出 血 、 自 限 性 鼻 衄 等 ） 。 轻
应 考 虑 使 用 较 低 剂 量 NOAC （ 如 利 伐 沙 班 15 mg 每
度 出 血 可 停 药 观 察 ， 因 NOAC 半 衰 期 较 短 ， 停 药 12~
日 1 次 或 达 比 加 群 110 mg 每 日 2 次 ） ， 以 降 低 出 血
24 h 后 抗 凝 作 用 即 显 著 减 弱 。 中 重 度 出 血 可 予 输
［99?100 ］
风 险 。 在 需 要 联 合 抗 血 小 板 与 抗 凝 治 疗 时 ， 尽
血/ 补 液 治 疗 ， 最 后 一 次 服 用 NOAC 在 2~4 h 内 的 患
可 能 缩 短 包 括 OAC 联 合 双 联 抗 血 小 板 （double
者 ， 可 服 用 活 性 炭 或 洗 胃 以 减 少 药 物 暴 露 。 上 消 化
antiplatelet therapy ， DAPT ） 的 三 联 抗 栓 治 疗 时 程 ，
道 出 血 可 行 内 镜 检 查 并 采 用 相 应 的 内 镜 下 止 血 措
OAC 联 合 单 一 抗 血 小 板 药 物 优 选 P2Y 受 体 抑 制
12
施 。 严 重 或 致 命 性 出 血 需 立 即 逆 转 OAC 的 抗 凝 作
剂 ， 尽 量 避 免 使 用 强 效 P2Y 受 体 抑 制 剂 （ 如 首 选 氯
12
用 ， 依 达 赛 珠 单 抗 和 Andexanet alfa 可 分 别 用 于 逆
［98?101 ］
吡 格 雷 ） 。 如 需 使 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 （vitamin
［92 ］
转 达 比 加 群 和 Xa 因 子 抑 制 剂 的 抗 凝 活 性 ， 不 能
K antagonist ， VKA ） 抗 凝 联 合 抗 血 小 板 药 物 治 疗 ， 应
及 时 获 得 NOAC 拮 抗 剂 或 应 用 华 法 林 的 患 者 ， 应 立
［102 ］
调 整 VKA 剂 量 ， 维 持 目 标 INR 2.0~2.5 及 TTR>
即 给 予 含 凝 血 因 子Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 的 凝 血 酶 原 复 合 物
［42 ］
70% 。
［93?94 ］
（ 无 凝 血 酶 原 复 合 物 时 可 用 新 鲜 冰 冻 血 浆 ） 。
血 栓 和 出 血 风 险 是 影 响 抗 栓 策 略 的 关 键 。 目
应 用 华 法 林 的 患 者 ， 静 脉 注 射 维 生 素 K 需 6~8 h 才
前各 指南 及共 识并 无统 一且 经前 瞻性 研究 证实 的风
能 起 效 。 在 确 定 并 纠 正 出 血 原 因 后 ， 对 卒 中 高 危 患
险 评 估 方 案 。 当 出 血 及 缺 血 风 险 同 时 存 在 时 ， 可 结
［95 ］
者 应 尽 快 评 估 重 启 抗 凝 治 疗 。 房 颤 抗 凝 合 并 出
合以 下血 栓及 出血 危险 因素 决定 抗栓 策略 。 血栓 风
血 的 处 理 推 荐 见 表 15 。
险应 根据 血栓 危险 因素 及发 生支 架内 血栓 产生 严重
［90?91 ］
表 14 出 血 定 义
后 果 （ 如 左 主 干 及 其 分 叉 病 变 、 左 主 干 等 同 病 变 等 、
出 血 程 度 定 义
最 后 通 畅 血 管 支 架 术 ） 的 可 能 性 进 行 评 价 ， 血 栓 危 险
重 度 或 致 出 血 影 响 血 流 动 力 学 稳 定 ， 或 重 要 部 位 出 血 （ 如 颅
因 素 包 括 ： ① 需 要 治 疗 的 糖 尿 病 ； ② 既 往 ACS 或 多
命 性 出
内 、 椎 管 内 、 心 包 、 腹 膜 后 、 关 节 腔 内 出 血 或 骨 筋 膜
血
室 综 合 征 等 ）
次 心 肌 梗 死 ； ③ 多 支 病 变 ； ④ 合 并 外 周 动 脉 疾 病 ； ⑤
中 度 出 血 无 血 流 动 力 学 障 碍 但 需 要 输 血 治 疗
早 发 （ 发 病 年 龄<45 岁 ） 或 进 展 性 冠 心 病 （2 年 内 发 生
轻 度 出 血 未 达 到 以 上 标 准 的 出 血
新 病 变 ） ； ⑥ 慢 性 肾 脏 病 （chronic kidney disease ，
五 、 特 殊 人 群 、 特 殊 情 况 抗 凝 治 疗 CKD ） ［ 肾 小 球 滤 过 率 （estimated glomerular filtration
-1 -2
1. 合 并 冠 心 病 ： 约 20%~30% 的 房 颤 患 者 合 并 rate ， eGFR ） <60 ml·min ·1.73 m ］ ； ⑦ 非 低 危 ACS ；
［96?97 ］
冠 心 病 ， 包 括 急 性 冠 脉 综 合 征 （acute coronary ⑧ 多 支 血 管 支 架 置 入 ； ⑨ 复 杂 病 变 血 运 重 建 （ 左 主
syndromes ，ACS ） 和 慢 性 冠 脉 综 合 征 （chronic 干 支 架 、 分 叉 病 变 支 架 、 慢 性 完 全 闭 塞 病 变 PCI 、 最
coronary syndromes ， CCS ） 。 联 合 应 用 OAC 与 抗 血
后 通 畅 血 管 支 架 术 ） ； ⑩ 既 往 充 分 血 小 板 治 疗 仍 发
小 板 药 物 ， 特 别 是 三 联 抗 栓 治 疗 （OAC 联 合 阿 司 匹
生 支 架 内 血 栓 ； 手 术 相 关 因 素 （ 支 架 扩 张 不 充 分 、 残
［42 ］
林 及 P2Y 受 体 抑 制 剂 ） 会 显 著 增 加 出 血 风 险 ， 因 余 病 变 、 支 架 长 度>60 mm 等 ） 。 出 血 风 险 评 估 ：
12
此 ， 对 于 房 颤 合 并 冠 心 病 患 者 ， 需 仔 细 评 估 血 栓 栓 根 据 HAS?BLED 评 分 及 ARC?HBR 标 准 动 态
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 580 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
［103 ］
评 价 。 风 险 ， 建 议 尽 早 （≤1 周 ） 停 用 阿 司 匹 林 ， 应 使 用 包 含
（1 ） ACS ： 对 于 合 并 ACS 和 （ 或 ） 行 经 皮 冠 状 动 OAC 与 P2Y 受 体 抑 制 剂 的 双 联 抗 栓 治 疗 至 12 个
12
［98?101 ］
脉 介 入 治 疗 （percutaneous coronary intervention ， 月 ； 如 血 栓 风 险 高 于 出 血 风 险 ， 应 考 虑 三 联 疗
［108?109 ］
PCI ） 且 需 抗 凝 的 房 颤 患 者 ， WOEST 研 究 证 明 与 三 法 应 用 至 PCI 术 后 1 个 月 ， 并 继 续 使 用 包 含
联 抗 栓 相 比 ， 华 法 林 和 P2Y 抑 制 剂 双 联 抗 栓 可 明 OAC 与 P2Y 受 体 抑 制 剂 的 双 联 抗 栓 治 疗 至
12 12
［104 ］ ［110 ］
显 降 低 出 血 风 险 ， 且 缺 血 事 件 不 增 加 。 12 个 月 。
PIONEER AF?PCI 研 究 、REDUAL?PCI 研 究 、 对 于 ACS 未 接 受 PCI 的 患 者 ， 建 议 使 用 OAC 联
AUGUSTUS 研 究 和 ENTRUST?AF?PCI 研 究 在 合 并 合 P2Y 受 体 抑 制 剂 的 双 联 抗 栓 治 疗 至 6 个 月 ， 之
12
［98?101 ］
ACS 和 （ 或 ） 行 PCI 人 群 中 分 别 对 比 了 利 伐 沙 班 、 达 后 长 期 单 独 应 用 OAC 。
比 加 群 、 阿 哌 沙 班 和 艾 多 沙 班 四 种 NOAC 联 合 （2 ） CCS ： 对 于 CCS 接 受 PCI 治 疗 的 患 者 ， 如 血
P2Y 受 体 抑 制 剂 与 华 法 林 联 合 DAPT 治 疗 方 案 的 栓 风 险 高 于 出 血 风 险 ， 应 考 虑 OAC 联 合 P2Y 受 体
12 12
出 血 风 险 。 结 果 显 示 ， 与 三 联 抗 栓 治 疗 相 比 ， 抑 制 剂 的 双 联 治 疗 维 持 6~12 个 月 ； 如 血 栓 风 险 低
NOAC 联 合 单 一 抗 血 小 板 治 疗 （ 主 要 为 氯 吡 格 雷 ） 于 出 血 风 险 ， 应 考 虑 双 联 治 疗 6 个 月 之 后 改 为 单 独
［98?101 ， 110 ］
的 临 床 相 关 出 血 或 大 出 血 及 颅 内 出 血 风 险 减 少 OAC 治 疗 。
17%~47% ， 心 血 管 死 亡 、 卒 中 及 全 因 死 亡 无 显 著 差 对 于 未 行 PCI 的 房 颤 合 并 CCS 患 者 ， AFIRE 研
［98?101 ， 105?107 ］
异 ， 但 心 脏 缺 血 事 件 （ 主 要 为 支 架 内 血 栓 究 显 示 单 独 应 用 利 伐 沙 班 治 疗 的 有 效 性 终 点 （ 卒
［106 ］
相 关 ） 风 险 更 高 。 在 PIONEER AF?PCI 研 究 、 中 、 体 循 环 栓 塞 、 心 肌 梗 死 、 需 要 血 运 重 建 的 不 稳 定
REDUAL?PCI 研 究 、 AUGUSTUS 研 究 和 心 绞 痛 或 全 因 死 亡 的 复 合 终 点 ） 不 劣 于 利 伐 沙 班 联
［111 ］
ENTRUST?AF?PCI 研 究 中 ， 接 受 NOAC 联 合 P2Y 受 合 单 抗 血 小 板 治 疗 ， 但 大 出 血 发 生 率 明 显 降 低 。
12
体 抑 制 剂 的 患 者 在 PCI 围 术 期 （PCI 至 随 机 分 组 的 因 此 ， 建 议 未 接 受 PCI 治 疗 的 房 颤 合 并 CCS 患 者 单
中 位 时 间 为 1~6 d ） 均 接 受 了 包 括 阿 司 匹 林 在 内 的 独 应 用 OAC 。 房 颤 合 并 冠 心 病 的 抗 栓 治 疗 策 略 总
［98?101 ］
三 联 抗 栓 治 疗 。 而 AUGUSTUS 研 究 事 后 分 析 结 于 图 1 ， 相 关 推 荐 见 表 16 。
［112 ］
显 示 ， 接 受 PCI 患 者 应 用 阿 司 匹 林 超 过 30 d 出 血 风 2. 合 并 CKD ： 房 颤 患 者 中 约 50% 合 并 CKD ，
［113?114 ］
险 增 加 ， 而 心 血 管 死 亡 、 支 架 内 血 栓 、 心 肌 梗 死 或 卒 CKD 增 加 房 颤 患 者 卒 中 、 出 血 及 死 亡 风 险 。
［108 ］
中 事 件 无 显 著 减 少 。 既 往 关 于 利 伐 沙 班 、 达 比 加 群 和 艾 多 沙 班 的
对 于 ACS 行 PCI 的 患 者 ， 如 出 血 风 险 高 于 血 栓 3 期 临 床 试 验 均 只 纳 入 了 肌 酐 清 除 率 （creatinine
ACS+PCI CCS+PCI
ACS PCI CCS PCI
            
a b b
                     


                         
 
J   G I  J J   G I  J
 

                         

J    a  J a
  

OAC
F
             

 
J  I   J
OAC
  
OAC
a
ACS 为 急 性 冠 脉 综 合 征 ， PCI 为 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 ， CCS 为 慢 性 冠 脉 综 合 征 ， OAC 为 口 服 抗 凝 药 ； 存 在 血 栓 危 险 因 素 而 出 血 风 险
b
低 ， 或 虽 出 血 风 险 高 （HAS?BLED≥3 分 ） 但 发 生 支 架 内 血 栓 可 能 产 生 严 重 后 果 ； 无 并 发 症 的 PCI 且 支 架 内 血 栓 风 险 低 ， 或 存 在 血 栓 危 险
c
因 素 但 出 血 风 险 高 （HAS?BLED≥3 分 ） ； 发 生 支 架 内 血 栓 可 能 产 生 严 重 后 果 的 双 联 抗 栓 至 12 个 月 ； 三 联 抗 栓 方 案 指 OAC 联 合 阿 司 匹
林 和 一 种 P2Y 受 体 拮 抗 剂 （ 优 选 氯 吡 格 雷 ） ； 双 联 抗 栓 方 案 为 OAC 联 合 一 种 P2Y 受 体 拮 抗 剂 （ 优 选 氯 吡 格 雷 ）
12 12
图 1 　 心 房 颤 动 合 并 冠 心 病 的 抗 栓 治 疗
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 581 ·
表 16 心 房 颤 动 合 并 冠 心 病 的 抗 栓 治 疗
患 者 中 的 获 益 。 荟 萃 分 析 显 示 ， OAC 对 于 CKD 4~
推 荐 证 据
5 期 的 非 透 析 患 者 获 益 不 明 确 ， 而 对 于 透 析 患 者 ，
建 议
等 级 级 别
使 用 OAC 的 患 者 大 出 血 风 险 显 著 增 加 ， 卒 中 和 死
［98?101 ］
联 合 抗 血 小 板 治 疗 时 应 首 选 NOAC Ⅰ A
亡 风 险 却 未 降 低 。 RENAL?AF 研 究 和
VKA 抗 凝 联 合 抗 血 小 板 治 疗 ， 应 考 虑 调 整 VKA 剂 Ⅱa C
［102 ］ ［42 ］
量 维 持 目 标 INR 2.0~2.5 及 TTR>70%
AXADIA?AFNET4 两 项 比 较 阿 哌 沙 班 与 华 法 林 在
对 于 ACS 行 PCI 的 患 者 ， 如 出 血 风 险 高 于 缺 血 风 Ⅱa C
透 析 患 者 中 应 用 的 RCT 均 因 提 前 终 止 ， 未 能 回 答 阿
险 ， 应 尽 早 （≤1 周 ） 停 用 阿 司 匹 林 ； 如 缺 血 风 险 高
于 出 血 风 险 ， 包 含 OAC 与 DAPT 的 三 联 抗 栓 治 疗
［108?109 ］
哌 沙 班 在 减 少 透 析 的 房 颤 患 者 大 出 血 事 件 方 面 是
应 维 持 至 PCI 术 后 1 个 月 ； 之 后 使 用 包 含
OAC 与 P2Y 受 体 抑 制 剂 的 双 联 抗 栓 治 疗 至
12
否 不 劣 于 华 法 林 。 但 两 项 研 究 均 显 示 ， 血 液 透 析 的
［98?101 ］
12 个 月
房 颤 患 者 接 受 OAC 治 疗 时 发 生 大 出 血 事 件 的 风 险
对 于 CCS 接 受 PCI 治 疗 的 患 者 ， 如 出 血 风 险 高 于 血 Ⅱa C
栓 风 险 ， 应 尽 早 （≤1 周 ） 停 用 阿 司 匹 林 ， 之 后 应 使
显 著 高 于 血 栓 栓 塞 事 件 风 险 ， 且 该 类 患 者 接 受
用 OAC 联 合 P2Y 受 体 抑 制 剂 的 双 联 治 疗 维 持
12
6 个 月 ； 如 血 栓 风 险 高 于 出 血 风 险 ， 应 使 用 包 含 ［121?122 ］
VKA 治 疗 难 以 维 持 理 想 的 TTR 。 对 于 CKD
OAC 与 DAPT 的 三 联 抗 栓 治 疗 应 维 持 至 PCI 术
后 1 个 月 ， 之 后 使 用 包 含 OAC 与 P2Y 受 体 抑 制
12 5 期 或 透 析 的 卒 中 高 风 险 患 者 ， 抗 凝 治 疗 的 获 益 尚
［98?101 ， 110 ］
剂 的 双 联 抗 栓 治 疗 维 持 6~12 个 月
不 明 确 ， 需 在 权 衡 卒 中 、 出 血 风 险 及 患 者 意 愿 后 慎
合 并 CCS 未 行 PCI 的 CHA DS ?VASc?60 评 分 男 性≥ Ⅰ B
2 2
［111 ］
2 分 或 女 性≥3 分 ， 建 议 单 用 OAC 治 疗
重 决 定 是 否 应 用 华 法 林 或 阿 哌 沙 班 抗 凝 治 疗 。 合
合 并 CCS 未 行 PCI 的 CHA DS ?VASc?60 评 分 男 Ⅱb C
2 2
并 CKD 的 患 者 使 用 NOAC 时 ， 应 根 据 肾 功 能 调 整 剂
性=1 分 或 女 性=2 分 ， 可 考 虑 单 用 OAC 替 代 抗
血 小 板 治 疗
量 ， 参 见 图 2 。 房 颤 合 并 CKD 患 者 的 抗 凝 治 疗 推 荐
注 ： NOAC 为 非 维 生 素 K 口 服 抗 凝 药 ， VKA 为 维 生 素 K 拮 抗 剂 ，
总 结 于 表 17 。
INR 为 国 际 标 准 化 比 值 ， TTR 为 治 疗 目 标 范 围 内 的 时 间 百 分 比 ，
3. 合 并 肝 脏 疾 病 ： 肝 脏 是 合 成 凝 血 因 子 与 代 谢
ACS 为 急 性 冠 脉 综 合 征 ， PCI 为 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 ， DAPT 为 双
联 抗 血 小 板 治 疗 ， CCS 为 慢 性 冠 脉 综 合 征 OAC 的 主 要 器 官 ， 肝 功 能 异 常 的 患 者 可 出 现 凝 血 功
能 障 碍 ， 严 重 肝 脏 功 能 异 常 的 患 者 禁 用 OAC 。
clearance ， CrCl ） >30 ml/min 的 房 颤 患 者 ， 基 于 多 项
NOAC 的 3 期 研 究 中 排 除 了 合 并 活 动 性 肝 病 和 伴 有
NOAC 的 3 期 临 床 试 验 的 荟 萃 分 析 显
示 ， 在 CrCl>30 ml/min 的 肾 功 能 不 全
  
  
 +

患 者 中 ， NOAC 比 华 法 林 更 安 全 有
［115 ］
效 。 纳 入 RCT 与 观 察 性 研 究 的 荟
萃 分 析 显 示 ， 对 于 CrCl 15~60 ml/min
的 患 者 ， NOAC 在 预 防 血 栓 栓 塞 及 减
［116 ］
少 出 血 事 件 方 面 均 优 于 华 法 林 。
   P J E L G   P J T G    P J T G  P J E L G
阿 哌 沙 班 在 所 有 NOAC 中 依 赖
       
   P J E L G     P J  E L G
肾 脏 代 谢 的 程 度 最 小 ， 故 其 在 CKD
患 者 中 的 应 用 一 直 受 到 重 视 。
ARISTOTLE 研 究 纳 入 了 部 分 CrCl
   P O  P L Q
25~30 ml/min 的 房 颤 患 者 ， 结 果 显 示
阿 哌 沙 班 较 华 法 林 显 著 降 低 大 出 血
  P J  T G   P J T G
［117 ］
风 险 ， 卒 中 风 险 也 有 下 降 趋 势 。
   P O  P L Q
观 察 性 研 究 显 示 ， 对 于 CrCl 15~
29 ml/min 的 房 颤 患 者 ， Xa 因 子 抑 制
  P J T G    P J  T G     P J  E L G
剂 可 作 为 华 法 林 安 全 有 效 的 替 代 选
   P O  P L Q
［118?120 ］
择 。 达 比 加 群 的 肾 脏 代 谢 比 例
高 达 80% ， 不 建 议 用 于 CrCl<30 ml/
min 的 患 者 。


目 前 没 有 足 够 的 证 据 支 持 OAC
CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ； bid 为 每 日 2 次 ； qd 为 每 日 1 次
在 CKD 5 期 （CrCl<15 ml/min ） 或 透 析
图 2 　 根 据 肾 功 能 调 整 的 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 用 法
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 582 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
转 氨 酶 或 胆 红 素 明 显 升 高 的 患 者 。 对 于 肝 功 能 异 物 ） ， 与 安 慰 剂 相 比 ， 使 用 超 小 剂 量 艾 多 沙 班
常 的 房 颤 患 者 ， 建 议 采 用 Child?Pugh 分 级 （ 表 18 ） 指 （15 mg ） 仍 可 以 降 低 卒 中 发 生 率 ， 大 出 血 风 险 虽 有
［132 ］
导 OAC 治 疗 。Child?Pugh C 级 （10~15 分 ） 的 房 颤 患 增 加 但 差 异 无 统 计 学 意 义 。
者 应 用 OAC 无 证 据 。Child?Pugh B 级 （7~9 分 ） 的 房 5.HCM ： 多 项 大 样 本 观 察 性 研 究 显 示 ， HCM 患
颤 患 者 因 服 用 利 伐 沙 班 时 药 物 血 浆 浓 度 显 著 升 高 ， 者 房 颤 的 患 病 率 和 发 病 率 分 别 为 23% 和 3.1%/ 年 ，
［123 ］
［133 ］
应 避 免 应 用 利 伐 沙 班 ， 可 慎 重 选 择 阿 哌 沙 班 、 达
为 无 HCM 患 者 的 4~6 倍 。 合 并 房 颤 的 HCM 患
［124?125 ］
比 加 群 和 艾 多 沙 班 。Child?Pugh A 级 （≤6 分 ）
者 血 栓 栓 塞 的 患 病 率 和 发 病 率 分 别 为 27% 和 3.8%/
［133 ］
的 患 者 可 使 用 标 准 剂 量 OAC 治 疗 。 合 并 肝 功 能 异
年 ， 且 卒 中 风 险 为 无 房 颤 的 HCM 患 者 的 8 倍 。
常 的 患 者 要 严 密 检 测 肝 功 能 的 变 化 和 出 血 并 发 症 。
DS ?VASc 为 评 分 0 分 的 男 性 和 1 分 的 女 性
CHA
2 2
［134 ］
HCM 合 并 房 颤 患 者 年 卒 中 发 生 率 为 3.38% 。 鉴
表 17 房 颤 合 并 慢 性 肾 脏 病 抗 凝 治 疗
于 合 并 HCM 的 房 颤 患 者 卒 中 风 险 显 著 升 高 ， 该 人
推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
群 无 论 CHA DS ?VASc?60 评 分 高 低 ， 均 应 接 受 抗 凝
2 2
接 受 OAC 治 疗 的 房 颤 患 者 需 每 年 评 估 肾 功 能 Ⅰ C
［133 ， 135 ］
治 疗 （ 表 19 ） 。 观 察 性 研 究 显 示 ， NOAC 在 该
CKD 1~3 期 患 者 （CrCl≥30 ml/min ） ， 优 选 Ⅰ B
［133 ］
［115?116 ］
人 群 的 有 效 性 和 安 全 性 可 能 优 于 华 法 林 。
NOAC
CKD 4 期 患 者 （CrCl 15~29 ml/min ） ， 应 考 虑 使 用 低 Ⅱa C
［117?120 ］ 表 19 房 颤 合 并 肥 厚 型 心 肌 病 抗 凝 治 疗
剂 量 Xa 抑 制 剂 或 华 法 林
CKD 5 期 （CrCl<15 ml/min ） 或 透 析 的 卒 中 高 风 险 患 Ⅱb C 建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别
者 ， 在 权 衡 卒 中 、 出 血 风 险 及 患 者 意 愿 后 ， 慎 重 决
房 颤 合 并 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 卒 中 风 险 Ⅰ B
［121?122 ］
定 是 否 应 用 华 法 林 或 阿 哌 沙 班 抗 凝 治 疗
高 ， 无 论 CHA DS ?VASc?60 评 分 高 低 ，
2 2
［133?135 ］
均 应 进 行 抗 凝 治 疗
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， OAC 为 口 服 抗 凝 药 ， CKD 为 慢 性 肾 脏 病 ，
CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ， NOAC 为 非 维 生 素 K 口 服 抗 凝 药 注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动
表 18 Child?Pugh 分 级
6. 瓣 膜 性 心 脏 病 ： 接 受 心 脏 机 械 瓣 膜 置 换 ， 或
指 标 1 分 2 分 3 分
合 并 中 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 的 房 颤 患 者 卒 中 风 险 高 ， 无
肝 性 脑 病 （ 期 ） 无 1~2 3~4
论 CHA DS ?VASc?60 评 分 高 低 ， 均 应 使 用 华 法 林 进
2 2
腹 水 无 轻 度 中 、 重 度
［136?137 ］
行 抗 凝 治 疗 （ 表 20 ） 。RE?ALIGN 研 究 评 估 了
总 胆 红 素 （μmol/L ） <34 34~51 >51
机 械 瓣 膜 置 换 术 后 房 颤 患 者 使 用 达 比 加 群 的 有 效
白 蛋 白 （g/L ） >35 28~35 <28
性 和 安 全 性 ， 由 于 达 比 加 群 组 发 生 血 栓 栓 塞 和 出 血
凝 血 酶 原 时 间 延 长 （s ） <4 4~6 >6
［137 ］
事 件 显 著 增 加 ， 研 究 提 前 终 止 。INVICTUS 研 究
4. 高 龄 ： 年 龄 既 是 血 栓 栓 塞 的 危 险 因 素 也 是 出
显 示 ， 在 风 湿 性 心 脏 病 （82% 合 并 中 重 度 二 尖 瓣 狭
血 的 危 险 因 素 。NOAC 3 期 临 床 研 究 事 后 分 析 显
窄 ） 合 并 房 颤 的 患 者 中 ， 应 用 华 法 林 的 主 要 心 血 管
示 ， ≥75 岁 房 颤 患 者 与<75 岁 房 颤 患 者 抗 凝 治 疗 的 ［136 ］
事 件 风 险 发 生 率 显 著 低 于 利 伐 沙 班 。
［126?129 ］
获 益 一 致 ， 应 用 NOAC 临 床 净 获 益 更 多 。 超 高
表 20 房 颤 合 并 瓣 膜 性 心 脏 病 抗 凝 治 疗
［130?131 ］
龄 （≥90 岁 ） 人 群 仍 可 从 OAC 中 获 益 。 高 龄 房
建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别
颤 患 者 往 往 合 并 多 种 疾 病 （ 如 肝 肾 功 能 下 降 、 合 并
房 颤 合 并 心 脏 机 械 瓣 膜 或 中 重 度 二 尖 Ⅰ B
用 药 多 ） ， 发 生 不 良 反 应 风 险 增 加 ， OAC 剂 量 不 足 也 瓣 狭 窄 患 者 卒 中 风 险 高 ， 无 论
CHA DS ?VASc?60 评 分 高 低 ， 均 应 使
2 2
较 常 见 ， 为 保 证 抗 栓 疗 效 ， 高 龄 患 者 的 抗 凝 治 疗 应 ［136?137 ］
用 华 法 林
根 据 NOAC 的 调 整 剂 量 要 求 （ 如 年 龄 、 肾 功 能 等 ） 使
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动
用 标 准 剂 量 （ 表 11 ） ， 避 免 用 量 不 足 。
在 合 并 其 他 瓣 膜 疾 病 （ 包 括 瓣 膜 反 流 、 生 物 瓣
对 于 高 龄 和 超 高 龄 患 者 不 适 合 标 准 剂 量 抗 凝
膜 、 瓣 膜 成 形 术 后 等 ） 的 房 颤 患 者 中 ， NOAC 是 安 全
的 情 况 ， ELDERCARE?AF 研 究 提 供 了 超 小 剂 量 艾
有 效 的 。RIVER 研 究 提 示 在 置 入 生 物 二 尖 瓣 的 房
多 沙 班 （15 mg qd ） 在 该 人 群 中 的 应 用 证 据 。 该 研
［138 ］
颤 患 者 中 ， 利 伐 沙 班 的 疗 效 不 劣 于 华 法 林 。 基
究 纳 入 了 年 龄≥80 岁 （ 平 均 年 龄 86.6 岁 ） ， 且 至 少 有
于 RCT 的 荟 萃 分 析 也 显 示 ， 对 于 房 颤 合 并 生 物 瓣 或
一 项 危 险 因 素 者 （ 肌 酐 清 除 率 15~30 ml/min ； 重 要
部 位 或 器 官 出 血 史 或 消 化 道 出 血 史 ； 体 重≤45 kg ； 曾 行 瓣 膜 修 复 术 的 患 者 ， 使 用 NOAC 相 比 华 法 林 可
［139 ］
连 续 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 或 当 前 使 用 抗 血 小 板 药 显 著 降 低 卒 中 、 体 循 环 栓 塞 与 大 出 血 风 险 。
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 583 ·
ENVISAGE?TAVI AF 研 究 显 示 用 于 成 功 进 行 经 导 高 ， 建 议 复 律 前 抗 凝 策 略 按 持 续 时 间≥48 h 的 房 颤
［144 ， 146?147 ］
管 主 动 脉 瓣 置 换 术 （transcatheter aortic valve 对 待 。 结 合 以 上 证 据 ， 本 指 南 推 荐 对 于 房
replacement ， TAVR ） 的 房 颤 患 者 时 ， 艾 多 沙 班 在 减 颤 持 续 时 间<12 h 且 不 合 并 近 期 卒 中/TIA 病 史 者 ，
少 术 后 主 要 心 血 管 事 件 方 面 的 疗 效 不 劣 于 华 法 林 ，
或 房 颤 持 续 时 间 12~48 h 且 栓 塞 低 危
［140 ］
但 是 大 出 血 风 险 高 于 华 法 林 。 而 STS/ACC TVT DS ?VASc 评 分 男 性=0 分 或 女 性=1 分 ） 者 ， 可
（CHA
2 2
注 册 研 究 显 示 ， 在 房 颤 患 者 行 TAVR 后 使 用 NOAC 考 虑 在 不 进 行 TEE 检 查 的 情 况 下 直 接 复 律 ， 同 时 启
的 患 者 相 较 使 用 华 法 林 的 患 者 在 随 访 1 年 时 卒 中 动 OAC 。
事 件 发 生 率 无 显 著 差 异 ， 而 出 血 、 颅 内 出 血 与 全 因
（3 ） 房 颤 复 律 围 术 期 OAC 选 择 ： 荟 萃 分 析 显
死 亡 的 发 生 率 更 低 ， NOAC 类 型 的 差 异 （ 注 册 研 究
示 ， NOAC 与 达 标 剂 量 华 法 林 相 比 可 显 著 降 低 房 颤
中 阿 哌 沙 班 使 用 率 最 高 ） 、 人 群 特 征 差 异 （ 注 册 研 究
复 律 围 术 期 卒 中/ 体 循 环 栓 塞 及 复 合 终 点 （ 卒 中 、 体
中 使 用 NOAC 的 患 者 出 血 危 险 因 素 较 少 ） 、 抗 血 小
循 环 栓 塞 、 心 肌 梗 死 或 心 血 管 死 亡 ） ， 而 大 出 血 和 全
［148?149 ］
板 治 疗 方 案 的 差 别 可 能 是 导 致 STS/ACC TVT 注 册
因 死 亡 无 显 著 差 异 。 因 此 NOAC 应 作 为 房 颤
研 究 与 ENVISAGE?TAVI AF 研 究 在 出 血 方 面 结 论
复 律 围 术 期 抗 凝 的 优 选 ， 在 合 并 风 湿 性 心 脏 病 伴 中
有 差 异 的 原 因 。
重 度 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 瓣 置 换 术 后 ， 及 其 他 NOAC
7. 心 脏 复 律 ： （1 ） 房 颤 持 续 时 间≥48 h 复 律 的 抗
可 能 不 适 合 的 情 况 （ 如 透 析 、 肝 功 能 不 全 失 代 偿 等 ）
凝 策 略 ： 房 颤 持 续 时 间 超 过 48 h 且 未 进 行 有 效 抗 凝
推 荐 使 用 华 法 林 。 房 颤 复 律 相 关 抗 凝 治 疗 推 荐 总
的 患 者 ， 复 律 后 30 d 内 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 塞 的 风
结 于 表 21 。
［141?142 ］
险 显 著 高 于 持 续 时 间 小 于 48 h 的 房 颤 患 者 。
表 21 房 颤 复 律 相 关 抗 凝 治 疗
［143 ］
复 律 后 的 血 栓 事 件 98% 发 生 在 10 d 之 内 。 其 病
推 荐 证 据
建 议
理 机 制 包 括 ： 已 形 成 的 血 栓 因 心 房 机 械 功 能 恢 复 而
等 级 级 别
房 颤 发 作 持 续 时 间≥48 h 的 患 者 如 未 行 TEE 检 查 ， Ⅰ B
脱 落 、 房 颤 转 复 窦 性 心 律 后 左 心 房 顿 抑 和 一 过 性 的
应 在 有 效 抗 凝 治 疗 至 少 3 周 后 再 进 行 复
［141?142 ］
血 栓 前 状 态 促 进 血 栓 形 成 等 。 复 律 前 有 效 抗 凝
律
房 颤 发 作 持 续 时 间≥48 h 的 患 者 ， 可 在 TEE 检 查 排 Ⅱa B
3 周 以 上 能 够 显 著 降 低 血 栓/ 栓 塞 风 险 （ 由 0.71%~
［145 ］
除 血 栓 后 进 行 复 律
［141 ］
2.39% 降 至 0.13%~0.45% ） 。 因 此 ， 房 颤 发 作 持
房 颤 持 续 时 间<12 h 但 近 期 发 生 卒 中/TIA 的 患 者 ， Ⅰ C
或 房 颤 持 续 时 间 12~48 h 且 血 栓 栓 塞 中 高 危
续 时 间≥48 h 的 患 者 如 未 行 TEE 检 查 ， 应 在 有 效 抗
（CHA DS ?VASc?60 评 分 男 性≥2 或 女 性≥3 分 ）
2 2
凝 治 疗 至 少 3 周 后 再 进 行 复 律 。 复 律 后 至 少 继 续
的 患 者 ， 复 律 前 应 有 效 抗 凝 治 疗 至 少 3 周 或 行
［144 ， 146?147 ］
TEE 检 查 排 除 心 房 血 栓
［144 ］
抗 凝 4 周 ， 之 后 是 否 抗 凝 根 据 卒 中 风 险 决 定 。 对
房 颤 持 续 时 间<12 h 且 不 合 并 近 期 卒 中/TIA 病 史 Ⅱb C
于 快 心 室 率 房 颤 伴 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 无 论
者 ， 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 或 房 颤 持 续 时 间 12~
48 h 且 栓 塞 低 危 （CHA DS ?VASc?60 评 分 男 性≤
2 2
房 颤 持 续 时 间 长 短 ， 均 需 紧 急 复 律 并 同 时 启 动 抗 凝
1 分 或 女 性≤2 分 ） 者 ， 可 以 在 不 进 行 TEE 检 查 的
［144 ， 146?147 ］
情 况 下 直 接 复 律
治 疗 。
对 于 房 颤 持 续>12 h 的 患 者 ， 或 持 续<12 h 但 近 期 Ⅰ B
TEE 指 导 的 复 律 与 复 律 前 有 效 抗 凝 治 疗 3 周
发 生 卒 中/TIA 的 患 者 ， 复 律 后 应 规 范 抗 凝 至 少
［144 ， 146?147 ］
4 周 ， 之 后 是 否 抗 凝 根 据 卒 中 风 险 决 定
相 比 ， 栓 塞 事 件 发 生 率 和 全 因 死 亡 率 无 明 显 差 异 ，
［148?149 ］
［145 ］ 房 颤 复 律 抗 凝 首 选 NOAC Ⅰ B
但 出 血 发 生 率 更 低 ， 复 律 所 需 时 间 更 短 。TEE
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， TEE 为 经 食 管 超 声 心 动 图 ， TIA 为 短 暂 性
证 实 左 心 房 或 左 心 耳 无 血 栓 者 可 在 有 效 抗 凝 下 尽
脑 缺 血 发 作 ， NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药
早 复 律 ， 替 代 复 律 前 3 周 抗 凝 方 案 。
8. 房 颤 导 管 消 融 ： （1 ） 房 颤 导 管 消 融 围 术 期 抗
（2 ） 房 颤 持 续 时 间<48 h 复 律 的 抗 凝 策 略 ： 房 颤
凝 ： 荟 萃 分 析 显 示 ， 即 使 在 抗 凝 治 疗 超 过 3 周 的 患
持 续 时 间<48 h 的 患 者 ， 在 未 接 受 抗 凝 治 疗 的 情 况
者 中 ， 仍 有 2.73% 的 患 者 可 通 过 TEE 发 现 心 房 血
下 进 行 复 律 后 30 d 内 ， 血 栓 栓 塞 事 件 发 生 率 为
栓 。 非 阵 发 性 房 颤/ 房 扑 患 者 血 栓 发 现 率 为 4.81% ，
0.7% ， 持 续 时 间<12 h 与 持 续 时 间 12~48 h 的 房 颤 患
［144 ］
者 血 栓 栓 塞 风 险 分 别 为 0.33% 、 1.1% 。 研 究 发 现 阵 发 性 房 颤/ 房 扑 患 者 为 1.03% 。 导 管 消 融 患 者 为
房 颤 持 续 时 间<12 h 但 近 期 发 生 卒 中/TIA 的 患 者 ， 1.65% ， 心 脏 复 律 患 者 为 5.51% 。CHA DS ?VASc 评
2 2
房 颤 持 续 时 间 12~48 h 且 血 栓 栓 塞 风 险 中 高 危 分≥3 分 的 患 者 为 6.31% ， CHA DS ?VASc 评 分≤2 分
2 2
［150 ］
的 患 者 为 1.06% 。 因 此 ， 推 荐 导 管 消 融 前 行 TEE
（CHA DS ?VASc 评 分 男 性≥1 或 女 性≥2 分 ） 的 患 者 ，
2 2
或 房 颤 持 续 时 间 不 明 确 的 患 者 ， 因 其 血 栓 栓 塞 风 险 检 查 。 延 迟 扫 描 的 左 心 房 增 强 CT 与 术 中 ICE 也 可
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 584 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
［30 ， 151?153 ］
表 22 房 颤 导 管 消 融 围 术 期 及 术 后 长 期 抗 凝 治 疗
作 为 替 代 TEE 排 除 心 房 血 栓 的 选 择 。 对 于
推 荐 证 据
CHA DS ?VASc?60 评 分≤2 分 的 男 性 或≤3 分 的 女 性 ，
2 2
建 议
等 级 级 别
无 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 塞 史 ， 且 充 分 抗 凝>3 周 的 阵
［150 ］
导 管 消 融 前 需 行 TEE 排 除 血 栓 Ⅰ C
发 性 房 颤 患 者 在 导 管 消 融 术 前 可 以 考 虑 不 进 行
导 管 消 融 前 可 行 左 心 房 增 强 CT 排 除 血 栓 ， 增 强 Ⅱa C
CT 血 栓 诊 断 不 明 确 者 需 进 一 步 通 过 TEE 明 确
TEE 检 查 。
［30 ， 152 ］
诊 断
抗 凝 治 疗 是 预 防 房 颤 导 管 消 融 围 术 期 卒 中/
［151 ， 153 ］
可 使 用 ICE 替 代 TEE 评 价 左 心 耳 血 栓 Ⅱa C
［154?158 ］
TIA 、 体 循 环 栓 塞 的 重 要 措 施 。 与 传 统 桥 接 抗 凝 方
导 管 消 融 围 术 期 不 应 中 断 OAC Ⅰ A
［159 ］
案 相 比 ， 不 间 断 OAC 治 疗 能 够 显 著 降 低 出 血 与 血
术 中 ACT 应 维 持 在>300 s Ⅱa C
［160 ］
［154 ］
导 管 消 融 术 后 应 至 少 抗 凝 3 个 月 Ⅰ C
栓 栓 塞 风 险 ， 导 管 消 融 围 术 期 不 间 断 NOAC 治
CHA DS ?VASc?60 评 分 为 1 分 的 男 性 或 2 分 的 女 Ⅱa C
2 2
疗 与 不 间 断 VKA 治 疗 在 减 少 围 术 期 血 栓 栓 塞 事 件
a
性 患 者 ， 在 严 格 监 测 无 房 颤 复 发 的 前 提 下 ， 消
融 术 后 3 个 月 应 考 虑 停 用 OAC
与 出 血 风 险 方 面 效 果 相 似 ， 且 围 术 期 不 间 断 达 比 加
无 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 塞 史 ， CHA DS ?VASc?60 评 Ⅱb C
2 2
群 抗 凝 相 比 不 间 断 VKA 抗 凝 可 减 少 出 血 事
分 为 2 分 的 男 性 或 3 分 的 女 性 患 者 ， 在 严 格 监 测
a
［155?158 ］
无 房 颤 复 发 的 前 提 下 ， 消 融 术 后 3 个 月 可 考 虑
件 。 导 管 消 融 术 中 应 定 期 （ 每 15~30 min ） 监 测
［160 ， 162 ， 164?166 ］
停 用 OAC
活 化 凝 血 时 间 （activated clotting time ， ACT ） 指 导 肝
CHA DS ?VASc?60 评 分≥3 分 的 男 性 或≥4 分 的 女 性 Ⅱa C
2 2
患 者 ， 或 既 往 有 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 塞 史 ， 导 管
素 抗 凝 ， 维 持 ACT 目 标 值>300 s ， 可 显 著 降 低 血 栓
消 融 术 后 无 论 是 否 成 功 ， 术 后 应 考 虑 长 期 应 用
［159 ］
［160 ， 162 ， 164?166 ］
栓 塞 风 险 ， 且 不 增 加 出 血 风 险 。
OAC
导 管 消 融 术 后 心 房 内 膜 损 伤 、 炎 症 反 应 、 左 心
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， TEE 为 经 食 管 超 声 心 动 图 ， ICE 为 心 腔 内
超 声 ， ACT 为 活 化 凝 血 时 间 ， OAC 为 口 服 抗 凝 药 ， TIA 为 短 暂 性 脑 缺
房 功 能 延 迟 恢 复 等 因 素 可 能 会 导 致 房 颤 消 融 术 后
a
［160?162 ］ 血 发 作 ； 严 格 监 测 的 定 义 为 间 断 进 行 长 程 （7~14 d ） 心 电 监 测 ， 每 年
早 期 血 栓 形 成 风 险 增 加 ， 因 此 推 荐 房 颤 消 融
［49 ］
累 积 监 测≥28 d 监 测 房 颤 负 荷
术 后 口 服 OAC 至 少 3 个 月 ， 无 论 患 者 的 血 栓 风 险
［160 ］
高 低 。 长 期 OAC 患 者 围 术 期 抗 凝 策 略 应 遵 从 以 下 原 则 ：
（2 ） 房 颤 导 管 消 融 术 后 长 期 抗 凝 ： 尽 管 目 前 大 注 意 预 防 患 者 本 身 存 在 的 ， 或 操 作 相 关 的 血 栓 栓 塞
多 指 南 均 推 荐 根 据 血 栓 栓 塞 风 险 评 分 ， 而 非 消 融 是 与 出 血 风 险 ； 注 意 预 防 血 栓 栓 塞 或 出 血 的 临 床 不 良
否 成 功 决 定 是 否 进 行 长 期 抗 凝 ， 但 临 床 实 践 中 房 颤 后 果 ； 根 据 OAC 药 代 动 力 学 特 性 决 定 停 止 与 重 启
［160 ， 162?163 ］
消 融 术 后 抗 凝 管 理 差 异 较 大 。 有 证 据 显 抗 凝 策 略 。
示 ， 高 血 栓 栓 塞 风 险 （CHA DS ?VASc≥2 分 ） 患 者 停 （1 ） NOAC 治 疗 的 患 者 ： NOAC 具 有 快 速 起 效 和
2 2
用 OAC 与 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 相 关 ， 而 低 血 栓 栓 塞 半 衰 期 较 短 的 特 点 ， 应 根 据 患 者 的 肾 功 能 、 手 术 出
风 险 （CHA DS ?VASc≥0 分 或 1 分 ） 患 者 停 用 OAC 后 血 风 险 的 高 低 （ 表 23 ） 确 定 术 前 停 药 时 间 。 对 于 服
2 2
［160 ］
血 栓 栓 塞 风 险 未 显 著 增 加 。 部 分 观 察 性 研 究 显 用 NOAC 的 房 颤 患 者 ， 若 肾 功 能 正 常 ， 手 术 出 血 风
示 ， 消 融 术 后 停 用 与 继 续 应 用 OAC 的 患 者 血 栓 栓 险 轻 微 可 不 间 断 抗 凝 或 停 用 1 次 ， 手 术 相 关 出 血 风
塞 风 险 接 近 ， 继 续 抗 凝 患 者 的 出 血 风 险 显 著 高 于 停 险 低 的 患 者 推 荐 术 前 停 用 1 d ， 手 术 相 关 出 血 风 险
［162 ， 164 ］ ［168?169 ］
用 OAC 的 患 者 。 对 于 无 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 高 的 患 者 推 荐 术 前 停 用 2 d 。 根 据 肾 功 能 确 定
［87 ］
塞 和 糖 尿 病 病 史 的 患 者 ， 在 可 靠 监 测 前 提 下 ， 如 无 的 术 前 停 药 时 间 详 见 表 24 。
房 颤 复 发 证 据 ， 消 融 3 个 月 后 停 用 抗 凝 可 能 是 安 全 服 用 NOAC 的 患 者 在 接 受 侵 入 性 操 作 或 外 科
［165 ］ ［168 ］
的 。 观 察 性 研 究 提 示 ， 卒 中 病 史 是 导 管 消 融 术 手 术 时 通 常 不 推 荐 桥 接 抗 凝 。 手 术 止 血 确 切 后
后 停 用 OAC 增 加 血 栓 栓 塞 风 险 的 重 要 危 险 因 应 尽 快 重 启 抗 凝 ， 轻 微 出 血 风 险 可 于 手 术 后 6 h 重
［165?166 ］
素 。 房 颤 消 融 术 后 长 期 抗 凝 治 疗 决 策 ， 尤 其 启 ， 低 出 血 风 险 患 者 通 常 于 手 术 后 12~24 h 重 启 ， 高
［87 ， 168 ］
是 强 化 心 电 监 测 下 哪 些 患 者 可 停 用 抗 凝 治 疗 亟 待 出 血 风 险 患 者 于 手 术 后 48~72 h 重 启 。
进 一 步 研 究 。 目 前 仍 缺 乏 替 代 CHA DS ?VASc 评 分 （2 ） 华 法 林 治 疗 的 患 者 ： 服 用 华 法 林 的 房 颤 患
2 2
指 导 OAC 应 用 的 可 靠 证 据 。 房 颤 导 管 消 融 围 术 期 者 ， 如 果 手 术 相 关 的 出 血 风 险 较 低 ， 则 不 推 荐 中 断
及 术 后 长 期 抗 凝 管 理 总 结 于 表 22 。 抗 凝 。 如 果 手 术 相 关 出 血 风 险 高 ， 则 推 荐 术 前 停 用
［170 ］
9. 侵 入 性 操 作 或 外 科 手 术 围 术 期 抗 凝 管 理 ： 据 3~5 d 。
估 计 ， 平 均 每 4 例 接 受 OAC 治 疗 的 患 者 中 就 有 1 例 术 前 直 接 中 断 华 法 林 与 桥 接 抗 凝 治 疗 相 比 ， 血
［167 ］
患 者 会 在 2 年 内 接 受 侵 入 性 操 作 或 外 科 手 术 。 栓 栓 塞 事 件 率 无 明 显 差 异 ， 但 大 出 血 发 生 率 显 著 降
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 585 ·
表 23 心 房 颤 动 患 者 侵 入 性 操 作 或 外 科 手 术 出 血 风 险
低 （ 直 接 中 断 华 法 林 组 1.3% ， 桥 接 抗 凝 组
［87 ， 172 ］
［170 ］
分 类
3.2% ） 。 因 此 ， 服 用 华 法 林 的 患 者 ， 通 常 也 不 推
分 类 手 术/ 操 作 种 类
荐 桥 接 抗 凝 。 桥 接 抗 凝 仅 考 虑 用 于 栓 塞 高 风 险 患
轻 微 出 血 风 险 的 手 术 拔 牙 （1~3 颗 牙 齿 ） ， 牙 周 手 术 ， 种 植 体 定
者 （ 包 括 机 械 瓣 膜 置 换 术 后 、 CHA DS ?VASc?60 评
2 2
（ 出 血 发 生 率 低 且 临 位 ， 龈 下 刮 除/ 清 洁
床 影 响 小 ）
分≥6 分 以 及 3 个 月 内 发 生 卒 中 或 TIA 等 的 非 瓣 膜
青 光 眼 或 白 内 障 手 术
［171 ］
非 活 检 或 切 除 的 内 窥 镜 检 查
性 房 颤 患 者 ） 。
浅 表 手 术 （ 如 脓 肿 切 开 引 流 ， 小 的 皮 肤
因 手 术 相 关 出 血 风 险 高 而 中 断 华 法 林 的 患 者 ，
科 切 除 术 ， 皮 肤 活 检 等 ）
［171 ］
可 于 手 术 止 血 确 切 后 48~72 h 重 启 华 法 林 抗 凝 。
起 搏 器 或 置 入 型 心 律 转 复 除 颤 器 置 入
术 （ 复 杂 操 作 除 外 ）
房 颤 患 者 侵 入 性 操 作 或 外 科 手 术 出 血 风 险 分
电 生 理 检 查 或 导 管 消 融 （ 复 杂 操 作 除
［87 ， 172 ］
类 总 结 于 表 23 ， 围 术 期 抗 凝 方 案 总 结 见
外 ）
［171 ］
常 规 择 期 冠 状 动 脉/ 外 周 动 脉 介 入 （ 复 杂
表 24 。
操 作 除 外 ）
10. 左 心 耳 血 栓 的 诊 断 及 处 理 ： 经 胸 超 声 心 动
肌 肉 注 射 （ 如 疫 苗 接 种 ）
图 诊 断 左 心 耳 血 栓 敏 感 性 低 。TEE 诊 断 左 心 耳 血
低 出 血 风 险 的 手 术 （ 出 复 杂 牙 科 操 作
血 不 常 见 或 无 严 重 临
栓 的 敏 感 性 （92%~100% ） 与 特 异 性 （98%~99% ） 均
内 窥 镜 活 检
床 影 响 ）
［173 ］ ［31 ］
骨 科 小 手 术 （ 足 、 手 、 关 节 镜 等 ）
较 高 ， 被 作 为 诊 断 房 颤 心 房 血 栓 的 金 标 准 。
高 出 血 风 险 的 手 术 （ 出 心 脏 外 科 手 术
左 心 房 增 强 CT 检 测 左 心 耳 血 栓 的 敏 感 性 为 99% 、
血 常 见 或 临 床 影 响
外 周 动 脉 外 科 血 运 重 建 手 术
大 ）
特 异 性 为 94% ， 而 心 脏 MRI 检 测 左 心 耳 血 栓 的 敏 感
复 杂 侵 入 性 心 脏 介 入 治 疗 ， 包 括 导 线 拔
性 为 80% 、 特 异 性 为 98% ， 均 可 作 为 心 房 血 栓 筛 查
除 、 心 外 膜 室 速 消 融 、 慢 性 完 全 闭 塞
病 变 PCI 等
［152 ］
替 代 方 案 。 此 外 ， ICE 诊 断 左 心 耳 血 栓 的 敏 感 性
神 经 外 科 手 术
和 特 异 性 与 TEE 相 似 ， 可 作 为 诊 断 左 心 耳 血 栓 的 替
腰 椎 或 硬 膜 外 麻 醉 ； 诊 断 性 腰 椎 穿 刺
［151 ， 153 ］
代 手 段 。
复 杂 内 镜 操 作 （ 如 多 处/ 大 息 肉 切 除 术 ，
内 窥 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术+ 括 约 肌 切
一 旦 发 现 左 心 房/ 左 心 耳 血 栓 ， 应 立 即 启 动 规
开 术 等 ）
范 抗 凝 治 疗 ， 通 过 复 查 TEE 确 认 血 栓 消 失 后 再 行 心 腹 部 手 术 （ 包 括 肝 脏 活 检 ）
胸 部 手 术
脏 复 律 或 导 管 消 融 治 疗 。 既 往 研 究 提 示 ， 中 位 抗 凝
［174 ］
大 型 泌 尿 外 科 手 术/ 活 检 （ 包 括 肾 ）
时 间 4 周 后 复 查 TEE ， 血 栓 消 除 率 为 50%~90% 。
体 外 冲 击 波 碎 石 术
X?TRA 研 究 显 示 ， 新 发 现 左 心 耳 血 栓 的 房 颤 患 者 接
大 型 骨 科 手 术
受 标 准 剂 量 利 伐 沙 班 治 疗 6 周 后 复 查 TEE ， 左 心 耳
注 ： PCI 为 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗
［174 ］
血 栓 消 除 率 为 41.5% 。
据 ， 部 分 小 规 模 观 察 性 研 究 显 示 相 比 华 法 林 ，
尽 管 目 前 尚 无 华 法 林 与 NOAC 比 较 的 RCT 证
a ［87 ， 171 ］
表 24 心 房 颤 动 患 者 侵 入 性 操 作 或 外 科 手 术 围 术 期 抗 凝 方 案
利 伐 沙 班 、 艾 多 沙 班 d
达 比 加 群 华 法 林
或 阿 哌 沙 班
项 目
低 出 血 高 出 血 低 出 血 高 出 血 低 出 血 高 出 血 风 险 合 并
e
高 出 血 风 险 合 并 高 栓 塞 风 险
风 险 风 险 风 险 风 险 风 险 中 低 血 栓 风 险
根 据 肾 功 能 的 术 前 停
用 抗 凝 治 疗 时 机
b b
CrCl≥80 ml/min ≥24 h ≥48 h ≥24 h ≥48 h
CrCl 50~79 ml/min ≥36 h ≥72 h ≥24 h ≥48 h
无 需 中 断 术 前 3~5 d 停 用 术 前 5 d 停 用
CrCl 30~49 ml/min ≥48 h ≥96 h ≥24 h ≥48 h
CrCl 15~29 ml/min 无 适 应 证 无 适 应 证 ≥36 h ≥48 h
桥 接 抗 凝 无 需 - 无 需 术 前 72 h 应 用 低 分 子 肝 素 或 肝 素
桥 接 抗 凝 ， 术 前 12 h 停 用
c c
术 后 重 启 抗 凝 治 疗 12~24 h 48~72 h 12~24 h 48~72 h - 48~72 h 术 后 12~24 h 重 启 华 法 林 ， 24~72 h
时 机 内 联 合 应 用 低 分 子 肝 素 或 肝 素
直 至 INR 达 标
a b c d
注 ： CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ； 手 术 出 血 风 险 见 表 19 ； 轻 微 出 血 风 险 可 不 间 断 抗 凝 或 停 用 1 次 ； 轻 微 出 血 风 险 手 术≥6 h 后 可 重 启 抗 凝 ； 术 前
e
24 h 测 定 国 际 标 准 化 比 值 （INR ） ； 高 栓 塞 风 险 包 括 机 械 瓣 膜 置 换 术 后 、 CHA DS ?VASc?60 评 分≥6 分 以 及 3 个 月 内 发 生 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发
2 2
作 ； - 为 无 数 据
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 586 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
NOAC 在 左 心 耳 血 栓 消 退 疗 效 与 安 全 性 方 面 无 明 显 示 ， 早 期 （≤5 d ） 重 启 NOAC 并 未 显 著 增 加 颅 内 出
［174?175 ］
［188 ］
显 差 异 ， 且 可 能 缩 短 血 栓 消 除 时 间 。 对 于 规 血 风 险 。 而 重 度 卒 中 患 者 卒 中 后 重 启 抗 凝 时 机
范 抗 凝 治 疗 后 仍 存 在 的 左 心 耳 血 栓 ， 治 疗 策 略 包 括 缺 乏 确 切 证 据 。 正 在 进 行 的 OPTIMAS 研 究
上 调 INR 控 制 目 标 至 3.0~4.0 ， 增 加 或 换 用 低 分 子 肝
（NCT0375993834 ） 、 ELAN 研 究 （NCT0314845735 ）
［176 ］
素 、 延 长 抗 凝 时 间 等 。
与 START 研 究 （NCT03021928 ） 将 为 卒 中 后 抗 凝 重
六 、 卒 中 后 的 抗 凝 治 疗
启 时 机 提 供 更 多 证 据 。NOAC 在 卒 中 二 级 预 防 治
1. 缺 血 性 卒 中 ： 发 生 急 性 缺 血 性 卒 中 的 房 颤 患
疗 有 效 性 和 减 少 颅 内 出 血 方 面 均 显 著 优 于
［189 ］
者 ， 急 性 期 治 疗 策 略 应 充 分 权 衡 卒 中 再 发 与 出 血 转
VKA 。 心 房 颤 动 患 者 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 建 议
化 的 风 险 。 对 于 发 病 24 h 内 的 大 血 管 闭 塞 卒 中 患
总 结 于 表 25 。
［177?178 ］
者 ， 除 外 脑 出 血 后 ， 推 荐 进 行 机 械 取 栓 。 对 于
表 25 心 房 颤 动 患 者 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防
时 间 窗 内 （<4.5 h ） 且 符 合 溶 栓 适 应 证 的 患 者 ， 如 服
建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别
［179 ］
用 华 法 林 ， INR<1.7 时 可 进 行 溶 栓 治 疗 。 对 于 服
缺 血 性 卒 中 后 重 启 抗 凝 治 疗 应 充 Ⅰ C
分 权 衡 卒 中 再 发 与 出 血 转 化 的
用 NOAC 的 患 者 ， 如 肾 功 能 正 常 ， 末 次 服 用 NOAC
风 险
后 48 h 以 上 药 物 已 代 谢 完 全 ， 此 时 行 溶 栓 治 疗 相 对
急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 不 推 荐 极 早 Ⅲ A
［180 ］ 期 （<48 h ） 应 用 肝 素 、 低 分 子 肝 素
安 全 ， 而 48 h 内 溶 栓 尚 无 充 分 证 据 。 小 规 模 研 ［185 ］
抗 凝
究 显 示 ， 服 用 达 比 加 群 的 患 者 应 用 特 异 性 拮 抗 剂 逆
轻 中 度 急 性 缺 血 性 卒 中 的 房 颤 患 Ⅱa B
者 应 考 虑 早 期 （≤4 d ） 启 动 NOAC
［181?182 ］
［186?188 ］
转 其 抗 凝 作 用 后 溶 栓 治 疗 安 全 可 行 。 而 对 于
抗 凝
长 期 应 用 OAC 进 行 卒 中 二 级 预 防 ， Ⅰ B
服 用 Xa 因 子 抑 制 剂 且 目 前 抗 凝 强 度 无 法 确 定 的 患
［189 ］
优 选 NOAC
者 ， 不 推 荐 使 用 Xa 因 子 抑 制 剂 的 拮 抗 剂 后 进 行 溶
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， NOAC 为 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 ，
［179 ］
栓 。 荟 萃 分 析 提 示 ， 相 较 未 服 用 OAC 或 服 用
OAC 为 口 服 抗 凝 药
VKA 且 INR<1.7 的 患 者 ， 部 分 48 h 内 服 用 过 NOAC
2. 出 血 性 卒 中 ： 在 出 血 得 到 可 靠 控 制 前 ， 颅 内
的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 行 静 脉 溶 栓 并 未 增 加 出 血
［180 ］ 出 血 （ 包 括 原 发 性 和 外 伤 性 ） 的 急 性 期 为 抗 凝 治 疗
及 死 亡 风 险 。 一 项 观 察 性 研 究 显 示 ， 在 48 h 内
禁 忌 。 是 否 启 动 抗 凝 治 疗 需 基 于 出 血 的 病 因 和 程
服 用 过 NOAC 的 缺 血 性 卒 中 患 者 行 溶 栓 治 疗 后 有
度 等 综 合 决 策 。 荟 萃 分 析 显 示 ， 合 并 非 创 伤 性 颅 内
症 状 颅 内 出 血 发 生 率 低 于 未 接 受 抗 凝 治 疗 的 患 者 ，
出 血 后 的 房 颤 患 者 继 续 接 受 OAC 治 疗 可 降 低 血 栓
无 论 是 否 应 用 特 异 性 拮 抗 剂 或 测 定 NOAC 水
［183 ］
栓 塞 风 险 和 全 因 死 亡 ， 颅 内 再 出 血 风 险 未 显 著 增
平 。 作 为 溶 栓 的 替 代 方 案 ， 血 管 内 治 疗 （ 如 机 械
加 ； 与 华 法 林 相 比 ， NOAC 可 更 有 效 地 降 低 血 栓 栓
取 栓 等 ） 对 于 48 h 内 应 用 过 OAC 的 前 循 环 闭 塞 患
［190 ］
［184 ］
塞 事 件 和 再 发 颅 内 出 血 风 险 。 因 此 ， 非 创 伤 性
者 是 安 全 的 。
颅 内 出 血 房 颤 患 者 重 启 抗 凝 治 疗 时 应 优 先 选 择
早 期 荟 萃 分 析 显 示 ， 在 急 性 心 原 性 缺 血 性 卒 中
NOAC ， 特 别 是 有 特 异 性 拮 抗 剂 的 NOAC 。 颅 内 出
后 48 h 内 ， 应 用 肝 素 、 低 分 子 肝 素 抗 凝 ， 并 未 降 低 缺
［185 ］
血 后 重 启 抗 凝 治 疗 的 最 佳 时 间 尚 不 明 确 ， 有 研 究 显
血 性 卒 中 复 发 风 险 ， 但 增 加 颅 内 出 血 风 险 。 关
［191?192 ］
示 ， 颅 内 出 血 后 7~8 周 重 启 抗 凝 获 益 最 大 。 对
于 NOAC 的 应 用 ， TIMING 研 究 显 示 ， 房 颤 合 并 轻 中
于 颅 内 出 血 复 发 风 险 高 的 患 者 ， 如 无 可 纠 正 的 病
度 缺 血 性 卒 中 ［ 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表
因 ， 可 考 虑 左 心 耳 封 堵 （left atrial appendage
（national institute of health stroke scale ， NIHSS ） 平 均
closure ， LAAC ） 。
评 分 为 6 分 ］ 后≤4 d 内 使 用 NOAC 在 减 少 由 再 发 缺
七 、 LAAC
血 性 卒 中 、 有 症 状 的 颅 内 出 血 和 全 因 死 亡 构 成 的 主
1. 经 导 管 LAAC ： 口 服 抗 凝 剂 能 够 有 效 预 防 房
要 复 合 终 点 方 面 不 劣 于 卒 中 后 5~10 d 重 启 NOAC
［186 ］
颤 患 者 血 栓 栓 塞 的 发 生 。 但 抗 凝 药 物 伴 有 的 出 血
的 策 略 ， 且 主 要 终 点 事 件 有 降 低 趋 势 。 观 察 性
风 险 和 药 物 依 从 性 较 差 等 因 素 对 其 实 际 应 用 将 产
研 究 显 示 ， 根 据 卒 中 危 险 分 层 早 期 重 启 NOAC （ 早
生 一 定 影 响 。TEE 等 影 像 学 检 查 及 尸 检 结 果 证 实
于 不 同 严 重 程 度 患 者 中 位 抗 凝 启 动 时 间 ， 即 TIA 后
房 颤 血 栓 主 要 形 成 于 左 心 耳 ， 非 瓣 膜 性 房 颤 左 心 房
1 d 内 、 轻 型 卒 中 后 2 d 内 、 中 型 卒 中 后 3 d 内 、 严 重
［193 ］
血 栓 90% 位 于 左 心 耳 。 采 用 物 理 手 段 将 左 心 耳
卒 中 后 4 d 内 ） 与 卒 中/ 栓 塞 风 险 降 低 相 关 ， 且 颅 内
［187 ］
出 血 发 生 率 未 明 显 增 加 。 另 一 项 观 察 性 研 究 也 去 除 或 封 闭 ， 理 论 上 可 能 替 代 OAC ， 在 不 增 加 出 血
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 587 ·
风 险 的 前 提 下 ， 达 到 预 防 房 颤 卒 中 的 目 的 。 与 安 全 性 。 随 着 手 术 技 术 的 成 熟 和 产 品 装 置 的 迭
［12 ］
ASAP 队 列 研 究 显 示 ， 对 于 存 在 长 期 抗 凝 禁 忌 代 ， LAAC 的 安 全 性 明 显 提 高 。 房 颤 患 者 行
证 的 房 颤 患 者 ， 接 受 经 导 管 LAAC 的 患 者 的 缺 血 性 LAAC 的 建 议 总 结 于 表 26 。
［194 ］
卒 中 风 险 低 于 预 期 风 险 。 正 在 进 行 的
表 26 心 房 颤 动 患 者 经 导 管 LAAC 治 疗
ASAP?TOO 研 究 （NCT0292849 ） 将 进 一 步 提 供 在 存
建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别
在 抗 凝 禁 忌 的 患 者 中 行 LAAC 的 证 据 。 目 前 无 对
有 长 期 抗 凝 绝 对 禁 忌 证 的 患 者 ， 应 Ⅱa C
考 虑 LAAC
OAC 绝 对 禁 忌 证 的 公 认 定 义 ， 如 房 颤 患 者 存 在 有 长
有 长 期 抗 凝 相 对 禁 忌 证 的 卒 中 高 风 Ⅱb C
9
［194 ］
期 使 用 OAC 的 绝 对 禁 忌 证 ， 如 血 小 板<50×10 /L 、 不
险 房 颤 患 者 ， 可 考 虑 行 LAAC
［42 ］
明 原 因 的 严 重 贫 血 、 病 因 不 可 纠 正 的 致 命 性/ 致 充 分 抗 凝 后 仍 发 生 卒 中 的 患 者 ， 排 Ⅱb C
除 明 确 脑 血 管 狭 窄 相 关 卒 中 后 ，
残 性 出 血 （ 如 淀 粉 样 脑 血 管 病 或 不 能 纠 正 的 血 管 畸 可 考 虑 行 LAAC
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， LAAC 为 左 心 耳 封 堵 ， 抗 凝 绝 对 禁 忌 证 与
形 导 致 的 反 复 颅 内 出 血 、 椎 管 内 出 血 ； 血 管 发 育 不
相 对 禁 忌 证 见 正 文
良 导 致 的 严 重 消 化 系 统/ 泌 尿 生 殖 系 统/ 呼 吸 系 统 出
［195 ］
血 ） 、 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 等 出 血 性 疾
2. 外 科 左 心 耳 切 除/ 闭 合 ： 观 察 性 研 究 证 明 了
病 等 ， 应 考 虑 行 LAAC 以 降 低 卒 中 风 险 。 对 于 存 在
心 脏 外 科 手 术 或 房 颤 外 科 消 融 术 中 切 除 左 心 耳 的
OAC 相 对 禁 忌 证 的 患 者 ， 如 部 分 出 血 倾 向 增 加 的 恶
可 行 性 和 安 全 性 ， 并 初 步 证 实 了 左 心 耳 闭 合 可 能 带
性 肿 瘤 、 终 末 期 CKD 、 慢 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 、 特 定 高
［200 ］
来 的 获 益 。 对 于 接 受 心 脏 外 科 手 术 的 卒 中 高 风
［195 ］
危 职 业 （ 如 飞 行 员 、 消 防 员 等 ） 也 可 考 虑 行
险 房 颤 患 者 ， 大 多 数 患 者 继 续 OAC 治 疗 ， 闭 合 左 心
LAAC 。
耳 可 降 低 缺 血 性 卒 中 和 体 循 环 栓 塞 的 风 险 ， 全 因 死
对 于 可 应 用 OAC 的 患 者 ， PROTECT AF 研 究 显 ［201 ］
亡 和 心 衰 再 住 院 风 险 无 显 著 差 异 。 故 对 于 接 受
示 ， 经 导 管 LAAC 预 防 卒 中/ 体 循 环 栓 塞/ 心 血 管 死
心 脏 外 科 手 术 的 高 卒 中 风 险 房 颤 患 者 ， 可 考 虑 同 时
［196 ］
亡 的 有 效 性 不 劣 于 华 法 林 。PREVAIL 研 究 中 ，
［200?201 ］
行 外 科 左 心 耳 结 扎/ 切 除 术 （ 表 27 ） 。
经 导 管 LAAC 相 比 华 法 林 虽 在 主 要 终 点 （ 卒 中 、 体
表 27 心 房 颤 动 患 者 行 外 科 左 心 耳 切 除/ 闭 合 治 疗
循 环 栓 塞 、 心 血 管 死 亡 或 不 能 解 释 的 死 亡 ） 方 面 未
建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别
达 到 非 劣 效 性 ， 但 在 预 防 远 期 卒 中/ 体 循 环 栓 塞 方
对 于 接 受 心 脏 外 科 手 术 的 高 卒 中 风 险 Ⅱa B
［197 ］
面 LAAC 不 劣 于 华 法 林 。PRAGUE?17 结 果 显 示
房 颤 患 者 ， 可 考 虑 同 时 行 外 科 左 心 耳
［200?201 ］
结 扎/ 切 除 术
经 导 管 LAAC 在 预 防 卒 中/TIA 、 体 循 环 栓 塞 、 大 出 血
或 临 床 相 关 非 大 出 血 以 及 手 术 相 关 并 发 症 的 复 合
房 颤 的 节 律 控 制
不 良 事 件 方 面 不 劣 于 NOAC ， 该 研 究 的 20 个 月 和
3.5 年 随 访 结 果 显 示 ， LAAC 在 减 少 卒 中/TIA 、 心 血
一 、 节 律 控 制 策 略
管 死 亡 、 临 床 相 关 出 血 风 险 方 面 均 不 劣 于 NOAC ，
1. 节 律 控 制 与 心 室 率 控 制 策 略 的 选 择 ： 房 颤 的
且 非 手 术 操 作 相 关 的 临 床 相 关 出 血 显 著 减 少 ， 但
节 律 控 制 是 指 通 过 应 用 AAD 、 直 流 电 转 复 、 导 管 消
LAAC 相 关 的 严 重 并 发 症 达 4.5% 。 然 而
融 或 外 科 消 融 恢 复 窦 性 心 律 并 进 行 长 期 维 持 。 本
PRAGUE?17 入 选 的 患 者 CHA DS ?VASc 评 分 为
2 2
世 纪 初 ， AFFIRM 、 RACE 、 CHF?AF 等 研 究 均 未 显 示
（4.7±1.5 ） 分 ， HAS?BLED 评 分 为 （3.1±0.9 ） 分 ， 为 高
［202?204 ］
节 律 控 制 策 略 可 改 善 房 颤 患 者 预 后 ， 但
卒 中 风 险 与 高 出 血 风 险 人 群 ， 并 不 能 代 表 更 多 数 的
［198?199 ］
AFFIRM 研 究 的 事 后 分 析 显 示 ， 接 受 抗 凝 治 疗 且 成
房 颤 患 者 。
［205 ］
功 维 持 窦 性 心 律 者 死 亡 风 险 明 显 降 低 ， 观 察 性
对 于 充 分 抗 凝 后 仍 发 生 卒 中 的 患 者 ， 排 除 明 确
研 究 显 示 节 律 控 制 与 较 低 的 卒 中/TIA 风 险 相
脑 血 管 狭 窄 相 关 卒 中 后 ， 可 考 虑 行 LAAC 。
［206 ］
关 。2020 年 发 表 的 EAST?AFNET 4 研 究 纳 入 了
计 划 入 选 3 000 例 CHA DS ?VASc≥2 分 （ 男 性 ）
2 2
1 年 内 新 诊 断 的 合 并 心 血 管 危 险 因 素 的 房 颤 患 者 ，
或≥3 分 （ 女 性 ） 的 房 颤 患 者 的 CHAMPION?AF 研 究
包 括 初 诊 、 无 症 状 （30.5% ） 和 持 续 性 房 颤 （26.7% ）
（NCT 04394546 ） 与 计 划 入 选 2 650 例
患 者 ， 随 机 分 至 早 期 节 律 控 制 组 （ 包 括 AAD 和 消
CHA DS ?VASc≥3 分 的 房 颤 患 者 的 CATALYST 研 究
2 2
融 ） 或 常 规 治 疗 组 （ 以 室 率 控 制 为 主 ， 只 在 房 颤 症 状
（NCT 04226547 ） 将 分 别 比 较 Watchman FLX 与
Amplatza Amulet 两 种 封 堵 器 相 较 NOAC 的 有 效 性 控 制 不 佳 时 才 进 行 节 律 控 制 ） ， 主 要 终 点 为 心 血 管
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 588 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
死 亡 、 卒 中 、 因 心 衰 恶 化 和 （ 或 ） ACS 住 院 的 复 合 终 高 ， 越 来 越 多 的 房 颤 患 者 将 得 到 早 期 诊 断 ， 未 来 符
点 。 研 究 显 示 ， 节 律 控 制 组 主 要 终 点 事 件 降 低 合 早 期 节 律 控 制 治 疗 范 围 的 患 者 将 成 为 房 颤 患 者
［11 ］
21% 。 大 规 模 观 察 性 研 究 与 EAST?AFNET 4 研 究 群 体 的 主 流 。
结 果 一 致 ， 与 室 率 控 制 相 比 ， 新 诊 断 房 颤 节 律 控 制 2.AAD 与 导 管 消 融 的 选 择 策 略 ： AAD 和 导 管 消
与 较 低 的 主 要 复 合 终 点 （ 心 血 管 死 亡 、 缺 血 性 卒 中 、 融 是 节 律 控 制 的 主 要 方 法 。 由 于 AAD 具 有 良 好 的
［207 ］
心 衰 或 ACS 住 院 ） 相 关 。 可 接 受 性 ， 在 转 复 房 颤 心 律 、 改 善 症 状 方 面 作 用 确
为 何 节 律 控 制 的 价 值 在 不 同 年 代 研 究 中 显 示 切 ， 是 长 期 以 来 国 内 外 房 颤 指 南 推 荐 用 于 改 善 症 状
的 结 果 不 同 ？ 主 要 原 因 在 于 节 律 控 制 手 段 的 差 异 ， 的 一 线 治 疗 手 段 。 尽 管 既 往 研 究 中 AAD 维 持 窦 性
并 且 抗 凝 率 的 提 高 在 改 善 患 者 预 后 中 也 具 有 重 要 心 律 效 果 仅 有 中 等 程 度 有 效 性 ， 但 近 期
价 值 。 早 期 研 究 中 节 律 控 制 措 施 只 有 AAD ， 且 可 EAST?AFNET 4 的 研 究 结 果 显 示 ， 以 安 全 合 理 的
能 增 加 死 亡 率 的 胺 碘 酮 与 索 他 洛 尔 占 全 部 AAD 的 AAD 为 主 的 早 期 节 律 控 制 治 疗 安 全 、 有 效 并 可 以
2/3 以 上 ， AAD 不 良 反 应 可 能 抵 消 了 维 持 窦 性 心 律 改 善 预 后 。 在 早 期 节 律 控 制 组 中 ， 84% 的 患 者 接 受
的 获 益 。 而 在 EAST?AFNET 4 研 究 中 ， 节 律 控 制 手 了 AAD 治 疗 ， 而 19.4% 的 患 者 接 受 了 导 管 消 融 ，
［209 ］
段 更 加 先 进 ， AAD 应 用 更 加 合 理 ， 最 主 要 的 AAD 为 2 年 后 的 窦 性 心 律 维 持 率 达 到 了 80% 。
氟 卡 尼 、 胺 碘 酮 和 决 奈 达 隆 ， 且 胺 碘 酮 的 使 用 比 例 通 过 导 管 消 融 进 行 节 律 控 制 已 积 累 了 充 分 的
在 研 究 初 始 仅 占 19.6% ， 2 年 后 降 为 11.8% ， 且 约 研 究 证 据 ， 相 比 AAD ， 导 管 消 融 可 显 著 降 低 房 颤 复
［210?213 ］
。 以 导 管 消 融 作 为
20% 的 患 者 采 用 了 导 管 消 融 作 为 节 律 控 制 策 略 手 发 风 险 、 减 少 心 血 管 住 院
段 ， 其 他 治 疗 手 段 差 异 见 表 28 。 阵 发 性 房 颤 的 一 线 治 疗 在 减 少 有 症 状 的 房 颤 复 发 、
［211 ］
安 全 有 效 的 节 律 控 制 是 房 颤 治 疗 的 理 想 策 略 。 改 善 生 活 质 量 方 面 明 显 优 于 AAD 。 导 管 消 融 能
越 来 越 多 的 研 究 证 据 支 持 对 于 诊 断 房 颤 早 期 或 房 否 改 善 房 颤 患 者 预 后 仍 缺 乏 可 靠 的 研 究 ， CABANA
颤 合 并 心 衰 的 患 者 ， 应 积 极 采 取 早 期 节 律 控 制 策 研 究 显 示 ， 相 比 药 物 治 疗 ， 导 管 消 融 组 虽 然 主 要 复
略 ， 但 目 前 的 国 内 外 指 南 与 临 床 实 践 尚 未 充 分 践 行 合 终 点 （ 死 亡 、 致 残 性 卒 中 、 严 重 出 血 和 心 脏 骤 停 ）
这 一 理 念 。 早 期 节 律 控 制 策 略 可 有 效 减 少 心 房 重 有 所 减 少 ， 但 差 异 无 统 计 学 意 义 。CABANA 研 究 主
构 ， 预 防 高 危 人 群 的 房 颤 相 关 死 亡 、 心 衰 、 卒 中 ， 且 要 终 点 阴 性 结 果 的 主 要 原 因 是 组 间 交 叉 率 非 常 高 ，
在 延 缓 房 颤 进 展 、 减 少 房 颤 相 关 症 状 方 面 具 有 重 要 影 响 了 意 向 性 分 析 效 力 ， 同 时 存 在 事 件 率 低 于 预 期
的 潜 在 作 用 ， 应 在 更 加 广 泛 的 房 颤 患 者 中 积 极 应 值 、 样 本 量 不 足 等 缺 陷 ， 未 能 回 答 导 管 消 融 在 改 善
［11 ， 207?208 ］ ［214 ］
用 （ 表 29 ） 。 随 着 房 颤 综 合 管 理 水 平 的 提 预 后 方 面 是 否 优 于 药 物 治 疗 的 问 题 。 一 项 观 察
表 28 EAST?AFNET 4 研 究 与 AFFIRM 研 究 对 比
支 持 节 律 控 制 取 得
项 目 AFFIRM 研 究 EAST?AFNET 4 研 究
优 效 性 结 果 的 因 素
发 表 时 间 2002 年 2020 年 /
纳 入 患 者 4 060 例 房 颤 患 者 ， 初 发 房 颤 35.5% 2 789 例 早 期 房 颤 患 者 （≤1 年 ） ， 初 发 房 颤 37.6% ， 持 /
续 性 房 颤 26.7%
AAD 胺 碘 酮 、 索 他 洛 尔 等 氟 卡 尼 、 胺 碘 酮 、 决 奈 达 隆 等 +
导 管 消 融 比 例 极 低 19.4% +
窦 性 心 律 维 持 率 节 律 控 制 组 ： 1 年 82.4% ， 3 年 73.3% ， 早 期 节 律 控 制 组 ： 1 年 84.9% ， 2 年 82.1% /
5 年 62.6% 常 规 治 疗 组 ： 1 年 65.5% ， 2 年 60.5%
室 率 控 制 组 ： 5 年 34.6%
地 高 辛 节 律 控 制 组 32.9% 早 期 节 律 控 制 组 3.3% /
室 率 控 制 组 48.5% 常 规 治 疗 组 6.1%
β 受 体 阻 滞 剂 节 律 控 制 组 21.8% 早 期 节 律 控 制 组 76.2% /
室 率 控 制 组 46.8% 常 规 治 疗 组 85.5%
抗 凝 率 70% （VKA ） 90% （OAC 或 VKA ） +
主 要 终 点 全 因 死 亡 复 合 终 点 /
卒 中 发 生 率 节 律 控 制 组 7.1% 早 期 节 律 控 制 组 0.6/100 人 年 /
室 率 控 制 组 5.5% 常 规 治 疗 组 0.9/100 人 年
（ 随 访 3.5 年 的 累 积 卒 中 发 生 率 ）
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物 ， + 为 EAST?AFNET 4 研 究 有 别 于 AFFIRM 研 究 ， 且 有 利 于 早 期 节 律 控 制 策 略 在
EAST?AFNET 4 研 究 中 取 得 优 效 性 结 果 的 因 素 ； / 为 对 EAST?AFNET4 研 究 取 得 优 效 性 结 果 无 显 著 影 响 的 因 素
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 589 ·
表 29 心 房 颤 动 节 律 控 制
消 融 恢 复 窦 性 心 律 后 左 心 室 功 能 及 纤 维 化 程 度 显
［221?222 ］
推 荐 证 据
著 改 善 。 对 于 房 颤 导 致 心 衰 的 患 者 ， 行 导 管
建 议
等 级 级 别
消 融 可 能 会 更 大 程 度 地 改 善 左 心 室 功 能 及 预 后 。
诊 断 1 年 内 的 合 并 心 血 管 危 险 因 素 的 患 者 （ 包 括 无 Ⅰ B
症 状 、 持 续 性 或 合 并 心 衰 ） ， 应 进 行 早 期 节 律 控 制
HFrEF 合 并 房 颤 及 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 时 ，
［11 ］
以 改 善 预 后
治 疗 策 略 需 综 合 考 虑 心 衰 病 因 、 心 衰 控 制 的 满 意 程
性 研 究 纳 入 了 CABANA 研 究 入 组 同 期 接 受 导 管 消
度 、 心 肌 纤 维 化 程 度 等 因 素 进 行 选 择 ， 首 先 应 积 极
融 或 药 物 治 疗 的 183 760 例 房 颤 患 者 ， 其 中 在
行 导 管 消 融 。 左 束 支 阻 滞 继 发 于 扩 张 型 心 肌 病 ， 心
73.8% 符 合 CABANA 入 选 标 准 的 患 者 中 ， 导 管 消 融 脏 MRI 显 示 心 肌 纤 维 化 程 度 高 者 ， 可 多 学 科 讨 论 是
与 全 因 死 亡 、 卒 中 、 大 出 血 和 心 脏 骤 停 的 复 合 终 点
否 有 心 脏 移 植 适 应 证 ； 心 衰 控 制 不 满 意 、 难 以 耐 受
［215 ］
显 著 减 少 有 关 。 研 究 证 实 ， 导 管 消 融 在 延 缓 阵
导 管 消 融 、 且 有 充 足 存 活 心 肌 者 ， 可 优 先 选 择
发 性 房 颤 向 持 续 性 房 颤 进 展 方 面 效 果 优 于
CRT?D 治 疗 ， 随 后 在 心 功 能 显 著 改 善 ， 起 搏 电 极 相
［7?8 ］
AAD 。 恢 复 窦 性 心 律 可 以 逆 转 房 室 腔 容 积 增 对 牢 固 后 （3~6 个 月 ） 行 房 颤 导 管 消 融 。 如 房 颤 没
［216 ］
大 ， 减 轻 功 能 性 瓣 膜 反 流 。
有 恢 复 窦 性 心 律 的 可 能 ， 也 可 考 虑 房 室 结 消 融 联 合
［223?224 ］
房 颤 和 心 衰 有 共 同 的 危 险 因 素 ， 两 者 互 为 因
CRT?D 治 疗 。
［20 ］
果 ， 因 此 二 者 常 合 并 存 在 。 房 颤 患 者 发 生 心 衰 的
对 于 合 并 HFpEF 的 房 颤 患 者 ， 导 管 消 融 可 改
风 险 是 无 房 颤 患 者 的 1~2 倍 ， 心 衰 患 者 发 生 房 颤 风 善 血 流 动 力 学 指 标 ， 改 善 运 动 耐 量 及 生 活 质
［217 ］
［225?226 ］
险 则 是 无 心 衰 患 者 的 2 倍 。 射 血 分 数 降 低 的 心
量 。CABANA 研 究 的 事 后 分 析 显 示 ， 对 于 合
衰 （heart failure with reduced ejection fraction ，
并 稳 定 性 心 衰 （ 以 HFpEF 为 主 ） 的 患 者 ， 导 管 消 融
HFrEF ） 患 者 的 房 颤 患 病 率 达 36.7%~44.9% ， 射 血
与 死 亡 率 降 低 、 房 颤 复 发 减 少 与 症 状 改 善 显 著
［227 ］
分 数 保 留 的 心 衰 （heart failure with reduced ejection 相 关 。
fraction ，HFpEF ） 患 者 的 房 颤 患 病 率 达 40%~ 对 于 合 并 房 颤 、 且 在 等 待 心 脏 移 植 的 终 末 期 心
［218 ］
50% 。 同 时 ， 心 衰 也 是 房 颤 患 者 死 亡 的 主 要 原
衰 患 者 ， 国 际 上 也 在 开 展 评 价 房 颤 导 管 消 融 在 减 少
因 ， RELY 注 册 研 究 显 示 ， 心 衰 是 曾 因 房 颤 导 致 急
全 因 死 亡 和 因 心 衰 恶 化 而 接 受 紧 急 移 植 或 置 入 左
［219 ］
［228 ］
诊 就 诊 的 患 者 1 年 内 死 亡 的 最 主 要 原 因 。 心 室 辅 助 装 置 复 合 终 点 方 面 作 用 的 RCT 。
对 于 合 并 心 衰 的 房 颤 患 者 ， 多 项 RCT 证 明 导 管 在 临 床 实 践 中 ， 应 尊 重 患 者 的 治 疗 意 愿 ， 综 合
消 融 可 改 善 房 颤 合 并 HFrEF 患 者 的 预 后 。
评 估 患 者 的 合 并 疾 病 、 危 险 因 素 、 症 状 、 心 功 能 、 对
CASTLE?AF 研 究 显 示 ， 对 于 LVEF<35% 且 安 装 置
药 物 的 依 从 性 、 耐 受 情 况 及 治 疗 效 果 ， 合 理 推 荐 心
入 型 心 律 转 复 除 颤 器 或 具 有 除 颤 功 能 的 心 脏 再 同 室 率 控 制 及 节 律 控 制 策 略 （ 图 3 ） 。
步 化 治 疗 （cardiac resynchronization 二 、 长 期 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗
therapy?defibrillator ， CRT?D ） 的 房 颤 患 者 ， 导 管 消 融 AAD 对 减 少 房 颤 反 复 发 作 、 长 期 维 持 窦 性 心
能 够 显 著 减 少 全 因 死 亡 与 心 衰 恶 化 住 院 的 复 合 终
律 具 有 中 等 程 度 的 有 效 性 ， 但 AAD 相 关 的 不 良 反
［9 ］ ［229?232 ］
点 。 主 要 研 究 终 点 为 窦 性 心 律 维 持 率 的 AATAC 应 相 对 常 见 。 长 期 应 用 AAD 维 持 窦 性 心 律 应
研 究 也 发 现 ， 对 于 LVEF<40% 的 心 衰 患 者 ， 导 管 消 重 视 其 安 全 性 及 相 关 不 良 反 应 ， 在 AAD 选 择 和 应
［220 ］
融 降 低 死 亡 率 和 再 住 院 率 。 此 后 ， 多 项 荟 萃 分 用 上 应 强 调 安 全 性 第 一 、 有 效 性 第 二 的 原 则 ， 针 对
析 验 证 了 导 管 消 融 在 心 衰 合 并 房 颤 患 者 中 的 优 势 。
患 者 情 况 个 体 化 选 择 AAD 治 疗 策 略 ， 慎 重 评 估 各
一 项 纳 入 了 18 项 RCT 的 荟 萃 分 析 显 示 ， 导 管 消 融 种 AAD 的 应 用 时 机 、 时 限 、 剂 量 ， 避 免 过 度 应 用 ， 始
可 以 显 著 降 低 房 颤 患 者 全 因 死 亡 率 ， 且 主 要 由 房 颤 终 注 意 用 药 监 测 、 评 估 、 调 整 ， 注 意 AAD 的 致 心 律
［210 ］
合 并 HFrEF 患 者 获 益 明 显 所 致 。 另 一 项 纳 入 了 失 常 作 用 和 心 脏 外 毒 性 ， 对 效 果 不 好 或 出 现 不 良 反
7 项 RCT 的 荟 萃 分 析 显 示 ， 对 于 房 颤 合 并 心 衰 患
应 的 患 者 ， 应 在 尊 重 患 者 选 择 的 前 提 下 及 时 更 换 治
者 ， 导 管 消 融 相 比 室 率 控 制 策 略 可 降 低 全 因 死 亡 率 疗 手 段 （ 如 更 换 药 物 种 类 或 选 择 导 管 消 融 ） 。
与 再 住 院 率 ， 增 加 窦 性 心 律 维 持 率 ， 改 善 心 功 能 和 胺 碘 酮 是Ⅲ 类 AAD ， 具 有 多 通 道 阻 滞 作 用 。
［233?234 ］
生 活 质 量 ， 而 以 胺 碘 酮 为 主 的 AAD 节 律 控 制 相 比 在 所 有 AAD 中 最 为 有 效 ， 但 副 作 用 也 最 多 （ 表
［229 ］
室 率 控 制 策 略 在 全 因 死 亡 、 卒 中 和 血 栓 栓 塞 发 生 率 30 ） ； 胺 碘 酮 本 应 作 为 房 颤 AAD 治 疗 的 二 线 或 最
［10 ］
方 面 无 显 著 差 异 。 房 颤 合 并 HFrEF 患 者 行 导 管 后 选 择 ， 但 现 阶 段 我 国 的 临 床 应 用 仍 明 显 偏 多 ， 应
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 590 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
   

     
 
 
 
 


   
  
   

    



 
  
 

           $ $''
a
    


a
房 颤 为 心 房 颤 动 ， 心 衰 为 心 力 衰 竭 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物 ； 选 择 导 管 消 融 的 患 者 如 节 律 控 制 效 果 不 理 想 ， 可 选 择 AAD 治 疗 ； 选 择
AAD 治 疗 的 患 者 如 节 律 控 制 效 果 不 理 想 ， 可 选 择 行 导 管 消 融 ； 如 两 种 节 律 控 制 治 疗 策 略 在 合 理 、 充 分 应 用 的 情 况 下 仍 不 能 取 得 理 想
的 治 疗 效 果 （ 如 房 颤 相 关 症 状 改 善 不 理 想 、 房 颤 复 发 风 险 高 等 ） ， 则 可 选 择 室 率 控 制 策 略
图 3 　 房 颤 患 者 心 室 率 控 制 及 节 律 控 制 策 略 流 程
强 化 对 胺 碘 酮 使 用 限 制 的 认 识 。 如 有 其 他 可 选 择 应 进 行 基 线 评 估 ， 应 用 胺 碘 酮 过 程 中 应 注 意 定 期 监
的 AAD 或 可 行 导 管 消 融 时 ， 应 尽 量 不 用 或 短 期 应 测 ， 及 时 发 现 不 良 反 应 。 由 于 存 在 药 物 相 互 作 用 ，
用 胺 碘 酮 。 应 用 华 法 林 的 患 者 在 使 用 胺 碘 酮 治 疗 的 前 6 周 应
［235 ］
胺 碘 酮 主 要 的 心 血 管 副 作 用 是 窦 性 心 动 过 缓 至 少 每 周 监 测 1 次 INR 。
（ 可 降 低 心 室 率 10~12 次/min ） 。QT 间 期 延 长 也 较 胺 碘 酮 的 肺 毒 性 ： 发 生 率 为 2%~17% ， 为 胺 碘
常 见 ， 但 很 少 与 尖 端 扭 转 室 速 相 关 （ 发 生 率 < 酮 最 严 重 的 心 脏 外 不 良 反 应 ， 与 胺 碘 酮 的 累 积 剂 量
［235 ］
0.5% ） 。 使 用 胺 碘 酮 患 者 心 脏 外 各 系 统 不 良 反 应 发 关 系 密 切 ， 多 在 胺 碘 酮 应 用 数 月 至 数 年 后 发 生 。
［235 ］
生 率 、 表 现 及 治 疗 见 表 30 。 在 启 用 胺 碘 酮 之 前 胺 碘 酮 每 日 剂 量≥400 mg 、 治 疗 超 过 6~12 个 月 、 年
［235 ］
表 30 胺 碘 酮 不 良 反 应 发 生 率 、 表 现 及 治 疗
不 良 反 应 发 生 率 诊 断 治 疗
严 重 不 良 反 应
肺 毒 性 2%~17% 胸 部 影 像 学 检 查 ； 肺 功 能 检 查 停 药 ， 糖 皮 质 激 素
甲 状 腺 功 能 亢 进 2% 游 离 T4 、 TSH 抗 甲 状 腺 治 疗 ； 停 药
甲 状 腺 功 能 减 退 6% 游 离 T4 、 TSH 补 充 甲 状 腺 激 素
肝 毒 性 1% 转 氨 酶 升 高 3 倍 以 上 考 虑 停 药
视 神 经 病 变 不 详 视 神 经 检 查 考 虑 停 药
致 心 律 失 常 作 用 <1% 心 电 图 停 药
心 动 过 缓 2%~4% 体 格 检 查 如 出 现 严 重 心 动 过 缓 ， 应 停 用
轻 微 不 良 反 应
恶 心 、 厌 食 30% 病 史 、 体 格 检 查 减 量
角 膜 微 沉 积 >90% 裂 隙 灯 检 查 无 （ 停 药 后 多 可 逆 ）
光 过 敏 4%~9% 病 史 、 体 格 检 查 避 光
皮 肤 蓝 色 改 变 <9% 体 格 检 查 减 少 剂 量
注 ： TSH 为 促 甲 状 腺 激 素
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 591 ·
［236 ］
龄>60 岁 的 患 者 发 生 肺 毒 性 风 险 高 。 最 常 见 的 三 、 导 管 消 融
是 间 质 性 肺 炎 ， 临 床 表 现 以 干 咳 、 逐 渐 加 重 的 呼 吸 1. 适 应 证 ： 对 于 拟 行 房 颤 导 管 消 融 的 患 者 ， 应
困 难 为 主 ， 影 像 学 表 现 为 斑 片 状 间 质 浸 润 ， 肺 功 能 进 行 全 面 的 临 床 评 估 ， 包 括 识 别 并 纠 正 导 致 房 颤 发
检 查 可 见 弥 散 功 能 下 降 。 其 他 还 包 括 嗜 酸 性 粒 细 生 的 可 逆 性 因 素 、 评 估 手 术 风 险 与 复 发 风 险 、 对 预
胞 性 肺 炎 、 机 化 性 肺 炎 、 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ 年 发 后 的 影 响 等 ， 并 充 分 考 虑 患 者 意 愿 。
生 率<1% ） 、 弥 漫 性 肺 泡 出 血 、 肺 结 节 或 孤 立 性 肿 相 比 AAD ， 导 管 消 融 可 显 著 降 低 房 颤 复 发 风
［210?213 ］
物 、 胸 腔 积 液 。 长 期 服 用 胺 碘 酮 的 患 者 应 在 开 始 服 险 、 减 少 心 血 管 住 院 。 因 此 ， 有 症 状 的 房 颤 患
［237 ］
用 时 检 查 胸 片 ， 此 后 每 年 复 查 1 次 。 出 现 提 示 肺 者 如 AAD 治 疗 无 效 或 不 能 耐 受 ， 应 行 导 管 消 融 改
毒 性 的 症 状 时 ， 应 立 即 完 善 胸 片 或 胸 部 CT 及 肺 功 善 症 状 。 对 于 阵 发 性 房 颤 ， 导 管 消 融 明 显 优 于
能 检 查 。 出 现 肺 毒 性 后 应 停 用 胺 碘 酮 ， 停 药 后 肺 毒 AAD ， 可 显 著 降 低 房 颤 复 发 率 、 改 善 心 律 失 常 相 关
性 仍 可 能 进 展 ， 症 状 重 者 可 在 停 药 同 时 应 用 糖 皮 质 症 状 、 降 低 再 住 院 率 和 就 诊 率 ， 且 不 增 加 严 重 不 良
激 素 ， 且 在 肺 部 情 况 恢 复 后 不 建 议 再 次 应 用 胺 事 件 风 险 ， 且 作 为 AAD 治 疗 前 的 一 线 节 律 控 制 策
［211 ］
碘 酮 。 略 证 据 确 切 。 对 于 持 续 性 与 持 久 性 房 颤 ， 导 管
胺 碘 酮 的 甲 状 腺 毒 性 ： 胺 碘 酮 可 通 过 药 物 本 身 消 融 与 房 颤 复 发 率 降 低 和 生 活 质 量 改 善
［249?251 ］
对 甲 状 腺 的 毒 性 及 所 含 碘 两 种 途 径 影 响 甲 状 腺 功 相 关 。
能 ， 可 表 现 为 甲 状 腺 功 能 减 退 或 亢 进 ， 发 生 率 分 别 房 颤 合 并 心 衰 的 导 管 消 融 适 应 证 见 本 指 南 “ 房
［235 ］
为 6% 与 2% 。 甲 状 腺 功 能 亢 进 通 常 在 胺 碘 酮 治 颤 的 节 律 控 制 一 、 节 律 控 制 策 略 ” 部 分 。
［238 ］
疗 数 月 后 发 生 ， 甲 状 腺 功 能 减 退 通 常 在 开 始 治 2.AAD 与 导 管 消 融 的 选 择 策 略 ： 无 症 状 房 颤 患
疗 后 2 周 至 数 月 发 生 ， 开 始 服 用 胺 碘 酮 后 3 个 月 需 者 同 样 面 临 卒 中 及 体 循 环 栓 塞 、 全 因 死 亡 及 心 血 管
［25 ， 252 ］
监 测 甲 状 腺 功 能 （ 包 括 T3 、 T4 、 促 甲 状 腺 激 素 ） ， 如 死 亡 等 风 险 增 加 的 情 况 。EAST?AFNET 4 研
促 甲 状 腺 激 素 正 常 ， 长 期 服 用 者 至 少 每 6 个 月 需 复 究 亚 组 分 析 显 示 ， 对 于 合 并 心 血 管 危 险 因 素 的 无 症
［239 ］
查 1 次 甲 状 腺 功 能 。 必 须 应 用 胺 碘 酮 的 患 者 如 状 房 颤 患 者 ， 早 期 节 律 控 制 带 来 的 获 益 与 有 症 状 房
［253 ］
出 现 甲 状 腺 功 能 减 退 ， 可 在 补 充 T4 的 同 时 继 续 颤 患 者 相 似 。 观 察 性 研 究 显 示 ， 导 管 消 融 可 改
［239 ］
用 药 。 善 无 症 状 房 颤 患 者 的 生 活 质 量 、 运 动 耐 量 和 心 功 能
［250 ， 254 ］
决 奈 达 隆 的 抗 心 律 失 常 作 用 机 制 与 胺 碘 酮 类 指 标 。 在 与 患 者 充 分 讨 论 导 管 消 融 的 获 益 与
［255 ］
似 ， 在 降 低 房 颤 复 发 方 面 远 不 如 胺 碘 酮 。ATHENA 风 险 后 ， 可 在 部 分 无 症 状 患 者 中 行 导 管 消 融 ， 如
研 究 显 示 ， 决 奈 达 隆 可 降 低 阵 发 性 或 持 续 性 房 颤 患 复 发 危 险 因 素 较 多 ， 则 不 建 议 行 导 管 消 融 。
［240 ］
者 的 心 血 管 病 住 院 或 全 因 死 亡 风 险 。 对 于 房 颤 转 复 窦 性 心 律 时 出 现 有 症 状 的 心 脏
ANDRONMEDA 研 究 显 示 ， 决 奈 达 隆 增 加 伴 有 严 重 停 搏/ 长 间 歇 （ 即 快 慢 综 合 征 ） 的 患 者 ， 导 管 消 融 治
左 心 室 收 缩 功 能 障 碍 （ 按 室 壁 运 动 指 数≤1.2 定 义 ， 愈 房 颤 后 可 消 除 该 类 长 间 歇 ， 从 而 避 免 大 多 数 患 者
［241 ］ ［256?258 ］
大 约 相 当 于 LVEF<35% ） 的 房 颤 患 者 的 死 亡 率 。 置 入 永 久 起 搏 器 。
PALLAS 研 究 显 示 ， 决 奈 达 隆 增 加 永 久 性 房 颤 患 者 导 管 消 融 在 高 龄 房 颤 患 者 中 同 样 安 全 有 效 ， 但
［242 ］ ［259?260 ］
心 衰 、 卒 中 和 心 血 管 死 亡 风 险 。 索 他 洛 尔 兼 具 β 目 前 研 究 对 其 改 善 预 后 的 结 论 不 一 致 。
［232 ］
受 体 阻 滞 剂 作 用 ， 但 增 加 死 亡 风 险 。 氟 卡 尼 和 观 察 性 研 究 发 现 ， 房 颤 合 并 功 能 性 中 重 度 二 尖
［229 ］
普 罗 帕 酮 的 安 全 性 和 有 效 性 综 合 评 价 中 等 ， 可 瓣 和 （ 或 ） 三 尖 瓣 反 流 的 患 者 行 导 管 消 融 恢 复 窦 性
用 于 左 心 室 收 缩 功 能 正 常 且 无 器 质 性 心 脏 病 患 者 心 律 后 ， 二 尖 瓣 和 （ 或 ） 三 尖 瓣 反 流 程 度 可 显 著
［232 ， 243?245 ］ ［216 ， 261 ］
的 节 律 控 制 。 在 合 理 监 测 情 况 下 应 用 多 非 降 低 。
［249 ， 262?264 ］
利 特 在 减 少 房 性 心 律 失 常 复 发 方 面 的 有 效 性 与 胺 房 颤 导 管 消 融 适 应 证 总 结 于 表 33 。
［246 ］
碘 酮 相 似 ， 但 不 宜 用 于 QT 间 期 延 长 患 者 ， 且 初 2. 消 融 技 术 ： 肺 静 脉 是 触 发 房 颤 的 异 位 电 活 动
［265 ］
始 应 用 时 应 监 测 其 对 QT 间 期 的 影 响 。 多 非 利 特 联 最 常 见 的 来 源 ， 实 现 肺 静 脉 电 隔 离 （pulmonary
合 莫 雷 西 嗪 可 减 少 多 非 利 特 对 QT 间 期 的 影 响 ， 有 vein isolation ， PVI ） 应 作 为 所 有 房 颤 导 管 消 融 的 基
［247 ］ ［266?268 ］
望 提 高 治 疗 有 效 性 与 安 全 性 。 各 种 AAD 的 长 期 础 。 对 于 持 续 性 和 持 久 性 房 颤 ， 单 纯 行 PVI 成
用 法 和 注 意 事 项 总 结 于 表 31 。 房 颤 AAD 治 疗 建 议 功 率 较 低 ， 单 次 消 融 后 临 床 成 功 率 为 57% ， 多 次 消
［229?230 ， 232 ， 248 ］ ［267 ］
总 结 于 表 32 。 融 后 可 提 高 至 71% 。 一 项 研 究 显 示 ， 单 次 消 融
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 592 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
［230 ］
表 31 长 期 抗 心 律 失 常 药 物 的 用 法 和 注 意 事 项
药 物 常 规 剂 量 禁 忌/ 注 意 事 项 主 要 药 物 代 谢 途 径 及 药 物 相 互 作 用
普 罗 帕 酮 150 mg ， 每 日 3 次 严 重 肝 肾 疾 病 、 缺 血 性 心 脏 主 要 经 肝 脏 代 谢
病 、 左 心 室 收 缩 功 能 下 降 、 抑 制 P? 糖 蛋 白 ， 增 加 地 高 辛 血 药 浓 度 ； 抑 制 CYP2C9 ， 增 加 华
哮 喘 禁 用 法 林 血 药 浓 度 （INR 升 高 25% ）
QRS 间 期 延 长 超 过 基 线 水 平
的 25% 、 左 束 支 阻 滞 和 其 他
传 导 阻 滞>120 ms 停 药
窦 房/ 房 室 传 导 阻 滞 慎 用
可 能 延 长 房 扑 周 长 ， 导 致 房 室
1 ∶1 传 导 ， 加 快 心 室 率
基 线 及 用 药 1~2 周 后 监 测 心
电 图
胺 碘 酮 负 荷 量 ： 400~600 mg/d ， 分 次 口 服 ， 减 慢 心 率 （10~12 次/min ） 主 要 经 肝 脏 代 谢
持 续 2~4 周 可 引 起 QT 间 期 延 长 ， 谨 慎 与 抑 制 大 多 数 而 引 起 药 物 相 互 作 用 ； 增 加 华 法 林 血 药 浓 度 （INR
维 持 量 ： 100~200 mg 每 日 1 次 其 他 延 长 QT 间 期 的 药 物 合 升 高 0~200% ） ； 抑 制 P? 糖 蛋 白 ， 增 加 地 高 辛 血 药 浓 度
用 ， 如 QT 间 期>500 ms 需 停
药
定 期 监 测 肝 脏 、 肺 部 及 甲 状 腺
毒 性
明 显 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 禁 用
基 线 及 用 药 1~2 周 后 监 测 心
电 图
决 奈 达 隆 400 mg ， 每 日 2 次 NYHA Ⅲ/Ⅳ 级 或 不 稳 定 的 心 主 要 通 过 CYP3A 代 谢 ， 血 药 浓 度 可 受 CYP3A 的 抑 制 剂 和 诱
衰 患 者 禁 用 导 剂 的 影 响 ： 慎 用 CYP3A 抑 制 剂 （ 如 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 ? 、
永 久 性 持 续 房 颤 或 房 扑 禁 用 酮 康 唑 、 大 环 内 酯 类 抗 生 素 、 蛋 白 酶 抑 制 剂 、 柚 子 汁 ） 和 诱
可 导 致 QT 间 期 延 长 导 剂 （ 如 利 福 平 、 苯 巴 比 妥 、 苯 妥 英 ）
心 动 过 缓 抑 制 CYP3A 、 CYP2D6 和 P? 糖 蛋 白 ： 增 加 部 分 他 汀 类 药 物 、 西
不 可 与 其 他 延 长 QT 间 期 的 药 罗 莫 司 、 他 克 莫 司 、 β 受 体 阻 滞 剂 、 地 高 辛 的 血 药 浓 度
物 合 用
CrCl<30 ml/min 禁 用
QT 间 期 >500 ms 或 增 加 >
60 ms 停 药
基 线 及 用 药 4 周 后 监 测 心 电
图
索 他 洛 尔 80~160 mg ， 每 日 2 次 HFrEF 、 明 显 左 心 室 肥 厚 、 QT 主 要 经 肾 脏 排 泄 ， 肾 功 能 受 损 者 减 量 （CrCl 30~60 ml/min 患 者
间 期 延 长 、 哮 喘 、 低 钾 血 症 、 需 每 日 1 次 应 用 ）
CrCl<30 ml/min 禁 用
QT 间 期>500 ms 或 较 基 线 增
加>60 ms 停 药
剂 量 加 大 增 加 尖 端 扭 转 型 室
速 风 险
基 线 及 用 药 1~2 周 后 监 测 心
电 图
氟 卡 尼 100~200 mg ， 每 日 2 次 或 200 mg 每 CrCl<35 ml/min 或 严 重 的 肝 病 经 CYP2D6 转 化 为 2 种 代 谢 产 物 ， 主 要 经 肾 脏 排 出
日 1 次 （ 缓 释 片 ） 禁 用 与 CYP2D6 抑 制 剂 合 用 会 增 加 氟 卡 尼 浓 度
缺 血 性 心 脏 病 或 HFrEF 患 者 延 长 房 扑 周 长 ， 通 过 房 室 1 ∶1 传 导 增 加 心 室 率 （ 可 通 过 合 用 β
禁 用 受 体 阻 滞 剂 或 ND?CCB 减 少 此 风 险 ）
QRS 间 期 延 长 超 过 基 线 水 平
的 25% 、 存 在 左 束 支 阻 滞 和
其 他 传 导 阻 滞 、 QRS 间 期>
120 ms 停 药
窦 房/ 房 室 传 导 阻 滞 慎 用
可 延 长 房 扑 周 长 ， 导 致 房 室 1 ∶
1 传 导 加 快 心 室 率
基 线 及 用 药 1~2 周 后 监 测 心
电 图
多 非 利 特 CrCl>60 ml/min ： 500 μg ， 每 日 2 次 ； 起 始 治 疗 时 应 严 密 监 测 心 电 主 要 经 肾 脏 排 泄 ， 少 部 分 经 CYP3A4 代 谢
CrCl 40~60 ml/min ： 250 μg ， 每 日 图 、 肌 酐 清 除 率 长 期 使 用 胺 碘 酮 的 患 者 需 停 用 胺 碘 酮 3 个 月 后 方 可 使 用 多 非
2 次 ； CrCl 20~39 ml/min ： 125 μg ， CrCl<25 ml/min 禁 用 利 特
每 日 2 次
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， 心 衰 为 心 力 衰 竭 ， NYHA 为 纽 约 心 功 能 分 级 ， CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ， HFrEF 为 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 ， CYP 为 细 胞 色 素 ，
INR 为 国 际 标 准 化 比 值 ， ND?CCB 为 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂
术 后 5 、 10 、 15 年 ， 阵 发 性 房 颤 患 者 窦 性 心 律 维 持 率 灶 消 融 、 左 心 耳 隔 离 等 ， 然 而 这 些 消 融 策 略 的 有 效
［267 ， 270?271 ］
分 别 为 67.8% 、 56.3% 、 47.6% ， 持 续 性 房 颤 分 别 为 性 尚 存 争 议 。Marshall 静 脉 无 水 酒 精 消 融
46.6% 、 35.6% 、 26.5% ， 持 久 性 房 颤 分 别 为 30.4% 、 可 提 高 二 尖 瓣 峡 部 阻 滞 率 ， 显 著 提 高 持 续 性 房 颤 消
［269 ］ ［272?275 ］
18.0% 、 3.4% 。 融 成 功 率 。
目 前 不 同 中 心 多 在 PVI 基 础 上 联 合 额 外 消 融 在 消 融 能 量 来 源 方 面 ， 射 频 消 融 和 冷 冻 球 囊 消
策 略 ， 包 括 线 性 消 融 、 基 质 改 良 （ 复 杂 碎 裂 电 位 消 融 在 以 肺 静 脉 隔 离 为 消 融 终 点 的 研 究 中 具 有 相 似
［276?279 ］
融 ） 、 转 子 （ 驱 动 子 ） 消 融 、 后 壁 隔 离 、 肺 静 脉 外 触 发 的 安 全 性 及 有 效 性 。
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 593 ·
［283 ］
表 32 心 房 颤 动 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗
且 不 影 响 临 床 疗 效 和 安 全 性 。 心 房 颤 动 消 融 技
推 荐 证 据
术 推 荐 见 表 34 。
建 议
等 级 级 别
长 期 应 用 AAD 首 先 要 关 注 安 全 性 和 使 用 的 必 要 Ⅰ C 表 34 心 房 颤 动 消 融 技 术
［229?230 ， 232 ］
性
推 荐 证 据
建 议
决 奈 达 隆 可 应 用 于 不 合 并 左 心 室 收 缩 功 能 严 重 降 低 （ LVEF< Ⅰ B
等 级 等 级
［240?242 ］
35% ） 的 非 永 久 性 房 颤 患 者 的 窦 性 心 律 维 持
［266?268 ］
肺 静 脉 隔 离 应 作 为 所 有 房 颤 消 融 的 基 础 Ⅰ A
普 罗 帕 酮 可 用 于 左 心 室 收 缩 功 能 正 常 且 无 器 质 性 Ⅰ A
［232 ， 243?245 ］
心 脏 病 患 者 的 节 律 控 制 持 续 性 房 颤 应 考 虑 行 Marshall 静 脉 无 水 酒 精 消 Ⅱa B
［272?274 ］
融
如 能 够 密 切 监 测 QT 间 期 、 血 清 钾 水 平 、 CrCl 和 其 Ⅱb B
他 致 心 律 失 常 的 危 险 因 素 ， 索 他 洛 尔 可 考 虑 用
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动
于 左 心 室 功 能 正 常 或 缺 血 性 心 脏 病 患 者 的 长 期
［244 ， 248 ］
心 律 控 制
3. 并 发 症 ： 房 颤 导 管 消 融 的 并 发 症 发 生 率 约 为
胺 碘 酮 使 用 前 应 先 考 虑 其 毒 副 作 用 ， 并 应 用 于 其 Ⅱa B
［286?292 ］
他 AAD 无 效 或 有 禁 忌 证 情 况 下 的 节 律 控
2.9%~10% ， 其 中 具 有 潜 在 致 命 性 的 并 发 症 发
［232?234 ， 244 ， 248 ］
制
［290 ， 292?293 ］
生 率 为 0.7%~0.9% 。 围 术 期 死 亡 率 为
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物 ， LVEF 为 左 心 室
［292 ， 294?295 ］ ［292 ］
0.05%~0.55% ， 最 常 见 原 因 为 心 脏 压 塞 。
射 血 分 数 ， CrCl 为 肌 酐 清 除 率 ， HFmrEF 为 射 血 分 数 中 间 范 围 的 心
力 衰 竭 ； HFpEF 为 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭
消 融 相 关 的 并 发 症 大 多 数 发 生 在 术 中 和 术 后 24 h
内 ， 也 可 出 现 于 术 后 1~2 个 月 ， 主 要 与 导 管 操 作 、 消
表 33 房 颤 导 管 消 融 适 应 证
融 损 伤 等 相 关 。 随 着 房 颤 导 管 消 融 技 术 进 步 （ 如 压
推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别 ［296 ］
力 导 管 的 应 用 、 超 声 指 导 下 血 管 静 脉 穿 刺 、 食 管
行 房 颤 导 管 消 融 前 应 排 除 可 纠 正 的 继 发 因 素 （ 如 Ⅰ C
［297 ］
保 护 措 施 、 消 融/ 损 伤 指 数 指 导 消 融 、 脉 冲 电 场 消
甲 状 腺 功 能 亢 进 等 ）
［280?282 ］
决 定 房 颤 导 管 消 融 前 应 评 估 消 融 手 术 风 险 、 复 发 Ⅰ C 融 等 ） 、 操 作 与 流 程 管 理 经 验 的 积 累 与 推 广 、
［249 ， 262?264 ］
风 险 和 对 患 者 预 后 的 影 响
培 训 质 量 的 提 高 ， 房 颤 导 管 消 融 的 安 全 性 得 以 稳 步
有 症 状 的 房 颤 患 者 如 AAD 治 疗 无 效 或 不 能 耐 受 ， Ⅰ A
［210?213 ］
［298?300 ］
应 行 导 管 消 融 减 少 房 颤 复 发 ， 改 善 症 状
提 高 ， 房 颤 消 融 相 关 并 发 症 发 生 率 逐 年 下 降 。
对 于 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 ， 应 将 导 管 消 融 作 Ⅰ A
［211 ］ 肺 静 脉 狭 窄 可 无 症 状 或 表 现 为 气 短 、 咳 嗽 、 胸
为 一 线 治 疗 以 改 善 症 状
痛 、 咯 血 ， 由 于 这 些 症 状 并 不 特 异 ， 常 常 导 致 漏 诊 误
合 并 HFrEF 的 房 颤 患 者 ， 应 行 导 管 消 融 改 善 预 Ⅰ B
［9?10 ， 220 ］
后
［301 ］
诊 。 当 房 颤 消 融 术 后 出 现 上 述 症 状 时 ， 应 考 虑
合 并 HFpEF 的 房 颤 患 者 ， 应 考 虑 行 导 管 消 融 改 善 Ⅱa B
［225?227 ］
症 状
到 肺 静 脉 狭 窄 的 可 能 性 。 两 项 研 究 通 过 对 比 房 颤
房 颤 转 复 后 出 现 有 症 状 的 心 脏 停 搏 患 者 ， 应 考 虑 Ⅱa C
射 频 消 融 术 前 、 术 后 肺 静 脉 CT 血 管 造 影 （CT
［256?258 ］
行 导 管 消 融 避 免 置 入 永 久 起 搏 器
angiography ， CTA ） 或 MRI 评 价 了 肺 静 脉 狭 窄 的 发
诊 断 1 年 内 的 合 并 心 血 管 危 险 因 素 的 房 颤 患 者 ， Ⅱa C
包 括 持 续 性 房 颤 与 无 症 状 房 颤 ， 应 考 虑 行 导 管
［11 ， 207 ， 253 ］
生 率 。 其 中 一 项 研 究 显 示 ， 197 例 患 者 中 的 41 例
消 融 以 改 善 预 后
房 颤 合 并 中 重 度 功 能 性 二 尖 瓣 和 （ 或 ） 三 尖 瓣 反 流 Ⅰ C （20.8% ） 和 573 支 肺 静 脉 中 47 支 （8.2% ） 发 生 了 肺
［216 ， 261 ］
行 房 颤 导 管 消 融
静 脉 狭 窄 ， 其 中 轻 度 狭 窄 （ 狭 窄 率<50% ） 占 7.3% ， 中
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物 ， HFrEF 为 射 血
度 狭 窄 （ 狭 窄 率 50%~70% ） 占 0.9% ， 无 严 重 肺 静 脉
分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 ， HFpEF 为 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭
［302 ］
狭 窄 。 在 另 一 项 研 究 中 ， 976 例 患 者 中 有 306 例
（31.4% ） 发 生 轻 度 狭 窄 ， 42 例 （4.3% ） 发 生 中 度 狭
脉 冲 电 场 消 融 理 论 上 可 选 择 性 作 用 于 心 肌 细
窄 ， 7 例 （0.7% ） 患 者 中 至 少 1 支 肺 静 脉 出 现 了 严 重
胞 ， 对 血 管 、 神 经 、 食 管 等 邻 近 组 织 影 响 极 小 。 多 项
［303 ］
狭 窄 。 规 范 操 作 可 避 免 大 部 分 肺 静 脉 狭 窄 的 发
临 床 研 究 显 示 其 具 有 良 好 的 安 全 性 及 有 效
［280?282 ］
性 ， 并 显 著 提 高 手 术 效 率 ， 缩 短 手 术 时 间 ， 有 生 。 肺 静 脉 狭 窄 主 要 在 术 中 即 刻 发 生 ， 一 定 比 例 患
利 于 缩 短 学 习 曲 线 。 然 而 脉 冲 电 场 消 融 的 潜 在 不 者 在 术 后 可 能 进 展 或 缓 解 。 目 前 对 术 中 即 刻 发 现
良 反 应 ， 如 冠 状 动 脉 痉 挛 、 无 症 状 脑 损 伤 、 气 管 损 伤 的 肺 静 脉 狭 窄 尚 无 明 确 的 处 理 策 略 ， 肺 静 脉 狭 窄 如
等 ， 有 待 进 一 步 评 价 和 认 识 。 无 明 显 症 状 一 般 不 需 要 特 殊 治 疗 ， 有 明 显 症 状 的 肺
ICE 在 导 管 消 融 术 中 具 有 重 要 价 值 ， 可 协 助 定 静 脉 狭 窄 的 治 疗 手 段 包 括 球 囊 扩 张 以 及 支 架 置
［301 ］
位 消 融 相 关 的 解 剖 结 构 、 指 导 房 间 隔 穿 刺 、 监 测 消 入 ， 但 仍 存 在 较 高 的 远 期 再 狭 窄 率 （>30% ） ， 支
［283 ］ ［304 ］
融 过 程 、 识 别 血 栓 形 成 、 早 期 发 现 心 包 积 液 。 荟 架 置 入 可 显 著 降 低 再 狭 窄 发 生 率 。 严 重 肺 静 脉
萃 分 析 显 示 ， 房 颤 消 融 术 中 使 用 ICE 可 缩 短 透 视 时 狭 窄 可 导 致 不 良 临 床 后 果 ， 要 按 照 零 发 生 率 的 目 标
［284?285 ］
间 、 减 少 射 线 量 ， 甚 至 实 现 零 射 线 房 颤 消 融 ， 进 行 防 范 。
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 594 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
心 房 食 管 瘘 是 房 颤 导 管 消 融 最 严 重 的 并 发 症 房 颤 导 管 消 融 相 关 并 发 症 总 结 于 表
［286?287 ， 289?293 ， 302?303 ， 305?306 ， 308 ］
之 一 。 最 新 的 大 规 模 研 究 POTTER?AF 中 食 管 瘘 发 35 ， 主 要 并 发 症 处 理 治 疗 建
［295 ， 304?306 ］
生 率 为 0.025% （ 射 频 消 融 0.038% ， 冷 冻 球 囊 议 总 结 于 表 36 。
［305 ］
0.0015% ） 。 心 房 食 管 瘘 主 要 发 生 于 术 后 数 日 至 4. 消 融 术 后 管 理 ： 应 充 分 教 育 患 者 如 何 识 别 迟
［305?306 ］
2 个 月 。 最 常 见 的 症 状 是 感 染 相 关 症 状 （ 如 寒 发 并 发 症 ， 包 括 迟 发 性 心 脏 压 塞 、 心 房 食 管 瘘 、 肺 静
战 、 高 热 、 心 内 赘 生 物 ） 及 栓 塞 症 状 （ 如 心 肌 梗 死 、 卒 脉 狭 窄 等 ， 减 少 误 诊 率 和 就 诊 延 迟 ， 做 到 有 任 何 相
中 等 ） ， 此 外 还 可 有 吞 咽 疼 痛 、 胸 痛 、 咯 血 等 表 关 症 状 及 时 就 诊 。
［305?306 ］
现 。 一 旦 出 现 上 述 症 状 ， 应 首 先 考 虑 心 房 食 房 颤 消 融 术 后 的 症 状 复 发 可 能 由 房 颤 复 发 导
致 ， 也 有 可 能 由 其 他 原 因 引 起 （ 包 括 但 不 限 于 焦 虑 、
管 瘘 ， 立 即 行 左 心 房 增 强 CT 检 查 ， 同 时 请 有 左 心 房
食 管 瘘 诊 疗 经 历 的 专 家 参 与 医 疗 决 策 。 确 诊 后 需 早 搏 或 其 他 非 持 续 性 心 律 失 常 等 ） ， 可 通 过 心 电 图
尽 快 行 外 科 手 术 治 疗 ， 或 行 内 镜 下 治 疗 （ 如 食 管 支 或 动 态 心 电 图 进 一 步 评 估 。
架 等 ） ， 否 则 预 后 极 差 。 研 究 显 示 ， 外 科 手 术 治 疗 后 消 融 后 AAD 治 疗 6 周~3 个 月 可 减 少 早 期 复
心 房 食 管 瘘 的 死 亡 率 为 51.9% ， 内 镜 下 治 疗 的 死 亡 发 ， 但 并 不 降 低 远 期 复 发 率 ， 对 于 阵 发 性 房 颤 患 者 ，
［305 ］
率 为 56.5% ， 而 药 物 治 疗 的 死 亡 率 高 达 89.5% 。 消 融 术 后 应 用 AAD 价 值 有 限 ； 3 个 月 之 后 是 否 使 用
［309 ］
高 度 怀 疑 食 管 瘘 时 ， 应 避 免 食 管 镜 检 查 。 食 管 瘘 发 AAD 视 患 者 的 临 床 情 况 评 估 而 定 。 术 后 定 期 随
生 前 可 能 有 吞 咽 疼 痛 等 症 状 ， 如 果 无 发 热 及 栓 塞 症 访 可 发 现 无 症 状 性 房 颤 ， 对 于 术 后 停 用 抗 凝 治 疗 的
状 ， 可 谨 慎 应 用 食 管 镜 检 查 。 如 发 现 食 管 局 部 有 严 患 者 ， 尤 其 需 强 化 监 测 ， 具 有 心 电 监 测 功 能 的 手 表/
重 损 伤 或 糜 烂 、 渗 出 改 变 ， 应 立 即 半 卧 位 、 禁 食 水 、 手 环 、 心 电 监 测 贴 片 等 可 穿 戴 监 测 装 置 具 有 很 大 的
肠 外 营 养 、 静 脉 应 用 抑 酸 剂 及 抗 生 素 ， 1 周 后 如 症 应 用 潜 力 。
状 明 显 缓 解 ， 可 复 查 食 管 镜 。 导 管 消 融 术 后 怀 疑 食 导 管 消 融 术 后 抗 凝 治 疗 参 见 本 指 南 “ 卒 中 预
管 损 伤 的 处 理 流 程 见 图 4 。 防 五 、 特 殊 人 群 、 特 殊 情 况 抗 凝 治 疗 ： 房 颤 导 管 消
房 颤 消 融 并 发 症 发 生 率 与 中 心 及 术 者 的 手 术 融 ” 部 分 内 容 。
量 具 有 显 著 相 关 性 ， 年 房 颤 消 融 手 术 量<50 例 的 中 5. 消 融 术 后 复 发 风 险 评 估 ： 房 颤 消 融 后 复 发 的
心 以 及 个 人 年 房 颤 消 融 手 术 量<25 例 的 术 者 并 发 危 险 因 素 包 括 年 龄 、 房 颤 持 续 时 间 、 左 心 房 大 小 、 结
［294 ， 307 ］
症 发 生 风 险 显 著 增 加 。 构 性 心 脏 病 、 心 房 纤 维 化 程 度 等 。 虽 然 目 前 已 有
  
   ''
   
  G   

 J 

I  

I
  J
 ''
33,
 I 


    
 
  7 ( (

  
  I 





& 7 I 
 



I&5 3 I




  

 J , ( J
 33 ,
 
 I 
 

  
I I


 
O 1 ,B "
 
  
    
J
  &7
B   
   

  J
 
 

''J      
  
 
J
    
   
   

  
''J    


房 颤 为 心 房 颤 动 ， CRP 为 C 反 应 蛋 白 ， PPI 为 质 子 泵 抑 制 剂 ， IE 为 感 染 性 心 内 膜 炎
图 4 　 房 颤 消 融 后 食 管 损 伤/ 食 管 瘘 处 理 流 程
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 595 ·
［286?287 ， 289?293 ， 302?303 ， 305?306 ， 308 ］
表 35 心 房 颤 动 导 管 消 融 相 关 并 发 症
并 发 症 发 生 率 （% ） 发 生 时 间 临 床 表 现 预 防 及 处 理 措 施
心 血 管 系 统 并 发 症
心 脏 穿 孔/ 心 脏 压 塞 0.5~1.3 术 中 ， 术 后 数 小 时 至 5 周 胸 闷 、 呼 吸 困 难 、 烦 躁 、 低 血 压 伴 心 术 中 规 范 操 作 ； 维 持 血 流 动 力 学 稳
率 增 快 、 Beck 三 联 征 （ 动 脉 压 定 、 纠 正 凝 血 、 心 包 穿 刺 引 流 、 外
低 、 颈 静 脉 怒 张 、 心 音 遥 远 ） 等 科 开 胸 手 术
冠 状 动 脉 狭 窄/ 闭 塞 0~0.07 术 中 ， 术 后 数 小 时 或 术 后 胸 痛 、 心 电 图 改 变 等 避 免 在 邻 近 冠 状 动 脉 部 位 放 电 或
48 h 降 低 消 融 能 量 ； 紧 急 冠 状 动 脉 造
影 及 介 入 治 疗
心 包 炎 0~3.1 术 后 数 天 低 热 、 胸 痛 、 胸 腔 或 心 包 渗 出 性 积 非 甾 体 抗 炎 药 或 激 素
液 等
心 房 僵 硬 综 合 征 <1.5 术 后 数 日 至 数 月 气 短 、 充 血 性 心 衰 、 肺 动 脉 高 压 等 利 尿 剂 、 降 低 肺 动 脉 压 药 物 、 心 脏
移 植 等
冠 状 动 脉 空 气 栓 塞 0.1~0.2 术 中 胸 痛 、 心 电 图 改 变 等 术 中 规 范 操 作 ， 避 免 气 泡 进 入
神 经 系 统 并 发 症
无 症 状 脑 栓 塞 2~10.5 术 中 至 术 后 4 周 内 轻 者 可 无 症 状 或 TIA ， 重 者 可 出 现 术 前 TEE 或 左 心 房 增 强 CT 确 保 左
不 可 恢 复 的 神 经 功 能 损 伤 ， 甚 至 心 房 内 无 血 栓 形 成 ； 规 范 围 术 期
TIA 0.2~0.4
危 及 生 命 ； 症 状 可 表 现 为 头 晕 、 抗 凝 策 略 ； 规 范 术 中 操 作 避 免 血
头 痛 、 共 济 失 调 、 复 视 、 面 部 或 肢 栓 或 气 栓 形 成 ； 根 据 严 重 程 度 可
围 术 期 卒 中 0.1~0.6
体 运 动 或 感 觉 障 碍 、 失 语 、 眼 球 采 取 观 察 、 溶 栓 、 介 入 治 疗 或 外
震 颤 、 视 力 障 碍 等 科 手 术 治 疗
永 久 性 膈 神 经 损 伤 0~1.4 术 中 一 过 性 ， 或 术 后 数 周 至 无 症 状 ， 或 呼 吸 困 难 、 气 促 、 咳 嗽 、 术 中 起 搏 标 测 膈 神 经
1~2 年 呃 逆 以 及 胸 痛
消 化 系 统 并 发 症
食 管 损 伤 0.1~20 术 后 2 周 胸 痛 、 吞 咽 痛 、 吞 咽 困 难 ， 胃 镜 可 见 根 据 严 重 程 度 可 采 取 抑 酸 、 保 护 黏
黏 膜 糜 烂 、 溃 疡 、 血 肿 、 出 血 等 膜 药 物 以 及 禁 食 、 外 科 手 术 治 疗
胃 动 力 减 低 0~23.8 术 后 数 小 时 至 数 周 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 、 腹 痛 调 节 饮 食 、 应 用 调 节 胃 动 力 药 物
心 房 食 管 瘘 0.025~0.25 术 后 数 日 至 2 个 月 发 热 、 胸 痛 、 吞 咽 困 难 、 心 肌 梗 死 、 避 免 食 管 镜 检 查 ， 及 时 外 科 手 术 治
多 变 的 神 经 系 统 功 能 障 碍 ， 也 可 疗
表 现 为 咯 血
血 管 并 发 症
血 肿 0.4~3.9 术 后 即 刻 无 症 状 、 穿 刺 部 位 不 适 、 疼 痛 或 关 人 工 压 迫 、 纠 正 凝 血 、 出 血 部 位 球
节 活 动 障 碍 、 甚 至 心 动 过 速 或 低 囊 或 支 架 治 疗 、 外 科 手 术 治 疗
血 压
动 静 脉 瘘 0.4~1.1 术 后 即 刻 无 症 状 、 穿 刺 部 位 包 块 、 疼 痛 、 血 管 部 分 可 自 行 愈 合 ， 加 压 包 扎 、 超 声
杂 音 或 震 颤 ， 甚 至 肺 栓 塞 或 心 衰 引 导 压 迫 、 经 皮 弹 簧 圈 或 支 架 治
症 状 疗 、 外 科 手 术 治 疗
假 性 动 脉 瘤 0.2~1 术 后 即 刻 无 症 状 、 穿 刺 部 位 疼 痛 、 瘤 体 对 邻 加 压 包 扎 、 超 声 引 导 下 压 迫 、 超 声
近 器 官 的 压 迫 症 状 、 血 栓 形 成 及 引 导 下 注 射 凝 血 酶 、 外 科 手 术 治
血 栓 脱 落 导 致 缺 血 症 状 、 继 发 感 疗
染 症 状 等
严 重 肺 静 脉 狭 窄 0~1.1 术 中 至 术 后 数 月 无 症 状 或 气 短 、 咳 嗽 、 胸 痛 、 咯 血 球 囊 扩 张 、 支 架 置 入
注 ： TIA 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ， 心 衰 为 心 力 衰 竭 ， TEE 为 经 食 管 超 声
表 36 心 房 颤 动 导 管 消 融 并 发 症 处 理
复 发 危 险 因 素 ， 对 于 复 发 风 险 高 的 患 者 是 否 行 导 管
推 荐 证 据
建 议
级 别 等 级
消 融 ， 需 根 据 病 情 需 要 ， 与 患 者 及 家 属 充 分 沟 通 ， 作
建 议 房 颤 导 管 消 融 术 中 在 血 管 超 声 指 导 下 行 股 静 Ⅱa C
［296 ］ 出 合 理 的 决 策 ， 并 积 极 控 制 患 者 的 可 纠 正 危 险
脉 穿 刺
离 开 导 管 室 前 ， 应 用 ICE 或 经 胸 心 脏 超 声 评 价 有 Ⅱa C 因 素 。
无 心 包 积 液
目 前 公 认 房 颤 消 融 成 功 的 定 义 为 ： 在 空 白 期
怀 疑 左 心 房 食 管 瘘 时 应 即 刻 行 左 心 房 增 强 CT ， 即 Ⅰ C
刻 请 多 学 科 会 诊 及 有 诊 疗 经 验 的 专 家 协 助 诊
（ 消 融 术 后 3 个 月 ） 后 不 服 用 AAD 的 条 件 下 ， 无>
［305?306 ］
断
30 s 的 房 颤/ 房 扑/ 房 速 事 件 发 生 。 本 指 南 仍 推 荐 消
一 旦 明 确 左 心 房 食 管 瘘 诊 断 ， 即 刻 行 外 科 手 术 治 Ⅰ C
［305?306 ］
疗
融 术 后 的 3 个 月 为 空 白 期 ， 在 此 期 间 发 生 的 房 性 快
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， ICE 为 心 腔 内 超 声
速 性 心 律 失 常 （ 通 常 定 义 为 早 期 复 发 ） 不 视 为 房 颤
消 融 术 后 复 发 ， 但 越 来 越 多 的 证 据 显 示 ： 早 期 复 发
CHADS 、 ALARMEc 、 BASE?AF2 、 CAAP?AF 、
2
［311?313 ］
APPLE 、 MB?LATER 、 ATLAS 、 LAGO 等 预 测 模 型 ， 但 十 分 常 见 ， 且 与 晚 期 复 发 显 著 相 关 。 在
［310 ］
对 于 复 发 的 预 测 准 确 性 均 不 够 高 。 临 床 实 践 CIRCA?DOSE 研 究 中 ， 对 置 入 ICM 的 房 颤 患 者 随 访
中 ， 在 决 定 行 导 管 消 融 前 ， 需 全 面 评 估 患 者 的 房 颤 显 示 ， 61% 的 患 者 存 在 早 期 复 发 ， 其 中 近 75% 的 患
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 596 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
者 无 症 状 。 早 期 复 发 的 时 间 、 负 荷 对 晚 期 复 发 均 有 面 ， 迷 宫Ⅲ 型 手 术 治 疗 持 续 性 房 颤 的 5 年 房 颤 无 复
［312 ］
［323 ］
预 测 价 值 。 还 有 研 究 认 为 空 白 期 缩 短 至 1 个 月 发 率 在 90% 以 上 ， 迷 宫Ⅳ 型 手 术 治 疗 持 续 性 房
［314?316 ］
［324?325 ］
更 为 合 理 。 此 外 ， “≥30 s ” 这 一 定 义 复 发 的 判 颤 的 5 年 窦 性 心 律 维 持 率 为 83%~92% 。 随 着
断 标 准 也 有 待 商 榷 ， ICM 监 测 的 研 究 显 示 ： 持 续<1
房 颤 外 科 消 融 微 创 技 术 的 成 熟 ， 胸 腔 镜 下 心 外 膜 消
h 、 房 颤 负 荷<0.1% 的 复 发 患 者 医 疗 资 源 占 用 情 况
融 被 越 来 越 多 地 应 用 于 房 颤 外 科 治 疗 。FAST 研 究
与 无 复 发 患 者 并 无 显 著 差 异 ； 持 续>1 h 、 房 颤 负 荷>
显 示 ， 胸 腔 镜 下 心 外 膜 消 融 在 维 持 窦 性 心 律 方 面 优
［317 ］
0.1% 的 复 发 事 件 与 增 加 医 疗 资 源 占 用 相 关 。 因
于 内 科 导 管 消 融 ， 但 并 发 症 发 生 风 险 升 高 ， 在 亚 组
此 ， 未 来 有 可 能 采 用 房 颤 负 荷 作 为 房 颤 消 融 成 功 的
分 析 中 ， 对 于 阵 发 性 房 颤 患 者 ， 窦 性 心 律 维 持 率 胸
判 断 因 素 ， 有 待 后 续 研 究 支 持 。
腔 镜 下 心 外 膜 消 融 优 于 导 管 消 融 ， 对 于 持 续 性 房 颤
［326?327 ］
对 消 融 术 后 出 现 有 症 状 的 心 律 失 常 持 续 发 作
的 患 者 两 者 间 无 差 异 。 近 期 CASA?AF 研 究 采
患 者 ， 如 未 中 断 有 效 抗 凝 ， 可 考 虑 直 接 电 复 律 。 空
用 置 入 式 循 环 记 录 仪 记 录 评 价 术 后 的 窦 性 心 律 维
白 期 内 复 发 的 患 者 是 否 再 次 行 导 管 消 融 需 根 据 症
持 率 ， 结 果 显 示 ， 持 续 性 房 颤 患 者 行 胸 腔 镜 下 心 外
状 严 重 程 度 、 远 期 复 发 风 险 、 手 术 并 发 症 风 险 等 具
膜 消 融 与 经 皮 导 管 消 融 术 后 12 个 月 的 窦 性 心 律 维
体 情 况 决 定 。 一 般 不 推 荐 在 空 白 期 内 再 次 消 融 ， 原
［328 ］
持 率 无 明 显 差 异 。 对 于 既 往 导 管 消 融 后 复 发 的
因 是 部 分 早 期 复 发 患 者 远 期 不 再 发 作 ， 空 白 期 内 消
房 颤 患 者 ， RCT 表 明 ， 无 论 是 阵 发 性 房 颤 还 是 持 续
［318 ］
融 会 增 加 不 必 要 的 手 术 。 但 如 患 者 症 状 严 重 ，
性 房 颤 ， 胸 腔 镜 下 心 外 膜 消 融 在 窦 性 心 律 维 持 率 方
甚 至 出 现 血 流 动 力 学 障 碍 ， 且 复 发 机 制 明 确 ， 可 考
面 均 优 于 导 管 消 融 ， 但 严 重 不 良 事 件 发 生 率
［318 ］
虑 于 空 白 期 内 再 次 消 融 。
［329 ］
较 高 。
四 、 房 颤 的 外 科 治 疗
为 了 进 一 步 提 高 房 颤 外 科 消 融 的 疗 效 ， 将 胸
房 颤 外 科 手 术 最 早 由 James Cox 于 1987 年 提
腔 镜 下 心 外 膜 消 融 与 介 入 标 测 和 导 管 消 融 技 术
［319 ］
出 ， 通 过 对 心 房 壁 的 广 泛 切 割 与 重 新 缝 合 形 成
相 融 合 ， 形 成 了 内 、 外 科 联 合 消 融 技 术 。 在 外 科
区 域 性 电 隔 离 ， 消 除 大 折 返 环 存 在 的 解 剖 基 础 ， 称
PVI 和 心 房 线 性 消 融 基 础 上 ， 同 期 或 分 期 由 内 科
为 迷 宫Ⅲ 型 手 术 。 利 用 射 频 、 冷 冻 等 能 量 替 代 切 缝
介 入 医 生 行 二 、 三 尖 瓣 峡 部 消 融 和 （ 或 ） 碎 裂 电 位
技 术 完 成 的 迷 宫 手 术 称 为 迷 宫Ⅳ 型 手 术 。 目 前 射
消 融 或 心 内 膜 强 化 消 融 外 科 消 融 线 ， 有 助 于 提 高
频 能 量 已 成 为 房 颤 外 科 消 融 手 术 最 常 用 的 消 融 能
房 颤 治 疗 的 成 功 率 。CONVERGE 研 究 显 示 ， 内 外
量 来 源 。
科 联 合 消 融 在 持 续 性/ 持 久 性 房 颤 患 者 中 窦 性 心
房 颤 的 外 科 治 疗 分 为 以 下 2 类 ： （1 ） 心 脏 外 科
［330 ］
律 维 持 率 方 面 优 于 经 皮 导 管 消 融 ， 但 系 统 综
手 术 同 期 行 房 颤 外 科 治 疗 ； （2 ） 单 纯 为 治 疗 房 颤 行
述 和 荟 萃 分 析 显 示 房 颤 内 外 科 联 合 手 术 并 发 症
外 科 手 术 或 内? 外 科 联 合 治 疗 。
［331 ］
风 险 轻 度 增 加 。 心 房 颤 动 外 科 治 疗 建 议 总 结
心 脏 外 科 手 术 同 期 行 房 颤 外 科 治 疗 ， 可 分 为
于 表 37 。
切 开 心 房 的 心 脏 外 科 手 术 同 期 房 颤 外 科 治 疗 和 不
切 开 心 房 的 心 脏 手 术 同 期 外 科 治 疗 。 在 切 开 心 房
表 37 房 颤 外 科 治 疗
的 手 术 ［ 如 二 尖 瓣 置 换 或 成 形 （ 伴 或 不 伴 三 尖 瓣 手
推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
术 ） 、 房 间 隔 缺 损 手 术 等 ］ 中 很 容 易 完 成 房 颤 治 疗
合 并 有 房 颤 患 者 在 因 其 他 心 脏 病 需 行 外 科 手 术 Ⅱa B
［320?322 ］
的 外 科 手 术 径 线 。 在 二 尖 瓣 外 科 手 术 同 期 行 外 科
时 ， 应 考 虑 同 期 行 房 颤 外 科 治 疗
房 颤 外 科 治 疗 可 考 虑 用 于 既 往 多 次 导 管 消 融 失 Ⅱb C
房 颤 治 疗 （ 包 括 迷 宫Ⅲ 型 手 术 与 迷 宫Ⅳ 型 手 术 ） 术
败 并 且 复 发 风 险 高 的 持 续 性 或 持 久 性 房 颤 患
［329 ］
者
后 5 年 窦 性 心 律 维 持 率 显 著 高 于 未 行 房 颤 治 疗
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动
组 、 且 死 亡 与 血 栓 栓 塞 事 件 风 险 显 著 低 于 未 治 疗
［320 ］
组 ； 荟 萃 分 析 显 示 心 脏 外 科 手 术 同 期 行 外 科 房
房 颤 的 心 室 率 控 制
颤 消 融 可 显 著 提 高 1 年 窦 性 心 律 维 持 率 ， 且 不 增
［321 ］
加 围 术 期 死 亡 风 险 。 合 并 房 颤 患 者 在 因 其 他
一 、 心 室 率 控 制 目 标
心 脏 病 需 行 外 科 手 术 时 ， 应 考 虑 同 期 行 房 颤 外 科
［322 ］
房 颤 心 室 率 控 制 策 略 包 括 严 格 的 心 室 率 控 制
治 疗 。
在 单 纯 以 治 疗 房 颤 为 目 的 的 外 科 房 颤 治 疗 方 （ 静 息 心 率 ≤80 次/min ， 中 等 强 度 运 动 时 心 率 <
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 597 ·
［335 ］
110 次/min ） 和 宽 松 的 心 室 率 控 制 （ 静 息 心 率 < 患 者 的 预 后 。
110 次/min ） 。RACE Ⅱ 研 究 入 选 了 614 例 永 久 性 房 ND?CCB 可 有 效 控 制 持 续 性 房 颤 患 者 的 静 息
［336?337 ］
颤 患 者 ， 其 中 34.8% 合 并 心 衰 ［ 纽 约 心 功 能 分 级
和 运 动 心 率 ， 提 高 运 动 耐 量 。 与 β 受 体 阻 滞 剂
（NYHA ） Ⅱ~Ⅲ 级 ］ ， 该 研 究 发 现 宽 松 心 室 率 控 制 的
作 用 不 同 ， ND?CCB 可 保 留 持 续 性 房 颤 患 者 的 运 动
［338 ］
主 要 复 合 终 点 （ 死 亡 、 住 院 率 、 卒 中 、 出 血 和 恶 性 心
能 力 ， 降 低 NTpro?BNP 水 平 。ND?CCB 具 有 负 性
［332 ］
律 失 常 ） 不 劣 于 严 格 心 室 率 控 制 。 因 此 ， 房 颤 患
肌 力 作 用 ， 因 此 仅 用 于 非 HFrEF 患 者 。
者 的 初 始 心 室 率 控 制 目 标 可 设 定 为 静 息 心 率 <
RATE?AF 研 究 显 示 ， 小 剂 量 地 高 辛 （62.5~
110 次/min ， 若 患 者 症 状 仍 持 续 ， 则 考 虑 进 行 更 严 格
250 μg/d ， 平 均 161 μg/d ） 与 小 剂 量 比 索 洛 尔 （1.25~
的 心 室 率 控 制 （ 表 38 ） 。 房 颤 合 并 心 衰 是 常 见 的 临
15 mg/d ， 平 均 3.2 mg/d ） 对 房 颤 合 并 心 衰 患 者 生 活
床 问 题 ， 国 际 指 南 对 这 类 患 者 的 心 室 率 控 制 目 标 推 ［339 ］
质 量 的 改 善 无 明 显 差 异 。 尽 管 有 观 察 性 研 究 提
荐 并 不 一 致 ， 建 议 以 心 衰 症 状 控 制 满 意 为 标 准 。
示 地 高 辛 与 房 颤 患 者 的 死 亡 率 增 加 相 关 ， 但 DIG 研
表 38 心 房 颤 动 患 者 长 期 心 室 率 控 制 目 标
究 的 后 续 分 析 显 示 ， 来 自 观 察 性 研 究 的 结 果 很 可 能
［340 ］
建 议 推 荐 等 级 证 据 级 别 受 到 混 杂 因 素 的 影 响 。 因 此 ， HFrEF 的 房 颤 患
心 房 颤 动 伴 快 速 心 室 率 患 者 ， 初 始 Ⅱa B
者 在 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 控 制 心 室 率 不 满 意 或 不 能
心 室 率 控 制 目 标 为 静 息 心 率 <
［332 ］
110 次/min
应 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 情 况 下 ， 仍 可 以 使 用 地 高 辛 控
制 心 室 率 。
二 、 心 室 率 控 制 药 物
当 上 述 药 物 联 合 应 用 仍 不 能 有 效 控 制 房 颤 心
长 期 心 室 率 控 制 的 常 用 药 物 包 括 β 受 体 阻 滞
室 率 时 ， 可 将 胺 碘 酮 作 为 药 物 控 制 心 室 率 的 最 后 一
剂 、 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂
［341 ］
项 选 择 ， 但 应 注 意 不 良 反 应 风 险 。 房 颤 患 者 心
（non?dihydropyridine calcium channel blocker ，
室 率 控 制 药 物 治 疗 推 荐 总 结 于 表 40 。
ND?CCB ） 、 地 高 辛 以 及 部 分 AAD 。 应 根 据 患 者 的
三 、 房 室 结 消 融 联 合 置 入 起 搏 器
个 体 情 况 及 用 药 后 反 应 选 择 心 室 率 控 制 药 物 的 种
APAF 研 究 显 示 ， 对 于 房 颤 症 状 严 重 、 影 响 生 活
类 、 剂 量 （ 图 5 、 表 39 ） 。 单 一 药 物 不 能 达 到 目 标 心
质 量 ， 或 合 并 药 物 治 疗 效 果 欠 佳 、 左 心 室 功 能 减 低
率 ， 应 考 虑 联 合 应 用 不 同 种 类 的 心 室 率 控 制
［333?334 ］
且 合 并 宽 QRS 的 永 久 性 房 颤 患 者 ， CRT 在 减 少 心 衰
药 物 。
［224 ］
恶 化 和 住 院 事 件 方 面 优 于 右 心 室 起 搏 。
由 于 β 受 体 阻 滞 剂 可 有 效 控 制 心 室 率 ， 且 在 所
APAF?CRT 研 究 发 现 ， 对 于 窄 QRS 波 （≤110 ms ） 的
有 年 龄 组 中 均 有 良 好 的 耐 受 性 ， 目 前 β 受 体 阻 滞 剂
仍 是 房 颤 患 者 心 室 率 控 制 治 疗 的 一 线 用 药 。 但 荟 永 久 性 房 颤 合 并 心 衰 患 者 ， 与 药 物 控 制 心 室 率 相
萃 分 析 提 示 β 受 体 阻 滞 剂 不 改 善 房 颤 合 并 HFrEF 比 ， 房 室 结 消 融 联 合 CRT 置 入 有 效 减 少 了 全 因 死
 
 
+)U()J &23''  +) U( )  & 2 3''   

1'' &&%
     1 ''  & & %
a
  
E
  
  1''  & & %
          
        
a
 

  
         
a
HFrEF 为 射 血 分 数 减 低 的 心 力 衰 竭 ， COPD 为 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ， ND?CCB 为 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ； 临 床 评 估 包 括 评 估 静 息 心
b
率 ， 房 颤/ 房 扑 相 关 的 症 状 及 生 活 质 量 ；β 受 体 阻 滞 剂 和 ND?CCB 联 用 有 协 同 作 用 ， 注 意 避 免 心 动 过 缓 ， 优 选 地 高 辛 和 一 线 药 物 中 的 β
受 体 阻 滞 剂 或 ND?CCB 联 用
图 5 　 心 室 率 控 制 药 物 选 择 流 程
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 598 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
表 39 心 室 率 控 制 常 用 药 物 及 用 法
药 物 用 法 用 量 不 良 反 应
β 受 体 阻 滞 剂
酒 石 酸 美 托 洛 尔 静 脉 ： 2.5~5 mg 推 注 ， 最 多 4 剂 ， 5 min 后 可 重 复 给 药 ， 推 荐 静 脉
最 大 剂 量 20 mg
口 服 ： 12.5~100 mg ， 每 日 2 次
琥 珀 酸 美 托 洛 尔 口 服 ： 23.75~190 mg ， 每 日 1 次 心 力 衰 竭 恶 化 、 低 血 压 、 支 气 管 痉 挛 、 活 动 耐 量
下 降 、 心 动 过 缓 、 房 室 传 导 阻 滞 等
-1 -1
艾 司 洛 尔 静 脉 ： 500 μg/kg 推 注 1 min ， 后 续 50~300 μg·kg ·min
卡 维 地 洛 口 服 ： 3.125~25 mg ， 每 日 2 次
比 索 洛 尔 口 服 ： 2.5~10 mg ， 每 日 1 次
普 萘 洛 尔 静 脉 ： 1 mg ， 可 重 复 给 药
口 服 ： 10~40 mg ， 每 日 3~4 次
ND?CCB
地 尔 硫 ? 静 脉 ： 0.25 mg/kg 推 注 5 min ， 之 后 5~15 mg/h 维 持 静 脉 给 药 可 引 起 血 压 下 降 、 短 暂 窦 性 停 搏 ， 禁 用
于 二 或 三 度 房 室 传 导 阻 滞 、 心 功 能 不 全 和 心
口 服 ： 30~60 mg ， 每 日 3 次 ； 缓 释 片 90~360 mg ， 每 日 1 次
原 性 休 克 患 者
维 拉 帕 米 静 脉 ： 2.5~10 mg 推 注 5 min
口 服 ： 40~120 mg ， 每 日 3 次 ； 缓 释 片 120~480 mg ， 每 日 1 次
洋 地 黄 类
地 高 辛 静 脉 ： 0.5 mg 推 注 ， 可 重 复 剂 量 ， 每 日 不 超 过 1.5 mg 血 药 浓 度 与 死 亡 率 增 加 呈 正 相 关 ， 慢 性 肾 功 能
不 全 患 者 应 根 据 肾 功 能 调 整 剂 量
口 服 ： 0.0625~0.25 mg ， 每 日 1 次
去 乙 酰 毛 花 苷 注 射 液 静 脉 ： 0.2~0.4 mg 推 注 ， 可 重 复 剂 量 ， 24 h 总 量 0.8~1.2 mg
Ⅲ 类 AAD
胺 碘 酮 静 脉 ： 300 mg 溶 于 250 ml 5% 葡 萄 糖 溶 液 静 滴 30~60 min （ 最 好 长 期 应 用 时 注 意 甲 状 腺 功 能 、 肺 毒 性 、 肝 损 害 等
经 中 心 静 脉 ） ， 继 以 900~1 200 mg 溶 于 500~1 000 ml 液 体 静 不 良 反 应 ， 需 慎 用
滴 维 持 24 h （ 经 中 心 静 脉 ）
口 服 ： 100~200 mg ， 每 日 1 次
注 ： ND?CCB 为 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ， AAD 为 抗 心 律 失 常 药 物
表 40 心 房 颤 动 患 者 长 期 心 室 率 控 制 药 物
［223?224 ， 342?344 ］
荐 见 表 41 。
推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
表 41 房 室 结 消 融 联 合 置 入 起 搏 器
非 HFrEF 房 颤 患 者 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 ND?CCB Ⅰ C
推 荐 证 据
控 制 心 室 率
建 议
级 别 级 别
HFrEF 的 房 颤 患 者 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 控 制 心 室 率 Ⅰ C
充 分 的 药 物 治 疗 仍 不 能 良 好 控 制 心 室 率 的 永 久 性 Ⅱa B
房 颤 患 者 ， 症 状 严 重 ， 或 伴 心 衰 ， 导 管 消 融 没 有 维
HFrEF 的 房 颤 患 者 在 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 控 制 心 室 率 Ⅱa C
持 窦 性 心 律 可 能 的 ， 应 考 虑 行 房 室 结 消 融 联 合 植
不 满 意 或 不 能 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 情 况 下 ， 应 考
a ［339 ］ ［223?224 ］
入 心 室 同 步 化 起 搏 器
虑 使 用 洋 地 黄 控 制 心 室 率
单 一 药 物 不 能 达 到 目 标 心 率 ， 应 考 虑 联 合 应 用 不 同 Ⅰ C 对 于 适 合 房 室 结 消 融 联 合 置 入 CRT 的 永 久 性 房 颤 Ⅱa C
［333?334 ］
种 类 的 心 室 率 控 制 药 物 患 者 ， 可 选 择 希 氏 束/ 左 束 支 区 域 起 搏 替 代
［342?344 ］
CRT
其 他 药 物 联 合 治 疗 控 制 心 室 率 失 败 或 有 用 药 禁 忌 Ⅱb C
房 颤 心 室 率 过 快 的 患 者 若 未 尝 试 过 充 分 的 药 物 控 Ⅲ C
时 ， 可 考 虑 口 服 胺 碘 酮 ， 需 充 分 考 虑 胺 碘 酮 的 副 作
［341 ］
制 心 室 率 和 （ 或 ） 房 颤 导 管 消 融 ， 不 推 荐 房 室 结 消
用 及 用 药 的 风 险 与 获 益
［343 ］
融 联 合 置 入 永 久 起 搏 器
a
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， HFrEF 为 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 ； 为
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， CRT 为 心 脏 再 同 步 化 治 疗
地 高 辛 62.5~250 μg/d
［223 ］
房 颤 的 急 诊 处 理
亡 。 房 室 结 消 融 联 合 希 氏 束 起 搏 的 安 全 性 与 有
［342 ］
效 性 也 在 窄 QRS 波 房 颤 患 者 中 得 到 了 验 证 。 但
新 发 房 颤 、 阵 发 性 房 颤 急 性 发 作 以 及 持 续 性 房
PABA?CHF 研 究 结 果 表 明 ， 对 于 房 颤 合 并 心 衰 患
颤 突 然 出 现 快 速 心 室 率 常 需 要 急 诊 处 理 。 急 诊 房
者 ， 导 管 消 融 优 于 房 室 结 消 融 联 合 双 心 室 起 搏 治
［343 ］
颤 处 理 原 则 包 括 ： 稳 定 血 流 动 力 学 、 缓 解 症 状 、 降 低
疗 。 因 此 ， 房 室 结 消 融 联 合 同 步 化 起 搏 治 疗 仅
短 期 内 及 长 期 血 栓 栓 塞 风 险 。 需 注 意 ： （1 ） 识 别 血
适 用 于 不 可 能 通 过 导 管 消 融 维 持 窦 性 心 律 ， 症 状 严
流 动 力 学 状 态 ： 因 房 颤 发 作 出 现 症 状 明 显 的 低 血
重 且 药 物 治 疗 效 果 差 的 患 者 。 对 于 房 室 结 消 融 联
合 置 入 起 搏 器 用 于 房 颤 患 者 心 室 率 控 制 治 疗 的 推 压 、 晕 厥 、 急 性 肺 水 肿 或 心 原 性 休 克 等 血 流 动 力 学
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 599 ·
不 稳 定 的 表 现 时 ， 应 立 即 行 同 步 直 流 电 复 律 ； （2 ） 识 不 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 、 ND?CCB 、 洋 地 黄 类 药 物 和
［348 ］
别 和 管 理 急 性 房 颤 诱 发 因 素 ： 房 颤 可 能 继 发 于 某 些 静 脉 胺 碘 酮 进 行 心 室 率 控 制 ， 该 类 患 者 如 血 流
急 症 或 全 身 性 疾 病 ， 应 注 意 对 其 合 并 疾 病 （ 如 ACS 、 动 力 学 不 稳 定 ， 应 立 即 电 复 律 ； 如 血 流 动 力 学 稳 定 ，
肺 栓 塞 或 甲 状 腺 功 能 亢 进 等 ） 进 行 识 别 和 处 理 。 此 应 考 虑 静 脉 使 用 伊 布 利 特 、 普 鲁 卡 因 胺 ， 也 可 考 虑
外 ， 房 颤 急 性 发 作 可 伴 随 一 些 可 逆 诱 因 ， 如 感 染 、 酗 使 用 普 罗 帕 酮 、 氟 卡 尼 或 尼 非 卡 兰 。 房 颤 转 为 窦 性
酒 、 腹 泻 、 电 解 质 紊 乱 、 药 物 等 ， 如 不 能 得 到 及 时 纠 心 律 后 需 确 定 长 期 节 律 控 制 及 抗 凝 策 略 ， 具 体 见 其
正 ， 将 影 响 节 律 控 制 与 心 室 率 控 制 治 疗 效 果 ， 因 此 ， 他 相 关 内 容 。
在 处 理 房 颤 急 性 发 作 时 应 同 时 全 面 评 估 并 积 极 处 1. 药 物 复 律 ： 房 颤 急 性 发 作 时 若 血 流 动 力 学 稳
［345 ］
理 可 能 的 诱 因 。 定 ， 可 考 虑 药 物 复 律 。 应 结 合 患 者 的 基 础 疾 病 和 各
一 、 急 诊 心 室 率 控 制 种 抗 AAD 的 特 点 ， 合 理 选 择 复 律 药 物 （ 表 42 ） 。
进 行 房 颤 心 室 率 控 制 前 ， 应 评 估 导 致 心 室 率 增 急 诊 药 物 复 律 通 常 使 用 静 脉 制 剂 。 普 罗 帕 酮
快 的 潜 在 原 因 （ 如 心 肌 缺 血 、 感 染 、 贫 血 、 肺 栓 塞 和 氟 卡 尼 适 用 于 没 有 或 仅 有 轻 微 结 构 性 心 脏 病 的
等 ） ， 并 明 确 心 室 率 增 快 是 否 为 代 偿 机 制 。 房 颤 急 房 颤 患 者 ， 禁 用 于 有 心 衰 、 既 往 心 肌 梗 死 、 冠 状 动 脉
性 发 作 患 者 在 紧 急 控 制 心 室 率 后 ， 症 状 通 常 可 很 快 疾 病 、 心 肌 缺 血 、 左 心 室 肥 厚 的 患 者 。 两 种 药 物 对
得 到 改 善 ， 如 果 同 时 合 并 急 性 失 代 偿 性 心 衰 ， 控 制 急 性 房 颤 （ 发 作 48~72 h 内 ） 均 具 有 良 好 的 转 复 效
心 室 率 可 降 低 毛 细 血 管 楔 压 和 增 加 每 搏 输 出 量 ， 从 果 ， 静 脉 输 注 开 始 后 1~2 h 内 转 复 窦 性 心 律 比 例 高
［346 ］
而 减 轻 心 脏 负 荷 。 达 80%~90% ， 且 口 服 制 剂 也 可 用 于 急 诊 房 颤 复 律 ，
用 于 控 制 房 颤 快 速 心 室 率 的 药 物 主 要 有 β 受 即 “ 口 袋 药 ” （pill?in?the?pocket 复 律 方 案 ， 体 重 ≥
体 阻 滞 剂 、 ND?CCB 和 洋 地 黄 类 药 物 。 在 特 定 情 况 70 kg 者 ， 服 用 氟 卡 尼 300 mg 或 普 罗 帕 酮 600 mg ； 体
［341 ］
下 ， 胺 碘 酮 也 可 用 于 心 室 率 控 制 。 急 诊 心 室 率 重 <70 kg 者 ， 服 用 氟 卡 尼 200 mg 或 普 罗 帕 酮
450 mg ） ， 起 效 时 间 为 2~4 h ， 有 效 率 较 高 （ 氟 卡 尼
控 制 一 般 首 选 静 脉 制 剂 ， 心 率 得 到 控 制 后 转 换 为 口
服 制 剂 。 56%~83% ， 普 罗 帕 酮 57%~91% ） 。 由 于 有 一 定 的 可
二 、 急 诊 节 律 控 制 逆 性 QRS 增 宽 、 一 过 性 低 血 压 、 左 心 室 功 能 障 碍 等
约 2/3 的 阵 发 性 房 颤 可 在 房 颤 发 作 48 h 内 自 行 不 良 反 应 风 险 ， 首 次 应 用 “ 口 袋 药 ” 方 案 应 在 医 疗 监
［349 ］
转 复 窦 性 心 律 ， 对 于 新 发 房 颤 且 血 流 动 力 学 稳 定 者 护 条 件 下 进 行 。
可 选 择 延 迟 复 律 策 略 ， 即 持 续 48 h 以 上 仍 不 能 自 行 维 纳 卡 兰 是 起 效 最 快 的 复 律 药 物 ， 用 药 后 转 复
［347 ］
转 复 再 行 复 律 治 疗 。 延 迟 复 律 策 略 与 早 期 复 律 窦 性 心 律 中 位 时 间 为 8~14 min ， 51%~70% 的 患 者
策 略 相 比 ， 4 周 后 患 者 窦 性 心 律 维 持 率 无 明 显 差 可 转 复 窦 性 心 律 ， 可 用 于 转 复 发 作 7 d 内 或 心 脏 外
［347 ］ ［350 ］
异 。 合 并 预 激 综 合 征 且 房 颤 经 旁 路 前 传 的 患 者 科 术 后 3 d 内 的 房 颤 。
［42 ］
表 42 心 房 颤 动 急 性 发 作 时 节 律 控 制 药 物 及 用 法
转 复 成 功 率 给 药 后 监 测
药 物 用 法 用 量 风 险 及 注 意 事 项
（ 给 药 后 时 间 ） 时 间 （h ）
普 罗 帕 酮 静 脉 ： 1.5~2 mg/kg ， 推 注 10 min 43%~89% 低 血 压 、 心 房 扑 动 伴 1 ∶1 房 室 传 导 （3.5%~ 6
（6 h ） 5.0% ） 、 QRS 波 时 限 延 长 ； 避 免 用 于 缺 血 性
口 服 ： 450~600 mg
心 脏 病 、 明 显 结 构 性 心 脏 病 患 者 ； 氟 卡 尼 ：
低 血 压 （2% ） ； 普 罗 帕 酮 ： 窦 性 心 动 过 缓
氟 卡 尼 静 脉 ： 2 mg/kg ， 推 注 10 min 51% （3 h ）
（6% ） 、 窦 性 停 搏 （2% ）
口 服 ： 200~300 mg 72% （8 h ）
胺 碘 酮 150 mg ， 10 min 静 脉 注 射 ， 继 之 1 mg/min 维 持 6 h ， 后 44% 低 血 压 、 肝 损 害 、 心 动 过 缓 、 房 室 传 导 阻 滞 、 -
0.5 mg/min 维 持 18 h ； 或 首 次 剂 量 5~7 mg/kg ， 1~2 （ 数 小 时 至 数 天 ） QT 间 期 延 长 、 静 脉 炎 等
h 以 上 ； 后 续 剂 量 50 mg/h ； 24 h 最 大 剂 量 不 超 过
1.2 g
维 纳 卡 兰 首 次 剂 量 3 mg/kg ， 10 min 以 上 完 成 注 射 ； 15 min 后 ， 51%~70% 低 血 压 、 非 持 续 性 室 性 心 律 失 常 、 QT 间 期 和 2
2 mg/kg ， 10 min 以 上 静 脉 注 射 （90 min ） QRS 波 时 限 延 长 ； 避 免 用 于 收 缩 压 <
100 mmHg 、 近 期 （ <30 d ） 发 生 的 ACS 、
NYHA Ⅲ~Ⅳ 级 心 力 衰 竭 、 QT 间 期 延 长 和
重 度 主 动 脉 狭 窄 患 者
伊 布 利 特 1.0 mg ， 10 min 以 上 静 脉 注 射 ； 必 要 时 10 min 后 可 重 31%~51% QT 间 期 延 长 、 尖 端 扭 转 性 室 速 （8.3% ） ； 避 免 4
复 1.0 mg ， 10 min 以 上 静 脉 注 射 （ 体 重<60 kg 使 用 用 于 QT 间 期 延 长 、 低 血 钾 、 严 重 左 心 室 肥
0.01 mg/kg ） 大 或 射 血 分 数 降 低 的 患 者
注 ： ACS 为 急 性 冠 脉 综 合 征 ； NYHA 为 纽 约 心 功 能 分 级 ； - 为 无 数 据 ； 1 mmHg=0.133 kPa
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 600 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
伊 布 利 特 转 复 房 颤 效 果 一 般 ， 且 作 用 持 续 时 间 症 状 ， 控 制 心 血 管 危 险 因 素 、 治 疗 合 并 症 ， 以 及 为 患
较 短 （ 约 4 h ） ， 而 转 复 房 扑 效 果 更 好 。 伊 布 利 特 可 者 提 供 自 我 管 理 、 生 活 方 式 改 变 、 社 会 心 理 等 方 面
［355 ］
用 于 除 心 衰 外 的 中 度 结 构 性 心 脏 病 患 者 ， 该 药 应 用 的 支 持 。 应 充 分 利 用 互 联 网 技 术 、 新 媒 体 和 专
最 大 的 限 制 是 尖 端 扭 转 室 速 发 生 率 高 （ 达 4% ） ， 多 病 管 理 软 件 等 工 具 ， 开 展 形 式 多 样 、 专 科 医 生 和 全
［351 ］
发 生 在 用 药 后 0.5 h 内 ， 用 药 后 应 至 少 监 测 4 h 。 科 医 生 协 作 、 患 者 和 家 庭 共 同 参 与 的 个 体 化 高 质 量
胺 碘 酮 是 唯 一 推 荐 用 于 严 重 结 构 性 心 脏 病 患 患 者 教 育 。 远 程 健 康 管 理 、 可 穿 戴 式 设 备 等 新 技 术
的 发 展 和 普 及 ， 很 大 程 度 上 提 高 了 疾 病 的 管 理 效
者 ， 特 别 是 合 并 左 心 室 收 缩 功 能 障 碍 和 心 衰 的
［356 ］
率 。 未 来 ， 房 颤 管 理 将 是 医 疗 场 所 诊 疗 活 动 与
AAD 。 且 胺 碘 酮 同 时 具 有 减 缓 房 室 结 传 导 、 控 制 心
远 程 健 康 管 理 的 结 合 ， 为 患 者 提 供 更 好 的 诊 疗 服 务
室 率 的 作 用 。
（ 表 44 ） 。
对 存 在 病 态 窦 房 结 综 合 征 、 二 度Ⅱ 型 及 以 上 房
室 传 导 阻 滞 或 QTc 间 期 延 长 （>500 ms ） 的 患 者 ， 不
表 44 心 房 颤 动 综 合 管 理
推 荐 药 物 复 律 。
推 荐 证 据
建 议
等 级 级 别
2. 电 复 律 ： 同 步 直 流 电 复 律 较 药 物 复 律 更 为 有
心 房 颤 动 患 者 应 行 长 期 综 合 管 理 ， 包 括 抗 凝 、 节 律 Ⅰ B
效 ， 是 血 流 动 力 学 不 稳 定 房 颤 的 首 选 复 律 方 法 。 电
和 室 率 控 制 ， 以 及 危 险 因 素 控 制 和 合 并 症 治 疗
［355 ］
等 ， 以 最 大 限 度 地 提 高 生 活 质 量 和 改 善 预 后
复 律 前 预 先 给 予 AAD （ 胺 碘 酮 、 伊 布 利 特 或 维 纳 卡
［352?354 ］
兰 ） 可 以 提 高 转 复 成 功 率 。 电 复 律 后 偶 可 出
二 、 合 并 危 险 因 素 的 管 理
现 心 动 过 缓 ， 因 此 术 前 需 准 备 阿 托 品 、 异 丙 肾 上 腺
心 血 管 危 险 因 素 、 合 并 症 及 不 良 生 活 方 式 与 房
素 等 药 物 或 临 时 起 搏 。
颤 发 生 、 发 展 密 切 相 关 ， 严 格 管 理 这 些 危 险 因 素 及
3. 提 高 急 诊 室 房 颤 处 理 效 率 ： 为 了 更 高 效 地 管
合 并 症 是 房 颤 综 合 管 理 的 重 要 组 成 部 分 。
理 急 诊 室 房 颤 ， 减 少 急 诊 房 颤 患 者 住 院 比 例 ， 应 建
1. 肥 胖 ： 肥 胖 会 显 著 增 加 房 颤 患 者 的 卒 中 及 死
立 多 学 科 合 作 及 过 渡 性 房 颤 门 诊 。 房 颤 急 性 发 作
亡 风 险 ， 也 是 房 颤 消 融 术 后 复 发 的 独 立 危 险 因
经 临 床 治 疗 稳 定 后 建 议 患 者 至 房 颤 门 诊 就 诊 ， 评 估 ［357 ］
素 。 减 重 可 减 轻 房 颤 相 关 症 状 ， 改 善 生 活 质 量 ，
房 颤 相 关 危 险 因 素 以 及 节 律 控 制 适 应 证 等 。 房 颤
［358?359 ］
降 低 导 管 消 融 术 后 复 发 率 。
急 诊 处 理 治 疗 推 荐 见 表 43 。
2. 运 动 ： 运 动 与 房 颤 发 生 风 险 的 关 系 比 较 复
［360?361 ］
表 43 心 房 颤 动 患 者 的 急 诊 处 理 杂 ， 适 当 强 度 的 运 动 可 预 防 房 颤 的 发 生 ， 但 长
［362 ］
推 荐 证 据 期 高 强 度 运 动 的 运 动 员 房 颤 发 生 风 险 高 。 适 当
建 议
等 级 级 别
运 动 （ 每 周≥150 min 中 等 强 度 或≥75 min 高 强 度 ） 与
因 房 颤 发 作 出 现 血 流 动 力 学 障 碍 （ 如 症 状 明 显 的 Ⅰ C
低 血 压 、 晕 厥 ， 或 肺 水 肿 等 ） 应 立 即 同 步 直 流 电
房 颤 患 者 长 期 心 血 管 死 亡 和 全 因 死 亡 风 险 下 降
复 律
［363 ］
相 关 。
继 发 于 某 些 急 症 或 全 身 性 疾 病 或 有 诱 发 因 素 的 房 Ⅰ C
颤 ， 应 针 对 病 因 和 诱 因 进 行 治 疗
3. 饮 酒 ： 饮 酒 是 房 颤 发 生 的 危 险 因 素 ， 即 使 少
电 复 律 前 应 考 虑 使 用 胺 碘 酮 、 伊 布 利 特 或 维 纳 卡 Ⅱa B
［364 ］
［352?354 ］
量 饮 酒 也 增 加 房 颤 发 生 风 险 。 戒 酒 可 减 少 房 颤
兰 ， 以 提 高 电 复 律 成 功 率
［365 ］
对 存 在 病 态 窦 房 结 综 合 征 、 二 度Ⅱ 型 及 以 上 房 室 Ⅲ C 发 作 ， 降 低 房 颤 负 荷 。 饮 酒 同 时 增 加 房 颤 患 者
传 导 阻 滞 或 QTc 间 期 延 长 （>500 ms ） 的 患 者 ， 不
［68 ， 366 ］
推 荐 药 物 复 律 出 血 和 卒 中 风 险 。 观 察 性 研 究 显 示 ， 戒 酒 与
［367 ］
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动
导 管 消 融 术 后 房 颤 复 发 率 下 降 相 关 。
4. 吸 烟 ： 吸 烟 人 群 房 颤 发 生 风 险 更 高 ， 且 呈 剂
房 颤 的 综 合 管 理 量 依 赖 关 系 ， 戒 烟 者 的 房 颤 发 生 风 险 显 著 低 于 目 前
［368 ］
吸 烟 者 。
房 颤 的 综 合 管 理 强 调 对 患 者 的 整 体 管 理 ， 包 括 5. 糖 尿 病 ： 糖 尿 病 患 者 房 颤 发 生 风 险 升 高
对 患 者 心 血 管 危 险 因 素 和 合 并 症 的 管 理 。 34% ， 同 时 糖 尿 病 也 会 增 加 房 颤 患 者 的 卒 中 和 死 亡
［369 ］
一 、 房 颤 综 合 管 理 路 径 风 险 。 荟 萃 分 析 显 示 ， 钠? 葡 萄 糖 协 同 转 运 蛋 白
房 颤 综 合 管 理 的 目 标 是 通 过 以 心 血 管 内 科 为 2 抑 制 剂 （sodium?glucose cotransporter?2 inhibitor ，
［370 ］
主 导 的 多 学 科 合 作 ， 为 患 者 提 供 个 体 化 诊 疗 方 案 。 SGLT?2i ） 可 降 低 糖 尿 病 患 者 的 新 发 房 颤 风 险 。
内 容 包 括 预 防 卒 中 ， 通 过 节 律 和 （ 或 ） 室 率 控 制 改 善 在 房 颤 合 并 糖 尿 病 人 群 中 ， SGLT?2i 可 降 低 主 要 心
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 601 ·
［371?372 ］
血 管 事 件 风 险 。 小 样 本 量 RCT 研 究 提 示 表 明 他 汀 类 药 物 、 秋 水 仙 碱 、 糖 皮 质 激 素 等 药 物 未
［386?388 ］
［373 ］
SGLT?2i 可 减 少 导 管 消 融 术 后 复 发 。 降 低 外 科 术 后 房 颤 发 生 率 ， 围 术 期 口 服 小 檗
6. 高 血 压 ： 高 血 压 是 发 生 房 颤 的 重 要 危 险 因 碱 可 有 效 降 低 外 科 术 后 房 颤 发 生 率 ， 可 能 与 小 檗 碱
［389 ］
的 抗 炎 作 用 有 关 。 自 主 神 经 化 学 靶 向 消 融 预 防
素 ， SPRINT 研 究 的 后 续 分 析 显 示 强 化 降 压 （ 控 制 收
外 科 术 后 房 颤 的 RCT 研 究 显 示 ， 利 用 高 浓 度 氯 化 钙
缩 压<120 mmHg ， 1 mmHg=0.133 kPa ） 与 新 发 房 颤
［374 ］
的 可 逆 神 经 毒 性 ， 在 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 开 胸 手 术 过
风 险 较 低 相 关 。 房 颤 人 群 合 并 高 血 压 的 比 例 高
程 中 对 心 外 膜 脂 肪 垫 实 施 定 点 注 射 ， 结 果 显 示 自 主
达 60%~80% ， 高 血 压 也 显 著 增 加 房 颤 人 群 不 良 心
［375 ］
神 经 活 性 显 著 下 降 ， 心 脏 术 后 新 发 房 颤 发 生 率 由
血 管 事 件 风 险 。 针 对 RCT 的 荟 萃 分 析 显 示 ， 房
［390 ］
［376 ］
36% 降 至 15% 。
颤 人 群 降 压 治 疗 的 获 益 与 非 房 颤 人 群 相 似 。
对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 术 后 房 颤 ， 应 及 时 进
SPRINT 研 究 的 房 颤 亚 组 分 析 显 示 ， 房 颤 人 群 强 化
［377 ］ 行 复 律 。 对 于 血 流 动 力 学 稳 定 的 心 脏 外 科 术 后 房
降 压 治 疗 的 绝 对 心 血 管 获 益 高 于 非 房 颤 人 群 。
颤 ， RCT 表 明 室 率 控 制 和 节 律 控 制 策 略 在 缩 短 住 院
房 颤 患 者 最 佳 血 压 控 制 目 标 值 还 有 待 进 一 步 研 究 。
时 间 、 提 高 生 存 率 或 减 少 严 重 不 良 事 件 方 面 无 明 显
7. 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ： 约 20%~70%
［391 ］
差 异 。
［378 ］
的 房 颤 患 者 合 并 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 。 阻 塞 性
观 察 性 研 究 提 示 ， 非 心 脏 外 科 术 后 房 颤 患 者 使
睡 眠 呼 吸 暂 停 影 响 房 颤 患 者 电 复 律 、 导 管 消 融 和
［392 ］
用 OAC 与 卒 中 和 死 亡 风 险 降 低 相 关 ， 而 冠 状 动
［379?380 ］
AAD 治 疗 的 成 功 率 ， 但 RCT 证 据 表 明 持 续 正
脉 旁 路 移 植 术 后 新 发 房 颤 患 者 早 期 应 用 OAC 的 获
压 通 气 治 疗 不 降 低 房 颤 负 荷 ， 也 不 增 加 导 管 消 融 成
［393?395 ］
益 尚 存 争 议 。
［381 ］
。
功 率
四 、 合 并 肿 瘤 的 房 颤 患 者 管 理
房 颤 危 险 因 素 的 管 理 总 结 于 表 45 。
恶 性 肿 瘤/ 癌 症 患 者 发 生 房 颤 的 风 险 增 加 ， 但
表 45 房 颤 危 险 因 素 管 理
不 同 类 型 、 不 同 阶 段 的 恶 性 肿 瘤 患 者 发 生 房 颤 的 风
推 荐 证 据
险 不 一 ： 血 液 系 统 肿 瘤 患 者 房 颤 发 生 风 险 为 无 肿 瘤
建 议
级 别 级 别
人 群 的 2 倍 以 上 ， 而 实 体 肿 瘤 中 罹 患 胸 部 恶 性 肿 瘤
房 颤 患 者 应 评 价 心 血 管 危 险 因 素 及 合 并 症 ， 并 进 Ⅰ B
［357?382 ］
行 严 格 管 理
（ 肺 癌 、 食 管 癌 ） 、 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 患 者 房 颤 发
房 颤 患 者 应 进 行 控 制 体 重 、 合 理 运 动 、 减 少 饮 酒 、 Ⅱa B
［396 ］
［358?359 ， 363 ， 365?366 ， 382 ］
生 风 险 也 显 著 增 加 。 癌 症 疾 病 本 身 因 素 （ 如 肿
戒 烟 等 生 活 方 式 改 善
房 颤 患 者 应 严 格 控 制 血 压 ， 以 降 低 主 要 不 良 心 血 Ⅱa B 瘤 进 展 、 炎 症 、 低 氧 、 自 主 神 经 功 能 紊 乱 、 副 瘤 综 合
［376?377 ］
管 事 件
征 等 ） ， 治 疗 因 素 （ 外 科 手 术 、 特 定 种 类 化 疗 、 放 疗 ） ，
合 并 糖 尿 病 的 房 颤 患 者 ， 应 考 虑 使 用 SGLT?2i 降 Ⅱa B
低 主 要 不 良 心 血 管 事 件 风 险 ， 减 少 导 管 消 融 术
以 及 常 见 于 癌 症 患 者 的 高 龄 、 合 并 基 础 心 脏 疾 病 等
［371?373 ］
后 复 发
［396 ］
情 况 ， 均 可 导 致 房 颤 发 生 风 险 增 加 。
注 ： 房 颤 为 心 房 颤 动 ， SGLT?2i 为 钠? 葡 萄 糖 协 同 转 运 蛋 白 2 抑
多 种 抗 肿 瘤 药 物 与 房 颤 发 生 相 关 ， 如 酪 氨 酸 激
制 剂
酶 抑 制 剂 类 、 烷 基 化 物 类 、 抗 代 谢 药 物 类 等 抗 肿 瘤
三 、 心 脏 或 非 心 脏 外 科 术 后 房 颤
药 物 均 可 通 过 多 种 途 径 参 与 心 房 重 构 ， 增 加 房 颤 发
外 科 术 后 房 颤 主 要 常 见 于 心 脏 外 科 ， 以 瓣 膜 病
［397 ］
生 风 险 。 房 颤 可 发 生 于 治 疗 后 即 刻 ， 也 可 发 生
相 关 手 术 后 发 生 率 最 高 （40%~50% ） ， 也 可 见 于 非 ［397 ］
于 治 疗 后 数 周 至 数 月 。 使 用 上 述 药 物 后 应 注 意
心 脏 外 科 手 术 。 术 后 房 颤 可 延 长 住 院 时 间 、 增 加 医
加 强 心 电 图 监 测 ， 及 时 发 现 房 颤 并 进 行 合 理 的 抗 凝
疗 花 费 ， 增 加 心 衰 、 卒 中 、 心 肌 梗 死 、 死 亡 及 远 期 房
治 疗 。
［383 ］
颤 再 发 风 险 。
CHA DS ?VASc 评 分 对 合 并 癌 症 的 房 颤 患 者 发
2 2
胺 碘 酮 可 有 效 降 低 外 科 术 后 房 颤 发 生 率 、 缩 短
生 血 栓 栓 塞 风 险 的 预 测 价 值 尚 未 得 到 充 分 验 证 。
住 院 时 间 ， 但 在 减 少 卒 中 或 死 亡 方 面 与 安 慰 剂 没 有
有 近 期 癌 症 病 史 的 CHA DS ?VASc=0 分 男 性 以 及
2 2
［384 ］
［398 ］
差 异 。β 受 体 阻 滞 剂 也 可 减 少 心 脏 外 科 术 后 房
CHA DS ?VASc=1 分 的 女 性 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 。
2 2
颤 的 发 生 ， 但 对 住 院 时 间 、 卒 中 率 或 死 亡 率 没 有 影
某 些 肿 瘤 本 身 、 肿 瘤 转 移 及 抗 肿 瘤 药 物 均 增 加 血 栓
［384 ］
响 。 在 非 心 脏 外 科 术 后 ， 预 防 性 使 用 β 受 体 阻
栓 塞 风 险 。 应 充 分 重 视 合 并 癌 症 的 房 颤 患 者 的 抗
滞 剂 可 降 低 新 发 房 颤 、 非 致 命 性 心 肌 梗 死 、 心 脏 骤
凝 治 疗 。 合 并 癌 症 的 房 颤 患 者 应 用 NOAC 需 考 虑
［385 ］
停 风 险 ， 但 可 能 增 加 术 后 全 因 死 亡 和 卒 中 。RCT 药 物 相 互 作 用 、 肾 功 能 、 出 血 风 险 （ 包 括 原 发 病 带 来
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 602 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 郭 豫 涛 （ 解 放 军 总 医 院 ） ， 唐 闽 （ 中 国 医
的 出 血 风 险 、 抗 肿 瘤 治 疗 导 致 的 骨 髓 抑 制 等 ） 、 消 化
学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ， 陶 剑 虹 （ 四 川 省 人 民 医 院 ） ， 黄 卫 斌 （ 厦
系 统 以 及 泌 尿 系 统 肿 瘤 对 药 物 吸 收 、 代 谢 等 方 面 的
门 大 学 附 属 中 山 医 院 ） ， 黄 伟 剑 （ 温 州 医 科 大 学 附 属 第 一 医
［399 ］
影 响 。 对 于 合 并 癌 症 的 房 颤 患 者 ， 荟 萃 分 析 提
院 ） ， 黄 鹤 （ 武 汉 大 学 人 民 医 院 ） ， 梁 兆 光 （ 哈 尔 滨 医 科 大 学 附
示 ， NOAC 的 有 效 性 和 安 全 性 均 显 著 优 于 华 法
属 第 一 医 院 ） ， 梁 斌 （ 山 西 医 科 大 学 第 二 医 院 ） ， 韩 冰 （ 徐 州 市
［400 ］
林 。 该 类 患 者 抗 凝 方 案 需 由 多 学 科 团 队 合 作 ，
中 心 医 院 ） ， 舒 茂 琴 （ 陆 军 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 ） ， 鲁 志 兵
综 合 考 虑 多 方 面 因 素 后 制 定 。
（ 武 汉 大 学 中 南 医 院 ） ， 谢 瑞 芹 （ 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 ） ， 蔡
目 前 在 癌 症 人 群 中 行 房 颤 导 管 消 融 的 研 究 证
军 （ 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ， 薛 玉 梅 （ 广 东 省 人 民 医 院 ）
据 有 限 ， 对 于 一 般 状 况 较 好 ， 可 耐 受 手 术 ， 预 期 生 存
执 笔 专 家 （ 按 姓 氏 笔 画 排 序 ） ： 王 伟 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京
率 较 长 的 患 者 ， 可 考 虑 行 导 管 消 融 。 安 贞 医 院 ） ， 白 英 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 ） ， 刘 念
（ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 刘 晓 霞 （ 首 都 医 科 大 学
核 心 专 家 组 成 员 （ 按 姓 氏 笔 画 排 序 ） ： 马 长 生 （ 首 都 医 科 大 学
附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 汤 日 波 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞
附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 王 辉 山 （ 北 部 战 区 总 医 院 ） ， 刘 少 稳 （ 上
医 院 ） ， 李 松 南 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 李 昌 义
海 市 第 一 人 民 医 院 ） ， 汤 日 波 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞
（ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 赵 欣 （ 首 都 医 科 大 学 附
医 院 ） ， 孙 艺 红 （ 中 日 友 好 医 院 ） ， 杜 昕 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北
属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 桑 才 华 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医
京 安 贞 医 院 ） ， 李 晶 洁 （ 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 吴
院 ） ， 夏 时 俊 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 郭 雪 原 （ 首
书 林 （ 广 东 省 人 民 医 院 ） ， 姚 焰 （ 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ，
都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 郭 琦 （ 首 都 医 科 大 学 附 属
桑 才 华 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 常 栋 （ 厦 门 大 学
北 京 安 贞 医 院 ） ， 蒋 超 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ，
附 属 心 血 管 病 医 院 ） ， 梁 岩 （ 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ， 韩
蒋 晨 曦 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ）
雅 玲 （ 北 部 战 区 总 医 院 ） ， 董 建 增 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安
指 南 秘 书 组 ： 蒋 超 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 李 昌
贞 医 院 ） ， 蒋 晨 阳 （ 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 ）
义 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 高 明 阳 （ 首 都 医 科 大
制 定 专 家 组 成 员 （ 按 姓 氏 笔 画 排 序 ） ： 丁 燕 生 （ 北 京 大 学 第 一
学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ）
医 院 ） ， 于 波 （ 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 王 拥 军 （ 北 京 天 利 益 冲 突 所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突
坛 医 院 ） ， 王 炎 （ 武 汉 市 同 济 医 院 ） ， 王 祖 禄 （ 北 部 战 区 总 医
院 ） ， 王 继 光 （ 上 海 瑞 金 医 院 ） ， 方 全 （ 北 京 协 和 医 院 ） ， 尹 晓 盟
参 考 文 献
（ 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 龙 德 勇 （ 首 都 医 科 大 学 附 属
北 京 安 贞 医 院 ） ， 付 华 （ 四 川 大 学 华 西 医 院 ） ， 曲 秀 芬 （ 哈 尔 滨
[1] Chung MK, Refaat M, Shen WK, et al. Atrial fibrillation:
JACC Council perspectives[J]. J Am Coll Cardiol, 2020,
医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 刘 书 旺 （ 北 京 大 学 第 三 医 院 ） ， 刘
75(14):1689?1713. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.02.025.
启 明 （ 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 ） ， 刘 斌 （ 吉 林 大 学 第 二 医 院 ） ， 刘
[2] Andrade J, Khairy P, Dobrev D, et al. The clinical profile
静 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 刘 刚 （ 河 北 医 科 大 学
and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships
第 一 医 院 ） ， 江 立 生 （ 上 海 市 胸 科 医 院 ） ， 江 洪 （ 武 汉 大 学 人 民 among clinical features, epidemiology, and mechanisms
[J]. Circ Res, 2014, 114(9): 1453?1468. DOI: 10.1161/
医 院 ） ， 汤 宝 鹏 （ 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 ） ， 孙 英 贤 （ 中 国
CIRCRESAHA.114.303211.
医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 李 广 平 （ 天 津 医 科 大 学 第 二 医
[3] Madhavan M, Graff?Radford J, Piccini JP, et al. Cognitive
院 ） ， 李 述 峰 （ 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 ） ， 李 学 斌 （ 北 京
dysfunction in atrial fibrillation[J]. Nat Rev Cardiol, 2018,
15(12):744?756. DOI: 10.1038/s41569?018?0075?z.
大 学 人 民 医 院 ） ， 李 绍 龙 （ 昆 明 市 延 安 医 院 ） ， 李 树 岩 （ 吉 林 大
[4] Du X, Guo L, Xia S, et al. Atrial fibrillation prevalence,
学 附 属 第 一 医 院 ） ， 李 毅 刚 （ 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华
awareness and management in a nationwide survey of
医 院 ） ， 杨 延 宗 （ 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ， 杨 兵 （ 上 海 同
adults in China[J]. Heart, 2021, 107(7): 535?541. DOI:
10.1136/heartjnl?2020?317915.
济 大 学 附 属 东 方 医 院 ） ， 杨 杰 孚 （ 北 京 医 院 ） ， 杨 艳 敏 （ 中 国 医
[5] Chao TF, Chiang CE, Lin YJ, et al. Evolving changes of the
学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ， 杨 新 春 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳
use of oral anticoagulants and outcomes in patients with
医 院 ） ， 何 奔 （ 上 海 市 胸 科 医 院 ） ， 张 抒 扬 （ 北 京 协 和 医 院 ） ，
newly diagnosed atrial fibrillation in Taiwan[J].
张 健 （ 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 ） ， 张 萍 （ 北 京 清 华 长 庚 医 Circulation, 2018, 138(14): 1485?1487. DOI: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.118.036046.
院 ） ， 陈 义 汉 （ 上 海 东 方 医 院 ） ， 陈 松 文 （ 上 海 市 第 一 人 民 医
[6] Piccini JP, Caso V, Connolly SJ, et al. Safety of the oral
院 ） ， 陈 明 龙 （ 江 苏 省 人 民 医 院 ） ， 周 胜 华 （ 中 南 大 学 湘 雅 二 医
factor Ⅺ a inhibitor asundexian compared with apixaban
院 ） ， 郑 强 荪 （ 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 ） ， 钟 敬 泉 （ 山 东 大
in patients with atrial fibrillation (PACIFIC?AF): a
multicentre, randomised, double?blind, double?dummy,
学 齐 鲁 医 院 ） ， 洪 葵 （ 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 ） ， 贺 玉 泉 （ 吉 林
dose?finding phase 2 study[J]. Lancet, 2022, 399(10333):
大 学 中 日 联 谊 医 院 ） ， 袁 义 强 （ 郑 州 市 第 七 人 民 医 院 ） ， 袁 祖
1383?1390. DOI: 10.1016/S0140?6736(22)00456?1.
贻 （ 西 安 交 通 大 学 第 一 附 属 医 院 ） ， 聂 绍 平 （ 首 都 医 科 大 学 附
[7] Kuck KH, Lebedev DS, Mikhaylov EN, et al. Catheter
属 北 京 安 贞 医 院 ） ， 徐 伟 （ 南 京 鼓 楼 医 院 ） ， 高 连 君 （ 大 连 医 科 ablation or medical therapy to delay progression of atrial
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 603 ·
fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation 40(28):2313?2323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz386.
progression trial (ATTEST) [J]. Europace, 2021, 23(3): [22] Freeman JV, Simon DN, Go AS, et al. Association Between
362?369. DOI: 10.1093/europace/euaa298. Atrial Fibrillation Symptoms, Quality of Life, and Patient
[8] Andrade JG, Deyell MW, Macle L, et al. Progression of Outcomes: Results From the Outcomes Registry for Better
atrial fibrillation after cryoablation or drug therapy[J]. N Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT?AF) [J].
Engl J Med, 2023, 388(2): 105?116. DOI: 10.1056/ Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015, 8(4):393?402. DOI:
NEJMoa2212540. 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001303.
[9] Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter [23] Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Asymptomatic
ablation for atrial fibrillation with heart failure[J]. N Engl atrial fibrillation: clinical correlates, management, and
J Med, 2018, 378(5): 417?427. DOI: 10.1056/ outcomes in the EORP?AF Pilot General Registry[J]. Am J
NEJMoa1707855. Med, 2015, 128(5): 509?518. e2. DOI: 10.1016/j.
[10] Chen S, Pürerfellner H, Meyer C, et al. Rhythm control for amjmed.2014.11.026.
patients with atrial fibrillation complicated with heart [24] Gibbs H, Freedman B, Rosenqvist M, et al. Clinical
failure in the contemporary era of catheter ablation: a outcomes in asymptomatic and symptomatic atrial
stratified pooled analysis of randomized data[J]. Eur fibrillation presentations in GARFIELD?AF: Implications
Heart J, 2020, 41(30): 2863?2873. DOI: 10.1093/ for AF Screening[J]. Am J Med, 2021, 134(7):893?901.e11.
eurheartj/ehz443. DOI: 10.1016/j.amjmed.2021.01.017.
[11] Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early
[25] Sgreccia D, Manicardi M, Malavasi VL, et al. Comparing
Rhythm?Control Therapy in Patients with Atrial outcomes in asymptomatic and symptomatic atrial
Fibrillation[J]. N Engl J Med, 2020, 383(14): 1305?1316. fibrillation: a systematic review and meta?analysis of
DOI: 10.1056/NEJMoa2019422. 81, 462 patients[J]. J Clin Med, 2021, 10(17). DOI:
[12] Kar S, Doshi SK, Sadhu A, et al. Primary outcome 10.3390/jcm10173979.
evaluation of a next?generation left atrial appendage [26] Meyre P, Blum S, Berger S, et al. Risk of hospital
closure device: results from the PINNACLE FLX trial[J]. admissions in patients with atrial fibrillation: a
Circulation, 2021, 143(18): 1754?1762. DOI: 10.1161/ systematic review and meta?analysis[J]. Can J Cardiol,
CIRCULATIONAHA.120.050117. 2019, 35(10): 1332?1343. DOI: 10.1016/j.
[13] American College of Cardiology Foundation and American cjca.2019.05.024.
Heart Association I. Methodology manual and policies [27] Du X, Dong J, Ma C. Is atrial fibrillation a preventable
from the ACCF/AHA task force on practice guidelines [EB/ disease? [J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(15): 1968?1982.
OL]. [2010?06]. https://www. acc. org/guidelines/ DOI: 10.1016/j.jacc.2017.02.020.
about?guidelines?and?clinical?documents/methodology. [28] Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, et al. Association of
[14] Zhou Z, Hu D. An epidemiological study on the prevalence atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement
of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF
China[J]. J Epidemiol, 2008, 18(5):209?216. DOI: 10.2188/ study[J]. JAMA, 2014, 311(5): 498?506. DOI: 10.1001/
jea.je2008021. jama.2014.3.
[15] Wang Z, Chen Z, Wang X, et al. The disease burden of [29] Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al.
atrial fibrillation in China from a national cross?sectional Arrhythmia?induced cardiomyopathies: mechanisms,
survey[J]. Am J Cardiol, 2018, 122(5): 793?798. DOI: recognition, and management[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,
10.1016/j.amjcard.2018.05.015. 66(15):1714?1728. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.08.038.
[16] Benjamin EJ, Wolf PA, D′Agostino RB, et al. Impact of [30] Zhai Z, Tang M, Zhang S, et al. Transoesophageal
atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham echocardiography prior to catheter ablation could be
Heart Study[J]. Circulation, 1998, 98(10): 946?952. DOI: avoided in atrial fibrillation patients with a low risk of
10.1161/01.cir.98.10.946. stroke and without filling defects in the late?phase MDCT
[17] Noubiap JJ, Feteh VF, Middeldorp ME, et al. A scan: A retrospective analysis of 783 patients[J]. Eur
meta?analysis of clinical risk factors for stroke in Radiol, 2018, 28(5): 1835?1843. DOI: 10.1007/
anticoagulant?na?ve patients with atrial fibrillation[J]. s00330?017?5172?6.
Europace, 2021, 23(10): 1528?1538. DOI: 10.1093/ [31] Romero J, Husain SA, Kelesidis I, et al. Detection of left
europace/euab087. atrial appendage thrombus by cardiac computed
[18] Lin HJ, Wolf PA, Kelly?Hayes M, et al. Stroke severity in tomography in patients with atrial fibrillation: a
atrial fibrillation. The Framingham study[J]. Stroke, 1996, meta?analysis[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2013, 6(2):
27(10):1760?1764. DOI: 10.1161/01.str.27.10.1760. 185?194. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.112.000153.
[19] Kotecha D, Lam CS, Van Veldhuisen DJ, et al. Heart failure [32] Marrouche NF, Wazni O, McGann C, et al. Effect of
with preserved ejection fraction and atrial fibrillation: MRI?guided fibrosis ablation vs conventional catheter
vicious twins[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(20): ablation on atrial arrhythmia recurrence in patients with
2217?2228. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.048. persistent atrial fibrillation: The DECAAF Ⅱ randomized
[20] Carlisle MA, Fudim M, DeVore AD, et al. Heart failure and clinical trial[J]. JAMA, 2022, 327(23): 2296?2305. DOI:
atrial fibrillation, like fire and fury[J]. JACC Heart Fail, 10.1001/jama.2022.8831.
2019, 7(6):447?456. DOI: 10.1016/j.jchf.2019.03.005. [33] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员
[21] Kim D, Yang PS, Yu HT, et al. Risk of dementia in 会 . 心 血 管 疾 病 与 认 知 障 碍 中 国 专 家 共 识[J]. 中 华 心 血 管
stroke?free patients diagnosed with atrial fibrillation: 病 杂 志 , 2023, 51(5): 455?468. DOI: 10.3760/cma. j.
data from a population?based cohort[J]. Eur Heart J, 2019, cn112148?20230220?00096.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 604 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
[34] Uittenbogaart SB, Verbiest?van Gurp N, Lucassen W, et al. Neurol, 2015, 14(4): 377?387. DOI: 10.1016/
Opportunistic screening versus usual care for detection of S1474?4422(15)70027?X.
atrial fibrillation in primary care: cluster randomised [46] Haeusler KG, Kirchhof P, Kunze C, et al. Systematic
controlled trial[J]. BMJ, 2020, 370:m3208. DOI: 10.1136/ monitoring for detection of atrial fibrillation in patients
bmj.m3208. with acute ischaemic stroke (MonDAFIS): a randomised,
[35] Kaasenbrood F, Hollander M, de Bruijn SH, et al. open?label, multicentre study[J]. Lancet Neurol, 2021,
Opportunistic screening versus usual care for diagnosing 20(6):426?436. DOI: 10.1016/S1474?4422(21)00067?3.
atrial fibrillation in general practice: a cluster randomised [47] Wachter R, Gr?schel K, Gelbrich G, et al.
controlled trial[J]. Br J Gen Pract, 2020, 70(695): Holter?electrocardiogram?monitoring in patients with
e427?e433. DOI: 10.3399/bjgp20X708161. acute ischaemic stroke (Find?AF(RANDOMISED)): an
[36] Elbadawi A, Sedhom R, Gad M, et al. Screening for atrial open?label randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol,
fibrillation in the elderly: A network meta?analysis of 2017, 16(4): 282?290. DOI: 10.1016/S1474?4422(17)
randomized trials[J]. Eur J Intern Med, 2022, 105: 38?45. 30002?9.
DOI: 10.1016/j.ejim.2022.07.015. [48] Koh KT, Law WC, Zaw WM, et al. Smartphone
[37] Svennberg E, Friberg L, Frykman V, et al. Clinical electrocardiogram for detecting atrial fibrillation after a
outcomes in systematic screening for atrial fibrillation cerebral ischaemic event: a multicentre randomized
(STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, controlled trial[J]. Europace, 2021, 23(7): 1016?1023.
randomised controlled trial[J]. Lancet, 2021, 398(10310): DOI: 10.1093/europace/euab036.
1498?1506. DOI: 10.1016/S0140?6736(21)01637?8. [49] Aguilar M, Macle L, Deyell MW, et al. Influence of
[38] Svendsen JH, Diederichsen SZ, H?jberg S, et al. monitoring strategy on assessment of ablation success
Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation and postablation atrial fibrillation burden assessment:
to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised implications for practice and clinical trial design[J].
controlled trial[J]. Lancet, 2021, 398(10310): 1507?1516. Circulation, 2022, 145(1): 21?30. DOI: 10.1161/
DOI: 10.1016/S0140?6736(21)01698?6. CIRCULATIONAHA.121.056109.
[39] Lyth J, Svennberg E, Bernfort L, et al. Cost?effectiveness of [50] van der Endt V, Milders J, Penning de Vries B, et al.
population screening for atrial fibrillation: the Comprehensive comparison of stroke risk score
STROKESTOP study[J]. Eur Heart J, 2023, 44(3):196?204. performance: a systematic review and meta?analysis
DOI: 10.1093/eurheartj/ehac547. among 6 267 728 patients with atrial fibrillation[J].
[40] Khurshid S, Healey JS, McIntyre WF, et al. Europace, 2022, 24(11): 1739?1753. DOI: 10.1093/
Population?Based Screening for Atrial Fibrillation[J]. Circ europace/euac096.
Res, 2020, 127(1): 143?154. DOI: 10.1161/ [51] Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk
CIRCRESAHA.120.316341. stratification for predicting stroke and thromboembolism
[41] Attia ZI, Noseworthy PA, Lopez?Jimenez F, et al. An in atrial fibrillation using a novel risk factor?based
artificial intelligence?enabled ECG algorithm for the approach: the euro heart survey on atrial fibrillation[J].
identification of patients with atrial fibrillation during Chest, 2010, 137(2): 263?272. DOI: 10.1378/
sinus rhythm: a retrospective analysis of outcome chest.09?1584.
prediction[J]. Lancet, 2019, 394(10201): 861?867. DOI: [52] Renoux C, Coulombe J, Suissa S. Revisiting sex differences
10.1016/S0140?6736(19)31721?0. in outcomes in non?valvular atrial fibrillation: a
[42] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC population?based cohort study[J]. Eur Heart J, 2017,
Guidelines for the diagnosis and management of atrial 38(19):1473?1479. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw613.
fibrillation developed in collaboration with the European [53] Lan DH, Jiang C, Du X, et al. Female sex as a risk factor for
Association for Cardio?Thoracic Surgery (EACTS): The ischemic stroke and systemic embolism in Chinese
Task Force for the diagnosis and management of atrial patients with atrial fibrillation: a report from the
fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) China?AF study[J]. J Am Heart Assoc, 2018, 7(19):
Developed with the special contribution of the European e009391. DOI: 10.1161/JAHA.118.009391.
Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC[J]. Eur [54] Nielsen PB, Skj?th F, Overvad TF, et al. Female sex is a risk
Heart J, 2021, 42(5): 373?498. DOI: 10.1093/eurheartj/ modifier rather than a risk factor for stroke in atrial
ehaa612. fibrillation: should we use a CHA(2)DS(2)?VA score rather
[43] Mahajan R, Perera T, Elliott AD, et al. Subclinical than CHA(2)DS(2)?VASc? [J]. Circulation, 2018, 137(8):
device?detected atrial fibrillation and stroke risk: a 832?840. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029081.
systematic review and meta?analysis[J]. Eur Heart J, 2018, [55] Chao TF, Wang KL, Liu CJ, et al. Age threshold for
39(16):1407?1415. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx731. increased stroke risk among patients with atrial
[44] Boriani G, Glotzer TV, Santini M, et al. Device?detected fibrillation: a nationwide cohort study from Taiwan[J]. J
atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of> Am Coll Cardiol, 2015, 66(12):1339?1347. DOI: 10.1016/j.
10, 000 patients from the SOS AF project (stroke jacc.2015.07.026.
prevention strategies based on atrial fibrillation [56] Kim TH, Yang PS, Yu HT, et al. Age threshold for ischemic
information from implanted devices) [J]. Eur Heart J, stroke risk in atrial fibrillation[J]. Stroke, 2018, 49(8):
2014, 35(8):508?516. DOI: 10.1093/eurheartj/eht491. 1872?1879. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.021047.
[45] Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, et al. Diagnosis of [57] Choi SY, Kim MH, Lee KM, et al. Age?dependent
atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic anticoagulant therapy for atrial fibrillation patients with
attack: a systematic review and meta?analysis[J]. Lancet intermediate risk of ischemic stroke: a nationwide
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 605 ·
population?based study[J]. Thromb Haemost, 2021, bleeding risk? A nationwide cohort study[J]. Eur Heart J
121(9):1151?1160. DOI: 10.1055/a?1336?0476. Qual Care Clin Outcomes, 2022, 8(5): 588?595. DOI:
[58] Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk 10.1093/ehjqcco/qcab050.
stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding [71] Bergmark BA, Kamphuisen PW, Wiviott SD, et al.
in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Comparison of events across bleeding scales in the
Atrial Fibrillation cohort study[J]. Eur Heart J, 2012, ENGAGE AF?TIMI 48 trial[J]. Circulation, 2019, 140(22):
33(12):1500?1510. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr488. 1792?1801. DOI: 10.1161/
[59] Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit CIRCULATIONAHA.119.041346.
of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation[J]. Ann [72] Chao TF, Chan YH, Chiang CE, et al. Continuation or
Intern Med, 2009, 151(5): 297?305. DOI: 10.7326/ discontinuation of oral anticoagulants after HAS?BLED
0003?4819?151?5?200909010?00003. scores increase in patients with atrial fibrillation[J]. Clin
[60] Friberg L, Skeppholm M, Terént A. Benefit of Res Cardiol, 2022, 111(1): 23?33. DOI: 10.1007/
anticoagulation unlikely in patients with atrial fibrillation s00392?021?01816?z.
and a CHA DS ?VASc score of 1[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, [73] Gorog DA, Gue YX, Chao TF, et al. Assessment and
2 2
65(3):225?232. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.10.052. mitigation of bleeding risk in atrial fibrillation and
[61] Komen JJ, Potteg?rd A, Mantel?Teeuwisse AK, et al. Oral venous thromboembolism: a position paper from the ESC
anticoagulants in patients with atrial fibrillation at low Working Group on Thrombosis, in collaboration with the
European Heart Rhythm Association, the Association for
stroke risk: a multicentre observational study[J]. Eur
Heart J, 2022, 43(37): 3528?3538. DOI: 10.1093/ Acute CardioVascular Care and the Asia?Pacific Heart
eurheartj/ehac111. Rhythm Society[J]. Europace, 2022, 24(11): 1844?1871.
[62] Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Should atrial fibrillation DOI: 10.1093/europace/euac020.
patients with 1 additional risk factor of the CHA DS ?VASc [74] Fabritz L, Crijns H, Guasch E, et al. Dynamic risk
2 2
score (beyond sex) receive oral anticoagulation? [J]. J Am assessment to improve quality of care in patients with
Coll Cardiol, 2015, 65(7): 635?642. DOI: 10.1016/j. atrial fibrillation: the 7th AFNET/EHRA consensus
jacc.2014.11.046. conference[J]. Europace, 2021, 23(3): 329?344. DOI:
[63] Lip GY, Skj?th F, Rasmussen LH, et al. Oral 10.1093/europace/euaa279.
anticoagulation, aspirin, or no therapy in patients with [75] Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Bleeding risk
nonvalvular AF with 0 or 1 stroke risk factor based on the assessment and management in atrial fibrillation
CHA DS ?VASc score[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(14): patients: a position document from the European Heart
2 2
1385?1394. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.01.044. Rhythm Association, endorsed by the European Society of
[64] Piccini JP, Singer DE. Putting risk prediction in atrial Cardiology Working Group on Thrombosis[J]. Europace,
fibrillation into perspective[J]. Eur Heart J, 2012, 33(12): 2011, 13(5):723?746. DOI: 10.1093/europace/eur126.
1431?1433. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs031. [76] Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Association of oral
[65] Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Using the CHA DS ?VASc anticoagulants and proton pump inhibitor cotherapy with
2 2
score for refining stroke risk stratification in ′ low?risk′ hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding
Asian patients with atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, [J]. JAMA, 2018, 320(21): 2221?2230. DOI: 10.1001/
2014, 64(16): 1658?1665. DOI: 10.1016/j. jama.2018.17242.
jacc.2014.06.1203. [77] Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta?analysis:
[66] Chao TF, Chiang CE, Chen TJ, et al. Reassessment of risk antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who
for stroke during follow?up of patients with atrial have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med,
fibrillation[J]. Ann Intern Med, 2019, 170(9): 663?664. 2007, 146(12): 857?867. DOI: 10.7326/
DOI: 10.7326/M18?1177. 0003?4819?146?12?200706190?00007.
[67] Lin YS, Chen YL, Chen TH, et al. Comparison of clinical [78] Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence?based
outcomes among patients with atrial fibrillation or atrial management of anticoagulant therapy: Antithrombotic
flutter stratified by CHA DS ?VASc Score[J]. JAMA Netw Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
2 2
Open, 2018, 1(4): e180941. DOI: 10.1001/ College of Chest Physicians Evidence?Based Clinical
jamanetworkopen.2018.0941. Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl):
[68] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel e152S?e184S. DOI: 10.1378/chest.11?2295.
user?friendly score (HAS?BLED) to assess 1?year risk of [79] Wan Y, Heneghan C, Perera R, et al. Anticoagulation
major bleeding in patients with atrial fibrillation: the control and prediction of adverse events in patients with
Euro Heart Survey[J]. Chest, 2010, 138(5): 1093?1100. atrial fibrillation: a systematic review[J]. Circ Cardiovasc
DOI: 10.1378/chest.10?0134. Qual Outcomes, 2008, 1(2): 84?91. DOI: 10.1161/
[69] Lopes RD, Al?Khatib SM, Wallentin L, et al. Efficacy and CIRCOUTCOMES.108.796185.
safety of apixaban compared with warfarin according to [80] Greco A, Laudani C, Spagnolo M, et al. Pharmacology and
patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: clinical development of factor Ⅺ inhibitors[J]. Circulation,
a secondary analysis of a randomised controlled trial[J]. 2023, 147(11): 897?913. DOI: 10.1161/
Lancet, 2012, 380(9855): 1749?1758. DOI: 10.1016/ CIRCULATIONAHA.122.062353.
S0140?6736(12)60986?6. [81] Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, et al. Direct oral
[70] Chao TF, Chan YH, Tuan TC, et al. Should oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial
anticoagulants still be prescribed to patients with atrial fibrillation: patient?level network meta?analyses of
fibrillation with a single stroke risk factor but at high randomized clinical trials with interaction testing by age
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 606 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
and sex[J]. Circulation, 2022, 145(4): 242?255. DOI: fibrillation patients: risk and timing[J]. Eur Heart J, 2022,
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056355. 43(47):4899?4908. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac587.
[82] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran [96] Kralev S, Schneider K, Lang S, et al. Incidence and severity
versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N of coronary artery disease in patients with atrial
Engl J Med, 2009, 361(12): 1139?1151. DOI: 10.1056/ fibrillation undergoing first?time coronary angiography
NEJMoa0905561. [J]. PLoS One, 2011, 6(9): e24964. DOI: 10.1371/journal.
[83] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban pone.0024964.
versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N [97] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员
Engl J Med, 2011, 365(11): 981?992. DOI: 10.1056/ 会 . 冠 心 病 合 并 心 房 颤 动 患 者 抗 栓 管 理 中 国 专 家 共 识[J].
NEJMoa1107039. 中 华 心 血 管 病 杂 志, 2020, 48(7):552?564. DOI: 10.3760/
[84] Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus cma.j.cn112148?20200328?00257.
warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J [98] Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic
Med, 2013, 369(22): 2093?2104. DOI: 10.1056/ Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial
NEJMoa1310907. Fibrillation[J]. N Engl J Med, 2019, 380(16): 1509?1524.
[85] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus DOI: 10.1056/NEJMoa1817083.
warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, [99] Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of
2011, 365(10):883?891. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638. Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing
[86] Zhang XL, Zhang XW, Wang TY, et al. Off?label under? and PCI[J]. N Engl J Med, 2016, 375(25): 2423?2434.
DOI:
overdosing of direct oral anticoagulants in patients with 10.1056/NEJMoa1611594.
atrial fibrillation: a meta?analysis[J]. Circ Cardiovasc Qual [100] Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic
Outcomes, 2021, 14(12): e007971. DOI: 10.1161/ therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation[J].
CIRCOUTCOMES.121.007971. N Engl J Med, 2017, 377(16): 1513?1524. DOI: 10.1056/
[87] Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart NEJMoa1708454.
Rhythm Association practical guide on the use of [101] Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, et al. Edoxaban?based
non?vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients versus vitamin K antagonist?based antithrombotic
with atrial fibrillation[J]. Europace, 2021, 23(10): regimen after successful coronary stenting in patients
1612?1676. DOI: 10.1093/europace/euab065. with atrial fibrillation (ENTRUST?AF PCI): a randomised,
[88] Sj?lander S, Sj?lander A, Svensson PJ, et al. Atrial open?label, phase 3b trial[J]. Lancet, 2019, 394(10206):
fibrillation patients do not benefit from acetylsalicylic 1335?1343. DOI: 10.1016/S0140?6736(19)31872?0.
acid[J]. Europace, 2014, 16(5): 631?638. DOI: 10.1093/ [102] Rossini R, Musumeci G, Lettieri C, et al. Long?term
europace/eut333. outcomes in patients undergoing coronary stenting on
[89] Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel dual oral antiplatelet treatment requiring oral
added to aspirin in patients with atrial fibrillation[J]. N anticoagulant therapy[J]. Am J Cardiol, 2008, 102(12):
Engl J Med, 2009, 360(20): 2066?2078. DOI: 10.1056/ 1618?1623. DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.08.021.
NEJMoa0901301. [103] Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining high
[90] The GUSTO Investigators. An international randomized bleeding risk in patients undergoing percutaneous
trial comparing four thrombolytic strategies for acute coronary intervention[J]. Circulation, 2019, 140(3):
myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 1993, 329(10): 240?261. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040167.
673?682. DOI: 10.1056/NEJM199309023291001. [104] Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of
[91] Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral
clinical investigations of antihemostatic medicinal anticoagulant therapy and undergoing percutaneous
products in non?surgical patients[J]. J Thromb Haemost, coronary intervention: an open?label, randomised,
2005, 3(4): 692?694. DOI: 10.1111/ controlled trial[J]. Lancet, 2013, 381(9872): 1107?1115.
j.1538?7836.2005.01204.x. DOI: 10.1016/S0140?6736(12)62177?1.
[92] Cao D, Amabile N, Chiarito M, et al. Reversal and removal of [105] Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, et al. Safety and efficacy
oral antithrombotic drugs in patients with active or of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with
perceived imminent bleeding[J/OL]. Eur Heart J, 2023; atrial fibrillation following percutaneous coronary
ehad119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad119. [2023?04?16] intervention: a systematic review and meta?analysis of
https://academic.oup.com/eurheartj/advance? article?abstract/ randomized clinical trials[J]. Eur Heart J, 2018, 39(19):
doi/10.1093/eurheartj/ehad119/7093050. [published online 1726?1735a. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy162.
ahead of print 29 March, 2023]. [106] Gargiulo G, Goette A, Tijssen J, et al. Safety and efficacy
[93] Milling TJ Jr, Refaai MA, Sarode R, et al. Safety of a outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in
four?factor prothrombin complex concentrate versus patients with atrial fibrillation following percutaneous
plasma for vitamin K antagonist reversal: an integrated coronary intervention: a systematic review and
analysis of two phase IIIb clinical trials[J]. Acad Emerg meta?analysis of non?vitamin K antagonist oral
Med, 2016, 23(4):466?475. DOI: 10.1111/acem.12911. anticoagulant?based randomized clinical trials[J]. Eur
[94] Anderson I, Cifu AS. Management of bleeding in patients Heart J, 2019, 40(46): 3757?3767. DOI: 10.1093/
taking oral anticoagulants[J]. JAMA, 2018, 319(19): eurheartj/ehz732.
2032?2033. DOI: 10.1001/jama.2018.3504. [107] Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, et al. Optimal
[95] Meyre PB, Blum S, Hennings E, et al. Bleeding and antithrombotic regimens for patients with atrial
ischaemic events after first bleed in anticoagulated atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 607 ·
intervention: an updated network meta?analysis[J]. JAMA [119] Hanni C, Petrovitch E, Ali M, et al. Outcomes associated
Cardiol, 2020, 5(5): 582?589. DOI: 10.1001/ with apixaban vs warfarin in patients with renal
jamacardio.2019.6175. dysfunction[J]. Blood Adv, 2020, 4(11): 2366?2371. DOI:
[108] Alexander JH, Wojdyla D, Vora AN, et al. Risk/benefit 10.1182/bloodadvances.2019000972.
tradeoff of antithrombotic therapy in patients with atrial [120] Fazio G, Dentamaro I, Gambacurta R, et al. Safety of
fibrillation early and late after an acute coronary edoxaban 30 mg in elderly patients with severe renal
syndrome or percutaneous coronary intervention: impairment[J]. Clin Drug Investig, 2018, 38(11):
insights from AUGUSTUS[J]. Circulation, 2020, 141(20): 1023?1030. DOI: 10.1007/s40261?018?0693?6.
1618?1627. DOI: 10.1161/ [121] Pokorney SD, Chertow GM, Al?Khalidi HR, et al. Apixaban
CIRCULATIONAHA.120.046534. for patients with atrial fibrillation on hemodialysis: a
[109] Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, et al. Revisiting the multicenter randomized controlled trial[J]. Circulation,
effects of omitting aspirin in combined antithrombotic 2022, 146(23): 1735?1745. DOI: 10.1161/
therapies for atrial fibrillation and acute coronary CIRCULATIONAHA.121.054990.
syndromes or percutaneous coronary interventions: [122] Reinecke H, Engelbertz C, Bauersachs R, et al. A
meta?analysis of pooled data from the PIONEER AF?PCI, Randomized controlled trial comparing apixaban with
RE?DUAL PCI, and AUGUSTUS trials[J]. Europace, 2020, the vitamin K antagonist phenprocoumon in patients on
22(1):33?46. DOI: 10.1093/europace/euz259. chronic hemodialysis: The AXADIA?AFNET 8 Study[J].
[110] Neumann FJ, Sousa?Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/ Circulation, 2023, 147(4): 296?309. DOI: 10.1161/
EACTS Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur CIRCULATIONAHA.122.062779.
Heart J, 2019, 40(2): 87?165. DOI: 10.1093/eurheartj/ [123] Kubitza D, Roth A, Becka M, et al. Effect of hepatic
ehy394. impairment on the pharmacokinetics and
[111] Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic therapy pharmacodynamics of a single dose of rivaroxaban, an
for atrial fibrillation with stable coronary disease[J]. N oral, direct Factor Ⅹ a inhibitor[J]. Br J Clin Pharmacol,
Engl J Med, 2019, 381(12): 1103?1113. DOI: 10.1056/ 2013, 76(1):89?98. DOI: 10.1111/bcp.12054.
NEJMoa1904143. [124] Lee HF, Chan YH, Chang SH, et al. Effectiveness and safety
[112] Banerjee A, Fauchier L, Vourc′h P, et al. A prospective of non?vitamin k antagonist oral anticoagulant and
study of estimated glomerular filtration rate and warfarin in cirrhotic patients with nonvalvular atrial
outcomes in patients with atrial fibrillation: the Loire fibrillation[J]. J Am Heart Assoc, 2019, 8(5):e011112. DOI:
Valley Atrial Fibrillation Project[J]. Chest, 2014, 145(6): 10.1161/JAHA.118.011112.
1370?1382. DOI: 10.1378/chest.13?2103. [125] Lee SR, Lee HJ, Choi EK, et al. Direct oral anticoagulants in
[113] Bonde AN, Lip GY, Kamper AL, et al. Net clinical benefit of patients with atrial fibrillation and liver disease[J]. J Am
antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation Coll Cardiol, 2019, 73(25): 3295?3308. DOI: 10.1016/j.
and chronic kidney disease: a nationwide observational jacc.2019.04.052.
cohort study[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(23): [126] Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of
2471?2482. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.051. bleeding with 2 doses of dabigatran compared with
[114] Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, et al. Stroke and bleeding in warfarin in older and younger patients with atrial
atrial fibrillation with chronic kidney disease[J]. N Engl J fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of
Med, 2012, 367(7): 625?635. DOI: 10.1056/ long?term anticoagulant therapy (RE?LY) trial[J].
NEJMoa1105594. Circulation, 2011, 123(21): 2363?2372. DOI: 10.1161/
[115] Harrington J, Carnicelli AP, Hua K, et al. Direct oral CIRCULATIONAHA.110.004747.
anticoagulants versus warfarin across the spectrum of [127] Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. Efficacy and
kidney function: patient?level network meta?analyses safety of rivaroxaban compared with warfarin among
from COMBINE AF[J/OL]. Circulation, 2023, Apr 12. DOI: elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the
10.1161/CIRCULATIONAHA. 122.062752. [2023?04?16]. Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Ⅹa Inhibition
https://www. ahajournals. org/doi/abs/10.1161/ Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of
CIRCULATIONAHA.122.062752. [published ahead of print Stroke and Embolism Trial in atrial fibrillation (ROCKET
12 Apr, 2023] AF)[J]. Circulation, 2014, 130(2):138?146. DOI: 10.1161/
[116] Su X, Yan B, Wang L, et al. Oral anticoagulant agents in CIRCULATIONAHA.113.005008.
patients with atrial fibrillation and CKD: a systematic [128] Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of
review and pairwise network meta?analysis[J]. Am J apixaban compared with warfarin according to age for
Kidney Dis, 2021, 78(5): 678?689. e1. DOI: 10.1053/j. stroke prevention in atrial fibrillation: observations from
ajkd.2021.02.328. the ARISTOTLE trial[J]. Eur Heart J, 2014, 35(28):
[117] Stanifer JW, Pokorney SD, Chertow GM, et al. Apixaban 1864?1872. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu046.
versus warfarin in patients with atrial fibrillation and [129] Kato ET, Giugliano RP, Ruff CT, et al. Efficacy and safety of
advanced chronic kidney disease[J]. Circulation, 2020, edoxaban in elderly patients with atrial fibrillation in the
141(17): 1384?1392. DOI: 10.1161/ ENGAGE AF?TIMI 48 trial[J/OL]. J Am Heart Assoc, 2016,
CIRCULATIONAHA.119.044059. 5(5). DOI: 10.1161/JAHA. 116.003432. https://www.
[118] Weir MR, Ashton V, Moore KT, et al. Rivaroxaban versus ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.116.003432.
warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation [130] Chao TF, Chiang CE, Chan YH, et al. Oral anticoagulants in
and stage Ⅳ?Ⅴ chronic kidney disease[J]. Am Heart J, extremely?high?risk, very elderly (>90 years) patients
2020, 223:3?11. DOI: 10.1016/j.ahj.2020.01.010. with atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm, 2021, 18(6):
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 608 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
871?877. DOI: 10.1016/j.hrthm.2021.02.018. thromboembolic complications[J]. JAMA, 2014, 312(6):
[131] Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, et al. Oral anticoagulation in very 647?649. DOI: 10.1001/jama.2014.3824.
elderly patients with atrial fibrillation: a nationwide [145] Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of
cohort study[J]. Circulation, 2018, 138(1): 37?47. DOI: transesophageal echocardiography to guide
10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658. cardioversion in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl
[132] Okumura K, Akao M, Yoshida T, et al. Low?dose edoxaban J Med, 2001, 344(19): 1411?1420. DOI: 10.1056/
in very elderly patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J NEJM200105103441901.
Med, 2020, 383(18): 1735?1745. DOI: 10.1056/ [146] Sj?lander S, Svensson PJ, Friberg L. Atrial fibrillation
NEJMoa2012883. patients with CHA DS ?VASc>1 benefit from oral
2 2
[133] Nasser MF, Gandhi S, Siegel RJ, et al. Anticoagulation for anticoagulation prior to cardioversion[J]. Int J Cardiol,
stroke prevention in patients with hypertrophic 2016, 215:360?363. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.04.031.
cardiomyopathy and atrial fibrillation: A review[J]. Heart [147] Gr?nberg T, Hartikainen JE, Nuotio I, et al.
Rhythm, 2021, 18(2): 297?302. DOI: 10.1016/j. Anticoagulation, CHA DS VASc score, and
2 2
hrthm.2020.09.018. thromboembolic risk of cardioversion of acute atrial
[134] Jung H, Sung JH, Yang PS, et al. Stroke risk stratification fibrillation (from the FinCV study)[J]. Am J Cardiol, 2016,
for atrial fibrillation patients with hypertrophic 117(8):1294?1298. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.01.024.
cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(19): [148] Gupta S, Um KJ, Pandey A, et al. Direct Oral Anticoagulants
2409?2411. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.07.098.
versus vitamin K antagonists in patients undergoing
[135] Rowin EJ, Hausvater A, Link MS, et al. Clinical profile and cardioversion for atrial fibrillation: a systematic review
consequences of atrial fibrillation in hypertrophic and meta?analysis[J]. Cardiovasc Drugs Ther, 2019, 33(3):
cardiomyopathy[J]. Circulation, 2017, 136(25): 339?352. DOI: 10.1007/s10557?019?06869?x.
2420?2436. DOI: 10.1161/ [149] Kotecha D, Pollack CV Jr, De Caterina R, et al. Direct oral
CIRCULATIONAHA.117.029267. anticoagulants halve thromboembolic events after
[136] Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, et al. Rivaroxaban cardioversion of AF compared with warfarin[J]. J Am Coll
in rheumatic heart disease?associated atrial fibrillation[J]. Cardiol, 2018, 72(16): 1984?1986. DOI: 10.1016/j.
N Engl J Med, 2022, 387(11): 978?988. DOI: 10.1056/ jacc.2018.07.083.
NEJMoa2209051. [150] Lurie A, Wang J, Hinnegan KJ, et al. Prevalence of left
[137] Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. atrial thrombus in anticoagulated patients with atrial
Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(23):2875?2886.
heart valves[J]. N Engl J Med, 2013, 369(13): 1206?1214. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.04.036.
DOI: 10.1056/NEJMoa1300615. [151] Wang Y, Zhao Y, Zhou K, et al. Intracardiac
[138] Guimar?es HP, Lopes RD, de Barros E Silva P, et al. echocardiography is a safe and effective alternative to
Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a transesophageal echocardiography for left atrial
bioprosthetic mitral valve[J]. N Engl J Med, 2020, 383(22): appendage thrombus evaluation at the time of atrial
2117?2126. DOI: 10.1056/NEJMoa2029603. fibrillation ablation: The ICE?TEE study[J]. Pacing Clin
[139] Cardoso R, Ternes C, Justino GB, et al. Non?vitamin K Electrophysiol, 2023, 46(1): 3?10. DOI: 10.1111/
antagonists versus warfarin in patients with atrial pace.14601.
fibrillation and bioprosthetic valves: a systematic review [152] Vira T, Pechlivanoglou P, Connelly K, et al. Cardiac
and meta?analysis[J]. Am J Med, 2022, 135(2):228?234.e1. computed tomography and magnetic resonance imaging
DOI: 10.1016/j.amjmed.2021.08.026. vs. transoesophageal echocardiography for diagnosing
[140] Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg C, et al. left atrial appendage thrombi[J]. Europace, 2019, 21(1):
Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial e1?e10. DOI: 10.1093/europace/euy142.
Fibrillation after TAVR[J]. N Engl J Med, 2021, 385(23): [153] Anter E, Silverstein J, Tschabrunn CM, et al. Comparison
2150?2160. DOI: 10.1056/NEJMoa2111016. of intracardiac echocardiography and transesophageal
[141] Andrade JG, Mitchell LB. Periprocedural anticoagulation echocardiography for imaging of the right and left atrial
for cardioversion of acute onset atrial fibrillation and appendages[J]. Heart Rhythm, 2014, 11(11): 1890?1897.
flutter: evidence base for current guidelines[J]. Can J DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.07.015.
Cardiol, 2019, 35(10): 1301?1310. DOI: 10.1016/j. [154] Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al.
cjca.2019.06.006. Periprocedural stroke and bleeding complications in
[142] Hansen ML, Jepsen RM, Olesen JB, et al. Thromboembolic patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation
risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing with different anticoagulation management: results from
direct current cardioversion with and without oral the role of coumadin in preventing thromboembolism in
anticoagulant therapy[J]. Europace, 2015, 17(1): 18?23. atrial fibrillation (AF) patients undergoing catheter
DOI: 10.1093/europace/euu189. ablation (COMPARE) randomized trial[J]. Circulation,
[143] Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events 2014, 129(25): 2638?2644. DOI: 10.1161/
after electrical cardioversion of atrial fibrillation or CIRCULATIONAHA.113.006426.
flutter: a retrospective analysis[J]. Am J Cardiol, 1998, [155] Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in
82(12): 1545?1547, A8. DOI: 10.1016/s0002?9149(98) patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation
00704?8. ablation[J]. Eur Heart J, 2018, 39(32): 2942?2955. DOI:
[144] Nuotio I, Hartikainen JE, Gr?nberg T, et al. Time to 10.1093/eurheartj/ehy176.
cardioversion for acute atrial fibrillation and [156] Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 609 ·
Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K [169] Schulman S, Carrier M, Lee AY, et al. Perioperative
antagonists for catheter ablation in non?valvular atrial management of dabigatran: a prospective cohort study[J].
fibrillation[J]. Eur Heart J, 2015, 36(28): 1805?1811. DOI: Circulation, 2015, 132(3): 167?173. DOI: 10.1161/
10.1093/eurheartj/ehv177. CIRCULATIONAHA.115.015688.
[157] Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Uninterrupted [170] Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative
dabigatran versus warfarin for ablation in atrial bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation
fibrillation[J]. N Engl J Med, 2017, 376(17): 1627?1636. [J]. N Engl J Med, 2015, 373(9): 823?833. DOI: 10.1056/
DOI: 10.1056/NEJMoa1701005. NEJMoa1501035.
[158] Hohnloser SH, Camm J, Cappato R, et al. Uninterrupted [171] Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC
edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial Guidelines on cardiovascular assessment and
fibrillation: the ELIMINATE?AF trial[J]. Eur Heart J, 2019, management of patients undergoing non?cardiac surgery
40(36):3013?3021. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz190. [J]. Eur Heart J, 2022, 43(39): 3826?3924. DOI: 10.1093/
[159] Briceno DF, Villablanca PA, Lupercio F, et al. Clinical eurheartj/ehac270.
impact of heparin kinetics during catheter ablation of [172] Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, et al. The 2020
atrial fibrillation: meta?analysis and meta?regression[J]. J Canadian cardiovascular society/Canadian heart rhythm
Cardiovasc Electrophysiol, 2016, 27(6): 683?693. DOI: society comprehensive guidelines for the management of
10.1111/jce.12975. atrial fibrillation[J]. Can J Cardiol, 2020, 36(12):
[160] Noseworthy PA, Yao X, Deshmukh AJ, et al. Patterns of 1847?1948. DOI: 10.1016/j.cjca.2020.09.001.
anticoagulation use and cardioembolic risk after catheter [173] Beigel R, Wunderlich NC, Ho SY, et al. The left atrial
ablation for atrial fibrillation[J/OL]. J Am Heart Assoc, appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation
2015, 4(11). DOI: 10.1161/JAHA. 115.002597. https:// [J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2014, 7(12): 1251?1265.
www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.115.002597. DOI: 10.1016/j.jcmg.2014.08.009.
[161] Chew D, Piccini JP. Long?term oral anticoagulant after [174] Lip GY, Hammerstingl C, Marin F, et al. Left atrial
catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Europace, 2021, thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter:
23(8):1157?1165. DOI: 10.1093/europace/euaa365. Results of a prospective study with rivaroxaban (X?TRA)
[162] Karasoy D, Gislason GH, Hansen J, et al. Oral and a retrospective observational registry providing
anticoagulation therapy after radiofrequency ablation of baseline data (CLOT?AF) [J]. Am Heart J, 2016, 178:
atrial fibrillation and the risk of thromboembolism and 126?134. DOI: 10.1016/j.ahj.2016.05.007.
serious bleeding: long?term follow?up in nationwide [175] Nelles D, Lambers M, Schafigh M, et al. Clinical outcomes
cohort of Denmark[J]. Eur Heart J, 2015, 36(5):307?314a. and thrombus resolution in patients with solid left atrial
DOI: 10.1093/eurheartj/ehu421. appendage thrombi: results of a single?center real?world
[163] Freeman JV, Shrader P, Pieper KS, et al. Outcomes and registry[J]. Clin Res Cardiol, 2021, 110(1): 72?83. DOI:
anticoagulation use after catheter ablation for atrial 10.1007/s00392?020?01651?8.
fibrillation[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2019, 12(12): [176] Zhan Y, Joza J, Al Rawahi M, et al. Assessment and
e007612. DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007612. management of the left atrial appendage thrombus in
[164] Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski FE, et al. The patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Can J
risk of thromboembolism and need for oral Cardiol, 2018, 34(3): 252?261. DOI: 10.1016/j.
anticoagulation after successful atrial fibrillation ablation cjca.2017.12.008.
[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(8):735?743. DOI: 10.1016/ [177] Jovin TG, Li C, Wu L, et al. Trial of thrombectomy 6 to
j.jacc.2009.11.039. 24 hours after stroke due to basilar?artery occlusion[J]. N
[165] Yang WY, Du X, Jiang C, et al. The safety of discontinuation Engl J Med, 2022, 387(15): 1373?1384. DOI: 10.1056/
of oral anticoagulation therapy after apparently NEJMoa2207576.
successful atrial fibrillation ablation: a report from the [178] Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of endovascular therapy
Chinese Atrial Fibrillation Registry study[J]. Europace, for acute ischemic stroke with large infarct[J]. N Engl J
2020, 22(1):90?99. DOI: 10.1093/europace/euz235. Med, 2023, 388(14): 1272?1283. DOI: 10.1056/
[166] Nührich JM, Kuck KH, Andresen D, et al. Oral NEJMoa2213379.
anticoagulation is frequently discontinued after ablation [179] Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke
of paroxysmal atrial fibrillation despite previous stroke: Organisation (ESO) guidelines on intravenous
data from the German Ablation Registry[J]. Clin Res thrombolysis for acute ischaemic stroke[J]. Eur Stroke J,
Cardiol, 2015, 104(6): 463?470. DOI: 10.1007/ 2021, 6(1):I?LXII. DOI: 10.1177/2396987321989865.
s00392?014?0804?1. [180] Shahjouei S, Tsivgoulis G, Goyal N, et al. Safety of
[167] Beyer?Westendorf J, Gelbricht V, F?rster K, et al. intravenous thrombolysis among patients taking direct
Peri?interventional management of novel oral oral anticoagulants: a systematic review and
anticoagulants in daily care: results from the prospective meta?analysis[J]. Stroke, 2020, 51(2): 533?541. DOI:
Dresden NOAC registry[J]. Eur Heart J, 2014, 35(28): 10.1161/STROKEAHA.119.026426.
1888?1896. DOI: 10.1093/eurheartj/eht557. [181] Kermer P, Eschenfelder CC, Diener HC, et al. Antagonizing
[168] Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. dabigatran by idarucizumab in cases of ischemic stroke or
Perioperative management of patients with atrial intracranial hemorrhage in Germany?Updated series of
fibrillation receiving a direct oral anticoagulant[J]. JAMA 120 cases[J]. Int J Stroke, 2020, 15(6): 609?618. DOI:
Intern Med, 2019, 179(11): 1469?1478. DOI: 10.1001/ 10.1177/1747493019895654.
jamainternmed.2019.2431. [182] Barber PA, Wu TY, Ranta A. Stroke reperfusion therapy
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 610 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
following dabigatran reversal with idarucizumab in a appendage closure with the Watchman device in patients
national cohort[J]. Neurology, 2020, 94(19):e1968?e1972. with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP
DOI: 10.1212/WNL.0000000000009155. study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left
[183] Meinel TR, Wilson D, Gensicke H, et al. Intravenous Atrial Appendage Closure Technology) [J]. J Am Coll
thrombolysis in patients with ischemic stroke and recent Cardiol, 2013, 61(25): 2551?2556. DOI: 10.1016/j.
ingestion of direct oral anticoagulants[J]. JAMA Neurol, jacc.2013.03.035.
2023, 80(3): 233?243. DOI: 10.1001/ [195] Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al. EHRA/EAPCI expert
jamaneurol.2022.4782. consensus statement on catheter?based left atrial
[184] Goldhoorn RB, van de Graaf RA, van Rees JM, et al. appendage occlusion?an update[J]. EuroIntervention,
Endovascular treatment for acute ischemic stroke in 2020, 15(13):1133?1180. DOI: 10.4244/EIJY19M08_01.
patients on oral anticoagulants: results from the MR [196] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure
CLEAN registry[J]. Stroke, 2020, 51(6): 1781?1789. DOI: of the left atrial appendage versus warfarin therapy for
10.1161/STROKEAHA.119.028675. prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a
[185] Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, et al. Efficacy and safety randomised non?inferiority trial[J]. Lancet, 2009,
of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: 374(9689): 534?542. DOI: 10.1016/S0140?6736(09)
a meta?analysis of randomized controlled trials[J]. Stroke, 61343?X.
2007, 38(2): 423?430. DOI: 10.1161/01. [197] Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective
STR.0000254600.92975.1f. randomized evaluation of the Watchman Left Atrial
[186] Oldgren J, ?sberg S, Hijazi Z, et al. Early versus delayed Appendage Closure device in patients with atrial
non?vitamin K antagonist oral anticoagulant therapy after fibrillation versus long?term warfarin therapy: the
acute ischemic stroke in atrial fibrillation (TIMING): a PREVAIL trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(1):1?12. DOI:
registry?based randomized controlled noninferiority 10.1016/j.jacc.2014.04.029.
study[J]. Circulation, 2022, 146(14): 1056?1066. DOI: [198] Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. Left atrial
10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666. appendage closure versus direct oral anticoagulants in
[187] Kimura S, Toyoda K, Yoshimura S, et al. Practical high?risk patients with atrial fibrillation[J]. J Am Coll
"1?2?3?4?day" rule for starting direct oral anticoagulants Cardiol, 2020, 75(25): 3122?3135. DOI: 10.1016/j.
after ischemic stroke with atrial fibrillation: combined jacc.2020.04.067.
hospital?based cohort study[J]. Stroke, 2022, 53(5): [199] Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. 4?Year Outcomes
1540?1549. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.036695. after left atrial appendage closure versus nonwarfarin
[188] De Marchis GM, Seiffge DJ, Schaedelin S, et al. Early versus oral anticoagulation for atrial fibrillation[J]. J Am Coll
late start of direct oral anticoagulants after acute Cardiol, 2022, 79(1): 1?14. DOI: 10.1016/j.
ischaemic stroke linked to atrial fibrillation: an jacc.2021.10.023.
observational study and individual patient data pooled [200] Toale C, Fitzmaurice GJ, Eaton D, et al. Outcomes of left
analysis[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2022, 93(2): atrial appendage occlusion using the AtriClip device: a
119?125. DOI: 10.1136/jnnp?2021?327236. systematic review[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,
[189] Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, et al. 2019, 29(5):655?662. DOI: 10.1093/icvts/ivz156.
-
Nonvitamin K?antagonist oral anticoagulants versus [201] Whitlock RP, Belley?Cote EP, Paparella D, et al. Left atrial
warfarin in patients with atrial fibrillation and previous appendage occlusion during cardiac surgery to prevent
stroke or transient ischemic attack: An updated stroke[J]. N Engl J Med, 2021, 384(22): 2081?2091. DOI:
systematic review and meta?analysis of randomized 10.1056/NEJMoa2101897.
controlled trials[J]. Int J Stroke, 2017, 12(6): 589?596. [202] Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of
DOI: 10.1177/1747493017700663. rate control and rhythm control in patients with atrial
[190] Ivany E, Ritchie LA, Lip G, et al. Effectiveness and safety of fibrillation[J]. N Engl J Med, 2002, 347(23): 1825?1833.
antithrombotic medication in patients with atrial DOI: 10.1056/NEJMoa021328.
fibrillation and intracranial hemorrhage: systematic [203] Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison
review and meta?analysis[J]. Stroke, 2022, 53(10): of rate control and rhythm control in patients with
3035?3046. DOI: 10.1161/STROKEAHA.122.038752. recurrent persistent atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,
[191] Pennlert J, Overholser R, Asplund K, et al. Optimal timing 2002, 347(23):1834?1840. DOI: 10.1056/NEJMoa021375.
of anticoagulant treatment after intracerebral [204] Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus
hemorrhage in patients with atrial fibrillation[J]. Stroke, rate control for atrial fibrillation and heart failure[J]. N
2017, 48(2): 314?320. DOI: 10.1161/ Engl J Med, 2008, 358(25): 2667?2677. DOI: 10.1056/
STROKEAHA.116.014643. NEJMoa0708789.
[192] Kuramatsu JB, Huttner HB. Management of oral [205] Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships
anticoagulation after intracerebral hemorrhage[J]. Int J between sinus rhythm, treatment, and survival in the
Stroke, 2019, 14(3): 238?246. DOI: 10.1177/ Atrial Fibrillation Follow?Up Investigation of Rhythm
1747493019828555. Management (AFFIRM) Study[J]. Circulation, 2004,
[193] Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce 109(12): 1509?1513. DOI: 10.1161/01.
stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation CIR.0000121736.16643.11.
[J]. Ann Thorac Surg, 1996, 61(2):755?759. DOI: 10.1016/ [206] Tsadok MA, Jackevicius CA, Essebag V, et al. Rhythm
0003?4975(95)00887?X. versus rate control therapy and subsequent stroke or
[194] Reddy VY, M?bius?Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial transient ischemic attack in patients with atrial
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 611 ·
fibrillation[J]. Circulation, 2012, 126(23): 2680?2687. Lancet, 2016, 388(10050): 1161?1169. DOI: 10.1016/
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.092494. S0140?6736(16)30968?0.
[207] Kim D, Yang PS, You SC, et al. Treatment timing and the [220] Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation versus
effects of rhythm control strategy in patients with atrial amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation
fibrillation: nationwide cohort study[J]. BMJ, 2021, 373: in patients with congestive heart failure and an implanted
n991. DOI: 10.1136/bmj.n991. device: results from the AATAC multicenter randomized
[208] Camm AJ, Naccarelli GV, Mittal S, et al. The increasing role trial[J]. Circulation, 2016, 133(17): 1637?1644. DOI:
of rhythm control in patients with atrial fibrillation: JACC 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406.
state?of?the?art review[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(19): [221] Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, et al. Catheter ablation
1932?1948. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.03.337. versus medical rate control in atrial fibrillation and
[209] Metzner A, Suling A, Brandes A, et al. Anticoagulation, systolic dysfunction: the CAMERA?MRI study[J]. J Am Coll
therapy of concomitant conditions, and early rhythm Cardiol, 2017, 70(16): 1949?1961. DOI: 10.1016/j.
control therapy: a detailed analysis of treatment patterns jacc.2017.08.041.
in the EAST?AFNET 4 trial[J]. Europace, 2022, 24(4): [222] Prabhu S, Costello BT, Taylor AJ, et al. Regression of
552?564. DOI: 10.1093/europace/euab200. diffuse ventricular fibrosis following restoration of sinus
[210] Asad Z, Yousif A, Khan MS, et al. Catheter ablation versus rhythm with catheter ablation in patients with atrial
medical therapy for atrial fibrillation: a systematic review fibrillation and systolic dysfunction: a substudy of the
and meta?analysis of randomized controlled trials[J]. Circ CAMERA MRI trial[J]. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4(8):
Arrhythm Electrophysiol, 2019, 12(9): e007414. DOI: 999?1007. DOI: 10.1016/j.jacep.2018.04.013.
10.1161/CIRCEP.119.007414. [223] Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, et al. AV junction
[211] Turagam MK, Musikantow D, Whang W, et al. Assessment ablation and cardiac resynchronization for patients with
of catheter ablation or antiarrhythmic drugs for first?line permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the
therapy of atrial fibrillation: a meta?analysis of APAF?CRT mortality trial[J]. Eur Heart J, 2021, 42(46):
randomized clinical trials[J]. JAMA Cardiol, 2021, 6(6): 4731?4739. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab569.
697?705. DOI: 10.1001/jamacardio.2021.0852. [224] Brignole M, Botto G, Mont L, et al. Cardiac
[212] Khan SU, Rahman H, Talluri S, et al. The clinical benefits resynchronization therapy in patients undergoing
and mortality reduction associated with catheter ablation atrioventricular junction ablation for permanent atrial
in subjects with atrial fibrillation: a systematic review fibrillation: a randomized trial[J]. Eur Heart J, 2011,
and meta?analysis[J]. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4(5): 32(19):2420?2429. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr162.
626?635. DOI: 10.1016/j.jacep.2018.03.003. [225] Chieng D, Sugumar H, Segan L, et al. Atrial fibrillation
[213] Monahan KH, Bunch TJ, Mark DB, et al. Influence of atrial ablation for heart failure with preserved ejection fraction:
fibrillation type on outcomes of ablation vs. drug therapy: a randomized controlled trial[J/OL]. JACC Heart Fail,
results from CABANA[J]. Europace, 2022, 24(9): 2023, 28; S2213?1779(23)00037?9. DOI: 10.1016/j.
1430?1440. DOI: 10.1093/europace/euac055. jchf. 2023.01.008. [2023?04?16]. https://www. jacc. org/
[214] Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, et al. Effect of catheter doi/10.1016/j. jchf. 2023.01.008. [published online ahead
ablation vs medical therapy on quality of life among of print Mar 01, 2023]
patients with atrial fibrillation: The CABANA randomized [226] Sugumar H, Nanayakkara S, Vizi D, et al. A prospective
clinical trial[J]. JAMA, 2019, 321(13): 1275?1285. DOI: study using invasive haemodynamic measurements
10.1001/jama.2019.0692. following catheter ablation for AF and early HFpEF:
[215] Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter STALL AF?HFpEF[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(5):
ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, 785?796. DOI: 10.1002/ejhf.2122.
stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with [227] Packer DL, Piccini JP, Monahan KH, et al. ablation versus
atrial fibrillation: The CABANA randomized clinical trial drug therapy for atrial fibrillation in heart failure: results
[J]. JAMA, 2019, 321(13): 1261?1274. DOI: 10.1001/ from the CABANA trial[J]. Circulation, 2021, 143(14):
jama.2019.0693. 1377?1390. DOI: 10.1161/
[216] Soulat?Dufour L, Lang S, Addetia K, et al. Restoring sinus CIRCULATIONAHA.120.050991.
rhythm reverses cardiac remodeling and reduces valvular [228] Sohns C, Marrouche NF, Costard?J?ckle A, et al. Catheter
regurgitation in patients with atrial fibrillation[J]. J Am ablation for atrial fibrillation in patients with end?stage
Coll Cardiol, 2022, 79(10): 951?961. DOI: 10.1016/j. heart failure and eligibility for heart transplantation[J].
jacc.2021.12.029. ESC Heart Fail, 2021, 8(2): 1666?1674. DOI: 10.1002/
[217] Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. Atrial ehf2.13150.
fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal [229] Freemantle N, Lafuente?Lafuente C, Mitchell S, et al. Mixed
associations and differences in preserved versus reduced treatment comparison of dronedarone, amiodarone,
ejection fraction[J]. Circulation, 2016, 133(5): 484?492. sotalol, flecainide, and propafenone, for the management
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018614. of atrial fibrillation[J]. Europace, 2011, 13(3): 329?345.
[218] Redfield MM, Borlaug BA. Heart failure with preserved DOI: 10.1093/europace/euq450.
ejection fraction: a review[J]. JAMA, 2023, 329(10): [230] Zimetbaum P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial
827?838. DOI: 10.1001/jama.2023.2020. fibrillation[J]. Circulation, 2012, 125(2): 381?389. DOI:
[219] Healey JS, Oldgren J, Ezekowitz M, et al. Occurrence of 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019927.
death and stroke in patients in 47 countries 1 year after [231] Mujovi? N, Dobrev D, Marinkovi? M, et al. The role of
presenting with atrial fibrillation: a cohort study[J]. amiodarone in contemporary management of complex
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 612 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
cardiac arrhythmias[J]. Pharmacol Res, 2020, 151: efficacy of dofetilide versus amiodarone in patients with
104521. DOI: 10.1016/j.phrs.2019.104521. atrial fibrillation[J]. JACC Clin Electrophysiol, 2021, 7(5):
[232] Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al. Antiarrhythmics 642?648. DOI: 10.1016/j.jacep.2020.11.027.
for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial [247] Liu G, Xue X, Gao C, et al. Synergistic effect of dofetilide
fibrillation[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 9(9): and mexiletine on prevention of atrial fibrillation[J/OL]. J
CD005049. DOI: 10.1002/14651858.CD005049.pub5. Am Heart Assoc, 2017, 6(5). DOI: 10.1161/
[233] Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent JAHA. 117.005482. https://www. ahajournals. org/doi/
recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial full/10.1161/JAHA.117.005482.
Fibrillation Investigators[J]. N Engl J Med, 2000, 342(13): [248] Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus
913?920. DOI: 10.1056/NEJM200003303421302. sotalol for atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2005,
[234] Chevalier P, Durand?Dubief A, Burri H, et al. Amiodarone 352(18):1861?1872. DOI: 10.1056/NEJMoa041705.
versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of [249] Mont L, Bisbal F, Hernández?Madrid A, et al. Catheter
recent?onset atrial fibrillation: a meta?analysis[J]. J Am ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent
Coll Cardiol, 2003, 41(2): 255?262. DOI: 10.1016/ atrial fibrillation: a multicentre, randomized, controlled
s0735?1097(02)02705?5. trial (SARA study) [J]. Eur Heart J, 2014, 35(8): 501?507.
[235] Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and DOI: 10.1093/eurheartj/eht457.
monitoring[J]. Am Fam Physician, 2003, 68(11): [250] Mohanty S, Santangeli P, Mohanty P, et al. Catheter
2189?2196.
ablation of asymptomatic longstanding persistent atrial
[236] Ernawati DK, Stafford L, Hughes JD. Amiodarone?induced fibrillation: impact on quality of life, exercise
pulmonary toxicity[J]. Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(1): performance, arrhythmia perception, and
82?87. DOI: 10.1111/j.1365?2125.2008.03177.x. arrhythmia?free survival[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,
[237] Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, et al. A 2014, 25(10):1057?1064. DOI: 10.1111/jce.12467.
practical guide for clinicians who treat patients with [251] Natale A, Calkins H, Osorio J, et al. Positive clinical benefit
amiodarone: 2007[J]. Heart Rhythm, 2007, 4(9): on patient care, quality of life, and symptoms after
1250?1259. DOI: 10.1016/j.hrthm.2007.07.020. contact force?guided radiofrequency ablation in
[238] Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid[J]. Am persistent atrial fibrillation: analyses from the PRECEPT
J Med, 2005, 118(7): 706?714. DOI: 10.1016/j. prospective multicenter study[J]. Circ Arrhythm
amjmed.2004.11.028. Electrophysiol, 2021, 14(1): e008867. DOI: 10.1161/
[239] Trohman RG, Sharma PS, McAninch EA, et al. Amiodarone CIRCEP.120.008867.
and thyroid physiology, pathophysiology, diagnosis and [252] Siontis KC, Gersh BJ, Killian JM, et al. Typical, atypical, and
management[J]. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29(5): asymptomatic presentations of new?onset atrial
285?295. DOI: 10.1016/j.tcm.2018.09.005. fibrillation in the community: Characteristics and
[240] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of prognostic implications[J]. Heart Rhythm, 2016, 13(7):
dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation 1418?1424. DOI: 10.1016/j.hrthm.2016.03.003.
[J]. N Engl J Med, 2009, 360(7): 668?678. DOI: 10.1056/ [253] Willems S, Borof K, Brandes A, et al. Systematic, early
NEJMoa0803778. rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients
[241] K?ber L, Torp?Pedersen C, McMurray JJ, et al. Increased with or without symptoms: the EAST?AFNET 4 trial[J].
mortality after dronedarone therapy for severe heart Eur Heart J, 2022, 43(12): 1219?1230. DOI: 10.1093/
failure[J]. N Engl J Med, 2008, 358(25): 2678?2687. DOI: eurheartj/ehab593.
10.1056/NEJMoa0800456. [254] Yagishita A, Yamauchi Y, Sato H, et al. Improvement in the
[242] Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. Dronedarone in Quality of Life and Exercise Performance in Relation to
high?risk permanent atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, the Plasma B?Type Natriuretic Peptide Level After
2011, 365(24): 2268?2276. DOI: 10.1056/ Catheter Ablation in Patients With Asymptomatic
NEJMoa1109867. Persistent Atrial Fibrillation[J]. Circ J, 2017, 81(4):
[243] Stroobandt R, Stiels B, Hoebrechts R. Propafenone for 444?449. DOI: 10.1253/circj.CJ?16?1123.
conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. [255] Kalman JM, Sanders P, Rosso R, et al. Should we perform
Propafenone Atrial Fibrillation Trial Investigators[J]. Am J catheter ablation for asymptomatic atrial fibrillation? [J].
Cardiol, 1997, 79(4): 418?423. DOI: 10.1016/ Circulation, 2017, 136(5): 490?499. DOI: 10.1161/
s0002?9149(96)00779?5. CIRCULATIONAHA.116.024926.
[244] Kochiadakis GE, Marketou ME, Igoumenidis NE, et al. [256] Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse
Amiodarone, sotalol, or propafenone in atrial fibrillation: remodeling of sinus node function after catheter ablation
which is preferred to maintain normal sinus rhythm? [J]. of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus
Pacing Clin Electrophysiol, 2000, 23(11 Pt 2):1883?1887. pauses[J]. Circulation, 2003, 108(10): 1172?1175. DOI:
DOI: 10.1111/j.1540?8159.2000.tb07044.x. 10.1161/01.CIR.0000090685.13169.07.
[245] Boriani G, Biffi M, Capucci A, et al. Oral propafenone to [257] Chen YW, Bai R, Lin T, et al. Pacing or ablation: which is
convert recent?onset atrial fibrillation in patients with better for paroxysmal atrial fibrillation?related
and without underlying heart disease. A randomized, tachycardia?bradycardia syndrome? [J]. Pacing Clin
controlled trial[J]. Ann Intern Med, 1997, 126(8): Electrophysiol, 2014, 37(4): 403?411. DOI: 10.1111/
621?625. DOI: 10.7326/ pace.12340.
0003?4819?126?8?199704150?00006. [258] Inada K, Yamane T, Tokutake K, et al. The role of
[246] Shantha G, Chugh A, Crawford T, et al. Comparative successful catheter ablation in patients with paroxysmal
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 613 ·
atrial fibrillation and prolonged sinus pauses: outcome 329(2):127?135. DOI: 10.1001/jama.2022.23722.
during a 5?year follow?up[J]. Europace, 2014, 16(2): [272] Derval N, Duchateau J, Denis A, et al. Marshall bundle
208?213. DOI: 10.1093/europace/eut159. elimination, pulmonary vein isolation, and line
[259] Su X, DU X, Lu SX, et al. Catheter ablation for atrial completion for anatomical ablation of persistent atrial
fibrillation is associated with reduced risk of mortality in fibrillation (Marshall?PLAN): prospective, single?center
the elderly: a prospective cohort study and propensity study[J]. Heart Rhythm, 2021, 18(4): 529?537. DOI:
score analysis[J]. J Geriatr Cardiol, 2020, 17(12):740?749. 10.1016/j.hrthm.2020.12.023.
DOI: 10.11909/j.issn.1671?5411.2020.12.008. [273] Valderrábano M, Peterson LE, Swarup V, et al. Effect of
[260] Bahnson TD, Giczewska A, Mark DB, et al. Association catheter ablation with vein of marshall ethanol infusion
between age and outcomes of catheter ablation versus vs catheter ablation alone on persistent atrial fibrillation:
medical therapy for atrial fibrillation: results from the The VENUS randomized clinical trial[J]. JAMA, 2020,
CABANA Trial[J]. Circulation, 2022, 145(11): 796?804. 324(16):1620?1628. DOI: 10.1001/jama.2020.16195.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055297. [274] Lador A, Peterson LE, Swarup V, et al. Determinants of
[261] Markman TM, Plappert T, De Feria Alsina A, et al. outcome impact of vein of Marshall ethanol infusion
Improvement in tricuspid regurgitation following when added to catheter ablation of persistent atrial
catheter ablation of atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc fibrillation: A secondary analysis of the VENUS
Electrophysiol, 2020, 31(11): 2883?2888. DOI: 10.1111/ randomized clinical trial[J]. Heart Rhythm, 2021, 18(7):
jce.14707. 1045?1054. DOI: 10.1016/j.hrthm.2021.01.005.
[262] Ja?s P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation [275] Lai Y, Liu X, Sang C, et al. Effectiveness of ethanol infusion
versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 into the vein of Marshall combined with a fixed
study[J]. Circulation, 2008, 118(24): 2498?2505. DOI: anatomical ablation strategy (the "upgraded 2C3L"
10.1161/CIRCULATIONAHA.108.772582. approach) for catheter ablation of persistent atrial
[263] Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2021, 32(7):
pulmonary?vein ablation for chronic atrial fibrillation[J]. 1849?1856. DOI: 10.1111/jce.15108.
N Engl J Med, 2006, 354(9): 934?941. DOI: 10.1056/ [276] Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or
NEJMoa050955. Radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation
[264] Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of [J]. N Engl J Med, 2016, 374(23): 2235?2245. DOI:
antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter 10.1056/NEJMoa1602014.
ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a [277] Andrade JG, Champagne J, Dubuc M, et al. Cryoballoon or
randomized controlled trial[J]. JAMA, 2010, 303(4): radiofrequency ablation for atrial fibrillation assessed by
333?340. DOI: 10.1001/jama.2009.2029. continuous monitoring: a randomized clinical trial[J].
[265] Ha?ssaguerre M, Ja?s P, Shah DC, et al. Spontaneous Circulation, 2019, 140(22): 1779?1788. DOI: 10.1161/
initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating CIRCULATIONAHA.119.042622.
in the pulmonary veins[J]. N Engl J Med, 1998, 339(10): [278] Shi LB, Rossvoll O, Tande P, et al. Cryoballoon vs.
659?666. DOI: 10.1056/NEJM199809033391003. radiofrequency catheter ablation: insights from
[266] Charitakis E, Metelli S, Karlsson LO, et al. Comparing norwegian randomized study of persistent atrial
efficacy and safety in catheter ablation strategies for fibrillation (NO?PERSAF study)[J]. Europace, 2022, 24(2):
atrial fibrillation: a network meta?analysis[J]. BMC Med, 226?233. DOI: 10.1093/europace/euab281.
2022, 20(1):193. DOI: 10.1186/s12916?022?02385?2. [279] Su WW, Reddy VY, Bhasin K, et al. Cryoballoon ablation of
[267] Clarnette JA, Brooks AG, Mahajan R, et al. Outcomes of pulmonary veins for persistent atrial fibrillation: Results
persistent and long?standing persistent atrial fibrillation from the multicenter STOP Persistent AF trial[J]. Heart
ablation: a systematic review and meta?analysis[J]. Rhythm, 2020, 17(11): 1841?1847. DOI: 10.1016/j.
Europace, 2018, 20(FI_3): f366?f376. DOI: 10.1093/ hrthm.2020.06.020.
europace/eux297. [280] Reddy VY, Dukkipati SR, Neuzil P, et al. Pulsed field
[268] Sau A, Howard JP, Al?Aidarous S, et al. Meta?analysis of ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1?year outcomes
randomized controlled trials of atrial fibrillation ablation of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT Ⅱ [J]. JACC Clin
with pulmonary vein isolation versus without[J]. JACC Electrophysiol, 2021, 7(5): 614?627. DOI: 10.1016/j.
Clin Electrophysiol, 2019, 5(8): 968?976. DOI: 10.1016/j. jacep.2021.02.014.
jacep.2019.05.012. [281] Kawamura I, Neuzil P, Shivamurthy P, et al. How does the
[269] Winkle RA, Mead RH, Engel G, et al. Very long term level of pulmonary venous isolation compare between
outcomes of atrial fibrillation ablation[J]. Heart Rhythm, pulsed field ablation and thermal energy ablation
2023, 20(5):680?688. DOI: 10.1016/j.hrthm.2023.02.002. (radiofrequency, cryo, or laser)? [J]. Europace, 2021,
[270] Parameswaran R, Al?Kaisey AM, Kalman JM. Catheter 23(11):1757?1766. DOI: 10.1093/europace/euab150.
ablation for atrial fibrillation: current indications and [282] Verma A, Haines DE, Boersma LV, et al. Pulsed field
evolving technologies[J]. Nat Rev Cardiol, 2021, 18(3): ablation for the treatment of atrial fibrillation: PULSED
210?225. DOI: 10.1038/s41569?020?00451?x. AF pivotal trial[J]. Circulation, 2023, 147(19):1422?1432.
[271] Kistler PM, Chieng D, Sugumar H, et al. Effect of catheter DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988.
ablation using pulmonary vein isolation with vs without [283] Goya M, Frame D, Gache L, et al. The use of intracardiac
posterior left atrial wall isolation on atrial arrhythmia echocardiography catheters in endocardial ablation of
recurrence in patients with persistent atrial fibrillation: cardiac arrhythmia: Meta?analysis of efficiency,
the CAPLA randomized clinical trial[J]. JAMA, 2023, effectiveness, and safety outcomes[J]. J Cardiovasc
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 614 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
Electrophysiol, 2020, 31(3): 664?673. DOI: 10.1111/ 38(10):1616?1618. DOI: 10.1016/j.cjca.2022.05.024.
jce.14367. [296] Yamagata K, Wichterle D, Roubícek T, et al.
[284] Tahin T, Riba A, Nemeth B, et al. Implementation of a zero Ultrasound?guided versus conventional femoral
fluoroscopic workflow using a simplified intracardiac venipuncture for catheter ablation of atrial fibrillation: a
echocardiography guided method for catheter ablation of multicentre randomized efficacy and safety trial
atrial fibrillation, including repeat procedures[J]. BMC (ULTRA?FAST trial)[J]. Europace, 2018, 20(7):1107?1114.
Cardiovasc Disord, 2021, 21(1): 407. DOI: 10.1186/ DOI: 10.1093/europace/eux175.
s12872?021?02219?8. [297] Bhardwaj R, Koruth JS, Reddy VY. Current status of
[285] Gianni C, Sanchez JE, Della Rocca DG, et al. Intracardiac esophageal protection[J]. Card Electrophysiol Clin, 2020,
echocardiography to guide catheter ablation of atrial 12(2):247?257. DOI: 10.1016/j.ccep.2020.03.001.
fibrillation[J]. Card Electrophysiol Clin, 2021, 13(2): [298] Bollmann A, Ueberham L, Schuler E, et al. Cardiac
303?311. DOI: 10.1016/j.ccep.2021.03.009. tamponade in catheter ablation of atrial fibrillation:
[286] Arbelo E, Brugada J, Blomstr?m?Lundqvist C, et al. German?wide analysis of 21 141 procedures in the Helios
Contemporary management of patients undergoing atrial atrial fibrillation ablation registry (SAFER) [J]. Europace,
fibrillation ablation: in?hospital and 1?year follow?up 2018, 20(12): 1944?1951. DOI: 10.1093/europace/
findings from the ESC?EHRA atrial fibrillation ablation euy131.
long?term registry[J]. Eur Heart J, 2017, 38(17): [299] Muthalaly RG, John RM, Schaeffer B, et al. Temporal
1303?1316. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw564. trends in safety and complication rates of catheter
[287] Cappato R, Ali H. Surveys and Registries on Catheter ablation for atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc
Ablation of Atrial Fibrillation: Fifteen Years of History[J]. Electrophysiol, 2018, 29(6): 854?860. DOI: 10.1111/
Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14(1):e008073. DOI: jce.13484.
10.1161/CIRCEP.120.008073. [300] Tripathi B, Arora S, Kumar V, et al. Temporal trends of
[288] De Greef Y, Str?ker E, Schwagten B, et al. Complications of in?hospital complications associated with catheter
pulmonary vein isolation in atrial fibrillation: predictors ablation of atrial fibrillation in the United States: An
and comparison between four different ablation update from Nationwide Inpatient Sample database
techniques: Results from the MIddelheim PVI?registry[J]. (2011?2014)[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2018, 29(5):
Europace, 2018, 20(8): 1279?1286. DOI: 10.1093/ 715?724. DOI: 10.1111/jce.13471.
europace/eux233. [301] Holmes DR Jr, Monahan KH, Packer D. Pulmonary vein
[289] Gupta A, Perera T, Ganesan A, et al. Complications of stenosis complicating ablation for atrial fibrillation:
catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review clinical spectrum and interventional considerations[J].
[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2013, 6(6): 1082?1088. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(4): 267?276. DOI:
DOI: 10.1161/CIRCEP.113.000768. 10.1016/j.jcin.2008.12.014.
[290] Loring Z, Holmes DN, Matsouaka RA, et al. Procedural [302] Samuel M, Khairy P, Mongeon FP, et al. Pulmonary vein
Patterns and Safety of Atrial Fibrillation Ablation: stenosis after atrial fibrillation ablation: insights from the
Findings From Get With The Guidelines?Atrial Fibrillation ADVICE Trial[J]. Can J Cardiol, 2020, 36(12): 1965?1974.
[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2020, 13(9): e007944. DOI: 10.1016/j.cjca.2020.10.013.
DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007944. [303] Teunissen C, Velthuis BK, Hassink RJ, et al. Incidence of
[291] Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ pulmonary vein stenosis after radiofrequency catheter
ECAS expert consensus statement on catheter and ablation of atrial fibrillation[J]. JACC Clin Electrophysiol,
surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations 2017, 3(6):589?598. DOI: 10.1016/j.jacep.2017.02.003.
for patient selection, procedural techniques, patient [304] Fender EA, Widmer RJ, Hodge DO, et al. Assessment and
management and follow?up, definitions, endpoints, and management of pulmonary vein occlusion after atrial
research trial design[J]. Europace, 2012, 14(4): 528?606. fibrillation ablation[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2018,
DOI: 10.1093/europace/eus027. 11(16):1633?1639. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.05.020.
[292] Cheng EP, Liu CF, Yeo I, et al. Risk of mortality following [305] Tilz RR, Schmidt V, Pürerfellner H, et al. A worldwide
catheter ablation of atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, survey on incidence, management and prognosis of
2019, 74(18): 2254?2264. DOI: 10.1016/j. oesophageal fistula formation following atrial fibrillation
jacc.2019.08.1036. catheter ablation: The POTTER?AF study[J/OL]. Eur Heart
[293] Abdur Rehman K, Wazni OM, Barakat AF, et al. J, 2023, 16; ehad250. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad250.
Life?threatening complications of atrial fibrillation [2023?04?16]. https://academic. oup. com/eurheartj/
ablation: 16?year experience in a large prospective advance?article/doi/10.1093/eurheartj/ehad250/7123667.
tertiary care cohort[J]. JACC Clin Electrophysiol, 2019, [published online ahead of print 16 April, 2023].
5(3):284?291. DOI: 10.1016/j.jacep.2018.11.013. [306] Kapur S, Barbhaiya C, Deneke T, et al. Esophageal injury
[294] Tonchev IR, Nam M, Gorelik A, et al. Relationship between and atrioesophageal fistula caused by ablation for atrial
procedural volume and complication rates for catheter fibrillation[J]. Circulation, 2017, 136(13): 1247?1255.
ablation of atrial fibrillation: a systematic review and DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.025827.
meta?analysis[J]. Europace, 2021, 23(7): 1024?1032. DOI: [307] Vassilikos VP, Pagourelias ED, Laroche C, et al. Impact of
10.1093/europace/euaa415. centre volume on atrial fibrillation ablation outcomes in
[295] Mol D, van der Stoel MD, Balt JC, et al. Low 30?day Europe: a report from the ESC EHRA EORP Atrial
mortality after atrial fibrillation ablation: results from the Fibrillation Ablation Long?Term (AFA LT) Registry[J].
Netherlands heart registration[J]. Can J Cardiol, 2022, Europace, 2021, 23(1): 49?58. DOI: 10.1093/europace/
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 615 ·
euaa236. treatment of atrial fibrillation in cardiac surgery: a
[308] Mol D, Renskers L, Balt JC, et al. Persistent phrenic nerve cumulative meta?analysis of randomised controlled trials
palsy after atrial fibrillation ablation: follow?up data from [J]. Heart, 2014, 100(9): 722?730. DOI: 10.1136/
the Netherlands heart registration[J]. J Cardiovasc heartjnl?2013?305351.
Electrophysiol, 2022, 33(3): 559?564. DOI: 10.1111/ [322] 中 国 研 究 型 医 院 协 会, 中 国 医 师 协 会 房 颤 专 家 委 员 会 . 心
jce.15368. 房 颤 动 外 科 治 疗 中 国 专 家 共 识 2020 版[J]. 中 华 胸 心 血 管
[309] Kaitani K, Inoue K, Kobori A, et al. Efficacy of 外 科 杂 志 , 2021, 37(3): 129?144. DOI: 10.3760/cma. j.
Antiarrhythmic drugs short?term use after catheter cn112434?20201129?00520.
ablation for atrial fibrillation (EAST?AF) trial[J]. Eur Heart [323] Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, et al. The Cox maze III
J, 2016, 37(7):610?618. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv501. procedure for atrial fibrillation: long?term efficacy in
[310] Kosich F, Schumacher K, Potpara T, et al. Clinical scores patients undergoing lone versus concomitant procedures
used for the prediction of negative events in patients [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126(6): 1822?1828.
undergoing catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Clin DOI: 10.1016/s0022?5223(03)01287?x.
Cardiol, 2019, 42(2):320?329. DOI: 10.1002/clc.23139. [324] McGilvray M, Bakir NH, Kelly MO, et al. Efficacy of the
[311] Kim YG, Boo KY, Choi JI, et al. Early recurrence is reliable stand?alone Cox?Maze Ⅳ procedure in patients with
predictor of late recurrence after radiofrequency catheter longstanding persistent atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc
ablation of atrial fibrillation[J]. JACC Clin Electrophysiol, Electrophysiol, 2021, 32(10): 2884?2894. DOI: 10.1111/
2021, 7(3):343?351. DOI: 10.1016/j.jacep.2020.09.029. jce.15113.
[312] Steinberg C, Champagne J, Deyell MW, et al. Prevalence [325] Lapenna E, De Bonis M, Giambuzzi I, et al. Long?term
and outcome of early recurrence of atrial outcomes of stand?alone Maze Ⅳ for persistent or
tachyarrhythmias in the Cryoballoon vs Irrigated long?standing persistent atrial fibrillation[J]. Ann Thorac
Radiofrequency Catheter Ablation (CIRCA?DOSE) study Surg, 2020, 109(1): 124?131. DOI: 10.1016/j.
[J]. Heart Rhythm, 2021, 18(9):1463?1470. DOI: 10.1016/ athoracsur.2019.05.061.
j.hrthm.2021.06.1172. [326] Kim HJ, Kim JS, Kim TS. Epicardial thoracoscopic ablation
[313] Popa MA, Kottmaier M, Risse E, et al. Early arrhythmia versus endocardial catheter ablation for management of
recurrence after catheter ablation for persistent atrial atrial fibrillation: a systematic review and meta?analysis
fibrillation: is it predictive for late recurrence?[J]. Clin Res [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016, 22(6):
Cardiol, 2022, 111(1): 85?95. DOI: 10.1007/ 729?737. DOI: 10.1093/icvts/ivw027.
s00392?021?01934?8. [327] Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial
[314] Alipour P, Azizi Z, Pirbaglou M, et al. Defining blanking fibrillation catheter ablation versus surgical ablation
period post?pulmonary vein antrum isolation[J]. JACC Clin treatment (FAST): a 2?center randomized clinical trial[J].
Electrophysiol, 2017, 3(6): 568?576. DOI: 10.1016/j. Circulation, 2012, 125(1): 23?30. DOI: 10.1161/
jacep.2017.01.006. CIRCULATIONAHA.111.074047.
[315] Willems S, Khairy P, Andrade JG, et al. Redefining the [328] Haldar S, Khan HR, Boyalla V, et al. Catheter ablation vs.
blanking period after catheter ablation for paroxysmal thoracoscopic surgical ablation in long?standing
atrial fibrillation: insights from the ADVICE (adenosine persistent atrial fibrillation: CASA?AF randomized
following pulmonary vein isolation to target dormant controlled trial[J]. Eur Heart J, 2020, 41(47): 4471?4480.
conduction elimination) trial[J/OL]. Circ Arrhythm DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa658.
Electrophysiol, 2016, 9(8). DOI: 10.1161/ [329] Pokushalov E, Romanov A, Elesin D, et al. Catheter versus
CIRCEP. 115.003909. https://www. ahajournals. org/doi/ surgical ablation of atrial fibrillation after a failed initial
10.1161/CIRCEP.115.003909. pulmonary vein isolation procedure: a randomized
[316] Saglietto A, Ballatore A, Xhakupi H, et al. Evidence?based controlled trial[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2013,
insights on ideal blanking period duration following atrial 24(12):1338?1343. DOI: 10.1111/jce.12245.
fibrillation catheter ablation[J]. Europace, 2022, 24(12): [330] DeLurgio DB, Crossen KJ, Gill J, et al. Hybrid convergent
1899?1908. DOI: 10.1093/europace/euac098. procedure for the treatment of persistent and
[317] Andrade JG, Deyell MW, Macle L, et al. Healthcare long?standing persistent atrial fibrillation: results of
utilization and quality of life for atrial fibrillation burden: CONVERGE clinical trial[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,
the CIRCA?DOSE study[J]. Eur Heart J, 2023, 44(9): 2020, 13(12): e009288. DOI: 10.1161/
765?776. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac692. CIRCEP.120.009288.
[318] Lellouche N, Ja?s P, Nault I, et al. Early recurrences after [331] van der Heijden C, Vroomen M, Luermans JG, et al. Hybrid
atrial fibrillation ablation: prognostic value and effect of versus catheter ablation in patients with persistent and
early reablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, longstanding persistent atrial fibrillation: a systematic
19(6):599?605. DOI: 10.1111/j.1540?8167.2008.01188.x. review and meta?analysis[J]. Eur J Cardiothorac Surg,
[319] Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. Ⅳ . 2019, 56(3):433?443. DOI: 10.1093/ejcts/ezy475.
Surgical technique[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, [332] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient
101(4): 584?592. versus strict rate control in patients with atrial fibrillation
[320] Kim WK, Kim HJ, Kim JB, et al. Concomitant ablation of [J]. N Engl J Med, 2010, 362(15): 1363?1373. DOI:
atrial fibrillation in rheumatic mitral valve surgery[J]. J 10.1056/NEJMoa1001337.
Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 157(4): 1519?1528. e5. [333] Roth A, Harrison E, Mitani G, et al. Efficacy and safety of
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.09.023. medium?and high?dose diltiazem alone and in
[321] Phan K, Xie A, La Meir M, et al. Surgical ablation for combination with digoxin for control of heart rate at rest
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 616 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
and during exercise in patients with chronic atrial suac023.
fibrillation[J]. Circulation, 1986, 73(2): 316?324. DOI: [347] Pluymaekers N, Dudink E, Luermans J, et al. Early or
10.1161/01.cir.73.2.316. delayed cardioversion in recent?onset atrial fibrillation[J].
[334] David D, Segni ED, Klein HO, et al. Inefficacy of digitalis in N Engl J Med, 2019, 380(16): 1499?1508. DOI: 10.1056/
the control of heart rate in patients with chronic atrial NEJMoa1900353.
fibrillation: beneficial effect of an added beta adrenergic [348] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC
blocking agent[J]. Am J Cardiol, 1979, 44(7): 1378?1382. Guidelines for the management of patients with
DOI: 10.1016/0002?9149(79)90456?9. supraventricular tachycardiaThe Task Force for the
[335] Kotecha D, Flather MD, Altman DG, et al. Heart rate and management of patients with supraventricular
rhythm and the benefit of beta?blockers in patients with tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC)
heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(24): [J]. Eur Heart J, 2020, 41(5): 655?720. DOI: 10.1093/
2885?2896. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.001. eurheartj/ehz467.
[336] Lundstr?m T, Rydén L. Ventricular rate control and [349] Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of
exercise performance in chronic atrial fibrillation: effects recent?onset atrial fibrillation with the
of diltiazem and verapamil[J]. J Am Coll Cardiol, 1990, "pill?in?the?pocket" approach[J]. N Engl J Med, 2004,
16(1):86?90. DOI: 10.1016/0735?1097(90)90461?w. 351(23):2384?2391. DOI: 10.1056/NEJMoa041233.
[337] Ulimoen SR, Enger S, Carlson J, et al. Comparison of four [350] Savelieva I, Graydon R, Camm AJ. Pharmacological
single?drug regimens on ventricular rate and cardioversion of atrial fibrillation with vernakalant:
arrhythmia?related symptoms in patients with evidence in support of the ESC Guidelines[J]. Europace,
permanent atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 2013, 2014, 16(2):162?173. DOI: 10.1093/europace/eut274.
111(2):225?230. DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.09.020. [351] Kowey PR, VanderLugt JT, Luderer JR. Safety and risk/
[338] Ulimoen SR, Enger S, Pripp AH, et al. Calcium channel benefit analysis of ibutilide for acute conversion of atrial
blockers improve exercise capacity and reduce fibrillation/flutter[J]. Am J Cardiol, 1996, 78(8A): 46?52.
N?terminal Pro?B?type natriuretic peptide levels DOI: 10.1016/s0002?9149(96)00566?8.
compared with beta?blockers in patients with permanent [352] Müssigbrodt A, John S, Kosiuk J, et al.
atrial fibrillation[J]. Eur Heart J, 2014, 35(8): 517?524. Vernakalant?facilitated electrical cardioversion:
DOI: 10.1093/eurheartj/eht429. comparison of intravenous vernakalant and amiodarone
[339] Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of digoxin vs for drug?enhanced electrical cardioversion of atrial
bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on fibrillation after failed electrical cardioversion[J].
patient?reported quality of life: the RATE?AF randomized Europace, 2016, 18(1): 51?56. DOI: 10.1093/europace/
clinical trial[J]. JAMA, 2020, 324(24): 2497?2508. DOI: euv194.
10.1001/jama.2020.23138. [353] Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating
[340] Aguirre Dávila L, Weber K, Bavendiek U, et al. transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with
Digoxin?mortality: randomized vs. observational ibutilide pretreatment[J]. N Engl J Med, 1999, 340(24):
comparison in the DIG trial[J]. Eur Heart J, 2019, 40(40): 1849?1854. DOI: 10.1056/NEJM199906173402401.
3336?3341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz395. [354] Um KJ, McIntyre WF, Healey JS, et al. Pre?and
[341] Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, et al. Intravenous post?treatment with amiodarone for elective electrical
amiodarone for acute heart rate control in the critically ill cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review
patient with atrial tachyarrhythmias[J]. Am J Cardiol, and meta?analysis[J]. Europace, 2019, 21(6): 856?863.
1998, 81(5): 594?598. DOI: 10.1016/s0002?9149(97) DOI: 10.1093/europace/euy310.
00962?4. [355] Stevens D, Harrison SL, Kolamunnage?Dona R, et al. The
[342] Su L, Cai M, Wu S, et al. Long?term performance and risk atrial fibrillation better care pathway for managing atrial
factors analysis after permanent His?bundle pacing and fibrillation: a review[J]. Europace, 2021, 23(10):
atrioventricular node ablation in patients with atrial 1511?1527. DOI: 10.1093/europace/euab092.
fibrillation and heart failure[J]. Europace, 2020, 22(Suppl_ [356] Guo Y, Lane DA, Wang L, et al. Mobile health technology to
2):ii19?ii26. DOI: 10.1093/europace/euaa306. improve care for patients with atrial fibrillation[J]. J Am
[343] Khan MN, Ja?s P, Cummings J, et al. Pulmonary?vein Coll Cardiol, 2020, 75(13): 1523?1534. DOI: 10.1016/j.
isolation for atrial fibrillation in patients with heart jacc.2020.01.052.
failure[J]. N Engl J Med, 2008, 359(17): 1778?1785. DOI: [357] Lavie CJ, Pandey A, Lau DH, et al. Obesity and atrial
10.1056/NEJMoa0708234. fibrillation prevalence, pathogenesis, and prognosis:
[344] Wang Y, Zhu H, Hou X, et al. Randomized trial of left effects of weight loss and exercise[J]. J Am Coll Cardiol,
bundle branch vs biventricular pacing for cardiac 2017, 70(16): 2022?2035. DOI: 10.1016/j.
resynchronization therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, jacc.2017.09.002.
80(13):1205?1216. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.07.019. [358] Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al. Effect of weight
[345] Bode W, Ptaszek LM. Management of atrial fibrillation in reduction and cardiometabolic risk factor management
the emergency department[J]. Curr Cardiol Rep, 2021, on symptom burden and severity in patients with atrial
23(12):179. DOI: 10.1007/s11886?021?01611?2. fibrillation: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2013,
[346] Shiga T. Benefits and safety of landiolol for rapid rate 310(19):2050?2060. DOI: 10.1001/jama.2013.280521.
control in patients with atrial tachyarrhythmias and acute [359] Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk
decompensated heart failure[J]. Eur Heart JSuppl, 2022, factor reduction study for atrial fibrillation and
24(Suppl D): D11?D21. DOI: 10.1093/eurheartjsupp/ implications for the outcome of ablation: the ARREST?AF
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6 · 617 ·
cohort study[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): [373] Kishima H, Mine T, Fukuhara E, et al. Efficacy of
2222?2231. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.028. sodium?glucose cotransporter 2 inhibitors on outcomes
[360] Qureshi WT, Alirhayim Z, Blaha MJ, et al. after catheter ablation for atrial fibrillation[J]. JACC Clin
Cardiorespiratory Fitness and Risk of Incident Atrial Electrophysiol, 2022, 8(11): 1393?1404. DOI: 10.1016/j.
Fibrillation: Results From the Henry Ford Exercise jacep.2022.08.004.
Testing (FIT) Project[J]. Circulation, 2015, 131(21): [374] Soliman EZ, Rahman AF, Zhang ZM, et al. Effect of
1827?1834. DOI: 10.1161/ intensive blood pressure lowering on the risk of atrial
CIRCULATIONAHA.114.014833. fibrillation[J]. Hypertension, 2020, 75(6): 1491?1496.
[361] Khurshid S, Weng LC, Al?Alusi MA, et al. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14766.
Accelerometer?derived physical activity and risk of atrial [375] Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. Hypertension and atrial
fibrillation[J]. Eur Heart J, 2021, 42(25): 2472?2483. DOI: fibrillation: doubts and certainties from basic and clinical
10.1093/eurheartj/ehab250. studies[J]. Circ Res, 2018, 122(2):352?368. DOI: 10.1161/
[362] Newman W, Parry?Williams G, Wiles J, et al. Risk of atrial CIRCRESAHA.117.311402.
fibrillation in athletes: a systematic review and [376] Pinho?Gomes AC, Azevedo L, Copland E, et al. Blood
meta?analysis[J]. Br J Sports Med, 2021, 55(21): pressure?lowering treatment for the prevention of
1233?1238. DOI: 10.1136/bjsports?2021?103994. cardiovascular events in patients with atrial fibrillation:
[363] Garnvik LE, Malmo V, Janszky I, et al. Physical activity, An individual participant data meta?analysis[J]. PLoS
cardiorespiratory fitness, and cardiovascular outcomes in Med, 2021, 18(6): e1003599. DOI: 10.1371
/journal.
individuals with atrial fibrillation: the HUNT study[J]. Eur pmed.1003599.
Heart J, 2020, 41(15): 1467?1475. DOI: 10.1093/ [377] Jiang C, Lai Y, Du X, et al. Effects of intensive blood
eurheartj/ehaa032. pressure control on cardiovascular and cognitive
[364] Csengeri D, Sprünker NA, Di Castelnuovo A, et al. Alcohol outcomes in patients with atrial fibrillation: insights from
consumption, cardiac biomarkers, and risk of atrial the SPRINT trial[J]. Europace, 2022, 24(10): 1560?1568.
fibrillation and adverse outcomes[J]. Eur Heart J, 2021, DOI: 10.1093/europace/euac059.
42(12):1170?1177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa953. [378] Mehra R, Chung MK, Olshansky B, et al. Sleep?disordered
[365] Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, et al. Alcohol breathing and cardiac arrhythmias in adults: mechanistic
Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation[J]. N Engl J insights and clinical implications: a scientific statement
Med, 2020, 382(1):20?28. DOI: 10.1056/NEJMoa1817591. from the American Heart Association[J]. Circulation,
[366] Lee SR, Choi EK, Jung JH, et al. Lower risk of stroke after 2022, 146(9): e119?e136. DOI: 10.1161/
alcohol abstinence in patients with incident atrial CIR.0000000000001082.
fibrillation: a nationwide population?based cohort study [379] Goudis CA, Ketikoglou DG. Obstructive sleep and atrial
[J]. Eur Heart J, 2021, 42(46): 4759?4768. DOI: 10.1093/ fibrillation: Pathophysiological mechanisms and
eurheartj/ehab315. therapeutic implications[J]. Int J Cardiol, 2017, 230:
[367] Takahashi Y, Nitta J, Kobori A, et al. Alcohol consumption 293?300. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.12.120.
reduction and clinical outcomes of catheter ablation for [380] Li L, Wang ZW, Li J, et al. Efficacy of catheter ablation of
atrial fibrillation[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, atrial fibrillation in patients with obstructive sleep
14(6):e009770. DOI: 10.1161/CIRCEP.121.009770. apnoea with and without continuous positive airway
[368] Aune D, Schlesinger S, Norat T, et al. Tobacco smoking and pressure treatment: a meta?analysis of observational
the risk of atrial fibrillation: A systematic review and studies[J]. Europace, 2014, 16(9): 1309?1314. DOI:
meta?analysis of prospective studies[J]. Eur J Prev Cardiol, 10.1093/europace/euu066.
2018, 25(13): 1437?1451. DOI: 10.1177/ [381] Mills EW, Antman EM, Javaheri S. Breathless nights and
2047487318780435. heart flutters: understanding the relationship between
[369] Wang A, Green JB, Halperin JL, et al. Atrial fibrillation and obstructive sleep apnea and atrial fibrillation[J/OL].
diabetes mellitus: JACC review topic of the week[J]. J Am Heart Rhythm, 2023, 29: S1547?5271(23)02181?1. DOI:
Coll Cardiol, 2019, 74(8): 1107?1115. DOI: 10.1016/j. 10.1016/j. hrthm. 2023.04.022. [2023?04?16]. https://
jacc.2019.07.020. www. heartrhythmjournal. com/article/S1547?5271(23)
[370] Li WJ, Chen XQ, Xu LL, et al. SGLT2 inhibitors and atrial 02181?1/fulltext. [published online ahead of print April
fibrillation in type 2 diabetes: a systematic review with 28, 2023].
meta?analysis of 16 randomized controlled trials[J]. [382] Menezes AR, Lavie CJ, De Schutter A, et al. Lifestyle
Cardiovasc Diabetol, 2020, 19(1): 130. DOI: 10.1186/ modification in the prevention and treatment of atrial
s12933?020?01105?5. fibrillation[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2015, 58(2): 117?125.
[371] Li C, Yu J, Hockham C, et al. Canagliflozin and atrial DOI: 10.1016/j.pcad.2015.07.001.
fibrillation in type 2 diabetes mellitus: A secondary [383] Gaudino M, Di Franco A, Rong LQ, et al. Postoperative
analysis from the CANVAS Program and CREDENCE trial atrial fibrillation: from mechanisms to treatment[J]. Eur
and meta?analysis[J]. Diabetes Obes Metab, 2022, 24(10): Heart J, 2023, 44(12): 1020?1039. DOI: 10.1093/
1927?1938. DOI: 10.1111/dom.14772. eurheartj/ehad019.
[372] B?hm M, Slawik J, Brueckmann M, et al. Efficacy of [384] Arsenault KA, Yusuf AM, Crystal E, et al. Interventions for
empagliflozin on heart failure and renal outcomes in preventing post?operative atrial fibrillation in patients
patients with atrial fibrillation: data from the EMPA?REG undergoing heart surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev,
OUTCOME trial[J]. Eur J Heart Fail, 2020, 22(1):126?135. 2013, 2013(1): CD003611. DOI: 10.1002/14651858.
DOI: 10.1002/ejhf.1663. CD003611.pub3.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 618 · 中 华 心 血 管 病 杂 志 2023 年 6 月 第 51 卷 第 6 期 　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6
[385] Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of Cardiol, 2018, 3(5): 417?424. DOI: 10.1001/
extended?release metoprolol succinate in patients jamacardio.2018.0405.
undergoing non?cardiac surgery (POISE trial): a [394] El?Chami MF, Kilgo P, Thourani V, et al. New?onset atrial
randomised controlled trial[J]. Lancet, 2008, 371(9627): fibrillation predicts long?term mortality after coronary
1839?1847. DOI: 10.1016/S0140?6736(08)60601?7. artery bypass graft[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(13):
[386] Zheng Z, Jayaram R, Jiang L, et al. Perioperative 1370?1376. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.10.058.
rosuvastatin in cardiac surgery[J]. N Engl J Med, 2016, [395] Taha A, Nielsen SJ, Bergfeldt L, et al. New?onset atrial
374(18):1744?1753. DOI: 10.1056/NEJMoa1507750. fibrillation after coronary artery bypass grafting and
[387] Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, et al. Colchicine for long?term outcome: a population?based nationwide study
prevention of postpericardiotomy syndrome and from the SWEDEHEART registry[J]. J Am Heart Assoc,
postoperative atrial fibrillation: the COPPS?2 randomized 2021, 10(1):e017966. DOI: 10.1161/JAHA.120.017966.
clinical trial[J]. JAMA, 2014, 312(10): 1016?1023. DOI: [396] Yun JP, Choi EK, Han KD, et al. Risk of atrial fibrillation
10.1001/jama.2014.11026. according to cancer type: a nationwide population?based
[388] Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel PM, et al. Intraoperative study[J]. JACC CardioOncol, 2021, 3(2): 221?232. DOI:
high?dose dexamethasone for cardiac surgery: a 10.1016/j.jaccao.2021.03.006.
randomized controlled trial[J]. JAMA, 2012, 308(17): [397] Alexandre J, Moslehi JJ, Bersell KR, et al. Anticancer
1761?1767. DOI: 10.1001/jama.2012.14144. drug?induced cardiac rhythm disorders: Current
[389] Zhang J, Wang Y, Jiang H, et al. Preventive effect of knowledge and basic underlying mechanisms[J].
berberine on postoperative atrial fibrillation[J]. Circ Pharmacol Ther, 2018, 189: 89?103. DOI: 10.1016/j.
Arrhythm Electrophysiol, 2022, 15(10): e011160. DOI: pharmthera.2018.04.009.
10.1161/CIRCEP.122.011160. [398] D′Souza M, Carlson N, Fosb?l E, et al. CHA(2)DS(2)?VASc
[390] Wang H, Zhang Y, Xin F, et al. Calcium?induced autonomic score and risk of thromboembolism and bleeding in
denervation in patients with post?operative atrial patients with atrial fibrillation and recent cancer[J]. Eur J
fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(1): 57?67. DOI: Prev Cardiol, 2018, 25(6): 651?658. DOI: 10.1177/
10.1016/j.jacc.2020.10.049. 2047487318759858.
[391] Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, et al. Rate control [399] Lyon AR, López?Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC
versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac Guidelines on cardio?oncology developed in collaboration
surgery[J]. N Engl J Med, 2016, 374(20):1911?1921. DOI: with the European Hematology Association (EHA), the
10.1056/NEJMoa1602002. European Society for Therapeutic Radiology and
[392] Butt JH, Olesen JB, Havers?Borgersen E, et al. Risk of Oncology (ESTRO) and the International Cardio?Oncology
thromboembolism associated with atrial fibrillation Society (IC?OS) [J]. Eur Heart J, 2022, 43(41): 4229?4361.
following noncardiac surgery[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244.
72(17):2027?2036. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.07.088. [400] Deng Y, Tong Y, Deng Y, et al. Non?vitamin K antagonist
[393] Butt JH, Xian Y, Peterson ED, et al. Long?term oral anticoagulants versus warfarin in patients with
thromboembolic risk in patients with postoperative atrial cancer and atrial fibrillation: a systematic review and
fibrillation after coronary artery bypass graft surgery and meta?analysis[J]. J Am Heart Assoc, 2019, 8(14):e012540.
patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. JAMA DOI: 10.1161/JAHA.119.012540.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz