逐渐冻结的人生汇报人：孙嘉蔚带教老师：张宁老师2024-02-20陈某，女，68岁，浙江温州人入院日期：2024年2月1日主 诉：胸闷气促半
天患者今凌晨出现手脚麻木、乏力，后出现胸闷气急，伴言语不清，反应迟钝，中午至我院急诊，查血气： PH 7.158，PaCO2 12
6.00mmHg， PaO2 184.00mmHg，SaO2 97.30 %，Lactic acid 1.0mmol/L，ABE
8.3mmol/L， SBE 13.9mmol/L，SB 32.0mmol/L；头胸部CT：头颅未见明确异常。两肺少许条索灶，左肺
上叶少许钙化灶，双侧胸膜增厚，右锁骨周围软组织少许积气。立即予气管插管、T管吸氧等，经我科会诊后拟“Ⅱ型呼吸衰竭”收住入院。病例资
料既往史患者于1年前出现双手无力，后进展到双下肢无力，从远端蔓延至大腿处，伴四肢麻木，步行不稳，偶有肢体震颤，半年前于“浙一医院”
诊断为“运动神经元病”。治疗上予利鲁唑改善肌萎缩、依达拉奉改善循环、甲钴胺营养神经等对症支持治疗。后患者仍感肢体麻木，多住院治疗，
予氢溴酸加兰他敏改善肌萎缩症状、依达拉奉改善神经系统症状、甲钴胺联合维生素B1营养神经治疗。 个人史、婚育史及家族史：无殊。 查体
E4VTM5，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射均灵敏。气管插管接呼吸机辅助通气。双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率10
2次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，压痛及反跳痛检查不能配合，肠鸣音1次/分。双下肢肌力III- IV级
。双侧巴氏征阴性。双下肢无浮肿。 入院后辅检（2024-02-01）经胸实时三维超声心动图：胸片：右侧气胸考虑，右肺组织压缩约15
%。初步诊断1. Ⅱ型呼吸衰竭 2. 运动神经元病3. 右侧气胸初步治疗呼吸方面：气管插管接呼吸机辅助通气，氨溴索祛痰化痰；循环
方面：入科后患者血压45/27mmHg，予多巴胺、去甲肾上腺素强心、维持血压，氢化可的松补充激素；神经方面：甲钴胺联合维生素B1营
养神经；其余方面：右侧气胸予胸腔闭式引流术；抑酸护胃、维持内环境稳定等。入院后辅检（2024-02-02）血常规+SCRP：WBC
12.98×10^9/L, N% 92.4%, N 11.99×10^9/L, Hb 126g/L, PLT 208×10^9/
L, SCRP 11.20mg/L；PCT：< 0.10ng/mL；凝血功能：PTA 109.8；D-D 0.85mg/L ；生化
：TBIL 16.3umol/L, Alb 36.9g/L, ALT 42U/L, AST 30U/L,ALP 51U/L, GG
T 27U/L, Scr 36.4umol/L, P 0.43mmol/L；皮质醇：41.80μg/dL；IL-6：28.82pg
/mL；肌钙蛋白：＜ 0.02 ng/ml；BNP ：112.57pg/ml；呼吸道病原体、新冠RNA：均阴性；后续治疗患者有发热
，炎症指标升高，胸片示两肺炎症，予舒巴坦钠/头孢哌酮钠3gQ8H抗感染，予氨溴索祛痰化痰，气道护理等；2024-02-14行气管切
开术，呼吸氧和可；是一种进展性神经系统变性疾病，由于上、下运动神经元丢失导致球部、四肢、胸部肌肉逐渐无力和萎缩，较少累及动眼肌及括
约肌。起病隐袭，进展速度在不同患者中不同，最终多因呼吸衰竭死亡。我国ALS的发病率为1.62/100000，患病率为2.97/10
0000。在临床上分为两种类型：家族性ALS和散发型ALS。90%为散发性。5%～10%的患者为家族性ALS，亚洲主要是SOD1基
因突变，欧洲主要是C9orf72基因突变。渐冻症，肌萎缩侧索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis，A
LS） 在ALS中，病理过程是由大约40个已知ALS基因的毒性功能获得性或功能丧失突变引起的。野生型和突变型蛋白质的聚集也产生毒
性。病理生理过程大致分为四类：RNA代谢受损、蛋白稳态或自噬改变、细胞骨架或运输缺陷、线粒体功能障碍。C9orf72、TARDBP
和FUS 会损害 RNA 代谢，TDP-43 和 FUS 聚集成包涵体，导致转录和RNA 处理发生广泛变化。TDP-43 也会阻
止受损蛋白质的清除，从而导致蛋白稳态和自噬功能失调。TUBA4A和PFN1，会诱发细胞骨架和小管蛋白缺陷，阻碍轴突运输。由SOD1
引发的线粒体功能障碍是ALS的核心特征，同时也会增加氧化应激。分子病理机制运动神经元的受累通常从单个功能区域（延髓、颈椎、腰骶部
和 胸椎）开始，逐渐扩散到整个运动系统。非运动症状可能由运动区的病理损害播散到邻近的非运动区或由其他未知原因引起。ALS的认知障碍
与额颞叶痴呆的症状有许多重叠，包括淡漠、执行功能障碍和脱抑制。约13.6%的ALS患者存在锥体外系的症状（如运动迟缓、姿势反射异常
、齿轮样强直）、小脑损害表现、自主神经功能障碍（心血管反射异常、肠或膀胱功能障碍），统称为ALS叠加综合征，其中姿势反射、 眼球活
动异常常见。超过50%的ALS患者存在神经精神障碍症状如抑郁、睡眠障碍、摄食行为改变等。临床表现利鲁唑具有抗谷氨酸能及抑制神经兴奋
性毒性，是目前使用时间最长的延缓疾病进展药物，但疗效有限，平均可延长患者约3个月存活期，9%可增加1年存活时间。 依达拉奉作为一种
自由基清除剂，能够缓解氧化应激的影响。适用于发病2年内、用力肺活量大于预测值80%的早期患者，约只占患者群体的7%。对于用力肺活量
小于80%、存在夜间睡眠呼吸暂停、出现吞咽功能障碍、 体重下降超过平时的10%的患者，应尽早使用无创正压通气和经皮胃造瘘，可提高患
者生活质量，延缓神经元丢失，从而延长生存期。治疗 呼吸道和口腔支气管分泌物停止使用任何刺激性药物。?若患者有足够的咳嗽流量，应给
予黏液溶解剂，包括 N-乙酰半胱氨酸、抗胆碱能支气管扩张剂、β受体拮抗剂和雾化等；也可用机械或非药物方法，包括手动辅助咳嗽、吸痰装
置。构音障碍定期评估言语和语言，并识别语言障碍。呼吸困难抬高床头、使用病床抬高、无创通气和有创气管切开通气。流涎抗胆碱能药物，如阿
米替林、阿托品滴眼药剂、格隆溴铵和东莨菪碱贴剂。对症支持治疗 营养和胃肠道症状便秘增加液体和纤维的摄入量或调整肠内营养。给予渗透
性或兴奋性泻药。增加体力活动。新兴发展方向基因疗法抗体：针对突变体 C9orf72 和 TDP-43 的单克隆抗体正处于临床前开发
阶段。新型诊断生物标志物：神经丝蛋白、神经生理学标志物等。参考文献：Feldman EL. Amyotrophic lateral
sclerosis. Lancet. 2022 Oct 15;400(10360):1363-1380. doi: 10.101
6/S0140-6736(22)01272-7. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36116464; PMCID: PMC10089700. 张逸璇,樊东升。期待东风解冻时，我们一直在前行 ——肌萎缩侧索硬化的诊治新进展,中华医学信息导报 2021 年 7 月 12日第 36 卷第13 期感谢您的聆听 |
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