甲状腺功能亢进症（2024年第9版课件）（20240319）

第十章甲状腺功能亢进症赣南医科大学第一临床医学院内分泌科2024.03.19立德立行 仁心仁术院訓温馨提示 亲爱的同学们: 为了
创造一个良好的学习环境，敬请您在学习过程中做到：课堂尊严共维护！讲者自我介绍内分泌学组介绍 内分泌科是赣州市最早成立的
集医疗、教学、科研和保健于一体的内分泌代谢性疾病专科。科室目前设置有内分泌普通门诊（黄金院区、章贡院区）、专家门诊（黄金院区）、名
医门诊（黄金院区）、国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC) 、特色专科门诊（糖尿肥胖专科诊室、青少年糖尿病专科诊室、减重与代谢外科
专科诊室、性腺发育门诊诊室、骨质疏松与骨病诊室）、甲状腺疾病诊疗室、同位素室（章贡院区）、住院病房（黄金院区）、糖尿病足诊疗中心等
。 科室是国家全科医师及住院医师规范化培训基地，是国家药物临床试验基地，是全国甲状腺疾病联盟医院，中国1型糖尿病联盟医
院团体会员单位，华东慢病管理联盟常委单位，江西省医学学科省县共建项目援建学科单位，江西省内分泌与糖尿病联专科盟副理事长单位，江西省
内分泌代谢病临床医学研究中心联合组建依托单位，江西省心血管代谢联盟共同主席单位，江西省骨质疏松联盟医院，江西省医学会内分泌学分会常
委单位，江西省医学会糖尿病医学分会常委单位，赣州市医学会内分泌学专科分会主委单位， 赣州市甲状腺肿瘤重点实验室和赣南医科大学甲状腺
疾病研究所成员单位。 科室现有医护人员32人，医师16人，护士16人，包括主任医师2人，副主任医师7人，主治医师2人
，博士3人，硕士研究生及以上学历13人。硕士研究生导师4人。概述病因和发病机制临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊
断治疗提纲目的和要求 甲状腺毒症和甲亢是一个概念吗？甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称
甲亢。由于摄人过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。甲状腺腺体并
无功能亢进甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，甲亢非甲亢性甲状腺毒症概述甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症不同病因引起的
甲状腺毒症患者临床表现相似，但治疗方案和预后不同，在临床上需要仔细鉴别甲状腺毒症的病因各种原因导致的循环中甲状腺激素过量，引起以神
经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一系列临床综合征甲状腺毒症定义甲状腺毒症病因中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致
甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(8):700-748.病因和发病机制定义：甲状腺功能亢进症，甲状腺腺体本
身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症患病率：中国（临床和亚临床甲亢）1.22%特征：Graves病最常见女性患病率高于男性任何年龄
段发生，30~60岁高发3定义：亦称毒性弥漫性甲状腺肿，一种 自身免疫性疾病，特征性自身抗体TRAb患病率：中国0.53%，男性0
.38%， 女性0.69%2岁Graves病患病率（%）2TRAb：促甲状腺激素受体抗体甲亢Graves病甲亢和Graves病
最常见的甲亢——Graves病Graves病约占所有甲亢的80％女性>男性高发年龄30~60岁患病率（%）0.44%0.7
8%Graves病0.53%最新流调：中国甲亢患病率毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病多数患者同时有甲状腺毒症和甲状腺弥漫性肿
大甲亢的发生Graves病为自身免疫性疾病1,2特征性自身抗体：TRAbTSH：促甲状腺素；TSHR：促甲状腺素受体；TRAb：T
SHR抗体；TSAb：甲状腺刺激性抗体激活TSH受体甲亢TRAb（TSAb）TSHR遗传易感的人群(特别是女性)环境因素（如吸烟、
高碘饮食、应激、感染、妊娠等）促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素细胞免疫及体液免疫参与发病过程Graves病一、病因、发病机制二
、临床表现三、特殊临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、鉴别诊断七、治疗病因和发病机制 遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，器
官特异性自身免疫病之一。特征性自身抗体：TRAb环境因素：感染，精神创伤等应激。 TSAbTSBAb刺激性抗体阻断性抗体TRAb（
TSH受体抗体） TSAb（ TSH受体刺激性抗体） TSBAb（ TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合
（TSAb的意义：GD的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶甲状腺滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生病因和发
病机制 Graves病特征性的临床表现甲状腺毒症的临床表现高代谢症群：怕热、多汗、皮肤湿热、乏力、进食增加而体重减轻等心血管系统：
以高动力循环为特征。持续性心悸，心衰等消化系统：胃肠活动增强，多食易饥，排便增多等神经精神系统：多言好动、紧张焦虑、失眠、记忆力减
退等生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪、急性和慢性甲亢性肌病。骨代谢加速，表现为骨
量减少，骨质疏松血液系统：白/粒细胞减少，淋巴细胞数量增加，贫血等少数老年患者高代谢的症状不典型，称之“淡漠型甲亢”弥漫性甲状腺肿
质地软，可闻及血管杂音，局部可扪及震颤Graves眼病( Graves’ ophthalmopathy, GO）眼内异物感、胀痛、
畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球突出，眼睑退缩，眼球活动受限、眼睑闭合不全严重者导致失明皮肤黏液性病变多发生于胫骨前1/3部位
，称为胫前黏液性水肿也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处皮肤病变大多对称，早期皮肤增厚、变粗，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样甲
亢肢端肥大罕见；手指或足趾末端软组织肿胀，形似杵状指，但无血液循环增加甲状腺毒症和Graves病特征性的临床表现临床表现甲亢的常见
体征温暖、潮湿、多汗；消瘦体型焦虑、烦躁；伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃多见于胫骨前下1/3部位。皮损多为对称性，皮肤增厚、
变粗如橘皮或树皮样皮肤神经系统眼部表现 非浸润性突眼：眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征浸
润性突眼：双眼球明显突出，可超过眼球突出度参考值(女性16.0 mm，男性18.6 mm)3 mm以上，少数患者为单侧突眼。可见眼
睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视等甲状腺 Graves病：甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，
闻及血管杂音结节性毒性甲状腺肿：可触及甲状腺结节性肿大甲状腺自主性高功能腺瘤：可扪及孤立结节心血管系统胫前黏液性水肿心率增快，心尖
部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大临床表现甲亢的甲状腺
表现结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大
，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。建议医生提供更合适的图片临床表现特殊临床表现和类型 ：：（一）Grave
s眼病（GO）是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现。可单侧突眼。和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病。
GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病；多见于男性。眼局部症状和体征明显。需要免疫抑制治疗。 单纯性突眼浸润性突眼浸
润性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡甲亢的眼部表现病因：与眶后组
织的炎症反应有关。表现：双眼球明显突出，少数患者为单侧突眼。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿
胀、结膜充血水肿、眼球活动受限严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明甲状腺功能亢进症眼征及英文名称
(1)Dalrymple征：眼裂增宽(2)Von Graefe征：下视露白(3)stellwag征：瞬目减少及凝视(4)stari
ng of frightended expression：惊恐眼神(5)Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起(6)Mobi
us征：两眼内聚减退或不能病因：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关表现：眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内
侧聚合不能或欠佳等眼征。单纯性突眼浸润性突眼（Graves眼病）特殊临床表现和类型胫前黏液性水肿是Graves病的特征性皮肤表现，
发生率大约为5％常见于胫骨前下1/3部位皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块
或结节后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和 色素沉着。双侧胫前区红斑浸润性斑块（二）胫前黏液性水肿特殊临床表现和类型皮肤增厚，
变粗，可见广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，周围皮肤薄而紧张皮肤粗厚，呈橘皮或树皮样改变特殊临床表现和类型
通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中诱因：如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、
呕吐、腹泻部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、黄疸等病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命甲状腺危象：也称
甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。典型症状风险因素（三）甲状腺危象特殊临床表现和类型甲状腺危象的识别注：评分
基于存在甲状腺毒症标准分数标准分数推荐4-1 强推荐，中等质量证据应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，B
WPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗Burch
-Wartofsky评分量表（BWPS）1-4特殊临床表现和类型过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩功能增强、排血量增多，造成心
脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变具有潜在缺血性心脏病的患者容易发生甲亢患者有至少1项下述心脏异
常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：① 心脏增大② 心律失常③ 充血性心力衰竭④ 心绞痛或心肌梗死诊断时需排除同时存在其他原因引起的心
脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。诊断标准风险因素（四）甲状腺毒性心脏病特殊临床表现和类型发病隐匿，多见于老年人高代谢
症状、眼征和甲状腺肿大均不明显主要表现：神志淡漠、抑郁头晕、乏力、心悸食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等（五）淡漠型甲亢特殊临床表
现和类型 ：：（六） T3型甲状腺毒症（1）由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致（2）Gra
ves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见（3）实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低
，131碘摄取率增加特殊临床表现和类型HCG：人绒毛膜促性腺激素多与HCG水平、早孕反应的严重程度、体重下降>5％、脱水、酮尿等因
素相关，极少数患者是因为TSH受体变异导致TSH对HCG水平更敏感所致。只发生于妊娠早期，常伴妊娠剧吐，无甲状腺肿，无眼征，FT4
升高、TSH降低，TRAb阴性（七）妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）特殊临床表现和类型GTT与Graves病的鉴别要点特殊临床表现和
类型（1）甲状腺功能评估指标（2）甲状腺自身抗体（3）其他实验室检查实验室及影像学检查影像学检查（1）超声检查（2）131I摄取率
（3）甲状腺核素显像（4）眼眶CT／MRI（5）心脏检查甲状腺功能评估指标实验室及影像学检查 甲状腺功能评估是诊断甲亢的主要依据血
清中TT4和TT3主要与甲状腺球蛋白结合，所以TT4和TT3测定受甲状腺球蛋白水平的影响。妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺球蛋白水平升
高、血清TT4和TT3水平升高。低蛋白血症、应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降，血清TT4和TT3水平下降。FT3、FT4不
受甲状腺球蛋白影响，较TT3、TT4更能直接反映甲状腺功能状态，尤其适 用于甲状腺球蛋白水平存在变化的患者。注：TT4：总甲状腺素
；FT4：游离甲状腺素；TT3：总三碘甲状腺原氨酸；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；TSH：促甲状腺激素甲状腺球蛋白的影响实验室及影
像学检查血清促甲状腺激素（TSH）的测定方法目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法，指南建议使用第三代测定方法。
实验室及影像学检查甲状腺自身抗体注： TRAb：促甲状腺激素受体抗体；TSAb:甲状腺刺激性抗体；TSBAb：甲状腺刺激阻断性抗体
；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体实验室及影像学检查Graves病的超声表现甲状腺肿大弥漫性低回声影像
学检查其他检查131I摄取率和甲状腺核素显像鉴别甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲状腺毒症。131I摄取率甲状腺核素显像其他检查眼眶C
T／MRI怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等有助于排除其他病因所致的突眼1明显的眼球突出，仅有
轻微的肌肉肿大，提示存在大量的眶后脂肪。CT冠状位扫描CT显示Graves眼病患者表现出眼球外肌的广泛肿大、眼眶脂肪的扩张和明显的
双侧眼球突出2。CT轴位扫描其他检查甲亢和Graves病的诊断必备条件：甲亢诊断成立，伴甲状腺弥漫性肿大。辅助条件：眼球突出和其他
浸润性眼征，胫前黏液性水肿，TRAb、TPOAb阳性其他类型甲亢多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢垂体TSH瘤桥本甲状
腺炎合并Graves病高代谢症状和体征。甲状腺肿大。血清甲状腺激素（T3和T4）水平升高，TSH水平降低。非甲亢性甲状腺毒症外源性
甲状腺激素桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎等其他系统疾病结核病和风湿病消化道疾病恶性肿瘤、心脏疾病、精神心
理疾病诊断标准诊断标准排除诊断排除诊断甲亢的诊断Graves病的诊断TSH：促甲状腺激素；TRAb：促甲状腺激素受体抗体；TPOA
b：甲状腺过氧化物酶抗体诊断不同类型甲状腺功能亢进症的临床鉴别要点注：甲亢：甲状腺功能亢进症；TSH：促甲状腺激素；TRAb：促甲
状腺激素受体抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；T3：三碘甲状腺原氨酸；FT3：游离三碘甲状腺原氨
酸；T4：甲状腺素；FT4：游离甲状腺素鉴别诊断非甲亢性甲状腺毒症临床鉴别要点不同甲状腺炎临床鉴别要点注：甲减：甲状腺功能减退症；
TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRAb：促甲状腺激素受体抗体鉴别诊断Graves病（GD）治疗方法
药物治疗抗甲状腺药（ATD）辅助治疗药物131I治疗手术治疗一般治疗采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利
弊和治疗意愿而定。治疗GD的一般治疗低碘饮食戒烟补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料如出
汗多，应保证水分摄人适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂治疗ATD治疗的适用证或禁用
证轻、中度病情。甲状腺轻、中度肿大。孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。手术前和131I治疗前的准备。手术后复发且不适宜13
1I治疗者。中至重度活动的甲亢突眼患者。外周血白细胞计数<3.0×109/L对该类药物有过敏反应其他不良反应禁忌证（一）抗甲状腺药
物治疗（ ATD ）治疗抗甲状腺药物治疗治疗甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的作用特点FT4=游离甲状腺素; MMI=甲巯咪唑; PTU=丙硫
氧嘧啶治疗ATD治疗的规范用药及疗程依疾病严重程度： 20~40mg/d，1~2次 依病情逐步调整剂量大约2~4周减药一次2~6周
2~3个月每2~4周监测FT3、FT4及TSH定期监测甲功FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺素; TSH=促甲状腺素
; TRAb：促甲状腺激素受体抗体初始治疗1~2年甲功正常后，2.5~10mg/d，建议早餐后每日一次服用病情严重患者，剂量可以适
当增加维持治疗TRAb阴性诊断复发注意新的证据显示甲巯咪唑小剂量治疗5-10年，显著降低复发率治疗ATD停药条件/复发风险 甲亢缓
解：停药1年仍能维持甲状腺功能正常ATD停药后甲亢复发率约为50％复发率低的因素：轻中度病情甲状腺体积较小TRAb转阴性小剂量AT
D即能长期维持正常甲状腺功能其他：适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药
推荐在停ATD前检测TRAb水平TRAb阴性，越低越好，最好低于1 IU/LTRAb：促甲状腺激素受体抗体诊断复发停药条件复发风险
治疗 ATD主要是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，因此甲状腺存储的甲状腺激素消耗完以后才能见到明显的临床效果ATD抑制甲状腺
激素合成服药2～3周后：心悸、烦躁、乏力等临床症状减轻4~6周后：代谢状态可以恢复正常。不规则的服药、服用碘剂或进食含碘较多的食物
、精神压力或感染等应激状态等，会影响治疗效果用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果代谢状况TSHTT3、TT4、FT3、FT4AT
D治疗效果的评估诊断复发治疗甲亢药物治疗期间的监测项目维持阶段减量阶段控制阶段用药前复诊时观察：甲亢症状是否缓解，有无药物不良反应
症状，患者是否依从治疗等药物治疗原则：长期坚持用药，监测中调药，停药前评价甲亢药物治疗期间的复诊与监测项目诊断复发治疗严重轻微AT
Ds的不良反应表现多样ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体；MMI=甲巯咪唑；PTU=丙硫氧嘧啶中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺
毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(8):700-748.治疗肝功能受损用药前检查基础肝功能如基线转氨酶>3~5倍
ULN，避免使用ATD治疗进一步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一步治疗方案。基线合并肝功能异常者建议慎用PT
U。起始ATD治疗后每2～4周检测肝功能如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持
续上升或转氨酶>3倍ULN，需考虑停药。ULN：正常值上限PTU主要为肝细胞损伤，约8.3％的患者转氨酶高于3倍ULN，偶见致命的
暴发性肝细胞损伤和肝衰竭；MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁淤积症治疗外周血白细胞减少治疗前进行血常规检测如白细胞计数持续<3.
0×109/L，不宜起始ATD治疗1治疗初期应每1～2周检查1次血常规如在用药后白细胞出现逐步下降趋势，一般<3.0×109/L，
立刻终止用药。如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或其他严重不良反应，不建议更换另一种ATD，因为两种药物的不良反应风险可
能存在交叉。约0.3％的患者会出现白细胞减少，多发生于初治1~3个月内用药期间嘱患者如出现咽痛、发热应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发
生，重者可危及生命。治疗粒细胞缺乏症ANC：中性粒细胞无征兆的突然发生感染以高烧、喉咙痛等上呼吸道感染最常见也可出现其他感染，如严
重肺炎、肛门或皮肤感染感染的临床表现粒细胞减少症轻度：ANC 1000-1500/μl中度：ANC 500-1000/μl粒细胞缺
乏症ANC<500/μl治疗过敏性皮疹如有剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应如为轻微、散在的皮疹联用抗组胺药物治疗如治疗效果不佳或进一
步加重，应考虑停ATD，改为131I或手术治疗。如131I或手术治疗不可行，可考虑在密切监测皮肤状况的前提下改用另一种ATD。立即
停药不能更换另一种ATD发生率：1％~5％治疗少见不良反应关节痛和狼疮样综合征PTU及MMI均可引起关节痛和狼疮样综合征，发病率1
％~2％。多关节疼痛可能是“抗甲状腺关节炎综合征”的先兆，应立即停药抗中性粒细胞胞浆抗体阳性（ANCA）的小血管炎PTU会引起AN
CA小血管炎，发病率0.1％~0.5％，其风险随着用药时间延长而增加。依疾病严重性制定治疗方案：停用PTU、激素和/或免疫抑制剂、
血浆置换治疗131I在衰变过程中释放β射线，β射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，
甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。不良反应少治疗效果较好复发率低适用人群广等1个月左右显效，3～4个月约60％以上患者
的甲功恢复至正常。3~6个月后甲亢未缓解的患者，可再行131I治疗。优点疗效（二）放射性131I治疗治疗131I治疗GD的适应证和
禁忌证 适应症 中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(
8):700-748.治疗131I治疗注意事项推荐6-3弱推荐，低质量证据131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物中国甲状
腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(8):700-748.131I治疗3个月后无明
显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗131I治疗后1~3月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊
GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取
避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠重症GD患者131I治疗3~7d后可服用 ATDs，以预防或缓解临床症状加重推
荐6-4强推荐，低质量证据推荐6-5强推荐，低质量证据推荐6-6弱推荐，低质量证据推荐6-7强推荐，中等质量证据推荐6-8强推荐，
低质量证据治疗前治疗后ATDs复查再次治疗转归辐射安全治疗 适应症 中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺
毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(8):700-748.GO：Graves眼病手术治疗GD的适应证和禁忌证（三）
手术治疗治疗手术治疗GD的术式选择和术前准备 推荐7-5 强推荐，中等质量证据推荐7-2 强推荐，低质量证
据推荐7-4 弱推荐，低质量证据GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的甲状腺
外科医师实施推荐7-3 强推荐，低质量证据GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再
行手术治疗完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施GD患者ATDs不耐受或需短时间
内接受手术时，可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备术式选择术前准备中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南
.中华内分泌代谢杂志. 2022;38(8):700-748.治疗手术治疗GD效果主要术式为次全切除术或全切除术。全切除术后复发率
几乎为0，次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8％。甲状旁腺损伤所致低钙血症(暂时性或永久性)、喉返或喉上神经损伤(暂时性
或永久性)、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除术后患者全部发生甲减，次全切除术后甲减发生率为25.6％，此时需要甲状腺激素替代
治疗。手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态。最常见的并发症：治愈率较高：注意事项：治疗非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂：在不能耐受β
受体阻滞剂的患者中，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，如地尔硫地尔硫卓等对控制心率可能有作用。（四）其他治疗治疗碘剂：抑制甲状腺激素从
甲状腺释放适应证甲状腺次全切除的准备甲状腺危象严重的甲状腺毒症心脏病甲亢患者接受急诊外科手术碘剂治疗（五）甲状腺危象的治疗推荐4-
2 强推荐，低质量证据甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱
因治疗以及呼吸心脏监测等2降低甲状腺激素分泌和合成、减少甲状腺激素的外周效应、改善全身失代偿症状、去除诱因及治疗并发疾病1甲状腺危
象药物和剂量治疗目标1. Burch HB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am, 199
3,22(2) :263-277.; 2. 中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志. 2022
;38(8):700-748.识别和积极避免常见诱发因素，避免突然中断ATDs治疗，并尽量保证患者在择期手术、分娩等可能处于应激状
态时的甲状腺功能正常预防治疗（六）Graves眼病治疗一般治疗积极控制甲亢，维持甲功正常使TRAb水平下降戒烟131I治疗后密切监
测甲功，发现异常及时治疗轻度浸润性突眼：以控制危险因素和局部治疗为主戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状不含防腐剂的人工泪眼、润滑型眼膏，保持房角湿润、遮盖角膜减少食盐摄人量，使用利尿剂减轻眶周水肿等2。浸润性突眼加重风险高的患者，131I治疗前可口服糖皮质激素预防性治疗中、重度浸润性突眼活动期：一线治疗为大剂量静脉糖皮质激素，二线治疗包括重复冲击或其他免疫抑制剂、局部眼眶照射或局部激素注射治疗等。非活动期：稳定6个月以上，影响视功能或生命质量的患者可选用眼科康复手术。建议转诊具有内分泌和眼科专业经验的上级医院进行。浸润性突眼发生或加重的危险因素甲状腺功能异常吸烟高滴度TRAb131I治疗等治疗（七）妊娠期甲亢的治疗妊娠早期血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb 和TPOAb。禁忌131I 摄取率和放射性核素扫描检查血清TSH低于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），FT4＞妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后，可以诊断GTTGTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。如病情需要，可以考虑应用β受体阻滞剂对症治疗为主妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗，一般在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平可以恢复至正常当GTT与Graves病甲亢鉴别困难时，如果症状明显、FT4、FT3升高明显，可以短期使用ATD（如PTU）。否则可以观察，每1-2周复查甲状腺功能指标，GTT随hCG下降逐渐缓解。如需对症治疗，可短时小剂量使用β受体阻滞剂，需要密切随访治疗http://dgznfm.360doc.com