糖尿病肾病的诊疗进展First Affiliated Hospital of Gannan Medical University 吕维名汇报
人：国晓薇2024年02月01日糖尿病肾脏疾病的定义，流行病学特点及危害糖尿病肾脏疾病的筛查、病理及诊断糖尿病肾脏疾病的防治01内
容0203糖尿病肾脏疾病是糖尿病所致的慢性肾脏疾病2007年美国肾脏病基金会制定了肾脏病预后质量倡议，建议用糖尿病肾脏病（DKD）
取代糖尿病肾病(DN)1DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m-
2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30 mg/g，持续超过3个月2注意：糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他
非糖尿病肾病（NDKD）引起1.Am J Kidney Dis, 2007, 49(2 Suppl 2): S12?S154
2.中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期糖尿病已逐渐成为我国慢性肾脏病（CKD）发生、发展的主要病因1.JAM
A,2016,316(6):602-610 2. JAMA, 2011, 305(24): 2532?2539根据国外报道，有2
0%~40%的DM患者合并DKD1,21988-2014年美国DKD的流行病学趋势1我国人群DKD的患病率一项纳入了30项共计79
,364例2型糖尿病（T2DM）患者的荟萃分析显示：我国T2DM患者的DKD患病率为21.8%西部地区DKD的发病率最高，为41.
3%，其他依次为东部地区，北部地区和中部地区DKD发病率有性别差异，男性为主的研究发病率高于女性为主的研究J Diabetes R
es, 2020, 2020: 2315607我国住院患者慢性肾脏病流行趋势：糖尿病相关慢性肾脏病比例逐渐升高所显示的百分比根据每
年的总住院患者来计算的2010年住院患者中与糖尿病相关的慢性肾脏疾病比例低于与肾小球肾炎相关的慢性肾脏疾病比例(0.82% vs.
1.01%)从2011年开始，肾小球肾炎相关慢性肾病所占百分比低于糖尿病相关的，且两者之间的差距逐渐扩大2015年住院人群中与糖
尿病相关的慢性肾脏疾病和与肾小球肾炎相关的比例分别为1.10%和0.75%N Engl J Med. 2016 Sep 1;375
(9):905-67全球ESRD人群合并DM的比例逐渐升高全球终末期肾病（ESRD）患者中合并糖尿病（DM）的比例已从2000年的
19.0%增至2015年的29.7%新发 ESRD中由DM引起的比例由2000年的22.1%升至 2015 年的 31.3%ESR
D合并DM比例新发ESRD合并DM比例Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):89-97DKD是终末期肾病的重
要原因United states Renal Data System.USRDS 2007 Annual Data ReportL
iu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 ;9(9):523-8.7.6%肾小球肾炎CVD是DKD患者死亡的首要原
因我国一项对445例DKD患者为期12年的随访研究提示，CVD是DKD患者死亡的首要原因（43.6%）BMC Public Hea
lth, 2019, 19(1):1498不同eGFR和ACR水平下ESRD和CVD死亡的风险ACR(g/g)多变量纠正后，不同的
eGFR和ACR水平下ESRD的风险随着蛋白尿水平升高和eGFR下降，进展至ESRD风险增加；同时ESRD与CV死亡发生率比值亦逐
渐升高，提示进展至ESRD风险增加多于CV死亡风险增加Am J Kidney Dis. 2012;59(1):75-83 糖尿病增
加全因死亡风险，合并肾功能下降后全因死亡风险进一步增加 数据来源：Third National Health and Nutrit
ion Examination Survey (NHANES III) 纳入15,046例成人， 其中2型糖尿病患者1430人，
42.3%合并CKDAfkaria M et al.,J Am Soc Nephrol 2013;24: 302–308, 图中数
字为较对照组增加的累积全因死亡率，其中对照组为无DM及CKD的累积全因死亡率即图中虚线所示。数据经年龄，性别和种族标准化白蛋白尿：
尿白蛋白/肌酐比(UACR) >30 mg/g ，GFR 受损：eGFR<60 ml/min per 1.73 m2糖尿病肾脏疾病
的定义，流行病学特点及危害糖尿病肾脏疾病的筛查、病理及诊断糖尿病肾脏疾病的防治01内容0203DKD的发病特点中华糖尿病杂志,20
18,10( 1 ): 4-67.DKD的自然进程T1DM微量白蛋白尿大量白蛋白尿中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第
8 期.ESRD80%未来10~15年以UACR 每年增长 10%~20% 的速度进展10年约50%20年75%以上T2DM微量
白蛋白尿大量白蛋白尿ESRD20%~40%20年不到20%DKD的病理生理机制Am J Kidney Dis. 2018 Jun;
71(6):884-895DKD的筛查频率中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.DKD的筛查指标推荐使用CKD
-EPI或MDRD公式当患者eGFR＜60ml/min/1.73m2时可诊断eGFR下降eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复
查中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.UACR是白蛋白尿重要的评估指标微量白蛋白尿的筛查2蛋白尿分级11.中
华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期. 2.Diabetes Obes Metab. 2020 Apr;22 S
uppl 1:3-15尽管白蛋白尿的变化与DKD的发生、发展密切相关，但其对DM患者肾脏结局的预测缺乏敏感性和特异性，其变化并不能
准确反映DKD的疾病进程白蛋白尿的变化是否能准确反映DKD病程进展？Yes or NoMacIsaac RJ, Ekinci EI
, et al. Kidney Int. 2014 Jul;86(1):50-7. 21-64%DM患者会出现微量白蛋白尿自发缓解
出现肾小球滤过率（GFR）水平下降的DM患者可能并不出现微量白蛋白尿或蛋白尿DKD病理改变Reidy K et al. J Cli
n Invest.?2014 Jun;124(6):2333-40. 健康人群糖尿病肾脏疾病内皮细胞基底膜旁细胞系膜细胞白蛋白肾小
球毛细血管足细胞足细胞足小管上皮细胞小动脉透明变性基底膜增厚系膜细胞增生胶原沉积足细胞减少，肥大足细胞足消失蛋白尿小管上皮细胞萎缩
成纤维细胞激活炎症细胞聚集，毛细血管减少DKD肾小球病理分级标准Tervaert TW et al. J Am Soc Nephr
ol.?2010 Apr;21(4):556-63.DKD筛查、诊断、评估流程图DKD为糖尿病肾脏病；T2DM为2型糖尿病；T1D
M为1型糖尿病；eGFR为估算的肾小 球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；DM为糖尿病；NDKD为非糖尿病性肾脏病；CKD 为
慢性肾脏病；CVD为心血管病；ESRD为终末期肾病中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.根据GFR及尿白蛋白水
平进一步判断CKD分期注：GFR为肾小球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病；表格中的数字为建议每年复查的次数
；背景颜色代表CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平
进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险明确复查频率按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率中华糖尿病杂志 2021
年8 月第 13 卷第 8 期.糖尿病肾脏疾病的定义，流行病学特点及危害糖尿病肾脏疾病的筛查、病理及诊断糖尿病肾脏疾病的防治01内
容0203DKD的防治——综合管理中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.DKD风险因素Clin J Am So
c Nephrol,2017,12(12):2032-2045.DKD的风险因素包括高龄、男性、种族、高血糖、高血压、肥胖、肾毒物
质、急性肾损伤、吸烟、高蛋白摄入等糖尿病肾病的危险因素DKD的防治措施中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.一
般治疗——重视医学营养治疗，改善生活方式医学营养治疗总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重蛋白质摄入：对于非透析DKD
患者，蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1钠、钾摄入：推荐DKD患者限制盐的摄入少于6 g/d，但不应低于3 g/d，对
于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入改善生活方式根据自身情况，合理、规律运动患者应戒烟中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 1
3 卷第 8 期.DKD的血糖控制目标Am J Kidney Dis. 2018 Jun;71(6):884-895基于上述研究的
结果，血糖控制目标应遵循个体化的治疗原则DKD的血糖控制目标DKD患者HbA1c的个体化控制目标中华糖尿病杂志 2021 年8 月
第 13 卷第 8 期.降糖药物选择应考虑多方面因素中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.Diabetes C
are 2021;44(Suppl. 1):S111–S124.降糖药物对T2DM患者心血管和肾脏的效应ASCVD，动脉粥样硬化性
心血管疾病；CHF，慢性心力衰竭；GLP-1RA，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽均能降低肾脏复合终点风险 1.
N Engl J Med 2016; 375: 311–22 2. N Engl J Med 2016;375:1834–44
3. Lancet 2019; 394: 121–30 安慰剂司美格鲁肽HR：0.6495% CI (0.46-0.88)p
=0.005SUSTAIN司美格鲁肽降低肾脏事件风险达36%利拉鲁肽降低肾脏事件风险达22%度拉糖肽降低肾脏事件风险达15%LEA
DER研究：复合肾脏终点：大量蛋白尿，血肌酐倍增和eGFR ≤45 mL/min/1.73 m2 per MDRD，ESRD，或肾
脏病死亡SUSTAIN研究：复合肾脏终点：持续大量白蛋白尿，持续的血清肌酐倍增和eGFR＜45ml/min·1.73m2，需要连续
肾脏替代治疗，肾脏源性死亡REWIND研究：复合肾脏终点：新发大量蛋白尿、eGFR下降30%、肾脏替代治疗随机化后时间 (周)随机
化后时间 (年)被证实能降低肾脏复合终点风险的降糖药物——GLP-1RA被证实能降低肾脏复合终点风险的降糖药物——SGLT2iDi
abetes Care 2021;44(Suppl. 1):S125–S150.GLP-1RA和SGLT2i在不同eGFR水平使用
的要求中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.14胰岛素在DKD患者中使用的注意事项中华糖尿病杂志 2021 年
8 月第 13 卷第 8 期.DKD患者降糖药物选择路径1.中华糖尿病杂志, 2021, 13 (4): 315?409 2.中
华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.严格控制高血压能明显减少DKD的发生发展 1. BMJ, 1998, 31
7(7160):703?713 2.中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.ACEI/ARB在DM患者中进行的
一些研究Am J Kidney Dis. 2018 Jun;71(6):884-895DKD患者降压药首选ACEI/ARB糖尿病伴
高血压，UACR>300， eGFR<60强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗，因其不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括ESR
D的发生糖尿病伴高血压，UACR 30~300推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少ESRD
风险的证据不足糖尿病不伴高血压，UACR ≥30使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾
脏终点事件（如ESRD）获益糖尿病不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防中华糖尿
病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.不推荐联合使用ACEI 和 ARB 类药物，双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多
血脂是可控危险因素中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.首选他汀类药物进行血脂控制CKD 1~3期：他汀类药物
的使用无需减量CKD 4~5期：阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用透析患者：不
推荐未使用他汀的患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13
卷第 8 期.其他防治措施应慎用或避免使用具有肾毒性的药物非甾体抗炎药（NSAID）、ACEI/ARB类药物，以及感染、尿路梗阻等
是急性肾损伤的危险因素糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病预防感染（如注射流感疫苗）对DKD患者有益一般治
疗控制血糖控制血压控制血脂其他措施中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期.44总结国外报道显示20%~40%的D
M患者合并DKD。我国荟萃分析显示T2DM的DKD患病率为21.8%，住院患者中糖尿病相关慢性肾脏病比例逐渐升高；全球ESRD合并
DM的比例逐渐升高；在美国DKD是ESRD的首位原因，在我国最常见的原因为肾小球肾炎，其次为DKDCVD仍然是DKD的首要死因，糖
尿病增加全因死亡风险，合并肾功能下降后全因死亡风险进一步增加白蛋白尿和eGFR是DKD的重要筛查指标，DKD确诊过程中需要排除其他肾脏疾病导致的肾功能不全，确诊DKD后需要进一步评估DKD的进展风险以及CVD、死亡风险DKD 的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，病因对危险因素进行及时的管理和干预、DKD的血糖控制目标应遵循个体化原则，GLP-1RA和SGLT2i均显示能够减少T2DM患者的肾脏终点事件，应作为T2DM降糖首选ACEI/ARB已经证实能给DM伴高血压伴蛋白尿患者带来显著的获益，而对单纯DM患者的获益未被证实，因此推荐首选用于糖尿病伴高血压伴蛋白尿患者；对于糖尿病伴蛋白尿的患者，ACEI/ARB能延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益；对于单纯糖尿病患者，不推荐使用ACEI/ARB治疗http://dgznfm.360doc.com |
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