18种类型的高血压，首选和禁用什么降压药？2023-07-06 17:13·https://www.toutiao.com/c/user/
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urce=tuwen_detail重症医学作者：Gcplive来源：药评中心降压药种类：1.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）；2.
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；3.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；4.噻嗪类利尿剂；5.β-受体阻滞剂；6.α1-受体阻滞剂
；7.中枢抗交感神经药。常用降压药：1.CCB：氨氯地平、非洛地平、西尼地平、硝苯地平、尼群地平；2.ACEI：依那普利、福辛普利
、赖诺普利、培哚普利、咪达普利；3.ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦；4.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺；5
.β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔。降压药应用基本原则1.五大类降压药物均可作为初始治疗用药，推荐
根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物；2.优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。01.
中青年单纯舒张期高血压推荐：中青年（＜65岁）单纯舒张期高血压，若心率≤80次/分，优选ACEI/ARB；若心率＞80次/分，优选
β-受体阻滞剂。解释：中青年单纯舒张期高血压患者体内的肾素水平往往较高，且多伴有交感神经张力增加，优选考虑选用ACEI或ARB，β
-受体阻滞剂可降低心率。温馨提示：β-受体阻滞剂可降低性欲；噻嗪类利尿剂可引起男性勃起障碍、性欲下降、射精障碍。02.老年单纯收缩
期高血压推荐：老年（≥65岁）单纯收缩期高血压，首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。解释：约2/3的老年高血压为单纯收缩期血
压升高。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。CCB可改善血管内皮细胞功能，增加内皮细胞合成和释放NO，提高
大动脉顺应；CCB有抗氧化，抗动脉粥样硬化作用；CCB明显降低收缩压，对舒张压降低不明显。温馨提示：CCB常见不良反应包括心跳加快
、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。03.高血压伴高血脂症推荐：首选二氢吡啶
类CCB、ACEI/ARB，尤其是长效制剂。解释:在CCB中，氨氯地平半衰期长达35~50小时，并有较多的降压和抗动脉硬化的循证医
学证据。在ACEI中，培哚普利半衰期＞30小时，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡风险的证据。在ARB中，奥美沙坦与其他ARB相
比降压疗效更优，也有抗动脉硬化的的循证依据，但缺乏全因死亡降低获益的证据。温馨提示：利尿剂、β-受体阻滞剂对脂代谢有不利影响，对于
高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。04.高血压伴高尿酸血症推荐：首选氯沙坦、长效CCB，避免使用噻嗪类利尿剂。解释：迄今
仅发现氯沙坦和钙通道阻滞剂（氨氯地平、西尼地平）兼有降尿酸作用，并可降低痛风发作风险。噻嗪类利尿剂增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少
肾小管的尿酸分泌，可升高血尿酸。温馨提示：噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、非氯沙坦类ARB增加痛风发作风险。05.高血压伴
呼吸暂停综合征推荐：首选具有24h长效降压的ACEI/ARB，避免选用利血平、可乐定等中枢性降压药。解释：呼吸暂停综合征患者存在肾
素血管紧张素系统过度激活的现象，ACEI/ARB不仅可显著降低血压，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构作用。利血平、可乐定等中枢性降压
药具有中枢镇静作用，有加重呼吸暂停的风险。温馨提示：可乐定属于中枢α2受体激动剂，长期用药由于液体潴留及血容量扩充，可产生耐药性，
降压作用减弱；突然停药或连续漏服数剂，可发生血压反跳性增高。06.高血压伴甲亢或偏头痛推荐：首选β-受体阻滞剂。解释：普萘洛尔可同
时阻断β1和β2受体，可用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状腺危象。β-受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，
有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。温馨提示：β-受体阻滞剂可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇
性跛行加重。07.高血压伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿推荐：优选CCB、ACEI/ARB、利尿剂，不宜用β-受体阻滞剂。解释:β-受
体阻滞剂可收缩支气管平滑肌而增加呼吸道阻力，对于支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。温馨提示：β-受
体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭
、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。08.高血压伴精神抑郁症推荐：可选CCB、ACEI/ARB，不宜用利血平、甲基多巴，
及含利血平的复方制剂。解释：国内外研究报道，高血压患者中抑郁的发生率约为20%~30%。利血平和甲基多巴，可降低5-羟色胺、去甲基
肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。温馨提示：利血平通过耗竭周围交感神经末梢的去甲肾上腺素，心、脑及其他
组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺贮存耗竭达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。利血平大量口服容易出现的不良反应有过度镇静、注
意力不集中、抑郁可致自杀，且可出现于停药之后数月反应迟钝。09.高血压伴消化性溃疡推荐：不宜选用利血平及其复方制剂。解释：利血平属
于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。温馨提示
：利血平的禁忌症包括活动性胃溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症，尤其是有自杀倾向的抑郁。10.高血压伴良性前列腺增生推荐：可选用α-受体阻
滞剂，最好选择控释制剂。解释：常用的α-受体阻滞剂有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦索罗辛。α-受体阻滞剂不应作为高血压治疗的首选
药，因为α-受体阻滞剂可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。α-受体阻滞剂可拮抗去氧肾上腺素诱导的前列腺组织的收缩，改善患者
的尿道功能和症状，适用于高血压伴前列腺增生患者。温馨提示：α-受体阻滞剂应在睡前用药，以防体位性低血压。11.高血压合并糖尿病推荐
：首选ACEI/ARB。不宜用大剂量利尿剂和β-受体阻滞剂。解释:ACEI和ARB能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减
少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，肾脏保护作用的大型临床研究证实。足剂量ACEI/ARB更有助于提高降压效果，保护靶器官。大剂量利尿剂
可升高血糖，β-受体阻滞剂可能会掩盖低血糖反应（如心悸、出汗)。温馨提示：ACEI最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者
可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。12.高血压伴脑卒中推荐：预防卒中复发
首选利尿剂、ACEI或二者联合。解释：降压药预防脑卒中发生，主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。预防
脑卒中复发优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。温馨提示：PATS研究证实吲哒帕胺治疗可明显减少脑
卒中再发风险。小剂量噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪6. 25～25mg)对代谢影响很小，与ACEI或ARB合用可显著增加后者的降压作用。1
3.高血压伴左室肥厚推荐：首选ACEI/ARB。解释:ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成，减少AngⅡ对心肌及血管平滑肌
细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。长期应用ACEI能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度。不能耐
受ACEI者可选用ARB。温馨提示：ACEI避免与ARB合用，否则可能引起致命的高血钾症等。14.高血压伴冠心病推荐：首选β-受体
阻滞剂、ACEI/ARB、CCB。解释：高血压伴心肌梗死，首选β-受体阻滞剂和ACEI/ARB，可以明显改善患者的远期预后，没有禁
忌证者应早期使用。高血压伴稳定性心绞痛，首选β-受体阻滞剂和CCB，可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。温馨提示：β-受体阻滞剂首
选没有内在拟交感活性的美托洛尔和比索洛尔。15.高血压伴心力衰竭推荐：ACEI/ARB+β-受体阻滞剂+螺内酯。解释:ACEI通过
降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用，使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢
，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。β-受体阻滞剂可恢复心肌细胞β1-受体的正常功能，并使之上调。长期应用，降低心室肌重量和容
量，延缓或逆转心肌重构。螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。温馨
提示：螺内酯属于保钾利尿药，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI 或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致
男性乳房发育等不良反应。16.高血压合并心房颤动推荐：预防心房颤动的发生和心房颤动的复发首选ACEI/ARB。解释：多数高血压患者
RAAS过度激活，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对心房颤动的发生和维持发挥重要作用。温馨提示：抗凝治疗是高血压合并心房颤动患者的基础性治
疗，考虑给予口服抗凝药物治疗华法林、达比加群、利伐沙班等。17.高血压合并慢性肾脏病（CKD）推荐：初始降压治疗应包括一种ACEI
或ARB。解释：ACEI/ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后。二氢吡啶类CCB的肾
脏保护能力主要依赖其降压作用。温馨提示：双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用ACEI和ARB。18.妊娠期高血压推荐：最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，尽量避免选用利尿剂。解释：ACEI和ARB直接作用于肾素-血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡。噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障，不仅可引起胎盘灌注降低，而且可能引起胎儿电解质紊乱和其它可能发生于成年人的作用。温馨提示：拉贝洛尔为具有α1受体和非选择性β受体拮抗作用，口服时两种作用之比约为1：3，大剂量时具有膜稳定作用，内源性拟交感活性甚微。 |
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