2023年ACC房颤诊断和管理指南（中文翻译）

2 0 2 3 年 A C C / A H A / A C C P / H R S 心 房 颤 动 诊 断 和 管 理 指 南
前 十 项 带 回 家 的 信 息
1. 心 房 颤 动 （ A F ） 的 分 期 ： 以 往 对 房 颤 的 分 类 ， 仅 基 于 心 律 失 常 的 持 续 时 间 ， 虽 然 有 用 ， 但
倾向于强调治疗干预。 新提出的分类， 使用分期， 承认房颤是一个疾病连续体， 需要在 不同
的阶段采取多种策略，从预防、生活 方式和危险因素修改、筛查和治疗。
2.房颤 危险 因素的 修正 和预防 ： 该指南认为生活方式和危险因素的修正是房颤管理的支柱， 以
预防发生、 进展和不良结果。 该指南强调了整个疾病连续体的风险因素管理 ， 并据此提 供了
更多的规范性建议， 包括对肥胖、 减肥、 体育活动、 戒烟、 酒精节制、 高血压和其他共病的
管理。
3.对 于 预 测 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 使 用 C H A D S - V A S c 以 外 临 床 风 险 评 分 的 灵 活 性 和 优 越 性 ： 抗
2 2
凝治疗的建议 现在是基于每年发生血栓栓塞事件的风险， 使用有效的临床风险评分， 如 C H A
2
D S 2 - V A S c 。 然 而， 患者 在中 间年度 风 险 评分 仍然不 确定 抗凝 的好 处可以 受益 于考 虑其 他风
险变量来帮助 通知决定， 或使用其他临 床风险评分来改善预测 ， 促进共享决策， 并纳入 电子
病历。
4.考虑 卒中 风险 调 整因 素 ： 中低 （< 2% ） 年度缺血性卒中风险的房颤患者可以受益于考虑可能
调整他们卒中 风险因素， 如房颤的特点 （如负荷） ， 不可改变的危险因素 （性别） ， 和其 他动
态或可改变的 因素（血压控制）可能通知共享决策讨论。
5.早期节 律控 制 ： 随着新的一致性证据的 出现 ， 本指南强调了早期和持续管理房颤患者的重要
性，应注重维 持窦性心律和减少房颤负荷。
6.在选 定的 患者 中 ， 房颤 导管 消融接 受 1 类适 应 证作为 一线 治疗 ： 最近的随机研究表明， 在适
当选择的患者 中， 导管消融在节律控制 方面优于药物治疗 。 鉴于最新的证据， 我们升级 了推
荐的级别。
7.接受 对于 射血 分 数降 低的心 力衰竭 患者 房颤导 管消 融术 为 1 类适 应 证： 最近的随机研究表明，
导管消融在控 制心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭患者中的疗效优于药物治疗。 鉴于 这些
数据，我们升 级了针对这类患者的推荐类别。
8.关于设备 检测 到的 房颤的 建议 已更新 ： 鉴于最近的研究， 考虑了发作持续时间和患者发生血
栓栓塞的潜在 风险之间的相互作用， 对设备检测到的房颤患者提供了更多的说明性建议。 这
包括考虑到通 过植入式设备和可穿戴式设备检测到的房颤患者。
9.左心 耳 封堵 器 获得 更高 的推荐 级别 ： 鉴于关于左心耳封堵器的安全性和有效性的额外数据，与 2019 年 A F 聚焦更新相比， 对长期 抗凝禁忌症患者使用这些装置的推荐 级别已升级为 2a 。
10.建议 在医 疗 疾病 或手 术中发 现的房 颤患 者 （ 诱因 ） ： 强调在非心脏病或其他诱因中发现房颤
后复发房颤的 风险。
前 言
自 1980 年以来， 美国心脏病学会 （A C C ） 和美国心脏协会 （ A H A ） 已将科学证据转化为
临床实践指南， 并提出了改善心血管健康的建议。 这些指南是基于系统的方法来 对证据进 行 评
估和分类， 为提供高质量的心血管保健提供了基础。 A C C 和 A H A 在没有商业支持的情况下赞
助了临床实践指南的制定和出版，成员们自愿抽出时间参与撰写和审查工作。指南是 A C C 和
A H A 的官方政策。一些指南是 A C C 和 A H A 与其他组织合作制订的。
预期 用途
临床实践指南提供了适用于有或有发展心血管疾病风险的患者的建议。 重点放在美国的医
疗实践上， 但这些指导方针与世界各地的患者有关。 虽然指南可用于告知监管机构或支付人的
决定， 但其目的是提高保健质量， 并与患者的利益相一致。 指南旨在定义在大多数， 但不 是所
有的情况下满足患者需求的实践，不应取代临床判断。
临床 实施
根据指南的建议， 管理只有在医生和患者遵循时才有效。 通过临床医生和患者之间的共同
决策，患者参与根据个人价值观、偏好、相关条件和共病，选择干预措施。
方法学 与现 代化
A C C / A H A 临床实践指南联合委员会 （联合委员会） 根据包括医学研究所在内的 各组 织发
布的标准， 以及在内部重新评估的基础上， 不断回顾、 更新和修改指南方法学。 同样， 根 据不
断发展的技术和其他因素， 重新评估和修改准则的提出和提供， 以最佳地促进在保健点向保健
专业人员传播信息。
对 这些 指 南 进行 了 大量 的 修改 ， 使 其更 短 ，并 增 强 了 “ 用 户友 好 性 ” 。 指南 以 模 块化 的 “ 知
识块” 格式编写和呈现， 其中每个模块包 含一个推荐表 、 一个简要概要、 特定推荐的支持文本，
在适当的时候， 还包括流程图或其他表格。 为每个模块化的知识块提供了超链接的引用， 以方
便快速访问和回顾。
为了认识到成本价 值考虑的重要性，在某些指南中 ，在适当和可行 的时候，可根据 A C C /
A H A 方法学对药物、设备或干预措施进 行价值分析。
为了确保指导方针的建议保持最新的水平，编写委员会和工作人员将持续综述新的数据。展 望 未来 ， 有 针 对 性的 章 节 / 知 识 块将 在 出 版 后 并 及 时 对可 能 改 变 实 践的 科 学 进 行 同行 评 审 后
进行动态修订。 之前指定的“ 全面修订” 和“ 重点更新” 将被逐步取消。 有关指南制定的更多信息
和政策，读者可以查阅 A C C / A H A 指南方法学手册和其他方法学文章。
委员 会成 员 的选 择
联合委员会努力确保指南编写委员会包含必要的内容专业知识， 并通过选择代表不同背景、
不 同 地域 、 性 别 、 种族 、 民 族 、 知识 观 点 / 偏 见 和临 床 实 践 设 置的 专 家 ， 代 表更 广 泛 的 心血 管
社区。具有相关兴趣和专业知识的组织和专业协会被邀请作为合作伙伴或合作者参与其中。
与工 业和 其他实 体的 关系
行政协调会和美国心脏管理局有严格的政策和方法， 以确保文件的编制不受偏见或不当影
响。 关于与工业和其他实体的关系 （R W I ） 的完整政策可以在网上找到。 该指南的附录 1 列出
了 写 作 委 员 会 成 员 的 全 面 和 相 关 的 R W I ； 为 了 充 分 透 明 ， 联 合 委 员 会 的 全 面 和 相 关 的 披 露 信
息也可以在网上获得。
证据 审查 和证据 审查 委员会
在制定建议时， 写作委员会使用了基于所有可用数据的循证方法。 文献检索集中于随机对
照试 验（ R C T ） ，但 也包 括注册 研究 、非 随机比 较和 描述性 研究 、病 例系列 、队 列研究 、系 统
综述和专家意见。只引用了关键的参考文献。
当≥1 个问题被认为具有最重要的临床重要性并值得正式的系统回顾时， 将委托一个独立
的证据审查委员会， 以确定哪些患者最有可能从药物、 设备或治疗策略中获益， 以及在何 种程
度上获益。 标准委托证据审查委员会和正式的系统回顾包括缺乏当前权威系统综述， 可行 性定
义效益和风险的时间框架一致的写作指南， 与大量的病人， 和发现的可能性可以转化为可操作
的建议。证据审查委员会的成员可能包括方法学家、流行病学家、临床医生和生物统计学家。
S R
由写作委员会在系统综述的基础上提出的建议被标记为“ ” 。
指南 指导 的管理 和治 疗
术语指南指导的管理和治疗（G D M T ）包括临床评估、诊断测试，以及药物和程序治疗。
对于这些和所有推荐的药物治疗方案， 读者应该用产品插入材料确认剂量， 并评估禁忌症和相
互作用。推荐的药物仅限于在美国批准的临床使用的药物、设备和治疗方法。
J os hua A . B e c km a n, M D , M S , F A H A , F A C C
A C C / A H A 临床实践指南联合委员会主席1 . 引 言
1.1 方法 学和 证据审 查
本 指 南 中 列 出 的 建 议 应 尽 可 能 以 证 据 为 基 础 。 最 初 的 广 泛 的 证 据 审 查 ， 包 括 文 献 从 2022
年 5 月到 2022 年 1 1 月， 涉及人类的研究 ， 英文发表， 并在 M E D L I N E 中索引 （通过 P ubM e d ） ，
E M B A S E 、 科克伦图书馆， 医疗保健研究 和质量机构 ， 以及其他选择的与本指南相关的数据库。
关键词包括但不限于以下内容： 心房颤动、 妊娠、 先天性心脏缺陷、 吸烟、 心肌病、 肥厚、 酒
精、 咖啡因、 睡眠 、 饮食、 健康、 肥胖、 抗凝剂、 糖尿病、 心律监测、 心力衰竭、 心脏瓣 膜疾
病、 心率控制、 导管消融、 健康的社会决定因素、 慢性肾病、 窦性心律、 慢性冠状动脉综合征
左 心 耳 封 堵 、 左 心 耳 切 除 、 心 脏 手 术 、 胺 碘 酮 、 电 转 复 、 血 栓 栓 塞 、 节 律 控 制 、
W o l f f - P a r ki ns on- W hi t e 综合征。在指南撰 写过程中， 截至 2022 年 1 1 月发表的其他相关研究也
被写作委员会考虑， 并在适当时添加到证据表中。 最终的证据表包括在在线数据补充中， 并总
结了写作委员会用于制定建议的证据。 在本文件中选择和发表的参考文献是具有代表性的 ， 而
不是全面的。
1.2.撰写 委员 会的组 织机 构
撰 写 委 员会 由 心 脏 病 学 家 、心 脏 电 生 理 学 家、 外 科 医 生 、 药 剂师 和 患 者 代 表 / 非 专 业 利益
相 关 者 组 成 。 撰 写 委 员 会 包 括 来 自 A C C 和 A H A 、 A C C P 和 H R S 的 代 表 。 本 文 件 的 附 录 1 列
出了撰写委员会成员的全面和相关的 R W I 。
1.3.文件 的审 核和批 准
联合委员会任命了一个同行评审委员会来审查该文件。 同行评审委员会由 A C C 、 A H A 和
合 作组 织提 名的 个 人组 成。 审 稿人 的 R W I 信 息已 分发 给写 作 委员 会， 并 在本 文件 中发 表 （附
录 2） 。
该文件经 A C C 和 A H A 的管理机构批准出版，并得到 A C C P 和 H R S 的认可。
表 1. A C C / A H A 的相 关指 南
标 题 组 织 出 版 年 份 （ 参 考 ）
指 南
1 2
心 房 颤 动 A H A / A C C / H R S 2 0 1 9 2 0 1 4
3
心 房 颤 动 E S C / E A C T S / E H R A 2 0 2 1
4
心 房 颤 动 C C S 2 0 2 0
5
成 人 先 天 性 心 脏 病 的 管 理 A H A / A C C 2 0 1 8
6
肥 厚 型 心 肌 病 患 者 的 诊 断 与 治 疗 A H A / A C C 2 0 2 07
瓣 膜 性 心 脏 病 患 者 的 管 理 A C C / A H A 2 0 2 1
8
冠 状 动 脉 血 管 重 建 术 A C C / A H A / A A T S / S T S / S C A I 2 0 2 1
9
胸 痛 的 评 估 与 诊 断 A H A / A C C / A S E / C H E S T / S A E M / S C C T / S C M R 2 0 2 1
1 0
脑 卒 中 及 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 患 者 A H A / A S A 2 0 2 1
的 预 防
1 1
心 力 衰 竭 管 理 A H A / A C C / H F S A 2 0 2 2
1 2
妊 娠 期 心 律 失 常 的 管 理 H R S 2 0 2 3
2 1
全 文 的 A F 指 南 来 自 2 0 1 4 。 2 0 1 9 年 发 布 了 一 个 重 点 更 新 。
A A T S 表 示 美 国 胸 外 科 协 会 ； A C C ， 美 国 心 脏 病 学 会 ； A H A ， 美 国 心 脏 协 会 ； A S A ， 美 国 中 风 协 会 ； A S E ，
美 国 超 声 心 动 图 学 会 ； C C S ， 加 拿 大 心 血 管 学 会 ； C H E S T ， 美 国 胸 科 医 师 学 会 ； E A C T S ， 欧 洲 心 脏 胸 外 科
协 会 ； E H R A ， 欧 洲 心 律 协 会 ； E S C ， 欧 洲 心 脏 病 学 会 ； H F S A ， 美 国 心 力 衰 竭 协 会 ； H R S ， 心 律 学 会 ； S A E M ，
学 术 急 诊 医 学 学 会 ； S C A I ， 心 血 管 血 管 造 影 和 干 预 学 会 ； S C C T ， 心 血 管 计 算 机 断 层 扫 描 学 会 ； S C M R ， 心
血 管 磁 共 振 学 会 ； S T S ， 胸 外 科 学 会 。
1.4.本指 南的 适用范 围
在制定“2023 年 A C C / A H A / A C C P / H R S 房颤动诊断和管理指南” （2023 年心房颤动指南）
时，撰写委员会回顾了之前发表的指南。表 1 列出了这些被认为与本写作工作相关的出版物，
旨在作为一种资源使用，因此避免了重复现有的指导建议。
1.5.
建议 级别 和证据 水平
建议级别（C O R ）表明了建议的强度，并包括与风险成比例的利益的估计规模和确定 性。
证据水平 （ L O E ） 根据来自临床试验和其 他来源的数据的类型、 数量和一致性， 对支持干 预的
科学证据的质量进行了评级（表 2） 。
表 2 . 应 用 美 国 心 脏 病 学 会 / 美 国 心 脏 病 协 会 的 临 床 策 略 、 干 预 、 治 疗 或 诊 断 检 测 （ 2 0 1 9 年 5 月 更 新 ）1.6.缩略 语
缩略 语 含 义 / 短 语
A C E a n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g e n z y m e 血 管 紧 张 素 转 化 酶
A C H D a d u l t c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e 成 人 先 天 性 心 脏 病
A C S a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e 急 性 冠 脉 综 合 征
A F a t r i a l f i b r i l l a t i o n 心 房 颤 动
A F L a t r i a l f l u t t e r 心 房 扑 动
A H R E a t r i a l h i g h - r a t e e p i s o d e s 心 房 高 频 率 发 作
A N S a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m 自 主 神 经 系 统
A P a c c e s s o r y p a t h w a y 旁 路含 义 / 短 语
缩略 语
A P T a n t i p l a t e l e t t h e r a p y 抗 血 小 板 治 疗
A R B a n g i o t e n s i n r e c e p t o r b l o c k e r 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂
A T a t r i a l t a c h y c a r d i a 房 性 心 动 过 速
A V N A a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l a b l a t i o n 房 室 结 消 融 术
B i V P b i v e n t r i c u l a r p a c i n g 双 心 室 起 搏
B M I b o d y m a s s i n d e x 体 重 指 数
B P b l o o d p r e s s u r e 血 压
b p m b e a t s p e r m i n u t e 每 分 钟 心 跳 次 数
B T K B r u t o n ’ s t y r o s i n e k i n a s e 布 鲁 顿 酪 氨 酸 激 酶
C A B G c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t s u r g e r y 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 手 术
C A D c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e 冠 心 病
C C D c h r o n i c c o r o n a r y d i s e a s e 慢 性 冠 状 动 脉 疾 病
C H A D S 2 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 高 血 压 ， 年 龄 > 7 5 岁 ， 糖 尿 病 ， 中 风 / 短 暂 性 缺 血 发 作 / 血 栓 栓 塞
C H A D S - A S c 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 高 血 压 ， 年 龄 ≥ 7 5 岁 （ 双 倍 ） ， 糖 尿 病 ， 既 往 中 风 或 短 暂 性 脑 缺
2 2
血 发 作 或 血 栓 栓 塞 （ 双 倍 ） ， 血 管 疾 病 ， 年 龄 6 5 至 7 4 岁 ， 性 别 类 别
C H D c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e 先 天 性 心 脏 病
C H F c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e 充 血 性 心 力 衰 竭
C K D c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e 慢 性 肾 病
C O P D c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e 慢 性 阻 塞 性 肺 病
C O R C l a s s o f R e c o m m e n d a t i o n 推 荐 等 级
C r C l c r e a t i n i n e c l e a r a n c e 肌 酸 酐 清 除 率
C R T c a r d i a c r e s y n c h r o n i z a t i o n t h e r a p y 心 脏 再 同 步 化 治 疗
C T I c a v o t r i c u s p i d i s t h m u s 三 尖 瓣 峡 部
C V D c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e 心 血 管 病
D A T d u a l a n t i t h r o m b o t i c t h e r a p y 双 重 抗 血 栓 治 疗
D O A C d i r e c t o r a l a n t i c o a g u l a n t 直 接 口 服 抗 凝 剂
E C G e l e c t r o c a r d i o g r a m 心 电 图
E F e j e c t i o n f r a c t i o n 射 血 分 数
e G F R e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e 估 计 的 肾 小 球 滤 过 率
F D A U S F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局
G D M T g u i d e l i n e - d i r e c t e d m a n a g e m e n t a n d t h e r a p y 以 指 南 指 导 的 管 理 和 治 疗含 义 / 短 语
缩略 语
H F h e a r t f a i l u r e 心 力 衰 竭
H F p E F h e a r t f a i l u r e w i t h p r e s e r v e d e j e c t i o n f r a c t i o n 射 血 分 数 保 持 的 心 力 衰 竭
H F r E F h e a r t f a i l u r e w i t h r e d u c e d e j e c t i o n f r a c t i o n 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭
H R h a z a r d r a t i o 危 害 比
I C D i m p l a n t a b l e c a r d i o v e r t e r - d e f i b r i l l a t o r 植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器
I C H i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e 颅 内 出 血
L A l e f t a t r i u m 左 心 房
L A A l e f t a t r i a l a p p e n d a g e 左 心 耳
L A A O l e f t a t r i a l a p p e n d a g e o c c l u s i o n 左 心 耳 封 堵
L O E L e v e l o f E v i d e n c e 证 据 水 平
L R F M l i f e s t y l e r i s k f a c t o r m o d i f i c a t i o n 生 活 方 式 风 险 因 素 的 改 变
L V l e f t v e n t r i c u l a r 左 心 室
L V E F l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n 左 心 室 射 血 分 数
M I m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n 心 肌 梗 死
M R A m i n e r a l o c o r t i c o i d r e c e p t o r a n t a g o n i s t 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂
N Y H A N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n 纽 约 心 脏 协 会
O A C o r a l a n t i c o a g u l a n t 口 服 抗 凝 血 药
P A C p r e m a t u r e a t r i a l c o n t r a c t i o n 房 性 期 前 收 缩
P A D p e r i p h e r a l a r t e r y d i s e a s e 外 周 动 脉 疾 病
P C I p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗
P C C p r o t h r o m b i n c o m p l e x c o n c e n t r a t e 凝 血 酶 原 复 合 体 浓 缩 物
P E p u l m o n a r y e m b o l i s m 肺 栓 塞
P H p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n 肺 动 脉 高 压
P H p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n w i t h p u l m o n a r y v a s c u l a r d i s e a s e 肺 动 脉 高 压 合 并 肺 血 管 疾 病
P V D
P I T P p i l l - i n - t h e - p o c k e t 口 袋 里 的 药 丸
p L A A O p e r c u t a n e o u s l e f t a t r i a l a p p e n d a g e o c c l u s i o n 经 皮 左 心 耳 封 堵
P V
p u l m o n a r y v e i n s 肺 静 脉
P V I p u l m o n a r y v e i n i s o l a t i o n 肺 静 脉 隔 离
Q O L
q u a l i t y o f l i f e 生 活 质 量
R A A S r e n i n - a n g i o t e n s i n - a l d o s t e r o n e s y s t e m 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统
R C T r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l 随 机 对 照 试 验含 义 / 短 语
缩略 语
R V r i g h t v e n t r i c u l a r 右 心 室
R V P r i g h t v e n t r i c u l a r p a c i n g 右 室 起 搏
S D B s l e e p - d i s o r d e r e d b r e a t h i n g 睡 眠 障 碍 性 呼 吸
S D O H s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h 健 康 的 社 会 决 定 因 素
S D M s h a r e d d e c i s i o n - m a k i n g 共 享 决 策
S - L A A O s u r g i c a l r e m o v a l o f t h e l e f t a t r i a l a p p e n d a g e o c c l u s i o n 手 术 切 除 左 心 耳 封 堵 物
S V T s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a 室 上 性 心 动 过 速
T E E t r a n s e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a m 经 食 管 超 声 心 动 图
T I A t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k 短 暂 性 脑 缺 血 发 作
U R E G u n d e r r e p r e s e n t e d r a c i a l a n d e t h n i c g r o u p s 代 表 性 不 足 的 种 族 和 民 族 群 体
V F v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n 心 室 颤 动
V H D v a l v u l a r h e a r t d i s e a s e 心 脏 瓣 膜 病
V K A v i t a m i n K a n t a g o n i s t 维 生 素 K 拮 抗 剂
V T v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a 室 性 心 动 过 速
W P W W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e 预 激 综 合 征2 . 背 景 与 病 理 生 理 学
2.1.流行 病学
心 房 颤 动 （ A F ） 是 最 持 续的 常 见 心 律 失 常 ， 其发 病 率 和 发 病 率 在 美国 和 全 球 范 围 内 均 呈
上升趋势 （ 图 1 至 3） 。 不断增加的负担 是多因素的 ； 原因包括人口老龄化、 肥胖上升潮、 检
出 率增 加 、房 颤 和其 他 形式 的 心血 管 疾 病 （ C V D ） 的生 存 率增 加 。 2020 年 的全 球 流行 率 估计
为 5000 万人 。尽管社 区中未 确诊房颤 的患病 率尚不清 楚，但 使用反向 计算方 法，研究 人员估
计，2015 年，美国> 560 万房颤病例中约有 1 1 % （591000 例）未被确诊。
房颤与较高的医疗保健利用和成本相关。 使用美国数据从 O pt um （在美国的[ 联合医疗] 患
者的商业保险行政索赔数据库） ， 与没有房颤患者相比， 房颤患者住院的风险增加和更多的心
血管相关的急诊访问 （ 相对风险[ R R ] ， 2.41[ 95% 可信区间， 2.35–2.47] ） 。 房颤是昂贵的。 根
据 O pt um 的 数 据 ， 房 颤 患 者 每 年 的 医 疗 保 健 费 用 为 63031 美 元 ， 比 非 房 颤 患 者 多 出 27896 美
元。 调查人员调查了公共和私人健康保险公司的数据， 估计 2016 年以美元计算， A F 在医 疗保
健支出中占 284 亿美元（95% 可信区间为 246 亿美元- 338 亿美元）。
图 1 . 1 9 9 0 - 2 0 1 7 年 按 社 会 人 口 统 计 指 数 五 分 位 数 计 算 的 房 颤 流 行 病 例 计 数 和 年 龄 标 准 化 率 的 时 间 趋 势 。
1 9 9 0 - 2 0 1 7 年 S D I 五 分 位 数 房 颤 流 行 病 例 的 趋 势 。 S D I 由 3 个 常 见 指 标 的 几 何 平 均 值 组 成 ： 滞 后 分 布 的 人 均
收 入 、 ≥ 1 5 岁 人 群 的 平 均 教 育 成 就 和 < 2 5 岁 人 群 总 生 育 率 。 S D I 范 围 为 0 ~ 1 ， 其 中 0 表 示 理 论 最 低 开 发 水 平 ，
而 1 表 示 理 论 最 高 开 发 水 平 。 由 D a i 等 修 改 ， 牛 津 大 学 出 版 社 代 表 欧 洲 心 脏 病 学 会 。 版 权 所 有 ： 2 0 2 0 年 ，
牛 津 大 学 出 版 社 。 S D I ， 社 会 人 口 统 计 学 指 数 。图 2 . 1 9 9 3 - 2 0 0 7 年 医 疗 保 险 受 益 人 中 房 颤 的 患 病 率 。
( A ) 在 总 体 队 列 中 ， ( B ) 按 年 龄 组 的 ， ( C ) 按 性 别 的 ， ( D ) 按 种 族 的 。 A 图 中 的 虚 线 表 示 9 5 % 可 信 区 间 。
2.1.1.患病 率、 发病率 、发 病率和 死亡率
2010 年， 美国的 房颤患 病率估 计为 520 万， 预计到 2030 年将 上升到 1210 万。 2010 年，
美国 相应的 发病率估 计为 120 万例 ，预计 到 2030 年将 上升到 260 万例 。房颤 的诊断率 因受教
育程度、收入、临床和遗传因素而异。白人的总体终生风险约为 30% ~ 40% ，非裔美国人约为
20% ， 中国人约为 15% 。 房颤与死亡风险增加 1.5~ 2 倍相关； 研究表明， 女性的死亡风险可能
高于男性。 在荟 萃分析中 ， 房颤也与多种不良结果的风险增加相关， 包括中风风险 2.4 倍， 认
知受损或痴呆的风险 1.5 倍， 心肌梗死 （M I ） 的风险 1.5 倍， 心源性猝死的风险 2 倍， 心 力衰
竭 （ H F ） 的风险 5 倍， 慢性肾脏疾病 （ C K D ） 的风险 1.6 倍， 以及外周动脉疾病 （P A D ） 的风
险 1.3 倍。 在医疗保险受益人中 ， 房颤诊断后 5 年最常见的结局是死亡 （ 1 年 19.5% ； 5 年 48.8% ） ；其次最常见的诊断是心衰 （13.7% ） ， 其次是新发卒中 （7.1% ） 、 胃肠出血 （5.7% ） 和心 肌梗
死（3.9% ）。
图 3 . 2 0 2 0 年 男 女 每 1 0 万 人 中 房 颤 和 房 扑 的 年 龄 标 准 化 全 球 流 行 率 。
在 每 年 的 全 球 疾 病 负 担 研 究 周 期 内 ， 对 全 职 系 列 进 行 人 口 健 康 估 计 。 统 计 和 地 理 空 间 建 模 方 法 的 改 进 以 及
新 的 数 据 源 的 增 加 可 能 会 导 致 整 个 全 球 疾 病 负 担 研 究 周 期 中 过 去 结 果 的 变 化 。 经 曹 等 人 许 可 进 行 修 改 。 版
权 所 有 ： 美 国 心 脏 协 会 。 资 料 来 源 ： 健 康 指 标 评 估 研 究 所 。 与 许 可 一 起 使 用 。 保 留 所 有 权 利 。
2.1.2.危险 因素 及相关 心脏 病
在表 3 中， 我们提供了来自单一研 究 、 荟萃分析和 M e nde l i a n 随机化研究中最广泛报道和
验证的房颤因素的证据。 危险因素包括人口统计学、 人体测量学和心血管危险因素、 心血 管疾
病、 非心脏疾病、 生物标志物 （如心电图、 影像学、 循环） 和遗传标志物。 预测房颤发病风险
的模型见第 4.1 节 （ “风险 分层 和人群 筛 查 ” ） 。 大多数关于房颤危险因素和结果的研究都来
自高收入国家和欧洲血统的个体。
2.2.房性 心律 失常的 分类 与定义
2.2.1.房颤 分类
以往的房颤分类仅基于心律失常的持续时间， 虽然有用， 但一旦确诊， 就倾向于强调房颤，
并主要集中于治疗干预。 新提出的分期分类旨在通过识别以往分类的不足， 认为房颤是一种进
行性疾病， 在不同的阶段需要不同的策 略， 从预防到筛查， 到心率和节律控制治疗。 不同 的阶
段更好地将房颤定义为一种进展性疾病， 并强调在早期阶段解决它的必要性， 特别是强调预防、危险因素管理和对高危患者进行筛查的时机的重要性。 这些阶段并不是相互排斥的 （例如， 风
险因素应该通过多个阶段来进行管理）（图 4）。
图 4 . 房 颤 阶 段 ： 房 性 心 律 失 常 进 展 的 演 变 。
心 力 衰 竭 、 瓣 膜 疾 病 、 冠 状 动 脉 疾 病 、 肥 厚 型 心 肌 病 、 神 经 肌 肉 疾 病 、 甲 状 腺 疾 病 。 原 始 图 片 由 2 0 2 3 年
房 颤 指 南 编 写 委 员 会 创 建 。
房颤是世界上最常见的心律失常， 具有显著的发病率和死亡率。 在过去的十年里， 有 证据
一直表明， 房颤的最佳治疗需要多个利益相关者致力于提供全面的以患者为中心的保健。 此 外 ，
正如本指南中所强调的，房颤应该在个体患者的一生中具有更整体的意义。
最佳的房颤管理的基础是治疗危险因素和实施生活方式的改变， 以降低发生房颤的可能性
（图 5） 。 一旦房颤发生， 患者保健应集中于评估卒中风险和实施任何必要的治疗， 继续 优化
所有可改变的危险因素，并管理房颤的潜在症状，最初的重点是评估和减少房颤负担。然而，
正如本指南所述， 让所有患者获得卫生保健的所有方面， 对于实现任何真正的改善都是必要的。
表 3.诊断 房颤 的危险 因素
健 康 状 况 研 究 类 型 对 房 颤 风 险 的 影 响 总 的 房 颤 事 件 风 生 活 方 式 和 风 险 因 素
险 改 变 的 影 响
危 险 因 素
高 龄 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 每 5 岁 的 年 龄 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
（ H R ， 1 . 4 3 - 1 . 6 6 ）
孟 德 尔 随 机 化 孟 德 尔 随 机 化 加 速 表 观 遗
传 年 龄 ： 无 关 联吸 烟 单 一 研 究 当 前 吸 烟 情 况 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
（ 9 . 8 % ）
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 吸 烟 ： ↑ 风 险 （ H R ，
1 . 2 1 - 1 . 4 3 ）
孟 德 尔 随 机 化 开 始 吸 烟 ： ↑ 风 险 （ O R ，
1 . 1 1 ）
体 力 活 动 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 久 坐 不 动 的 生 活 方 式 ： ↑ U 曲 线 ： 久 坐 不 运 动 ： ↓ A F 负 荷 、 复
风 险 （ O R ， 2 . 4 7 ） 动 的 生 活 方 式 和 发 、 症 状 ； ↑ 生 活 质
指 南 推 荐 的 体 育 活 动 ： ↓ 精 英 / 极 端 运 动 ： 量 、 功 能 能 力
↑ 风 险
风 险 （ H R ， 0 . 9 4 ）
优 秀 运 动 员 与 非 运 动 员 ：
↑ 风 险 （ O R ， 2 . 4 6 ）
酒 精 单 一 研 究 1 次 饮 酒 4 小 时 内 发 生 房 ↑ 风 险 随 机 禁 欲 ： ↓ 房 颤 复
颤 的 风 险 ： ↑ 风 险 （ O R ， 发 和 负 荷
2 . 0 2 ） 关 于 酒 精 回 避 的 1 项
更 容 易 获 得 酒 精 的 法 律 ： 研 究 ： ↓ 短 期 房 颤
↑ 风 险 避 免 或 减 少 酒 精 作 为
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 剂 量 反 应 （ 饮 用 次 数 / 天 ） ： 综 合 生 活 方 式 和 风 险
因 素 的 改 变 计 划 的 一
↑ 风 险 （ R R ） 1 ： 1 . 0 8 ； 2 ：
部 分 ： ↓ 房 颤 负 荷 、
1 . 1 7 ； 3 ： 1 . 3 3 ； 4 ： 1 . 3 6 ； 5 ：
1 . 4 7 症 状 、 房 颤 进 展
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 的 大 量 饮 酒 （ 女
性 为 > 3 5 U / 周 ， 男 性
为 > 5 0 U / 周 ） ： ↑ 风 险 （ O R ，
1 . 1 1 ）
肥 胖 指 标 ： 体 单 一 研 究 肥 胖 ： 人 群 可 归 因 的 部 分 ↑ 风 险 作 为 综 合 生 活 方 式 和
重 、 B M I 、 肥 1 2 . 7 % - 1 6 . 9 % 风 险 因 素 的 改 变 方 案
胖 的 一 部 分 ， 超 重 或 肥
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 B M I ： B M I 每 ↑ 5 单 位 ，
R R ， 1 . 2 8 胖 房 颤 患 者 的 体 重 减
轻 ： ↓ 房 颤 症 状 、 负
体 重 ： 每 ↑ 1 5 k g ， H R ， 1 . 1 2
荷 、 复 发 、 进 展
I I I 级 肥 胖 的 减 肥 手
孟 德 尔 随 机 化 肥 胖
术 ： 与 房 颤 类 型 的 逆
出 生 体 重 ： 1 . 2 6 每 S D ↑
转 相 关 ， 消 融 后 ↑ 窦
儿 童 期 B M I （ O R ， 1 . 1 8 )
性 心 律
单 位 体 重 指 数 为 1 . 3 1
长 期 持 续 性 房 颤 和 肥
胖 患 者 的 体 重 减 轻 ：
?
身 高 单 一 研 究 每 1 0 c m 的 高 度 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
（ H R ， 1 . 2 8 ）
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 高 度 增 加 ： ↑ 风 险
孟 德 尔 随 机 化 增 加 高 度 ： ↑ 风 险 （ 每 单
位 O R ， 1 . 3 3 )健 康 状 况 研 究 类 型 对 房 颤 风 险 的 影 响 总 的 房 颤 事 件 风 生 活 方 式 和 风 险 因 素
险 改 变 的 影 响
高 血 压 和 血 压 单 一 研 究 血 压 升 高 ： ↑ 风 险 ， 人 群 高 血 压 ： ↑ 风 险 肾 去 神 经 支 配 ： 消 融
归 因 分 数 ， 2 1 . 6 % 收 缩 压 ： 后 ↓ 房 颤
是 否 存 在 高 血 压 治 疗 ： ↑ ↑ 风 险 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗
风 险 （ H R ， 1 . 3 5 - 1 . 6 8 ） 、 舒 张 压 ： 剂 ： ↓ 房 颤 负 荷
发 生 率 9 . 8 % ~ 1 9 . 5 % ； 房 颤 ↑ ↓ ? 风 险 消 融 后 血 压 控 制 ： ?
和 收 缩 压 均 随 着 时 间 的 推 心 血 管 病 高 危 的 高 血
移 而 降 低 压 患 者 强 化 血 压 控 制
荟 萃 分 析 血 压 ： 收 缩 压 ： ↑ 风 险 （ 每 收 缩 压 < 1 2 0 m m H g ： ↓
房 颤 风 险
2 0 m m H g H R ， 1 . 2 2 ） ； 舒
张 压 每 1 0 m m H g ， ↓ 风 险 血 压 控 制 作 为 综 合 生
活 方 式 和 风 险 因 素 的
（ H R ， 0 . 9 0 ） ； 使 用 血 压
药 物 的 ↑ 风 险 （ H R ， 1 . 4 2 ） 改 变 方 案 计 划 的 一 部
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 高 血 压 ： ↑ 风 险 分 ： ↓ 房 颤 负 荷
孟 德 尔 随 机 化 收 缩 压 ↑ 风 险 ； 舒 张 压 混
合 结 果 ? ↑ 风 险 ； 脉 压 ↑
风 险
静 息 心 率 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 静 息 心 率 ： 与 房 颤 的 发 生 心 率 缓 慢 ： ↑ ↓ N / A
呈 J 型 关 系 。 最 低 风 险 为 可 变 风 险
6 8 ~ 8 0 次 / 分 ； < 7 0 次 / 分 ( 每 较 高 心 率 ： ↑ ↓
↓ 1 0 次 / 分 R R ， 1 . 0 9 ） ； > 7 0 可 变 风 险
次 / 分 （ 每 ↑ 1 0 次 / 分 R R ，
R R 1 . 0 6 ）
孟 德 尔 随 机 化 心 率 ： 低 于 < 6 5 次 / 分 （ H R
↑ 风 险 ） ； 心 率 每 ↑ 5 次 /
分 ， 0 . 8 2
糖 尿 病 单 一 研 究 糖 尿 病 ： ↑ 风 险 ， 人 群 归 ↑ 风 险 消 融 前 的 最 佳 血 糖 控
因 分 数 为 3 . 1 % 制 可 能 导 致 消 融 后 房
糖 尿 病 ： ↑ 风 险 ， 人 群 归 颤 复 发 ↓
因 分 数 ↑ 随 时 间 变 化
3 . 2 % ~ 5 . 9 %
荟 萃 分 析 糖 尿 病 ： ↑ 风 险 （ H R ， 1 . 2 7
[ 9 5 % 可 信 区 间 ，
1 . 1 0 - 1 . 4 6 ] ）
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 糖 尿 病 ： ↑ 风 险 （ R R ， 1 . 2 8 ，
不 包 括 大 型 异 常 研 究 ）
糖 尿 病 前 期 ： ↑ 风 险 （ R R ，
1 . 2 0 ）
血 糖 ； ↑ 风 险 （ 每 ↑ 2 0
m g / d L R R ， 1 . 1 1 )健 康 状 况 研 究 类 型 对 房 颤 风 险 的 影 响 总 的 房 颤 事 件 风 生 活 方 式 和 风 险 因 素
险 改 变 的 影 响
心 血 管 疾 病
心 衰 或 冠 心 病 单 一 研 究 心 衰 或 冠 心 病 ： 人 群 可 归 ↑ 风 险 N / A
因 率 为 5 . 4 %
心 衰 单 一 研 究 H F ： ↑ 风 险 ， 但 人 群 归 因 ↑ 风 险 N / A
分 数 ↓ d 随 时 间 变 化
7 . 8 % - 1 . 4 %
房 颤 与 心 衰 之 间 的 双 向 关
系
荟 萃 分 析 心 衰 病 史 ： ↑ 风 险 （ H R ，
2 . 0 2 ）
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 心 衰 ： ↑ 风 险
（ O R ， 1 . 8 6 ）
冠 心 病 单 一 研 究 心 梗 ： 人 口 可 归 因 分 数 为 ↑ 风 险 N / A
3 . 6 %
荟 萃 分 析 心 梗 病 史 ： H R ， 1 . 6 4
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 的 冠 心 病 ： O R ，
1 . 1 8
瓣 膜 性 心 脏 病 单 一 研 究 显 著 性 心 脏 杂 音 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
（ H R ， 2 . 3 8 ）
显 著 的 心 脏 杂 音 （ 任 何 舒
张 期 及 ≥ 3 / 6 级 收 缩 期 杂
音 ） ： ↑ 风 险 ， 人 群 归 因
分 数 为 2 1 . 9 % d 随 时 间 ↓
至 3 . 1 %
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 的 个 人 患 房 颤 风
险
欧 洲 血 统 ： 与 瓣 膜 性 心 脏
病 伴 风 湿 热 （ O R ， 1 . 2 6 ）
和 非 风 湿 性 瓣 膜 性 心 脏 病
（ O R ， 1 . 2 7 ） 相 关
心 脏 手 术 单 一 研 究 多 中 心 验 证 的 风 险 预 测 模 ↑ 风 险 预 防 性 胺 碘 酮 ， β 受 体
型 ： 冠 脉 搭 桥 后 房 颤 风 险 阻 滞 剂 ： 术 后 房 颤 ↓
↑ ?
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 术 后 房 颤 的 发 生 率 ： 心 脏 冠 脉 搭 桥 术 、 主 动 脉
瓣 、 升 主 动 脉 动 脉 瘤
手 术 患 者 的 2 3 . 7 % - 2 5 . 5 %
手 术 术 中 左 后 心 包 切
开 术 ： 术 后 房 颤 ↓
其 他 情 况
慢 性 肾 病 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 慢 性 肾 病 ： ↑ 风 险 （ H R ， ↑ ? 风 险 N / A
1 . 4 7 ）
孟 德 尔 随 机 化 慢 性 肾 病 与 房 颤 之 间 的 双
向 关 系健 康 状 况 研 究 类 型 对 房 颤 风 险 的 影 响 总 的 房 颤 事 件 风 生 活 方 式 和 风 险 因 素
险 改 变 的 影 响
阻 塞 性 睡 眠 呼 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ： ↑ ↑ 风 险 睡 眠 障 碍 性 呼 吸 治 疗
吸 暂 停 风 险 （ O R ， 1 . 7 1 ） ， 与 严 的 观 察 性 研 究 ： ↓ 房
重 程 度 有 潜 在 的 剂 量 反 应 颤 负 荷
关 系 睡 眠 障 碍 性 呼 吸 治 疗
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 的 阻 塞 性 睡 眠 呼 的 小 规 模 随 机 对 照 试
验 ： ?
吸 暂 停 ： ↑ 风 险 （ O R ， 1 . 2 1 ）
甲 状 腺 疾 病 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 临 床 甲 状 腺 机 能 亢 进 ： ↑ ↑ 风 险
风 险 （ R R ， 2 . 3 5 ）
孟 德 尔 随 机 化 甲 状 腺 功 能 亢 进 ： ↑ 风 险
（ O R ， 1 . 3 1 ）
脓 毒 症 单 一 研 究 严 重 脓 毒 症 ： ↑ 风 险 （ O R ， ↑ 风 险 N / A
6 . 8 2 ） ； 医 疗 保 险 人 群
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 脓 毒 症 严 重 程 度 ： ↑ 风 险
心 电 图 标 志 物
P R 间 期 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 P R 间 期 延 长 ： ↑ 风 险 （ R R ， P R 间 期 延 长 ： ↑ N / A
1 . 4 5 ） 风 险
P R 间 期 多 基 因
孟 德 尔 随 机 化 多 基 因 风 险 评 分 P R 间 期
延 长 ： ↓ 房 颤 风 险 （ O R ， 风 险 评 分 ： ↓ 风
? 8
0 . 9 5 ； P = 4 . 3 0 × 1 0 ） ， 一 险
P R 间 期 风 险
些 变 异 与 房 颤 风 险 ↑ 相
关 ， 部 分 与 房 颤 风 险 ↓ 相 S N P s ： 风 险 可 变
↑ ↓
关
左 室 肥 大 单 一 研 究 心 电 图 左 室 肥 大 ： 人 群 归 ↑ 风 险 N / A
因 分 数 为 1 0 . 4 % d 随 时 间
↓ 至 1 . 8 %
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 左 室 肥 大 ： ↑ 风 险 （ R R ，
1 . 4 6 ）
生 物 标 志 物
利 钠 肽 荟 萃 分 析 B N P ： ↑ 风 险 （ 每 1 - S D ↑ ? 风 险
l n - B N P 的 H R ， 1 . 6 6 )
孟 德 尔 随 机 化 利 钠 肽 不 相 关
炎 症 标 志 物 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 C R P ： ↑ 风 险 （ S M D ， 0 . 9 5 ） C R P 、 I L - 6 、 T N F - N / A
I L - 6 ： ↑ 风 险 （ S M D ， 0 . 8 9 ） α 、 D U S P 1 3 、
T N F - α ： ↑ 风 险 （ S M D ， F K B P 7 、
2 . 2 0 ） S p o n d i n - 1 ： ↑ 风
险
孟 德 尔 随 机 化 D U S P 1 3 ， F K B P 7 ，
S p o n d i n - 1 ↑ 风 险 I L - 6 R 、 T N F S 1 2 ：
↓ 风 险
I L - 6 R ， T N F S 1 2 ↓ 风 险健 康 状 况 研 究 类 型 对 房 颤 风 险 的 影 响 总 的 房 颤 事 件 生 活 方 式 和 风 险 因 素
风 险 改 变 的 影 响
L p ( a ) 系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 L p ( a ) ： H R ， 1 . 0 3 ； 只 有 ↑ 风 险 N / A
3 9 % 的 L p ( a ) 风 险 通 过 动 脉
粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 介
导
孟 德 尔 随 机 化 基 因 预 测 L p ( a ) ↑ ： ↑ 风 险
（ 基 因 预 测 L p ( a ) 每 ↑ 2 3
m g / d L H R ， 1 . 0 4 ）
影 像 学 标 志 物
左 心 房 大 小 或 单 一 研 究 左 房 前 后 径 ： ↑ 风 险 （ 每 ↑ 左 房 大 小 ↑ ， 排 持 续 性 房 颤 患 者 的 左
功 能 5 m m H R ， 1 . 3 9 ） 空 分 数 ： ↑ 风 险 房 减 容 术 联 合 心 脏 手
舒 张 末 期 左 房 容 积 （ 最 小 ） ： 术 或 手 术 消 融 房 颤 可
↑ 风 险 （ H R ， 1 . 1 2 ） 使 窦 性 心 律 比 率 ↑
左 房 排 空 分 数 ： ↑ 风 险
（ H R ， 1 . 0 3 ）
孟 德 尔 随 机 化 房 颤 的 遗 传 易 感 性 （ 独 立 测
量 ） 与 指 数 化 左 房 大 小 ↑ 和
左 房 射 血 分 数 ↓ 相 关
左 心 室 壁 厚 度 单 一 研 究 左 室 后 壁 厚 度 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
( 每 ↑ 4 - m m H R ， 1 . 2 8 )
系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 左 室 肥 厚 ： ↑ 风 险 （ R R ，
1 . 4 6 ）
健 康 的 社 会 决 定 因 素
教 育 单 一 研 究 教 育 程 度 高 ： ↑ 终 生 房 颤 风 风 险 可 变 ↑ ↓ N / A
险 （ 美 国 A R I C 研 究 ）
年 轻 人 教 育 程 度 高 ： 房 颤 诊
断 的 风 险 ↓ （ 丹 麦 研 究 ）
孟 德 尔 随 机 化 房 颤 风 险 相 关 ， 但 主 要 通 过
体 重 指 数 （ 5 7 . 5 % ） 、 2 型
糖 尿 病 （ 9 . 8 % ） 、 收 缩 压
（ 1 8 . 7 % ） 和 吸 烟 （ 7 . 1 % ）
介 导
收 入 单 一 研 究 较 高 的 收 入 ： 终 生 患 房 颤 的 风 险 可 变 ↑ ↓ N / A
风 险 ↑ （ 基 于 美 国 的 A R I C
研 究 ）
年 轻 人 中 较 高 的 收 入 ： 房 颤
诊 断 的 风 险 ↓ （ 丹 麦 研 究 ）
社 会 经 济 地 位 单 一 研 究 累 积 社 会 经 济 劣 势 ： ↑ 风 险 社 会 经 济 地 位 N / A
（ H R ， 1 . 5 7 ） 低 ： ↑ ? 风 险
个 人 最 贫 困 的 地 区 ： 1 2 %
的 ↑ d 风 险系 统 综 述 / 荟 萃 分 析 异 质 性 结 果
遗 传 学
家 族 史 / 遗 传 单 一 研 究 房 颤 家 族 史 ： ↑ 风 险 ↑ 风 险 N / A
力
孟 德 尔 随 机 化 在 欧 洲 血 统 分 析 中 ， 由 位 点
解 释 的 比 例 遗 传 力 ， 4 2 %
全 基 因 组 关 联 荟 萃 分 析 房 颤 风 险 位 点 的 数 量 ↑ 与 ↑ 风 险 N / A
研 究 研 究 对 象 的 数 量 ↑ 。 2 0 1 8
年 ， 9 7 - 1 1 1 个 位 点 解 释 了 欧
洲 血 统 个 体 中 房 颤 遗 传 力
的 1 1 % ~ 4 2 %
人 口 可 归 因 分 数 ： 人 口 中 估 计 由 风 险 因 素 造 成 的 疾 病 发 病 率 的 比 例 。 有 统 计 学 意 义 的 关 联 ， 除 非 另 有 说 明 。
↓ 表 示 降 低 ， ↑ ， 增 加 ， ? 风 险 无 明 显 变 化 ； H R ， 危 险 比 ； O R ， 比 值 比 ； R R ， 相 对 风 险 ； N / A ， 不 适 用 ，
不 可 用 ； S M D 标 准 化 平 均 差
当房颤发生时， 对有房颤风险或已发生房颤的患者的整体和最佳管护可以简单地使用一个
建筑进行建模。 管护的基础是治疗共病和危险因素， 并在所有个体中实施行为改变， 以降 低发
生房颤的可能性并减少其负荷 （对所有危险因素的筛查来自 H E A D 2T O E S ） 。 一旦房颤发 生 ，
有 3 个重要的管护过程必须专门针对所有患者， 并与他们的治疗目标相一致： 卒中风险评估和
治疗， 如果适当的话， 优化所有可改变的危险因素， 并使用心率和节律控制策略， 根据患 者个
体的需要考虑房颤负荷 （S O S ） 。 房颤管理的首要原则是让所有人都能够获得所有方面的管护
4 A s
（ ）。
图 5 . 心 房 颤 动 管 理 的 支 柱 。2.2.2.相关 性心 律失常
其他房性心律失常常见于房颤患者。
房性 心动 过速 （房速 ， A T ） ： 这是 一种规律的心房节律， 持续心率> 每分钟 100 次， 分离
的 P 波和心房激活顺序来自窦房结以外。 其机制可以是自律性、 触发活动或微折返环路。 局灶
性房速来自左心房或右心房的单一离散部位， 而大折返性房性心律失常和房颤涉及多个部位或
更大的环路。在多灶性房速中，心房激活顺序和 P 波形态不同。
心房 扑动 （ 房扑 ， A F L ） 和大 折返 房速 ： 它们发生在许多与房颤相同的情况下。 典型 的房
扑，也被称为“典型房扑”或“三尖瓣峡部（C T I ）依赖性房扑”，涉及一个围绕三尖瓣环的
大折返环路， 穿过心脏右侧的三尖瓣峡部 （ 图 6） 。 当绕环路逆时针方向运行时， 这与经 典心
电图 （E C G ） 发现的下壁导联为锯齿形扑动波的心律失常相关。 同一环路顺时针方向运行被称
为 “ 反向典型房扑” 。 如果扑动涉及到与三尖瓣峡部不同的环路， 那么它被称为 “非典型 ” 房
扑， 也被称为 “ 非三尖瓣峡部依赖的大折返房速 ” 。 房扑以前被划分为Ⅰ型或Ⅱ型。 这个 术语
已经不再被使用了。
图 6 . 心 房 颤 动 和 大 折 返 性 房 性 心 动 过 速 的 类 型 。
典 型 的 、 逆 向 典 型 的 和 下 部 环 路 扑 动 均 有 右 房 下 部 峡 部 参 与 扑 动 环 路 。 其 他 大 折 返 性 扑 动 包 括 瘢 痕 介 导 的
折 返 性 心 动 过 速 和 左 侧 二 尖 瓣 峡 部 扑 动 。2.3.发病 机制 与病理 生理 学
虽然正常节律是由窦房结发起的通过心房传导的平滑波， 但房颤是导致脉冲产生的电生理
异 常 和 / 或 细 胞连 接 结 构 异 常的 结 果 ， 这 些细 胞 连 接 通常 促 进 快 速 和均 匀 的 脉 冲 传导 。 房 颤 通
常源于异位动作电位引起的电活动波， 最常产生于左心房的肺静脉， 或对间质纤维化引起的异
质传导促进的折返活动的反应。 心房异位活动可引起心动过速， 而持续性房颤需要足够大的基
质或传导足够异质性以使折返活动持续。 房颤期间心电图上明显的电异常可能代表了一种具有
许多不同病因（遗传、环境和代谢）的疾病的共同表型（图 7）。
图 7 . 导 致 房 颤 的 机 制 和 途 径 。
促 进 房 颤 发 展 的 路 径 产 生 了 折 返 的 基 质 ， 并 提 供 了 可 引 发 心 律 失 常 活 动 的 触 发 因 子 。 N L R P 3 ， N O D - 、 L R R -
和 p y r i n 结 构 域 包 含 蛋 白 3 ； R A A S ， 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 。
2.3.1.电生 理机 制与电 重构
H a i s s a gue r r e 等观 察到 ，肺静 脉的 异位 放电触 发了 房颤， 这彻 底改 变了房 颤的 治疗方 法。
肺静脉特征增加了启动异位激动的易感性， 包括更高的静息膜电位、 拉伸激活通道以及交叉肌
纤维取向模式。2 +
电重构可促进并导致房颤， 包括最终导致异常 C a 处理终止的混乱以及致心律失常的三角
2 +
形动作电位缩短 （ 例如， L 型 C a 电流降低和 I 增加） 。 左、 右心房 I 的异质性进一步促进
K 1 K 1
了心律失常生成。 连接蛋白的下调导致缝隙连接的减少， 导致心房传导速度和复极化缓慢， 促
进支持折返的区域功能传导阻滞。连接蛋白重构可能是由于遗传或获得性因素，如炎症状态、
高龄或睡眠呼吸障碍。
重 构 引 起 的 钙 调 控 不 当 增 加 了 肌 浆 网 中 的 钙 负 荷 和 调 节 细 胞 内 钙 释 放 的 利 亚 诺 定 受 体 的
功能障碍 。房颤中重构的 肌浆网钙 A T P 酶是搏动 之间细胞内钙的 收取的基础，和 / 或磷蛋白 和
肌磷脂改变肌浆网钙 A T P 酶的调节。钙 - 钙调素Ⅱ诱导的晚钠电流增加或心脏苷的细胞内钠也
可以通过钠钙交换器增加肌浆网钙。 一 些上游机制 （如氧化应激、 炎症信号传导） 促进钙 钙调
素Ⅱ的激活。 C a M K Ⅱ介导的利亚诺定受体 2 的过度磷酸化通过增加利亚诺定受体 2 通道 开放
2 + 2 +
的概率， 促进自发的舒张期 C a 泄漏， 导致细胞内 C a 水平升高和延迟后去极化的环境， 这是
最可能触发房颤的起始。 钠钙交换器的生电作用驱动后除极， 在心衰和房颤中钠钙交换器的表
2 +
达增加。 可注意到房颤发作前有与 C a 处理不当相关的动作电位交替， 并随着年龄的增长而增
加。
2.3.1.1.房颤的触发因子
房颤患者的心房往往有较短的有效不应期和较慢的传导， 这增强了复极化的离散度， 有利
于折返。这种基质对房颤的发生很敏感，经常发生在房早之后。房早负荷与房颤的发生有关。
更 大 的 左 房 体 积 、 N T - pr oB N P 水 平 升 高 和 左 房 排 空 受 损 与 房 早 负 荷 增 加 相 关 。 在 一 项 对 100
例接受肺静脉隔离的患者进行的研究中， 房早在 22 例患者中诱发了 41 次房颤发作， 其中 大多
数发作起源于肺静脉。 早期的研究也报道了背景钾电流的左房梯度， 导致房颤患者的左房比右
房有效不应期更短。 犬模型中房颤电图 的标测研究记录了高频源 （驱动器） 的左右梯度， 最高
频率区域位于左房的肺静脉附近。
2.3.2.心房 结构 异常、 重构 和心房 肌病
心房心肌病已被确定为 “任何影响 心房的结构、 构造、 收缩或电生理变化的复合变化， 有
可能产生临床相关表现。 ” 心房心肌病是常见的， 与衰老和其他代谢或血流动力学应激的共病
相关， 常导致房颤或由房颤所造成。 结构和电重构促进房颤， 包括间质改变、 肌成纤维细胞活
动增加、 胶原沉积、 纤维脂肪沉积、 离子通道表达改变、 钙信号和收缩性， 以及炎症浸润 。 髓
过氧化物酶是中性粒细胞和巨噬细胞中的一种氧化酶， 在小鼠模型中与成纤维细胞的活化 、 间
质纤维化和房颤的诱发有关。 血栓形成前的改变在左房中经常很明显， 包括心内膜血管性血肿因 子 、 血 管 细 胞 粘 附 分 子 - 1 和 单 核 细 胞 趋 化 蛋 白 - 1 的 表 达 增 加 ， 这 可 能 会 增 加 血 栓 形 成 和 卒
中的风险。 实验性血流动力学超负荷， 如可逆性主动脉肺动脉分流促进心房扩张、 心房心 肌细
胞肥大、 间质纤维化、 细胞外基质组成的改变和血管功能障碍， 并增加心房异位激动和房颤诱
发的易感性。 观察到与房颤期间类似的电重构， 具有钙电流的特征性损失。 分流闭合可逆转电
生理变化。在临床上，血流动力学结构的改变难以或不可能逆转。
2.3.2.1.上游路径
上游路径包括炎症、 氧化应激、 纤维化、 钙处理、 遗传、 代谢、 肥胖和其他与增加房颤易
感 性或 进 展 有关 的 机制 。 肾素 - 血 管紧 张 素 - 醛 固酮 系 统 （ R A A S ） 、氧 化 应 激、 炎 症信 号 传导
和钙超载 在这里和 第 2.3.1 节 （ “ 电 生理 机制 和电 重构 ”） 中进行了 讨论。上游治疗方 法将在
第 8.3.4 节（ “ 上游 治疗 方法 ”） 中进行讨论。
R A A S 调节血压 ， 并在高血压和肥胖中被激活 。 R A A S 的激活促进血管平滑肌收缩 （ 增加
血压），激活成纤维细胞（增加心房间质胶原蛋白），并增加交感神经系统中的活性氧种类。
血压和体重控制， 包括使用血管紧张素转换酶 （A C E ） 抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗，
可减轻病理变化。
氧化应激与： ( 1) 钙依赖性钙调蛋白激酶 Ⅱ和琼激酶 2 的激活， 促进利亚诺定受体磷酸化，
导致 钙自发 释放； ( 2) 晚钠 电流、 I N a L 值增 加，钙 电流振 幅降低 ； ( 3) 高血 压和房 颤中反 应性脂
，
质产物 （异腺素 ）的形成 ； ( 4) 氧化还 原 敏感转 录因子核 因子 ka ppa B 和 N L R P 3 炎性小 体的激
活；( 5) 线粒 体 和代谢 应激的增 加； ( 6) 炎症 变化；以 及 ( 7) 肌丝 蛋白降解 ，损害心 房收缩 力 ，这
可能会增加血栓栓塞的风险。
全 身 炎 症 激 活 ， 首 次 记 录 为 心 脏 手 术 后 的 房 颤 ， 也 与 非 手 术 房 颤 相 关 。 在 小 鼠 模 型 中 ，
N L R P 3 敲 除 阻 止 了 房 颤 的 诱 发 ， 这 表 明 N L R P 3 炎 症 小 体 在 房 颤 病 理 生 理 中 起 作 用 。 N L R P 3
阻断药物正在开发中。
2.3.2.2.房颤的持续性
一般来说， 房颤的持久性反映 了房颤的基质。适 合房颤的基质具有波 长（波长 = 不应期 ×
传 导 速度 ） 小 于 组 织尺 寸 的 波 长 ，具 有 非 均 匀的 传 导 速 度 和 / 或 复 极化 持 续 时 间 。因 此 ， 大 、
纤 维 化和 / 或 脂 肪浸 润 心 房 的 患者 比 正 常 大 小的 间 质 纤 维化 或 少 有 脂 肪浸 润 的 患 者 更有 可 能 发
生持续性房颤。电生理重构通常是对持续性房颤的一种反应，而不是触发因子。
2.3.3.自主 神经 系统的 作用
自主神经系统（A N S ）作为触发因子和基质起着重要的作用（图 8）。图 8 . 自 主 神 经 系 统 在 房 颤 中 的 作 用 的 当 代 总 结 。
自主 神经 系统触 发房 颤
自主神经系统作为房颤触发因子在几个综述中有详细介绍。 交感神经传出刺激释放去甲肾上腺
素， 刺激 G - 偶 联的β- 肾上腺素能受体， 增强 L 型钙通道， 并增加向内电流 （自律性/ 早期 后除
极 ） 。 延 迟 后 除 极 可 通 过 钙 超 载 和 利 亚 诺 定 - 2 受 体 功 能 障 碍 发 生 。 副 交 感 神 经 刺 激 通 过 增 加
I （乙酰胆碱 受体介导的内向整流钾通道） 活性来缩短心房有效不应期。 心房有效不应期的
K A C h
异质性遵循自主神经支配的模式。交感神经和副交感神经活动，单独或联合，均可触发房颤。
自主 神经 系统维 持房 颤
心房交感神经和副交感神经支配过度以及空间异质性，加上电分离和心房电生理的改变，
有助于基质。 可改变的房颤危险因素可促进自主神经系统功能障碍。 房颤产生自主传入反射缺
陷， 引起心脏容积减少， 并增加交感神经活动。 传入异常会破坏血容量和压力的稳态。 在 心衰
中也发现了与房颤类似的异常。 传入性自主神经系统功能障碍可能将自主神经功能与解剖重构
（心房扩张）联系起来，有助于房颤的自我延续。
2.4.遗传 学
常 见 形式 和 家 族 性 房颤 都 是 遗 传 的。 最 近 的 多项 全 基 因 组 关联 研 究 证 实了 > 100 位 点 。许
多房颤位点在多种族群体中表现一致， 并存在一些群体差异。 随着英国生物样本库和美国国家
心肺血液研究所 （N H L B I ） 的全基因组基 因分型队列 ， 房颤的遗传结构正在出现。 英国生 物样本库的一项研究发现， 0.44% 的参与者存 在 T T N 功能缺失变异， 其中 14% 患有房颤。 精确 医学
研究近 1300 例< 66 岁的房颤参与者， 10 .1% 的疾病相关遗传变异与遗传性心肌病或心律失常综
合征 （最 常见 的是 T T N ，M Y H 7 ，M Y H 6 ，L M N A 和 K C N Q 1 ）， 以及 62.8% 有意 义不 确定 的变
异。 疾病相关变异在房颤发病年龄更年轻者中更为普遍， < 30 岁的患者中有 16.8% 。 一项 针对
西班牙裔或非裔美国人后裔的较小研究报告称， 房颤发病时≤66 岁的患者中 7% 存在罕见 的致
病或致病序列变异，主要在心肌结构蛋白和离子通道。
2.5.解决 健康 不平等 和心 房颤动 管理的 障碍
关于 解决 健康不 平等 和房颤 管理障 碍的 建议。
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1.房颤患者， 无论性别和性别的不同 ， 种族和民族， 或健康的不良社会
1 B N R
－ 决定因素， 应该公平地提供指导中风风险降低疗法和心率或节律控制
策略和生活方式风险因素的改变以改善生活质量和防止不良结果。
包括收入低、教育程度低、保险不足或缺乏保险或农村。
概要
在女性、 来自代表不足的种族和民族群体或患有不良健康社会决定因素的个体中， 房 颤护
理和结果的不平等已被记录。在抗凝治疗和节律控制治疗方法方面，房颤治疗存在性别差异。
房颤患者在临床表现、 管理和预后方面 的种族和民族差异， 包括卒中、 心衰和死亡， 已被 广泛
报道。 避免指南扩大不平等的意外后果在临床管护和结果在房颤患者， 必须纵向测量的收集房
颤 以 指 南 指 导 的 管 理 和 治 疗 以 及 结 果 在 临 床 实 践 和 卫 生 系 统 水 平 分 层 的 特 定 人 群 历 史 上 经 历
过不公平的管护。 如果发现不平等， 应消除以指南指导的管理和治疗的障碍。 需要数据来评估
解决房颤患者的健康社会决定因素对过程措施、 医疗保健利用、 成本和临床结果的影响。 在其
他健康背景下，有观察性和随机数据表明，筛查和处理健康社会决定因素可改善用药依从性，
危险因素控制，以及临床结果。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 尽 管 女 性 和 一 些 代 表性 不 足 的 种 族 和 民 族 群 体 患 者 的 卒 中 风 险升 高 ， 但 许 多 患 者 不 太 可 能
接受卒中风险 降低治疗。尽管女性和代表性不足的种族和民族群体房颤患者的症状更严重，
生活质量也更 差， 但他们也不太可能被转诊到电生理学家并接受导管消融。 女性在病程后期
和比男性年龄 较大时被推荐进行消融治疗。 这些差异或延迟治疗可能导致更差的预后， 因为早期心律控制 房颤可改善特定患者的预后。 此外， 在导管消融与抗心律失常药物的房颤试验
中，接受导管 消融治疗的代表性不足的种族和民族群体患者的全因死亡率相对降低了 72% 。
因此， 确保及时、 公平地转诊妇女、 代表性不足的种族和民族群体患者和不良健康社会决定
因素患者进行 节律控制治疗是很重要的。 在房颤患者中， 较低的社会经济地位指标与较低的
口服抗凝率、 直接口服抗凝剂启动期间较低的依从率、 专科护理、 和较少的转复和导管消融
相关。 社会经济劣势的指标， 如住院风 险增加、 卒中、 心衰和死亡 ， 也与房颤患者的并发症
相关。
2 . 房 颤 管 理 中 的 共 享 决 策
对房 颤管 理中共 享决 策的建 议。
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1.在房颤患者中 ， 使用循证决策辅助工具可能有助于在整个疾病过程中
2b B － R 指 导 卒 中 减 少 治 疗 的 治 疗 决 策 ， 以 提 高 参 与 度 、 决 策 质 量 和 患 者 满 意
度。
概要
在临床护理环境中实施共享决策的方式有很大的差异。 决策辅助可能提供标准化的 共 享决
策方法更好地告知患者关于卒中减少治疗和改善患者报告措施， 但迄今为止没有一直开发推荐
框架， 很少测试在系统弱势人群 （低卫生素养 、 网址、 低社会经济地位， 农村地理， 老年人） ，
对依从性和临床结果有不同的影响。 正在进行的工作将衡量健康和数字知识普及， 并加强 决策
辅助对决策质量、坚持治疗和健康结果的影响的证据。
症状严重程度与生活质量密切相关； 因此， 尽量减少症状是以患者为中心的房颤管理决策
的一个重要组成部分。 节律控制策略可改善生活质量， 特别是在维持窦性心律或低房颤负荷时。
值得注意的是， 很少有共享决策辅助工具关注心率或节律控制治疗方案， 也很少有测量 生 活质
量作为结果。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 最 近 ，我 们 进 行 了 2 项 关 于 卒中 减 少治 疗 的 决 策辅 助 的 综 合 综述 ， 以 确 定这 些 工 具 对患 者
报告的决策质量测量的影响， 同时考虑了其他重要结果， 包括口服抗凝剂摄取、 药物依 从性
以及对出血和卒中的影响。 大多数决策辅助集中于患者报告的措施， 很少接受严格的试点试
验或将辅助与临床结果相关联，如卒中和出血。决策辅助工具始终证明了患者知识的提高 。S ong 等 人 的 汇 总 分 析 指 出 ， 使 用 决 策 辅 助 工 具 的 决 策 冲 突 降 低 ， 口 服 抗 凝 剂 吸 收 增 强 （ 风
险比， 1.03 [ 95% C I ， 1.01- 1.05] ） 。 决策辅助在历史上显示 3 个月的依从性指标有边际改善，
迄今为止最大的随机试验显示决策辅 助和常规护理在 1 年之间的依从性没有改善 。 关于 决策
辅助对卒中、 血栓栓塞事件或出血的影响的数据非常缺乏， 而且当评估时， 其益处是最小的
或中性的。 尽管美国医疗补助和医疗保险服务中心决定要求共享决策治疗经皮左心耳 封 堵术 ，
但只有 1 个工具纳入了该选项（表 5） 。
表 5.公开提供的 决策帮助
专门机构 网址 焦点领域
C ol or a do P r og r a m f or P a t i e nt ht t ps : / / pa t i e nt de c i s i ona i d.or g / i c d/ 卒中风险降低治疗
C e nt e r e d D e c i s i ons 美 国 心 脏 病 学 a t r i a l - f i br i l l a t i on/
院 科 罗 拉 多 计 划 ， 以 病 人 为 中 心
的决定
A n t i c oa gul a t i on C hoi c e D e c i s i on ht t ps : / / a nt i c oa gul a t i onde c i s i ona i d. 卒中风险降低治疗
A i d m a y o c l i ni c .or g /
抗凝药物选择决策辅助工具
O t t a w a H os p i t a l R e s e a r c h ht t ps : / / de c i s i ona i d.ohr i .c a / A Z l i s t . 房 颤 消 融 术 可 降 低 卒 中
I n s t i t ut e D e ve l ope r H e a l t hw i s e ht m l 风险
渥太华医院研究所的健康开发者
S t a nf or d 斯坦福 ht t ps : / / a f i bgui de .c om / 卒中风险降低治疗4 . 临 床 评 估
4.1.风险 分层 和人群 筛查
社区内房颤事件有> 20 个风险预测模型。 对于新诊断的房颤， 最广泛复制的风险预测模型
是 C H A R G E - A F （房颤基因组流行病学模型中心脏和衰老研究队列； 表 6） ， C H E S T 评分 （冠
2
状动脉疾病或慢性阻塞性肺病[ 各 1 分] ； 高血压[ 1 分] ； 老年人[ 年龄≥75 岁， 2 分] ； 收缩 性心
衰[ 2 分] ； 甲状腺疾病[ 甲状腺机能亢进， 1 分] ） 是在亚洲队列中得出并进行了验证的 （表 7） 。

表 6. C H A R G E - A F 的房 颤风 险评分
变 量 ( X ) 估 计 β 系 数 （ 标 准 误 差 ） 危 害 比 ( 9 5 % C I )
年 龄 （ 每 增 加 5 年 ） 0 . 5 0 8 ( 0 . 0 2 2 ) 1 . 6 6 ( 1 . 5 9 - 1 . 7 4 )
白 色 人 种 0 . 4 6 5 ( 0 . 0 9 3 ) 1 . 5 9 ( 1 . 3 3 - 1 . 9 1 )
身 高 （ 每 增 加 1 0 c m ） 0 . 2 4 8 ( 0 . 0 3 6 ) 1 . 2 8 ( 1 . 1 9 - 1 . 3 8 )
体 重 （ 每 增 加 1 5 k g ） 0 . 1 1 5 ( 0 . 0 3 3 ) 1 . 1 2 ( 1 . 0 5 - 1 . 2 0 )
收 缩 压 （ 每 增 加 2 0 m m H g ） 0 . 1 9 7 ( 0 . 0 3 3 ) 1 . 2 2 ( 1 . 1 4 - 1 . 3 0 )
0 . 9 0 ( 0 . 8 5 - 0 . 9 6 )
舒 张 压 （ 每 增 加 1 0 m m H g ） – 0 . 1 0 1 ( 0 . 0 3 2 )
吸 烟 （ 当 前 与 以 前 或 从 不 吸 烟 ） 0 . 3 5 9 ( 0 . 0 6 3 ) 1 . 4 2 ( 1 . 2 5 - 1 . 6 0 )
糖 尿 病 （ 是 ） 0 . 2 3 7 ( 0 . 0 7 3 ) 1 . 2 7 ( 1 . 6 4 - 2 . 4 8 )
心 肌 梗 死 （ 是 ） 0 . 4 9 6 ( 0 . 0 8 9 ) 1 . 6 4 ( 1 . 3 8 - 1 . 9 6 )
表 6 并 没 有 包 括 所 有 的 并 发 症 。
（ ）
e x p Σ β X - 1 2 . 4 4 1 1 3 0 5
5 年 风 险 为 ： 1 - 0 . 9 7 1 8 4 1 2 7 3 6 ， 其 中 β 为 回 归 系 数 （ 第 2 列 ） ， X 为 各 变 量 危 险 因 素 的 水 平 。
C H A R G E - A F ， 心 房 颤 动 基 因 组 流 行 病 学 模 型 中 的 心 脏 和 衰 老 研 究 队 列 ；

表 7.检测 房颤 发 生事 件的 C 2H E S T 风险 评分
缩 略 字 母 危 险 因 素 计 分
C 2 冠 状 动 脉 疾 病 / 慢 性 阻 塞 性 肺 病 1 - 2
H 高 血 压 1
E 年 老 （ 年 龄 ≥ 7 5 岁 ） 2
S 收 缩 性 心 衰 2
T 甲 状 腺 疾 病 （ 甲 状 腺 功 能 亢 进 ） 1
总 分 0 - 8 分 。 对 于 C H E S T 评 分 ， C 统 计 量 为 0 . 7 4 9 ， 9 5 % 可 信 区 间 为 0 . 7 2 9 – 0 . 7 6 9 。 随 着 C H E S T 评 分 的 升
2 2
高 ， 房 颤 的 发 生 率 显 著 增 加 。对房颤筛查进行了调查， 主要是在> 65 岁的患者中， 使用各种方案， 包括 1 次心电图记 录 、
反复间歇性心电图 （包括基于消费者的设备） 或连续心电图外部监测器。 大多数筛查试验显示，
使用间歇性或连续心电图记录的房颤检测率更高， 而对房颤预测风险较高的患者的房颤检测率
更高。 最近的一项研究还表明， 一种人工智能算法能够对相对统一的人群 （如有卒中风险的老
年人）进行风险分层，以在短时心脏监测期间发现未诊断的房颤，这与房颤增加相关。相反，
使用智能手表应用程序进行大规模人群筛查时， 很少会发现新诊断的房颤。 最终， 为了使 风险
分层模型和筛查项目有用， 它们需要改善结果及成本效益。 通过有效的风险评分， 尚未确 定房
颤高危患者是否能从筛查和干预中获益，以改善缺血性卒中、全身性栓塞和生存率。
4.2.基本 评估
4.2.1.基础 临床 评估
关于 基础 临床评 估的 建议。
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1.在新诊断房颤的患者中 ， 经胸超声心动图评估心脏结构， 实验室 检测
包 括 全 血 计 数 ， 代 谢 面 板 ， 及 甲 状 腺 功 能 ， 并 临 床 怀 疑 存 在 时 有 针 对
1 B －N R
性 的 测 试 以 评 估 其 他 与 房 颤 有 关 的 医 疗 状 况 ， 建 议 确 定 卒 中 和 出 血 的
危险因素，以及将指导进一步的管理的潜在状况。
2. 对 于 新 诊 断 房 颤 的 患 者 ， 不 应 常 规 对 缺 血 、 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征
3：无 益 B －N R （ A C S ） 和 肺 栓 塞 （ P E ） 进 行 协 议 性 检 测 来 评 估 房 颤 的 病 因 ， 除 非 有
其他的体征或症状提示这些疾病。
概要
对新诊断或疑似房颤的患者初步临床评估应集中在确诊和识别将影响管理的相关临床因素上。
在初始评估时应进行有针对性的病史和体格检查， 并在定期随访中重复进行， 特别是考虑到血
栓栓 塞的演变 风险和治 疗后症 状的起伏 （ 见第 1 1 节 ， “ 未 来研 究 需求 ” ） 。心 电图可以 评估
其他电异常， 包括可能的基质， 如预激综合征， 同时存在的房性心律失常， 以及可能影响药物
管理决策的异常（ 如心动过缓、 Q T 间期）。应进行基 本的实验室检测，以确定是否存在其 他
临床相关疾病， 以及对管理的影响， 特别是关于卒中和出血风险。 经胸超声心动图提供了关于
腔室大小、 厚度、 功能和瓣膜病变的存在的信息。 根据这些初步评估的结果， 还可以进行进一
步的检测， 包括多模态先进的成像和进一步的动态心电图监测。 房颤本身并不会增加心肌缺血、急性冠脉综合征或肺栓塞的可能性， 因此， 在没有任何体征或症状的情况下， 对这些疾病进行
常规检测是没有好处的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 经 胸 超声 心 动 图 对于 评 估 腔 室 大小 和 功 能 、瓣 膜 功 能 和右 室 压 力 至 关重 要 。 左 室射 血 分 数
（L V E F ） 影 响抗 心 律 失 常药 物 治 疗的 决 定 ， 以及 是 否 优 先考 虑 其 他节 律 控 制 治疗 ， 包 括 导
管消融。 此外， 应变成像可能提示基础的浸润性心肌病， 如淀粉样变。 超声心动图也提供了
关于左房的大小和功能的信息。 已知左房顺应性的改变与房颤以及向持续性房颤的进展相关。
在一项荟萃分析中， 消融后房颤复发与较低的左房应变相关， 而左房体积是消融后复发更强
的预测指标， 比房颤的特征是阵发性或持续性的更强。 实验室检测可以检测到其他与房颤相
关并可能影响治疗决策的疾病， 如慢性 肾病 、 肝功能障碍， 以及甲状腺功能亢进。 实验 室检
测也可能发现电解质异常， 包括源自利尿剂等药物。 还需要进行实验室检测来确定卒中风险
和出血危险因素， 这将指导管理决策。 当临床怀疑时， 可能需要额外的检测来评估潜在的相
关疾病，如重大的瓣膜病。
2. 在 没 有体 征 或 症 状提 示 这 些 疾 病的 情 况 下 ，房 颤 存 在 的本 身 不 应 促 进常 规 对 心 肌缺 血 、 急
性冠脉综合征或肺栓塞进行的方案检 测 。 一项对无症状房颤患者与年龄与性别匹配的对照组
进 行 回 顾 性 分 析 ， 发 现 被 称 为 心 肌 应 激 成 像 的 平 均 总 应 激 评 分 或 异 常 研 究 率 没 有 差 异 。 对
1700 例无症状房颤患者 （ 无胸痛或呼吸困难） 的回顾性分析发现， 缺血心肌> 5% 的有 4.6% ，
而 检 测 到 导 致 血 运 重 建 的 缺 血 的 发 生 率 仅 为 0.4% 。 在 疑 似 肺 栓 塞 的 患 者 中 ， 回 顾 性 分 析 显
示， 房颤的存在并没有增加肺栓塞的可能性。 当然， 这并不会排除评估有缺血和肺栓塞的体
征和/ 或症状的患者。
4.2.2.房颤 管理 中的共 享决 策
对于 节律 监测工 具和 方法的 建议。
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1.对于无已知房颤病史的患者 ， 建议由临床医生使用心电图信号的视觉
1 B －N R
解释进行初步房颤诊断，无论节律类型或监测设备如何。
2.对于装有能够诊断房颤的心内节律装置的患者，如心房起搏器导线 ，
1 B －N R 只 有 在 复 查 心 内 描 记 以 排 除 信 号 伪 影 和 其 他 心 律 失 常 后 ， 才 应 诊 断
房颤。3. 对 于 有 系 统 性 血 栓 栓 塞 事 件 但 无 已 知 房 颤 病 史 的 患 者 以 及 寻 求 检 测
2a B － R
房颤最大敏感性，植入式心脏监测器是合理的。
4.在诊断为房颤的患者中 ， 使用心电图监测仪、 植入式心脏监测仪和带
2a B －N R 有 心 房 导 线 的 心 律 装 置 的 自 动 算 法 推 断 房 颤 频 率 、 持 续 时 间 和 负 荷
是合理的，要认识到需要定期检查以排除其他心律失常。
5.在建议进行心脏监测的房颤患者中 ， 建议使用消费者可获得的心电图
2a B － R
设备，该设备可提供高质量的描记来检测复发。
概要
房颤 监测选项 包括标 准的 12 导联 心电图、 使用单 独电极 或 贴片连续 记录或循 环记录 心电
图监测器、 植入 式心脏监测器 （有时称为 植入式循环记录仪 ） 、 带心房导线的心律管理设备 （如
起搏器和除颤器） 、 手持心电图机和智能手表。 光体积描记术已被用于使用各种设备从不规则
的脉冲模式中推断心房颤动， 主要是智能手机相机和智能手表。 心电图监测仪通常采用自动的
房颤检测算法， 但由于准确性不同， 最初的诊断应依赖于卫生保健专业人员对心电图 描记 的检
查。 虽然光体积描记仪可以提醒个人获得心电图描记， 但它不足以确定房颤诊断。 从心房 导联
检测到的房颤已与体表心电图进行验证， 并独立预测卒中。 随机对照试验表明， 与外部动 态监
测仪相比， 植入式心脏监测仪在检测房颤方面具有最高的敏感性， 这可能与较长的监测时间有
关。 分析心电图设备的自动算法通常被发现足够可靠地推断房颤诊断患者房颤的频率、 持 续时
间和负荷。一项随机试验显示，手持式心电图监测仪可更早地发现复发性房颤。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 尽 管 各 种 设 备 中 的 自动 化 算 法 通 常 是 可 靠 的 ， 但 考 虑 到 这 些 算法 的 不 完 美 测 试 特 征 ， 卫 生
保健专业人员对心电图描记仍然是必要的。 类似地， 虽然利用光体积描记信号 （使用智 能手
机或智能手表） 推断不规则心率的算法 可以区分房颤和正常窦性心律， 但这些算法不足以确
定房颤诊断。
2. 带 有 心 房 导 线的 心 律 装 置 已 被 证 明与 常 规 体 表 心 电 图 描 记 验 证 可 以 检 测 房 颤 。此 外 ， 仅 通
过这些设备检测到的房颤的存在和持续时间都能以一种房颤预期的方式预测卒中。 由于 可能
存 在 假 阳 性 ， 因 此 复 查 心 内 描 记 仍 然 是 必 要 的 。 要 求 进 行 抗 凝 干 预 的 房 颤 持 续 时 间 将 在 第
6.4.1 节（ “口 服 抗凝 治疗设 备检 测到的 心房高 频事 件 发作”） 中讨论。
3. 对 房 颤 的 监 测 越 频 繁、 监 测 时 间 越 长 ， 检 测 到 房 颤 的 灵 敏 度 就 越 高。 主 要 在 隐 源 性 卒 中 患
者中进行的随机试验显示， 与外部监测 仪相比 ， 由于监测时间延长， 植入式心脏监测仪在检测房颤方面表现出最高的敏感性。
4. 由 于 卫 生 保 健 专 业 人员 的 时 间 和 资 源 限 制 ， 手 动 检 查 各 种 监 测设 备 的 所 有 心 电 图 条 图 往 往
是不可行的。 尽管不同设备之间的准确 性可能存在差异， 但自动算法的有效性通常足以通过
使用心电图设备如连续可穿戴监测器、 植入式心脏监测器和有心房导线的心律装置， 推 断房
颤的频率、持续时间和负荷。
5. 由 于 各 种 原 因 ， 可 建议 对 房 颤 患 者 进 行 心 脏 监 测 ， 如 检 测 复 发、 筛 查 或 对 治 疗 反 应 。 在 接
受心脏复律或房颤消融的房颤患者中， 一项单中心随机试验表明， 与常规治疗相比， 使 用自
我操作的手持心电图可更早地发现复发性房颤，并可能改善调查确定的房颤相关生活质量。5 . 房 颤 管 理 中 生 活 方 式 和 风 险 因 素 调 整
5.1.一级 预防
一级 预防 的建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 房 颤 风 险 增 加 的 患 者 应 接 受 综 合 指 南 指 导 的 房 颤 生 活 方 式 和 风 险 因 素 调 整 ， 针
1 B －N R
对 肥 胖 、 缺 乏 体 育 活 动 、 不 健 康 饮 酒 、 吸 烟 、 糖 尿 病 、 和 高 血 压 。
概要
房 颤 的 临 床 、 家 族 史 和遗 传 危 险 因 素 已 建 立 很 好 （ 表 3） ， 房 颤 的 风 险 预 测 模型 （ 4 .1 节
“风险 分层 和人群 筛查 ” ） 已被报道和重复。 多份报告已经证实， 维持最佳的危险因素和理想
的心血管健康与显著降低房颤发病和并发症风险相关 （第 5 节 ， “房颤 管理 的生活 方式 和 危险
因素 修改 [ L R F M ] ”）。为了降低房颤发作的风险， 一般人群中的个人，特别是房颤风险增加
的人，应接受综合生活方式和风险因素调整，包括在超重或肥胖时保持理想体重和减轻体重；
追 求 积极 的 生 活方 式 ， 特别 是 久 坐的 人 ； 接受 戒 烟 咨询 和 / / 药 物 治疗 ； 适 度（ ≤ 1 标 准 酒精 饮
料/ 天 ） 或戒 酒 和 避 免 酗酒 ； 控 制 糖 尿病 ； 按 照 以指 南 指 导 的 管理 和 治 疗 控 制血 压 。 大 麻 、 可
卡因、甲基苯丙胺或阿片类药物的使用也与房颤发病率的增加有关。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 大 多 数心 血 管 危 险因 素 与 新 发 性房 颤 的 风 险增 加 相 关 。观 察 性 研 究 表明 ， 肥 胖 和缺 乏 体 育
活动都独立地增加了新诊断的房颤的 风险 。 然而， 鉴于观察数据将进行多年的常规、 高 容量
（≥3 小时/ 天） 高强度耐力训练与男性 房颤风险增加联系起来， 而在另一项研究中观察到在
男 性 和女 性 高 强 度或 剧 烈 活 动都 类 似 “ J ” 型 风 险曲 线 。 饮 酒会 以 明 显 线性 的 方 式 增加 患 房
颤的风险， 有 明确的证据表明酗酒会增加房颤的风险。 对于每天不超过 1 个常规酒精饮料的
危害或益处仍存在不确定性。 自我报告、 生物标志物验证以及基因预测吸烟与房颤风险增加
相关， 戒烟与 房颤发生风险降低相关。 1 型或 2 型糖尿病的存在都增加了房颤的风险， 有证
据表明， 更差 的血糖控制与更高的房颤发生率相关。 高血压是房颤归因风险最高的危险因素；
在观察性和随机数据中， 强化血压控制降低了房颤发生的风险。 管理风险因素和预防心血管
疾病的有效策略已经在其他地方报道 过。
5.2.二级 预防 ：共患 病和 危险因 素的管 理5.2.1.超重 或肥 胖者的 减轻 体重
对超 重或 肥胖患 者的 减肥建 议
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推荐 级别 证据 水平 建议
2
1 . 对 于 超 重 或 肥 胖 （ 体 重 指 数 [ B M I ] > 2 7 k g / m ） 的 房 颤 患 者 ， 建 议 减 轻 体 重 ， 理
1 B － R 想 目 标 是 至 少 减 轻 体 重 的 1 0 % ， 以 减 少 房 颤 症 状 、 负 荷 、 复 发 和 进 展 为 持 续 性
房 颤 。
概要
肥胖与房颤的发生发展有关。 它导致了对心房心肌的直接改变， 形成了房颤的基质。 此 外 ，
肥胖还与一些与房颤的发展独立相关的共患病相关。 肥胖对维持窦性心律的尝试有显著的不利
影 响 ， B M I 每 增 加 5 个 单 位 ，术 后 和 消 融 后房 颤 的 风 险 就 分别 增 加 10% 和 13% 。 体 重 的管 理
对房颤的预防和治疗具有重要意义。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在一项针对 B M I > 为 27 kg / m 2 和 A F 的超重和肥胖个体的随机对照试验中， 作为一个 生 活方
式风险因素改变综合计划的一部分， 体 重减轻与心律失常症状 、 复发和负荷的减轻相关。 观
察性研究表明， 分级反应与体重减轻的程度相称， 体重减轻达到至少 10% 与更能维持窦性心
2
律， 改善消融 结果， 以及房颤类型的逆 转相关 。 在观察性研究中， Ⅲ类肥胖 （ B M I ≥ 40 kg / m ）
患者伴房颤的减肥手术与导管消融后窦性心律维持的改善和房颤类型的逆转相关。 管理 更多
数 目 的 危 险 因 素 与 维 持 窦 性 心 律 的 可 能 性 相 关 。 然 而 ， 一 项 针 对 长 期 持 续 房 颤 的 肥 胖 患 者
2
（ B M I ≥30 kg / m ）的 小型 观察性 研究 发现 ，尽管 体重 显著减 轻， 但在 症状或 窦性 心律 维 持
方面没有差异，这表明可能存在极端基质，减肥策略可能无效。
定 期 回 顾 进 展 的 结 构 化 计 划 有 助 于 实 现 减 肥 ， 而 且 显 得 至 关 重 要 ， 在 一 项 小 型 随 机 对 照 试
验中，干预组 体重仅减轻了 4.5% 未能降低房颤负荷。
5.2.2.身体 健康
对身 体健 康的建 议
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推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 ， 建 议 进 行 每 周 2 1 0 分 钟 的 中 至 剧 烈 运 动 训 练 ， 以 减 轻 房 颤 症
1 B － R
状 和 负 荷 ， 增 加 窦 性 心 律 的 维 持 ， 增 加 功 能 性 能 力 ， 改 善 生 活 质 量 。 无 与 过 度 运 动 训 练 相 关 房 颤 的 患 者 。
概要
随机试验提供了证据， 表明处方的有氧运动干预可以减轻非永久性房颤患者的心律失常负
荷， 并改善永久性和非永久性房颤患者的功能性能力和与健康相关的生活质量。 在 A C T I V E - A F
（房颤患者运动和体育活动计划） 研究中， 6 个月以上结合家庭和监督有氧运动的运动干预可
避免心律失常复发，减轻负荷，改善生活质量。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 非 永 久 性 房 颤 患 者中 ， 有 氧 运 动 训 练 可 能 有 助 于 减 轻 房 颤 负 荷 ， 改 善 窦 性 心 律 的 维持 。
有氧运动干预可减轻非永久性和永久 性房颤患者的房颤症状的严重程度， 并提高功能 性 能力，
并改善与健康相关的生活质量。 在一项基于人群的队列研究中， 在房颤发生后开始或继续进
行定期锻炼与较低的心衰风险和死亡 率相关。 运动训练应为中等强度到剧烈强度的有氧运动，
目标是每周 210 分钟， 并应规定执行以减少房颤发作的频率和持续时间， 同时改善心肺健康
和症状的严重程度。 运动处方可以进一步根据患者的共患病进行修改， 如肥胖、 高血压 和糖
尿病。 在运动训练中应谨慎确保足够的心室率控制， 并没有与过度运动训练相关的心房心肌
病。 到目前为止， 几乎没有证据表明高强度的有氧运动可能比适度强度的运动更有利， 而极
端水平的运动与更高的房颤发生率相 关。 运动训练可以作为一种独立的干预措施或作为多学
科心脏康复的一个组成部分来提供。 基于运动的心脏康复改善了接受消融术的房颤患者的生
活质量和功能性能力， 尽管现有的研究尚未充分评估房颤特异性结果， 如心律失常复发。 有
不同的证据表明，通过运动训练或以 运动为基础的心脏康复可以降低住院率或全因死亡率。
5.2.3.戒烟
对戒 烟的 建议
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推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 有 房 颤 史 的 吸 烟 患 者 戒 烟 ， 并 接 受 以 指 南 指 导 的 管 理 和 治 疗 进 行 戒 烟 ， 以 减 轻
1 B －N R
房 颤 相 关 心 血 管 并 发 症 和 其 他 不 良 结 局 的 风 险 增 加 。
概要
观察数据支持， 房颤患者吸烟与更糟糕的心血管预后和死亡相关， 而戒烟的房颤患者发生
卒中或死亡的可能性较小。 尽管戒烟有好处， 但房颤患者比无房颤患者接受戒烟管理的可能性
更小。 应强烈建议房颤患者戒烟， 并应接受以指南指导的管理和治疗进行戒烟， 包括行为 干预和药物治疗。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 房 颤 患 者 中 ， 吸 烟与 较 差 的 预 后 相 关 。 对 于 接 受 房 颤 导 管 消融 的 患 者 ， 目 前 吸 烟 与 房 颤
复发风险增加相关。 吸烟与服用华法林的患者的治疗范围内的时间较短有关。 尽管存在 一些
异质性， 但大量研究报道， 吸烟的房颤患者发生 卒中、 心衰、 住院和死亡的风险增加。 值得
关注的是，研究报告称，房颤患者（与没有房颤的患者相比）接受戒烟干预的可能性更小。
观察性研究表明， 与当前吸烟者相比， 被诊断为房颤后戒烟的房颤患者经历心血管疾病 、 卒
中和全因死亡的可能性更低。
5.2.4.饮酒
对饮 酒的 建议
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推荐 级别 证据 水平 建议
1. 寻 求 心 律 控 制 策 略 的 房 颤 患 者 应 尽 量 减 少 或 消 除 饮 酒 ， 以 减 少 房 颤 的 复 发 和
1 B － R
负 荷 。
概要
诊断房颤的患者中， 随机试验证明戒酒减少房颤负荷， 酒精严重改变人类电生理的方式使
心房更容易纤颤，建议避免酒精可以降低近期房颤事件的风险。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 房 颤 患 者 中 ， 一 项 病例 交 叉 研 究 显 示 ， 在 客 观 证 实 饮 酒 数 小 时后 ， 离 散 性 房 颤 发 作 的 风
险 更 高 。 在 对 危 险 因 素 进 行 结 构 化 综 合 管 理 的 背 景 下 ， 戒 酒 或 减 少 至 每 周 ≤ 3 个 标 准 酒 精 饮
料已被证明可以减轻房颤症状、房颤 负 荷、以及减少房颤从阵发性进展为持续性。
5.2.5.咖啡 因消 耗
对咖 啡因 消耗的 建议
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1. 对 于 房 颤 患 者 ， 建 议 戒 除 咖 啡 因 以 预 防 房 颤 发 作 并 没 有 好 处 ， 尽 管 它 可 以 减
3： 无获 益 B －N R
轻 报 告 咖 啡 因 触 发 或 加 重 房 颤 症 状 患 者 的 症 状 。概要
一 项 随 机 N - of - 1 试 验 以 及 纵 向 观 察 性 研 究 普 遍 发 现 ， 在 正 常 范 围 内 摄 入 的 咖 啡 因 要 么 与
不增加发生房颤风险相关， 要么与降低发生房颤的风险相关。 患者经常报告咖啡因是房颤的诱
因，尽管这还没有得到客观数据的支持。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一项 关于 咖啡因 的随机 试验 没有显 示术后 房颤 风险有 任何 差异， 在随机 N - of - 1 试验 中， 和
阵发性房颤患者暴露于咖啡因与避免 咖啡因时房颤发作没有明显的差异 。 纵向观察性研究普
遍发现， 通常摄入量的咖啡因与不增加发生房颤的风险或降低发生房颤风险相关。 此外 ， 孟
德尔随机化研究将咖啡因代谢相关的 遗传变异作为咖啡因摄入的工具变量替代指标 ， 但 并没
有显示出与房颤事件相关的有害或保 护作用 。 一些病例报告描述了在年轻健康个体中过量摄
入咖啡因 （包括过量或高咖啡因的能量饮料） 与房颤之间的关系。 个人不应该为了减少心房
颤动的风险而开始或增加咖啡因的摄 入量 。 患者经常报告说， 咖啡因引发了他们的房颤 ， 尽
管这既没有得到客观方式的支持， 也没有得到广泛的研究。 目前的研究不能排除咖啡因和房
颤之间存在个体水平的特殊关系的可 能性 。 也有可能咖啡因加剧房颤症状， 或引起类似的心
悸症状，或增强心律意识。
5.2.6.饮食 和膳 食补充 剂
促进健康饮食是预防心血管疾病的有效策略。 有关使用膳食补充剂预防房颤的证据是不一
致的，由于大量的错误分类和难以控制与饮食干预相关的潜在混杂因素而变得复杂。
一 些 研 究 已 经 评 估 了 欧 米 伽 - 3 脂 肪 酸 和 房 颤 的 作 用 ， 表 明 血 浆 欧 米 伽 - 3 多 不 饱 和 脂 肪 酸
水平和房颤流行性之间呈反比关系。然而，补充这些并没有影响或潜在的发生更严重的房颤。
虽然 补充 维生素 D 在人 群基 础上并 没有 用处 ，但在 缺乏 症个体 的围 手术 期补充 维生 素 D 可减
少房颤。同样，在一些研究中，抗坏血酸在减少术后房颤方面也有益，尽管不一致。
体重管理对房颤症状、 负荷和复发的重要性越来越被认识到导致各种饮食干预。 尽管 有关
饮食的证据仍在发展， 但 A R I C （社区动脉粥样硬化风险） 分析研究谨慎使用低碳水化合物饮
食，发现无论使用替代碳水化合物的蛋白质或脂肪类型，都会增加发生房颤的风险。
5.2.7.糖尿 病
房颤和糖尿病与心血管疾病死亡和猝死的风险增加相关。 在糖尿病患者中， 与华法林相 比 ，
接受直接口服抗凝剂治疗的患者的血管死亡率更低。 对于接受导管消融术的房颤伴糖尿病患者，
消融术前的最佳血糖控制可降低消融术后房颤复发的风险。5.2.8.高血 压的 治疗
对高 血压 的治疗 的建 议
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推荐 级别 证据 水平 建议
1. 对 于 房 颤 伴 高 血 压 患 者 ， 建 议 进 行 最 佳 的 血 压 控 制 ， 以 减 少 房 颤 复 发 和 房 颤
1 B －N R
相 关 的 心 血 管 事 件 。
概要
在临床试验中， 肾去神经支配和盐皮质激素受体拮抗剂 （ M R A s ） 与房颤负 荷的降低相 关 。
唯一一项以血压控制为减少房颤复发机制的随机试验显示， 两组消融后 3 个月以上复发症状性
房性心律失常的主要结局无显著差异。 然而， 整合综合生活方式风险因素的改变 方案联合 心律
控制疗法治疗房颤的临床试验已经导致了更长的无心律失常生存期以及降低了房颤负荷。 在房
颤患者中，按照指导方针指导的目标治疗升高的血压可减少主要心血管事件。
特定 于建 议的支 持性 文本
对于房颤患者， 高血压的治疗应以当前的血压指南为目标， 以减少卒中、 出血和其他不良
结局。 一项对阵发性房颤伴高血压患者进行的随机对照试验显示， 与单独接受肺静脉隔离治疗
相比， 接受肾去神经支配和肺静脉隔离治疗的患者复发率更低。 盐皮质激素受体拮抗剂治疗高
血压的随机研究显示可降低房颤负荷， 在对随机对照试验二次分析中， 血管紧张素转换酶抑制
剂和血管紧张素 I I 受体阻滞剂与更低的 房颤发生率相关 （见第 8.3.4 节， “上游 治疗 ” ） 。 此
外， 一些导致血压降低的整合生活方式风险因素改变项目与房颤复发的降低相关。 S M A C （基
质改良与积极血压控制） 房颤试验将计划进行房颤消融的高血压患者随机分配为标准或积极血
压治疗 ，收缩压 目标为 120 或 140 m m H g 。消融 后 3 个月（ 中位随访 14 个月） 的复发性 房性
心律失常无显著差异， 这是迄今为止唯一一项以血压控制作为减少房颤复发机制的随机对照试
验。 对降低房颤患者卒中风险的直接口服抗凝剂临床试验的事后分析一致发现， 血压控制 的患
者的卒中发生率较低。5.2.9.睡眠
对睡 眠的 建议
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推荐 级别 证据 水平 建议
1. 在 房 颤 患 者 中 ， 考 虑 到 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 在 房 颤 患 者 中 的 高 发 病 率 ， 筛 查
2b B －N R
可 能 是 合 理 的 ， 尽 管 治 疗 睡 眠 呼 吸 障 碍 在 维 持 窦 性 心 律 方 面 的 作 用 尚 不 确 定 。
概要
睡眠呼吸障碍是房颤发生的一个危险因素， 更严重的睡眠呼吸障碍会严重增加离散性房颤
发作的风险。 独立于睡眠呼吸障碍， 睡眠质量差与发生房颤的风险增加相关。 当 采用正式 的 睡
眠 呼吸 障碍 检 测时 ，在 > 20% 诊 断房 颤的 患者 中经 常 观察 到这 种疾 病 。观 察性 研究 表明 ， 睡 眠
呼吸障碍的治疗可能会降低房颤复发的风险和房颤的负荷， 但随机对照试验尚未充分揭示睡眠
呼吸障碍的治疗与房颤减少之间的关系。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 房颤患者睡眠呼吸障碍的患病率显著和一贯性高 （通常实质> 20% ， 不管房颤人群的类型评
估 有 时 > 50% ） ， 往 往是 未 被 发 现 ， 睡 眠 呼 吸障 碍 的 传 统 症状 可 能 缺 席 ，可 能 需 要 正 式 的研
究来建立睡眠呼吸障碍的诊断。 多项观察性研究表明， 与未接受睡眠呼吸障碍 治疗的患 者相
比， 接受睡眠呼吸障碍治疗的患者房颤复发次数减少， 房颤负荷减少， 包括心脏转复和导管
消融术后。 然而， 小型试验随机分为房颤伴睡眠呼吸障碍治疗患者与常规护理， 没有显 示房
颤负荷或房颤复发有显著差异， 包括转复或 P V I 消融后， 虽然研究倾向于排除患者最可能受
益于睡眠呼吸障碍治疗 （ 例如， 那些有 症状的睡眠呼吸暂停[ E pw or t h 睡眠量表得分> 1 0 或 15] ，
严重心血管疾病[ L V E F < 40% 或 45% ] ，或严重肥胖）。
5.2.10.综合 护理
对综 合护 理的建 议
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房 颤 患 者 应 接 受 以 指 南 指 导 的 生 活 方 式 危 险 因 素 改 变 、 房 颤 症 状 、 卒 中 风 险 和
1
1 A
其 他 相 关 医 疗 状 况 的 综 合 护 理 ， 以 减 少 房 颤 负 荷 、 进 展 或 后 果 。
2 . 对 于 房 颤 患 者 ， 使 用 临 床 护 理 途 径 ， 如 护 士 主 导 的 房 颤 诊 所 ， 可 以 促 进 全 面
2a B － R
的 、 基 于 团 队 的 护 理 ， 并 加 强 对 房 颤 和 相 关 疾 病 的 循 证 治 疗 的 依 从 性 。概要
几乎所有的房颤患者都有多种情况， 要么增加了房颤的风险， 要么因房颤而加重。 房 颤患
者也有发生血栓栓塞、 卒中和心衰的风险， 因此， 针对个别患者的需要量身定制的综合方法应
能改善预后。 随机试验表明 ， 针对房颤危险因素 （ 如饮酒、 超重和心衰） 的干预措施可减轻房
颤负荷。 房颤管理的临床护理途径和算法， 包括生活方式危险因素改变， 通过协调护理和促进
综合房颤管理，在随机试验中显示出了希望。
虽然对与房颤相关的多种情况进行综合护理是合乎逻辑的， 但目前尚不清楚多学科团队的
综 合 护 理 是 否 比 单 一 临 床 医 生 应 用 循 证 房 颤 临 床 护 理 算 法 或 路 径 的 综 合 护 理 能 带 来 更 好 的 结
果。然而，多个临床医生之间的护理协调也应该改善护理，尽管它还没有得到严格的评估。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 随 机 试 验 已 如 本 节 前面 所 述 ， 显 示 了 以 患 者 为 中 心 的 房 颤 护 理 的 许 多 单 独 组 成 部 分的 有 效
性。 一些随机和非随机的研究已经对房颤患者采用了综合方案。 R A C E 3 （持续性房颤的心率
控制与电转复） 试验发现， 对房颤伴早期心衰患者的多方面治疗 （使用盐皮质激素受体拮抗
剂、 他汀类药物、 血管紧张素转换酶抑制剂和/ 或血管紧张素受体阻滞剂[ A R B s ] 和心脏康 复 ）
改善了窦性心律的维持。
2. 用 于 治 疗 房 颤 患 者 的各 种 临 床 护 理 路 径 、 算 法 和 电 子 临床 决 策 支 持 系 统 已 经 在 临 床 试 验 中
进行了测试， 但结果好坏参半。 护理由专业护士使用临床支持系统旨在提高坚持 指南指 导治
疗改善心血管结果在单个中心研究， 但不是在随后的多中心 R A C E 4 试验， 结果与中心的经
验相关， 尽管 对基于指导方针建议的坚持仍得到大大改善。 在集群随机试验的老年房颤患者
综 合 护 理 干 预 包 括 ( a ) 在 初 级 保 健 由 培 训 过 的 护 士 进 行 季 度 性 房 颤 检 查 ， 也 关 注 并 发 症 ， ( b)
在初级保健监测抗凝治疗， 最后( c ) 从心脏病专家和抗凝诊所容易获得的咨询， 病人分配 到 整
合 护理 与 常 规护 理 相 比 ， 经 历了 全 因 死亡 率 减 少 45% 。 在另 一 项 研究 中 （ 安全 性 [ 标 准与 房
颤 特 异 性 管 理 研 究 ] ） 中 ， 针 对 房 颤 的 出院 后 管 理 方 案 与 更 多 的 存 活 天 数 相 关 ，但 相 对 于 标
准管理， 与延长无事件生存期无关。 另一方面 ， 基于技术的临床决策支持系统的数据是混合
的，m A F - A pp2 （移动 健康技术 改善筛查 和优化综 合护理在 房颤）试 验 中，卒 中和 血栓栓 塞
减少， 而 C D S - A F （临床决策支持工具） 试验中， 抗凝使用改善， 在但在其他 3 个随机 试验
对主要结果没有显著影响。对药物提 供者和患者的教育干预都可以改善抗凝治疗的使用。6 . 预 防 血 栓 栓 塞
6.1.风险 分层 方案
关于 风险 分层方 案的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 房 颤 患 者 应 使 用 有 效 的 临 床 风 险 评 分 ， 如 C H A D S - V A S c ， 评 估 其 血 栓 栓 塞 事
2 2
1 B - N R
件 的 年 度 风 险 。
2 . 房 颤 患 者 应 评 估 特 别 提 示 出 血 风 险 较 高 风 险 的 因 素 ， 如 既 往 出 血 和 使 用 增 加
1 B - N R
出 血 风 险 的 药 物 ， 以 确 定 可 能 的 预 防 抗 凝 出 血 的 干 预 措 施 。
3 . 房 颤 患 者 年 度 血 栓 栓 塞 事 件 的 风 险 风 险 评 分 中 等 （ 例 如 ， 相 当 于 C H A D S - V A S c
2 2
2a C - L D 评 分 男 性 1 分 或 女 性 2 分 ） ， 他 们 仍 然 不 确 定 抗 凝 的 好 处 ， 可 以 受 益 于 考 虑 那

些 可 能 修 改 他 们 卒 中 风 险 的 因 素 而 帮 助 告 知 决 定 。
4 . 对 于 被 认 为 是 卒 中 高 危 的 患 者 ， 不 应 单 独 使 用 出 血 风 险 评 分 来 确 定 口 服 抗 凝 的
3: 无获 益 B - N R
资 格 ， 而 是 识 别 和 调 整 出 血 危 险 因 素 ， 并 为 医 疗 决 策 提 供 信 息 。

因 素 可 能 包 括 房 颤 负 荷 或 表 3 中 的 其 他 特 征 。
概要
房颤患者患卒中的风险增加， 而这在不同的个体中差异很大。 几种基于临床因素的风险评
分已经被开发出来。 风险评分应使用公认的标准进行评估： 其区分高风险和低风险个体的能力
（例如， 由 c 指数评估） ， 其对实际风险水平的准确校准， 以及其在独立人群中的验证。 患者
卒中的 绝对风险是抗 凝建议的核 心，可 表现 为低（～ < 1% / 年）、 中度（～ 1 至～ 2% / 年）和 高
（～ > 2% / 年 ） 。 目 前 使 用 的 风 险 评 分 对 处 于 较 高 和 较 低 风 险 的 患 者 有 较 好 的 区 分 ， 但 可 能 大
大高估或低估不同人群的绝对风险水平。 目前的风险评分可能不准确， 因为它们忽略了其他改
变卒中风险的因素， 特别是房颤的特征； 因此， 风险评分应根据目标人群的实际年卒中率进行
校 准 ， 以 确 保 准 确 、 无 偏 见 的 风 险 预 测 。 与 C H A D S - V A S c 相 比 ， 更 新 的 风 险 评 分 可 能 会 适
2 2
度改 善风 险识别 （ c 指数 ）， 并可能 在特 定人群 中提 供潜在 的优 势（ 表 8）。 在线 计算器 可用
于 A T R I A （ 房颤 中 抗凝 和 危 险因 素 ）、 C H A D S - V A S c 和 G A R F I E L D - A F 3 （ 房颤 全 球抗 凝 现
2 2
场登记）风险评分。表 8. 三种 经过 验证的 卒中 风险模 型
危 险 因 素 C H A D S - V A S c A T R I A G A R F I E L D
2 2
年 龄 ≥ 8 5 岁 6 0 . 9 8
年 龄 ≥ 7 5 岁 2 5 0 . 5 9
年 龄 6 5 - 7 4 岁 1 3 0 . 2 0
女 性 1 1
高 血 压 1 0 . 1 6
肾 病 1 0 . 3 5
糖 尿 病 1 1 0 . 2 1
目 前 吸 烟 0 . 4 8
充 血 性 心 力 衰 竭 1 1 0 . 2 3
既 往 卒 中 或 T I A 2 2 － 8 0 . 8 0
血 管 病 1 0 . 2 0
痴 呆 0 . 5 1
既 往 出 血 0 . 3 0
蛋 白 尿 1
低 风 险 评 分 0 0 － 5 0 － 0 . 8 9
中 风 险 评 分 1 6 0 . 9 0 － 1 . 5 9
高 风 险 评 分 ≥ 2 7 － 1 5 ≥ 1 . 6 0
C 指 数 （ 1 1 ） 0 . 6 3 0 . 6 6 －
C 指 数 （ 1 3 ） 0 . 6 7 － 0 . 7 1
年 龄 < 6 5 岁 8 分 ； 6 5 - 7 4 岁 4 分 ； 7 5 - 8 4 岁 2 分 ， ≥ 8 5 岁 3 分 。
A T R I A 提 示 房 颤 抗 凝 及 危 险 因 素 ： 贫 血 、 肾 病 、 高 龄 （ 年 龄 ≥ 7 5 岁 ） ， 既 往 出 血 ， 高 血 压 ； C H A D S - V A S c ，
2 2
提 示 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 高 血 压 ， 年 龄 ≥ 7 5 岁 （ 双 倍 ） ， 糖 尿 病 ， 既 往 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 或 血 栓 栓 塞
（ 双 倍 ） ， 血 管 疾 病 ， 年 龄 6 5 岁 至 7 4 岁 ， 性 别 类 别 ； G A R F I E L D － A F ， 房 颤 全 球 抗 凝 现 场 登 记 ； T I A ， 短
暂 性 脑 缺 血 发 作 。
抗凝增加了出血风险， 因此房颤患者通常评估出血风险作为抗凝共享决策的一部分。 目前
使用的出 血风险评分 - H A S - B L E D （高血 压 、肾 / 肝功能异 常、卒中、出 血史或易感性、 不稳定
的国际标准化比值[ I N R ] 、 老年[ 年龄≥6 5 岁] 、 药物/ 酒精伴随] ） ； H E M O R R H A G E S （肝 脏或
2
肾脏疾病、 乙醇 滥用、 恶性肿瘤、 高龄[ ≥75 岁] 、 血小板计数或功能降低、 再出血风险、 高血
压[ 未控制 ] 、贫血 、遗传因素 、过度跌 倒风险、卒 中）以及 A T R I A ( 贫血、 肾脏疾病、 高龄 [ 年
龄 ≥ 75 岁 ] ， 任 何 既 往出 血 ， 高 血 压 ) - 对 有 出 血 和不 出 血 的 患 者 的 区 分 较差 ， 并 包 括 许 多 预 测
卒中风险增加和出血风险增加的非特异性因素 （如年龄、 高血压、 肾脏疾病和既往卒中） 。 在平衡抗凝治疗的风险和益处时， 评估那些专门预测出血风险增加而不预测卒中风险增加的因素
更有帮助。
图 9 . 不 同 队 列 中 按 卒 中 风 险 评 分 水 平 划 分 的 卒 中 率 。 房 颤 队 列 中 总 体 卒 中 发 生 率 按 卒 中 发 生 率 下 降 顺 序 （ 每
1 0 0 人 · 年 的 事 件 ） 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一 些 基于 临 床 因 素的 风 险 评 分 已经 开 发 出 来 了 ； 一 般来 说 ， 风 险歧 视 是 通 过 包括 更 多 的 预
测 因 素 （ 如 C H A D S - V A S c 通 过 增 加 额 外 的 危 险 因 素 和 年 龄 类 别 改 善 原 C H A D S [ 充 血 性
2 2 2
心力衰竭、 高血压、年龄> 75 岁、糖尿病、卒中/ 短暂性缺血发作/ 血栓栓塞] ） 。然而， 与任
何 特 定 评 分 水 平 相 关 的 绝 对 风 险 在 不 同 人 群 中 差 异 很 大 ； 15 个 队 列 研 究 中 ， 患 者
C H A D S - V A S c 评分为 2 分， 年度中风率从低到高： 在 4 个队列中< 1% ， 在 6 个队列中为 1%
2 2
到 2% ， 而在 5 个队列中> 2% ， 虽然在每个队列中更高的分数与更高的卒中风险相关 （图 9） 。
C H A D S - V A S c 评 分 被 认 为 是 最 有 效 的 评 分 ， 大 多 数 治 疗 都 使 用 该 评 分 来 证 明 疗 效 ， 因 此
2 2
C H A 2 D S 2 - V A S c 评分通常是首选评分 。 然而， 尽管 C H A 2 D S 2 - V A S c 被广泛使用， 但它在 特定的 人 群 中 表 现 出 了 不 理 想 的 表 现 ， 如 肾 脏 疾 病 患 者 ， 这 促 使 了 其 他 评 分 的 创 建 。 与
C H A D S - V A S c 相比， 如 A T R I A 和 G A R F I E L D - A F 评分适度提高了风险识别 （ c 指数） ， 但
2 2
它们的校准和风险重分类性能尚未得 到严格的评估 。 最近的一项荟萃分析报告称， 已经 进行
了 19 个风险评分、 329 个外部验证和 76 个风险评分更新来预测房颤患者的缺血性卒中。 表
9 列出了研究最多的风险评分的潜在差 异。其他评分的一些潜在优势，例如 G A R F I E L D - A F
评分， 包括死亡率和出血风险， 以便于以更全面的方式与患者进行讨论。 此外， 当不确 定性
存在时， 像 G A R F I E L D - A F 这样的评分会增加一些需要考虑的额外变量 ， 如吸烟状况、 肾脏
疾病和痴呆症。本指南并不打算排除 未来发展的更准确的评分分层患者。
2. 围绕房颤患者的卒中预防治疗的临床决策必须平衡缺血性卒中的风险、 出血的风险与治疗、
净临床效益和患者的偏好。 研究最多的出血风险评分 （H A S - B L E D 、 H E M O R R H A G E S 和
2
A T R I A ） 对有和没有出血的患者区分较差 （法国全国性研究中 c 指数为 0.58- 0.59 ） 。 这 些分
数问题在临床决策中使用， 因为他们将几个临床因素增加卒中和出血的风险 （如年龄、 高血
压、 肾脏疾病和既往卒中） ， 这使得很难平衡抗凝的好处和风险， 因为同样的风险因素也预
测卒中的风险。 考虑那些明确表明出血风险高的因素而不预测卒中风险的因素 （如既往出 血 、
贫血和某些药物） ， 可以更好地决策抗凝的益处和危害的平衡 。 对出血特异性危险因素的评
估可能建议采取减少出血风险的干预 措施 ， 如停用抗血小板药物或非甾体抗炎药物或使用左
心耳封堵设备。
3. 对于 C H A D S - V A S c 为 1 分 （ 女性 C H A D S - V A S c 为 2 分） 的患者， 决定使用 口服抗 凝剂
2 2 2 2
治疗以预防卒中可能需要与患者进行 额外的讨论 ， 因为强度或建议不太强劲 （ 2a ） ， 通 常患
者可能更不情愿。 此外， 在 C H A D S - V A S c 评分为 1 分的患者亚组中， 风险估计的 1 分概念
2 2
被证明是简单的， 因为每个因素的风险大小是异质的， 而且数据显示了广泛的风险取决于研
究的队列。 因此， 作为与患者进行共享决策讨论的一部分， 在解释卒中风险评分时， 还 可以
考 虑 其 他 因 素 ， 如 房 颤 负 荷 。 其 他 因 素 ， 如 高 血 压 控 制 程 度 ， 也 会 影 响 卒 中 风 险 ； 在
A R I S T O T L E （ 阿 哌沙 班 减少 卒中 和 其他 血 栓 栓 塞事 件 ） 试 验 中， 研 究 期 间单 一 的 血 压升 高
与卒中风险增加 50% 相关。 其他患者特异性的危险因素， 如某些生物标志物 （如 pr oB N P ） 、
左心房或左心耳的功能和解剖结构， 或心电图特征等， 已被证明会影响卒中风险， 但目 前尚
不 清 楚 如 何 将 它 们 纳 入 临 床 实 践 。 与 维 生 素 K 拮 抗 剂 相 比 ， 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 抗 血 栓 治 疗
似乎在预防血栓栓塞事件和大出血风 险方面提供了优越的净效益 。 考虑这些额外的因素可以
为中度卒中风险的患者提供决定，这 些患者无法 确定抗凝。表 9.一些 具有 潜在优 势的 著名临 床评分
发 表 年 份 ， 验 证 超 链 接 到 在 线 评
评 分 名 称 评 分 组 成 部 分 潜 在 优 势 研 究 分 计 算 器 ， 如 果
数 目 可 用
2 0 0 1 充 血 性 心 力 衰 竭 、 C H A D S 优 于 现 有 的 风 险 分 类 方 案 4 6 h t t p s : / / w w w . m d c a
2
C H A D S 高 血 压 、 年 龄 （ ≥ 6 5 A F I 方 案 ： C - 统 计 量 ， 0 . 6 8 （ 0 . 6 5 – 0 . 7 1 ） l c . c o m / c a l c / 4 0 /
2
岁 为 1 分 ， ≥ 7 5 岁 为 S P A F - I I I 方 案 ： C - 统 计 量 ， 0 . 7 4 c h a d s 2 - s c o r e - a t r i a
2 分 ） 、 糖 尿 病 、 卒 （ 0 . 7 1 – 0 . 7 6 ） l - f i b r i l l a t i o n s t r o k e
中 / T I A （ 2 分 ） C H A D S 2 评 分 ： C - 统 计 量 ， 0 . 8 2 - r i s k
（ 0 . 8 0 – 0 . 8 4 ）
2 0 1 0 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 最 常 用 和 研 究 的 是 ， 优 于 C H A D S 评 8 2 h t t p s : / / w w w . m d c a
2
C H A D S - V A S c 高 血 压 ， 年 龄 ≥ 7 5 分 。 c - 统 计 量 ， C H A D S - V A S c 评 分 l c . c o m /
2 2 2 2 2
岁 ， 糖 尿 病 ， 卒 中 为 0 . 6 0 6 （ 0 . 5 1 3 – 0 . 6 9 9 ） ， C H A D S 2 c a l c / 8 0 1 / c h a 2 d s 2 -
或 T I A ， 血 管 疾 病 ， 评 分 为 0 . 5 6 1 （ 0 . 4 5 0 – 0 . 6 7 2 ） v a s c - s c o r e a t r i a l - f i
年 龄 6 5 - 7 4 岁 ， 女 与 原 始 C H A D S 评 分 相 比 有 所 改 善 b r i l l a t i o n - s t r o k e - r i
2
性 s k # n e x t s t e p s
2 0 1 3 年 龄 （ 6 5 - 7 4 岁 为 3 包 括 更 多 的 年 龄 类 别 、 肾 功 能 和 蛋 白 1 1 h t t p s : / / w w w . m d c a
A T R I A 分 ， 7 5 - 8 4 岁 为 5 分 ， 尿 ， 更 多 的 患 者 被 归 类 为 低 风 险 或 高 l c . c o m /
≥ 8 5 岁 为 6 分 ） ， 高 风 险 ， 但 总 体 未 得 到 良 好 的 验 证 。 c a l c / 1 8 4 2 / a t r i a - s t r
血 压 、 糖 尿 病 、 充 o k e - r i s k - s c o r e
血 性 心 力 衰 竭 、 蛋
白 尿 ， G F R < 4 5 m L /
2
m i n / 1 . 7 3 m ， 性 别
2 0 1 7 基 于 网 络 ， 使 用 常 基 于 网 络 的 预 测 卒 中 和 死 亡 率 的 工 4 h t t p s : / / a f . g a r f i e l d r
G A R F I E L D - A F 规 收 集 的 临 床 数 具 ， 包 括 不 同 抗 凝 药 物 、 出 血 风 险 和 e g i s t r y . o r g /
据 ， 共 包 括 1 6 个 问 死 亡 率 的 作 用 ， 以 促 进 对 抗 凝 的 潜 在 g a r f i e l d - a f - r i s k - c a
题 益 处 / 风 险 的 共 享 决 策 l c u l a t o r
2 0 1 6 年 龄 下 限 扩 大 至 5 0 在 亚 洲 队 列 中 得 到 验 证 ， 可 以 进 一 步 1
M C H A 2 D S 2 - V A S c 岁 （ 5 0 - 7 4 岁 为 1 分 ） 确 定 可 能 从 卒 中 预 防 中 获 益 的 亚 洲
房 颤 患 者 。 在 1 项 研 究 中 ，
M C H A D S - V A S c 优 于
2 2
C H A 2 D S 2 - V A S c
C 统 计 量 = 0 . 7 0 8 （ 0 . 7 0 3 – 0 . 7 1 2 ） v s 0 . 6 8 9
（ 0 . 6 8 4 – 0 . 6 9 4 ）
A T R I A 提示房颤抗凝及危险因素： 贫血、 肾病、 高龄 （年龄≥ 7 5 岁） 、 既往出血、 高血压； C H A D S ， 充血性心力衰竭， 高血压 ，
2
年龄> 7 5 岁， 糖尿病， 卒中/ 短暂性缺血发作/ 血栓栓塞； C H A D S - V A S c ， 提示充血性心力衰竭， 高血压， 年龄≥ 7 5 岁 （双倍） ，
2 2
6 5 7 4 G A R F I E L D - A F
糖尿病， 既往卒中或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞 （双倍） ， 血管疾病， 年龄 岁至 岁， 性别类别； ， 房颤
全球抗凝现场登记；G F R ，肾小球滤过率；S P A F - I I I ，卒中预防心房颤， T I A ，短暂性脑缺血发作。
4. 除非存在绝对抗凝禁忌症， 出血风险评分限制了临床决策， 因为最常用的评分 （ H A S - B L E D ，
H E M O R R H A G E S A T R I A
2 以 及 ） 是 基 于 几 个 临 床 因 素 表 明 卒 中 和 出 血 的 风 险 都 高 ， 患 者 出
血的风险更高也往往有更高的卒中风 险 。 此外， 出血风险评分不能单独解释， 因为它不 能评
估抗凝治疗的净临床效益， 或平衡出血风险与卒中风险。 基于人群的研究表明， 口服抗 凝治疗预防卒中的好处通常大于出血的风 险 ， 即使对被确定有出血高风险的患者也是如此。 关于
口服抗凝的决策应基于考虑益处和危 害 ， 而不是单独使用出血风险评分， 这些评分的最佳效
用可能是识别潜在的改变风险因素。
表 1 1 . C H A D S - V A S c 中 不 包 括 的 增 加 卒 中 风 险 的 其 他 危 险 因 素
2 2
房颤负荷较高/ 持续 时间较长
与阵发性房颤相比持续性/ 永久性房颤
2
肥胖（B M I ，≥ 3 0 k g / m ）
肥厚型心肌病
高血压控制不良
估计肾小球滤过率 ( < 4 5 m L / h )
蛋白尿( > 1 5 0 m g / 2 4 h 或同等量）
增大的左房体积（≥ 7 3 m L ）或直径（≥ 4 . 7 c m ）
表 1 2 . 按 A T R I A 、 C H A D S 和 C H A D S - V A S c 风 险 评 分 的 血 栓 栓 塞 事 件 比 率
2 2 2
A T R I A C H A D S 2 ? C H A 2 D S 2 - V A S c ?
计 分 事件 人· 年 每 1 0 0 人· 年 事件 人· 年 每 1 0 0 人 · 年 事件 人· 年 每 1 0 0 人 · 年
比率 比率 比率
0 2 2 6 5 2 0 . 0 8 2 2 6 1 2 6 0 . 3 6 1 2 4 9 3 0 . 0 4
1 1 2 2 8 1 9 0 . 4 3 1 2 1 1 0 0 8 4 1 . 2 0 2 1 3 8 0 6 0 . 5 5
2 1 4 1 4 1 9 0 . 9 9 2 5 3 9 7 5 7 2 . 5 9 4 6 5 5 6 0 0 . 8 3
3 1 3 1 7 8 0 0 . 7 3 1 7 8 4 7 8 2 3 . 7 2 1 2 1 7 3 0 5 1 . 6 6
4 1 9 2 9 6 0 0 . 6 4 8 1 1 3 0 9 6 . 1 9 1 9 3 6 8 9 8 2 . 8 0
5 3 6 3 6 1 4 0 . 9 9 1 9 4 5 0 4 . 2 3 1 7 5 4 0 5 7 4 . 3 1
6 8 3 4 3 4 6 1 . 9 1 1 1 1 0 1 1 0 . 8 4 8 5 1 7 8 3 4 . 7 7
7 1 1 9 4 7 6 8 2 . 5 0 - - - 2 4 4 9 8 4 . 8 2
8 1 5 1 3 9 1 3 3 . 8 6 - - - 1 4 1 7 9 7 . 8 2
9 1 0 4 2 4 0 0 4 . 3 3 - - - 5 3 0 1 6 . 6 2
1 0 7 5 1 1 8 1 6 . 3 5 - - - - - -
1 1 3 1 5 0 1 6 . 1 8 - - - - - -
1 2 2 0 1 8 3 1 0 . 9 5 - - - - - -
1 3 4 5 3 7 . 5 2 - - - - - -
1 4 2 1 2 1 6 . 3 6 - - - - - -
1 5 0 7 0 - - - - - -
全 部 6 8 5 3 2 6 0 9 2 . 1 0 - - - - - -
黑线使用公布的切割点确定 3 个卒中风险点评分的低、 中、高风险类别的阈值。
? C H A D S 2 评分如下：有充血性心力衰竭、高血压、年龄≥ 7 5 岁、糖尿病各 1 分，卒中/ 短暂性脑缺血发作史 2 分。
? C H A D S - V A S c 评分 如下 ：充血性心力衰竭/ 左心室功能障碍、 高血压、糖尿病、 血管疾病、 6 5 至 7 4 岁、 女性各 1 分，≥ 7 5 岁
2 2
和卒中/ 短暂性脑缺血发作/ 血栓栓塞各 2 分。
A T R I A 提示房颤抗凝及危险因素： 贫血、 肾病、 高龄 （年龄≥ 7 5 岁） ， 既往出血， 高血压； C H A D S 2 ， 充血性心力衰竭， 高血压 ，
年 龄 > 7 5 岁 ，糖 尿病 ， 卒 中/ 短 暂性 缺血 发作 / 血 栓栓 塞 ； C H A D S - V A S c 提 示充 血性 心力 衰竭 、 高血 压、 年龄 ≥ 7 5 岁 （ 2 倍 ），
2 2
糖尿病，既往卒中或短 暂性脑缺血发作或血栓栓塞（2 倍），血管疾病，6 5 岁至 7 4 岁，性别类别。6.2.基于 风险 的口服 抗凝 药物的 选择： 平衡 风险和 益处
基于 风险 的口服 抗凝 药物选 择的建 议： 平衡风 险和 益处
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 在 诊 断 为 房 颤 的 患 者 中 ， 估 计 每 年 卒 中 或 血 栓 栓 塞 事 件 ≥ 2 % ， 选 择 治 疗 来 减
1 B - R 少 卒 中 的 风 险 应 该 基 于 血 栓 栓 塞 的 风 险 ， 无 论 房 颤 模 式 是 阵 发 性 的 ， 持 续 性 的 ，
长 期 持 续 性 的 ， 或 永 久 性 的 。
2 . 对 于 有 卒 中 风 险 的 房 颤 患 者 ， 建 议 定 期 重 新 评 估 卒 中 风 险 降 低 治 疗 的 必 要 性 和
1 B - N R
选 择 ， 以 重 新 评 估 卒 中 和 出 血 风 险 、 净 临 床 效 益 和 适 当 的 剂 量 。
概要
预防卒中对房颤患者很重要， 以最大限度地提高生存、 健康和生活质量。 降低卒中风险治
疗的选择应根据患者的卒中风险、 治疗后发生出血的风险及其个人偏好为指导。 在考虑卒 中预
防治疗时， 无论房颤的模式 （阵发性、 持续性、 长期持续性或永久性） ， 决定应 了解卒中风 险 。
所有关于卒中预防治疗的决定都应该定期重新评估， 因为患者的风险、 资格和偏好可能会随着
时间的推移而改变。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 虽 然 更 持 久 形 式 的 房颤 患 者 发 生 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 的 风 险 和 全因 死 亡 率 增 加 ， 但 卒 中 预 防
治疗的选择应基于卒中的风险， 而不是房颤的模式。 在卒中预防治疗的试验中， 口服抗 凝治
疗的效果在房颤模式（阵发性、持续 性、长期持续性或永久性）中是一致的。
2. 房 颤 是 一 种 终 身 疾 病， 因 此 ， 患 者 的 特 征 、 危 险 因 素 和 净 临 床效 益 可 以 而 且 经 常 会 随 着 时
间的推移而改变。 在长期随访中， 卒中的风险由于年龄和其他危险因素的积累而增加。 影响
卒中预防治疗的生理因素也会随着时 间的推移而变化， 并对适当的药物剂量和患者安全具有
重要影响。 通常， 定期评估应每年进行一次， 但可能需要在临床状态变化的背景下更频繁地
进行，如肾功能下降或其他危险因素 的发展。
6.3.口服 抗凝 剂
维生 素 K 拮抗 剂
自 20 世纪 50 年代以来， 华法林一直被用作一线治疗， 直到直接口服抗凝剂问世。 基 于国
际标准化比值（I N R ）、频繁监测、更 频繁的药物相互作用（主要通过 C Y P 2C 9 ）、饮食限制
和低临床安全性的狭窄治疗窗口影响了实践中华法林的常规使用。 由于直接口服抗凝剂对部分房颤患者的可负担性问题， 华法林对于负担不起直接口服抗凝剂的患者的成本较低， 仍然 是一
种 合适 的 口 服抗 凝 剂 。约 21% 的 非瓣 膜 性 房颤 患 者 仍在 接 受 华法 林 治 疗， 而 其 余患 者 在 2017
年第一季度接受了直接口服抗凝剂治疗。 华法林仍然是房颤伴中重度风湿性二尖瓣狭窄或机械
心脏 瓣膜患 者的一 线治疗 方法 。临床 研究表 明，目 标 I N R 在 2~ 3 之间 ，当 I N R 超过 4 时， 出
血的风险通常明显。口服抗凝剂在特殊人群中的使用将在单独的章节中进行讨论。
直接 口服 抗凝剂
直 接 口 服 抗 凝 剂 是 为 了 解 决 华 法 林 的 缺 点 而 研 发 的 ， 目 前 在 本 指 南 中 推 荐 作 为 房 颤 患 者
（中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者除外） 的一线治疗。 所有 4 个比较个体直接口服抗凝
剂 （阿哌沙班、 达比加群、 伊多沙班和利伐沙班） 与华法林的关键临床试验均显示， 除中 度至
重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜外， 在预防房颤患者卒中或全身性栓塞方面优于或 不劣于 华法
林。 他们也显示， 达比加群 1 1 0 毫克每日 2 次组， 以及伊多沙班每日剂量 30 毫克或 60 毫 克组
与华法林组相比， 显著降低大出血的风险， 达比加群 150 毫克每日两次组或利伐沙班组和华法
林或无显著差异。 与华法林相比， 所有直接口服抗凝剂组发生颅内出血 （ I C H ） 的风险均 显著
降低。与 华法林组相比， 达比加群 150 m g 每日 2 次、伊多 沙班 60 m g 每日 1 次、利伐 沙班组
的胃肠道出血风险显著升高。 然而， 与华法林组相比， 阿哌沙班组并没有显著增加胃肠道出血
的风险。
6.3.1.抗血 栓治 疗
抗血 栓治 疗的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 且 每 年 年 度 血 栓 栓 塞 风 险 ≥ 2 % 的 患 者 （ 如 男 性 C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2
2 2
1 A
分 ， 女 性 ≥ 3 分 ） ， 建 议 抗 凝 以 预 防 卒 中 和 全 身 性 血 栓 栓 塞 。
2 对 于 没 有 中 度 至 重 度 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 心 脏 瓣 膜 病 史 的 房 颤 患 者 ， 以 及
1 A 抗 凝 的 候 选 患 者 ， 推 荐 直 接 口 服 抗 凝 剂 超 过 华 法 林 ， 以 降 低 死 亡 、 卒 中 、 全 身
性 栓 塞 和 脑 出 血 的 风 险 。
3 . 对 于 房 颤 且 每 年 血 栓 栓 塞 风 险 ≥ 1 % 而 < 2 % 的 患 者 （ 相 当 于 男 性 C H A D S - V A S c
2 2
2a A
评 分 为 1 分 ， 女 性 为 2 分 ） ， 抗 凝 对 于 预 防 卒 中 和 系 统 性 血 栓 栓 塞 是 合 理 的 。
4 . 对 于 适 合 进 行 抗 凝 治 疗 且 无 抗 血 小 板 治 疗 适 应 证 的 房 颤 患 者 ， 不 推 荐 阿 司 匹
3: 有害 B - R
林 单 独 或 联 合 氯 吡 格 雷 作 为 抗 凝 治 疗 的 替 代 品 来 降 低 卒 中 风 险 。
5 . 对 于 没 有 卒 中 危 险 因 素 的 房 颤 患 者 ， 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 预 防 血 栓 栓 塞 事 件 没
3: 无益 B - N R
有 任 何 好 处 。概要
卒中或全身性栓塞的高风 险约为每年 2% ，所有直接口服抗凝剂 试验（R e - L Y [ 长期抗凝治
疗的随机评估] ； R O C K E T A F [ 利伐沙班每日 1 次口服 X a 因子抑制剂与维生素 K 拮抗剂预 防中
风 和栓 塞 试验 ] ； A R I S T O T L E ； 以及 E N G A G E A F - T I M I 4 8 [ 房 颤中 下 一代 X a 因 子有 效 抗凝 - 心
肌梗死溶栓 48] ） 包括了这种风险水平的患者。 中度风险 （1% ~ 2% / 年） 的患者也可以从抗凝中
获益， R E - L Y 和 A R I S T O T L E 试验包括这一人群。 应用于队列的卒中风险评分给出了不同的卒
中率， 因此任何评分都应该被视为只是 对真实风险的估计； 此外， 一些评分使用卒中， 而 另一
些则使用血栓栓塞事件。尽管如此，使用经过验证的风险评分是可行的，如 C H A D S - V A S c 、
2 2
A T R I A 或 G A R F I E L D - A F 。 未来的研究可能会产生更好的风险评分， 以完善如何纳入风险调整
因素， 如女性性别和其他参数， 如房颤负荷。 就降低卒中风险而言， 抗凝治疗也被证明 更 优于
抗 血 小 板 治 疗 。 瓣 膜 性 心 脏 病 （ V H D ） 的 抗 血 栓 选 择 建 议 见 第 6.8.5 节 （ “ 瓣 膜 性 心 脏 病 中 的
房颤”） 以及对 于房扑第 6.8.6 节 中（图 10）。
图 1 0 . 房 颤 患 者 的 抗 血 栓 治 疗 选 择 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 20 世纪 90 年代发表的随机试验证实了抗凝治疗对减少卒中的优势， 这在当时仅限于华法林。
从那时起， 管 理已经有了相当大的进步， 并且比较直接口服抗凝剂与华法林的随机试验与当前的抗血栓管理更相关。 在这些试验和荟萃分析中， 直立口服抗凝剂有利于降低卒中、 全身
性 栓 塞 和 脑 出 血 的 风 险 。 这 些 试 验 报 告 了 C H A D S 2 评 分 。 根 据 C H A D S 2 评 分 ， 最 近 研 究 的
A T R I A 和 瑞 典 队 列 报 道 的 中 风 发 生 率 与 先 前 报 道 的 更 低 。 C H A D S 评 分 为 1 分 ， A T R I A 中
2
卒中率 为 1.20 ，瑞 典队 列中 为 2.4。 C H A D S 评分 为 2 分， A T R I A 中卒中 率 为 2.59 ，瑞 典队
2
列中为 3.5 。因此 ，在利伐沙 班和伊多 沙班试验中 ， 如果需 要的 C H A D S 最低评 分 为 2 分的
2
患者的卒中风险可能> 2% ， 而在包括评分 0 和 1 分的阿哌沙班和达比加群试验中， 卒中 风险
更低。 M a r kov 状态转换决策模型得出结论， 卒中率 1.7% 抗凝是首选。 因此， 如果卒中 和全
身性 栓塞的 风险阈值 为 2% ，很 可能会 产生远远 超过风 险的益 处。在 某些情况 下，如 肥 厚 型
心肌病，卒中的风险高，足以独立于 风险评分 而适用抗凝。
2. 在随机直接口服抗凝剂试验中， 所有直接口服抗凝剂都达到了非劣效性， 在 2 个试验中 （达
比 加 群 的 R E - L Y 和 阿 哌 沙 班 的 A R I S T O T L E ） 优 于 华 法 林 。 对 于 华 法 林 ， 定 期 评 估 I N R 是
维 持 治 疗 价 值 的 必 要 条 件 。 在 随 机 对 照 试 验 中 ， R O C K E T A F 2 在 治 疗 范 围 内 的 平 均 时 间 仅
为 55% ， A R I S T O T L E 的最高时间为 66% 。 在荟萃分析中， 与华法林相比， 直接口服抗凝剂
的卒中相对风险为 0.81 （95% C I ， 0.73- 0.91 ；P< 0.0001 ） ， 死亡率相对风险为 0.90 （ 95% C I ，
0.85- 0.95 ；P= 0.0003 ）， 脑出 血相对 风险 为 0.48（95% C I ，0.39- 0.59 ；P < 0.0001 ）， 出血 相
对 风 险 增 加 1.25 （ 95% C I ， 1.01- 1.55 ；P= 0.043 ） 。 虽 然 中 度 至 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 瓣 膜
的患者被排除在直接口服抗凝剂试验 之外 （随后显示他们使用直接口服抗凝剂 可能有更 糟糕
的预后） ， 但 其他形式的瓣膜性心脏病被允许， 如主动脉狭窄或反流或二尖瓣反流。 在 伊多
沙班 （E N G A G E A F ） 和阿哌沙班 （ A R I S T O T L E ） 试验中允许生物瓣膜和瓣膜修复， 在 利伐
沙 班（ R O C K E T A F ） 试验 中 允 许瓣 膜 修复 。 对 于 瓣膜 性 心 脏病 （ 除 二 尖瓣 狭 窄 或机 械 瓣膜
外）患者的一项系统综述得出结论，直接口服抗凝剂是安全的。
3. 由 于 直 接 口 服 抗 凝 剂 试 验 显 示 了 与 华 法 林相 比 有 更 好 的 安 全 性 ， 使 用 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 阈
值 可 能 与 使 用 华 法 林 不 同 。 一 个 M a r kov 决 策 模 型 发 现 ， 华 法 林 的 临 界 点 为 1.7% / 年 的 卒 中
风险。 在直接口服抗凝剂试验的荟萃分析中， 考虑到与华法林相比， 直接口服抗凝剂 改 善了
脑出血和死亡风险， 如果使用直接口服抗凝剂， 指定一个较低的卒中风险阈值是合适的 。 达
比 加 群 和 阿 哌 沙 班 的 试 验 包 括 风 险 较 低 的 患 者 ， 约 有 三 分 之 一 的 患 者 的 C H A D S 评 分 为 0
2
或 1 分 。考 虑 到最 近的队列 ，这可 能 相当 于每年 卒中风 险 大约 1% 。荟 萃分析 进一步支 持了
这 一 观 点 ， 该 分 析 显 示 直 接 口 服 抗 凝 剂 在 广 泛 的 脆 弱 患 者 中 具 有 一 致 的 益 处 ， 包 括 按
C H A D S 评分分类。
2
4. 一项对 20 世纪 90 年代和 21 世纪初的房颤试验的荟萃分析发现， 与安慰剂相比， 抗血 小板
治疗， 最常见的是阿司匹林， 减少了卒 中和系统性栓塞， 而房颤患者的抗血小板治疗 不 如华
法林。在 A V E R R O E S （在治 疗失败或 不适合接 受维生素 K 拮抗剂 治疗的房 颤患者中 阿哌沙班 与 A S A 之 间预 防卒 中的 比较 ）试 验中 对 不适 合维 生素 拮抗 剂的 患 者 进 行了 阿司 匹林 与阿
哌沙班的比较； 由于阿哌沙班较阿司匹班预防卒中或全身性栓塞有益而提前停止， 而两 组患
者的大出血相似。 在 A C T I V E W （房颤 氯吡格雷试验与厄贝沙坦预防血管事件 ） 试验中 对 氯
吡 格雷 和 阿司 匹 林 与 维生 素 K 拮 抗剂 进 行了 比 较 ， 由于 维 生素 K 拮 抗剂 抗 凝 在 预 防 卒 中、
非中枢神经系统系统性栓塞、 心肌梗死或血管死亡的优势， 这个试验提前停止。 除非有 抗血
小板治疗的适应证， 如冠状动脉疾病 （C A D ） 或血管疾病， 否则房颤患者不应给其开抗血小
板治疗以降低卒中风险。
5. 在 日 本 的 一 项 多 中 心随 机 对 照 试 验 中 ， 即 日 本 房 颤 卒 中 试 验 中， 将 阿 司 匹 林 治 疗 与 未 治 疗
的低卒中风险患者进行了比较。 当一项中期分析显示阿司匹林引起的大出血风险略高， 且不
太可能预防主要或次要终点时，该试 验提前终止。主要终点为非心血管疾病死亡、脑出血 、
大出血和外周栓塞。 一项对 7 项研究阿司匹林与安慰剂的试验进行的荟萃分析发现， 阿 司匹
林减少了卒中 19% ， 而包括 0 （- 1% - 3 5% ） 的 C I 没有达到统计学意义。 其中 4 项是一级 预防
试验， 显示阿司匹林每年的绝对风险降低了 0.8% ， 需要治疗的数字是 125。 虽然阿司匹林尚
未在没有任何卒中危险因素的患者中 进行研究 ， 但没有卒中风险的患者可能不会从阿司匹林
治 疗 中 获 得 任 何 益 处 。 事 实 上 ， 1 项 研 究 分 析 S P A F （ 在 房 颤 中 预 防 卒 中 ） I - I I I 试 验 的 卒 中
机制表明， 阿 司匹林没有降低心源性卒中和房颤患者卒中率， 而卒中风险最高的 房颤患 者是
那些心源性栓塞性卒中最高的并且抗 凝剂减少 卒中最大。 因此， 在一些试验中观察到的卒中
适度减少可能与有其他危险因素的患 者的 非心源性栓塞卒中有关。
6.3.1.1.抗血栓治疗
在抗 凝剂 管理中 应考 虑问题 的建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 接 受 D O A C s 治 疗 的 房 颤 患 者 ， 建 议 对 那 些 同 时 接 受 相 互 作 用 药 物 治 疗 的
1 C - L D
患 者 ， 特 别 是 C Y P 3 A 4 和 / 或 p - 糖 蛋 白 抑 制 剂 或 诱 导 剂 （ 表 1 3 ） 。
2 . 对 于 接 受 华 法 林 的 房 颤 患 者 ， 建 议 目 标 I N R 在 2 ~ 3 之 间 ， 以 及 药 物 - 药 物 相 互
1 B - R 作 用 的 最 佳 管 理 、 维 生 素 K 饮 食 摄 入 的 一 致 性 和 常 规 I N R 监 测 ， 以 改 善 治 疗 范
围 时 间 ， 并 减 少 可 预 防 的 血 栓 栓 塞 或 大 出 血 的 风 险 。
3 . 对 于 房 颤 患 者 ， 应 避 免 非 循 证 剂 量 的 直 接 口 服 抗 凝 剂 ， 以 尽 量 减 少 可 预 防 的
3: 有害 B - N R
血 栓 栓 塞 或 大 出 血 的 风 险 ， 并 提 高 生 存 率 。
不 包 括 使 用 机 械 瓣 膜 的 患 者 。概要
对于房颤患者， 选择最佳的口服抗凝 剂需要考虑多种因素。 疗效、 安全性、 保险覆盖范 围 、
肝肾功能、 药物相互作用筛查、 用药依从性和患者偏好是需要考虑的主要因素。 房颤患者 的 直
接口服抗凝剂剂量应根据年龄、 肾功能、 体重和伴随药物来选择。 直接口服抗凝剂 的适宜 性也
需要 评估肝功 能 。表 13 总结 了口服抗 凝剂的特 点和给 药情况。 尽管直 接口服抗 凝剂药物 相互
作用在 实际应用中 发生的频 率低于华法 林，但临床 上通过 C Y P 3A 4 和/ 或 p- 糖蛋白 发生的显著
药物 相互 作用 应仔 细评估 。强 C Y P 3A 4 和 / 或 p 糖蛋 白抑 制剂 如酮 康唑、 伊曲 康唑 和利托 那韦
可能 显著 增加 直接 口服抗 凝剂 的血 浆水 平 和出 血风 险， 而强 C Y P 3A 4 和 / 或 p 糖蛋 白诱 导剂 如
利福平、 苯妥英、 苯妥巴比妥、 普立米酮、 卡马西平或贯叶连翘可能降低直接口服抗凝剂的血
浆水平， 增加卒中或系统性栓塞的风险。 由于文献中缺乏明确的治疗范围， 在实践中没有指出
直接口服抗凝剂的血浆浓度的常规测量。 当临床医生评估潜在不依从性患者的直接口服抗凝剂
的 依 从性 ， 在 紧 急 有创 手 术 / 手 术 前量 化 残 留 抗 凝水 平 ， 或 评 估减 肥 手 术 后直 接 口 服 抗 凝剂 的
吸收时， 可能指示直接口服抗凝剂水平。 建议定期监测， 以优化适应证， 确保适当的剂量， 并
避免不良反应。建议的实验室监测情况总结见图 1 1 。
如 果选 择华 法 林而 不 是 直 接口 服抗 凝 剂 ， 获得 更高 的在 治疗 范围 内 时间 （ 如 ≥ 70% ） ，彻
底考虑药 物 - 药物相互 作用，维生素 K 食物摄入 建议，以及患者坚 持给药指导的教 育，对于减
少不良反应非常重要。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 使 用 酮 康 唑 或 利 托 那韦 的 患 者 禁 忌 利 伐 沙 班 ， 因 为 酮 康 唑 或 利托 那 韦 联 合 给 药 可 显 著 使 利
伐 沙班 血 浆 水平 分 别 升高 158% 或 153 % 。 对于 接 受 阿哌 沙 班 5 m g ， 每日 2 次 的患 者 ， 当开
始使用酮康唑、 伊曲康唑或利托那韦时， 阿哌沙班还需要调整剂量为 2.5 m g ， 每日 2 次。 当
健康受试者同时给予酮康唑时， 阿哌沙班血浆水平显著升高 99% 。 伴随治疗的 决奈达隆 或酮
康 唑 患 者 的 肌 酐 清 除率 （ C r C l ）为 30 到 50 m L / m i n 接 受 达 比加 群 需 要 剂 量 调整 ， 因 为 可 使
肌酐清除率 30 到 50 m L / m i n 的患者达比加群 75 毫克每日两次的剂量产生达比加群暴露相当
肌酐清除率 15 到 29 m L / m i n 的患者只接受达比加群。一项回顾性研究显示，与未接受任何
C Y P 3A 4 诱导剂治疗的患者相比， 接受抗癫痫药物治疗的患者中 ， 参考文献直接口服抗凝剂
水平不足的概率明显更高。 基于声明的回顾性队列研究显示， 在接受直接口服抗凝剂 治 疗的
患者 中， 有 C Y P 诱导 作用 的抗 癫痫 药物 使用 与血 栓栓 塞和 缺血 性不 良事 件增 加 86% 显著 相
关。 一项前瞻性多中心队列研究证实， 同时接受直接口服抗凝剂和抗癫痫药物治疗的患者发
生了更高的卒中/ T I A / 系统性栓塞发生率（5.7% 的患者·年）。图 1 1 . 直 接 口 服 抗 凝 剂 实 验 室 监 测 。
H A S - B L E D 评 分 （ 低 风 险 = 0 分 ， 中 风 险 = 1 - 2 分 ， 高 危 = ≥ 3 分 ） ： 未 控 制 高 血 压 （ 收 缩 压 > 1 6 0 m m H g ） = 1
分 ； 肾 异 常 ( 血 清 肌 酐 > 2 . 2 6 m g / d L ， 透 析 或 肾 移 植 ） 或 肝 功 能 （ 胆 红 素 > 2 倍 正 常 上 限 ， 丙 氨 酸 转 氨 酶 / 天 冬
氨 酸 转 氨 酶 / 碱 性 磷 酸 酶 > 3 倍 正 常 上 限 ， 或 肝 硬 化 ） = 1 或 2 分 ； 卒 中 （ 出 血 性 或 缺 血 性 ） = 1 分 ； 出 血 病 史
或 易 感 症 = 1 分 ； 不 稳 定 I N R （ 治 疗 范 围 内 时 间 < 6 0 % ) = 1 分 ； 老 年 人 ≥ 6 5 岁 = 1 分 ； 药 物 （ 抗 血 小 板 药 物 或 非
甾 体 抗 炎 药 ） 或 过 量 酒 精 摄 入 （ 8 单 位 / 周 ） = 1 或 2 分 。 ? C h i l d - P u g h 评 分 ： 肝 病 的 严 重 程 度 ， 主 要 是 有 肝 病
记 录 的 肝 硬 化 。 C h i l d - P u g h A （ 轻 度 ） ： 5 至 6 分 ； C h i l d - P u g h B （ 中 度 ） ： 7 至 9 分 ； C h i l d - P u g h C （ 重 度 ） ：
1 0 至 1 5 分 。 评 分 基 于 5 个 变 量 ： 脑 病 （ 无 = 1 分 ， 1 级 和 2 级 = 2 分 ， 3 级 和 4 级 = 3 分 ） ； 腹 水 （ 无 = 1 分 ，
轻 微 = 2 分 ， 中 等 = 3 分 ） ； 总 胆 红 素 （ < 2 m g / m L = 1 分 ， 2 - 3 m g / m L = 2 分 ， > 3 m g / m L = 3 分 ） ； 白 蛋 白 （ > 3 . 5 m g / m L = 1
分 ， 2 . 8 - 3 . 5 m g / m L = 2 分 ， < 2 . 8 m g / m L = 3 分 ） ； I N R （ < 1 . 7 = 1 分 ， 1 . 7 - 2 . 2 = 2 分 ， > 2 . 2 = 3 分 ） 。 原 始 数 字 由
2 0 2 3 年 房 颤 指 南 编 写 委 员 会 创 建 。 C r C L 表 示 基 于 实 际 体 重 的 肌 酐 清 除 率 ； I N R ， 国 际 标 准 化 比 值 。2. 华 法 林 仍 然 是 接 受 C Y P 3A 4/ p- 糖 蛋 白 诱 导 药 物 ， 或 中 重 度 二 尖 瓣 狭窄 或 机 械 心 脏 瓣 膜 的 房
颤患者的首选药物。 此外， 房颤患者由于成本较高或直接口服抗凝剂不耐受， 可以选择 华法
林而 不是 直接 口服 抗凝剂 。需 要通 过适当 的药 物 - 药物 相互 作用管 理、 维生素 K 饮食 教育 和
常规 I N R 监测来实现最佳的 I N R 控制 ， 其治疗性 I N R 目标为 2~ 3。 一项对 47 项研究的 系统
综述发现，治疗性 I N R 范围内的时间与血栓栓塞（R ，- 0.59 ；P = 0.01) 和大出血（R ，- 0.59 ；
P= 0.002 ） 呈 负相关 。 一项随机对照试验显示， 随机分组后 90 天， 每周维生素 K 饮食调 整比
常 规 组 显 著 更 经 常 获 得 治 疗 性 I N R （ 74% vs . 58% ；P= 0.04) 。 对 1 1 项 随 机 对 照 试 验 和 61 项
华法林药物相互作用观察性研究的荟 萃分析发现， 同时使用抗血小板治疗 （比值比[ O R ] ， 1.74
[ 95% C I ，1.56- 1.94] ）、 非甾体抗 炎药（ O R ， 1.83 [ 95% C I ，1.29- 2.59] ）、 选择性 5- 羟色 胺
再摄取抑制剂 （ O R ， 1.62 [ 95% C I ， 1.42- 1.85] ） 或抗菌药物 （O R ， 1.63 [ 95% C I ， 1.45- 1 .83] ）
与临床相关出血的高风险显著相关。
3. 相 当 数 量 的 非 瓣 膜 性房 颤 患 者 接 受 被 允 许 使 用 范 围 之 外 剂 量 的 直 接 口 服 抗 凝 剂 而 不 符 合 使
用范围。 队列研究的荟萃分析显示， 与标准标记剂量相比， 不当低直接口服抗凝剂 剂量 与中
风或系统性栓塞风险显著相关 （O R ， 1.21 [ 95% C I ， 1.02- 1.43] ；P = 0.03 ） ， 但出血风险无显
著差异 （ O R ， 1.03 [ 95% C I ， 0.92- 1.15] ；P = 0.62 ） 。 值得注意的是， 纳入的 16 项研究中 有 9
项 在亚 洲进 行， 而 4 项 研究 在美 国， 2 项 研究 在欧 洲， 1 项 研究 在全 球被 纳入 。另 一项 观察
性研究的荟萃分析发现， 与标准剂量相比， 不适当的较高的直接口服抗凝剂剂量与缺血性中
风/ 全身性栓塞 （ 风险比[ H R ] ， 1.26 [ 95% C I ， 1.1 1 - 1.43] ；P = 0.003 ） 或大出血 （H R ， 1.30 [ 95%
C I ， 1.04- 1.62] ； P = 0.025 ） 显著相关。 在本研究中， 给药不足还与较高的净临床结果风险 （H R ，
1.19 [ 95% C I ， 1.04- 1.40] ；P = 0.04 ） 和 全 因 死 亡 （ H R ， 1.24 [ 95% C I ， 1.04- 1.48] ；P = 0.02 ）
相关。应避免超说明书剂量给药，以 优化直接口服抗凝剂的疗效和安全性。
表 13. 口服 抗凝 剂 的药 代动 力学特 征和 给药情 况
类 别 维 生 素 K 拮 抗 剂 直 接 口 服 抗 凝 剂 Ⅹ 因 子 抑 制 剂
名 称 华 法 林 达 比 加 群 利 伐 沙 班 阿 哌 沙 班 伊 多 沙 班
代 谢 S 异 构 体 ： C Y P 2 C 9 极 少 C Y P 3 A 4 / 5 C Y P 3 A 4 最 小 C Y P 3 A 4
R 异 构 体 ： C Y P 1 A 2 ，
C Y P 2 C 1 9 ， C Y P 3 A 4
P - 糖 蛋 白 底 物 否 是 是 是 是
排 泄 0 % 肾 脏 ； 很 少 有 华 8 0 % 肾 脏 6 6 % 肾 脏 ， 2 8 % 粪 肾 2 7 % ， 胆 道 和 5 0 % 肾 ， 5 0 % 肝
法 林 在 尿 液 中 原 形 便 肠 道 7 3 % 脏 和 胆 道 / 肠 道
排 出 体 外
半 衰 期 2 0 - 6 0 h 1 2 - 1 7 h 5 - 9 h 1 2 h 1 0 - 1 4 h
肾 剂 量 调 整 根 N / A C r C l > 3 0 1 5 0 m g C r C l > 5 0 每 天 5 m g C r C l > 5 6 0 m g
据 实 际 体 重 m L / m i n B i d m L / m i n 2 0 m g ， B i d 0 – ≤ 9 5 Q d
随 最 主 m L /
餐 m i nC r C l 1 5 0 m g C r C l 每 天 如 果 有 2 . 5 m g C r C l 1 5 - 3 0 m g
1 5 - 3 0 m L / B i d 1 5 - 5 0 1 5 m g ， 以 下 任 B i d 5 0 m L / Q d
m i n m L / m i n 随 最 主 何 2 项 ： m i n
餐 年 龄 ≥
8 0 岁 ，
体 重 ≤
6 0 k g ，
S C r ≥ 1 . 5
m g / d L
基 于 C Y P 3 A 4 根 据 I N R 趋 势 调 整 C r C l 3 0 - 5 0 m L / m i n 避 免 使 用 利 伐 沙 在 接 受 阿 哌 沙 班 不 需 要 调 整 剂 量
抑 制 剂 / p - 糖 蛋 剂 量 同 时 使 用 决 奈 达 隆 班 联 合 使 用 p - 糖 5 m g B i d 患 者 中 ，
白 抑 制 剂 伴 随 或 全 身 酮 康 唑 ： 7 5 蛋 白 和 强 C Y P 3 A 4 如 果 联 合 使 用 p -
治 疗 的 药 物 相 m g ， B i d 抑 制 剂 （ 如 全 身 酮 糖 蛋 白 和 强
互 作 用 管 理 C r C l < 3 0 m L / m i n ： 康 唑 和 酮 托 那 韦 ） C Y P 3 A 4 抑 制 剂
避 免 达 比 加 群 与 决 克 拉 霉 素 不 需 要 （ 如 伊 曲 康 唑 、
奈 达 隆 或 全 身 酮 康 调 整 剂 量 全 身 酮 康 唑 、 利
唑 同 时 使 用 C r C l 1 5 - < 8 0 m L 托 那 韦 ） 同 时 使
/ m i n 联 合 使 用 p - 用 ， 则 将 剂 量 减
糖 蛋 白 和 中 度 少 到 2 . 5 m g B i d 。
C Y P 3 A 4 抑 制 剂 如 果 患 者 已 经 接
（ 如 红 霉 素 ） 的 患 受 阿 哌 沙 班 2 . 5
者 避 免 使 用 利 伐 m g B i d ， 如 果 联
沙 班 合 使 用 p - 糖 蛋 白
和 强 C Y P 3 A 4 抑
制 剂 ， 则 避 免 使
用 阿 哌 沙 班
基 于 p - 糖 蛋 白 根 据 I N R 趋 势 调 整 避 免 使 用 避 免 使 用 避 免 使 用 避 免 与 利 福 平 一
/ C Y P 3 A 4 诱 导 剂 量 起 使 用 。 没 有 研
剂 （ 如 卡 马 西 究 评 估 其 他 p - 糖
平 、 苯 妥 英 、 蛋 白 / C Y P 3 A 4
利 福 平 、 贯 叶 诱 导 剂 对 伊 多 沙
连 翘 ） 联 合 治 班 药 物 水 平 的 影
疗 的 药 物 相 互 响
作 用 管 理
根 据 肝 功 能 说 明 书 中 没 有 提 及 不 需 要 调 整 剂 量 不 需 要 调 整 剂 量 不 需 要 调 整 剂 量 不 需 要 调 整 剂 量
（ C h i l d - P u g h
评 分 ） ?
C h i l d - P u g h A
（ 轻 度 ）
C h i l d - P u g h B 慎 用 避 免 使 用 慎 用 慎 用
（ 中 度 ）
C h i l d - P u g h C 避 免 使 用 避 免 使 用 避 免 使 用 避 免 使 用
（ 重 度 ）
从 制 造 商 包 装 插 入 件 中 获 得 的 信 息 。 在 进 食 和 禁 食 条 件 下 ， 评 估 了 2 4 名 受 试 者 的 食 物 （ 高 脂 肪 、 高 热 量 膳 食 ） 对 1 0 m g 和 2 0 m g 片 剂 的 生 物 利 用
度 的 影 响 。 单 次 口 服 2 0 m g 剂 量 后 ， 曲 线 下 面 积 增 加 3 9 % ， 进 食 条 件 下 的 C m a x 增 加 7 6 % ， 但 禁 食 和 进 食 条
件 下 的 曲 线 下 面 积 和 C m a x 相 似 。
? C h i l d - P u g h 评 分 ： 肝 病 的 严 重 程 度 ， 主 要 是 肝 硬 化 。 C h i l d - P u g h A （ 轻 度 ） ： 5 至 6 分 ； C h i l d - P u g h B （ 中 度 ） ：
7 至 9 分 ； C h i l d - P u g h C （ 严 重 ） ： 1 0 至 1 5 分 。 评 分 基 于 5 个 变 量 ： 脑 病 （ 无 = 1 分 ， 1 级 和 2 级 = 2 分 ， 3 级
和 4 级 = 3 分 ） ； 腹 水 （ 无 = 1 分 ， 轻 微 = 2 分 ， 中 等 = 3 分 ） ； 总 胆 红 素 （ < 2 m g / 毫 升 = 1 分 ， 2 - 3 m g / 毫 升 = 2 分 ， > 3 m g /
毫 升 = 3 分 ） ； 白 蛋 白 （ > 3 . 5 m g / m L = 1 分 ， 2 . 8 - 3 . 5 m g / m L = 2 分 ， < 2 . 8 m g / m L = 3 分 ） ； I N R （ < 1 . 7 = 1 分 ， 1 . 7 - 2 . 2 = 2
分 ， > 2 . 2 = 3 分 ） 。
C r C l 表 示 肌 酐 清 除 率 ； I N R ， 国 际 标 准 化 比 值 ； S c r 、 血 清 肌 酐 。
6.4.静默 性房 颤及 不明原 因的 卒中
对静 默性 房颤和 不明 原因卒 中的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 原 因 不 明 的 卒 中 或 T I A 患 者 ， 初 始 心 脏 监 测 ， 如 果 需 要 ， 使 用 植 入 式 循 环
2a B - R
记 录 仪 进 行 扩 展 监 测 可 以 提 高 房 颤 的 检 测 。
概要
在 标 准 卒 中 评 估 后 ， 大 约 25% ~ 30% 的 缺 血 性 卒 中 仍 为 隐 源 性 的 。 这 些 事 件 中 很 大 一 部 分
被认为与隐匿性房颤有关， 特别是栓塞性外观。 抗血小板治疗是隐源性卒中患者的推荐治疗选
择， 包括来源不明的栓塞性卒中。 然而， 对于一般的房颤患者， 抗凝治疗已被证明在降低卒中
风险方面优于抗血小板治疗。 因此， 在卒中后发现隐匿性房颤可能具有重要的治疗意义。 随机
试验显示， 较长时间的心脏监测导致卒中后房颤检出率越高。 然而， 关于扩展监测对降低复发
或卒中后死亡率风险的影响的数据有限。 有关抗凝剂和危险因素的建议， 请参见第 6.4.1 节 （“口
服抗 凝剂 ”) 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. E M B R A C E
越来越多的证据支持使用扩展的心脏监测来识别隐源性中风患者的隐匿性房颤。
（脑缺血事件后 30 天事件监测带记录 房颤 ） 试验， 随机 572 例≥ 55 岁最近隐源性卒中或 T I A
患 者 进 行 30 天 体 外 循环 记录 器或 传统 的 24 小 时动 态心 电图 监测 ，延 长监 测 与在 90 天 更高
的房颤检测相关。 C R Y S T A L - A F （隐源性卒中和基础房颤） 试验随机选取 441 例≥ 40 岁 近期
隐源性卒中或 T I A 患者， 采用可植入式 循环记录仪或常规随访心电图进行心脏监测。 植 入式
6 8.9% vs . 1.4% 12 12.4% vs . 2.0% 3 30% vs . 3%
记录仪在 个月 （ ） 、 个月 （ ） 和 年 （ ） 检测房
颤方面更有优势。在 F I N D - A F （新型房颤检测的未来创新）中，比较重复 10 天动态心电图
监测 （基线、 3 个月和 6 个月时间点） 和常规 24 天动态心电图， ≥ 60 岁近期卒 中患者检 出率更高 （ 14% vs . 5% ； 绝对差异， 9.0% [ 95% C I ， 3.4- 14.5] ；P = 0.002 ） 。 最后， P E R D I E M （栓
塞后植入式与体外监测节律检测） 随机对照试验也显示， 在长期监测 1 年后发现的房颤患者
比例显著更高。 然而， 还需要更多的研究来确定延长的心脏监测是否能改善卒中后的长期预
后。
6.4.1 对既 往无 房颤诊 断而 设备检 测到心 房高 频事件 发作 患者口 服抗 凝治疗
对既 往无 房颤诊 断而 设备检 测到心 房高 频事件 发作 患者口 服抗 凝剂的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
对 于 设 备 检 测 到 的 心 房 高 频 事 件 发 作 （ ） 持 续 ≥ 小 时 和
1 . A H R E 2 4 C H A D S - V A S c
2 2
2a B - N R 评 分 ≥ 2 分 或 同 等 卒 中 风 险 的 患 者 ， 在 考 虑 发 作 持 续 时 间 和 个 体 患 者 风 险 的 共
享 决 策 框 架 内 启 动 口 服 抗 凝 是 合 理 的 。
2 . 对 于 设 备 检 测 到 的 心 房 高 频 事 件 发 作 持 续 5 分 钟 至 2 4 小 时 ， C H A D S - V A S c 评
2 2
分 ≥ 3 分 或 同 等 卒 中 风 险 的 患 者 ， 在 考 虑 发 作 持 续 时 间 和 患 者 个 体 风 险 的 共 享
2b B - N R
决 策 框 架 内 启 动 抗 凝 可 能 是 合 理 的 。
3 . 使 用 设 备 检 测 到 的 心 房 高 频 事 件 发 作 持 续 < 5 分 钟 且 无 其 他 口 服 抗 凝 适 应 症 的
3: 无益 B - N R
患 者 不 应 接 受 口 服 抗 凝 治 疗 。
概要
心血管植入电子设备检测到的心房高频事件发作与卒中风险低于临床房颤相关， 临床 房颤
根 据 发 作 时 间 和 C H A D S - V A S c 评 分 而 变 化 。 建 议 临 床 医 生 确 认 最 长 的 心 房 高 频 事 件 发 作 的
2 2
≥ 24
持续时间和性质。 持续 小时的发作与卒中或全身性栓塞的显著风险相关， 口服抗凝 剂 可降
低 这 些风 险 。 相比 之 下 ，短 时 间 的发 作 ， 通常 定 义 为 < 5 分 钟 ，与 临 床 事件 无 关 。中 度 持 续时
间 发 作 和 卒 中 风 险 升 高 的 患 者 可 受 益 于 口 服 抗 凝 治 疗 。 心 房 高 频 事 件 发 作 持 续 时 间 与
C H A D S - V A S c 评分之间存在相互作用， 表明两者均可用于指导口服抗凝治疗的候选资格 （图
2 2
12） 。 值得注意的是， 抗凝的阈值更高， 因为在设备检测到的房颤中， 卒中的风险可能低于临
床房颤。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 持 续 ≥ 24 小 时 的 心 房 高 频 事 件 发 作 与 卒 中 风 险 升 高 相 关 ， 且 根 据 C H A D S - V A S c 评 分 而 有
2 2
所不同。 心房 高频事件发作负荷通常是根据检测到的最长发作的持续时间来定义的， 尽 管累
积持续时间也被检查过。 在对 A S S E R T （房颤减少起搏试验） 的二次分析中， 判定的心 房高
频 事 件 发 作 > 24 小 时 与 后 续 卒 中 或 全 身 性 栓 塞 的 风 险 增 加 相 关 （ 校 正 H R ， 3.24 [ 95% C I ，
1.51- 6.95] ；P = 0.003 ）。 在观察 性研究 中也发 现类似 的结果 ，大多 数 心房 高频事 件发作 没有被判定， 尽管首选临床医生确认。 在一项观察性研究中 ， 链接行政索赔数据与连续节律监测
数据的设备数据库中， 亚临床房颤> 23.5 小时和性别修饰后 C H A D S - V A S c 评分≥ 2 每年抗凝
2 2
超过 1% ， 这 个阈值可能适合使用非维生素 K 拮抗剂， 随着 C H A D S - V A S c 评分≥ 3 的增加，
2 2
卒 中 风 险 更 高 。 在 一 项 对 亚 临 床 房 颤 > 24 小 时 患 者 进 行 回 顾 性 队 列 研 究 中 ， 平 均
C H A D S - V A S c 评分为 4.2± 1.4， 对亚临 床 房颤> 24 与小时者采用口服抗凝剂治疗与卒中风险
2 2
降低相关（H R ，0.28 [ 95% C I ，0.10- 0.81] ；P = 0.02 ）。
图 1 2 . 根 据 患 者 卒 中 风 险 的 C H A 2 D S 2 - V A S c 评 分 和 发 作 持 续 时 间 ， 对 设 备 检 测 的 A H R E 进 行 口 服 抗 凝 治 疗
的 考 虑 。
一 种 治 疗 亚 临 床 房 颤 患 者 的 潜 在 方 法 可 以 同 时 考 虑 患 者 的 风 险 （ 由 C H A 2 D S 2 - V A S c 评 分 来 衡 量 ） 和 亚 临 床
房 颤 负 荷 / 持 续 时 间 。 圈 A 表 示 低 风 险 或 短 且 罕 见 的 A H R E 患 者 不 需 要 抗 凝 ； 圈 B 、 中 度 风 险 患 者 和 持
续 > 6 m i m 至 2 4 h r 的 患 者 是 一 个 不 确 定 的 人 群 ， 但 目 前 正 在 2 个 前 瞻 性 随 机 对 照 试 验 中 进 行 研 究 ； 而 圈 C ，
发 作 时 间 较 长 的 高 危 患 者 可 以 被 认 为 是 抗 凝 的 合 理 候 选 者 ， 尽 管 亚 临 床 房 颤 持 续 时 间 的 确 切 阈 值 仍 不 确 定 。
A H R E ， 心 房 高 频 事 件 发 作 ； A R T E S i A ， 阿 哌 沙 班 用 于 减 少 设 备 检 测 的 亚 临 床 房 颤 患 者 的 血 栓 栓 塞 试 验 ；
C O M M A N D E R H F ， 一 项 评 估 利 伐 沙 班 在 降 低 心 衰 和 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 死 亡 、 心 肌 梗 死 或 卒 中 风 险 方 面 的
有 效 性 和 安 全 性 的 研 究 ； C O M P A S S ， 使 用 抗 凝 策 略 的 心 血 管 结 局 ； N O A H ， 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 剂治 疗 心 房 高 频 事 件 发 作 试 验 。 在 计 算 C H A D S - V A S c 评 分 时 ， 女 性 被 视 为 一 个 修 饰 符 。
2 2
2. 虽然中等持续时间心房高频事件发作患者的卒中风险低于心房高频事件发作≥24 小时患者，
但 确 切 的 卒 中 风 险 尚 不 确 定 ， 可 能 根 据 C H A D S - V A S c 评 分 而 有 所 不 同 。 在 A S S E R T 中 ，
2 2
与没有心房高频事件发作的患者相比， 持续> 6 分钟至 24 小时的心房高频事件发作与卒中或
全身性栓塞无关。 该亚群的 C H A D S - V A S c 评分为 2.2±1.0 （平均值±标准差） 分。 在上述
2 2
研究 链接行 政索赔数 据设备 数据库 连续节 律监测数 据，卒 中和系 统性栓 塞的风险 超过 1% 患
者 C H A D S - V A S c 评分 3 到 4 分和超过 2% 的患者 C H A D S - V A S c 评分≥5 分。
2 2 2 2
3. 亚临床房颤短暂发作的临床事件风险较低。 在 R A T E （房性心动过速和房颤注册） ， 比 那些
没有发作或判定取消患者更有可能出 现临床事件如住院 、 死亡或卒中， 单一心电图 （ 31.9 % vs .
起搏器患者 22.1% ， 而在植入式转复除 颤器 [ I C D ] 患者为 28.7% 和 20.2% ） 。 心房高频事件发
作 > 5 分 钟 与 房 颤 和 房 扑 高 度 相 关 ， 而 较 短 的 发 作 通 常 代 表 其 他 快 速 性 心 律 失 常 。 为 了 消 除
大多数过度感知事件，持续≤5 分钟的 心房高频事件发作被排除在 M O S T （模式选择试验）
的分析之外。在随后的几个关键研究 中，也使用了类似的阈值来排除虚假事件。
6.5.非药 物性 卒中预 防
虽然口服抗凝是降低房颤患者缺血性卒中风险的标准护理， 但由于部分患者的大出血风险
过高，它是禁忌的。手术和经皮技术左心房心耳封堵已经被发展，以减少缺血性卒中的风险。
这些技术有潜力消除或补充对长期口服抗凝治疗的需要。 手术左心耳封堵是接受心脏手术的房
颤患者的一个特别重要的考虑因素。
6.5.1 经皮 入路 左心耳 封堵
对经 皮入 路左心 耳封 堵的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 ， 中 高 卒 中 风 险 （ C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2 分 ） ， 以 及 因 不 可 逆 原
2 2
2a B - N R
因 长 期 口 服 抗 凝 禁 忌 症 （ 表 1 4 ） ， 是 合 理 的 。
2 . 在 房 颤 患 者 伴 中 高 风 险 卒 中 而 口 服 抗 凝 有 大 出 血 风 险 ， 经 皮 左 心 耳 封 堵 可 能 是
一 个 基 于 患 者 偏 好 的 口 服 抗 凝 合 理 替 代 ， 仔 细 考 虑 手 术 风 险 并 理 解 口 服 抗 凝 的
2b B - R
证 据 更 为 广 泛 。
概要
大量证据支持使用口服抗凝剂来降低房颤患者缺血性卒中的风险； 然而， 口服抗凝剂在某
些患者中可能存在 禁忌症（表 14) 。经皮左心耳封堵 装置旨在防止左房心耳血栓栓塞，并有可能避免使用口服抗凝剂以降低卒中风险。 随机对照试验表明， 经皮左心耳封堵在卒中和全身性
栓塞方面并不低于华法林和直接口服抗凝剂， 并降低了大出血的风险。 一项前瞻性非随机研究
表明， 被认为不适合口服抗凝剂的患者接受经皮左心耳封堵植入后， 发生缺血性卒中的风险低
于预期。 在没有长期口服抗凝剂的患者中， 经皮左心耳封堵装置植入的前瞻性登记显示出高手
术成功率， 主要手术相关并发症的低风 险低， 随访中缺血性卒中发生率低。 基于这些发现， 经
皮左心耳封堵对于因不可逆原因而有长期口服抗凝剂禁忌症的非瓣膜性房颤患者是合理的。 此
外， 在仔细考虑手术风险后， 根据患者的偏好， 以及患者理解了一般有更多的证据支持 口 服抗
凝剂，经皮左心耳封堵作为口服抗凝剂的替代方案可能是合理的。
表 14.长期 抗凝 是禁忌 症的 情况 及其仍然 合理 的情况
长期 抗凝 治疗禁 忌症 长期 抗凝 治疗仍 然是 合理的
由涉及胃肠道、 肺部或泌尿生殖系统的不可逆 涉及可治疗的胃肠道、 肺部或泌尿生殖系统的
原因引起的严重出血 出血
由 不 可 逆 的 原 因 引 起 的 自 发 性 颅 内 / 椎 管 内 出 与孤立性创伤相关的出血
血 与手术并发症相关的出血
当人们认为跌倒的原因无法治疗时， 与复发性
跌倒相关的严重出血
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 经皮左心耳封堵已经在房颤和口服抗凝剂禁忌症患者中进行了评估。 A S A P （ 阿司匹林 波立
维可行性研究与 W a t c hm a n 左心耳封堵 技术） 研究是一项非随机试验， 评估在 150 例被 认为
不符合华法林口服抗凝剂条件的房颤 患者中的 W a t c hm a n 器械的性能。 接受监护装置的患者
缺血性卒中发生率低于基于队列 C H A D S 评分的预期 （2.3% vs . 7.3% ） 。 前瞻性登记 （ 评估
2
接 受 W a t c hm a n 左 心 耳 封 堵 技 术 的 房 颤 患 者 的 真 实 临 床 结 果 ） 显 示 ， W a t c hm a n 装 置 手 术 成
功 率高 （ 98.5% ） ，缺 血性 卒 中风 险低 （ 1.1% ） 。尽 管大 多 数患 者（ 73% ） 在围 手术 期 未使
用口服抗凝治疗， 但仍显示缺血性卒中率低。 P I N N A C L E F L X （对非瓣膜房颤患者防止栓塞：
调查设备评估 W a t c hm a n F L X 左心耳 封堵 技术） 未来注册的下一代 W a t c hm a n F L X 设备 显示
手术 成功率 高（ 98.8% ）和 主要安 全终点 （死亡 、缺血 性 卒中、 系统性 栓塞、 手术 相关 事件
需要开放心脏手术或主要血管内干预 ） 率低 （0.5% ） 。 注册数据显示， 与关键随机对照试验
中的方案相比， 现实世界实践中的术后抗血栓治疗方案存在显著差异； 这对长期结果的影响
尚 未 明 确 确 定 。 A S A P T O O （ 不 适 合 口 服 抗 凝 的 患 者 的 W a t c hm a n 装 置 评 估 ） 是 一 项 正 在 进行的随机对照试验，评估左心耳封堵 在不适合口服抗凝的房颤患者中的安全性和有效性。
2. P R O T E C T A F （房颤患者中 W a t c hm a n 左房心耳系统栓塞保护） 是一项非劣效性随机对照试
验， 比较经皮左心耳封堵与华法林在房颤患者中的风险。 在主要复合疗效 （卒中、 全身 性栓
塞 和 心 血 管 / 不 明 原 因 死 亡 ） 和 安 全 性 （ 手 术 相 关 事 件 和 大 出 血 ） 终 点 方 面 ， 经 皮 左 心 耳 封
堵均 不逊 于 华 法林 。 在 心血 管 死 亡率 （ H R ， 0.40， 95% C I ， 0.21- 0.75 ；P = 0.005 ） 和 全 因 死
亡率 （ H R ， 0.66， 95% C I ， 0.45- 0.98 ；P= 0.004 ） 方面， 经皮左心耳封堵优于华法林。 P R E V A I L
（一种新型美敦力冠状动脉药物包膜 球囊导管治疗新生病变、 支架内再狭窄和冠状动脉小血
管 疾 病 的 临 床 性 能 评 估 ） 研 究 是 一 项 随 访 随 机 对 照 试 验 ， 在 类 似 的 患 者 人 群 中 进 行 了
W a t c hm a n 装 置与 华法 林 比 较。 经 皮左 心耳 封 堵 在 第一 个主 要 复合 疗效 终 点（ 卒中 、 全身 性
栓 塞 和 心 血 管 / 不 明 原 因 死 亡 ） 方 面 没 有 达 到 非 劣 效 性 ， 但 由 于 事 件 发 生 率 意 外 地 较 低 ， 其
统 计 能 力 有 限 。 在 非 手 术 相 关 的 中 风 中 ， 经 皮 左 心 耳 封 堵 在 统 计 学 上 并 不 逊 于 华 法 林 。 与
P R O T E C T A F 相比， P R E V A I L 中观察到的植入成功率高和手术相关的安全事件发生率更低。
一项对这些试验进行的 5 年患者水平 的荟萃分析显示， 与华法林相比， 经皮左心耳封堵在预
防卒中有效性相似和大出血发生率降 低。P R A G U E - 17 （房颤左心耳封堵 vs 新型抗凝药物）
是一项随机对照试验， 比较了经皮左心耳封堵和直接口服抗凝剂。 在联合安全性和有效性复
合终点 （卒中、 T I A 、 全身性栓塞、 心血管死亡、 重大或非重大临床相关出血或手术/ 器 械相
关并发症）方面，经皮左心耳封堵并 不劣于直接口服抗凝剂。
6.5.2 心脏 手术 －左房 心耳 排除/ 切除 术
对心 脏手 术－左 房心 耳排除 / 切除 术的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 C H A D S - V A S c 评 分 为 ≥ 2 分 或 同 等 卒 中 风 险 的 接 受 心 脏 手 术 的 房 颤 患 者 ，
2 2
1 A
除 继 续 抗 凝 外 ， 应 手 术 排 除 左 房 心 耳 ， 以 降 低 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 的 风 险 。
2 . 对 于 接 受 心 脏 手 术 及 左 房 心 耳 排 除 的 房 颤 患 者 ， 应 使 用 术 中 经 食 管 超 声 心 动 图
1 A
确 定 导 致 缝 合 线 血 流 缺 失 和 残 端 的 手 术 技 术 。
< 1 c m
3 . 在 C H A D S - V A S c 评 分 为 ≥ 2 分 或 同 等 卒 中 风 险 的 接 受 心 脏 手 术 的 房 颤 患 者 中 ，
2 2
2b A 在 没 有 持 续 抗 凝 的 情 况 下 ， 手 术 排 除 左 房 心 耳 在 降 低 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 风 险 的
益 处 尚 不 确 定 。
概要1949 年 首 次 报 道 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 以 降 低 复 发 性 动 脉 血 栓 栓 塞 的 风 险 。 经 过 几 十 年 的
相对临床平衡， 积累证据， 最终在大型随机对照试验 L A A O S I I I （左房心耳闭塞研究） ， 支持
接受冠状动脉搭桥手术或瓣膜手术的房颤患者进行外科手术左心耳闭塞的好处。 在 L A A O S I I I
发表 之前的 一项 2019 年的 荟萃分 析回顾 了 22 项研 究，包 括 280585 例患 者，其 中 36686 例患
者在心脏手术中接受了外科手术左心耳闭塞治疗。 外科手术左心耳闭塞显示与卒 中或血栓 栓塞
的风险降低 29% 相关。 接受外科手术左心耳 闭塞治疗的患者 2 年的全因死亡率较低。 在包 括术
前无房颤患者的研 究亚组中没有发现任何益处。这 些有利的发现被 L A A O S I I I 研究中 4770 例
受 试 者 验 证 ， 证 实 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 和 口 服 抗 凝 剂 可 降 低 33% 的 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 风 险 。
L A A O S I I I 仅纳入了已有房颤的患者； 外科手术左心耳闭塞在无房颤患者中的有效性证据并不
一致，提示附加外科手术左心耳闭塞对术前无房颤患者的益处尚不清楚。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. L A A O S I I I 对 4 7 7 0 例 C H A D S - V A S c 评分≥2 分的房颤患者进行了研究， 随机分为 外科手 术左
2 2
心耳闭塞或未外科手术左心耳闭塞。 术中经食管超声心动图被推荐为使用一种认可技术的评
估成功闭塞手段。 术后继续进行口服抗凝治疗 。 平均随访 3 . 8 年后， 外科手术左心耳 闭 塞 组
发 生 卒 中或 全 身 性 栓 塞 的主 要 终 点 为 4 . 8 % ， 而 未 外 科 手 术 左 心耳 闭 塞 组 为 7 . 0 % （ H R ， 0 . 6 7
[ 9 5 % C I ，0 . 5 3 - 0 . 8 5 ] ；P = 0 . 0 0 1 ） 。各 组间 的 死亡 率 、横 跨钳 闭 和旁 路 时间 、胸 管 引流 量 、出
血量均无差异。 两组中超过 7 5 % 的受试 者都接受了口服抗凝剂治疗 。 这些数据表明， 外 科 手
术左心耳闭塞为口服抗凝治疗提供了 额外的好处，而不增加不良事件的风险。
这些发现不能推广到无房颤患者或不适合口服抗凝的患者。 大多数受试者接受了 冠 状动
脉搭桥手术或瓣膜手术，平均 C H A D S - V A S c 评分为 4.2。两组均有三分之一进 行外科手术
2 2
房颤消融。 排除了接受机械瓣膜手术、 移植手术、 非体外循环旁路手术、 左心室辅助装置手
术 和先 天性 心脏 病病 例的 患者 。随 后 对 5 项 随机 对照 试验 和 22 项 观察 性研 究进 行的 荟萃 分
析 ， 包括 5401 1 1 例 患 者， 显 示 外科 手 术 左心 耳 闭 塞 导致 卒 中 和血 栓 栓 塞显 著 减 少。 术 后 死
2
亡率没有差异， 但在随访中， 外科手术左心耳闭塞组在 年后有所降低。 在大出血、 全 因再
住院治疗或横跨钳闭时间方面均未观 察到差异。
2. 文 献 中 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 方 法 存 在 显 著 的异 质 性 ， 并 不 是 所 有 的 技 术 都 能 有 效 地 排 除 左
房心耳。 卒中和血栓栓塞症的风险增加与外科手术左心耳闭塞不完全相关； 然而， 许多 研究
没有报告闭塞成功的评估。 这种不一致性很可能导致了结果的可变性 。 L A A O S I I I 允许 4 种
56% 1 1 %
技术： 切除和闭合 （被推广为首 选技术）， 使用； 吻合器闭合 ， 使用； 双层线性闭
合（如果经食管超声心动 图 确认），14% 使用；或经批 准的左心耳封堵设备， 15% 使用。其他 技 术 按 个 案 情 况 获 得 批 准 （ 4% ） 。 术 中 建 议 采 用 经 食 管 超 声 心 动 图 来 评 估 成 功 闭 合 ， 定
义为 没有 血流 穿过缝 合线 以及 残端 < 1 c m 。如 果初 始闭 合不成 功， 则进 行额外 的缝 合以 进行
修 补 。 当 代 的 数 据 显 示 ， 使 用 手 术 夹 子 装 置 闭 塞 的 成 功 率 > 95% 。 在 L A A O S 系 列 研 究 中 ，
平均横跨钳闭时间和旁路时间相似， 而外科手术左心耳闭塞组的围手术期出血没有增加。 这
些数据支持了完全性外科手术左心耳闭塞在实现有益结果中的重要性。
3. 在 L A A O S I I I 中 ， 除 口 服 抗 凝 外 ， 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 减 少 了 33% 的 卒 中 和 血 栓 栓 塞 。
L A A O S I I I 的目的不是为了解决外科手术左心耳闭塞后是否可以安全停止口服抗凝； 出 院时，
两 组 80% 的 受 试 者 接 受 口 服 抗 凝 剂 ， 3 年 随 访 时 > 75% 接 受 口 服 抗 凝 剂 。 系 统 回 顾 和 荟 萃 分
析 关 注 抗 凝 的 影 响 发 现 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 / 未 外 科 手 术 左 心 耳 闭 塞 受 试 者 口 服 抗 凝 与 不 口
服抗凝的卒中率没有统计学上差异， 注意缺血性事件和死亡率均有高异质性， 并发现受 到适
应 证 混 淆 和 手 术 房 颤 消 融 的 潜 在 有 益 影 响 。 L A A C S （ 左 心 房 心 耳 手 术 闭 塞 ） 研 究 对 1 87 例
接受冠状动脉搭桥手术、 瓣膜手术的受试者， 他们随机分为外科手术左心耳闭塞与未外科手
术左心耳闭塞， 显示外科手术左心耳闭 塞组卒中风险降低 ， 与抗凝状态无关。 然而， 这 些结
果必须谨慎解释，因为该研究没有能 力证明卒中的减少，并且发生了大量的交叉。6.6.抗凝 治疗 的活动 性出 血及逆 转药物
对抗 凝治 疗的活 动性 出血和 逆转药 物的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 接 受 达 比 加 群 治 疗 并 出 现 危 及 生 命 的 出 血 的 房 颤 患 者 ， 建 议 使 用 伊 达 鲁
1 B - N R
珠 单 抗 治 疗 以 快 速 逆 转 达 比 加 群 的 抗 凝 作 用 。
2 . 对 于 接 受 达 比 加 群 治 疗 的 房 颤 患 者 出 现 危 及 生 命 的 出 血 ， 如 果 没 有 伊 达 鲁 珠
2a C - L D 单 抗 ， 使 用 活 化 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 物 治 疗 对 逆 转 达 比 加 群 的 抗 凝 作 用 是 合
理 的 。
3 . 对 于 接 受 Ⅹ a 因 子 抑 制 剂 （ 阿 哌 沙 班 或 利 伐 沙 班 ， 伊 多 沙 班 ?） 治 疗 的 危 及 生
B - N R
1 命 的 房 颤 患 者 ， 建 议 使 用 安 地 沙 尼 或 4 因 子 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 物 ? 治 疗 ，
C - L D ?
以 快 速 逆 转 Ⅹ a 因 子 抑 制 剂 的 抗 凝 作 用 。
4 . 对 于 接 受 华 法 林 治 疗 并 出 现 危 及 生 命 的 出 血 的 房 颤 患 者 ， 建 议 除 静 脉 注 射 维
生 素 K 外 ， 还 使 用 4 因 子 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 物 （ 如 果 有 ） 治 疗 ， 以 比 新 鲜
1 A
冷 冻 血 浆 和 静 脉 注 射 维 生 素 K 治 疗 快 速 实 现 I N R 矫 正 。
5 . 对 于 发 生 胃 肠 大 出 血 的 房 颤 患 者 ， 在 纠 正 可 逆 的 出 血 原 因 ， 并 通 过 多 学 科 团
2b B - N R
队 方 法 重 新 评 估 其 长 期 益 处 和 风 险 后 ， 恢 复 口 服 抗 凝 治 疗 可 能 是 合 理 的 。
B - N R 证 据 水 平 适 用 于 阿 哌 沙 班 或 利 伐 沙 班 的 数 据 。 ?C - L D 证 据 水 平 适 用 于 伊 多 沙 班 的 数 据 。
概要
大 约 2% ~ 4% 的 接受 口 服抗 凝 剂治 疗 的 患者 出 现大 出 血而 需 要干 预 。活 性 炭 可在 最 后一
剂口服抗凝剂后至多 6~ 8 小时给药。 血液透析也可以被考虑用来消除达比加群， 但由于 凝血
功能障碍和血流动力学不稳定 ， 可能具有挑战性和不切实际。 由于过去十年中直接口服抗凝
剂的使用增加 ， 由于口服出血的急诊就诊比例从 201 1 年的 2.3% 增加到 2017 年的 37.9% 。 一
些 患 者 可 能 需 要 逆 转 剂 来 实 现 快 速 止 血 。 未 能 实 现 有 效 止 血 与 死 亡 风 险 增 高 > 3 倍 相 关 。 美
国食品和药物管理局 （ F D A ） 批准伊达鲁珠单抗用于达比加群致大出血 ， 安得塞奈阿尔法用
于阿哌沙班或利伐沙班相关大出血 。 在回顾性队列研究中， 将用于直接口服抗凝剂诱导大出
血的 4 因子凝血酶原复合物浓缩物 与 安得塞奈阿尔法进行了比较 ， 但从未在临床试验中进行
过 研 究 。 对 于 维 生 素 K 拮 抗 剂 ， 如 果 危 及 生 命 的 出 血 不 能 通 过 支 持 措 施 进 行 管 理 ， 那 么 使
用 4 因 子 凝 血酶 原复 合物 浓缩 物 的 快 速 逆转 治疗 比新 鲜冷 冻血 浆更 好。 表 15 总 结了 口服 抗
凝剂的逆转剂。表 16 描述了关键临床 试验中可归因于直接口服抗凝剂引起的出血事件。表 15.口服 抗 凝 剂的逆 转剂
伊 达 鲁 珠 单 抗 安 得 塞 奈 阿 尔 法
4 因子凝血 酶原 复合物 活 化 凝 血 酶 原 复 合
浓缩 物 物浓 缩物
类 别 人 源 化 单 克 隆 抗 体 片 段 一 种 重 组 修 饰 的 人 X a 因 凝 血 酶 原 复 合 物 ： 凝 血 因 非 激 活 因 子 I I 、 I X 和 X
与 达 比 加 群 结 合 并 中 和 子 蛋 白 结 合 和 隔 离 X a 因 子 I I 、 V I I 、 I X 、 X 激 活 的 V I I
抗 凝 作 用 子 抑 制 剂 抗 凝 蛋 白 C 和 S
F D A 适 应 逆 转 达 比 加 群 作 用 逆 转 阿 哌 沙 班 或 利 伐 沙 接 受 维 生 素 K 拮 抗 剂 治 疗 控 制 和 预 防 出 血 发 作 ，
证 对 紧 急 手 术 / 操 作 班 作 用 的 患 者 对 急 性 大 出 血 或 需 围 手 术 期 管 理 ， 预 防 ，
危 及 生 命 或 不 受 控 制 的 治 疗 危 及 生 命 或 无 法 控 要 紧 急 手 术 / 侵 入 性 手 术 以 防 止 或 减 少 A 型 和
出 血 制 的 出 血 的 紧 急 逆 转 B 型 血 友 病 患 者 的 出
血 频 率
说 明 书 外 N / A 伊 多 沙 班 相 关 的 危 及 生 在 需 要 紧 急 手 术 或 有 危 及 与 达 比 加 群 相 关 的 危
适 应 证 命 的 出 血 生 命 的 出 血 患 者 中 ， X a 因 及 生 命 的 出 血
子 抑 制 剂 的 逆 转
剂 量 5 g （ 2 瓶 2 . 5 g / 瓶 ） 静 脉 低 剂 量 方 案 ： 4 0 0 m g 弹 丸 基 于 处 理 前 I N R 的 华 法 林 达 比 加 群 相 关 的 危 及
输 注 超 过 5 m i n 。 如 果 观 目 标 率 3 0 m g / m i n , ， 随 后 逆 转 法 （ 因 子 I X 的 单 位 ） ： 生 命 的 出 血 ： 5 0 单 位
察 到 凝 血 参 数 升 高 的 再 4 m g / m i n 最 长 至 1 2 0 m i n 1 . I N R 2 - < 4 ： 2 5 单 位 / k g / k g 一 次
次 出 血 或 患 者 需 要 第 二 高 剂 量 方 案 ： 8 0 0 m g 弹 丸 （ 最 多 2 5 0 0 单 位 ）
次 紧 急 手 术 / 手 术 和 凝 血 目 标 率 3 0 m g / m i n ， 随 后 2 . 2 . I N R 4 - 6 ： 3 5 单 位 / k g
参 数 升 高 ， 可 额 外 给 予 8 m g / m i n 最 长 至 1 2 0 m i n （ 最 多 3 5 0 0 单 位 ）
5 g 推 荐 剂 量 是 基 于 阿 哌 沙 3 . 3 . I N R > 6 ： 5 0 单 位 / k g
班 或 利 伐 沙 班 ， 剂 量 ， 剂 （ 最 多 5 0 0 0 单 位 ）
量 和 自 患 者 阿 哌 沙 班 或 4 . 口 服 X a 因 子 抑 制 剂 ：
利 伐 沙 班 最 后 剂 量 时 间 2 0 0 0 单 位 一 次 或 2 5 至 5 0
单 位 / k g
起 效 在 5 m i n 内 在 2 m i n 内 在 1 0 m i n 内 在 3 0 m i n 内
持 续 时 间 1 2 ~ 2 4 h 2 h 8 h 1 2 h
监 测 1 2 - 2 4 小 时 之 间 的 凝 血 目 前 的 商 业 抗 X a 活 性 测 华 法 林 逆 转 ： 给 药 后 3 0 N / A
参 数 （ A P T T 、 稀 释 凝 血 定 不 适 合 用 于 安 得 塞 奈 m i n 内 重 复 I N R
酶 时 间 或 快 速 凝 血 时 阿 尔 法 使 用 后 的 测 定 X a
间 ） ， 以 评 估 达 比 加 群 因 子 活 性
从 外 周 到 血 浆 的 再 分 配
其 它 遗 传 性 果 糖 不 耐 受 （ 由 除 阿 哌 沙 班 或 利 伐 沙 班 可 能 不 适 用 于 前 3 个 月 内 它 不 包 括 肝 素
于 每 5 g 阿 达 鲁 珠 单 抗 中 外 ， F D A 无 对 其 他 X a 因 发 生 血 栓 栓 塞 事 件 的 患 凝 血 参 数 ， 与 药 物 的 疗
山 梨 醇 辅 料 4 g ） 患 者 的 子 抑 制 剂 的 适 应 证 者 ， 它 包 括 肝 素 效 无 关
严 重 反 应 风 险 （ 低 血 糖 、 安 得 塞 奈 阿 尔 法 可 能 会 除 4 因 子 凝 血 酶 原 复 合 物 对 逆 转 X a 因 子 抑 制 剂
低 磷 血 症 、 代 谢 性 酸 中 干 扰 肝 素 的 抗 凝 作 用 外 ， 静 脉 注 射 维 生 素 K 1 0 无 效
毒 、 尿 酸 增 加 、 急 性 肝 美 国 黑 盒 警 告 ： 严 重 和 危 m g 超 过 1 0 ~ 2 0 m i n
衰 竭 ） ， 基 于 内 源 性 凝 及 生 命 的 不 良 事 件 （ 动 脉
血 酶 潜 能 无 促 凝 作 用 和 静 脉 血 栓 栓 塞 、 心 肌 梗
死 、 缺 血 性 卒 中 、 心 脏 骤
停 、 猝 死 ）
A P T T 表 示 活 化 的 部 分 凝 血 酶 时 间 ； F D A ， 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 。表 16.直接 口 服 抗凝剂 关键 性临床 试验中 的出 血事件 （每 年百分 比）
出 血 事 件 R E - L Y A R I S T O T L E E N G A G E A F - T I M I 4 8 R O C K E T A F
( n = 1 8 1 1 3 ) ( n = 1 8 2 0 1 ) ( n = 2 1 1 0 5 ) ( n = 1 4 2 6 4 )
大 出 血 达 比 加 群 1 5 0 m g 3 . 1 1 % （ R R ， 阿 哌 沙 班 2 . 1 3 % 伊 多 沙 班 6 0 m g 2 . 7 5 % 利 伐 沙 班 3 . 6 % v s . 华
0 . 9 3 [ 9 5 % C I ， 0 . 8 1 - 1 . 0 7 ] ； （ H R ， 0 . 6 9 [ 9 5 % v s . 华 法 林 3 . 4 3 % （ H R ， 法 林 3 . 4 % （ H R ， 1 . 0 4
P = 0 . 3 1 ） C I ， 0 . 6 0 – 0 . 8 0 ] ； 0 . 8 0 [ 9 5 % C I ， 0 . 7 1 – [ 9 5 % C I ， 0 . 9 0 – 1 . 2 0 ] ；
达 比 加 群 1 1 0 m g 2 . 7 1 % （ R R ， P < 0 . 0 0 1 ） 0 . 9 1 ] ；P < 0 . 0 0 1 ） P = 0 . 5 8 ）
0 . 8 0 [ 9 5 % C I ， 0 . 6 9 - 0 . 9 3 ] ； 华 法 林 3 . 0 9 % 伊 多 沙 班 3 0 m g 1 . 6 1 %
P = 0 . 0 0 3 ） v s . 华 法 林 3 . 4 3 % ( H R ，
华 法 林 3 . 3 6 % 0 . 4 7 [ 9 5 % C I ， 0 . 4 1 –
0 . 5 5 ] ；P < 0 . 0 0 1 ）
胃 肠 道 出 血 达 比 加 群 1 5 0 m g 1 . 5 1 % v s . 华 阿 哌 沙 班 0 . 7 6 % 伊 多 沙 班 6 0 m g 1 . 5 1 % 利 伐 沙 班 3 . 2 % （ H R
法 林 1 . 0 2 % （ R R ， 1 . 5 0 [ 9 5 % （ H R ， 0 . 8 9 [ 9 5 % （ H R ， 1 . 2 3 [ 9 5 % C I ， 1 . 0 2 未 报 告 ；P < 0 . 0 0 1 ） 华
C I ， 1 . 1 9 – 1 . 8 9 ] ；P < 0 . 0 0 1 ） C I ， 0 . 7 0 – 1 . 1 5 ] ； – 1 . 5 0 ] ；P = 0 . 0 3 ） 法 林 2 . 2 %
达 比 加 群 1 1 0 m g 1 . 1 2 % v s . 华 P = 0 . 3 7 ） 伊 多 沙 班 3 0 m g 0 . 8 2 %
法 林 1 . 0 2 % （ R R ， 1 . 1 0 [ 9 5 % 华 法 林 0 . 8 6 % （ H R ， 0 . 6 7 [ 9 5 % C I ， 0 . 5 3
C I ， 0 . 8 6 – 1 . 4 1 ] ；P = 0 . 4 3 ） – 0 . 8 3 ] ；P < 0 . 0 0 1 ）
华 法 林 1 . 2 3 %
颅 内 出 血 达 比 加 群 1 5 0 m g 0 . 3 0 % （ R R ， 阿 哌 沙 班 0 . 3 3 % 伊 多 沙 班 6 0 m g 0 . 3 9 % 利 伐 沙 班 0 . 8 0 % （ H R ，
0 . 4 0 [ 9 5 % C I ， 0 . 2 7 - 0 . 6 0 ] ； （ H R ， 0 . 4 2 [ 9 5 % （ H R ， 0 . 4 7 [ 9 5 % C I ， 0 . 3 4 0 . 6 7 [ 9 5 % C I ， 0 . 4 7 –
P < 0 . 0 0 1 ） C I ， 0 . 3 0 – 0 . 5 8 ] ； – 0 . 6 3 ] ；P < 0 . 0 0 1 ） 0 . 9 3 ] ；P = 0 . 0 2 ）
达 比 加 群 1 1 0 m g 0 . 2 3 % （ R R ， P < 0 . 0 0 1 ） 伊 多 沙 班 3 0 m g 0 . 2 6 % 华 法 林 1 . 2 0 %
0 . 3 1 [ 9 5 % C I ， 0 . 2 0 - 0 . 4 7 ] ； 华 法 林 0 . 8 0 % （ H R ， 0 . 3 0 [ 9 5 % C I ， 0 . 2 1
P < 0 . 0 0 1 ） – 0 . 4 3 ] ；P < 0 . 0 0 1 ）
华 法 林 0 . 7 4 % 华 法 林 0 . 8 5 %
A R I S T O T L E , 阿 哌 沙 班 可 减 少 房 颤 中 的 卒 中 和 其 他 血 栓 栓 塞 事 件 ； E N G A G E A F - T I M I 4 8 ， 与 X a 因 子 下 一
代 有 效 抗 凝 - 心 肌 梗 死 溶 栓 4 8 ； H R 表 示 危 险 比 ； R E - L Y ， 长 期 抗 凝 治 疗 的 随 机 评 价 ； 利 伐 沙 班 每 日 一 次
口 服 直 接 因 子 X a 抑 制 与 维 生 素 K 拮 抗 剂 预 防 中 风 和 房 颤 栓 塞 试 验 ； R R ， 相 对 风 险 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. R E - V E R S E A D （伊达鲁珠单抗 逆转达比加群抗凝作用）研究 是一项多中心、前瞻性队列
研究， 评估伊达鲁珠单抗在接受达比加群治疗出现不受控制或危及生命的出血或需要紧急
手术或侵入性手术的患者中的使用。 在未控制或危及生命的出血患者中， 伊达鲁珠单抗对
100% 的 患 者 逆 转 了 达 比 加 群 抗 凝 作 用 ， 67.7% 的 患 者 出 血 停 止 。 使 用 逆 转 剂 后 的 30 天 内
血栓形成事件为 4.7% 。 然而， 这项研究并没有一个对照组。 对胃肠道出血患者的 R E - V E R S E
A D 研究的 事后分析发现 ， 97.5% 的患者实现了达比加群的完全逆转， 76.2% 的患者停 止止
血。 同一研究的另一项事后分析显示， 无论伊达鲁珠单抗如何， 伊 达鲁珠单抗对逆转达比
加群的抗凝作用是有效的。
2. 与 伊 达 鲁 珠 单 抗 相 比 ， 达 比 加 群 相 关 出 血 的 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 物 数 据 非 常 有 限 。 一 项前 瞻 性多 中 心 队列 研 究 比较 了 14 例 达 比加 群 相 关大 出 血 患者 中 活 化 凝 血 酶原 复 合 物浓 缩
物的使用与历史匹配的病例。 由于市场上伊达鲁珠单抗的可用性， 该研究被提前停止。 活
化 凝 血酶 原复 合物 浓缩 物 的 有效 性 是 基于 评估 指南 从好 、 中、 差评 价。 9 例 患者 （ 64% ）
被评为良好，5 例 （36% ） 为中度， 没有一例被评为差。 未发现血栓栓塞事件 。一项 对 12
名健康受试者进行的随机、 安慰剂对照交叉试验评估了 4 因子凝血酶原复合物浓缩物对利
伐沙班或达比 加群效应的逆转作用。 结果 显示， 4 因子 凝血酶原复合 物浓缩物 完全逆转了
基 于 凝血 酶 原 时 间的 利 伐 沙班 的 作 用 ，但 基 于 凝 血试 验 （ A P T T 、 胶 蛋白 凝 血 时 间和 凝 血
酶时间），它 并没有逆转达比加群的 作用 。在前瞻性研究进行之前 ， 4 因子凝血酶原复合
物浓缩物可能不适合用于达比加群相关的大出血管理。
3. A N N E X A 4 （安得塞奈阿尔法， 一种针对因子 X a 抑制剂抗凝作用的新型解毒剂） 试 验评
估了安得塞奈阿尔法在急性大出血成人患者 （ 安全性人群， n= 254 ； 疗效人群， n= 254 ） 接
受 因 子 X a 抑 制 剂 （ 阿 哌 沙 班 55% ， 利 伐 沙 班 36% ， 伊 多 沙 班 3% ， 依 诺 肝 素 6% ) 。 结 果
发现， 弹丸 式 给药后， 中位数抗因子 X a 活性下降了 89% 。 安得塞奈输注 12 小时后， 在疗
效分析中， 47 例患者中有 37 例的临床 止血被判定为良好或良好 （ 79% [ 95% C I ， 64% - 89% ] ） ；
然而， 在 3 0 天的随访中， 67 例患者中有 12 例 （ 18% ） 发生了血栓事件。 目前， 安得 塞 奈
阿 尔 法 被 F D A 批 准 仅用 于 阿 哌 沙班 或 利 伐沙 班 相 关 的危 及 生 命 或不 受 控 制的 出 血 ， 因为
其他因子 X a 抑制剂的数据有限。 对于 4 因子凝血酶原复合物浓缩物， 一项对 22 项观 察性
研究 的荟 萃分 析比 较了 安 得塞 奈阿 尔法 （ n= 438 ）和 凝血 酶原 复合 物浓 缩物 （n= 1278 ）在
口服因子 X a 抑制剂相关的急性出血患者中的疗效。 结果显示， 安得塞奈阿尔法的平均 12
小时止血效果为 82% ， 24 小时为 71 % ， 而凝血酶原复合物浓缩物平均 12 小时为 88% ， 24
小时为 76% 。 安得塞奈阿尔法组的平均 30 天静脉血栓栓塞率为 5.0% ， 而凝血酶原复合物
浓 缩 物 组 为 1.9% 。 然 而 ， 荟 萃 分 析 比 A N N E X A 4 试 验 有 更 显 著 的 方 法 学 问 题 。 因 此 ， 4
因子凝血酶原复合物浓缩物使用的证据水平被降级。
4. 一 项对 13 项 研究 （ 5 项 随机 试验 和 8 项 观察 性研 究） 进行 的荟 萃分 析比 较了 4 因 子 凝 血
酶原复合物浓缩物与新鲜冷冻血浆对华法林相关出血或紧急手术/ 操作的影响。 与新鲜 冷冻
血 浆 相 比 ， 4 因 子 凝 血 酶 原 复 合 物 浓 缩 物 与 更 低 的 全 因 死 亡 率 风 险 显 著 相 关 （ 25.1% vs .
28.8% ；O R ，0.56 [ 95% C I ，0.37- 0.84] ）、更高的 I N R 校正概率（60.6% vs . 12.8% ；O R ，
10.8 [ 95% C I ， 6.12- 19.07] ） ， 缩 短 I N R 校 正 时 间 （ - 6.5h[ 95% C I ， - 9.75h 至 - 3.24h] ） 和 更
低的容量过载风险（2.1% vs . 8.8% ； O R ，0.27 [ 95% C I ，0.13- 0.58] ）。血栓栓塞事件无显著差异（4.2% vs . 4.8% ；O R ，0.91 [ 95% C I ，0.44- 1.89] ；P = 0.81 ）。
一 项 对 10 项 队 列研 究 的 荟 萃分 析 比 较 了因 房 颤 、 静脉 血 栓 栓 塞或 人 工 瓣 膜接 受 口 服
抗凝剂患者胃肠道出血后抗凝恢复 （n= 2080 ） 和停用 （ n= 2296 ） 。 重新启动抗凝治疗与复
发性胃肠道出血风险较高 （ 10.1% vs . 5.3% ） 显著相关， 但也与血栓栓塞事件风险较低 （ 6.3%
vs . 10.6% ） 和全因死亡率降低 （21. 3% vs . 31% ） 显著相关 。 另一项对 7 项房颤患者观察性
研究进行的荟萃分析发现 ， 恢复组和 停药组之间的卒中发生率无显著差异 （9.1% vs . 8.3% ；
O R ， 0.75 [ 95% C I ， 0.37- 1.51] ) 。 恢复抗凝治疗可显著降低血栓栓塞事件 （8.0% vs . 12.2% ；
O R ， 0.54 [ 95% C I ， 0.43- 0.68] ） 和全因死亡率 （绝对风险降低 10.8% ； O R ， 0.38 [ 95% C I ，
0.24- 0.60] ） ， 但 可 能 出 现 复 发 性 大 出 血 （ 10.2% vs . 5.0% ） 。 一 项 研 究 发 现 ， 在 上 消 化 道
出血后恢复维生素 K 拮抗剂的最佳时机是 3- 6 周，而其他研究显示，在上消化道出血 后 1
周恢复维生素 K 拮抗剂是最佳时机。 评估胃肠道出血后恢复直接口服抗凝剂时间的数据十
分缺乏。
图 1 3 . 与 口 服 抗 凝 剂 相 关 的 活 动 性 出 血 。
图 1 4 . 颅 内 出 血 的 形 式 ， 按 机 制 分 类 。6.6.1.房颤 伴 颅 内出血 患者 的管理
对房 颤伴 颅内出 血患 者的管 理的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 伴 血 栓 栓 塞 事 件 风 险 非 常 高 （ > 5 % / 年 ） 的 情 况 ， 如 风 湿 性 心 脏
2a C - L D 病 或 机 械 心 脏 瓣 膜 ， 颅 内 出 血 后 早 期 （ 1 ~ 2 周 ） 恢 复 抗 凝 是 降 低 血 栓 栓 塞 事
件 风 险 的 合 理 方 法 。
2 . 对 于 房 颤 伴 颅 内 出 血 患 者 ， 在 进 行 仔 细 的 风 险 效 益 评 估 后 ， 可 以 考 虑 延 迟 （ 4 ~ 8
2b C - L D
周 ） 恢 复 抗 凝 ， 以 平 衡 血 栓 栓 塞 和 出 血 性 并 发 症 的 风 险 。
3 . 对 于 房 颤 患 者 伴 与 复 发 性 颅 内 出 血 高 风 险 （ 如 脑 淀 粉 样 血 管 病 ） 相 关 情 况 的
2b B - N R
患 者 ， 可 考 虑 采 用 抗 凝 保 留 策 略 （ 如 左 心 耳 封 堵 ） 来 降 低 复 发 性 出 血 的 风 险 。
概要
颅内出血是一个术语， 指颅穹窿任何腔室内的出血， 包括实质内 （ 或脑内） 、 蛛网膜
下腔、 硬膜下和硬膜外出血。 在临床实践中， 不同形式的颅内出血通常按机制分类， 最广
泛的是分为创伤性和非创伤性或自发性颅内出血 （图 14） 。 对于房颤和伴有血栓栓塞并发
症 （如机械瓣膜、 风湿性瓣膜病） 高 危情况的患者 ， 无论其机制如何， 颅内出血后往往在
早期恢复抗凝 。 对于其他房颤患者， 决定颅内出血后是否 （以及何时） 恢复抗凝需要对患
者 特 定 的 临 床 因 素 进 行 更 仔 细 的 风 险 - 效 益 评 估 。 创 伤 性 病 因 的 患 者 长 期 复 发 出 血 的 风 险
较低， 抗凝通常被认为是安全的 。 非创伤性/ 自发性病因 （如高血压实质出血、 缺血性 卒中
后出血性转化 、 脑淀粉样血管病相关出血、 慢性硬膜下出血） 通常与较高的复发风险相关。
由于缺乏评估安全性和长期结果的随机数据， 关于这些患者恢复抗凝的适当性的临床决策
主 要 基 于 个 体 风 险 - 收 益 计 算 。 对 于 被 认 为 有 高 复 发 风 险 的 颅 内 出 血 患 者 ， 左 心 耳 封 堵 可
能是抗凝的一种可行的替代方案，尽管在颅内出血人群中缺乏关于疗效和安全性的数据。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 风湿性瓣膜病与每年 > 5% 的栓塞事件风险相关。 对于有机械心脏瓣膜的患者， 根据假 体的
类型 和位置 ，每年 的比例 从 4% 到 23% 不等 。这些 发生率 在并发 房颤患 者中甚 至更高， 但
在使用维生素 K 拮抗剂后显著降低。 关于颅内出血和高危瓣膜病患者抗凝恢复的安全性和
时机的数据有限。 在对 137 例颅内出血和机械心脏瓣膜患者的 1 项观察分析中， 索引 颅内
出 血 后 2 周 内 恢 复 抗 凝 与 出 血 性 并 发 症 增 加 相 关 （ H R ，7.06 [ 95% C I ， 2.33- 21.37] ） 。 然
而， 在平衡出血性和血栓性并发症的风险时， 在权衡个体患者因素后， 发现最佳的恢复窗口期是在颅内出血后 1- 2 周之间（表 17）。
表 17.血栓 栓 塞 并发症 和复 发性颅 内出血 的危 险因素
与 血 栓 栓 塞 高 风 险 相 关 的 因 素 与 复 发 性 颅 内 出 血 高 风 险 相 关 的 因 素
机 械 心 脏 瓣 膜 疑 似 脑 淀 粉 样 血 管 病
风 湿 性 瓣 膜 病 叶 状 脑 实 质 内 出 血
既 往 有 卒 中 / 血 栓 栓 塞 病 史 高 龄
高 凝 状 态 （ 如 活 动 性 恶 性 肿 瘤 、 遗 传 性 血 栓 形 成 ） M R I 显 示 > 1 0 处 脑 微 出 血
高 C H A D S - V A S c 评 分 （ > 5 分 ） M R I 显 示 弥 散 性 皮 质 浅 层 血 铁 质 增 生
2 2
高 血 压 控 制 不 良
既 往 有 自 发 性 颅 内 出 血 病 史
遗 传 性 / 获 得 性 凝 血 病
未 经 治 疗 的 症 状 性 血 管 畸 形 或 动 脉 瘤
C H A D S - V A S c 指 充 血 性 心 力 衰 竭 、 高 血 压 、 年 龄 ≥ 7 5 岁 （ 2 倍 ） 、 糖 尿 病 、 既 往 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发
2 2
作 或 血 栓 栓 塞 （ 2 倍 ） 、 血 管 疾 病 ， 年 龄 6 5 至 7 4 岁 ， 性 别 类 别 ； M R I ， 核 磁 共 振 成 像 。
2. 抗 凝 与 高 达 25% 的 颅 内 出 血 相 关 ， 并 与 更 差 的 功 能 结 局 和 更 高 的 死 亡 率 相 关 。 颅 内 出 血
后， 抗凝治疗通常在急性期停止。 考虑到处理这一人群的风险和益处的随机数据数量有限，
关于恢复抗凝的适当性和时机的决定是复杂的。 先前的观察报告评估了非瓣膜性房颤患者
复发性颅内出血、 血栓栓塞和死亡率的风险， 提示恢复抗凝治疗可能会降低血栓栓塞的风
险和死亡率， 但受到不一致的患者群体和研究设计、 主要使用维生素 K 拮抗剂和潜在的选
择 偏 差的 限 制 。 在一 项 对 2452 例 房 颤和 颅 内 出 血患 者 进 行的 荟 萃 分 析中 ， 恢 复 口服 抗 凝
剂与缺血性卒中的风险较低 （R R ， 0.46 [ 95% C I ， 0.29- 0.72] ） 相关， 且与未恢复抗凝的患
者相比， 复发性颅内出血的风险没有差异 （表 17） 。 然而， 关于恢复的最佳时间的数据却
很 有限 。 在一 项 对 2619 例 伴房 颤 的颅 内 出 血幸 存 者的 分 析中 ， 当颅 内 出血 后 7~ 8 周 恢复
抗凝时， 复合净效益尽量减少了出血和血栓栓塞并发症的风险。 在一项回顾性研究中， 包
括 3 项丹麦注册的 1752 例口服抗凝剂相关的颅内出血患者，与不抗凝相比，中位时 间 34
天抗凝恢复与缺血性卒中、 全身性栓塞和全因死亡率的校正 H R 为 0.55 （ 95% C I ， 0.39- 0.78 ）
相关。 在另一项对 8 项观察性研究的荟萃分析中， 恢复口服抗凝剂与缺血性卒中风险降低
相 关 ， 而中 位 时 间 不 增加 颅 内 出 血 复 发风 险 （ 表 17 ） 。 值 得注 意 的 是 ， 与维 生 素 K 拮 抗
剂相比，直接口服抗凝剂与大出血并发症的发生率较低相关。
3. 抗 凝 治 疗 用 于 降 低 有 血 栓 栓 塞 风 险 的 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 。 然 而 ， 对 于 一 些 患 者 ， 抗 凝治疗后复发性颅内出血的风险可能非常高。 脑淀粉样血管病是老年人叶状出血最常见的原
5%
因 ，与 每年 的 颅 内 出 血复 发风 险相 关， 从孤 立性 微 出血 患者 的 到 相关 皮质 浅表 血 铁 质
沉着患者的 26.9% 。 因此， 对于房颤和脑淀粉样血管病相关的颅内出血的患者， 经常 采用
卒中二级预防的替代策略。 左房心耳部被认为是房颤患者最常见的血栓形成部位。 两 项随
机对照试 验 P R O T E C T A F 研究和 P R E V A I L 研究比较 了 在房颤患者 中左心耳 封堵 与 维生
素 K 拮抗剂的卒中率和死亡率。 在一项对 2 项随机对照试验 5 年结果的荟萃分析中， 左心
耳封堵与出血性卒中、 致残性和致死性卒中以及全因死亡率显著降低相关， 与华法林相 比 ，
卒中和全身性栓塞的发生率相当。 值得注意的是， 这两项研究都排除了不适合进行抗凝治
疗的患者。 此外， 新的治疗方案正在出现， 如心外膜左房心耳夹闭， 用于预防卒中， 而不
需要术后抗血小板治疗。
6.7.围手 术期 管理
对围 手术 期管理 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 （ 不 包 括 近 期 卒 中 或 T I A 或 机 械 瓣 膜 患 者 ） 和 使 用 华 法 林 或 直
B - R
1 接 口 服 抗 凝 剂 ?计 划 进 行 有 创 性 操 作 或 外 科 手 术 的 口 服 抗 凝 的 患 者 ， 建 议 暂
B - N R ?
时 停 止 口 服 抗 凝 剂 ， 不 使 用 桥 接 抗 凝 。
2 . 在 房 颤 患 者 华 法 林 抗 凝 和 每 年 预 测 的 血 栓 栓 塞 的 风 险 ≥ 5 % 接 受 起 搏 器 或 除
1 A 颤 器 植 入 或 发 生 器 更 换 ， 建 议 继 续 抗 凝 ， 而 不 是 为 减 少 口 袋 血 肿 的 风 险 中 断
华 法 林 和 肝 素 桥 接 抗 凝 。
3 . 对 于 C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2 分 或 同 等 卒 中 风 险 的 房 颤 患 者 ， 接 受 直 接 口 服 抗
2 2
2a A 凝 剂 抗 凝 并 接 受 起 搏 器 或 除 颤 器 植 入 或 发 生 器 更 换 ， 不 间 断 或 间 断 直 接 口 服
抗 凝 剂 是 合 理 的 。
4 . 对 于 使 用 直 接 口 服 抗 凝 剂 且 计 划 接 受 不 终 止 抗 凝 不 能 安 全 进 行 有 创 性 操 作 或
1 B - N R 外 科 手 术 的 房 颤 患 者 ， 中 断 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 时 间 应 根 据 特 定 药 物 、 肾 功 能
和 手 术 的 出 血 风 险 来 指 导 （ 表 1 8 ） 。
5 . 在 为 有 创 性 操 作 或 外 科 手 术 中 断 了 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 房 颤 患 者 ， 一 般 来 说 ，
1 B - N R 只 要 已 经 止 血 并 预 期 不 会 进 一 步 出 血 ， 低 出 血 风 险 手 术 后 的 第 二 天 恢 复 抗
凝 ， 高 出 血 风 险 手 术 第 二 天 晚 上 和 第 三 天 晚 上 之 间 恢 复 抗 凝 是 合 理 的 。
6 . 对 于 接 受 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 房 颤 患 者 ， 正 在 接 受 因 其 而 停 止 华 法 手 术 林 的 外
3：有 害 B - R 科 手 术 或 有 创 性 操 作 ， 除 机 械 瓣 膜 或 近 期 卒 中 或 T I A 患 者 外 ， 不 应 使 用 低 分
子 肝 素 桥 接 抗 凝 。
B - R 证 据 水 平 适 用 于 有 关 华 法 林 的 数 据 。 ?B - N R 证 据 水 平 适 用 于 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 数 据 。
表 18.计划 中 断 抗凝接 受有 创性操 作或外 科手 术的房 颤患 者停用 口服 抗凝剂 的时间抗 凝 剂 低 出 血 风 险 手 术 高 出 血 风 险 手 术
阿 哌 沙 班 （ C r C l > 2 5 m L / m i n ） 1 天 ? 2 天
达 比 加 群 （ C r C l > 5 0 m L / m i n ） 1 天 2 天
达 比 加 群 （ C r C l 3 0 - 5 0 m L / m i n ） 2 天 4 天
伊 多 沙 班 （ C r C l > 1 5 m L / m i n ） 1 天 2 天
利 伐 沙 班 （ C r C l > 3 0 m L / m i n ） 1 天 2 天
华 法 林 目 标 I N R < 1 . 5 为 5 天 5 天
目 标 I N R < 2 为 2 ~ 3 天
对 于 肌 酐 清 除 率 低 于 表 中 值 的 直 立 口 服 抗 凝 剂 患 者 ， 临 床 资 料 很 少 。 考 虑 额 外 停 药 1 到 3 天 ， 特 别 是 对
于 高 出 血 风 险 的 手 术 。
? 该 天 数 是 指 手 术 前 患 者 不 服 用 任 何 剂 量 的 抗 凝 血 剂 的 全 部 天 数 。 手 术 当 天 也 不 服 用 这 种 药 物 。 例 如 ， 如
果 每 天 服 用 两 次 药 物 1 天 ， 如 果 在 晚 上 8 点 服 用 ， 手 术 时 在 早 上 8 点 进 行 手 术 ， 那 么 最 后 一 次 服 用 需 要
3 6 小 时 。
C r C l ， 肌 酐 清 除 率 ； I N R ， 国 际 标 准 化 比 值 。
概要
围手术期抗凝管理是由 2 个竞争 目标所驱动 ： 最短时间停止抗凝剂以减少血栓栓塞的风
险， 确保凝血参数尽可能接近正常的过程促进止血， 避免手术期间和术后出血。 考虑的 因素
包括手术的出血风险 、 如果发生出血的后果、 患者特定的危险因素以及停止抗凝时的血栓风
险。有创性操作和外科手术分为高和低出血风险几种不同的分类。一般来说，内镜、拔牙 、
许多眼科手术和经皮血管通路 ， 如心导管， 被认为是低出血风险。 高出血风险的手术包括腹
腔内、 盆腔、 骨科、 神经外科、 心脏和 经静脉导线拔除手术 。 出血风险非常高的手术包括神
经轴向麻醉和脊柱手术 。 现有的数据并不表明这些手术的出血率很高， 尽管出血可能会导致
严重的后果。 患者特异性因素包括肝肾功能异常、 出血或凝血障碍、 伴随的抗血小板或非甾
体抗炎药物的使用 、 酒精和贫血。 近期的出血或血栓栓塞可能会增加复发事件的风险 。 考虑
血栓风险，暂时停止抗凝时血栓栓塞的发生率一般< 1% 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 为了减少在操作或外科手术中中断华法林治疗期间的血栓栓塞风险， 可以使用“ 桥接” 抗凝
治疗。然而，观察性研究一致表明，该策略会增加出血风险，但血栓栓塞风险没有差 异 。
桥接 （桥 接抗 凝治 疗需 要临 时中 断华法 林治 疗的 患者 ）试 验包 括 C H A D S 平均 得分 为 2.3
2
（ 范 围 1- 6 ） ； 61.7% 的 患 者 C H A D S 评 分 < 3 。 在 本 研 究 中 ， 下 文 更 深 入 讨 论 ， 无 桥 接 抗
2
凝中断华法林优于桥接。 在一项对 6 项观察性研究的荟萃分析中， 报告无血栓栓塞风险未接受预防剂量或无桥接的患者， 总体血栓栓塞事件发生率为 0.6% （ 1702 人中 1 1 例） 。 由
于直接口服抗凝剂治疗容易短暂中断， 在直接口服抗凝剂时代还没有进行类似的随机对照
试 验 ； 然 而 ， 观 察 性 研 究 也 显 示 了 类 似 的 结 果 。 以 下 讨 论 的 P A U S E （ 围 手 术 期 手 术 抗 凝
评 估 ） 队 列 研 究 ， 纳 入 了 C H A D S 平 均 评 分 为 2.1 （ 范 围 1- 6 ） 和 C H A D S - V A S c 评 分 为
2 2 2
3.5（ 范围 1- 9 ） 的患者， 发现当直接口服抗凝剂在没有桥接的情况下短暂中断时， 血 栓栓
塞事件的发生率较低。 这表明， 在低至中度血栓栓塞风险的患者中， 中断抗凝， 没有桥 接 ，
可 能 提 供 低 出 血 风 险 ， 卒 中 / T I A 的 风 险 可 接 受 。 机 械 瓣 膜 、 近 期 卒 中 / T I A 或 其 他 高 危 标
志物的患者未包括在大多数研究中， 可能仍受益于桥接抗凝： 在这些情况下， 治疗应 个体
化。
图 1 5 . 房 颤 患 者 围 手 术 期 抗 凝 治 疗 的 管 理 流 程 图 。
颜 色 对 应 于 表 2 。 C H A 2 D S 2 - V A S c ， 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 高 血 压 ， 年 龄 ≥ 7 5 岁 （ 2 倍 ） ， 糖 尿 病 ， 既 往 卒 中
或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 或 血 栓 栓 塞 （ 2 倍 ） ， 血 管 疾 病 ， 年 龄 6 5 至 7 4 岁 ， 性 别 类 别 ； I C D ， 植 入 式 心 律 转
复 除 颤 器 ； T I A ， 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 。
2. 越来 越积 累的 证据 表明 ，围 手术 期未 分馏 或低分 子肝 素桥 接与 起搏 器或 I C D 手术 后囊 袋
血肿风险增加有关。 B R U I S E - C O N T R O L （桥接或继续香豆定器械手术随机对照试验） 随
机房颤 （88% ） 或机械瓣膜患者估计年卒中风险为≥5% ， 并接受选择性装置手术， 继 续华
法 林 和 华 法 林 中 断 桥 接 抗 凝 。 桥 接 组 临 床 显 著 囊 袋 血 肿 发 生 率 增 高 > 4 倍 。 其 他 几 个 程 序
已经进行了不间断抗凝治疗。 需要进一步的研究来确定哪些程序， 哪些患者， 可以安 全地
进 行 不间 断 抗 凝。 导 线 拔除 程 序 通常 被 认 为 是高 出 血 风险 ， 因 此应 该 这 样 治疗 （ 表 18 中的高出血风险程序）并且中断华法林，偶尔有例外。
3. 两 项 随 机 对 照 试 验 和 几 项 观 察 性 研 究 显 示 ， 在 使 用 直 接 口 服 抗 凝 剂 抗 凝 和 接 受 器 械 手 术
的房颤患者中， 囊袋血肿和血栓栓塞事件的风险很少或没有差异。 因此， 短暂中断直接口
服抗凝剂治疗( 表 18 中的低出血风险 程序） 对许多人可能是可取的， 而不间断直接口服抗
凝剂对于血栓栓塞风险特别高的人可能是首选。导线拔除程序通常被认为是高出血风 险 ，
因此应该这样处理 （表 18 中的高出血风险程序） 和中断直接口服抗凝剂， 偶尔也有例 外 。
4. 为 了 达 到 手 术 时 减 少 或 消 除 抗 凝 效 果 的 目 标 ， 同 时 减 少 患 者 不 抗 凝 的 时 间 以 防 止 血 栓 栓
塞， 停止抗凝的时间应考虑药物的药代动力学和药效学、 患者的肾功能和手术的出血风险。
直 接 测 量直 接 口 服 抗 凝 剂 水平 是 无 法 在 临 床 实践 中 实 现 的 ， 但水 平 < 30 ng / m L ， 对 应 于预
期血浆直接口服抗凝剂浓度达到 3 个半衰期后，当大多数药物（最高血药浓度的 87. 5% ）
被消除， 最后一剂药物摄入 24 到 48 小时后的三分之二患者可达到。 对阿哌沙班也观察到
了类似的结果。 在临床实践中， 一种药物 “ 停用” 48 小时通常意味着 2 天不服用药物， 导
致最后一次药物摄入和手术开始之间的间隔超过 48 小时， 通常需额外 12 小时。 对 4 个可
用直接口服抗凝剂的关键试验的围手术期事件报告的荟萃分析表明， 直接口服抗凝剂或华
法林患者的结果相似， 在不间断策略中直接口服抗凝剂大出血减少。 在使用阿哌沙班、 达
比 加群 和 利伐 沙 班的 患 者中 研 究了 P A U S E 方 案， 并 导致 大 出血 （ 0.9% - 1.85% ） 及血 栓 栓
塞（< 1% ）的发生率较低。最低抗凝血水平（< 50 ng / m L ）达到高比率（ > 90% ）。在临床
实 践 中， 也 观 察到 了 类 似的 结 果 。不 同 的 方 案还 没 有 被直 接 比 较过 。 表 18 列 出 了根 据 药
物、肾功能和手术出血风险推荐的直接口服抗凝剂中断时间。
5. 抗 凝 中 断 术 后 恢 复 的 时 间 是 一 个 复 杂 的 决 定 ， 应 该 结 合 患 者 和 手 术 的 特 点 。 华 法 林 需 要
几天时间（ 通常是 3- 5 天） 才能达到治疗浓度 ， 通常可以在手术当晚重新启动。 术后 桥接
抗 凝治 疗并 没 有被 证明 是 普遍 有益 的 。在 P A U S E 研 究中 ，对 于 进行 低出 血 风险 手术 者 直
接口服抗凝剂在术后第一天开始， 进行高出血风险手术者在术后第二和第三天的晚上之间
开始。这样导致的大出血的风险较低。来自程序操作者的数据应该总是被纳入到决策 中 。
6. 一 些 研 究 比 较 了 使 用 抗 凝 药 物 的 计 划 进 行 有 创 性 操 作 或 外 科 手 术 患 者 的 桥 接 抗 凝 策 略 和
不 使 用 桥 接 的 比 较 策 略。 B R I D G E 试 验 随 机 选 取 了 1884 例 房 颤 或 房 扑 患 者 ， 在使 用 达 尔
肝素与安慰剂手术前后进行桥接抗凝治疗。 近 90% 的患者正在接受低出血风险的手术。 尽
管观察到的发生率 （0.4% ） 优于预期 （1.0% ） ， 但对于大出血， 没有桥接优于桥接， 对于
血栓栓塞也不优于桥接。 P E R I O P 2 （双盲随机对照试验术后低分子肝素桥接治疗与安慰剂桥接治疗高危患者动脉血栓栓塞） 随机患者， 约三分之二的人接受高出血风险程序， 79%
有房颤，术后桥接达尔肝素或安慰剂，直到 I N R > 1.9 。所有患者术前均接受了桥接治疗。
出血和血栓栓塞的结果相似。 这些研究还排除了近期发生出血或血栓栓塞的患者， 以 及那
些接受脊柱和神经系统手术的患者，在这些病例中，治疗应个体化，可能包括桥接抗 凝 。
一项小型随机试验发现， 拔牙可以进行不间断的华法林治疗， 无需桥接。 一个大型的多中
心登记也没有发现血栓栓塞的差异， 但在桥接患者出血增加。 机械瓣膜患者应按照 《 2020
年 A C C / A H A 瓣膜性心脏病患者管理指南》中的规定进行管理。
6.8.在特 定人 群中的 抗凝 治疗
6.8.1.房颤 合 并 急性冠 脉综 合征或 经皮冠 状动 脉介入 治疗 （ P C I ）
对房 颤 合并 急 性 冠脉综 合征 或经皮 冠状动 脉介 入治疗 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 在 接 受 P C I 治 疗 的 房 颤 及 卒 中 风 险 增 加 患 者 中 ， 首 选 直 接 口 服 抗 凝 剂 而 不 是
1 A
维 生 素 K 拮 抗 剂 联 合 抗 血 小 板 治 疗 以 降 低 临 床 相 关 出 血 的 风 险 。
2 . 在 大 多 数 房 颤 患 者 采 取 口 服 抗 凝 和 接 受 P C I ， 早 期 停 用 阿 司 匹 林 （ 1 - 4 周 ） 并
用 口 服 抗 凝 剂 和 一 种 P 2 Y 1 2 抑 制 剂 继 续 双 重 抗 血 栓 治 疗 是 首 选 ， 而 不 是 三 联
1 A
疗 法 （ 口 服 抗 凝 剂 、 P 2 Y 1 2 抑 制 剂 和 阿 司 匹 林 ） ， 以 降 低 临 床 相 关 出 血 的 风
险 。
概要
对 于 因 稳 定 的 冠 心 病 或 急 性 冠 脉 综 合 征 而 进 行 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 的 患 者 遭 遇 卒 中
风险增加的房颤是一种常见的临床情况。 P C I 术后在口服抗凝剂中增加抗血小板治疗， 引入
了临床显著出血的风险。 随机对照试验比较了房颤患者接受 P C I 术后各种抗血栓治疗方案的
安全性和有效性。 他们一致表明， 与维生素 K 拮抗剂相比， 直接口服抗凝剂与抗血小板治疗
联合使用时， 与临床相关出血的风险更 低相关 。 他们还表明， 与三联疗法 （ 口服抗凝、 P 2Y 1 2
抑 制 剂 和 阿 司 匹 林 ） 相 比 ， 口 服 抗 凝 剂 和 采 用 P 2Y 12 抑 制 剂 的 单 一 抗 血 小 板 治 疗 的 双 重 治
疗显著降低了临床相关出血的风险， 而不会显著增加重大不良心血管事件的风险。 对这 些试
验的荟萃分析显示， 与三联治疗相比， 双重治疗发生支架内血栓形成的风险略有增加 。 因 此 ，
在确定 P C I 术后的抗血栓治疗方案时， 必须权衡支架内血栓形成的风险和出血的风险。 对于
支架血栓形成风险相对较高 （ 复杂血管重建、 多血管 P C I 、 既往支架血栓形成史） 的患 者尤
其如此。特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 没 有 维 生 素 K 拮 抗 剂 特 殊 指 征 （ 如 机 械 瓣 膜 ） 的 房 颤 患 者 中 ， P C I 后 抗 血 栓 方 案 比 较
了直接口服抗凝剂与维生素 K 拮抗 剂 联合抗血小板治疗，一致显示临床相关出血的减 少。
荟萃分析 3 个随机对照试验的比较了 P C I 后直接口服抗凝剂与维生素 K 拮抗剂， P I O N E E R
A F - P C I （ 开 放 标 签 ， 随 机 、 对 照 、 多 中 心 研 究 探 索 利 伐 沙 班 和 剂 量 调 整 口 服 维 生 素 K 拮
抗剂治疗接受经皮冠状动脉介入治疗的房颤患者的两种治疗策略） （ 利伐沙班） ， R E - D U A L
P C I 试验 （随机评估非瓣膜性房颤患者进行冠状动脉介入治疗双重抗血栓治疗 联合达 比加
群 与 华 法 林 三 重 治 疗 ） （ 达 比 加 群 ） ， 和 A U G U S T U S （ 开 放 标 签 ， 2× 2 析 因 ， 随 机 ， 评
价 阿 哌沙 班 与 维生 素 K 拮 抗 剂 与 阿 司 匹林 及 阿 司 匹林 安 慰 剂在 房 颤 伴 急 性 冠脉 综 合 征和 /
或经皮冠状动脉介入治疗患者中的安全性的对照临床试验） （阿哌沙班） ， 结果显示， 与
基 于 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 方 案 相 比 ， 基 于 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 方 案 的 大 出 血 相 对 风 险 降 低 了
42% （O R ， 0.577[ 95% C I ， 0.477- 0.6 98] ；P < 0.001 ） 。 两组间发生缺血性事件的风险差异无
统 计 学 意 义 。 E N T R U S T - A F P C I （ 伊 多 沙 班 治 疗 vs . 维 生 素 K 拮 抗 剂 治 疗 进 行 经 皮 冠 状 动
脉介入治疗的房颤患者） 试验显示， 在 P C I 后临床相关出血方面， 基于伊多沙班的方案并
不劣于基于维生素 K 拮抗剂的方案。 上述数据的一个重要的限制是， 大多数研究比较直接
口服抗凝剂单药治疗与维生素 K 拮 抗剂 加阿司匹林， 仅在 A U G U S T U S 试验有维生素 K 拮
抗剂为基础的双重抗血栓治疗 （ D A T ） 方案， 因此在所有试验中在与直接口服抗凝剂为基
础的双重抗血栓治疗方案的比较中提供了有限的信息。
2. 随 机 对 照 试 验 支 持 口 服 抗 凝 剂 及 一 种 P 2Y 12 抑 制 剂 的 双 重 抗 血 栓 治 疗 与 口 服 抗 凝 剂 、
P 2Y 12 抑 制 剂 和 阿 司 匹 林 三 联 疗 法 ， 降 低 P C I 术 后 房 颤 患 者 的 临 床 相 关 出 血 风 险 ， 包 括
W O E S T （口服抗凝及冠状动脉支架患者的最佳抗血小板和抗凝治疗） （ 维生素 K 拮抗剂） ，
P I O N E E R A F - P C I （ 利 伐 沙 班 ） ， R E - D U A L （ 达 比 加 群 ） 和 A U G U S T U S （ 阿 哌 沙 班 ） 。
一 项 对 P I O N E E R A F - P C I 、 R E - D U A L 和 A U G U S T U S 研 究 的 荟 萃 分 析 显 示 ， 与 三 联 治 疗
相 比 ， 国 际 血 栓 形 成 和 止 血 学 会 双 重 治 疗 方 案 在 大 出 血 的 相 对 风 险 降 低 了 40% （ O R ，
0.598[ 95% C I ， 0.491- 0.727] ；P< 0.001 ） 。 干预组患者在 P C I 术后接受不同时间的阿司匹林
三 联 治 疗 至 多 7 天 。 该 荟 萃 分 析 显 示 ， 与 三 联 疗 法 相 比 ， 联 合 直 接 口 服 抗 凝 剂 和 P 2Y 1 2
抑 制 剂 的 双 重 抗 血 栓 治 疗 与 支 架 内 血 栓 形 成 风 险 增 加 相 关 （ O R ， 1.672 [ 95% C I ，
1.022- 2.733] ；P = 0.041 ）。 这一发现 主要是 由 R E - D U A L 试验 中达比加 群 1 1 0m g 给药 组的
结果所驱动的。 与三联疗法相比， 国际血栓形成和止血学会大出血需要治疗的数量 （ n = 42 ）明 显低 于 双重 抗血 栓 治疗 支 架血 栓 形成 （ n= 223 ） 危害 所 需的 数量 。 基于 这 些发 现 ，当 支
架血栓形成的感知风险较高时（如复杂血管重建、多血管 P C I 、既往支架血栓形成史），
应考虑延长三联治疗至 P C I 后 30 天。
6.8.2.慢性 冠 状 动脉疾 病（ C C D ）
对慢 性冠 状动脉 疾病 的建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 房 颤 伴 慢 性 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 （ 血 管 重 建 超 过 1 年 后 或 冠 心 病 不 需 要 冠 状 动
脉 重 建 ） 没 有 支 架 血 栓 形 成 史 ， 口 服 抗 凝 单 药 治 疗 推 荐 联 合 口 服 抗 凝 剂 和 单
1 B - R
一 抗 血 小 板 治 疗 （ 阿 司 匹 林 或 P 2 Y 1 2 抑 制 剂 ） 减 少 大 出 血 的 风 险 。
概要
抗血小板治疗是预防冠心病患者心血管事件复发的一线治疗方法， 而抗凝治疗被推荐用
于预防血栓栓塞风险增加的房颤患者的卒中或全身性栓塞。直到最近可以得到的最小证据 ，
与 口服 抗凝 单 药 治疗 相比 ，房 颤伴 随 慢 性冠 状动 脉疾 病患 者（ 血管 重建 至少 12 个 月后 或不
需要冠状动脉重建的冠心病 ） 在口服抗凝剂基础上如果联合抗血小板治疗， 可提供预防心血
管事件的额外的价值 。 最近一项具有里程碑意义的临床试验显示， 与联合治疗相比， 利伐沙
班单药治疗显著降低了主要复合结局 （卒中、 全身性栓塞、 心肌梗死、 需要血管重建的不稳
定心绞痛或任何原因死亡 ） ， 并降低了大出血的风险 。 上述仅针对冠状动脉支架植入术后房
颤患者的临床试验的亚组分析和另一项临床试验证实了在类似人群中的主要发现。
特定 于建 议的支 持性 文本
1.
一 项 随 机 对 照 试 验 在 房 颤 伴 慢 性 冠 状 动 脉 疾 病 或 不 需 要 血 运 重 建 的 冠 心 病 患 者 中 比 较 了
利伐沙班单药治疗 （n= 1 1 07 ） 与利伐沙班与单一抗血小板治疗 （n= 1 1 08 ） 联合治疗。 主要
疗效结果是卒中、 全身性栓塞、 心肌梗死、 需要血管重建的不稳定心绞痛或任何原因导致
的死亡。 与 联合治疗相比 ， 利伐沙班单药治疗主要结局并不劣于双重治疗 （ 4.14% 对 5.75% /
患者· 年； H R ， 0.72 [ 95% C I ， 0.55- 0.95] ） ， 以及大出血的主要安全性终点更优 （1.62% 对
2.76% / · H R 0.59 [ 95% C I 0.39- 0.89]
患者 年； ， ， ） 。 另一项临床试验也显示了全因死亡 、 心
肌梗死、 卒中或全身性栓塞的复合结局 （ 15.7% vs . 13.6% ； H R ， 1.16 [ 95% C I ， 0.79- 1.72] ；
非劣 性 P = 0.20 ）； 口服 抗凝单 药治 疗组的 主要 出血风 险数 字上低 于联 合治 疗组（ 7.8 % vs .
10.4% ； H R ， 0.73 [ 95% C I ， 0.44- 1.20] ) 。 然而， 由于纳入速度缓慢并且没有足够的力量来
证明非劣效性， 该试验被提前终止； 因此， 这是不确定的。 值得注意的是， 这两项临 床试验都排除了有支架内血栓形成史的患者。 对于有支架内血栓形成病史的患者， 需要进 一步
的口服抗凝治疗的研究。
6.8.3.外周 动 脉 疾病（ P A D ）
对外 周动 脉疾病 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 伴 随 稳 定 的 外 周 动 脉 疾 病 的 患 者 ， 为 降 低 出 血 风 险 ， 单 药 口 服 抗 凝
1 B - N R
优 先 于 双 药 （ 抗 凝 加 阿 司 匹 林 或 P 2 Y 1 2 抑 制 剂 ） 是 合 理 的 。
概要
抗血小板单药治疗是有症状性外周动脉疾病患者的护理标准， 对于无症状性外周动脉疾
病 而 踝 臂 指 数 ≤ 0.90 的 患 者 对 降 低 心 肌 梗 死 、 卒 中 和 血 管 性 死 亡 的 风 险 是 合 理 的 。 2016 年
A H A / A C C 外 击 动 脉 疾 病 指 南 建 议 反 对 为 降 低 一 般 外 周 动 脉 医 病 人 群 的 缺 血 事 件 风 险 抗 凝
（推荐级别 3； 证据水平 A ） ，因为与抗血小板单药治疗相比， 出血风险增加 ，但缺血 事件
没有显著减少 ， 没有对外周动脉疾病伴随房颤共病患者作出具体建议。 相反， 由于抗血小板
治疗在这一人群中预防卒中和全身性血栓栓塞方面的劣势， 卒中中高风险的房颤患者被推荐
抗凝。 具有里程碑意义的直接口服抗凝剂临床试验的亚组分析表明， 与华法林相比， 直 接口
服抗凝剂对房颤有无外周动脉疾病患者的疗效和安全性相当。 缺乏临床试验证据来指导在伴
随房颤和外周动脉疾病 （无论是稳定的外周动脉疾病还是下肢血运重建后） 中关于双重抗血
栓治 疗的决 定。与 口服抗 凝剂单 药治 疗 （口服 抗凝剂 + 抗血 小板） 相比， 口服抗 凝剂单 药治
疗合并房颤和外周动脉疾病患者的观察性研究发现， 双药治疗后出血风险增加， 但没有 减少
主要不良心脏事件。然而，这些研究的一个重要局限性是缺乏外周动脉疾病特异性的结果 ，
如急性或严重的肢体缺血、血运重建或截肢作为主要或次要结果。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 无 房 颤 的 外 周 动 脉 疾 病 患 者 的 W A V E （ 华 法 林 抗 血 小 板 血 管 评 估 ） 试 验 中 ， 与 单 药 治
疗 （ 单独抗血小板 ） 相比， 双重治疗 （抗血小板加华法林） 未降低心肌梗死、 卒中、 心血
管死亡主要结局 （R R ， 0.92 [ 95% C I ， 0.73- 1.16] ；P = 0.48 ） ， 双重治疗增加了危及生命的
出血风险 （ R R ， 3.41 [ 95% C I ， 1.84- 6.35] ； P< 0.001 ） 。 3 个随机对照试验亚组分析 （ E N G A G E
A F - T I M I 48 、 A R I S T O T L E 、 R O C K E T A F ； 总 N = 2564 ） 的 荟 萃 分 析 ， 比 较 了 华 法 林 和 直
接口服抗凝剂在合并房颤和外周动脉疾病患者中的安全性和疗效结果。 荟萃分析显示， 与
华法林相比， 直接口服抗凝剂的疗效 相似，包括卒中和全身性 栓塞（ R R ，0.93 [ 95% C I ，0.61- 1.42] ；P = 0.73 ） 、 全因死亡 （ R R ， 0.91 [ 95% C I ， 0.70- 1.19] ；P = 0.50 ） 和心肌梗死 （ R R ，
1.10 [ 95% C I ， 0.64- 1.90] ；P= 0.74 ） ， 大出血风险 （ R R ， 1.12 [ 95% C I ， 0.70- 1.81] ；P = 0.63 ）
或 颅 内 出 血 （ R R ， 0.54 [ 95% C I ， 0.16- 1.85] ； P = 0.33 ） ； P = 0.33) 没 有 显 著 统 计 学 差 异 。
O R B I T - A F I I （ 房 颤 更 好 知 情 治 疗 的 结 果 登 记 I I ） ， 在 伴 有 血 管 疾 病 （ 冠 心 病 或 外 周 动 脉
疾病） 的房颤患者中， 对主要不良心脏或神经事件和出血事件进行了比较。 主要不良 心脏
或 神 经 事 件 （ H R ， 1.5 [ 95% C I ， 1.00- 2.25] ） 在 单 一 治 疗 和 双 重 治 疗 之 间 无 显 著 差 异 ， 而
双重治疗与出血风险增加相关（H R ，2.27 [ 95% C I ，1.38- 3.73] ；P = 0.001 ）。
6.8.4.慢性 肾 脏 疾病（ C K D ）/ 肾功 能衰 竭
对慢 性肾 脏疾病 / 肾功 能衰 竭的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 卒 中 风 险 升 高 的 伴 慢 性 肾 脏 疾 病 3 期 的 房 颤 患 者 ， 建 议 使 用 华 法 林 治 疗 ，
1 B - N R 或 最 好 是 循 证 剂 量 的 直 接 凝 血 酶 或 因 子 X a 抑 制 剂 （ 表 1 9 ） ， 以 降 低 卒 中 风
险 。
对 于 卒 中 风 险 升 高 的 伴 慢 性 肾 脏 疾 病 期 的 房 颤 患 者 ， 使 用 华 法 林 或 说 明 书
2 . 4
2a B - N R
剂 量 的 直 接 口 服 抗 凝 剂 治 疗 对 降 低 卒 中 风 险 是 合 理 的 .
3 . 对 于 卒 中 风 险 升 高 、 患 有 终 末 期 慢 性 肾 脏 疾 病 （ C r C l < 1 5 m L / m i n ） 或 正 在 透
2b B - N R 析 的 房 颤 患 者 ， 可 以 使 用 华 法 林 （ I N R 2 . 0 - 3 . 0 ） 或 口 服 循 证 剂 量 阿 哌 沙 班 口
服 抗 凝 以 降 低 卒 中 风 险 。
概要
慢 性 肾 脏 疾 病 是 房 颤 患 者 卒 中 的 危 险 因 素 ， 独 立 于 其 他 危 险 因 素 。 肾 衰 竭 透 析 患 者 中
房颤的患病率 很高 ， 包括无症状房颤。 尽管在普通人群中有令人信服的证据， 但关于房颤是
否是透析患者 卒中的危险因素 ， 存在相互矛盾的数据。 这种差异的潜在解释包括卒中和死亡
率的竞争风险， 在被认为没有房颤的队列中未确诊的房颤的高患病率， 以及血液透析期间每
K
周三次抗凝的 混杂效应 。 维生素 拮抗剂受到严重慢性肾病患者治疗范围内时间明显缩短的
的限制， 包括那些接受透析患者 ， 和与钙化耐受性的相关性。 关键的直接口服抗凝剂试验排
除了透析患者， 而给药建议仅基于药代动力学数据。 在这一人群中使用达比加群和利伐沙班
的早期经验表 明 ， 与华法林相比， 出血风险增加， 这是由于高剂量的驱动。 只有达比加群才
能通过透析大 量清除 。 一项小型随机对照试验和一项基于人群的回顾性队列研究发现， 利伐
沙班发生血栓 栓塞的风险更低 ， 但这些发现有待于更大规模研究的证实。 这组患者的左心耳封堵数据有限 ，有待与抗凝或不治疗的前瞻性比较。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 早 期 证 明 华 法 林 抗 凝 在 预 防 卒 中 中 的 作 用 的 试 验 没 有 纳 入 或 单 独 报 告 慢 性 肾 病 患 者 的 结
果。S P A F I I I 试验的一项分析显示，与 固定的低剂量华法林加阿司匹林相比，剂量调整后
的华法林降低了卒中的风险， 其幅度与肾功能正常的患者相似。 在阿哌沙班对阿司匹林治
疗不适合华法林的患者的 A V E R R O E S 试验中， 阿哌沙班在估计肾小球滤过率 （e G F R ） 为
25- 50 m L / m i n 的患者中显示出与 e G F R > 50 m L / m i n 的患者具有相似的疗效。 慢性肾病 3 期
患者， 包括 e G F R 为 30- 60 m L / m i n 的患者， 被纳入了直接口服抗凝剂的关键试验， 显 示了
与肾功能正常患者的华法林相似的结果。
2
2. 在房颤伴慢性肾病 4 期患者 （e G F R ， 15- 30 m L / m i n/ 1.73 m ） 中使用抗凝治疗的证据主要
是观察性的。 一项针对心肌梗死合并房颤幸存者的前瞻性、 多中心队列研究发现， 出 院时
使用华法林处方与死亡、因心肌梗死导致的再入院、缺血性卒中和出血的风险降低相 关。
一 项 对 纳 入 A R I S T O T L E 试 验 时 肌 酐 清 除 率 25- 30 m L / m i n 患 者 的 分 析 发 现 ， 阿 哌 沙 班 的
卒中 和大 出血 事件 少于 华法 林。 由于 肌酐 清除 率高 估了 e G F R ，在 直接 口服 抗凝 剂的 关键
临床试验中， 使用肌酐清除率截值来 登记的一部分患者， 在当前的临床实践中， 通过 e G F R
评估为慢性肾病 4 期。
3. 抗 凝 治 疗 对 房 颤 和 严 重 慢 性 肾 病 患 者 ， 包 括 对 透 析 患 者 的 作 用 存 在 争 议 。 在 比 较 华 法 林
与不治疗， 以及华法林与直接口服抗凝剂的随机对照试验结果之前， 鼓励使用合并出血和
血栓栓塞风险的共享决策。阿哌沙班的关键临床试验排除了肌酐清除率< 25 m L / m i n 患 者。
随后， F D A 批准的说明书适应证被扩展到包括终末期肾功能衰竭患者， 包括血液透析患者。
随后的药代动力学研究发现， 在肾功能正常的患者中， 阿哌沙班 2.5 m g 每日 2 次的药 物水
平与 5 m g 每日 2 次的药物水平相近，这表明 2.5 m g 是对这类患者更合适的剂量。一项针
对医疗保险受益人的大型回顾性队列研究发现， 使用阿哌沙班与华法林治疗的患者的血栓
栓塞没有差异， 但大出血较少。 另一 项分析发现， 阿哌沙班 5 m g 每日 2 次与不抗凝相比，
血栓栓塞风险和致命性或颅内出血增加， 但阿哌沙班 2.5 m g 每日 2 次不会。 阿哌沙班 与华
法林治疗进行血液透析的房颤患者的两项小型试验不能显示安全性或疗效结果的差异 ， 但
出血显著多于卒中事件。表 19.根据肾功能，目前批准的直接口服抗凝剂的推荐剂量
肌 酐 清 除 率 （ m L / m i n ）
直 接 口 服 抗 凝 剂 > 9 5 5 1 - 9 5 3 1 - 5 0 1 5 - 3 0 < 1 5 或 透 析
阿 哌 沙 班 5 或 2 . 5 m g 5 或 2 . 5 m g 5 或 2 . 5 m g 5 或 2 . 5 m g 5 或 2 . 5 m g
每 日 2 次 每 日 2 次 每 日 2 次 每 日 2 次 每 日 2 次
达 比 加 群 1 5 0 m g 每 日 2 次 1 5 0 m g 每 日 2 次 1 5 0 m g 每 日 2 次 7 5 m g 每 日 2 次 禁 忌
伊 多 沙 班 禁 忌 6 0 m g 每 日 1 次 3 0 m g 每 日 1 次 3 0 m g 每 日 1 次 禁 忌
利 伐 沙 班 2 0 m g 每 日 1 次 2 0 m g 每 日 1 次 1 5 m g 每 日 1 次 1 5 m g 每 日 1 次 1 5 m g 每 日 1 次 ?
请 注 意 ， 其 他 非 肾 脏 方 面 的 考 虑 因 素 ， 如 药 物 相 互 作 用 也 可 能 适 用 。 灰 色 区 域 表 示 在 这 些 药 物 的 关 键 临
床 试 验 中 没 有 研 究 过 的 剂 量 。
如 果 至 少 存 在 以 下 2 种 情 况 ： 血 清 肌 酐 ≥ 1 . 5 m g / d L ， 年 龄 ≥ 8 0 岁 ， 或 体 重 ≤ 6 0 k g ， 推 荐 剂 量 为 2 . 5 m g ， 每
日 2 次 。 A R I S T O T L E 试 验 排 除 了 肌 酐 > 2 . 5 m g / d L 或 计 算 出 的 肌 酐 清 除 率 < 2 5 m L / m i n 的 患 者 。
? 利 伐 沙 班 不 推 荐 用 于 C r C l < 1 5 m L / m i n 患 者 的 其 他 适 应 症 ， 但 不 推 荐 使 用 房 颤 适 应 症 。 然 而 ， 药 代 动 力
学 数 据 有 限 。
A R I S T O T L E ， 阿 哌 沙 班 减 少 房 颤 卒 中 和 其 他 血 栓 栓 塞 事 件 。
6.8.5.瓣膜 性 心 脏病中 房颤
对瓣膜 性心 脏病中 房颤 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 或 中 度 或 更 重 的 二 尖 瓣 狭 窄 且 有 房 颤 史 的 患 者 ， 建 议
1 B - R 长 期 使 用 华 法 林 抗 凝 而 不 是 直 接 口 服 抗 凝 剂 ， 不 依 赖 于 C H A D S V A S c 评 分 ，
2 2 -
以 预 防 心 血 管 事 件 ， 包 括 卒 中 或 死 亡 。
对 于 除 中 度 或 更 重 的 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 心 脏 瓣 膜 外 的 房 颤 伴 瓣 膜 疾 病 患 者 ，
2 .
1 B - N R
推 荐 直 接 口 服 抗 凝 剂 而 不 是 维 生 素 K 拮 抗 剂 。
概要
至少有三分之一的房颤患者患有某种程度的瓣膜性心脏病。 房颤伴瓣膜性心脏病患者卒
中和全身性血栓栓塞发生率高于无瓣膜性心脏病的房颤患者。 瓣膜性心脏病伴房颤患者应评
估血栓栓塞事件的风险 ， 如果他们存在高风险或有明显的二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜， 则应
进 行 口 服 抗 凝 治 疗 。 维 生 素 K 拮 抗 剂 是 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 、 机 械 心 脏 瓣 膜 、 机 械 性 主 动 脉
瓣或二尖瓣手术后 3 个月内新发房颤 患者的首选抗凝药物。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 历 史 数 据 报 道 ， 在 二 尖 瓣 狭 窄 伴 房 颤 患 者 中 ， 卒 中 风 险 比 年 龄 、 性 别 和 高 血 压 匹 配 的 无
房颤人群高出近 18 倍。 最近， 在抗 凝患者中， 卒中或系统性栓塞的发生率为 0.4- 4/ 100 患者 · 年 ， 而 在 既 往 有 栓 塞 的 患 者 中 最 高 。 通 常 处 方 华 法 林 ， 但 有 人 质 疑 直 接 口 服 抗 凝 剂 是
2230
否 可 能是 一 种 替 代选 择 。 一项 来 自 韩 国的 回 顾 性 队列 研 究 调查 了 例 二 尖瓣 狭 窄 和 房
颤 患 者， 他 们 使用 华 法 林或 直 接 口服 抗 凝 剂 ，使 用 10 个 临 床变 量 的 倾向 匹 配 。直 接 口 服
抗凝剂组的血栓栓塞事件为每年 2.22% ，而华法林组的每年为 4.19% （H R ，0.28[ 95% C I ，
0.18- 0.45] ） 。 然 而 ， 在 I N V I C T U S （ 风 湿 性 房 颤 治 疗 研 究 、 利 伐 沙 班 或 阿 司 匹 林 研 究 ）
随机对照试验中，如果用华法林治疗，房颤、风湿性心脏病以及二尖瓣狭窄患者到卒 中 、
系 统 性栓 塞 、 心 肌梗 死 或 血管 或 不 明 原因 死 亡 的 主要 结 局 的平 均 生 存 时间 为 1675 天 ， 相
比之下，利伐沙班治疗为 1599 天（差异- 76 天[ 95% C I ，- 121 至- 31] ；P < 0.001 ）。
2. 虽 然 中 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 瓣 膜 患 者 被 排 除 在 直 接 口 服 抗 凝 剂 试 验 之 外 ， 但 其 他 瓣 膜
性 心脏 病形 式 被允 许， 如主 动 脉狭 窄或 二 尖瓣 返流 。 在伊 多沙 班（ E N G A G E A F ） 和阿 哌
沙班 （ A R I S T O T L E ） 试验中允许生物瓣膜和瓣膜修复 ， 在利伐沙班 （R O C K E T A F ） 试验
中 允 许瓣 膜 修 复。 一 项 对 13 例 瓣 膜性 心 脏 病（ 除 中 度至 重 度 二尖 瓣 狭 窄 或机 械 瓣 膜外 ）
患者的系统回顾得出结论， 直接口服 抗凝剂是安全的 。 一项荟萃分析证实， 与华法林相 比 ，
在有 （H R ， 0.70 [ 95% C I ， 0.58- 0.86] ） 和无瓣膜性心脏病 （H R ， 0.84 [ 95% C I ， 0.75- 0 .95] ）
的患者中， 直接口服抗凝剂降低了卒中/ 全身性栓塞的风险。 然而， 对于机械心脏瓣膜患者，
R E - A L I G N （随机 ， Ⅱ期研究 评估的 安全性 和药代动力 学口服达比加 群酯在患者 心脏瓣膜
置 换 术 后 ） 试 验 停 止 在 登 记 252 人 后 的 Ⅱ 期 ， 原 因 是 达 比 加 群 组 血 栓 栓 塞 和 出 血 增 加 。
P R O A C T X a （一项确定 O n- X 主动脉瓣是否可以安全使用阿哌沙班的试验）也因在 O n- X
机械主动脉瓣> 3 个月后的患者中使用阿哌沙班发生较高的血栓栓塞事件而早期终止。
6.8.6.典型 心 房 扑动的 抗凝 治疗
对典型 心房 扑动的 抗凝 治疗 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 心 房 扑 动 患 者 ， 根 据 房 颤 的 风 险 推 荐 抗 凝 治 疗 。
1 B - N R
2 . 对 于 成 功 转 复 或 消 融 导 致 窦 性 心 律 恢 复 的 房 扑 患 者 ， 术 后 抗 凝 至 少 持 续 4 周 。
1 C - L D
3 . 典 型 房 扑 患 者 经 三 尖 瓣 峡 部 消 融 成 功 ， 且 在 消 融 前 发 现 过 房 颤 ， 应 在 消 融 后
1 A
按 房 颤 适 应 证 进 行 口 服 抗 凝 治 疗 。
4 . 典 型 的 患 者 经 历 了 成 功 三 尖 瓣 峡 部 消 融 和 被 认 为 是 高 血 栓 栓 塞 的 风 险 ， 没 有
任 何 已 知 的 房 颤 的 历 史 ， 如 果 他 们 不 接 受 持 续 抗 凝 应 该 接 受 密 切 随 访 和 心 律
1 B - N R
失 常 监 测 检 测 静 默 性 房 颤 ， 因 为 有 房 颤 的 重 大 风 险 。
5 . 在 典 型 的 房 颤 患 者 经 历 成 功 三 尖 瓣 峡 部 消 融 没 有 任 何 已 知 的 房 颤 史 （ 例 如 ，
左 房 扩 大 ， 可 诱 发 房 颤 ， 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ， 心 衰 ） ， 如 果 血 栓 栓 塞 风 险 评 估
2b B - N R
表 明 高 卒 中 风 险 （ 每 年 风 险 > 2 % ） 其 处 方 长 期 抗 凝 可 能 是 合 理 的 。 本 节 是 典 型 的 右 侧 （ 三 尖 瓣 峡 部 依 赖 的 ） 房 扑 。 房 颤 消 融 后 发 生 的 左 侧 房 扑 或 房 速 应 以 类 似 于 房 颤 的 方
式 进 行 抗 凝 和 处 理 。 “ 典 型 ” 房 扑 定 义 为 当 大 折 返 环 路 依 赖 于 三 尖 瓣 峡 部 从 患 者 右 侧 到 左 侧 的 典 型 逆 时
针 房 扑 ， 或 当 大 折 返 环 路 依 赖 于 三 尖 瓣 峡 部 从 患 者 左 侧 到 右 侧 的 典 型 顺 时 针 。 “ 非 典 型 ” 房 扑 不 依 赖 于
三 尖 瓣 峡 部 ， 可 能 来 自 于 左 心 房 的 大 折 返 回 路 ， 如 嵴 周 或 左 心 房 屋 顶 扑 动 ， 也 可 能 依 赖 于 既 往 消 融 或 手
术 留 下 的 疤 痕 。
图 1 6 . 典 型 （ 三 尖 瓣 峡 部 依 赖 ） 心 房 扑 动 抗 凝
术 中 记 录 双 向 阻 滞 。 ? 例 如 ， 左 心 房 增 大 、 诱 发 性 房 颤 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 伴 随 心 力 衰 竭 。
概要
心房扑动是一种常见的房性心律失常， 据报道其总发病率为 88/ 10 万人· 年， 且发病 率随
着年龄的增长而增加 。 心房扑动在男性中的发病率是在女性中的 2.5 倍， 而且在潜在的心衰
或慢性阻塞性肺病患者中发生的可能性明显更高。
由于三尖瓣峡部消融后典型心房扑动的成功率高， 复发率低， 导管消融常作为一线治疗。
三尖瓣峡部消融的高效性可能会降低血栓栓塞的风险， 因此许多医生可能会在既往未发现房
颤 的 情 况 下 ， 选 择 在 消 融 后 > 1 个 月 停 止 口 服 抗 凝 。 然 而 ， 三 尖 瓣 峡 部 消 融 后 某 个 时 间 新 发
房颤的高发生率对这种做法提出了疑问。 由于房颤可能是亚临床或无症状的， 典型房扑 消融
后患者可能存在血栓栓塞事件的显著风险，这取决于血栓栓塞的危险因素。
非三尖瓣峡部依赖性房扑的导管消融在技术上比较困难， 而在房颤消融后常发生 “ 非典
型性” 房扑或房速。 这些心律失常应以类似于房颤的方式进行抗凝和处理 。 本节中的建议参
考“典型”房扑的治疗。特定 于建 议的支 持性 文本
1. 房 扑 与 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 相 关 ， 但 由 于 房 扑 及 房 颤 往 往 并 存 ， 口 服 抗 凝 的 确 切 风 险 和 获
益难以确定 。 在一项基于人群的对无房颤病史的典型房扑患者的回顾性队列研究中， 4.1%
的房扑患者发生卒中 ， 而一般人群 匹配队列 （P< 0.001 ） 中为 1.2% 。 然而， 没有大型 随机
试验专门针对仅房扑患者血栓栓塞的抗凝风险和益处。
在先前没有足够的适当抗凝治疗且既往无房颤史的因典型房扑推荐消融的患者中 3% 经食
管超声心动显示左房血栓或超声心动图致密自发性对比。 一项系统综述发现， 心脏转 复后
血 栓 栓塞 事 件 发 生 率为 0% ~ 6% ， 其 中房 扑 转 复 后 1- 2 天 血 栓栓 塞 事 件 发 生率 最 高 。 超声
心动图研究报告 0% 至 38% 的左房血栓，21% 至 28% 的病例超声心动图自发性对比。在 1
项消融研究中， 13.9% 的未接受抗凝治疗的患者发生了血栓栓塞事件。观察性研究报告，
与对照组相比 ， 房扑的卒中风险升 高 （ R R ， 1.4 [ 95% C I ， 1.35- 1.46] ） ， 长期随访死亡风
险升高（风险比， 1.9 [ 95% C I ，1.2- 3.1] ）。
2. 房 扑 转 复 后 栓 塞 的 发 生 率 与 房 颤 相 似 （ 0.72% vs . 0.46% ；P= 不 显 著 ） 。 房 颤 转 复 术 患 者
经食管超声心动显示心房顿抑 ， 15~ 30 天部分恢复， 转复后 30~ 90 天完全恢复。 左房 心耳
顿抑也发生在房扑患者中 ， 尽管它发生的程度似乎低于房颤患者。 虽然关于房扑的数据有
限， 但 1 项研究显示， 持续性房扑消融 2 周后， 机械性左房心耳收缩更有力， 超声心 动图
自发性对比不存在 ， 提示恢复更早。 由于左房和左房心耳顿抑被认为可促进心脏转复后的
血栓形成和血栓栓塞事件，因此建议在转复为窦性心律后的早期继续抗凝。
3. 在一项荟萃分析中 ， 在 14 个月内， 消融三尖瓣峡部依赖性房扑后继发的房颤发生率为 34% 。
然 而 ， 消 融 前 有 房 颤 病 史 的 患 者 扑 动 消 融 后 房 颤 的 发 生 率 明 显 高 于 消 融 前 无 房 颤 的 患 者
（16~ 18 个 月 后 53% vs . 23% ；P< 0 .05) 。在 既往有和 既往无 房颤的患 者中， 房颤的发 生率
都随着时间的推移而持续增加 。 口服抗凝治疗可降低非瓣膜性房颤发生卒中或全身性血栓
栓塞的风险 。 由于房扑消融后房颤不一定会减少， 因此建议根据血栓栓塞风险评估继续抗
凝治疗。 在一项荟萃分析中 ， 典型的 房扑导管消融术的单次手术急性成功率为 92% ， 多次
手术为 97% 。 然而， 据报道， 三尖瓣峡 部依赖性房扑消融后继发房颤的发生率为 16% ~ 82% ，
有房 颤史的 发 生率高 于无消融 史的 患 者（ 16~ 18 个月 后 53% vs . 23% ；P < 0.05) 。在 1 项研
究中， 82% 接受典型房扑消融术的患者在长期随访期间 （平均 39 个月） 经历了新发房颤。
4. 由 于 三 尖 瓣 峡 部 消 融 后 新 发 房 颤 的 发 生 率 较 高 ， 建 议 进 行 密 切 随 访 和 监 测 。 在 接 受 房 扑
消 融 术 的 患 者 中 ， 既 往 无 房 颤 的 患 者 通 过 更 频 繁 的 监 测 和 / 或 更 长 的 随 访 时 间 显 著 增 加 。这对于卒中或血栓栓塞高危患者 （ > 2% / 年） 尤为重要。 间歇性监测可使用可移动监测器或
可穿戴设备进行 。 另外， 植入式设备可以提供更长时间和持续的监测 。 植入式心脏监测仪
已用于多种情况检测房颤 ， 包括房颤消融后或隐源性卒中患者。 植入式心脏监测仪也被用
于房颤消融后的监测。
5. 预 测 扑 动 消 融 后 房 颤 的 因 素 包 括 左 房 扩 大 、 在 扑 动 消 融 时 诱 发 房 颤 、 心 房 间 传 导 时 间 、
H V 间 期 延 长 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ， 以 及 H A T C H （ 高 血 压 、 年 龄 ≥
75 岁 ， T I A 或 卒 中 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 心 力 衰 竭 ） 评 分 。 一 项 研 究 报 道 了 38% 的 房 扑 消
融后患者新发房颤 ， 在平均 5 年的随访中， 血栓栓塞事件发生率为 10% 。 在丹麦接受扑动
消融术的患者登记中 ， 5% 的患者发 生了卒中 ， 10% 的患者在平均 4 年的随访中死亡。 因此，
在长期随访中 ， 成功接受扑动消融术的患者并不是没有血栓栓塞并发症， 这可能是由于新
发房颤的发生率很高。7.心率 控制
7.1.对心 率控 制的广 泛考 虑
对心 率控 制广泛 考虑 的建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 ， 建 议 与 患 者 共 享 决 策 ， 讨 论 节 律 与 心 率 控 制 策 略 （ 考 虑 临 床
1 B - N R
表 现 、 共 病 负 担 、 药 物 概 况 和 患 者 偏 好 ） ， 讨 论 治 疗 方 案 ， 并 评 估 长 期 益 处 。
2 . 对 于 无 心 衰 的 房 颤 患 者 ， 作 为 选 择 心 率 控 制 策 略 的 可 选 者 ， 心 率 目 标 应 由 患
2a B - R
者 潜 在 的 症 状 指 导 ， 一 般 目 标 是 静 息 心 率 。
< 1 0 0 ~ 1 1 0 b p m
概要
心率控制是许多房颤患者的合适策略。 一项独立的随机试验评估了房颤患者的最佳心率。
在 R A C E Ⅱ 研 究 （ 永 久 性 房 颤 的 心 率 控 制 疗 效 ： 宽 松 与 严 格 心 率 控 制 的 比 较 Ⅱ ） 中 ， 614
例永久性房颤患者被随机分配到宽松心率控制 （ 静息心率< 1 1 0 bpm ） 或严格心率控制 （ 心率
< 80 bpm ）。 对于心血 管原因死 亡、心 衰、卒中 、全身性 栓塞、出 血和危 及生命的 心律失常
事件的主要复合结果 （绝对差异为- 2. 0 个百分点[ 90% C I ， - 7.6 至 3.5；P< 0.001] ） 3 年生 活质
量的次要结果均未见差异。这些数据表明，心率控制强度并不是临床结果的中心决定因素 。
然而 ，解 释受 到研 究组之 间仅 有 10 bpm 的差 异的 限制 ，这 归因于 分配 到严 格控制 的患 者有
相 当比 例没 有 达 到目 标 心率 控制 （ 32.6% ；n= 98/ 301 ） ，以 及 78% 的 宽松 心率 控制 参与 者 的
心率< 100bpm 。 此外， 由于心衰患者的 代表性不足 ， 其结果是否可以外推到心衰患者中尚不
清楚。非随机数据集中于门诊患者的目标心率，心衰患者也同样，都是有分歧的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在许多房颤患者中 ， 心率控制策略和节律控制策略具有相似的临床结果。 在 A F F I R M （ 心
房颤动节律管理随访调查） 研究中， 关于生存率， 心率控制与心脏 复律及抗心律失常药物
相当 （H R ， 1.15 [ 95% C I ， 0.99- 1.3 4] ；P= 0.08 ） 。 在 H O T C A F E （如何治疗慢性房颤） 研
究中， 对于全因死亡率、 血栓栓塞事件数量或大出血复合终点而言， 心率控制与心脏复律
及使用抗心律失常药物相当 （ O R ， 1.98 [ 95% C I ， 0.28- 22.3] ；P > 0.71 ） 。 在一项比较节律
与 心 率 控 制 的 随 机 试 验 和 观 察 性 研 究 的 荟 萃 分 析 中 ， 管 理 策 略 在 全 因 死 亡 率 （ O R ， 1.34
[ 95% C I ，0.89- 2.02] ）、心脏性死亡 率（O R ，0.96 [ 95% C I ，0.77- 1.20] ）以及卒中（O R ，
0.99 [ 95% C I ，0.76- 1.30] ） 方面 具有 可 比性 。 虽然 在房 颤 诊断 后 一年 内选 择 节律 控 制治 疗可能被认为是降低不良心血管结局的风险， 但根据临床表现、 共病负担、 药物治疗概况和
患者偏好， 早期心率控制可能仍然是 合适的。 在这种情况下， 提供者应该与患者合作， 在
共享决策框架内选择一种价值一致的方法。
2. 在 R A C E Ⅱ中 ， 心 率 控 制强 度 （ 目 标 静息 心 率 ， < 1 1 0bpm vs . < 80bpm ） 不 影响 心 血 管 疾
病的发病 率或死亡率。 在 一项对 5 项研究的荟萃分 析 中显示， 心率控制 （ A F F I R M ：目标
心率， 静息时≤ 80bpm ， 6 分钟步行测试时≤ 1 1 0 bpm ； H O T C A F E ： 静息时 70~ 90bpm ， 中等
度运动时≤ 140bpm ） 与节律控制相当 ， 但一些限制的研究包括大多数患者对 持续性房 颤耐
受良好的或复发风险高， 没有长期随 访， 而不应该外推到阵发性房颤患者， 高度症状， 或
心衰患者。 门诊患者和心衰患者的观察数据相互矛盾。 在 O R B I T - A F 试验中， 心率增加与
较高的全因死亡率和心衰发生率相关。 对于射血分数保持 （H F pE F ） 或射血分数降低的心
衰患者， 宽松心率控制策略是否可以安全有效地使用， 也显示了相互矛盾的结果。 其 他可
能受益 于低心率目标 的人群包括心 率相关心功能 障碍， I C D ，心脏 再同步化治疗 ，和心动
过速- 心动过缓形式的病窦综合征（ 表 20）。
表 20.心率 控 制 的临床 表现 和目标
表 现 目 标
症 状 性 房 颤 减 少 症 状
心 动 过 速 诱 发 性 心 肌 病 改 善 心 脏 功 能 或 降 低 心 肌 病 复 发 的 风 险
I C D 的 使 用 降 低 不 适 当 电 击 的 风 险
心 脏 再 同 步 化 治 疗 的 使 用 增 强 双 心 室 起 搏 、 心 肌 恢 复 的 可 能 性 和 / 或 功 能 的 保 留
有 起 搏 器 的 心 动 过 速 - 心 动 过 缓 型 病 窦 综 合 征 以 降 低 住 院 治 疗 的 风 险
I C D ， 植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器 。
7.2.用于 控制 心率的 特定 药物
以 快 速 心 室 反 应 为 中 心 的 急 性 和 慢 性 房 颤 患 者 的 心 率 控 制 的 总 体 目 标 是 控 制 症 状 和 发
生左室收缩功能障碍的风险。一般来说，非二氢吡啶钙通道阻滞剂（地尔硫卓和维拉帕米 ）
和β 受体 阻滞 剂是 房颤 控制 心率 的标 准 护 理。非 二氢 吡啶 钙通 道阻 滞剂 可减 缓通 过房室 结的
传导， 并具有 负性的肌力和变时作用。 这些药物在没有预激的情况下对心室率控制是有用的。
与β 受体阻滞剂相比 ， 它们提供了合理的心率控制， 并改善了房颤相关症状。 β 受体阻滞剂也
通过 阻断 β - 1 受体 来减缓房 室结的传 导。地高 辛是一种 历史悠 久的治疗 房颤患者 的药物， 因
为其正性肌力和迷走神经紧张作用 ， 特别是在射血分数减低的心衰患者中。 直接比较心率控制药物的数据有限 ， 特别是在长期心率控制的情况下。 特定药物的选择应考虑患者的特定特
征和反应。本节将概述急性和长期心率控制的治疗原则。
7.2.1 急性 心 率 控制
对急 性心 率控制 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 血 流 动 力 学 稳 定 且 快 速 心 室 反 应 的 房 颤 患 者 ， 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 非
1 B - R 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 （ 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 ； 如 果 E F > 4 0 % ） 进 行 急 性 心
率 控 制 （ 图 1 7 ） 。
2 . 对 于 β 受 体 和 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 无 效 或 禁 忌 的 快 速 心 室 反 应 的 房 颤 患
2a B - R
者 ， 可 考 虑 地 高 辛 进 行 急 性 心 率 控 制 ， 或 单 独 或 与 上 述 药 物 联 合 使 用 。
3 . 对 于 快 速 心 室 反 应 的 房 颤 患 者 ， 在 标 准 的 心 率 控 制 措 施 中 增 加 静 脉 注 射 镁 对
2a A
于 实 现 和 维 持 心 率 控 制 是 合 理 的 。
4 . 对 于 房 颤 伴 快 速 心 室 反 应 的 危 重 和 / 或 失 代 偿 性 心 衰 患 者 ， β 受 体 阻 滞 剂 和 非
2b B - N R 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 无 效 或 禁 忌 ， 可 考 虑 静 脉 注 射 胺 碘 酮 作 为 急 性 心 率 控
制 。
5 . 对 于 伴 有 快 速 心 室 反 应 和 已 知 中 度 或 重 度 左 室 收 缩 功 能 障 碍 伴 或 不 伴 失 代 偿
3：有 害 B - N R
性 心 衰 的 房 颤 患 者 ， 不 应 静 脉 注 射 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 。
当 使 用 胺 碘 酮 作 为 心 率 控 制 药 物 时 ， 要 考 虑 心 脏 转 复 和 卒 中 的 风 险 。
图 1 7 . 房 颤 伴 快 速 心
室 反 应 的 急 性 心 率
控 制
对 于 中 重 度 左 室 功
能 障 碍 患 者 禁 忌 ， 无
论 是 否 失 代 偿 性 心
衰 。 颜 色 对 应 表 2 。概要
在急性情况下 ， 伴快速心室反应的房颤通过控制心室率可以改变控制症状的效果。 它也
可能带来挑战 ， 因为一些药物在潜在的伴发共患病中可能会更好或不好， 因为有无数的促成
因 素 。 对 于 需 要 静 脉 注 射 心 率 控 制 药 物 的 患 者 ， 低 血 压 和 / 或 失 代 偿 性 心 衰 的 存 在 可 能 会 限
制其他有效药物的使用。在急性情况下，认识到患者需要紧急心脏转复是很重要的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一项随机、双盲、安慰剂对照试验调查了在房颤和房扑期间持续静脉输注地尔硫卓对 24
小时心率控制的安全性和有效性。 23 例患者中 17 例 （74% ） 接受地尔硫卓输注， 21 例安
慰剂输注患者在 24 小时内没有保持治疗反应。 在 24 小时内， 接受地尔硫卓输注的患者失
去反应明显慢于接受安慰剂输注的患者。 在另一项随机对照试验中， 患者按 1﹕1﹕1 的比
例随机分配， 接受静脉注射地尔硫卓 、 地高辛或胺碘酮以控制心室率。 在 24 小时后， 150
例患者中有 1 1 9 例（79% ）实现了心率控制。地尔硫卓组患者的心率控制时间明显缩短，
地尔硫卓组患者达到心率控制的百分比 （90% ） 高于地高辛组 （ 74% ） 和胺碘酮组 （74% ） 。
一项随机、 平行、 开放标签的研究， 旨在研究艾司洛尔与维拉帕米在房颤或 房扑的急 性治
疗中的作用。 艾司洛尔和维拉帕米可使心率显著下降。 50% 的接受艾司洛尔治疗的新发心
律失常患者转化为窦性心律， 而接受 维拉帕米治疗的患者中只有 12% 转化为窦性心律。 两
组患者均出现轻度低血压。
2. 在 1 项 多 中 心 随 机 对 照 试 验 中 ， 与 安 慰 剂 相 比 ， 静 脉 注 射 地 高 辛 已 被 证 明 能 有 效 控 制 快
速房颤的心率。 然而， 其他药物在实现急性心率控制方面可能更安全、 更有效。 在 2 项小
型随机对照试验中， 静脉注射地尔硫卓比静脉注射地高辛更有效。 在一所学术中心的急诊
科进行的一项试验随机分配了 150 例无重大合并症的房颤患者， 心室率> 120bpm ， 按 1﹕1
﹕1 的比例静脉注 射地尔硫卓、地高 辛和胺碘 酮。与地高辛或胺碘酮相 比，地尔硫卓组降
低心率到< 90 bpm 的时间明显缩短， 症状更少， 住院时间更短。 另一项随机对照试验对 30
例房颤伴快速心室反应患者进行了随机分组， 或者静脉注射地尔硫卓、 或者 地高辛或 者两
种药物的联合用药。 静脉注射地尔硫卓治疗在 5 分钟内显著降低心率， 而静脉注射地高辛
治疗 3 小时。 在一项双盲随机对照试验中 ， 40 例冠脉搭桥术后快速房颤患者静脉注射地尔
硫 卓比 静 脉注 射 地 高辛 更 快， 在 12~ 24 小 时 控 制 相 似。 在 另一 项 对 84 例急 诊 就 诊的 快 速
房颤患者的随机对照试验中， 静脉注射胺碘酮比静脉注射地高辛更快地控制心室反应。 最
后， 52 例快速房颤患者随机接受地尔硫卓和地高辛静脉联合治疗或地尔硫卓单独静脉治疗，联合治疗反应更快和持久。
3. 除 了 房 室 结 阻 滞 剂 和 抗 心 律 失 常 药 物 外 ， 静 脉 注 射 镁 已 被 研 究 用 于 控 制 快 速 房 颤 的 发 生
率。 其机制可能源于阻断窦房和房室结缓慢内向钙通道， 从而分别减缓心率和延长房室传
导速度。 它的副作用低和毒性极小使它成为一个有利的选择， 通常作为常规治疗 （即 房室
结阻滞剂）的辅助治疗。 一项包括 6 项随机对照试验 （n= 745 例患者）的荟萃分析研究了
静 脉注 射 镁 与标 准 心 率 控制 方 法 （包 括 β 受 体阻 滞 剂 、地 尔 硫 卓、 维 拉帕 米 、 地高 辛 ）以
及安慰剂联合使用时， 对快速房颤的心率和节律控制的有效性。 在汇总分析中， 与标 准 心
率控制方法相比， 静脉注射镁在实现心率控制方面更好 （63% vs . 40% ； O R ， 2.49 [ 95% C I ，
1.80- 3.45] ） ， 在心律转化为窦性方面适度有效 （21% vs . 14% ， O R ， 1.75 [ 95% C I ， 1.08- 2. 84] ） 。
亚组分析显示， 与安慰剂相比， 在节律控制方面低剂量 （≤5 g） （24% vs . 13% ； O R ， 2.10
[ 95% C I ， 1.22- 3.61] ) 优于高剂量 （> 5 g） （16% vs . 13% ； O R ， 1.23[ 95% C I ， 0.65- 2.32] ） 。
4. 静脉注射胺碘酮已被证明对控制危重症患者的心室率有效。 在一项对 38 例重症监护病房
患者的回顾性研究中， 与静脉注射地尔硫卓和地高辛相比， 静脉胺碘酮心率下降 统计 学意
义显著， 而 血压没有下降 。 一项对 60 例危重患者的研究， 主要是房颤患者， 心率持续 > 120
bpm 随 机将 患者 分为 3 种 静脉 治疗 方案 中的 1 种 ：地 尔硫 卓 25m g 弹 丸注 射， 然 后 2 0m g /
小时持续输注 24 小时； 胺碘酮 300m g 弹丸注射； 胺碘酮 300m g 弹丸注射， 然后 45m g / 小
时， 持续 24 小时 。 在各 治疗 组中， 4 小时 内 心率降 低 > 30% ， 没有 统计 学差异 ，在 仅接受
一剂弹丸胺碘酮的患者中， 观察到有 效控制效果更低； 因此， 总体来说， 地尔硫卓可以在
24 小时内显著更好地控制心率，但它也导致需要停药的低血压发生率显著升高。
5. 由 于 推 测 的 负 性 肌 力 效 应 的 局 限 性 ， 关 于 在 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 患 者 中 使 用 非 二 氢 吡 啶
钙通道阻滞剂的数据有限。 两项回顾性分析强调了在该人群中使用时， 发病率有增加的可
能性。 在一项对快速心室率房颤住院患者的回顾性分析中， 与射血分数正常患者相比， 地
尔硫卓与 L V E F ≤ 50% 的患者急性肾损伤风险增加 （10% vs . 3.6% ；P = 0.002 ） 相关。 另 一项
附加回顾性分析比较了接受静脉注射美托洛尔或地尔硫卓的射血分数降低的心衰患者。 在
接受地尔硫卓治疗的患者中， 心衰症状恶化 （4 小时内需氧量增加或 48 小时内开始使用正
性肌力支持 ）的发生率更 高（ 33% vs . 15% ；P = 0.019 ）。两项 分析都没有注 意到住院死亡
率、需要更高水平的护理或低血压的增加。表 21.对房 颤 患 者进行 心率控 制的 药物制 剂
静 脉 注 射 口 服 维 持 剂 量 消 除 半 衰 期 注 意 事 项
β - 受 体 阻 滞 剂
酒 石 酸 美 托 洛 尔 2 . 5 ~ 5 m g 弹 丸 超 过 2 m i n ； 最 多 2 5 ~ 2 0 0 m g ， 每 日 2 3 ~ 4 h
3 个 剂 量 次
琥 珀 酸 美 托 洛 尔 N / A 每 日 5 0 - 4 0 0 m g 或 每 3 ~ 7 h
日 2 次 分 剂 量 计 算
阿 替 洛 尔 N / A 每 日 2 5 ~ 1 0 0 m g 6 ~ 7 h 肾 脏 消 除
比 索 洛 尔 N / A 每 日 2 . 5 - 1 0 m g 9 ~ 1 2 h
卡 维 地 洛 N / A 3 . 1 2 5 ~ 2 5 m g ， 每 日 2 7 ~ 1 0 h
次
艾 司 洛 尔 5 0 0 μ g / k g 弹 丸 超 过 1 m i n ； 然 后 N / A 9 m i n
为 5 0 - 3 0 0 μ g / k g / m i n
纳 多 洛 尔 N / A 每 日 1 0 ~ 2 4 0 m g 2 0 ~ 2 4 h
普 萘 洛 尔 1 m g 超 过 1 m i n ； 根 据 需 要 每 1 0 - 4 0 m g ， 每 日 3 ~ 4 静 脉 ： 2 . 4
2 m i n 重 复 1 次 ； 最 多 3 个 剂 量 次 口 服 ： 3 ~ 6 h
缓 释 ： 8 ~ 2 0 h
非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂
0 . 2 5 m g / k g （ 实 际 体 重 ） 静 脉 注 每 日 1 2 0 ~ 3 6 0 m g 静 脉 ： 3 ~ 5 h 伴 有 射 血 分 数 降 低
地尔硫卓
射 超 过 2 m i n （ 缓 释 ） 口 服 立 即 释 放 ： 的 心 力 衰 竭 者 避 免
可 重 复 0 . 3 5 m g / k g 2 m i n 以 上 ； 3 ~ 4 . 5 h
然 后 连 续 注 射 5 - 1 5 m g / h 缓 释 ： 4 ~ 9 . 5 h
维 拉 帕 米 5 ~ 1 0 m g ， 超 过 ≥ 2 m i n （ 可 重 复 每 日 1 8 0 ~ 4 8 0 m g 静 脉 ： 6 ~ 8 h 伴 有 射 血 分 数 降 低
2 次 ） ， 然 后 连 续 注 射 5 m g / h （ 缓 释 ） 口 服 ： 2 ~ 7 h 的 心 力 衰 竭 者 避 免
（ 最 大 2 0 m g / h ) 缓 释 ： 1 2 ~ 1 7 h
洋 地 黄 糖 苷
地 高 辛 0 . 2 5 ~ 0 . 5 m g 超 过 数 分 钟 ； 每 6 h 每 日 0 . 0 6 2 5 ~ 0 . 2 5 m g 1 ~ 2 天 肾 上 消 除 ， 血 浆 浓
重 复 剂 量 0 . 2 5 m g （ 最 大 1 . 5 度 超 过 1 . 2 n g / m L 时
m g / 2 4 h ) 死 亡 率 增 加
其 他
胺 碘 酮 1 5 0 ~ 3 0 0 m g 静 脉 注 射 1 h ， 然 后 每 日 1 0 0 - 2 0 0 m g （ 通 静 脉 ： 9 ~ 3 6 天 负 荷 剂 量 6 ~ 1 0 g ，
2 4 h 后 静 脉 注 射 1 0 ~ 5 0 m g / h 常 用 于 心 率 控 制 ） 口 服 ： 2 6 ~ 1 0 7 天 超 过 2 ~ 4 周 执 行 ；
可 结 合 静 脉 和 口 服
给 药 完 成7.2.2 长期 心 率 控制
对长 期心 率控制 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 ， 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 （ 地 尔 硫 卓 、
1 B - N R
维 拉 帕 米 ） 进 行 长 期 心 率 控 制 ， 并 根 据 基 础 基 质 和 共 患 病 情 况 选 择 药 物 。
2 . 对 于 需 要 测 量 血 清 地 高 辛 水 平 的 房 颤 患 者 ， 靶 向 水 平 为 < 1 . 2 n g / m L 是 合 理 的 。
2a B - N R
3 . 对 于 房 颤 伴 心 衰 症 状 患 者 ， 地 高 辛 与 其 他 心 率 控 制 药 物 联 合 使 用 长 期 控 制 心
2a B - R
率 是 合 理 的 ， 如 果 其 他 药 物 不 是 首 选 、 不 耐 受 或 禁 忌 ， 则 作 为 单 药 治 疗 合 理 。
4 . 对 于 房 颤 且 L V E F < 4 0 % 的 患 者 ， 不 应 使 用 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 断 药 物 ， 因 为 其
3：有 害 C - L D
有 可 能 加 重 心 衰 。
5 . 对 于 有 心 血 管 事 件 危 险 因 素 的 永 久 性 房 颤 患 者 ， 决 奈 达 龙 不 应 用 于 长 期 的 心
3：有 害 B - R
率 控 制 。
概要
非 二氢 吡啶 钙通 道阻 滞剂 （维 拉帕 米和 地尔 硫卓 ）和 β 受 体阻 滞剂 对长 期心 率控 制都 是
有效的。 这些药物在没有预激的情况下对心室率控制是有用的。 地高辛可能对对其他药物耐
受性有限的患 者有用 ， 或作为难以控制心室率的患者的辅助治疗。 比较各种心率控制药物的
数据有限， 特别是在慢性心率控制的情况下。 特定药物的选择应考虑患者的特异性特征 （ 即
射血分数下降 的心衰、反应性气道疾病）和反应（图 18）。
图 1 8 . 房 颤 长 期 心 率 控 制 。
颜 色 对 应 于 表 2 。 L V E F ， 左 室 射 血 分 数 。特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一 项 前 瞻 性 、 随 机 、 研 究 者 盲 、 交 叉 研 究 比 较 了 4 种 每 日 1 次 的 药 物 方 案 对 永 久 性 房 颤
患者心室率和心律失常相关症状的影响。 24 小时平均心率为基线时 96± 12bpm （ 未治疗） ，
地尔硫卓 75± 10bpm ， 维拉帕米 81± 1 1 bpm ， 美托洛尔 82± 1 1 bpm ， 卡维地洛 84± 1 1 bpm 。 与
基线水平相比， 所有药物都显著降低了心率。 在一项回顾性队列研究中， 研究人员使用了
来自 2 个城市急诊科的数据库来识别有急诊科出院诊断为房颤的连续患者。 共纳入 2 59 例
连续患者， 其中 100 例接受钙通道阻 滞剂治疗， 159 例接受β 受体阻滞剂治疗。 基线人 口统
计学特征和共患病情况相似。 27% 接受β 受体阻滞剂治疗的患者入院， 31.0% 服用钙通 道阻
滞剂的患者入院， 在急诊住院时间、 不良事件、 7 天或 30 天的急诊再就诊方面均无显著差
异。 一项对确认研究的随访分析调查了在基线时接受单一心率控制药物治疗的参与者的所
有 住 院率 和 全 因 死亡 率 的 差 异。 在 接 受 β 受 体 阻滞 剂 、 非 二氢 吡 啶 钙 通道 阻 滞 剂 或地 高 辛
治疗的参与者中没有发现差异。
2. 研 究 地 高 辛 毒 性 的 开 创 性 工 作 是 基 于 一 小 系 列 的 患 者 ， 其 毒 性 是 通 过 心 电 图 异 常 来 确 定
的。 当血清地高辛浓度超过 2.0 ng / m L 时， 可见毒性， 在> 3.0 ng / m L 水平几乎肯定有毒性。
基于这项小型研究， 地高辛的狭窄的治疗范围通常被引用为 0.8~ 2.0 ng / m L ， 在不同机 构实
验室和已发表的参考文献之间存在显著差异。 然而， 对 D I G （洋地黄调查组） 试验的 3 项
事 后 分 析 表 明 ， 在 较 低 的 血 清 浓 度 下 ， 可 以 安 全 使 用 地 高 辛 。 与 浓 度 ≥ 1.0 ng / m L 相 比 ，
血清地高辛浓度为 0.5~ 0.9 ng / m L 与全因死亡率和住院率显著降低相关。 另一项分析表明，
血清地高辛浓度> 1.2 ng / m L 可能有害 ， 特别是女性。 事后分析比较房颤患者服用地高辛倾
向 得 分 匹 配 控 制 表 明 ， 患 者 血 清 地 高 辛 浓 度 < 0.9 ng / m L 没 有 增 加 死 亡 风 险 ， 浓 度 0. 9~ 1.1
ng / m L 的 死 亡 风 险 没 有 显 著 增 加 ， 而 血 清 地 高 辛 浓 度 ≥ 1.2 ng / m L 与 死 亡 风 险 显 著 增 加
（56% ） 相关。 在射血分数降低的心衰患者中， 血清地高辛浓度为 0.5~ 0.8 ng / m L 似乎 最安
全，且无副作用。
3. 在 房 颤 患 者 中 ， 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 地 高 辛 可 能 增 加 了 心 率 控 制 的 疗 效 。 一 项 针 对 47 例
持 续 性 房 颤 和 合 并 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 患 者 的 小 规 模 随 机 对 照 试 验 比 较 了 地 高 辛 单 独 使
用、 卡维地洛单独使用及其联合使用的效果。 联合治疗与单药治疗相比， 与更好的心率控
制 和 症 状 缓 解 显 著 相 关 。 R A T E - A F 试 验 将 160 例 持 续 性 房 颤 和 伴 随 射 血 分 数 降 低 的 心 衰
患者随机分配为地高辛和比索洛尔 。 两种药在 6 个月时， 生活质量的主要终点均无显著差
异。 一些次 要 结果，包 括 N 端前 脑利钠肽 水平，在 地高辛组 中显著降 低，两组 在 12 个月
时 的 静 息心 率 没 有 显 著 差异 。 地 高 辛 组 的不 良 反 应 较 少 见。 一 项 大 型 荟 萃分 析 包 括 75 项研 究 和 大 约 620000 例 患 者 发 现 地高 辛 使 用 者 总 体 的 显 著增 加 死 亡 风 险 ， 但 当 仅 限于 7 项
随 机 对 照 试验 （ 约 8400 例 患 者 ） ，观 察 地 高 辛 或 安 慰剂 的 死 亡 率 没 有 差异 ， 注 意 ， 在 亚
组分析中这 7 项随机对照试验的是伴 随心衰患者 。 一项评估地高辛对心衰伴随房颤患者死
亡率影响的事后敏感性分析发现 ， 对服用地高辛患者的总死亡率没有影响的大多数是射血
分数降低的心衰患者。
4. M D P I T （ 多 中 心 地 尔 硫 卓 心肌 梗 死 后 试 验 ） 显 示 ， 近 期 心 肌 梗 死 患者 的 心 衰 恶 化 与 左 室
功 能 障 碍 随 机 分 至 地 尔 硫 卓 组 相 关 。 在 基 线 射 血 分 数 < 40% 的 患 者 中 ， 与 安 慰 剂 相 比 ， 接
受地尔硫卓的患者出现晚期心衰明显更多 （ 21% vs . 12% ；P= 0.004 ） 。 射血分数< 40% 的患
者的生活表分析证实 ， 服用地尔硫卓的患者晚期心衰明显更频繁。 此外， 与地尔硫卓相关
的晚期充血性心力衰竭 （ C H F ） 频率的增加随着基线射血分数的日益严重的减少而逐渐增
加。
5. 决 奈 达 隆 最 初 设 计 为 一 种 抗 心 律 失 常 来 维 持 房 颤 患 者 的 窦 性 心 律 ， 其 安 全 性 和 有 效 性 在
几 项 种 子 试 验 中 得 到 了 解 决 。 P A L L A S （ P a l boc i c l i b 协 同 辅 助 研 究 ） 旨 在 研 究 决 奈 达 隆 是
否能减少永久性房颤患者的主要血管事件或住院治疗。 永久性房颤患者中决奈达隆的好处
最 初 建 议 出 自 E R A T O （ 房 颤 中 控 制 心 室 率 的 疗 效 和 安 全 性 ） 试 验 ， 后 者 在 6 个 月 的 随 访
时 显 示 阵 发 性 和 永 久 性 房 颤 患 者 在 24 小 时 设 置 心 室 反 应 显 著 降 低 。 P A L L A S 研 究 选 取 了
大约 3200 例患有不良事件高危的永 久性房颤患者 。 该试验提前终止， 因为 43 例接受 决奈
达隆的患者与 19 例接受安慰剂的患 者有有害的强烈信号，即死亡（ 13/ 21 因心律失常 ） 、
卒中和心衰住院。
7.3.房室 结消 融
对房 室结 消融的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 接 受 房 室 结 消 融 伴 持 续 快 速 心 室 反 应 的 房 颤 患 者 ， 初 始 起 搏 器 下 限 频 率
1 C - L D
规 划 应 为 8 0 ~ 9 0 b p m ， 以 降 低 猝 死 的 风 险 。
2 . 对 于 房 颤 患 者 并 且 对 心 率 控 制 药 物 无 效 的 无 法 控 制 的 快 速 心 室 反 应 患 者 （ 不
2a B - R
适 合 或 节 律 控 制 不 成 功 的 患 者 ） ， 房 室 结 消 融 有 助 于 改 善 症 状 和 生 活 质 量 。
3 . 对 于 计 划 接 受 房 室 结 消 融 治 疗 的 房 颤 患 者 ， 建 议 在 消 融 前 （ 即 消 融 前 或 消 融
1 B - N R
当 天 ） 植 入 起 搏 器 ， 以 确 保 在 进 行 消 融 前 起 搏 导 线 足 够 。
4 . 对 于 射 血 分 数 正 常 进 行 房 室 结 消 融 的 房 颤 患 者 ， 希 氏 束 或 左 束 支 区 域 的 传 导
2b C - L D
系 统 起 搏 可 能 是 合 理 的 。概要
房室结消融能有效地提供心室率控制， 而且不需要药物治疗， 但会依赖于起搏。 考 虑终
身起搏器植入的后果，特别是关于年龄和共患病，是决定有关利益的核心。
与单独的药物心率控制相比 ， 房室结消融和右心室起搏的小规模随机对照试验显示症状
和生活质量有改善 ， 但在射血分数或其他心脏性能指标方面没有显著差异。 许多既往有阵发
性房颤的患者房室结消融术后进展为持续性房颤。 抗心律失常药物可减少向永久性房颤的转
变， 但不能改 善生活质量或超声心动图参数， 且接受抗心律失常药物治疗的患者有更多的心
衰发作和住院治疗。
早期对房室结消融的担忧包括器械相关并发症、 心脏性猝死和心衰恶化的风险。 恶 性心
律失常导致的死亡已通过术后早期的高下限频率起搏几乎根除。 非右室起搏策略可以改善心
衰的风险，但在房室结消融前没有心衰的患者中，数据有限。
总的来说 ， 关于房室结消融术后预后的长期数据有限， 而且没有证据支持房室结消融作
为一线治疗。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 早 期观 察性 研 究显 示 ，在 房 室结 消 融 后 3% 至 7% 的 患者 发生 猝 死。 这 种术 后即 刻 风 险 主
要 来自 心室 颤动 ，主 要是 由于 心 动过 缓、 Q T 延 长和 复极 化的 异质 性。 室 颤 的 启动 通常 依
赖于停搏或发生在相对缓慢的起搏频率期间。 目前的方案表明， 在房室结消融 术后早 期有
较高的下限频率起搏， 恶性心律失常导致的死亡已减至最低。 随后的下限频 率的调整 将在
几周内进行。
2. 房 室 结 消 融 和 起 搏 器 植 入 对 不 能 通 过 药 物 治 疗 有 效 控 制 心 率 的 房 颤 患 者 、 转 复 窦 性 心 律
失败或被认为无效的房颤患者， 提供了安全有效的心率控制。 一项对 6 项小型随机对照试
验的荟萃分析， 包括 323 例阵发性或持续性房颤受试者， 比较了房室结消融联合 起搏 器与
药物治疗或起搏器伴药物治疗， 显示房室结消融组的症状和生活质量有所改善。 在生存 率 、
卒中率、 住 院率 、 射血分数或运动能力方面没有发现差异。 在汇总分析中， 房室结消 融 对
全因死亡率没有影响。 非随机研究显示， 除了数据显示房室结消融后疑似心动过速相关心
肌病患者的射血分数得到改善外， 一系列临床结果均得到改善。 这些在非随机研究中有利
的结果很可能受到装置植入的安慰剂效应的影响。 早期和晚期并发症发生率并非无关紧要，
鉴于起搏器介导性心肌病的风险，特别是在年轻患者中，长期随访数据很少。
3.
虽 然 很 少 有 关 于 房 室 结 消 融 伴 起 搏 的 报 道 起 搏 器 植 入 并 发 症 发 生 率 的 研 究 ， 但 导 联 脱 位
或故障的总体风险约为 2% ， 许多操作者在同一过程中同时进行房室结消融 和起搏器植 入 。然而， 实践模式各不相同， 欧洲的一项调查显示， 多达 80% 的操作者将选择在起搏器植入
后 1 至 3 个月进行房室结消融手术， 以减少早期导线脱位导致的不良结局风险。 在荷 兰 23
个中心的前瞻性起搏随访登记中， 导 联脱落是最常见的导联相关并发症 ， 3.3% 的患者 在植
入 后 的 前 2 个 月 内 发 生 。 相 关 的 老 年 人 群 通 常 接 受 房 室 结 消 融 ， 汇 总 患 者 水 平 分 析 4814
例来自 C T O P P （加拿大生理起搏试验 ） ， U K P A C E （ 英国起搏和心血管事件） ， 和丹麦起
搏试 验旨 在比 较起 搏器 植入 并发 症率 在年龄 < 75 岁 与年 龄 ≥ 75 岁 差别 ， 发现 早期 并发 症的
风 险 在 那些 年 龄 ≥ 75 岁 （ 5% vs . 3% ） ， 由更 高 的 导 线 脱 位 率（ 2% ） 和 气胸 （ 1.6% ） 。 如
果同时进行房室结消融和起搏，理想情况下，应先放置导线，以确保足够的导线功能 。
4. 房室结消融后的心衰归因于右室起搏的有害影响，风险与基础心功能相关。P A V E （房室
结消融后评估） 试验比较在持续性房颤伴心率不受控制的患者接受及右室起搏与房室结消
融及双心室起搏， 结果发现 6 分钟步行测试和 射血分数改善， 但获益主要见于 基线射 血分
数 < 45% 或 纽约心脏协会（ N Y H A ）分级Ⅱ到Ⅲ级心衰的个体。并非所有患者在接受房室
结消融和右室起搏治疗后都有发生心衰的高风险。 由于与常规起搏相比， 双心室起搏的获
益更少，并发症风险更高，因此建议接受房室结消融的射血分数保留患者进行右室起 搏 。
希氏束或左束支区域的传导系统起搏 有望降低右室起搏诱导的心肌病的风险并改善预后。
早期的研究已经合理地集中在接受房室结消融的心衰患者上， 而对于射血分数保留和没有
心衰诊断的患者的数据有限。 房室结消融伴希氏束起搏已被证明是可行的， 并且与射 血分
数< 40% 和 N Y H A 级患者的射血分 数改善相关，尽管起搏阈值升高 。左束支区域起搏可提
供希氏束起搏的优势，可降低起搏阈值升高或导联脱位的风险。8.节律 控制
8.1.节律 控制 的治疗 目标
对节 律控 制的治 疗目 标的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 左 室 功 能 降 低 伴 持 续 性 （ 或 高 负 荷 ） 房 颤 的 患 者 ， 应 建 议 进 行 节 律 控 制
1 B - R
试 验 ， 以 评 估 房 颤 是 否 参 于 造 成 左 室 功 能 降 低 。
2 . 对 于 有 症 状 的 房 颤 患 者 ， 节 律 控 制 有 助 于 改 善 症 状 。
2a B - R
3 . 对 于 近 期 （ < 1 年 ） 诊 断 为 房 颤 的 患 者 ， 节 律 控 制 可 有 助 于 减 少 住 院 、 卒 中 和
2a B - R
死 亡 率 。
对 于 房 颤 伴 心 衰 患 者 ， 节 律 控 制 有 助 于 改 善 症 状 和 改 善 预 后 ， 如 死 亡 率 和 因
4 .
2a B - R
心 衰 和 缺 血 住 院 。
5 . 对 于 房 颤 患 者 ， 节 律 控 制 策 略 有 助 于 减 少 房 颤 进 展 的 可 能 性 。
2a B - N R
6 . 对 于 与 房 颤 相 关 的 症 状 不 确 定 的 房 颤 患 者 ， 一 项 节 律 控 制 试 验 （ 如 心 脏 复 律
2b C - L D
或 药 物 治 疗 ） 可 能 有 助 于 确 定 是 否 有 任 何 症 状 可 归 因 于 房 颤 。
7 . 在 房 颤 患 者 中 ， 节 律 控 制 策 略 可 能 有 助 于 减 少 发 生 痴 呆 症 或 心 脏 结 构 异 常 恶
2b B - N R
化 的 可 能 性 。
概要
当照顾房颤患者时 ， 在节律和心率控制之间的决定是重要的， 但关键的是承认决定是微
妙 的 ， 可 以 随 着 时 间 演 变 ， 而 且 这 两 种 策 略 不 一 定 相 互 排 斥 取 决 于 使 用 的 定 义 。 例 如 ， 在
E A S T - A F N E T 4（房颤早期治疗预防卒中试验）中，将最近确定的房颤患者随机分为节律或
心率控制策略 ， 在那些随机分配到节律控制组的患者中， 最初 87% 的患者接受抗心律失常药
物治疗，8% 接受房颤消融；但是，在 2 年，35% 没有服用抗心律失常药物或接受房颤消 融。
同样， 尽管决定是否使用节律控制通常是基于症状， 但在同一试验的事后分析中， 所有 患者
无论是否存在症状 ， 均观察到死亡、 卒 中或心脏住院的复合结果的益处 。 来自 E A S T - A F N E T
4 和大型登记处的数据一致表明 ， 一旦 发现房颤， 监测患者房颤负荷增加的重要性， 并 且当
房颤负荷开始增加时，早期实施节律控制治疗更有可能成功。最后，对于所有的房颤患者 ，
持续的长期管理可改变的危险因素是必不可少的。图 1 9 . 选 择 节 律 控 制 和 心 率 控 制 的 患 者 和 临 床 考 虑 因 素 。
对 于 高 房 颤 负 荷 的 患 者 ， 决 定 选 择 节 律 和 心 率 控 制 策 略 的 患 者 和 临 床 考 虑 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 房 颤 和 左 室 功 能 降 低 常 在 同 一 患 者 中 被 发 现 ， 与 单 纯 心 衰 或 单 纯 房 颤 患 者 相 比 ， 两 者 联
合的预后更差。 一些研究表明， 房颤患者在窦性心律恢复后， 左室功能得到改善。 房 颤或
其他房性心律失常的发生作为 L V E F 降低的重要因素尚不清楚， 可能取决于心律失常负荷、
心室率和其他因素。 然而， 对于同时出现房颤和左室功能下降或在最初诊断为房颤后出现
左室功能下降的患者， 如果没有观察到左室功能下降的明确原因， 最初应假设房颤为非常
可能的原因， 直到有其他证明。 虽然 在快速心室率 的情况下， 房颤通常被认为是左室功能
下降的原因，但在心率相对控制良好的房颤情况下，节律控制可改善左室功能。
2. 节 律 和 心 率 控 制 可 改 善 房 颤 的 症 状 。 多 项 研 究 表 明 ， 通 过 节 律 控 制 可 改 善 生 活 质 量 。 由
房颤引起的持续症状在心率控制中很常见。 在 R A C E Ⅱ 研究中， 与严格心率控制相比， 宽
松心率控制有类似的主要结果 （心血管死亡、 住院心衰和其他几个终点） ， 但在随访 期 结束 时 （ > 2 年 ） ， 两 组 46% 的 患 者 持 续 有 与 房 颤 相 关 的 症 状 。 尽 管 人 群 不 同 ， 但 303 例 新
发 现 房 颤 并 通 过 抗 心 律 失 常 药 物 或 导 管 消 融 进 行 节 律 控 制 的 患 者 中 有 56 例 （ 18% ） 发 现
了由于复发性房颤的症状。
3. E A S T - A F N E T 4 随机对 2733 例早发性房颤 （< 1 年） 和其他卒中危险因素的患者进行节律
控制或心率控制策略。 节律控制与死亡率、 卒中和因心衰或急性冠脉综合征 住院的联 合终
点降低 25% 相关。 两项观察性研究， 一项来自索赔数据和另一个来自大型国家数据库， 与
心率控制相比， 早期 （< 1 年） 启动节律控制在房颤患者的联合终点心血管死亡、 缺血 性 卒
中， 或缺血 或心衰住院， 分别减少 15% 和 19% 。 然而， 这些最近的发现必须与报告与节律
控制相关的急诊就诊和卫生保健资源利用增加的研究相平衡。
4. 在 A F - C H F （房颤和充血性心力衰竭 ） 试验中， 节律控制不影响心血管死亡率， 但与 生活
质量的改善相关。 当代针对房颤和心衰患者的试验， 无论左室功能如何， 并经常使用导管
消融作为一种重要的治疗方法， 已经报道了与心率控制相比， 与节律控制相关的临床结果
有改善趋势或统计学上的显著改善。 在一项对 E A S T - A F N E T 4 中心衰患者的分析中， 节律
控 制 与 心 血 管 死 亡 、 卒 中 或 因 心 衰 或 急 性 缺 血 综 合 征 住 院 的 复 合 主 要 终 点 显 著 降 低 相 关
（ H R ， 0.74 [ 95% C I ， 0.56- 0.97] ；P = 0.03 ） 。 同 样 ， 在 C A B A N A （ 导 管 消 融 与 抗 心 律 失
常药物治疗房颤） 试验中， 与药物治 疗相比 ， 基于导管消融的节律控制与心衰患者的死亡
率 降 低 46% 相 关 。 虽 然 导 管 消 融 术 在 维 持 窦 性 心 律 方 面 比 抗 心 律 失 常 药 物 更 有 效 ， 但 在
A F - C H F 试验中， 窦性心律的维持率更高。 在该研究中， 胺碘酮是心律控制的首选策略 （ 82%
的患者），与以消融为基础的 A F - C H F （左心室功能障碍伴心房颤动患者导管消融与标准
常 规 治 疗 ） 试 验 （ 在 研 究 完 成 为 窦 性 心 律 ： A F - C H F ： 75% vs . A F - C H F ： 66% ） ， 此 外 ，
心衰患者节律控制在近期发现房颤的那些患者中获益可能最大。
5. 房 颤 通 常 ， 但 不 总 是 ， 随 着 时 间 的 推 移 ， 发 展 到 更 高 的 负 荷 ， 并 变 得 更 持 久 。 大 型 注 册
研究报道， 在 1~ 2 年的时间内， 心率控制策略比节律控制策略更容易观察到房颤进展， 尽
管其绝对幅度和差异有所不同。 例如， 在 2 项注册研究中， 26% ~ 28% 的接受心率控制策略
患者， 而 6% ~ 1 1 % 的接受心律控制策略患者进展为更持续形式的房颤负荷， 而在 O R B I T A F
试验的分析中， 尽管心律控制与进展 的可能性 更低相关， 但无论策略如何 （心率控制 66% ，
节律控制 56% ） 房颤进展更常见， 这可能是由于该队列的老年患者。 房颤进展是一个复杂
的过程，尽管在节律控制和心率控制策略之间的选择有影响，但许多其他因素，如年 龄、
是否存在心衰或其他共患病、左房大小、心率和可改变的危险因素也很重要。图 2 0 . 需 要 减 少 房 颤 负 荷 时 的 治 疗 选 择 流 程 图 。
年 龄 较 小 ， 共 患 病 较 少 。 颜 色 对 应 于 表 2 。
6. 无 症 状性 房 颤 的报 告 患 病 率根 据 研 究 队列 的 不 同， 从 10% 到 40% 不 等 。无 症 状 和有 症 状
的房颤患者有相似的死亡和卒中风险。 在一项对 E A S T - A F N E T 4 的事后分析中， 在有 症状
和无症状的患者中观察到心血管死亡、 卒中和因心衰住院的联合终点减少的类似程度的获
益。 然而， 对无症状窦性心律患者进行节律控制试验的获益的证据基础有限。 在 1 项 对 13
例 无 症 状持 续 性 房 颤 患者 的 观 察 性 研 究中 ， 转 复 窦 性 心 律 有 改 善 。 在另 一 项 包 括 18 例 无
症状患者的研究中， 在 1 个月的随访中， 没有患者症状得到改善， 尽管只有 35% 的患 者 维
持了窦性心律。 在 2 项关注无症状患者导管消融影响的小型研究中， 所有患者的窦性心律
维持与生活质量指数的改善相关， 但 24% ~ 34% 的患者在消融术后主要因房速 而出现症 状 。7. 房 颤 与 认 知 功 能 障 碍 的 增 加 、 房 颤 负 荷 的 进 行 性 增 加 和 心 脏 结 构 的 改 变 有 关 。 来 自 登 记
处的非随机研究或随机试验的事后分析报告称， 节律控制与痴呆的发生率和心衰的发展的
降低相关。 此外， 房颤也可能是二尖瓣反流或三尖瓣反流的病因之一。 在一项研究中， 53
例中度或更严重的二尖瓣反流的房颤消融患者， 随访时维持窦性心律与左房 大小显著 减小、
二尖瓣环扩张和二尖瓣反流相关。 在另一项研究中， 70% 接受消融治疗的房颤患者在随访
中保持窦性心律，二尖瓣反流有改善。超声心动图评估三尖瓣功能也发现了类似的结 果。
8.2.电学和药 物学 心脏 复律
心脏复律 恢复窦性心律是一种急 性心律控制模式 。 心脏复律可以通过电学或药 物学 来实
现。 电复律， 由于快速和有效性， 是治疗因房颤而血流动力学不稳定患者的选择。 对于 血流
动力学稳定的房颤不耐受房室不同步、 心房收缩丧失或无法达到足够的心率控制的患者， 也
应考虑急性节律控制。对于血流动力学稳定的房颤患者，电复律和药物复律都是可接受的 、
安全的、 有效的急性节律控制方法。 电 复律比单独的药物复律更有效， 但涉及到麻醉或镇静
的权衡。血栓栓塞的风险和抗凝的考虑适用于药物复律和电复律。
8.2.1.心脏 复 律 中血栓 栓塞 的预防
对心 脏复 律中血 栓栓 塞的预 防的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 持 续 时 间 ≥ 4 8 小 时 的 患 者 ， 建 议 在 选 择 性 心 脏 复 律 前 进 行 3 周 的 不
1 B - R
间 断 抗 凝 治 疗 或 影 像 学 评 估 以 排 除 心 内 血 栓 。
2 . 对 于 进 行 心 脏 复 律 的 房 颤 患 者 ， 应 在 复 律 前 建 立 治 疗 性 抗 凝 治 疗 ， 并 在 术 后
1 B - N R
持 续 至 少 4 周 ， 不 间 断 ， 以 防 止 血 栓 栓 塞 。
3 . 对 于 因 心 脏 复 律 前 影 像 发 现 左 房 心 耳 血 栓 而 延 迟 复 律 的 房 颤 患 者 ， 抗 凝 治 疗
1 C - L D
应 至 少 进 行 3 至 6 周 ， 之 后 在 心 脏 复 律 前 应 重 复 影 像 检 查 。
4 . 对 于 未 进 行 抗 凝 治 疗 的 房 颤 且 既 往 左 房 心 耳 封 堵 患 者 ， 在 心 脏 复 律 前 进 行 影
像 学 评 估 以 评 估 左 房 心 耳 封 堵 的 充 分 性 并 排 除 设 备 相 关 血 栓 形 成 可 能 是 合
2b B - N R
理 的 。
5 . 对 于 房 颤 且 有 残 留 渗 漏 的 既 往 左 房 心 耳 封 堵 患 者 ， 可 以 考 虑 围 心 脏 复 律 期 抗
2b C - L D
凝 并 随 后 继 续 进 行 。
6 . 在 报 告 房 颤 持 续 时 间 < 4 8 小 时 （ 不 在 心 脏 手 术 情 况 下 ） 且 未 进 行 抗 凝 的 患 者
2b C - L D 中 ， 可 考 虑 血 栓 栓 塞 风 险 升 高 的 患 者 （ C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2 分 或 同 等 ） 在
2 2
心 脏 复 律 前 进 行 影 像 学 检 查 以 排 除 心 内 血 栓 。
7 . 对 于 低 血 栓 栓 塞 风 险 （ C H A D S - V A S c 评 分 0 ~ 1 分 或 同 等 水 平 ） 和 房 颤 持 续 时
2 2
间 < 1 2 小 时 的 患 者 ， 考 虑 到 该 人 群 中 围 心 脏 复 律 期 血 栓 栓 塞 事 件 的 发 生 率 较
2b C - L D
低 ， 心 脏 复 律 前 影 像 或 围 心 脏 复 律 期 抗 凝 的 益 处 尚 不 确 定 。概要
血栓栓塞的风险和抗凝的考虑适用于药物复律和电复律。 急性心脏复律情况下血栓栓塞
风险与已存在的血栓 、 心房机械功能改变伴窦性心律恢复、 心律转复后的心房顿抑和短暂的
血 栓 前 状 态 有 关 。 直 接 口 服 抗 凝 剂 是 维 生 素 K 拮 抗 剂 作 为 血 栓 预 防 的 替 代 品 。 考 虑 到 治 疗
疗效的快速时间 、 维持治疗疗效的可靠性和继续治疗的方便性等额外的有利属性， 除了 直接
口服抗凝剂治疗的禁忌症外 ， 对于计划进行心脏复律的房颤患者， 可能会优先考虑直接口服
抗 凝 剂 而 不 是 维 生 素 K 拮 抗 剂 。 对 于 既 往 接 受 左 心 耳 封 堵 且 未 进 行 抗 凝 的 房 颤 患 者 ， 心 脏
复律前影像是谨慎的 。 房颤< 48 小时患 者的血栓栓塞风险不是均匀的 ， 而是根据患者血栓栓
塞并发症的风险概况 （ 由特定研究中的风险评分定义） 和房颤持续时间而不同。 在房颤复律
时更细致地考虑患者的血栓栓塞风险，可能会整合患者的心房心肌病基质和血栓栓塞风险 ，
而不是严格依赖于之前使用的 48 小时 持续时间阈值。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 早 期 的 房 颤 药 物 和 电 复 律 经 验 导 致 观 察 到 慢 性 抗 凝 的 患 者 血 栓 栓 塞 的 发 生 率 低 于 未 抗 凝
的患者。这导致了在前瞻性、随机 、 多中心的 A C U T E （经食管超声心动图评估复律）研
究 中 对 房 颤 持 续 时 间 > 2 天 的 患 者 ， 经 验 性 建 议 在 复 律 前 抗 凝 3 周 。 心 脏 复 律 前 至 少 3 周
的抗凝可以通过维生素 K 拮抗剂或直接口服抗凝剂的治疗性抗凝来完成。 心脏计算机断层
扫描 （ C T ） ， 特别是采用延迟对比增强图像采集方案， 已成为一种排除心内血栓的替代影
像方式。
2. 在 房 颤 心 脏 复 律 前 建 立 治 疗 性 抗 凝 和 复 律 后 继 续 抗 凝 4 周 的 理 由 是 由 于 血 栓 栓 塞 风 险 升
高、 房颤早 期复发以及在此期间观察到心房功能障碍。 血栓栓塞的风险在心脏复律时的前
后 升 高， 特 别 是 在心 脏 复 律后 的 30 天 内 。观 察 到 心 脏复 律 后 自发 性 超 声 心动 图 对 比 与经
食管超声心动图显示的心房功能障碍相关，引起了心脏复律情况下心房顿抑的机制担 忧 ，
随后 1 个月内机械心房收缩恢复。 机械性心房收缩恢复的速度可能受到临床变量 、 此 前导
致心脏复律的房颤发作持续时间以及作为心房心肌病危险因素的共患病程度的影响。
3. 对 于 房 颤 患 者 ， 检 测 到 心 内 血 栓 应 及 时 取 消 计 划 的 心 脏 复 律 ， 并 对 未 使 用 抗 凝 药 物 的 患
者进行治疗性抗凝。 在已经接受抗凝治疗的患者中检测到心内血栓应及时评估依从性 、 给
药剂量的适宜性、药物吸收和药物相互作用。对于尽管已经抗凝但仍检测到血栓的患 者 ，
应调查潜在的原因， 如不依从性和药物相互作用， 这可能导致亚治疗水平。 可以考虑改用
替代抗凝血剂， 尽管其获益尚不确定。 抗凝剂初治患者， C L O T - A F （回顾性注册提供非瓣膜房颤或房扑患者标准护理抗凝治疗后左房或左心耳血栓基线数据的结果） 研究启动 维生
素 K 拮抗剂 3~ 12 周后随访经食管超 声心动图中 61.2% 血栓溶解， 以及在 X - T R A 研究 （探
索每日一次口服利伐沙班治疗瓣膜性房颤或房扑患者左房/ 左心耳血栓的疗效） 中， 使 用利
伐沙班治疗 6 周后的随访经食管超声 心动图中 41.5% 血栓溶解。 通常在治疗性抗凝至少 3~ 6
周后重复影像学检查 （经食管超声心动图或计算机断层扫描） ， 以在考虑心脏复律前评估
心内血栓的溶解。
图 2 1 . 血 流 动 力 学 稳 定 的 房 颤 患 者 ， 计 划 进 行 心 脏 复 律 。
4. 在 接 受 过 外 科 手 术 或 经 皮 左 心 耳 封 堵 手 术 的 患 者 中 ， 在 手 术 过 程 中 可 能 会 出 现 急 性 或 术
后延迟闭塞不足。 左心耳封堵的不足与血栓栓塞的风险升高相关。 据报道， 在使用经皮左
心耳封堵设备的患者中， 存在与设备 相关的血栓形成， 也与卒中/ 全身性栓塞升高相关。 经
食管超声心动图或心脏计算机断层扫描成像可以评估左心耳封堵的充分性、 残留泄漏 和设备相关血栓 形成。在心脏电复 律前的经食管超声 心动图成像中，在 使用 W a t c hm a n 左心耳
封堵装置的患者进行的小型多中心回顾性分析中， 2.7% （148 例患者中的 4 例） 检测 到设
备相关血栓。 这 4 例患者接受口服抗凝治疗， 而在 6~ 8 周后， 经重复经食管超声心动图确
认血栓溶解后，成功地进行了心脏电复律。
5. 这 些 数 据 仅 限 于 指 导 左 心 耳 封 堵 患 者 的 围 心 脏 复 律 期 抗 凝 治 疗 。 在 更 广 泛 的 （ 不 限 于 心
脏复律）背 景下，外科结扎左心 耳封堵手术后通过计 算机断层扫描残留泄 漏 ≤5 毫米与特
别高卒中/ 系统栓塞风险 （特别是在没有抗凝） 相关， 与 L a r i a t 后经食管超声心动图示残留
泄 漏 < 5 毫 米类 似 。大 型 分析 分 层国 家 心 血管 数 据登 记 左心 耳 封堵 注 册 W a t c hm a n 2.5 设 备
患者在 45 天时通过经食管超声心动图观察残留泄漏 （ 无、 ≤5m m 、 > 5m m ） ， 发现≤ 5m m
残 留 泄 漏 是 常 见 的 （ 51333 例 患 者 中 13258 例 ； 25.8% ） ， 在 1 年 随 访 中 血 栓 栓 塞 事 件 发
生率略高于无泄漏者。 口服抗凝剂的使用在残留泄漏大 （ > 5 m m ） 的患者中更常见。 关于
复律设置的具体数据进一步有限。 迄今为止规模最大的是一项回顾性多中心研究 ， 包括 148
例 W a t c hm a n 左心耳封堵 装置患者， 这些患 者在经食管超声心 动图排除心内血栓 或大 残留
泄漏（本研究中≥5m m ）后进行了电复律。在围心脏复律期接受抗凝或未接受的患者中，
心脏复律后 6 周内未观察到血栓栓塞事件。 然而， 血栓栓塞事件的检测可能受到研究样本
量的限制。 围心脏复律期抗血栓方案由治疗医生决定 ， 抗凝与是否存在小残留泄漏的关系
没有报道。 抗凝治疗的考虑也可能因特定的手术或经皮左心耳封堵程序和器械而有所不同。
6. 对于持续时间 < 48 小时的患者， 没有进一步评估或既往抗凝的心脏复律的安全性受到了挑
战。 除了担 心由于无症状房颤的潜在发生而低估实际发作持续时间和负荷外， 新出现 的数
据显 示 < 48 小时 的房 颤患 者的 血栓 栓塞风 险并 不均 匀地 低。心 脏复 律时 间 > 12 小时 已被 报
道为血栓栓塞并发症的独立预测因子。 一项单中心观察性研究对< 48 小时的房颤进行复律
的患者， C H A D S - V A S c - V A S c 评分为 0 或 1 分或术后房颤患者中未观察到血栓栓塞事件，
2 2
但注意到 C H A D S - V A S c 评分≥2 分存在血栓栓塞率差异。
2 2
7. F i nC V （ 芬 兰 心 脏 复律 ） 研 究 的 回 顾 性 观 察数 据 显 示 ， 合 并 C H A D S - V A S c 评 分 0 ~ 1 分
2 2
的房 颤患 者 30 天围 心脏 复律期 血栓 栓塞 事件发 生率 低为 0.4% ，持 续时 间 < 12 小时 的房 颤
患 者 为 0.3% 。 其 他 回 顾 性 研 究 同 样 表 明 ， C H A 2 D S 2 - V A S c 评 分 为 0~ 1 分 的 患 者 围 心 脏 复
律期血栓栓塞风险较低。C H A D S - V A S c 评分 0~ 1 分联合持续时间< 12 小时的房颤可能确
2 2
定围心脏复律期血栓栓塞风险特别低的人群。8.2.2.心脏 电 复 律
对心 脏电 复律的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 因 房 颤 引 起 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 应 立 即 进 行 心 脏 电 复 律 以 恢 复
1 C - L D
窦 性 心 律 。
2 . 对 于 血 流 动 力 学 稳 定 的 房 颤 患 者 ， 心 脏 电 复 律 可 作 为 初 始 节 律 控 制 策 略 或 药
1 B - R
物 转 复 不 成 功 后 进 行 。
3 . 对 于 接 受 心 脏 电 复 律 的 房 颤 患 者 ， 应 确 认 能 量 发 放 与 Q R S 同 步 ， 以 降 低 诱 发
1 C - L D
室 颤 的 风 险 。
4 . 对 于 接 受 选 择 性 心 脏 电 复 律 的 房 颤 患 者 ， 使 用 至 少 2 0 0 J 的 双 相 能 量 作 为 初 始
2a B - R
能 量 ， 有 利 于 提 高 初 始 电 击 的 成 功 率 。
5 . 对 于 接 受 选 择 性 心 脏 电 复 律 的 房 颤 患 者 、 房 颤 持 续 时 间 较 长 或 初 始 电 击 失 败
的 房 颤 患 者 ， 优 化 电 极 向 量 、 使 用 更 高 的 能 量 和 抗 心 律 失 常 药 物 预 处 理 可 促
2a B - N R
进 心 脏 电 复 律 的 成 功 。
6 . 对 于 肥 胖 伴 房 颤 患 者 ， 使 用 手 动 压 力 增 强 和 / 或 进 一 步 增 加 电 能 可 能 有 助 于 提
2b C - L D
高 心 脏 电 复 律 的 成 功 率 。
概要
心脏电复 律是紧急心律控制的一 种策略 。 与单纯药物复律相比， 同步直流电复律对房颤
恢复窦性心律更快速 、 更有效。 考虑到快速和有效性 ， 心脏电复律是血流动力学不稳定的房
颤患者的治疗选择。
对于血流动力学稳定的房颤患者， 计划进行紧急节律控制， 心脏电复律可作为初始策略
或在药物复律失败后进行 。 当患者能够耐受镇静作用， 希望进行更直接的节律转复， 或 药物
复律失败或未满足药物复律的候选资格时，心脏电复律比药物复律更受青睐。
虽然心脏 电复律可实现窦性心律 的紧急恢复 ， 但窦性心律的持久性可能受到急性情况的
持 续 性 、 左 房 大 小 、 房 颤 和 / 或 特 定 发 作 史 的 持 续 时 间 以 及 共 患 病 的 影 响 。 在 房 颤 持 续 时 间
较长的患者， 房颤立即复发， 先前失败的心脏电复律 ， 或希望采用所有合理的努力避免房颤
复发， 在与患者共享决策的情况下可能进行抗心律失常药物的预处理和后续延续促进急性心
脏复律和促进转复后维持窦性心律 。 优化能量发入、 电极向量， 以及通过手动加压来降低经
胸阻抗，也可以提高心脏电复律的成功率。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 房 颤 患 者 ， 立 即 同 步 直 流 电 复 律 是 治 疗 选 择 。 由 于 临 床 环 境 的
紧急情况， 关于血流动力学不稳定患者的紧急心脏复律的直接数据有限。 在血流动力学稳定的患者中，房颤直流电心脏复律的数据显示，直流电复律恢复窦性心律的成功率很 高 。
心脏电复律速度快。单独的电复律比单独的药物复律更有效。
2. 节律控制的目标总结见 第 8.1 节 （ “节律 控制 的治疗 目标 ” ） 。 真实世界的数据支持心脏
电复律和药物复律是可接受的、 安全、 有效的急性节律控制方法。 心脏电复律 比单独 的药
物 复 律 更 有 效 ， 但 涉 及 到 需 要 镇 静 的 权 衡 。 在 最 近 发 病 的 血 流 动 力 学 稳 定 的 房 颤 患 者 ，
R A F F 2 （对急诊科急性房颤患者的心脏电复律与药物复律） 研究显示直接心脏电复律策略
或初始药物心脏复律， 如果药物干预没有恢复窦性心律然后直流心脏复律的逐步策略都有
高恢复窦性心律的成功率。 对于药物转复不成功的患者， 不应转用另一种抗心律失常药物
（并考虑到 Q T 延长或心动过缓等不 良反应的增强） ， 电复律应作为急性心律控制的下一
步。 因此， 在血流动力学稳定的房颤患者中， 当患者能够耐受镇静 、 希望进行更即时的心
律转换、或药物复律失败或不满足药物转复的候选资格时，电复律比药物复律更受青 睐 。
心脏电复律期间和之后的监测以及准备包括监测罕见的变时、 血流动力学或血栓栓塞并发
症，以及电复律期间麻醉的效果。
3. 如 果 在 易 损期 即 T 波 上 发 放 电击 能 量 ， 不 同 步 或 不适 当 同 步 的 心 脏 转 复会 诱 发 室 颤 。 因
此 ， 房 颤 的 电 复 律应 与 Q R S 波 群 同 步 。 同 步 功能 需 要 打 开 或 确 认 已 打 开 ； 对 于 需 要 多 次
电击的患 者，在每次尝 试电击前必须 手动激活和 / 或确认同 步功能。对 Q R S 同步的可 视化
确认对于检测不适当的同步和确保适当的同步非常重要。
4. 早 期 的 一 项 小 型 、 多 中 心 、 前 瞻 性 随 机 研 究 表 明 ， 采 用 双 相 波 形 的 初 始 电 复 律 比 单 相 波
形的疗效更高。 一项更现代的单中心随机研究对 279 例患者随机进行同步直流电复律， 发
现最大固定能量组的首次电击成功率更高 （ 75% ， 而低升级能量组为 34% ） 。 在当代 R A F F 2
研究 患者 血流动 力学 稳定的 房颤 ，直接 电复律 组初 始双相 200 J 电击 （以 及至多 3 次连 续
电击，允许后续电击更高的能量）在直接电复律仅电击组的 192 例患者中 176 例（9 2% ）
患者转复为窦性心律。
5. 一 项 研 究 对 持 续 性 房 颤 患 者 （ 中 位 数 房 颤 持 续 时 间 5 个 月 ） 接 受 直 流 电 复 律 能 量 的 升 级
发现， 电极向量的前后方向恢复窦性心律成功率高于前外侧向量， 而随后的研究最近诊断
为房颤 患者（ ≥3 小时且 < 7 天）接 受直流电转 复使用双 相直接 200 J 电极向 量的前后方 向
与前外侧向量恢复窦性心律向量的成功率相似。 综上所述， 当能量输出优化为双相最大输
出， 且房颤为近期发作时， 两种向量方向都可能是合理的， 但对于房颤持续时间较长的患
者， 电极向量的前后方向可能是有利的。 手动加压或使用抗心律失常药物作为预处理 （第8.2.3 节，“药物心脏复律”）也可促进心脏电复律。
6. 体 重 的 增 加 与 心 脏 电 复 律 的 成 功 率 的 降 低 有 关 。 在 一 个 小 型 随 机 临 床 研 究 中 ， 使 用 电 极
板， 手动压 力增强 （使用无电物体作为绝缘体） ， 并进一步升级的电能改善肥胖房颤患者
电复律的成功， 并且这些操作的好处可能与克服增加经胸阻抗机械相关。 难治性病例的其
他替代方案包括同时使用 2 个除颤器，有效地将传递的能量增加一倍。
8.2.3.心脏 药 物 复律
对心 脏药 物复律 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 颤 患 者 ， 对 于 血 流 动 力 学 稳 定 或 首 选 心 脏 电 复 律 但 不 能 进 行 的 患 者 ，
2a C - L D
心 脏 药 物 复 律 作 为 电 复 律 的 替 代 是 合 理 的 。
2 . 对 于 房 颤 患 者 ， 伊 布 利 特 对 于 无 左 室 功 能 下 降 （ L V E F < 4 0 % ） 的 患 者 进 行 心 脏
2a A
药 物 复 律 是 合 理 的 。
3 . 对 于 房 颤 患 者 ， 静 脉 注 射 胺 碘 酮 对 于 心 脏 药 物 复 律 是 合 理 的 ， 尽 管 转 复 的 时
2a A
间 通 常 比 其 他 药 物 更 长 （ 8 ~ 1 2 小 时 ） 。
4 . 复 发 性 房 颤 患 者 发 生 在 医 院 环 境 以 外 ， “ 口 袋 中 药 丸 ” 方 法 氟 卡 胺 或 普 罗 帕
酮 单 次 口 服 剂 量 ， 同 时 使 用 房 室 结 阻 断 剂 ， 如 果 之 前 在 监 测 情 况 下 测 试 过 ，
2a A
进 行 药 物 复 律 是 合 理 的 。
对 于 房 颤 患 者 ， 当 其 他 静 脉 注 射 药 物 有 禁 忌 或 不 首 选 时 ， 可 考 虑 静 脉 注 射 普
5 .
2b B - R
鲁 卡 因 胺 进 行 药 物 转 复 。
概要
心脏药物复律适用于血流动力学稳定的新发或持续性房颤患者， 或在极少数情况下需要
心脏电复 律但 有禁忌的患 者。伊布利特对 房颤的药物复律 作用迅速，但与 Q T 间期延长 和尖
端扭转型室速相关 ， 特别是在射血分数降低心衰患者中。 数据支持静脉注射胺碘酮进行心脏
药物复律， 尽 管静脉注射胺碘酮比伊布利特需要更长的房颤转复时间。 来自随机研究的证据
支持氟卡胺和普罗帕酮对药物心脏复律的疗效， 这些药物通过 “口袋中药丸” 方法治疗 在医
院外发生的房颤是合理的。静脉注射普鲁卡因酰胺在房颤的药物复律方面比安慰剂更有效 ，
但不如伊布利特有效 。 多非利特、 口服胺碘酮 、 和口服索他洛尔已被证明对房颤转复为窦性
心律有效， 但需要几天才能有效， 因此对于急性药物转复不是实际的选择 。 数据不支持静脉
注射索他洛尔用于房颤的药物复律。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 没 有 研 究 比 较 心 脏 电 复 律 和 药 物 复 律 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 房 颤 患 者 的 疗 效 。 然 而 ， 在
回顾性， 倾向评分匹配分析 374 例血流动力学稳定的房颤患者提出急诊科， 成功复律 的发生 率 高 在 直 流 复 律 组 （ 78.2% ） 高 于 那 些 接 受 药 物 复 律 （ 59.2% ） 或 那 些 使 用 “ 等 待 - 观 察 ”
方法 （37.9% ） （P < 0.001 ） 。 与“ 等 待- 观察” 策略相比， 直流电复律和药物复 律转化为 窦性
心律的 O R s 分别为 6.00 （95% C I ， 3.38- 10.66 ） 和 2.47 （1.45- 4.20 ） （P < 0.001 ） 。 由 于直
流电复律的潜在更大的功效与药物复律相比， 由于需要快速成功转复为窦性心律， 立 即电
复律通常是首选的选择， 但一些患者可能不是候选人 （例如， 不能接受麻醉） ， 而其 药物
选项是可用的。
2. 随 机 、 双 盲 安 慰 剂 对 照 研 究 已 经 证 实 了 伊 布 利 特 对 房 颤 转 复 为 窦 性 心 律 的 疗 效 ， 房 颤 转
复率约为 30% （而安慰剂组为 2% ） 。 伊布利特对房扑的疗效 （转复率， 38% ~ 63% ) 高 于房
颤 。 伊 布 利 特 可 迅 速 终 止 房 颤 ， 大 多 数 患 者 在 30~ 90 分 钟 内 转 复 为 窦 性 心 律 （ 表 22 ） 。
伊布利特与 Q T 间期延长和尖端扭转 型室速的风险相关。 与伊布利特患者相关的尖 端 扭转
型室速 在 L V E F 降低时 的发生率高于 L V E F 正常的 患者，并且在 L V E F 严重 下降的患者 中
风险似乎特别高。射血分数下降的心衰是伊布利特相关尖端扭转型室速的独立危险因 素 。
因此，L V E F ≤ 40% 的患者最好避免使用伊布利特。值得注意的是，研究表明 ，在给药 伊布
利特前立即注射镁可以减轻尖端扭转型室速和 Q T 过度延长的风险。
3. 多 项 随 机 研 究 发 现 ， 静 脉 注 射 胺 碘 酮 对 房 颤 转 复 为 窦 性 心 律 有 效 。 一 项 随 机 、 安 慰 剂 对
照 研究 的 荟 萃 分 析报 告 了静 脉 注射 胺 碘酮 在 6~ 8 小 时和 24 小 时时 相 关的 窦 性心 律 的相 对
风险， 分别为 1.23 （P = 0.022 ） 和 1.44 （P< 0.001 ） 。然而， 静脉注射胺碘酮对房颤的药物
转复需要 8~ 12 小时，而伊布利特的反应时间要短得多（表 22）。
4. 单 次 口 服 氟 卡 胺 和 普 罗 帕 酮 对 房 颤 转 复 为 窦 性 心 律 有 效 ， 氟 卡 胺 的 3~ 4 小 时 转 复 率 为
58% ~ 68% （安慰剂为 18% ~ 29% ） ， 普罗帕酮的转昨率为 45% ~ 57% （安慰剂为 17% ~ 29% ）
（ 表 22) 。 通常 在服 用氟 卡 胺 或 普罗 帕酮 前至 少 30 分 钟使 用 β 受 体阻 滞剂 或非 二氢 吡啶 钙
通 道 阻滞 剂 ， 以防 止 房 扑 期 间 1 ﹕ 1 的 房 室传 导 。 对 268 例 就 诊的 近 期 发作 的 稳 定 房颤 患
者进行了 “口袋中药丸” 策略研究。 患者接受单剂量口服氟卡 胺或普罗帕酮， 治疗成 功的
患 者 （ n= 210 ） 采 用 P I T P 治 疗 计 划 出院 。 在 15± 5 个 月 的 随 访期 间 ， 94% 的 发 作 中 单 剂 量
氟卡 胺或普罗 帕酮成功。 然而，不 良反应的发 生率并不显 著（ 6% ~ 17% ）。鉴 于这一点，
因为在大多数研究中， 大多数病人收 到第一剂在医院之前作为门诊， “口袋中药丸” 策略
应该只用于高度选择的病人，在住院情况下第一次被观察到安全有效之后。
5. 在 一 项 对 1 1 4 例 患 者 进 行 的 随 机 、 双 盲 研 究 中 显 示 ， 静 脉 注 射 普 鲁 卡 因 胺 相 对 于 安 慰 剂
对房颤转复为窦性心律更有效 （ 1h 时的转复率， 69% vs . 38% ；P = 0.012 ） 。 然而， 静脉注
射普鲁卡因胺对房颤转复为窦性心律的效果不如伊布利特 （转复率， 14% vs . 76% ； P = 0 .001) 。
在汇总数据分析中，普鲁卡因胺对房颤转复为窦性心律的疗效同样低于伊布利特。此 外 ，静脉注 射普鲁卡因 胺与相对 较高的临床 显著性低血 压发生率 相关（ 5% ~ 12% ），并 可加重
射血分数降低的心力衰竭。
表 22. 房颤转复 为 窦性 心律 的药 物复 律 药物
给 药 途 转 复 窦 律 消 除 的 主 要 途 消 除 半
药 物 径 负 荷 剂 量 维 持 剂 量 近 似 时 间 径 衰 期 主 要 不 良 反 应
胺 碘 酮 静 脉 5 ~ 7 m g / k g 或 3 0 0 m g 1 2 0 0 ~ 3 0 0 8 ~ 1 2 h 肝 脏 代 谢 、 胆 9 ~ 3 6 天 心 动 过 缓 、 低 血
0 m g ， 持 道 排 泄 压 、 Q T 延 长 、
续 输 注 超 静 脉 炎 、 尖 端 扭
过 2 4 h 转 室 速
氟 卡 胺 口 服 ? 如 < 7 0 k 则 2 0 0 m g ， 不 可 用 3 ~ 8 h 肝 （ 7 0 % ） 1 2 ~ 2 7 h 房 扑 、 房 室 传 导
如 > 7 0 k g 则 3 0 0 m g ， 肾 （ 3 0 % ） ? 阻 滞 、 头 晕 、 呼
单 次 剂 量 吸 困 难 、 加 重
H F r E F 、 头 痛 、
恶 心 、 Q T 延 长 、
室 速 、 视 力 障 碍
伊 布 利 特 静 脉 ≥ 6 0 k g ： 1 m g 超 过 1 0 不 可 用 3 0 ~ 9 0 m i n 肝 2 ~ 1 2 h 非 持 续 性 室 速
m i n Q T 延 长
< 6 0 k g ： 0 . 0 1 m g / k g 超 尖 端 扭 转 室 速
过 1 0 m i n
如 果 心 律 失 常 在 第 一
次 输 注 结 束 后 1 0 m i n
内 没 有 终 止 ， 可 给 药
第 二 次 剂 量 ， 等 于 第
一 次 剂 量 。
普 鲁 卡 因 胺 静 脉 1 g ， 超 过 3 0 m i n 2 m g / m i n 3 0 ~ 6 0 m i n 肝 ( 1 6 % ~ 3 3 % ) 3 ~ 4 h 粒 细 胞 缺 乏 症 /
持 续 输 液 肾 ( 5 0 % ~ 6 5 % ) ? （ 母 体 ） 房 室 阻 滞 、
超 过 1 h 7 h （ N - H F r E F 、 低 血 压
乙 酰 普 加 重 ， 中 性 粒 细
鲁 卡 因 胞 减 少 症 、 Q T
酰 胺 ） 延 长 、 皮 疹 、 血
小 板 减 少 症 、 尖
端 扭 转 室 速
普 罗 帕 酮 口 服 如 < 7 0 k g 则 4 5 0 m g ， 不 可 用 3 ~ 8 h 肝 9 h 房 扑 、 房 室 阻
如 > 7 0 k g 则 6 0 0 m g ， 滞 、 头 晕 、 呼 吸
单 次 剂 量 困 难 、 加 重
H F r E 、 F 恶 心 、
味 觉 障 碍 、 室
速 、 视 力 障 碍
一 些 研 究 静 脉 注 射 胺 碘 酮 2 4 h ， 然 后 口 服 。
? 氟 卡 胺 在 欧 洲 有 静 脉 注 射 剂 型 。
? 尿 液 中 排 出 的 剂 量 百 分 比 。
H F r E F ， 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 ；图 2 2 . 房 颤 药 物 转 复 为 窦 性 心 律 的 治 疗 算 法 。
在 没 有 预 激 的 情 况 下 。 ? 由 于 可 能 发 生 致 心 律 失 常 或 复 律 后 心 动 过 缓 ， 第 一 剂 需 要 在 可 提 供 持 续 的 心 电
图 监 测 和 心 脏 复 苏 条 件 下 给 药 。 ? 静 脉 注 射 胺 碘 酮 需 要 数 小 时 起 效 ； 伊 布 利 特 通 常 在 3 0 ~ 9 0 m i n 时 起 效 ，
但 Q T 间 期 延 长 和 尖 端 扭 转 室 速 的 风 险 更 高 。 § 建 议 对 最 初 使 用 胺 碘 酮 或 伊 布 利 特 治 疗 的 患 者 避 免 静 脉 注
射 普 鲁 卡 因 酰 胺 ， 以 避 免 Q T 间 期 过 度 延 长 和 尖 端 扭 转 室 速 。 相 反 ， 对 于 胺 碘 酮 和 伊 布 利 特 不 是 最 佳 一 线
药 物 的 患 者 ， 可 以 考 虑 普 鲁 卡 因 胺 。 颜 色 对 应 于 表 2 。 L V E F ， 左 心 室 射 血 分 数 。8.3.维持 窦性 心律的 抗心 律失常 药物
8.3.1.长期 维 持 窦性心 律的 特异性 药物治 疗
对长 期维 持窦性 心律 的特异 性药物 治疗 的建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
A 1 . 对 于 房 颤 伴 射 血 分 数 降 低 （ ≤ 4 0 % ） 的 心 衰 患 者 ， 使 用 多 非 利 特 或 胺 碘 酮 ?
2a
治 疗 对 于 长 期 维 持 窦 性 心 律 是 合 理 的 。
B - N R ?
2 . 对 于 既 往 无 心 肌 梗 死 或 已 知 或 怀 疑 的 显 著 结 构 性 心 脏 病 ， 或 心 室 瘢 痕 或 纤 维
2a A
化 的 房 颤 患 者 患 者 ， 使 用 氟 卡 胺 或 普 罗 帕 酮 长 期 维 持 窦 性 心 律 是 合 理 的 。
3 . 对 于 近 期 无 失 代 偿 性 心 衰 或 严 重 左 室 功 能 障 碍 的 房 颤 患 者 ， 使 用 决 奈 达 隆 长
2a A
期 维 持 窦 性 心 律 是 合 理 的 。
4 . 没 有 显 著 基 线 Q T 间 期 延 长 或 未 纠 正 的 低 钾 血 症 或 低 镁 血 症 的 房 颤 患 者 ， 使
用 多 非 利 特 长 期 维 持 窦 性 心 律 是 合 理 的 ， 适 当 的 剂 量 选 择 基 于 肾 功 能 和 密 切
2a A
监 测 Q T 间 期 、 血 清 钾 和 镁 浓 度 以 及 肾 功 能 。
5 . 对 于 左 室 功 能 正 常 的 房 颤 患 者 ， 使 用 低 剂 量 胺 碘 酮 （ 1 0 0 - 2 0 0 m g / d ） 长 期 维
2a A 持 窦 性 心 律 是 合 理 ， 但 鉴 于 其 副 作 用 ， 应 保 留 给 其 他 节 律 控 制 策 略 无 效 ， 不
是 首 选 或 禁 忌 的 患 者 。
6 . 房 颤 患 者 没 有 显 著 的 基 线 Q T 间 期 延 长 ， 低 钾 血 症 ， 低 镁 血 症 ， 或 心 动 过 缓 ，
2b A 可 以 考 虑 使 用 索 他 洛 尔 长 期 维 持 窦 性 心 律 ， 适 当 的 剂 量 选 择 基 于 肾 功 能 和 密
切 监 测 Q T 间 期 ， 心 率 、 血 清 钾 和 镁 浓 度 以 及 肾 功 能 。
7 . 对 于 既 往 有 心 肌 梗 死 和 / 或 显 著 结 构 性 心 脏 病 的 患 者 ， 包 括 射 血 分 数 降 低
（ L V E F ≤ 4 0 % ） 的 心 衰 ， 不 应 使 用 氟 卡 胺 和 普 罗 帕 酮 ， 因 为 有 心 衰 恶 化 、 潜
3：有 害 B - R
在 的 致 心 律 失 常 和 死 亡 率 增 加 的 风 险 。
8 . 对 于 房 颤 患 者 ， 决 奈 达 隆 不 应 该 用 于 N Y H A Ⅲ 和 Ⅳ 级 心 衰 或 在 过 去 4 周 内 发
3：有 害 B - R 作 失 代 偿 的 心 衰 患 者 维 持 窦 性 心 律 ， 因 为 与 心 衰 恶 化 相 关 的 早 期 死 亡 率 风 险
增 加 。
证据水平 A 适 用 于 多 非 利 特 的 数 据 。 ? 证据水平 B - N R 适 用 于 胺 碘 酮 的 数 据 。
概要
对于不适合或拒绝导管消融或首选抗心律失常治疗的房颤患者， 抗心律失常药物对于长
期维持窦性心律是合理的 。 氟卡胺和普罗帕酮是既往无心肌梗死史或显著结构性心脏病的患
者维持窦性心律的选择 。 决奈达隆是近期无失代偿性心衰或严重左室功能障碍的患者维持窦性心律的一种选择。多非利特和索他洛尔对维持窦性心律有效，但与尖端扭转型室速相关 ，
需要监测 Q T 间期。 对于射血分数降低的心衰患者， 最好避免使用索他洛尔， 因为大多数患
者已 经在服用 β 受体 阻滞剂， 而且添加 索他洛 尔不太可 能具有 良好的耐 受性。 C oc hr a ne 数据
库 对 随 机 研 究 的 荟 萃 分 析 报 道 ， 索 他 洛 尔 与 全 因 死 亡 率 的 增 加 相 关 （ R R ， 2.23 [ 95% C I ，
1.03- 4.81] ） 。 低 剂 量 胺 碘 酮 在 维 持 窦 性 心 律 方 面 比 索 他 洛 尔 和 I 类 药 物 更 有 效 ； 但 是 ， 考
C
虑到其不良反应和多种药物相互作用， 最好保留给其他抗心律失常药物无效、 非首选或 禁忌
的患者。 然而， 胺碘酮和多非利特是射血分数降低的心衰 患者维持窦性心律的选择， 因为它
们是有效的，而大多数其他药物是禁忌的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 随 机 试 验 的 亚 组 分 析 中 ， 多 非 利 特 和 胺 碘 酮 已 被 证 明 对 患 有 心 衰 的 房 颤 患 者 维 持 窦 性
心律有效。 除胺碘酮和多非利特外， 大多数抗心律失常药物由于心衰恶化和/ 或死亡率 增加
而禁忌用于射血分数降低的心衰患者。 大多数射血分数降低的心衰患者最好避免索他洛尔，
因 为大 多 数 射 血分 数 降 低的 心 衰 患 者已 经 服 用了 β 受 体阻 滞 剂 来降 低 死 亡率 ， 而添 加 第 二
种 β 受 体阻 滞 剂 （索 他 洛 尔） 不 太可 能 耐 受良 好 。因 此 ， 尽管 胺 碘 酮与 广 泛的 不 良 反应 和
许多临床上重要的药物相互作用相关， 但胺碘酮常被用作房颤伴射血分数降低的心衰患者
维持窦性心律的一线药物。 多非利特也是该适应证的一种选择。 开始或重新应用多非利特
的患者应入院至少住院 3 天， 该医疗机构可提供肌酐清除率计算、 持续心电图监测和心脏
复苏的可用性。
2. 随机 、对 照 研究和 综合的 C oc hr a ne 数据 库分析 已经确 定了氟 卡胺和普 罗帕酮 对房颤 患者
维持窦性心律的疗效。 在 F l e c - S L （房颤转复后短期与长期抗心律失常药物治疗） 试验 中 ，
氟卡胺在 4 个月内 31% 的患者防止 了阵发性房颤发作， 而安慰剂组为 9% （0.013） 。 与安
慰剂相比， 缓释普罗帕酮 425 m g 、 325 m g 和 225 m g 每日 2 次延长了房颤、 房扑或室 上性
心动过速（S V T ）发生的中位数时间（各剂量与安慰剂比为： > 300 、291 和 1 1 2 天 vs . 41
天 ，P< 0.001 ） 。 既 往 有 心 肌 梗 死 或 显 著 结 构 性 心 脏 病 （ 瘢 痕 或 纤 维 化 ） 的 患 者 不 应 服 用
普罗帕酮或氟卡胺， 而服用氟卡胺或普罗帕酮的患者应同时服用房室结阻断剂， 以降 低房
扑 1﹕1 的风险。
3. 随机 、对 照 研究和 综合的 C oc hr a ne 数据 库分析 已经确 定了决 奈达隆对 房颤患 者维持 窦性
心 律 的 疗 效 。 E U R I D I S （ 欧 洲 试 验 心 房 颤 动 或 扑 动 患 者接 受 决 奈 达 隆 维 持 窦 性 节 律 ） 与
A D O N I S （ 美 国 人 - 澳 大 利 亚 - 非 洲 人 用 决 奈 达 隆在 房 颤 患 者 中 维 持 窦 性 节 律 的 试 验 ） 联 合分 析 （ n= 1 237 ） 与 安 慰 剂 组 相 比 ， 决 奈 达 隆 组 房 颤 中 位 复 发 时 间 更 长 （ E U R I D I S ： 96 天
vs . 41 天；P = 0.001 ；A D O N I S ：158 天 vs . 59 天；P = 0.002) 。
4. 随机 、对 照 研究和 综合的 C oc hr a ne 数据 库分析 已经证 实了多 非利特对 房颤患 者维持 窦性
心律的疗效。 在 S A F I R E - D （多非利特症状性房颤调查研究） 研究中， 接受多非利特 5 00 μ g
每日两次的患者 1 年维持窦性心律的概率高于安慰剂 （ 0.58 vs . 0.25；P< 0.001) 。 开始 或重
新应用多非利特的患者应入院至少 3 天， 该医疗机构可提供肌酐清除率计算、 持续心 电图
监测和心脏复苏。
5. 多 项 随 机 对 照 研 究 已 经 证 实 了 胺 碘 酮 对 房 颤 患 者 中 维 持 窦 性 心 律 的 疗 效 ， 并 表 明 胺 碘 酮
优于 其他 抗心律 失常 药物 。在 S A F E - T （索 他洛 尔、胺 碘酮 房颤 疗效试 验） 中，胺 碘酮 中
位复 发时间 优于索 他洛尔 和安慰 剂 （分 别为 487 vs . 74 vs . 6 天； 胺碘酮 vs . 安慰 剂及胺 碘
酮 vs . 索他 洛尔的 P < 0.001 ） 。 在 C T A F （加拿大房颤试验） 中， 胺碘酮组 16 个月时的房
颤复发率为 35% ， 随机联合使用普罗帕酮或索他洛尔组的房颤复发率为 63% （P < 0.001 ） 。
然而，胺碘酮的不良反应概况是繁重的。胺碘酮与一系列不良反应相关，包括肺纤维 化 、
甲状腺功能减退或亢进、转氨酶升高，更罕见的是肝毒性、光敏性、皮肤色素沉着改 变 、
周 围神 经病 变、 窦性 心动 过缓 、 Q T 间 期延 长和 尖端 扭转 型室 速、 角 膜微 沉积 ，很 少有 视
神经病变。 此外， 胺碘酮还与许多临床相关的药物相互作用有关。 因此， 胺碘酮最好用于
对其他推荐的抗心律失常药物无反应或对其他抗心律失常药物有禁忌症的患者。
6. 随机 、对 照 研究和 一个综 合的 C oc hr a ne 数据 库分析 已经确 定了索 他洛尔对 房颤患 者维持
窦 性 心 律 的 疗 效 。 在 S A F E - T 组 中 ， 索 他 洛 尔 组 的 中 位 房 颤 复 发 时 间 为 74 天 ， 而 安 慰 剂
组为 6 天 （P< 0.001 ） 。 C oc hr a ne 数据库对 5 项随机研究共 1882 例房颤患者的荟萃分析显
示， 索他洛尔与全因死亡率增加相关 （ R R ， 2.23 [ 95% C I ， 1.03- 4.81] ） 。 然而， 本研 究纳
入了晚期心衰患者， 索他洛尔可能仍在心功能保留的患者中发挥作用。 开始或重新应用口
服索他洛尔的患者应入院至少 3 天， 该医疗机构可提供肌酐清除率计算、 持续心电图监测
和 心 脏复 苏 。 最 近 F D A 批 准 的静 脉 注 射 索他 洛 尔 制剂 可 用 于 在 6 小 时 内评 估 药 物 的安 全
性和耐受性， 因此可能会降低成本和住院时间， 尽管数据仅限于小样本量和非常选定的人
群。
7. 在随 机、 双 盲、安 慰剂对 照的 C A S T （心 律失常 抑制试 验）中 ， V a ug ha n W i l l i a m s I 类抗
C
心 律 失 常 药 物 氟 卡 胺 和 恩 卡 胺 与 近 期 心 肌 梗 死 患 者 的 死 亡 率 增 加 相 关 ； 大 多 数 患 者 的
L V E F 也< 5 0% 。 在后续研究 （C A S T - Ⅱ） 中， I 类药物莫雷西嗪也增加了治疗前 14 天 内的
C死亡率。 在 C A S H （汉堡心脏骤停研 究 ） 中， 普罗帕酮与心脏骤停幸存者中与更糟糕的预
后和死亡率增加相关， 其中大多数患有结构性心脏病。 因此， 对于既往有心肌梗死或明显
的结构性心脏病的房颤患者， 包括射血分数降低的心衰， 最好避免使用 I 药物， 因为 有心
C
衰恶化和死亡率增加的风险。
8. A N D R O M E D A （中重度充血性心衰 中抗心律失常试验评估发病率降低） 是一项随机、 双
盲安慰剂对照研究， 测试了决奈达隆可降低心衰住院率并可能通过降低心律失常死亡的发
生率来降低死亡率的假设。 该研究纳 入了因新发的或恶化的心衰住院且至少有 1 次 N Y H A
Ⅲ 或 Ⅳ 级 心 衰 （ 轻 微 用 力 或 休 息 时 呼 吸 急 促 ） 的 患 者 。 超 过 40% 的 患 者 在 基 线 时 出 现 了
N Y H A Ⅱ 级 心 衰 。 研 究 人 员 报 告 说 ， 与 研 究 的 假 设 相 反 ， 与 安 慰 剂 组 相 比 ， 决 奈 达 隆 组
的死 亡率更 高（ 8.1% vs . 3.8% ；H R ， 2.13 [ 95% C I ， 1.07- 4.25] ；P = 0.03 ）。 较高的 死亡率
主要与心衰的恶化有关。
图 2 3 . 维 持 窦 性 心 律 药 物 治 疗 的 治 疗 算 法 。
在 每 个 框 中 ， 药 物 都 按 英 文 字 母 顺 序 列 出 。 伴 有 疤 痕 或 纤 维 化 的 显 著 结 构 性 心 脏 病 。 颜 色 对 应 于 表 2 。
L V E F ， 左 心 室 射 血 分 数 ； N Y H A ， 纽 约 心 脏 协 会 。8.3.2.住院 患 者 开始使 用抗 心律失 常药物
对住 院患 者开始 使用 抗心律 失常药 物的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 开 始 、 增 加 剂 量 或 重 新 开 始 多 非 利 特 治 疗 的 房 颤 患 者 应 至 少 入 院 3 天 ， 可 提
1 A 供 持 续 心 电 图 监 测 ， 计 算 肌 酐 清 除 率 ， 和 心 脏 复 苏 ， 考 虑 到 致 心 律 失 常 的 可
能 性 。
2 . 对 于 房 颤 患 者 ， 考 虑 到 可 能 导 致 心 律 失 常 和 心 动 过 缓 ， 在 能 够 提 供 持 续 心 电
2a B - R
图 监 测 、 计 算 肌 酐 清 除 率 和 心 脏 复 苏 的 设 施 中 启 动 索 他 洛 尔 治 疗 是 合 理 的 。
3 . 对 于 开 始 “ 口 袋 里 的 药 丸 ” 剂 量 的 氟 卡 胺 和 普 罗 帕 酮 并 伴 随 房 室 结 阻 断 药 物
的 房 颤 患 者 ， 考 虑 到 致 心 律 失 常 的 可 能 性 ， 在 可 提 供 持 续 心 电 图 监 测 的 设 施
2a B - N R
中 接 受 第 一 次 剂 量 是 合 理 的 。
概要
药物节律控制 ， 是导管消融的替代方法。 然而， 许多抗心律失常药物都有导致心律失常
Q T
的矛盾风险， 需要在启动时密切监测。 由于多非利特和索他洛尔延长了 间期， 因此它们
具有相对较高的尖端扭转型室速风险， 而这可能发生在起始间期的早期。 因此， 当开始 或重
新启动多非利特时 ， 以及增加剂量时 ， 患者需要入院， 并密切监测。 许多医生选择在住院环
境中开始使用索他洛尔 ， 因为它可能会引起尖端扭转型室速 ； 此外， 与多非利特不同， 它也
会引起缓慢性心律失常 。 胺碘酮、 氟卡 胺和普罗帕酮可在门诊开始使用 。 由于 I 类 “口 袋里
C
的药丸” （ 伴房室结阻滞剂 ） 可导致突发或快速心律失常， 如果使用高剂量， 在房颤急 性发
作期间可以在监测环境中进行第一次尝试。
特定 于建 议的支 持性 文本
+
1. 多 非利 特 是一 种 Ⅲ 类 抗心 律 失常 药 物， 是 一种 选 择性 I 阻 滞剂 ， 也能 阻 断晚 期 N a 电 流
K r
（I ），并构成尖端扭转型室速的高风险。S A F I R E - D （多非利特症状性房颤调查研 究）
N a L
325 3
研究调查了 例接受至少 天住院的房颤或房扑患者多非利特在转复和维持窦性心律方
面的作用。 在随机接受多非利特治疗 的 241 例患者中， 10 例患者在前 3 天内 Q T c 延长， 2
阵 尖 端 扭 转 型室 速 退 化 为 室 颤 。 在 A F F I R M 试 验 的 一 项 亚研 究 中 ， 12 名 服 用 多 非 利特 的
患者中有 1 例经历了尖端扭转型室速。 一项对 378 例患者进行的回顾性队列研究发现， 在
住 院 患 者 开 始 使 用 多 非 利 特 和 索 他 洛 尔 期 间 ， 尖 端 扭 转 型 室 速 的 发 生 率 没 有 显 著 差 异
1.3% vs . 1.2%
（ ） 。一项系统综述发现， 在服用多非利特的患者中，尖端扭转型室速的发生率 为 1% 至 10% ，在 射血分 数降低 的心衰 患者中 最高， 且服用剂 量高于 推荐（ 或未经 肾
功能调整） 。 在来自 D I A M O N D （管理接受肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂药物射血分
数降低的心衰中高钾患者） 人群的 2 项随机随机对照试验， 在所有患者住院至少 3 天， 尖
端扭 转型室 速分别 发生 在 762 例患 者中 25 例（ 3.3% ）和 749 例患 者中 7 例（ 0.9% ）， 大
多 数发 生 在给 药 的 前 3 天 内。 在 这 些 试 验 的 D I A M O N D A F 亚 研究 中 ， 4 例 接受 多 非利 特
治疗的房颤患者（1.6% ）发生了尖 端扭转型室速。
2. 索他洛尔是一种 Ⅲ类抗心律失常药 物，具有 β 受体阻断特性。其动作电位的延长（由于 d
异 构 体 的 I 阻 断 特 性 与 I 阻 断 相 一 致 ） 使 患 者 容 易 发 生 尖 端 扭 转 型 室 速 。 一 项 荟 萃 分
K r N a L
析显示， 与安慰剂或不治疗相比， 索他洛尔与全因死亡率 ( R R ， 2.23； 5 项随机对照试验中
1882 例 患 者 ） 和 致 心 律 失 常 ( R R ， 3.55 ； 12 项 随 机 对 照 试 验 中 2989 例 患 者 ） 显 著 升 高 相
关。 S A F E - T 试验 将 665 例患 者随 机分 为胺碘 酮、 索他 洛尔或 安慰 剂， 均在门 诊开 始（ 索
他洛尔，80 m g ， 第一周每日 2 次， 随后 160 m g ， 每日 2 次）。索他洛尔组有 15 例死 亡 ，
其 中 8 例 为 突发 性 死 亡， 与 安 慰剂 组 相 比， 死 亡 率 不显 著 ， 为 1.8 。 在 1 个 回 顾性 队 列 的
120 例住院索他洛 尔患者中， 7 例中 有 2 例有尖端扭转 型室速； 20 例患者出现明 显的缓慢
性心律失常， 需要减少剂量， 3 例患者需要永久性起搏。 静脉注射索他洛尔于 2015 年 引入
美国， 并迅速达到治疗水平， 以更容易的剂量滴定到 Q T c 水平和临床反应。 因此， 它可能
是一个更方便的住院病人开始的选择（不需要 3 天的开始期）。
3. 口 袋里 的药 丸策 略 — — 一 种高 剂量 的 I 类 药物 （氟 卡胺 200~ 300m g 或 普罗 帕酮 450 ~ 600
C
m g ， 伴房室结阻滞剂） ——可被考虑用于那些经历有症状性房颤不经常发作且不喜欢慢性
抗心律失常治疗的患者。 I 类药物通常与房室结阻断剂同时使用， 以降低快速传导的房扑
C
的风险。 由于高剂量 I C 类药物有不良反应和致心律失常的风险， 对住院患者开始口袋里的
药丸进行了研究。 在 1 项评估作为住院患者开始后门诊患者口袋里的药丸治疗的安全性的
试验中， 268 例患者中有 58 例 （ 22 % ） 经历了短暂性低血压、 1﹕1 和 2﹕1 房扑以及 有症
状 的 心动 过 缓 。在 一 项 前瞻 性 研 究中 ， 43 例 患 者在 急 诊 科开 始 口 袋里 的 药 丸给 药 ， 30 例
患者中 10 例恢复了窦性心律； 13 例患者仍为房颤， 和 / 或有症状性低血压， 转化为需 要转
复 的快 速房 扑， 或经 历 晕厥 性转 复后 停搏 。 在一 项回 顾性 队列 研 究中 ， 273 例 患者 （ 62%
住院患者）启 动口袋里的药丸给药， 7 例患者经历了 显著的不良事件，包括晕厥 、症状性
心 动过 缓 / 低 血压 ， 组织 到 1 ﹕1 房 扑 — — 7 例 这样 的 患者 中 2 例 作为 住 院患 者 启动 口 袋里
的药丸给药，2 例患者因心动过缓需要永久性起搏器。表 23.房颤 患 者 维持窦 性心 律的特 异性药 物治 疗
消除 消除 重 要 的 药 代 动 力 学 药 物 相
药物 负荷 剂量 维持 剂量 主要 路 径 半衰 期 作用 机制 主要 不良反应 互作 用
胺碘酮 总 负 荷 剂 量 6 ~ 1 0 2 0 0 m g 肝 脏 代 谢 ， 1 4 ~ 5 9 天 抑制 I 、 房 室 阻断 、 心 动 过缓 、 C Y P 2 C 9 中 度 抑 制 剂 ，
K r
g ， 每 日 给 予 每日 1 次 胆道排泄 I K s 、 I N a 、 角 膜 微沉 积 、 转 氨 酶升 C Y P 2 D 6 弱? 抑制剂，
4 0 0 ~ 8 0 0 m g ， 分 I 、 I 、 高 、 肝 毒 性 、 甲 状 腺功 C Y P 3 A 一定 抑制
K u r t o
2 ~ 4 次剂量， 持续 I 、 I 能 亢 进 、甲 状 腺功 能 减 增 加 华 法 林 、 洛 伐 他 汀 ? 、
C a - L K A c h
1 ~ 4 周 非 竞 争 性 退、 恶心、 Q T 延长、 周 辛 伐 他 汀 § 、 环 孢 素 血 浆 浓
β 受 体 阻 围 神 经病 变 、 光 敏 感 、 度
滞剂 肺 纤 维化 、 皮 肤 色素 沉 抑制 p - g p
着 （ 蓝灰 色 ） 、 尖 端扭 增加地高辛血浆浓度
转型室速
多非利特 不可用 C r C l > 6 0 肾脏 1 0 h 抑制 I ， Q T 延长 多 非 利 特 通 过 肾 阳 离 子 转
K r
L / m i n ： 并 增 强 晚 尖端扭转型室速 运系统经肾排出。 这些药物
5 0 0 μ g 每 日 2 期 I 抑制肾阳离子转运， 增加血
N a
次 浆多非利特浓度， 并在服用
C r C l 4 0 ~ 6 0 m L / 多 非 利 特 的 患 者 中 是 禁 忌
m i n ： 2 5 0 μ g 症：西咪替丁、度鲁特韦、
每 日 2 次 酮康唑、 甲地孕酮、 氯吡嗪、
C r C l 2 0 ~ 4 0 甲氧苄啶 （单独或联合磺胺
L / m i n ： 1 2 5 甲恶唑）、维拉帕米
μ g 每 日 2 次 此外， 氢氯噻嗪 （单独或与
C r C l < 2 0 氨苯喋啶联合使用） 可增加
m L / m i n ： 禁忌 血浆多非利特浓度， 不应与
症 多非利特同时给药
决奈达隆 不可用 4 0 0 m g ， 每日 2 肝脏代谢 1 3 ~ 1 9 h 抑 制 I 腹痛、 哮喘、 心动过缓、 决 奈 达 隆 是 C Y P 3 A 的 底
K r
次 I ， I ， 腹 泻 、 恶 心 呕 吐 、 Q T 物 ， 是 C Y P 3 A 和 C Y P 2 D 6
K s N a
I K u r ， I t o ， 延 长 、 皮 疹 、 尖 端扭 转 的中度抑制剂， 决奈达隆也
I ， I 型室速 是 p - g p 的底物和抑制剂
C a - L K A c h
非 竞 争 性 决 奈 达 隆 可 能 增 加 以 下 药
β 受 体 阻 物血浆浓度： 达比加群、 地
滞剂 高辛、 辛伐他汀‖ 、 西罗莫司、
他克莫司、华法林
这 些 药 物 可 能 增 加 血 浆 决
奈达隆浓度：葡萄柚汁
这 些 药 物 可 能 会 降 低 血 浆
中决坏达隆浓度： C Y P 3 A
诱导剂， 包括圣约翰草、 利
福平和苯妥英
氟卡胺 不可用 5 0 ~ 3 0 0 m g / d 肝（7 0 % ） 1 2 ~ 2 7 h 抑制 I 房扑、 房室阻滞、 头晕、 氟卡胺是 C Y P 2 D 6 的底物，
N a
口 服 划 分 为 肾（3 0 % ）? 呼 吸 困难 、 加 重 射 血 分 这 些 药 物 可 能 会 增 加 血 浆
q 8 - 1 2 h 数 降 低的 心 衰 、 头 痛 、 氟卡胺的浓度： 胺碘酮、 度
恶心、Q T 延长、室速、 洛西汀、 氟西汀、 帕罗西汀
视力障碍普罗帕酮 不可用 1 5 0 ~ 3 0 0 m g 口 肝脏 9 h 抑制 I 房 扑 、 心 动 过缓 、 房 室 普 罗 帕 酮 是 C Y P 2 D 6 的 底
N a
服 q 8 h , 阻滞、 头晕、 呼吸困难、 物
缓释 2 2 5 ~ 4 2 5 口 加 重 射 血 分数 降 低 的 心 这 些 药 物 可 能 会 增 加 血 浆
服 q 1 2 h 衰 、 恶 心 、 味 觉 障碍 、 普罗帕酮的浓度：氟西汀、
室速、视力障碍 帕罗西汀
普 罗 帕 酮 可 增 加 地 高 辛 血
浆浓度
普 罗 帕 酮 可 增 加 华 法 林 血
浆浓度
索他洛尔 C r C l > 6 0 m L / m i n ： C r C l > 6 0 m L / m i n 肾脏 1 2 h 抑制 I 房 室 阻 滞 、 心 动 过缓 、 无
K r
4 0 - 8 0 m g 每 日 2 ： 8 0 - 1 6 0 m g 每 β 受 体 阻 支 气 管痉 挛 、 腹 泻 、 加
次，3 天 日 2 次 滞剂 重 射 血 分 数 降 低 的 心
C r C l 4 0 - 6 0 m L / m i n ： C r C l 4 0 - 6 0 m L / d - 索 他 洛 衰 、 疲 劳 、 恶 心 呕吐 、
8 0 m g 每日 1 次 ， 3 m i n ： 8 0 - 1 6 0 尔 增 强 晚 Q T 延长、 尖端扭转型室
天 m g 每日 1 次 期 I 速
N a
C r C l < 4 0 m L / m i n ： C r C l < 4 0 m L / m i n
禁忌症 ：禁忌症
中度抑制剂：使 A U C 增加 2 倍到< 5 倍，或清除率减少 5 0 % ~ 8 0 % 。
?弱抑制剂：导致 A U C 的增加≥ 1 . 2 5 倍，而< 增加 2 倍，或清除率降低 2 0 % ~ 5 0 % 。
? 服用胺碘酮的患者洛伐他汀剂量不应超过 每日 4 0 m g 。
§ 服用胺碘酮的患者辛伐他汀剂量不应超过 每日 2 0 m g 。
‖ 服用决奈达隆的患者辛伐他汀剂量不应超过每日 1 0 m g 。
? 尿液中排出的剂量百分比。
A U C ，血浆浓度下面积与时间曲线；C r C l ，肌酐清除率； C Y P ，细胞色素 P - 4 5 0 ；p - g p ，p - 糖蛋白。
8.3.3.抗心 律 失 常药物 的随 访
/
抗 心 律 失 常 药 物 与 重 要 的 不 良 反 应 相 关 ， 建 议 监 测 以 评 估 其 维 持 窦 性 心 律 和 预 防 和 或
早期发现不良事件的疗效。
胺碘 酮
表 24 提 供 了 对 口 服 胺 碘 酮 患 者 的 随 访 监 测 建 议 。 胺 碘 酮 含 有 重 量 37% 的 碘 ， 因 此 在
2% ~ 24% 的患者中与甲状腺异常相关。 在 1 项研究中，胺碘酮诱发的甲状腺功能减退症的中
183 720
位发病时间为 天， 甲状腺机能亢进症的中位发病时间为 天。 口服胺碘酮也可能引起
肝转氨酶的升高，很少会引起肝毒性。
胺 碘 酮 可 引 起 肺 毒 性 ， 最 常 见 的 形 式 是 间 质 性 肺 疾 病 或 过 敏 综 合 征 ， 出 现 在 1% 至 2%
的患者中， 约在 10% 的病例中致命。 因此， 在基线和临床怀疑有肺毒性时， 建议进行胸 部 X
线检查。 肺功能测试， 包括一氧化碳的扩散能力 ， 可以揭示可能归因于胺碘酮相关的肺毒性
的肺功能相对早期的变化 ； 然而， 该试验对药物诱导的肺毒性的常规筛查的敏感性一般尚不
确定。对于在服用胺碘酮时出现不明原因的咳嗽和呼吸困难的患者， 胸部 C T 扫描有助于诊断。
角膜微沉积 （ 上皮性角膜病） 是常 见的 ， 但视觉异常和光敏感是罕见的。 因此， 只 有在
出现视力异常时 ， 进行眼科检查才是合理的。 胺碘酮也与神经毒性有关， 特别是周围神经病
变。
虽然不如 Ⅲ类抗心律失常药物常 见 ， 但口服胺碘酮可能引起尖端扭转型室速； 1 项 分析
估计发生率为 0.7% 。
表 2 4 . 对 口 服 胺 碘 酮 患 者 的 推 荐 监 测
不 良 反 应 基 线 检 测 初 始 随 访 检 测 额 外 随 访 检 测
甲 状 腺 功 能 低 下 或 亢 进 T S H （ 如 果 T S H 异 常 ， 3 ~ 6 个 月 每 6 个 月
则 测 T 4 和 T 3 ）
肝 毒 性 A S T ， A L T 3 ~ 6 个 月 每 6 个 月
Q T 间 期 延 长 心 电 图 每 年 一 次 －
间 质 性 肺 病 胸 部 X 线 片 ： 推 荐 胸 部 X 线 片 ： 不 明 原 因 胸 部 C T ： 提 示 随 访 的 持
胸 部 C T ： 不 推 荐 的 咳 嗽 或 呼 吸 困 难 或 其 续 性 症 状 或 胸 部 X 线 表
他 可 疑 的 间 质 性 肺 病 的 现
体 征 / 症 状
角 膜 微 沉 积 物 （ 上 皮 性 角 膜 不 推 荐 视 力 异 常 的 发 展 ， 这 可 能 －
病 变 ） 提 示 视 神 经 病 变
皮 肤 学 （ 蓝 灰 色 皮 肤 变 色 ） ， 不 推 荐 每 年 体 检 出 现 皮 肤 变 色 ， 严 重 的 晒
光 敏 感 伤
神 经 病 学 的 不 推 荐 每 年 体 检 周 围 神 经 病 变 或 其 他 神
经 系 统 异 常 的 发 展
A L T ， 丙 氨 酸 转 氨 酶 ； A S T ， 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 ； C T ， 计 算 机 断 层 扫 描 ； T S H ， 促 甲 状 腺 激 素 。
其他 抗心 律失常 药物
表 25 提供了用于房颤的其他抗心律失常药物的随访建议。
多非 利特
多 非 利 特 是 一种 有 效 的 I 抑 制 剂 ， 可 增强 I ， 并 与 尖 端扭 转 型 室 速 有 关 。 与 多 非利
K r N a - L
0.9% ~ 3.3%
特相关的尖端 扭转型室速的发生率为 。 然而， 如果多非利特的剂量没有 随肾 功能
适当地调整， 发病率可能会大大更高。 开始或重新应用多非利特的患者通常应 入院至少 3 天，
该医疗机构可提供 肌酐清除率计算、 持续心电图监测和心脏复苏。 出院后这些药物剂量稳定，
建议每 3 到 6 个月复查 12 导联心电图， 血清镁、钾和肌酐水平 ， 以评估 Q T c 间期， 电解质
平衡和肾功能 ， 同时服用其他 Q T 间隔 延长药物或改变肾功能的患者 应更频繁， 以减少 药物
相关的尖端扭转 型室速的风险。决奈 达隆
据报道罕见的严重肝损伤与决奈达隆有关。这些病例发生在决奈达隆开始治疗 4.5 到 6
个月后， 尽管 1 例肝毒性报道早在启动 决奈达隆 2 天后 （几天后最终致命的） ， 然而一 例 严
重的相关毒性肝炎发生在开始治疗的 9 个月后。
伊布 利特
伊布利特可延长 Q T 间期， 导致尖端扭转型室速， 因此建议在输注期间和伊布利特输注
结束 后 4 小时 进行持续 心电图 监测。伊 布利特 与非持续 性室速 、 Q T 间期 延长和尖 端扭转型
室速有关。 据 报道 ， 非持续性室速的发生率高达 8.3% 。 大约 2% ~ 7% 的患者发生尖 端扭 转 型
室速， 但在 L V E F 降低的患者中发病率显著增加 。 大多数报道的与伊布利特相关的非持续室
速和尖端扭转 型室速的病例发生在最 后一次剂量后 30 分钟内； 在注射伊布利特后 2.5 小 时 ，
很少有报道。 Q T c 间期通常在给药后 2~ 3 小时内恢复到基线水平。
低 钾 血 症 和 / 或 低 镁 血 症 患 者 发 生 药 物 诱 导 的 尖 端 扭 转 型 室 速 的 风 险 更 高 。 据 报 道 ，
17% ~ 70% 的 已 出 现 药 物 致 尖 端 扭 转 型 室 速 的 患 者 出 现 低 钾 血 症 。 同 样 ， 低 镁 血 症 也 被 报 道
为许多已发表的药物致尖 端扭转型室 速 病例的一个促成因素。因此，在伊布利特给药之前 ，
将血清钾和镁的浓度维持在正常范围内是很重要的， 而补充镁可以减轻尖端扭转 型室速 的风
险。
普鲁 卡因 酰胺
静脉注射普鲁卡因 酰胺用于房颤 治疗时 ， 有 5% ~ 12% 的患者与低血压相关， 而推荐 使用
血 压 监 测 。 静 脉 注 射 普 鲁 卡 因 酰 胺 还 与 Q R S 波 群 的 增 宽 和 Q T 间 期 的 延 长 有 关 ， 并 可 能 以
单形性室速和尖 端扭转型室速的形式 引起 致心律失常。
索他 洛尔
索 他 洛 尔 是 一种 有 效 的 I 抑 制 剂 ， 可 增强 I ， 并 与 尖 端扭 转 型 室 速 相 关 ， 发 病 率 为
K r N a - L
0.4% ~ 2.3% 。 接受索他洛尔药物启动或剂量递增的患者通常要住院至少 3 天， 该医疗机 构可
提 供 肌 酐 清 除 率 计 算 、 持 续 心 电 图 监 测 和 心 脏 复 苏 。 F D A 最 近 批 准 了 一 种 新 的 静 脉 注 射 索
他洛尔， 这可能会避免 3 天的入院需要。 出院后这些药物剂量稳定， 建议每 3 到 6 个月复查
12 导 联心 电图 ， 血清 镁、 钾 和肌 酐 水平 ， 以 评 估 Q T c 间 隔时 间 ，电 解质 平 衡， 和 肾功 能，
而同时服用其他 Q T 间期延长药物或肾功能改变的患者应更频繁， 以减少药物相关的尖端扭
转型室速的风险。表 2 5 . 对 服 用 其 他 抗 心 律 失 常 药 物 的 患 者 的 推 荐 监 测
药 物 基 线 检 测 随 访 检 测 额 外 随 访 检 测
多 非 利 特 1 2 导 联 心 电 图 3 ~ 6 个 月 内 ： 每 3 ~ 6 个 月 ( 同 时 服 用 其 他 延 长
住 院 多 非 利 特 启 始 3 天 期 间 1 2 导 联 心 电 图 Q T 间 期 的 药 物 或 肾 功 能 改 变 的
连 续 心 电 图 监 测 血 清 钾 镁 浓 度 患 者 应 更 频 繁 ） ：
血 清 钾 镁 浓 度 血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率 1 2 导 联 心 电 图
血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率 血 清 钾 、 镁 浓 度
血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率
决 奈 达 隆 1 2 导 联 心 电 图 前 6 个 月 内 ： －
A S T ? A S T ?
A L T ? A L T ?
伊 布 利 特 1 2 导 联 心 电 图 建 议 在 输 注 后 至 少 4 小 时 或 －
建 议 在 开 始 输 注 前 测 定 血 清 Q T c 恢 复 到 基 线 期 间 连 续 心 电
钾 和 镁 的 浓 度 ， 并 纠 正 低 钾 图 监 测 ， 以 减 少 伊 布 利 特 相 关
血 症 和 / 或 低 镁 血 症 尖 端 扭 转 型 室 速 风 险
普 鲁 卡 因 酰 胺 1 2 导 联 心 电 图 建 议 在 输 注 时 监 测 心 电 图 评 估 －
血 压 节 律 、 Q R S 宽 度 和 Q T c 间 期 ，
以 减 少 普 鲁 卡 因 胺 相 关 室 性 心
律 失 常 包 括 尖 端 扭 转 型 室 速 的
风 险 ，
建 议 在 输 注 时 监 测 血 压 以 检 测
临 床 相 关 低 血 压
索 他 洛 尔 1 2 导 联 心 电 图 3 - 6 个 月 内 ： 每 3 ~ 6 个 月 ( 同 时 服 用 其 他 延 长
住 院 索 他 洛 尔 启 始 3 天 期 间 1 2 导 联 心 电 图 Q T 间 期 的 药 物 或 肾 功 能 改 变 的
连 续 心 电 图 监 测 血 清 钾 、 镁 浓 度 患 者 应 更 频 繁 ） ：
血 清 钾 镁 浓 度 血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率 1 2 导 联 心 电 图
血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率 血 清 钾 、 镁 浓 度
血 清 肌 酐 以 估 计 肌 酐 清 除 率
评 估 节 律 并 计 算 Q T c 。
? 便 于 早 期 发 现 潜 在 的 决 奈 达 隆 相 关 肝 毒 性 。
A L T ， 丙 氨 酸 转 氨 酶 ； A S T ， 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 。
8.3.4.上游 治 疗
针对上游途径的药物治疗包括糖皮质激素、 血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体
阻滞剂、 醛固酮拮抗剂、 他汀类药物、 om e ga - 3 多不饱和脂肪酸、 抗氧化剂和钠- 葡萄糖 共转
运体 2 抑制剂 （见第 5 节 ， “房颤 管理 的生活 方式 和危险 因素修 改 ”） 。 针对炎症， 一项糖皮
质激素的随机研究减少了首次发生持续性房颤后的复发性房颤， 但不良反应抑制了长期使用
类固醇。 在小型随机对照试验中他汀类药物可降低术后房颤。 然而， 一项充分有力的瑞舒伐
他汀的安慰剂对照试验并没有减少术后房颤。 他汀类药物并不能预防其他心血管疾病中的房
颤。 随机对照试验和一项荟萃分析为抗氧化剂抗坏血酸治疗术后房颤提供了有限但一致的支持。 以纤维化为目标的小型随机对照或随机对照二次研究报道血管紧张素转换酶 抑制剂 或 血
管紧张素受体阻滞剂 降低新发房颤。 然而， 针对房颤的大型随机对照试验并不能减少复发性
房颤。 随机对 照试验显示， 盐皮质激素受体拮抗剂减少了射血分数降低的心衰 患者的新 发房
性 心 律 失 常 ， 并改 善 了 其 他 心 血 管 预 后 。 在 2 型 糖 尿 病 、 心 衰 或 慢 性 肾 病 患 者 中 ， 钠 - 葡 萄
糖共转运体 2 抑制剂似乎可以预防新发房颤。相反，om e g a - 3 脂肪酸似乎并不能减少房颤，
而且在一项大型研究中 ， 它与更高的房颤发生率相关。 由于数据有限或不一致， 因此没有建
议使用这些上游治疗方法来预防房颤。8.4.房颤 导管 消融术
对房 颤导 管消融 术的 建议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 有 症 状 的 房 颤 患 者 ， 抗 心 律 失 常 药 物 无 效 、 禁 忌 、 不 耐 受 或 不 首 选 、 需
1 A
要 持 续 心 律 控 制 ， 导 管 消 融 有 助 于 改 善 症 状 。
2 . 对 于 选 定 的 需 要 节 律 控 制 的 症 状 性 阵 发 性 房 颤 患 者 （ 通 常 较 年 轻 ， 合 并 症 很
1 A
少 ） ， 导 管 消 融 是 改 善 症 状 和 减 少 进 展 为 持 续 性 房 颤 的 一 线 治 疗 方 法 。
1 A 3 . 对 于 有 症 状 或 临 床 意 义 的 房 扑 患 者 ， 导 管 消 融 有 助 于 改 善 症 状 。
4 . 对 于 因 房 颤 接 受 消 融 的 患 者 ， 消 融 其 他 临 床 显 著 的 室 上 性 心 律 失 常 有 助 于 降
2a B - N R
低 未 来 心 律 失 常 的 可 能 性 。
5 . 对 于 采 用 节 律 控 制 策 略 管 理 的 有 症 状 的 阵 发 性 或 持 续 性 房 颤 患 者 （ 除 了 很 少
2a B - R
共 患 病 的 较 年 轻 的 患 者 ） ， 导 管 消 融 作 为 一 线 治 疗 有 助 于 改 善 症 状 。
成 本 价 值 6 . 与 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 相 比 ， 症 状 性 房 颤 导 管 消 融 具 有 中 等 经 济 价 值
B - R
表 ： 中 间 值
7 . 对 于 选 定 的 无 症 状 或 轻 微 症 状 性 房 颤 患 者 ， 导 管 消 融 可 能 有 助 于 减 少 房 颤
2b B - N R
的 进 展 及 其 相 关 并 发 症 。
很 少 合 并 症 、 中 高 负 荷 房 颤 或 持 续 性 房 颤 和 房 扑 的 年 轻 患 者 。
概要
由于多项随机对照试验和来自大型注册机构的证据， 导管消融术已成为一种成熟的房颤治
疗方法， 并随着新技术的进步而不断发展。 以往的专业协会文献根据房颤是持续性的还是阵发
性的， 对导管消融提供了不同的建议。 最近的信息表明， 房颤消融对持续性和阵发性房颤比抗
心律失常药物更有效， 早期实施节律控制策略是提高房颤消融成功率的一个重要因素。 与 所有
的房颤节律控制策略一样， 对患者的护理目标和生活质量的影响应该是重点。 例如， 显著 减少
房颤发作的频率和持续时间，但不能消除所有未来的房颤发作，这可能是临床上重要的改善。
虽 然 随机 对 照 试验 主 要 采用 年 轻 患者 （ < 70 岁） ， 他 们也 经 历 了最 大 的 获益 ， 但 观察 性 研 究报
道了老年患者导管消融对生活质量的改善。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 对 于 因 复 发 性 房 颤 的高 负 荷 或 药 物 产 生 的 不 良 反 应 而 对 抗 心 律失 常 药 物 无 反 应 的 患 者 ， 随机对照试验始终显示， 与使用其他抗心律失常药物相比， 消融后复发有症状性房颤的风险更
低 。 例 如 ， 在 S T O P - A F 中 ， ≥ 1 种 抗 心 律 失 常 药 物 失 败 的 患 者 （ 1 或 2 种 失 败 药 物 分 别 约
70% 和 30% ） 被随机分配到另一种抗心律失常药物或导管消融治疗。 在 1 年的随访中， 导管
消 融 术 的 治 疗 成 功 率 为 70% ， 而 药 物 组 为 7% 。 同 样 ， 在 T he r m o- c ool （ N A V I S T A R
T H E R M O C O O L 导管治疗有症状性阵发性房颤射频消融术） 试验中， 1 种抗心律失常药物失
败的阵发性房颤患者随机接受导管消 融术或其他抗心律失常药物 。 9 个月后， 导管消融 组 中
66% 的患者 无 复发性心 律失常，而抗 心律失常药 物组为 16% 。最后 ，在最近的 C A B A N A 试
验中， 80% 的 患者正在服用抗心律失常药物， 并被认为是房颤消融的候选者， 而被随机 分配
到导管消融或继续抗心律失常治疗。 导管消融与复发性房颤降低近 50% 相关 （ H R ， 0.52 [ 95%
C I ，0.45- 0.60] ；P < 0.001 ） 。
2. 对 于 选 定 的 阵 发 性 房颤 患 者 ， 消 融 术 是 一 种 合 适 的 一 线 选 择 。一 些 最 初 的 随 机 对 照 试 验 显
示， 与抗心律失常药物相比， 导管消融可降低复发性房颤或房颤负荷。 最近的试验显示， 与
抗心律失常药物相比，导管消融术可 显著减少复发性房颤。在一项 1 项研究的随访报告中，
经过 3 年的随访后， 与抗心律失常药物相比， 导管消融继续与复发性房性快速性心律失常显
著 降低 相 关（ H R ，0.51 [ 95% C I ， 0.38- 0.67] ） 。 更重 要 的是 ， 随 机接 受 导管 消 融治 疗 的患 者
中 只 有 1.9% 发 展 为 持 续 性 房 颤 ， 而 抗 心 律 失 常 药 物 组 的 患 者 为 7.4% （ H R ， 0.25[ 95% C I ，
0.13- 0.70] ） 。所有评估导 管消融作为阵 发性房颤患 者心律控制的初始策略的 研究，尽管采用
了相当标准的排除标准， 但纳入了相对年轻的患者 （平均年龄约 60 岁） ， 他们有相对较少的
共患病（如果存在，主要是高血压） 。
3. 房 扑 最 常 见 的 原 因 是由 下 腔 静 脉 和 三 尖 瓣 形 成 的 关 键 峡 部 。 更罕 见 的 是 ， 在 没 有 接 受 过 消
融手术的患者中可以观察到非典型房 扑或局灶性房速。导管消融治疗典型的房扑是有效的 ，
且风险相对较低。 在一项较早的房扑消融研究的荟萃分析中， 房扑消融与急性成功率为 90%
相 关 ，并 发 症 发 生率 为 2.6% 相 关 。房 扑 消 融 术后 房 颤 的发 生 率 为 34% ， 无 房颤 病 史 的 患者
的复发率为 23% ， 而有房颤病史的患者 的复发率为 53% 。 到 5 年后， 无论患者在房扑消融前
是 否 有 房 颤 史 ， 60% ~ 70% 的 患 者 发 展 为 房 颤 。 这 些 研 究 中 极 少 有 证 据 表 明 房 扑 消 融 后 房 颤
的临床意义。
4. 房 颤 可 与 其 他 房 性 心律 失 常 相 关 ， 特 别 是 房 扑 。 在 房 颤 消 融 过程 中 ， 消 融 先 前 记 录 的 或 诱
发的持续性室上速或房扑有助于降低 复发性心律失常的可能性 。 虽然在兼有房颤和房扑的患
者中单独消融房颤将降低房扑的可能 性 ， 而在有房颤的患者中针对可诱发的室上速消融房颤可能减少未来房颤， 在这两种情况下复发性心律失常的可能性很高， 虽然实际复发率将取决
于特定的人群。 相反， 对于没有记录或可诱发性房扑的患者 ， 预防性导管消融三尖瓣峡部可
能有最小的好处。 另外， 在一项研究中 ， 冷冻球囊肺静脉隔离作为房扑的一线治疗与标准三
尖瓣峡部消融术在预防房性心律失常 复发和预防新发房颤方面同样有效。
5. 一 些 随 机 试 验 已 经 比 较 了 导 管 消 融 术 和 抗 心 律 失 常 药 物 作 为 房 颤 的 一 线 治 疗 方 法 。 在
M A N T R A - A F 研究中， 评估了消融和抗心律失常药物作为阵发性房颤的一线治疗。 尽管 在 前
18 个月没有发现房颤的差异， 但在 24 个月的随访中， 消融与较低的房颤负荷相关 （消融 9%
vs . 抗 心律 失 常药 物 18% ；P= 0.004) 。 后续 研 究证 实 了类 似的 结 果： 在 早期 房 颤（ 早 期有 创
性房颤干预） 研究中， 在 1 年随访中， 消融组的 43% 和抗心律失常药物组的 68% （P < 0.001 ）
发现复发性房性心律失常， 在 S T O P A F F i r s t （抗心律失常药物初期心房颤动组中的冷冻球囊
导管 消融 ）研 究中 ，消 融组 的 25% 和抗 心律 失常 药物 组的 55% （ P < 0.001 ）发 现复 发性 房性
心 律失 常 。在 所 有 3 项 研究 中 ，有 2% ~ 5% 的 患者 出 现了 手 术并 发 症。 尽 管在 早 期房 颤 中，
与抗心律失常药物治疗相比， 消融治疗的房颤负荷显著降低， 但两种策略的房颤负荷都较低
（房颤时间的百分比： 消融 0.6% vs . 抗心律失常药物 3.9% ） ， 在所有 3 项试验中， 平均 年龄
≤60 岁。 虽然 这些试验纳入了阵发性房颤患者， 但最近的研究一致发现， 导管消融更常用，
对持续性房颤患者也有效，特别是对 于相对较晚发病的患者（ < 1 年） 。
6. 房 颤 导 管 消 融 是 一 种昂 贵 的 手 术 ， 但 似 乎 通 过 改 善 房 颤 的 症 状和 患 者 生 活 质 量 提 供 价 值 。
一些最初较高的消融手术费用可能被 随后心血管住院治疗的减少所抵消 。 正式的经济分析已
经与 2 项随机对照临床试验一起进行。 两项试验均显示随访期间更高的成本和生活质量改善，
增量成本效益比分别为每个质量调整 生命年增加 58000 和 51000 美元， 价值在 A C C / A H A 标
准 （ 每 个 质 量 调 整 生 命 年 在 5 万 ~ 15 万 美 元 之 间 ） 。 导 管 消 融 的 协 同 效 率 模 型 已 经 报 道 了 更
有利的结果， 但他们的结果通常依赖于消融降低死亡率， 或缺血性卒中， 或两者都降低的假
设，这尚未得到证实。
7. 在 大 多 数 患 者 中 ， 持续 未 经 治 疗 的 房 颤 将 导 致 病 情 进 展 和 更 高的 房 颤 负 荷 ， 并 与 更 糟 糕 的
临床结 局相关。在 亚临床房颤 < 24 小时的 患者中，进 展为发作 > 24 小时的 显性房颤的 发生率
为 每 年 8.8% ， 而 那 些 发 生 房 颤 的 患 者 更 有 可 能 因 心 衰 住 院 。 一 些 观 察 性 研 究 已 经 报 道 ， 使
用基于导管消融的节律控制策略可以 改善房颤的进展 。 例如， 在 1 项过早停止的随机试验中，
255 例随机接受导管消融或抗心律失常 药物治疗的阵发性房颤患者中 ， 导管消融治疗无持续
性房颤或房速比率显著升高（消融 2. 4% vs . 抗心律失常药物治疗 17.5% ，单侧 P= 0.0009 ） 。然而 ，在 8% 的患 者中观 察到与消 融相 关 的严重 不良事 件。尽管 导管消 融存在 潜在风 险，但
在最近一项专门评估无症状患者的大 型登记分析中 ， 节律控制与心源性死亡、 缺血性卒 中和
心衰住院的复合结局的改善相关。 在接受导管消融以控制节律的患者中， 影响最大， 特 别是
阵发性房颤、 左房直径≤50m m 或更高卒中风险的患者 （C H A D S - V A S c 评分≥3 分） 。 在事
2 2
后分析 E A S T - A F N E T 4， 一个节律控制 策略的受益大小为减少心血管死亡， 卒中， 或因 心衰
或急性冠脉综合征住院的主要复合结 果是独立于症状状态 ， 大约 20% 的患者使用导管消融的
节律控制，无论是否有症状。
8.4.1.患者 选择
患者的选择是决定导管消融术候选资格的第一步， 也是至关重要的一步。 较年轻的患者很
可能获得更大的长期益处， 包括延迟房 颤的进展。 然而， 临床试验表明， 即使中位年龄在七十
多岁， 节律控制也能改善心血管预后。 心房轻微扩大的患者预后最好， 而心肌纤维化增加以及
更持久的房颤与消融后更高的复发率相关。从诊断到消融的时间也与消融后结果的改善有关。
虽然房颤复发的可能性是应该考虑的一个因素， 很难预测， 而某些患者可能从导管消融获得更
大的好处，如射血分数降低的心衰患者，已被证明有改善功能状态、左室功能和心血管预后。
在一些患者中， 应避免消融， 因为它 不太可能成功， 因为压倒性的基质或持续的生理过程，
要么强烈地延续房颤的风险， 或使维持窦性心律不太可能。 这些情况包括但不限于晚期浸润性
心肌病，如淀粉样变、严重的二尖瓣狭窄或反流和肺心病。
8.4.2.心房 颤动 导管消 融术 的技术 与工艺
对心房 颤动 导管消 融术 的技术 与工艺 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 在 因 房 颤 接 受 消 融 的 患 者 中 ， 肺 静 脉 隔 离 被 推 荐 至 所 有 患 者 的 原 发 病 变 ， 除
1 A
非 发 现 不 同 的 特 定 触 发 因 素 。
2 . 在 接 受 房 颤 消 融 治 疗 的 患 者 中 ， 除 肺 静 脉 隔 离 之 外 的 其 他 终 点 的 价 值 ， 如 不
可 诱 发 和 其 他 解 剖 消 融 目 标 （ 如 后 壁 部 位 、 低 电 压 区 域 、 复 杂 的 碎 裂 电 图 、
2b B - R
转 子 ） 的 消 融 是 不 确 定 的 。概况
导管消融术现在已被确定为房颤和房扑患者节律控制的有效选择。然而，在房颤患者中，
除了孤立的肺静脉隔离作为常规策略之外， 额外的消融目标在随机对照试验中并没有减少房颤
的复发或负荷。 虽然在房颤患者中实现持久的肺静脉消融与较少的复发的心律失常相关， 但其
他终点， 如房颤终止和不可诱发， 尚未与改善预后相关。 房颤消融的重要并发症包括卒中和短
暂性脑缺血发作、 心包积液和血管并发症。 消融术后最严重的并发症是食管心房瘘的发展， 尽
管其他并发症如肺静脉狭窄也可能发生。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 多 项 随 机 研 究 表 明 ，肺 静 脉 隔 离 在 减 轻 房 颤 负 荷 方 面 比 药 物 治疗 更 有 效 。 最 近 一 项 对 6 项
随机对照试验的荟萃分析发现， 与不包括肺静脉隔离的策略相比， 包括肺静脉隔离的策略与
复发性房颤的发生减少 50% 相关。
2. 研 究 评 估 了 导 管 消 融后 立 即 使 用 不 同 终 点 来 预 测 持 久 性 肺 静 脉隔 离 和 未 来 心 律 失 常 的 可 能
性 ，结 果不 一。 在迄 今为 止规 模最 大 的 随机 研 究中 ，等 待 30 分 钟、 使用 三磷 酸腺 苷促 进肺
静脉重新连接或等待和联合使用腺苷 等技术 ， 在预测持久性肺静脉隔离或减少未来心律失常
方面并不优于无测试。 尽管非诱发性在决定阵发性上室速消融是否成功方面仍然很重要， 但
房颤消融后或消融房颤终止后的非诱 发性在预测未来复发的可能性方面有不同的结果。
在随机对照和观察性试验中，已经 评估了肺静脉隔离以外的多个消融靶点，包括左心耳 、
后壁、 马歇尔韧带或心房瘢痕 。 研究结果好坏参半， 目前还没有出现广泛适用于所有患者的
策略， 可能是因为房颤的个别机制因患者而异。 针对大面积的心房组织可能有潜在的负面后
果， 包括更高的并发症可能性， 如心房食管瘘、 不良的左房力学、 非典型扑动以及卒中风险
增加。
8.4.3.导管 消融 术后复 发性 房颤的 处理
对导管 消融 术后复 发性 房颤的 处理 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 导 管 消 融 后 复 发 性 症 状 性 房 颤 患 者 ， 重 复 导 管 消 融 或 抗 心 律 失 常 药 物 治
1 B - N R
疗 有 助 于 改 善 症 状 和 避 免 房 颤 。
2 . 在 一 些 接 受 过 导 管 消 融 术 的 房 颤 患 者 中 ， 消 融 术 后 的 短 期 抗 心 律 失 常 药 物 治
2a A
疗 有 助 于 减 少 心 房 性 心 律 失 常 的 早 期 复 发 和 住 院 治 疗 。概况
首次消融术后房颤复发很常见， 在当代临床试验中， 30% ~ 40% 的患者发生复发房颤。 在美
国的一般实践中 ， 1 1 % 的首次消融患者在 1 年内重复消融。 即使在导管消融后出现复发， 患者
的症状和生活质量也经常得到改善 。 然而， 导致症状或左室功能障碍的复发性房性心律失常需
要治疗。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一 般 来 说 ， 通 过 额 外或 多 次 消 融 手 术 可 以 改 善 房 颤 的 成 功 抑 制。 一 个 病 人 可 以 接 受 的 消 融
次数的绝对限制是未知的。 例如， 既往有肺静脉隔离和重复消融基质改良的患者可能受益于
消融肺静脉到左房的再连接， 或消融其他触发因子。 然而， 重复消融会增加不良反应的风险。
这些风险很罕见，但包括肺静脉狭窄 和僵硬左房综合征。
许多随机临床试验已经证明导管消 融优于抗心律失常药物治疗 ， 包括将重复消融程序作为
其前瞻性研究设计的一部分。 随机数据也表明， 在首次消融后复发性房颤方面， 重复消 融优
于抗心律失常药物治疗。 虽然没有重复导管消融的大型直接头对头试验， 但来自随机试验的
汇总数据表明， 重复消融可改善心律失常抑制和症状控制。 有限数量的随机试验可以指导重
复导管消融的最佳方法（除了肺静脉 的再隔离 ） 。
虽然随机数据表明， 重复消融治疗首次消融后复发性房颤优于抗心律失常药物治疗， 但导
管消融后复发的房颤也可以成功地使 用抗心律失常药物治疗 ， 即使这些药物在消融前可能无
效。抗心律失常药物也与减少那些既 往接受过消融治疗的患者的复发性房性心律失常有关 。
其他研究表明， 在消融后使用以前无效的抗心律失常治疗是有效的。 最佳节律控制通常需要
联合导管消融和辅助抗心律失常药物 治疗 ， 特别是对于长期持续性房颤患者或晚期心房肌病
患者。
2. 一 些 临 床试 验 已 经 证 明 了短 期 （ 消 融 后 3~ 6 个 月 ） 抗心 律 失 常 治 疗 的有 效 性 和 安 全 性， 以
预防房颤的复发、 症状、 心脏转复和消融后住院。 此外， 在空白期（3 个月） 之后继续 使用
抗心律失常药物可将超过 1 年的房性 心律失常复发的风险降低 。 评估短期抗心律失常药物治
疗使用的随机试验的荟萃分析表明， 它显著降低了早期复发， 而不是晚期复发的风险。 来自
全国性实践数据的观察数据也表明， 消融后的抗心律失常治疗可在消融后的短期内 （9 0 天）
减少 37% 的再入院率。 虽然消融后短期抗心律失常药物治疗的证据基础是可靠的， 但决 定使
用短期抗心律失常药物治疗应基于患 者的风险，并由 共享决策 告知。8.4.4.导管 消融 术前后 的抗 凝治疗
对导管 消融 术前后 的抗 凝治疗 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 接 受 房 颤 导 管 消 融 的 华 法 林 治 疗 患 者 ， 导 管 消 融 应 进 行 不 间 断 治 疗 性 抗
1 B - N R
凝 治 疗 ， 目 标 I N R 为 2 . 0 至 3 . 0 。
2 . 对 于 接 受 房 颤 导 管 消 融 的 直 接 口 服 抗 凝 剂 治 疗 患 者 ， 导 管 消 融 应 采 用 连 续 或
1 A
最 低 限 度 中 断 口 服 抗 凝 。
3 . 对 于 接 受 房 颤 导 管 消 融 的 患 者 ， 口 服 抗 凝 应 在 术 后 至 少 持 续 3 个 月 ， 根 据 潜
1 B - N R
在 风 险 确 定 更 长 时 间 。
4 . 对 于 房 颤 导 管 消 融 术 患 者 ， 应 根 据 患 者 卒 中 风 险 （ 如 C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2
2 2
1 B - N R
分 ） 继 续 更 长 期 的 口 服 抗 凝 。
概况
导管消融已在随机临床试验中被证明可以减少心律失常负荷， 改善生活质量， 在选定 的人
群中， 它已被证明可以改善心血管预后。 导管消融后的并发症并不常见， 但消融后血栓栓塞事
件的风险增加。 在消融术后的前 30 天内发生卒中的风险为 0.8% 。 因此， 在导管消融术前、 术
中和术后口服抗凝是至关重要的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 所有接受导管消融的患者都需要术中静脉注射肝素或对肝素过敏的患者直接凝血酶抑制剂。
在这些手术过程中， 口服抗凝治疗也是至关重要的。 在那些接受导管消融治疗并口服华法林
的房颤患者中， 来自观察性研究和随机试验数据的证据表明， 不间断华法林达到了最佳的疗
效 和 安 全 性 。 接 受 导 管 消 融 的 房 颤 患 者 有 亚 治 疗 性 I N R 或 中 断 华 法 林 ， 术 后 脑 磁 共 振 成 像
有更多的脑缺血事件证据。 在 C O M P A R E （双香豆素在预防房颤导管消融患者的血栓栓塞中
的作用） 试验中， 华法林中断与围手术期血栓栓塞事件高度相关 （ O R ， 13 [ 95% C I ， 3.1- 5 5.6] ；
P< 0.001 ） 。 与停止或中断华法林的患者相比， 接受不间断华法林治疗的患者血栓栓塞事件发
生率更低（5% vs . 0.25% ；P < 0.001 ） ，围手术期出血发生率更低。
2. 尽 管 在 房 颤 导 管 消 融术 患 者 中 ， 不 间 断 华 法 林 优 于 中 断 华 法 林， 但 荟 萃 分 析 显 示 ， 与 不 间
断 维 生 素 K 拮 抗 剂 相 比 ， 不 间 断 直 接 口 服 抗 凝 治 疗 的 大 出 血 风 险 更 低 。 许 多 已 经 完 成 了 比
较不间断直接口服抗凝剂和不间断维 生素 K 拮抗剂的随机试验， 包括阿哌沙班、 达比加 群 、伊多沙班和利伐沙班的试验。 总的来说， 这些试验已经证明了不间断直接口服抗凝剂与不间
断 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 非 劣 效 性 。 一 些 随 机 试 验 也 比 较 了 最 小 间 断 直 接 作 用 口 服 抗 凝 与 不 间
断 直 接 作 用 口 服 抗 凝 或 不 间 断 维 生 素 K 拮 抗 作 用 。 这 些 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 表 明 ， 最 低 限
度间断直接作用口服抗凝的结果与连 续抗凝相比没有差异。
3. 由 于 血 管 和 心 脏 内 器械 、 组 织 因 子 的 释 放 和 心 肌 损 伤 ， 消 融 后发 生 血 栓 栓 塞 和 卒 中 风 事 件
的 风 险 增加 。 大 多 数 导 管消 融 的 随 机 临 床试 验 表 明 ， 无 论 C H A 2 D S 2 - V A S c 评 分 如 何， 消 融
后口服抗凝至少 2 个月以降低卒中风 险的围手术期卒中风险低。
4. 房 颤 患 者 更 多的 负 荷 或 时 间 与 更 高的 卒 中 发 生 率 相 关 。 因 此 ， 通 过 导 管 消 融减 少 房 颤 暴 露
可能会降低卒中的风险。 虽然一些观察性研究已经确定导管消融后卒中风险降低， 但导 管消
融的随机临床试验尚未显示卒中降低。 关于房颤导管消融后卒中风险的观察数据是不一致的，
不同的研究设计和方法也有所不同。 例 如 ， 在丹麦对 4050 例接受导管消融的 C H A 2 D S 2 - V A S c
评分≥2 分的患者的分析中， 消融后> 3 个月中断抗凝 （0.93/ 100 例患者· 年） 和未中断 抗凝
（ 0.97/ 100 例 患 者 · 年 ） 消 融 后 的 风 险 较 低 且 具 有 可 比 性 。 相 比 之 下 ， 一 项 对 6866 例 美 国
临床导管消融房颤患者 的研究发现， C H A D S - V A S c 评分≥2 分 3 个月后停用口服抗凝的 患
2 2
者卒中风险增加 （ H R ， 2.48 [ 95% C I ， 1.1 1 - 5.52] ； P < 0.05 ） 。 在同一研究中， 在 C H A D S - V A S c
2 2
评分为 0~ 1 分 的患者中， 未观察到与 3 个月后停药相关的风险增加。 正在进行的随机试验正
在调查，对于导管消融后无明显心律 失常复发的患者，是否可以安全地停止口服抗凝治疗 。
最后，O P T I O N （房颤消融 后左心耳封 堵抗凝的 比较）试验（ N C T 03795298 ）将测试左 心耳
封堵是否不劣于房颤导管消融后继续 口服抗凝。鉴于 ( 1) 缺乏直接解决这个问题的随机数 据 ，
( 2) 缺 乏 显 示 消 融 后 卒 中 风 险 较 低 的 一 致 数 据 ， 和 ( 3) 在 C H A D S - V A S c 评 分 ≥ 2 分 的 患 者 3
2 2
个月后停止口服抗凝的人卒中风险增 加 ， 接受导管消融房颤应继续根据指南指导的口服抗凝
超过 3 个月，例如那些中高卒中风险 者。
8.4.5.心房 颤动 导管消 融术 后的并 发症
大 约 5% 的 患者 发 生 房颤 导 管 消融 的 并 发症 ， 大 多数 为 血 管性 并 发 症（ 表 26 ） 。 然而 ， 可
能会发生一些危及生命的并发症。 并发症更常见于每年手术< 25 例，医院手术< 50 例。一 些研
究表明， 女性并发症发生率更高， 但 C A B A N A 随机对照试验未显示。 最严重的并发症是左房
到食管瘘， 这通常是致命的， 但相当罕见。 另一个危及生命的并发症是心包填塞， 但这通 常可
以及时心包穿刺治疗。 在< 1% 的患者中观察到临床显著的卒中和短暂性脑缺血发作。 消融 期间
的死亡通常是由于心包填塞， 但也可能发生在卒中。 膈神经麻痹和迷走神经麻痹比较常见， 但在射频消融术中较少见。 早期报道肺静脉狭窄主要是由于静脉内消融； 有窦消融很少见。 最常
见的并发症包括血管通路部位的瘀伤和出血。 较不常见的血管并发症包括动脉或静脉系统损伤
或需要手术的房室瘘。
表 2 6 . 心 房 颤 动 导 管 消 融 术 后 的 并 发 症
并 发 症 并 发 症 发 生 频 率 并 发 症 发 生 时 间 体 征 和 症 状 诊 断 治 疗
左 房 食 管 瘘 0 . 2 % 1 ~ 4 周 胸 痛 ， 吞 咽 痛 ， 胸 部 C T 扫 描 外 科 手 术
发 热 ， 卒 中 症 状
心 脏 穿 孔 合 并 心 0 . 4 % ~ 1 . 5 % 在 手 术 中 低 血 压 超 声 心 动 图 心 包 穿 刺 术
包 填 塞
脑 血 管 意 外 / T I A 0 . 1 % ~ 1 . 0 % 手 术 中 及 1 周 内 神 经 病 学 发 现 M R I 或 C T 扫 描 安 全 时 抗 凝
肺 静 脉 狭 窄 0 . 1 % ~ 0 . 8 % 数 月 呼 吸 困 难 、 咯 血 M R I 或 C T 扫 描 支 架
膈 神 经 麻 痹 0 . 2 % ~ 0 . 4 % 在 手 术 中 呼 吸 困 难 X 线 透 视 术 时 间
血 管 通 路 并 发 症 1 % ~ 7 % 手 术 中 及 1 个 月 内 通 路 部 位 疼 痛 、 超 声 或 C T 扫 描 观 察
肿 胀
需 要 手 术 治 疗 的 0 . 1 % ~ 0 . 3 % 手 术 中 及 1 个 月 内 通 路 部 位 疼 痛 、 超 声 或 C T 扫 描 外 科 手 术
血 管 通 路 并 发 症 肿 胀
死 亡 0 . 1 % ~ 0 . 4 % 在 手 术 中
肺 炎 0 . 4 % ~ 1 . 0 % 数 天 咳 嗽 、 发 热 胸 部 X 线 抗 生 素
C T ， 计 算 机 断 层 扫 描 ； T I A ， 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ； M R I ， 核 磁 共 振 成 像 。
8.5.心脏 起搏 器和 I C D 在房 颤防 治中的 作用
对心脏 起搏 器和 I C D 在房 颤防 治中的 作 用 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 房 室 传 导 正 常 的 需 要 心 脏 植 入 电 子 设 备 的 心 动 过 缓 患 者 ， 应 选 择 使 用 设
1 A 备 和 编 程 策 略 来 维 持 房 室 同 步 并 减 少 心 室 起 搏 ， 以 减 少 房 颤 的 发 生 率 和 进
展 。
2 . 在 选 定 的 有 起 搏 器 和 症 状 性 房 性 快 速 性 心 律 失 常 的 患 者 中 ， 抗 心 动 过 速 心 房
2b B - N R
起 搏 和 心 室 起 搏 最 小 化 可 能 有 助 于 减 轻 症 状 。
3 . 对 于 需 要 显 著 心 室 起 搏 的 房 颤 患 者 ， 传 导 系 统 起 搏 可 能 有 助 于 减 少 房 颤 的 进
2b C - L D
展 。
4 . 在 房 颤 患 者 中 ， 设 计 抑 制 房 颤 的 专 门 心 房 起 搏 算 法 不 利 于 降 低 房 颤 的 发 生 率
3：无 益 B - R
或 减 缓 房 颤 的 进 展 。概况
对于装有心脏起搏器的患者， 减少右心室起搏的编程策略可降低房颤的发生率。 由于 房颤
发生于症状性窦房结功能障碍患者， 需 要永久性起搏器进行心率支持 ， 20~ 30 年前设计了起搏
算法来抑制心房异位搏动， 但不幸的是， 没有算法能够在随机对照试验中成功减少房颤。 最 近 ，
抗心动过缓起搏算法被设计用于识别和终止房性心律失常， 并对因折返而更有组织的心房激活
的心律失常患者中度有效。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 几 项 随 机 和 非 随 机 研究 表 明 ， 在 房 室 传 导 完 整 的 需 要 心 脏 植 入电 子 设 备 治 疗 窦 房 结 功 能 障
碍的患者中， 维持房室同步性的装置可降低房颤的发生率和进展。 虽然维持房室同步性很重
要 ， 但 对 M O S T 的 事 后 分 析 和 荟 萃 分 析 表 明 ， 心 室 起 搏 的 量 是 房 颤 发 展 的 一 个 重 要 因 素 。
在个别研究中， 专门设计用于减少心室起搏的算法降低了房颤的发生率， 但随机对照试验的
荟萃分析表明， 这种益处可能只适用于 那些起搏非常罕见的患者 （< 10% ） 。 在唯一一项仅评
估需要永久性起搏的房室传导阻滞患 者（和> 70 岁）的随机研究中，与单腔心室起搏相比 ，
双室起搏并没有降低房颤的发生率。
2. 一 些 研 究 报 道 ， 专 门的 抗 心 动 过 速 起 搏 算 法 可 以 终 止 房 性 快 速性 心 律 失 常 ， 但 不 能 减 少 房
颤负荷。 然而， 在一项对抗心动过速起搏成功率高 （ ≥60% ） 的亚组患者进行的事后分析中，
抗 心 动 过 速 起 搏 算 法 将 总 体 房 颤 / 房 速 负 荷 从 2.5 小 时 / 天 降 低 到 0.68 小 时 / 天 （P < 0.01 ） 。 最
近的一项研究 （ M I N E R V A [ 减少右心室起搏以预防房颤和心力衰竭] ） 发现了一种适度有效的
起搏算法，可以监测心房活动规则的 时期，从而启动起搏算法，减少了进展为持续性房颤。
该算法可能对既往接受过房颤消融术 的患者更有效。
3. 早 期 非 随 机 证 据 表 明， 与 高 负 荷 心 室 起 搏 的 右 心 室 起 搏 患 者 相比 ， 希 氏 束 和 左 束 支 起 搏 可
降低房颤的发生率和进展。 在 1 项研究中， 与右心室起搏相比， 左束支区起搏降低了新发房
颤 的 发 生率 ， 但 这 种 益处 仅 在 心 室 起 搏 > 20% 的 患 者 中明 显 。 在 一 项研 究 中 ， 希 氏 束起 搏 降
低了窦房结功能障碍伴 P R 间隔> 180m s 患者发生持续性房颤的可能性。 有间接证据表明， 心
室除极化模式对减少房颤的潜在好处 ， 因为与传统编程相比， 基于内在传导自动调整起搏参
数的算法与减少较长时间的房颤发作 （> 48 小时）有关。
4. 一些研究已经评估了心房起搏算法来减少房颤。在 A T T E S T （心房治疗疗效和安全性试验）
中， 一种旨在抑制房颤的使心室起搏最小化的算法联合提供抗心动过速起搏的算法组合并没
有抑制阵发性房颤患者的房性心律失 常（ “开启”时房颤频率为 1.3 次/ 月， “关闭”时为 1.2次/ 月） 。 尽管一些研究的结果是乐观的 ， 但一项荟萃分析发现， 心房起搏算法对降低房颤的
发生率没有任何好处。
8.6.外科 手术 消融术
对外科 手术 消融术 的建 议
支持 该建 议的参 考研 究总结 在在线 数据 补编中 。
推荐 级别 证据 水平 建议
1 . 对 于 正 在 接 受 心 脏 手 术 的 房 颤 患 者 ， 伴 随 的 外 科 手 术 消 融 术 可 以 有 利 于 降 低
2a B - R
房 颤 复 发 的 风 险 。
2 . 对 于 接 受 外 科 手 术 消 融 术 的 患 者 ， 术 后 至 少 3 个 月 的 抗 凝 治 疗 是 合 理 的 ， 以
2a B - N R
减 少 卒 中 或 全 身 性 栓 塞 的 风 险 。
3 . 对 于 对 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 难 治 的 症 状 性 、 持 续 性 房 颤 患 者 ， 心 外 膜 和 心 内
2b B - R
膜 混 合 消 融 可 能 是 合 理 的 ， 以 降 低 复 发 性 房 性 心 律 失 常 的 风 险 。
概况
在房颤或房扑患者中， 心脏手术时伴随的外科手术消融已被证明可以降低复发性房性心律
失常的风险。 然而， 它与肾功能不全和起搏器放置的风险增加有关。 在有症状的持续性房颤患
者中，一种结合心外膜和心内膜消融术的混合手术已被证明可以减轻房性心律失常的负荷。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 最 初 的 心房 迷 宫 手 术 包 括 来自 “ 切 缝 ”技 术 方 法的 双 房 病 变 。 随 后又 形 成 了 通 过 低温 能 量
或射频提供的类似病变情况 。 目前， 大约五分之一的既往房颤患者会伴随心脏手术进行外科
手术消融， 最 常见的是发生在二尖瓣手术时， 也发生在主动脉和三尖瓣手术或冠脉搭桥期间。
在 C oc hr a ne 对 1998 年至 2013 年进行的 22 项临床试验的综述中， 有证据表明外科手术消融
与 无 房颤 、 房 扑 或 房速 发 作 增 加 有关 （ R R ， 2.04 [ 95% C I ， 1.63- 2.55] ） 。 然 而， 放 置 起 搏 器
的 风 险增 加 （ R R ， 1.69 [ 95% C I ， 1.1 2- 2.54] ） 。 随 后对 接 受 二 尖 瓣手 术 的 房 颤 患者 进 行 的 试
验同样发现， 消融导致 1 年时无房颤 发作增加（63.2% vs . 29.4% ；P< 0.001 ） ， 但放置起 搏器
的风险增加 （ 每 100 名患者· 年 21.5 vs . 8.1；P = 0.01) 。 观察数据表明， 外科手术消融与生存
率增加、以及放置起搏器和肾功能不全的风险增加相关。
2. 在外科手术消融的背景下 ， V i r c how ’ s 三联征的两个组成部分——内皮损伤和血流停滞——
可导致致血栓形成的环境 。 前者是缝合线或消融损伤的结果， 无论是由射频还是冷冻能量引
起 的 。 后 者 可 发 生 在 心 脏 转 复 后 的 心 房 顿 抑 和 / 或 心 房 操 作 和 随 后 的 机 械 功 能 丧 失 。 因 此 ，几个关于外科手术消融的关键研究的试验方案包括在干预后使用口服抗凝治疗至少 3 个月 。
非随机数据显示 ， 导管消融后的前 3 个月发生卒中或全身性栓塞并不常见， 但随着停止口服
抗凝， 风险增加， 特别是在高危患者中。 患者接受外科手术消融可能有类似的风险， 因 为伴
随适当指征如机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄， 无论卒中风险， 在外科手术止血足够时， 应 该开
始口服抗—— 无论是华法林或直接口 服抗凝剂。
3. 在 一 项 149 例 症 状 性 和难 治 性 房 颤 患 者 的 随机 试 验 中 ， 与 导 管 消融 相 比 ， 闭 胸 、 心 外膜 消
融 联 合 心 内 膜 消 融 相 结 合 的 混 合 手 术 可 使 无 心 律 失 常 发 作 增 加 ， 包 括 房 颤 、 房 扑 和 房 速
（67.7% vs . 5 0.0% ； P = 0.036) ， 但卒中、 出血或心包积液等重大不良事件的风险增加 （ 0.0 % vs .
7.8% ；P= 0.0 525 ） 。 混合 手术 的消 融集 集中 于左 房后 壁和 肺静 脉隔 离 的外 科手 术消 融， 而心
内膜消融完成了肺静脉隔离并解决了剩余的间隙。 其他关于有限尺寸的混合手术的观察性研
究显示，无房颤的生存率和安全性相当。9 . 心 衰 患 者 的 管 理
9.1. 房颤 和心 衰的一 般考 虑事项
房颤和心衰经常共存，其中一种都可能导致另一种的发展。共同的危险因素（如年龄 、
肥胖、 久坐不动的生活方式和高血压） 可能导致心房重构和舒张功能障碍。 与 射血分数 降低
的心衰相比， 射血分数保留的心衰患者 房颤患病率更高 。 在最近的一项 F r a m i ngha m 队 列研
究中， 在新发房颤患者中， 超过三分之一 （ 37% ） 患有心衰。 相反， 在新发心衰患者中， 超
过一半 （57% ） 患有房颤。 一项荟萃分析， 包括来自 9 项观察和 7 项随机试验的 53969 例患
者， 得出结论， 在校正混杂因素后， 房颤与总死亡率增加相关， 无论左室收缩功能障碍 ， 随
机试验 O R 为 1.40（95% C I ，1.32- 1.48），观察性研究 O R 为 1.14（95% C I ，1.03- 1.2 6 ）。
与房颤的流行病学 相比， 诊断为心衰后发生房颤时的死亡风险更高， 而与射血分数保持的心
力衰竭患者相比 ，射血分数降低的心 衰 患者死亡风险更高。
下一节关于心衰 中房颤患者的管 理以及第 7.2 节 （ “ 用于心率控制的特定药物” ） 和第 8.2
节（“ 电学和药物复律” ）的特殊考虑将进行讨论。
9.2.心衰 患者 中房颤 的治 疗
对 心 衰 患 者 中 房 颤 的 治 疗 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 新 诊 断 为 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 伴 房 颤 的 患 者 ， 应 怀 疑 是 心 律 失 常 引 起 的
1 B - N R
心 肌 病 ， 并 建 议 对 房 颤 采 用 早 期 和 积 极 的 方 法 来 控 制 心 律 。
2 . 对 于 适 当 的 伴 房 颤 的 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 患 者 接 受 以 指 南 指 导 的 管 理 和 治
1 A 疗 ， 并 有 合 理 的 手 术 获 益 预 期 （ 图 2 4 ） ， 导 管 消 融 有 利 于 改 善 症 状 、 生 活 质
量 、 心 室 功 能 和 心 血 管 预 后 。
对 于 适 当 的 有 症 状 的 房 颤 射 血 分 数 保 留 心 衰 怀 有 合 理 获 益 期 望 的 患 者 ， 导 管
3 .
2 a B - N R
消 融 有 助 于 改 善 症 状 和 改 善 生 活 质 量 。
4 . 对 于 房 颤 伴 心 衰 患 者 ， 地 高 辛 对 于 心 率 控 制 是 合 理 的 ， 可 与 其 他 心 率 控 制 药
2 a B - R
物 联 合 使 用 ， 或 在 其 他 药 物 不 耐 受 时 作 为 单 药 治 疗 。
5 . 对 于 β 受 体 阻 滞 剂 或 钙 通 道 阻 滞 剂 禁 忌 或 无 效 的 快 速 心 室 率 的 房 颤 伴 心 衰 患
2 a B - N R
者 ， 静 脉 注 射 胺 碘 酮 对 急 性 心 率 控 制 是 合 理 的 。 ?对 于 房 颤 、 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 （ ） 及 难 治 性 快 速 心 室 反 应 不 适 合
6 . L V E F < 5 0 %
2 a B - R
或 心 律 控 制 失 败 的 患 者 ， 房 室 结 消 融 伴 双 心 室 起 搏 治 疗 可 有 助 于 改 善 症 状 、
生 活 质 量 和 射 血 分 数 。
7 . 对 于 房 颤 、 心 衰 伴 植 入 双 心 室 起 搏 治 疗 的 患 者 ， 如 果 药 物 治 疗 不 能 达 到 有 效
2 a B - N R 的 起 搏 百 分 比 ， 房 室 结 消 融 可 有 利 于 改 善 心 功 能 等 级 ， 降 低 I C D 电 击 的 风 险 ，
并 提 高 生 存 率 。
8 . 对 于 左 室 功 能 恢 复 的 房 颤 诱 发 心 肌 病 患 者 ， 鉴 于 心 律 失 常 诱 发 心 肌 病 复 发 的
2 a B - N R
高 风 险 ， 长 期 监 测 有 助 于 发 现 复 发 性 房 颤 。
9 . 对 于 疑 似 房 颤 诱 发 心 肌 病 或 难 治 性 心 衰 症 状 接 受 药 物 心 率 控 制 治 疗 的 患 者 ，
2 b B - N R 更 严 格 的 心 率 控 制 策 略 （ 休 息 时 目 标 心 率 < 8 0 b p m ， 适 度 运 动 时 < 1 1 0 b p m ）
可 能 是 合 理 的
1 0 . 对 于 接 受 房 室 结 消 融 的 房 颤 伴 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 患 者 ， 希 氏 束 或 左 束 支 区
2 b C - L D 传 导 系 统 起 搏 可 能 可 以 作 为 双 心 室 起 搏 的 替 代 方 案 ， 以 改 善 症 状 、 生 活 质 量
和 左 室 功 能 。
1 1 . 在 已 知 L V E F < 4 0 % 的 房 颤 患 者 中 ， 不 应 使 用 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 断 药 物 ， 因
3 ： 有 害 B - R
为 它 们 可 能 加 重 心 衰 。
1 2 . 对 于 房 颤 患 者 ， 决 奈 达 隆 不 应 用 于 N Y H A Ⅲ 和 Ⅳ 级 的 心 衰 或 在 过 去 4 周 内 发
3 ： 有 害 B - R 作 失 代 偿 心 衰 的 患 者 维 持 窦 性 心 律 ， 因 为 与 心 衰 恶 化 相 关 的 早 期 死 亡 的 风 险
增 加 。
请 参 阅 关 于 房 颤 抗 凝 的 其 他 建 议 （ 第 8 . 4 . 4 节 “ 导 管 消 融 前 后 抗 凝 治 疗 ” ） 、 心 衰 中 心 率 控 制 （ 第 7 节
“ 心 率 控 制 ” ） 、 药 物 转 复 药 物 （ 第 7 . 2 节 “ 心 率 控 制 的 特 定 药 物 ” ） 和 窦 性 心 律 维 持 （ 第 8 . 3 . 1 节 “ 长
期 维 持 窦 性 心 律 的 特 定 药 物 治 疗 ” ） 。 ? 当 使 用 胺 碘 酮 作 为 速 率 控 制 剂 时 ， 要 考 虑 心 脏 转 复 和 中 风 的 风 险 。
概要
房颤是心律失常诱发性心肌病最常见的原因， 是一种持续性房颤， 伴或不伴快速心室率，
可导致左室功能障碍和心衰 ， 通过充分控制心律失常可部分或完全逆转。 房颤可能是心肌病
（房颤诱发性 ） 的唯一原因， 也可能加重伴有结构性心脏病 （ 房颤参与性） 患者的左室功能
障碍和心衰。 基于差异安全性， 对房颤心率控制 （ 第 7 节） 或节律控制 （ 第 8 节） 的药 物治
疗对心衰患者有特殊的考虑 。 常规药物节律与心率控制并没有证明有利于射血分数降低的心
衰患者的临床预后 ， 尽管最近的心衰患者亚组分析 （大多数心力衰竭保留射血分数） 显示就
临床预后而言 ， 与心率控制相比， 早期节律控制获益 。 数项试验已经比较了射血分数降低的
心衰患者的房 颤导管消融和药物治疗。 虽然早期的试验规模较小 ，且集中于 L V E F 、生活质量和 6 分钟步行试验的改善等终点 ， 但规模最大的 2 项试验显示了在降低死亡率和心衰住院
方面有益处。 对于药物治疗难以控制心率的房颤和心衰患者可接受房室结消融治疗。 与 因传
导系统疾病而接受起搏器植入的患者相似， 心衰患者似乎更有可能发生或恶化与右心室起搏
不同步相关的心肌病，而双心室或传导系统起搏改善了的预后。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 很 难 确 定 房 颤 对 心 肌 病 和 新 发 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 的 贡 献 程 度 。 允 许 房 颤 长 期 持 续 ， 无
论合理的心率控制如何， 都可能导致心衰和心肌病的恶化。 早期和积极的心律控制方法可
以 减 少 房 颤 负 荷 ， 导 致 有 利 的 心 室 重 构 和 停 止 任 何 隐 匿 性 心 律 失 常 引 起 的 心 肌 病 。 在 对
E A S T - A F N E T 中 798 例心衰患者 （ N Y H A Ⅱ/ Ⅲ级或 L V E F < 50% ） （射血分数保留的心衰
442 例； 中 档 21 1 例； 射血分数下降 的心衰 [ < 40% ] 132 例） 的预先设定的亚分析中， 与常
规护理（130/ 402 例； 7.9/ 100 患者·年） 相比，早期心律控制显著改善了心衰恶化或急性
冠脉综合征 （早期心律控制 94/ 396 例； 5.7/ 100 患者· 年） 死亡、 卒中或住院的复合结果；
（H R ， 0.74 [ 95% C I ， 0.56- 0.97] ；P= 0.03 ） ， 这不因心衰状态而改变。 各组的安全性结果
具 有 可 比 性。 然 而 ， 只 有 17% 的 心 衰 人 群 L V E F < 40% 。 在 一 项 C A S T L E - A F 试 验 的 事 后
分 析 中 ， 导 管 消 融 后 6 个 月 房 颤 负 荷 < 50% 与 房 颤 伴 射 血 分 数 下 降 的 心 衰 患 者 的 死 亡 率 和
心衰住院率显著改善相关。
2. 射 血 分 数 下 降 的 心 衰 中 的 多 项 随 机 对 照 试 验 显 示 ， 对 于 由 房 颤 引 起 的 症 状 的 患 者 ， 与 心
率控制或抗心 律失常药物策略相比， 消融 术可改善症状和生活质量 。 3 项荟萃分析都 显示
生活质量得到了改善。 虽然过去建议在导管消融前使用抗心律失常药物， 但目前的数据支
持在 抗心律 失常药 物之前 消融 房颤 作 为一线 治疗； 通常患 者两者 都需要 。关于 L V E F 、住
院率和死亡率的数据不那么可靠， 但几乎每一个较大的随机对照试验都显示出对这些预后
有一些益处（ 表 27）。图 24 列出了 可能识 别房颤导管消融成功或失 败可能性较高的患者
的特征。
3. 房颤导管消融的数据远不够可靠 。 对这组患者最大规模的分析是对 C A B A N A 试验的 心衰
患者的亚组分析； 在该亚组分析中， 778 例 （占研究人群的 35% ） 纳入研究的 N Y H A Ⅱ级
心衰患者在生存期、 无房颤复发和生活质量方面有所改善。 其中大多数人患有射血分数保
留的心衰。 在这个亚分析中， 导管消融与死亡率和心衰的降低相关。 一项包括 7 项研 究 和
764 例患者的对射血分数保留的心衰患者的导管消融的荟萃分析显示， 消融是安全有效的，
并与较低的住院率和死亡率相关。
4. 一 项 针 对 持 续 性 房 颤 伴 心 衰 的 患 者 （ 大 多 数 为 射 血 分 数 下 降 的 心 衰 ） 患 者 的 小 型 随 机 对
照试验比较了地高辛、 卡维地洛和联合治疗的效果。 联合治疗有比单药治疗更好的心率控
制 和症 状缓 解相 关。 R A T E - A F 试 验随 机选 取 160 例 （年 龄 ≥ 60 岁 ）持 续性 房颤 伴心 衰患
者 （ 81% 的 L V E F ≥ 50% ） 给 予 地 高 辛 或 比 索 洛 尔 。 在 6 个 月 时 ， 生 活 质 量 的 主 要 终 点 无显 著 性差 异 。 次要 结 果 ，包 括 利 钠肽 水 平 ， 在地 高 辛 组中 显 著 降低 ， 在 12 个 月 时的 静 息
心率没有显著差异。 地高辛组的不良反应较少见。 观察和事后分析表明， 地高辛在房颤患
者中的死亡率过高； 然而， 由于在病情更重的患者中使用地高辛导致的残留混淆可能有一
定作 用。在 慢性服 用地高 辛的心 衰 患者 中，事后 分析表 明，血 清地高 辛水平 ≥1 ng / m L 导
致死亡率和住院率增加； 心衰中水平< 0.8 ng / m L 与最低死亡率相关， 尽管该研究是用于治
疗心衰而不是房颤。在 239 例患者 （12% 有心衰） 的 D A A F （洋地黄治疗急性房颤 ） 试验
中，与安慰剂相比，静脉注射地高辛导致 2 小时时心率显著下降。
5. 在 危 重 症 患 者 的 试 验 中 ， 其 中 一 些 包 括 较 小 比 例 的 心 衰 患 者 ， 静 脉 注 射 胺 碘 酮 已 被 证 明
能有效控制心 室率。在一项对 60 例此类患者（ 13 例心衰患者） 进行的随机试验中，静脉
注射地尔硫卓和静脉注射胺碘酮均获得了显著的心率控制。 然而， 静脉注射地尔硫卓与需
要 停 药 的 低 血 压 频 率 显 著 升 高 相 关 。 在 另 一 项 对 收 入 重 症 监 护 病 房 的 38 例 重 症 患 者 （ 9
例有心衰） 的回顾性研究中， 与静脉注射地尔硫卓和地高辛相比， 静脉注射胺碘酮与心室
率 显著 降 低 相关 ， 但 血压 没 有降 低 （ 在某 些 情况 下 血 流动 力 学 改善 ） 。静 脉 注 射 β 受 体阻
滞剂也可能导致低血压，对于心衰和血流动力学不稳定的患者可能不耐受。虽然较少 见 ，
但静脉注射胺碘酮也可以与低血压相关， 特别是静脉弹丸注射。 静脉注射胺碘酮转化为窦
性心律的可能性以及相关的血栓栓塞的可能性， 特别是对于未进行抗凝治疗的长期房颤患
者，在选择静脉注射胺碘酮进行心率控制时，应考虑到风险- 效益的决定。
6. 对 医 学 上 难 治 性 房 颤 和 心 衰 患 者 的 小 规 模 随 机 对 照 试 验 显 示 ， 与 接 受 药 物 进 行 心 率 控 制
的受试者相比， 接受房室结消融伴常规起搏器植入的患者症状较少， 生活质量和运动耐受
性有改善。 一项比较房室结消融或药物治疗结果的荟萃分析显示， 在 2 项分析射血分数降
低 患者 的研 究中 ，接 受房 室结 消 融和 右室 起搏 的患 者射 血 分数 最低 显著 增加 4% ， 然而 基
线时射血分数正常的患者没有显示显著性变化。 一项对 93 项研究的荟萃分析 ， 包括 1 1 34 3
例接受右心室起搏或双心室起搏的房室结消融患者， 显示 2% 至 2.5% 的患者中出现心力衰
竭、 心律失 常 、 导线脱位等围手术并发症， 长期数据很少 ， 射血分数降低以及右心室起搏
的年轻患者预后较差。 总的来说， 这些数据显示， 接受心脏再同步化治疗 （ C R T ） 治 疗的
心衰患者的死亡率有所改善， 但与器械相关并发症的风险增加。 133 例房颤、 心衰和窄 Q R S
波 个 体 的 A P A F - C R T （ 房 颤 消融 和 起 搏 + 心 脏 再 同步 化 治 疗 ） 死亡 率 试 验 被 早 期停 止 ， 因
为各种原因死亡率的 H R 为 0.26， 也表明当在心衰患者执行房室结消融时 ， C R T 比传 统右
室起搏更胜一筹。 在这一人群中， 传导系统起搏与传统右心室起搏相比， 同样有改善结果
的数据正在积累。
7. 房 颤 的 传 导 可 能 会 阻 碍 双 心 室 起 搏 治 疗 （ C R T ） 的 实 施 ， 并 恶 化 预 后 。 C R T 的 初 始 临 床
试验包括低数量的房颤患者， 观察性分析表明， 由于无效的双心室起搏， C R T 对房颤 患者
的 获 益 降 低 。 一 项 评 估 房 室 结 消 融 在 房 颤 和 C R T 患 者 中 的 影 响 的 系 统 综 述 发 现 ， 房 室 结
消融与显著降低全因死亡率 （ R R ， 0.42 [ 95% C I ， 0.26- 0.68] ） 、 心血管死亡率 （R R ， 0.44
[ 95% C I ， 0.24- 0.81] ） 和 N Y H A 心功 能分级 （ R R ,- 0.52[ 95% C I ， - 0.87- - 0.17] ） 的改善相 关 。表 2 7 . 心 律 控 制 的 随 机 试 验
死 亡 6 分钟 最 大 氧
研究/ 患 者 纳 入 标 和 住 住 院 房 颤 生 活 步 行 耗 量 峰
作者 （年 ） 人数 准 排除 干预 主要 结果 院 死亡 治疗 减少 质量 试验 值
L V E F B N P
R o y 1 3 7 6 L V E F A A D
心 血 管 疾 无 变 无 差 无 差
2 0 0 8 < 3 5 %
（ ） （ 主 要
病 死 亡 率 化 异 异
C H F
是 胺 碘
在 节 律 和
酮 ） v s .
心 率 控 制
心 率 控
之 间 没 有
制
差异
M a c D o n a l d 4 1 R F
持 续 性 阵 发 射 频 与 心 脏 核 磁 无 差 改善 无 变 无 变
（2 0 1 1 ） 改善
房颤； 房 药 物 治 中 相 似 的 异 化 化
L V E F
颤； 疗 L V E F 增
< 3 5 % ；
Q R S
加
C H F Ⅱ - > 1 5 0
Ⅳ
A R C - H F : 5 2 持 续 性 射 频 与 射频 V O 无 变 无 差 无 差 无变化 R F 无 变 改 善
2
J o n e s
改善
房颤； 药 物 治 峰值 化 异 异 化
（2 0 1 3 ）
L V E F
疗
< 3 5 % ；
C H F
C A M T A F 5 0 R F
持 续 性 射 频 与 射 频 显 著 无 变 无 差 改善 改 善
（2 0 1 4 ） 改善
房颤； 药 物 治 改 善 了 化 异
L V E F L V E F
疗
< 5 0 % ；
C H F
A A T A C 2 0 3
持 续 性 射 频 与 在 2 4 个 射 频 改善 改善 改善 消 融 改善
（2 0 1 6 ）
房颤； 胺碘酮 月 时 ， 射 改善 改善
L V E F
频 患 者 更
< 4 0 % ；
可 能 出 现
C H F Ⅱ - Ⅲ
正常窦律
C A M E R A 6 6 持 续 性 射 频 与 射 频 改 善 改善 无 变 无 变 改善
M R I
房 颤 ； 药 物 治 了 L V E F 化 化
（2 0 1 7 ）
L V E F
疗
< 4 5 % ；
C H F Ⅱ - Ⅲ
； 特发 心
肌病
C A S T L E - 3 6 3
阵 发 或 射 频 与 射 频 死 亡 射 频 改善 改善 改善
A F
持 续 性 药 物 治 率 和 住 院 改善
（2 0 1 8 ）
房 颤 ； 疗 率较低
L V E F
< 3 6 %
；
C H F Ⅱ -
Ⅳ 及 I C D
A M I C A 1 4 0
持 续 性 射 频 与 在 L V E F 无变化 无 变 无 变 无 变
（2 0 1 9 ）
房 颤 ； 药 物 治 的 变 化 上 化 化 化
L V E F
疗 没有差异
< 3 6 %
C A B A N A 7 7 8 临床心 衰 射 频 与 M A C E 复 改善 射 频 射 频
亚 研 究
（大部 分 药 物 治 合 终 点 降 改善 改善
（2 0 2 1 ）
H F p E F ） 疗 低
R A F T - A F 4 1 1
阵发性 房 射 频 与 死 亡 率 / 死 亡 无 变 无 变 射 频 射 频 改 射 频 射 频 射 频
（2 0 2 2 ）
颤≥ 4 次/ 年 药 物 治 心 衰 的 变 率 / 心 化 化 改善 善 改善 改善 改善
或持续 性 疗 化 没 有 差 衰 的
房颤， 异 变 化
N Y H A 分 没 有
级 H F Ⅱ - Ⅲ , 差异
B N P 升高T u r a g a m 荟 7 7 5 射 频 与 改善 减少 改善 改善 改善 改 善
萃分 析 药 物 治
2 0 1 9
（ ） 疗
1 1 1 2
C h e n 荟 萃 射 频 与 改善 减少 射 频 改善 改善
分析 药 物 治 改善
（2 0 2 0 ） 疗
7 7 5
P a n 荟萃分 射 频 与 改善 减少 改善 改善 改善
析 药 物 治
（2 0 2 1 ） 疗
A A D ，抗心律失常药物；A A T A C ， 消融 v s 胺碘酮治疗充血性心力衰竭伴植入 I C D / C R T D ；A M I C A ，充血性心力衰竭的房颤
治疗； A R C - H F ， 一项评估慢性心力衰竭持续性房颤导管消融与心率控制治疗的随机试验 ； B N P ， 脑利钠肽； C A B A N A , 导
管消融 与抗心律 失常药物 治疗房颤 ； C A M E R A M R I ，房颤 伴收缩功 能障碍中 导管消融 与药物心 率控制 - M R I 引导的 多中心随
机 对照 试验 ； C A M T A F ， 导管 消融 与房 颤 的药 物治 疗心 衰中 房 颤； C A S T L E - A F , 左 心室 功能 障碍 伴 房颤 患者 中导 管消 融 与传
统治疗； C H F ， 充血性心力衰竭； C M R 、 心脏磁共振：H F ，心力衰竭； H F p E F 、 射血分数保持的心衰； I C D 、 植入式 心脏转
复 除颤 器 ； L V E F ， 左室 射 血分 数 ； M A C E ， 主要 不 良心 血 管事 件； N Y H A ， 纽约 心 脏协 会 ； R A F T - A F ， 心律 控 制 - 导 管消 融
伴或不伴抗心律失常药物控制维持窦性心律与心率控制与药物治疗和/ 或房室连接消融和起搏器治疗房颤；6 M W T ，6 分钟步
行试验。
对远程监测数据的分析证实了足够的双室起搏百分比重要性的证据， 显示双室起搏百分比
的增加与死亡率的降低之间有很强的相关性， > 98% 起搏的降低幅度最大。 在一项对 8 357 1
例患者的 31 项研究进行的系统综述和荟萃分析中， 单独使用 C R T 并不能改善房颤患者的
死 亡 率 ， 但 房 室 结 消 融 组 的 全 因 死 亡 率 更 低 。 许 多 使 用 C R T 装 置 的 患 者 也 有 联 合 除 颤 器
治 疗 。 在 一 项 对 664 例 房 颤 伴 C R T 患 者 的 汇 总 分 析 中 ， 其 中 282 例 接 受 了 房 室 结 消 融 治
疗，适当和不适当的 I C D 电击的显著减少以及全因住院率的减少与房室结消融相关。
8. 在一项对 24 例房颤诱发的心肌病和 N Y H A Ⅲ/ Ⅳ级心衰患者进行的观察性研究中， 从 心律
失常发作到心肌病和心衰的中位时间为 4.2 年。 积极的心率/ 节律控制导致所有患者在 6 个
月内 L V E F 显著恢复。 24 例患者中有 5 例为复发性房颤， 所有患者在心律失常复发后 6 个
月内 L V E F 迅速下降。 在一项观察队 列中， 69 例接受导管消融术的房颤伴 L V E F < 40% 患 者 ，
与 复发 性房 颤 / 房 速患 者相 比， 保 持窦 性心 律（ 65% ） 的患 者在 1 1 个 月的 随访 中左 室 功能
完全恢复， L V E F 保持正常。 长期监测检测复发性房颤是有益的， 可以通过多种方式完成，
包括可穿戴式设备、 智能手表、 随机监测 （动态心电图、 事件、 移动遥测） 和植入式 环路
记录仪。
9. 在 心 律 失 常 诱 发 的 心 肌 病 和 射 血 分 数 降 低 的 心 衰 患 者 中 ， 控 制 心 率 的 理 想 目 标 心 率 仍 不
确定。 然而， 由于快速心室率对心衰和心肌病的潜在负面影响， 一个更严格的心率控制策
略可能是合理的。 在 A F - C H F 试验中， 比较了房颤伴射血分数降低的心衰中使用抗心律失
常 治 疗 的 心 率 控 制 和 节 律 控 制 ， 目 标 心 率 控 制 被 定 义 为 静 息 12 导 联 心 电 图 时 的 心 室 率
< 80bpm ， 6 分钟步行试验时的< 1 1 0 bpm 。 在 R A C E Ⅱ试验中， 614 例永久性房颤患者被随图 2 4 . 心 衰 伴 房 颤 患 者 的 管 理 情 况 。
颜 色 对 应 于 表 2 。 H F p E F ， 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭 ； H F r E F ， 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 ； L V E F ， 左 心 室 射
血 分 数 ； N D C C ， 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 ； N Y H A ， 纽 约 心 脏 协 会 。机分 配到静 息心率 < 80 bpm 且在 适度 运 动时 < 1 1 0bpm 或宽 松控制 （静息心 率 < 1 1 0bpm ），
结果 显示每 组的结 果相似 。然 而， R A C E Ⅱ试验 患者在 入组时 受到心 率控 制（基 线心率 ，
96bpm ），只有 15% 的研究队列 L V E F < 40% ，很少有患 者心率 > 100bpm ，即使在宽 松的心
率 控制 中 也 是如 此 。在 一 项 对 20 例 持续 性 房 颤伴 L V E F < 40% 的 患者 进 行 的交 叉 研究 中 ，
患者被给予逐步增加剂量的美托洛尔 （平均剂量， 121 m g ） ， 以获得目标心率< 70 bpm 。 3
个月后， 平均静息心率从 94±14 bpm 下降到 85±12 bpm ，但生活质量在功能状态上无显
著 差 异 。 对 于 I C D 和 C R T 患 者 ， 也 建 议 进 行 严 格 的 心 率 控 制 （ 见 第 7.1 节 “ 心 率 控 制 的
广泛 考虑 ”中的 表 20）。
10. 在接受房室结消融 和希氏束起搏的 小系列观察患者中 ， 已经发现术后射血分数 增加 和 心
功能等级改善， 但以一些患者的起搏阈值增加为代价。 一项单中心研究比较了 105 例 患者
在房室结消融与希氏束起搏以及左束支区域起搏后的结果， 结果显示希氏束起搏组 房 室结
传导复发率更高， 透视时间更长。 希氏束起搏组也出现了急性阈值升高、 出口阻滞和长期
阈值升高， 但在为期 10.5 个月的随 访中 ， 左束支区域起搏没有出现。 两种策略均与基线时
E F < 50% 的 患者的射血分数显著改善相关 （ N = 16 ； 37% ± 7.6% vs . 46% ± 13% ；P = 0.02 ） 。 一
项 对 房 室 结 消 融 患 者 的 观 察 性 比 较 研 究 显 示 ， 1 1 3 例 右 室 起 搏 （ 56 例 ） 或 双 室 起 搏 （ 57
例） ， 1 1 0 例传导系统起搏( 84 例希 氏 束起搏和 46 例左束支区域起搏） 较右室/ 双室起 搏 混
合组射血分数增加 （46.5% ± 14.2% 至 51.9% ± 1 1 .2% ； P= 0.02 ） ， 右室/ 双室起搏 36.4% ± 16.1%
至 39.5% ± 16% （P = 0.04 ） 。 > 2 年 的 随 访 ， 传 导 系 统 起 搏 组 到 联 合 终 点 死 亡 或 心 衰 住 院 的
时间减少， 但由于人群的观察性和选择性性质， 以及右室/ 双室起搏组在基线时 射血分 数 更
低和 Q R S 更宽，外推法受到限制。
1 1 . 非二氢吡 啶钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米是负性肌力药物， 在射血分数降低的心衰
患者中可能不耐受。 在急性情况下， 来自 2 项回顾性分析的有限数据表明， 在射血分 数降
低的心衰患者中使用地尔硫卓可能会增加发病率， 包括心衰恶化而需要正性 肌力支持 或急
性肾损伤。 在慢性情况下， 一项非缺血性心肌病患者的试验中， 地尔硫卓对死亡率没有影
响。 然而 ，在 急性 心肌 梗死 后患 者的 多中 心随 机 M D P I T 中， 心衰 和心 脏事 件（ 心源 性死
亡 或 非 致 死 性 再 梗 死 ） 在 L V E F < 4 0% 或 肺 梗 塞 随 机 接 受 地 尔 硫 卓 的 患 者 中 更 常 见 。 在 基
线 E F < 40% 的患者中 ， 12% 接受安慰 剂治疗的患者 和 21% 接受地尔 硫卓治疗的患 者出现晚
期心衰 （P = 0.004 ） 。 E F < 40% 的患者 的生活 量表分析证实 ， 服用地尔硫卓的患者更频繁发
生晚期心衰 （P = 0.0017 ） 。 此外， 随 着基线射血分数的降低， 晚期心衰频率逐渐增加。 晚期心衰的增加在基线肺充血但 E F ≥40% 的患者中未见， 提示地尔硫卓相关的晚期心衰仅在
有收缩期左室功能障碍的患者中存在。
12. A N D R O M E D A 研 究是 一项 随 机、 双 盲安 慰剂 对 照研 究 ，检 验 决 奈 达 隆将 降低 因 心 衰 住
院率， 并可能通过降低心律失常死亡的发生率来降低死亡率的假设。 该研究纳入了因新的
或 恶化 的心 衰住 院 且至 少有 1 次 N Y H A Ⅲ 或Ⅳ 级 心衰 （轻 微用 力 或休 息时 呼吸 急 促 ） 的
患者 。超过 40% 的患 者在基 线时出 现了 N Y H A Ⅱ级心 衰。研 究人员 报告说 ，与该 研究的
假设相反， 与安慰剂组相比， 决奈达隆组的死亡率更高 （8.1% 对 3.8% ； H R ， 2.13 [ 95% C I ，
1.07- 4.25] ；P = 0.03 ）。额外的死亡 率主要与心衰的恶化有关。1 0 . 房 颤 和 特 定 患 者 组
10.1.早期 发作 性房颤 的管 理，包 括基因 检测
对 早 期 发 作 性 房 颤 的 管 理 ， 包 括 基 因 检 测 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 3 0 岁 之 前 出 现 不 明 原 因 房 颤 的 患 者 ， 电 生 理 研 究 评 估 和 治 疗 心 室 上 性 心
2 b B - N R
动 过 速 可 能 是 合 理 的 ， 因 为 该 组 折 返 性 心 律 失 常 的 发 生 率 高 。
2 . 对 于 在 4 5 岁 之 前 发 生 房 颤 且 无 明 显 房 颤 危 险 因 素 的 患 者 ， 转 诊 进 行 遗 传 咨
2 b B - N R 询 、 罕 见 致 病 性 变 异 的 基 因 检 测 以 及 心 肌 病 或 心 律 失 常 综 合 征 的 监 测 可 能 是
合 理 的 。
概要
与老年人群相比 ， 年轻患者发生房颤或相关卒中的可能性更小。 消费者驱动的可穿戴式
设备的使用正在增加 ， 可能导致年轻时诊断为房颤。 在< 30 岁的患者中， 约 25% 的患者发现
了折返性室上性心动过速 （ 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速） 。 在大多数 这些
年轻患者中， 靶向消融折返性心动过速后 ， 房颤发作会消失。 然而， 对于出现房颤的年轻患
者，还需要考虑其他因素。越来越多的证据表明，除了老年人群中存在房颤的危险因素外 ，
发生房颤的年轻患者也可能存在遗传离子通道和心肌病的易感性， 即使在超声心动图正常的
患者中也是如此 。 除了对新诊断的房颤的标准检查外， 对罕见致病性变异的基因检测、 先进
的成像方式和监测筛查也可以发现其他隐匿性心肌病。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 两 项 回 顾 性 观 察 队 列 研 究 包 括 21 岁 和 30 岁 之 前 发 作 的 房 颤 患 者 ， 他 们 接 受 了 电 生 理 研
究以评估折返性室上速。 前一项研究发现， 39% 的患者存在房室结折返性心动过速或 24%
房室折返性心动过速。 在这两项研究中， 在靶向消融折返性心动过速后， 观察到患者房颤
1.5 86%
复发的中位时间约为 年。 前一项研究报告无房颤复发， 后一项研究报告 的患 者无
房性心律失常。 在另一项对有诱发性房室结折返性心动过速患者进行房颤消融前瞻性队列
研究中， 在 13 例接受慢径路消融的 未进行肺静脉隔离消融患者中， 有 12 例在平均随访 21
个月后没有房颤复发。
2. 一项在 66 岁之前诊断房颤的患者中基因测序通常发现离子通道病和心肌病面板报道的前
1293 10% 131
瞻 性 观 察 队 列 研 究 中 ， 在 参 与 研 究 的 例 患 者 中 （ 例 ） 被 发 现 有 疾 病 相 关 变异， 主要在心肌病相关基因。 在一项研究中， 23 例在< 45 岁时发生房颤的患者， 超声 心动
图正常， 没有其他容易识别的房颤原因， 24% 的患者有致病性或可能的致病性变异。 其中
大多数也发生在与心肌病相关的基因中。
10.2.运动 员
对 运 动 员 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 发 生 房 颤 的 运 动 员 ， 肺 静 脉 隔 离 导 管 消 融 是 一 种 合 理 的 节 律 控 制 策 略 ，
2 a B - N R
因 为 其 有 效 性 和 对 运 动 能 力 的 有 害 影 响 的 风 险 低 。
概要
适度的运动对心血管有好处 ， 在一些研究中 ， 与较低的房颤发生率有关。 然而， 高 容量
耐力运动能力 ， 在这里定义为每周运动 > 45 代谢当量· 小时， 与较高的房颤患病率相关， 特
别是在年轻运动员中 。 这种关联背后的机制尚未建立， 但可能与运动引起的拉伸或炎症引起
的心房肌病有关 。 没有研究对脱离训练对房颤负荷的影响进行前瞻性研究， 但一些研究提出
可以考虑适度运动，尽管尚不清楚变化是否可逆。然而，运动员往往会选择继续参与运动 ，
并经常寻求积极的节律控制策略 。 因为这些患者中有许多是年轻的， 往往不能耐受或首选药
物。 肺静脉隔离已被证明在这一人群中是安全有效的， 而不会导致显著运动能力降低， 并已
被证明可以显著改善生活质量。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在一项针对进行肺静脉隔离房颤消融包括多次手术的 144 名运动员的前瞻性队列研究中，
阵发性房颤运动员的 86% 在 1 年内 无房颤， 而持续性房颤运动员在中位随访 3 年中 68% 无
房 颤 。 运 动 员 在 消 融 前 后 接 受 了 心 肺 运 动 负 荷 测 试 ， 尽 管 消 融 后 窦 性 心 率 率 平 均 增 加 10
次/ 分 （这可能会困扰一些运动员， 因此应该在手术前进行讨论） ， 但在平板运动试验中没
有观察到最大 代谢当量的显著变化。 在 一项回顾性队列研究中， 133 名进行房颤导 管消融
的 竞 技 运 动 员 接 受 了 10 年 的 随 访 ， 83% 的 运 动 员 没 有 复 发 事 件 ， 并 且 生 活 质 量 评 分 显 著
提高。
10.3.房颤 和肥 胖患者 的管 理考虑
肥胖是心房颤的一个重要危险因素。 在 F r a m i ng ha m 研究中， 超重和肥胖增加了发生房
颤 的 风 险 ， 男 性 和 女性 的 B M I 每 增 加 一 个 单 位 ， 发生 房 颤 的 风 险 就 会 增 加 4% 。 与 B M I 正
常的个体相比 ， 男性和女性与肥胖相关 的房颤的调整风险比分别为 1.52 （ 95% C I ， 1.09- 2.13 ；P = 0.02 ） 和 1.46 （95% C I ， 1.03- 2.07 ；P= 0.03 ） 。 在该研究中， 与肥胖相关的房颤的额外风
险似乎是通过左房扩张介导的 。 其他研究表明， 肥胖伴有房颤的风险是通过心外膜和腹部脂
肪或心房的结构改变来介导的 。 肥胖还与其他共患病相关， 包括高血压、 心衰和睡眠呼吸暂
停 ， 这些 疾 病 本 身 易导 致 心 房 颤 动的 发 病 率 增加 。 此 外 ， 较高 的 B M I 和 肥 胖与 房 颤 负 荷 的
增加相关， 包括从阵发性房颤发展为永久性房颤， 以及房颤消融后房颤复发的风险增加 。 在
肥胖患者房颤管理的特殊考虑包括减肥的作用， 在一级和二级预防房颤 （第五节， “生 活方
式和危险因素调整房颤管理 ” ） ， 以及 抗凝治疗严重或 Ⅲ级肥胖患者在本节和 10.4 节 （ “在
Ⅲ级肥胖患者中的抗凝治疗考虑 ”） 。
10.4.Ⅲ级肥 胖 患 者的抗 凝治 疗考虑
对 Ⅲ 级 肥 胖 患 者 中 的 抗 凝 治 疗 考 虑 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
2
1 . 在 房 颤 和 Ⅲ 级 肥 胖 （ B M I ≥ 4 0 k g / m ） 患 者 中 ， 直 接 口 服 抗 凝 剂 在 降 低 卒 中 风
2 a B - N R
险 方 面 选 择 而 不 是 华 法 林 是 合 理 的 。
2 . 对 于 接 受 过 减 肥 手 术 的 房 颤 患 者 ， 考 虑 到 担 心 直 接 口 服 抗 凝 剂 药 物 吸 收 ， 选
2 b C - L D
择 华 法 林 来 降 低 卒 中 风 险 而 不 是 直 接 口 服 抗 凝 剂 可 能 是 合 理 的
概要
在评估直接口服抗凝剂在房颤患者中的有效性和安全性的主要临床试验中， 不能充 分代
2
表Ⅲ级肥 胖患 者（ B M I ≥40 kg / m ）患 者。 对房 颤的 主要 直接 口服 抗凝 剂试 验和 大型 观察 性
研究的事后分析显示 ， 跨体重组包括Ⅲ级肥胖患者， 与华法林相比， 直接口服抗凝剂的有效
性和安全性相当 。 因此， 在Ⅲ级肥胖伴房颤患者的预防卒中风险方面 ， 直接口服抗凝剂比华
法林更受青睐 。 很少有证据评估直接口服抗凝剂在接受过减肥手术的房颤患者中的药代动力
学、 有效性和安全性。 因此， 在获得进一步的数据之前， 选择华法林而不是直接口服抗凝剂
来降低中风风险可能是合理的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 对 A R I S T O T L E （ （ 阿哌沙班对华法林） 、 R O C K E T A F （利伐沙班对华法林） 和 E N G A G E
A F - T I M I 48 （伊多沙班对华法林） 的事后分析显示， 在房颤患者中， 跨体重组包括 Ⅲ 级肥
胖患者， 与华法林相比， 直接口服抗 凝剂的疗效 （ 卒中和全身性栓塞） 和安全性 （大出 血 ）
是一致的。 一项包括这些试验和 R E - L Y （达比加群与华法林） 的荟萃分析再次显示， 与华
法林相比， 直接口服抗凝剂的疗效和安全性相似， 尽管肥胖患者的结果差异减弱。 一 项包括 36094 例患者的大型回顾性观察研究比较了接受直接口服抗凝剂或华法林治疗的患者的
缺 血 性 卒 中 、 显 著 出 血 和 死 亡 率 的 风 险 ， 并 按 B M I 组 进 行 分 层 。 对 于 所 有 3 个 终 点 ， 跨
2
B M I 组中使 用直接口服抗凝剂观察到更好的结果。 在 B M I ≥40 kg / m 的患者中， 与华 法林
相 比 ， 缺血 性 卒 中 的 相对 风 险 降 低 25% （ 校 对 H R ，0.75[ 95% C I ， 0.64- 0.87] ；P< 0.0 01) ，
显 著 出 血 57% （ 校 对 H R ， 0.43 [ 95 % C I ， 0.20- 0.94] ；P < 0.001) ， 全 因 死 亡 率 34% （ 校 对
H R ，0.66 [ 95% C I , 0.56- 0.77] ；P < 0 .001) 。
2. 尽管有病例报告表明，在接受减肥手术的直接口服抗凝剂患者的预期因子 X a 低谷水 平，
但队列研究、 病例系列和病例报告的荟萃分析显示， 42% 的接受减肥手术的患者的峰值药
物水平低于预期范围。 在任何比较直接口服抗凝剂和华法林的主要试验中， 接受过减 肥手
术的患者都没有得到很好的代表性， 而且很少有观察数据支持在该人群中的使用直接口服
抗凝剂。华法林的治疗效果可以进行常规监测。因此，对于接受过减肥手术的房颤患 者 ，
华法林而不是直接口服抗凝剂可能是目前降低中风风险的的合理选择。
10.5.房颤 与瓣 膜性心 脏病
瓣膜性心脏病和房颤通常共存。房颤可独立预测瓣膜疾病患者发生脑血管事件的风险 。
这 种 风 险 可 以 通 过 使 用 口 服 抗 凝 药 物 、 经 皮 和 外 科 手 术 左 心 耳 封 堵 以 及 手 术 消 融 治 疗 如 第
6.5.1 节 （ “经皮左心耳封堵”） 、6.5.2 节 （“心脏外科—左心耳切除” ）和 6.8.5 （“ 瓣膜
性心脏病中的房颤 ”）中所述。
10.6.WP W 和 预 激综 合征
对 W P W 和 预 激 综 合 征 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 伴 有 快 速 顺 行 传 导 （ 预 激 性 房 颤 ） 和 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 房 颤 患 者 应 采 用 电
1 B - N R
复 律 治 疗 。
1 B - N R 2 . 对 于 具 有 快 速 顺 行 传 导 （ 预 激 性 房 颤 ） 的 房 颤 患 者 ， 建 议 使 用 导 管 消 融 旁 路 。
3 . 对 于 具 有 快 速 顺 行 传 导 （ 预 激 性 房 颤 ） 和 血 流 动 力 学 稳 定 的 房 颤 患 者 ， 建 议
1 C - L D 使 用 静 脉 注 射 伊 布 利 特 或 静 脉 注 射 普 鲁 卡 因 胺 作 为 选 择 性 心 脏 复 律 的 替 代
方 法 。
4 . 对 于 伴 有 顺 行 旁 路 传 导 （ 预 激 性 房 颤 ） 的 房 颤 患 者 ， 由 于 有 可 能 诱 发 室 颤 或
B - N R
3 ： 有 害 血 流 动 力 学 恶 化 ， 禁 止 使 用 阻 断 房 室 结 传 导 （ 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 、 胺 碘 酮 、
地 高 辛 、 腺 苷 或 β 受 体 阻 滞 剂 ） 的 药 物 。概要
W P W 和预激综合征是指在心房和心室之间存在房室外结连接；这些旁路由心房组织组
成。 大约 15% 的 W P W 患者中发生房颤， 尽管其机制尚不清楚， 但与房室结相比， 心房 组织
的 快速 传导 特 性 允 许预 激性 房颤 的 快速 心率 。对 于 多旁 路且 顺 行旁 路不 应期 短 （ < 250 m s ）
的患者， 预激性房颤的风险更高， 这允 许快速传导 ， 易发生室颤和猝死。 此外， 没有共 患病
证据的年轻人的房颤可能与旁路相关， 而旁路消融是这些患者的房颤和室上速的最终治疗方
法。对于那些不能接受消融治疗的患者，预防性药物治疗是为了减缓旁路传导。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 预 激 性 房 颤 可 快 速 通 过 该 旁 路 传 导 并 导 致 室 颤 。 在 伴 有 快 速 心 室 反 应 和 血 流 动 力 学 不 稳
定的预激性房颤的急性发作期间，必须使用电转复来恢复窦性心律。
2. 旁 路 消 融 对 预 激 性 房 颤 患 者 预 防 室 颤 有 良 好 的 疗 效 和 安 全 性 。 多 个 大 型 患 者 系 列 表 明 高
成功率 （93% ~ 95% ） ， 主要短期和长期并发症的风险低 。 电生理检查和旁路消融可作为一
线治疗方法。
3. 增 加 心 房 组 织 不 应 期 的 药 物 治 疗 （ 如 伊 布 利 特 或 普 鲁 卡 因 酰 胺 ） 可 以 减 缓 旁 路 传 导 并 终
止房颤。 血流动力学稳定的患者出现预激性房颤， 伴或不伴快速心室率， 可以使用这类药
物进行药物管理。 在 1 项涉及 22 例患者的研究中， 伊布利特终止了 21 例患者的房颤， 并
延长了房室结、希氏束- 浦肯野系统 和旁路的不应期。
4. 房 室 结 传 导 阻 滞 可 加 速 旁 路 传 导 。 使 用 阻 断 房 室 结 传 导 的 药 物 可 增 加 室 颤 的 风 险 。 由 于
存在加速旁路传导和相关室颤的风险， 使用房室结阻滞剂具有潜在的危害。 一个关于 静脉
注射胺碘酮的小型系列文章针对胺碘酮诱发室颤的一些公开报道引起了重大关注。 在 1 项
对在电生理研究中接受维拉帕米治疗的 W P W 患者的研究中， 维拉帕米降低了房颤期间预
激 性心 室波 群之 间的 最短 R R 间 隔， 2 例 患者 病情 恶化 ，需 要心 脏复 律 。数 据非 常有 限的
并且是观察性的， 但由于其他更安全的选择很容易获得， 在这种情况下最好避免使用作用
房室结药物。
10.7.肥厚 型心 肌病
《A H A / A C C 肥厚型心肌病患者诊 断和治疗指南 》 于 2020 年 12 月发表， 该指南包 括了
对 房颤 的建 议 。 我们 回顾 了自 2020 年 肥厚 型心 肌病 指南 以来 发表 的关 于肥 厚型 心肌 病患 者
房 颤的 数据 ， 但 没有 导致 自 2020 年 以 来 的建 议发 生任 何实 质性 变化 。房 颤在 肥厚 型心 肌病
中非常普遍，并增加了卒中的风险。C H A D S - V A S c 评分不应该适用于肥厚型心肌病患者，
2 2因 为 他 们 的 风 险 大 致 相 当 于 C H A D s - V A S c 为 3 分 。 关 于 在 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 中 使 用 直 接口
服抗凝剂的数据表明 ， 这些药物是可接受的华法林替代品。 当需要节律控制策略时， 几种抗
心律失常药物已被证明是安全有效的， 允许根据潜在的基质和患者的偏好进行个体化。 导管
消融也是一个重要的选择 ， 尽管更多的证实性研究表明， 房颤消融与无肥厚型心肌病的患者
相 比 ， 房 颤 消 融 的 成 功 率 较 低 。 有 关 具 体 情 况 ， 请 参 阅 《 2020 年 A H A / A C C 关 于 肥 厚 型 心
肌病患者的诊断和治疗指南》。
10.8.成人 先天 性心脏 病
对 成 人 先 天 性 心 脏 病 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 患 有 先 天 性 心 脏 病 伴 房 颤 的 成 人 ， 建 议 评 估 和 治 疗 房 颤 的 诱 发 因 素 和 可
1 B - N R
逆 性 原 因 ， 认 识 到 残 留 的 血 流 动 力 学 后 遗 症 可 能 导 致 心 律 失 常 的 发 生 。
2 . 对 于 患 有 房 颤 和 中 度 或 复 杂 先 天 性 心 脏 病 的 成 人 ， 电 生 理 程 序 应 由 具 有 成 人
1 C - L D 先 天 性 心 脏 病 手 术 专 业 知 识 的 操 作 人 员 进 行 ， 并 与 成 人 先 天 性 心 脏 病 专 家 合
作 ， 理 想 情 况 下 应 在 专 门 的 中 心 进 行 。
3 . 对 于 患 有 先 天 性 心 脏 病 和 有 症 状 或 血 流 动 力 学 意 义 的 阵 发 性 或 持 续 性 房 颤 的
1 C - L D 成 人 ， 无 论 病 变 的 严 重 程 度 如 何 ， 都 建 议 采 用 初 始 的 节 律 控 制 策 略 ， 因 为 在
这 一 人 群 中 ， 房 颤 往 往 耐 受 性 较 差 。
4 . 对 于 有 症 状 的 单 纯 性 先 天 性 心 脏 病 合 并 抗 心 律 失 常 药 物 难 治 性 房 颤 患 者 ， 选
2 a B - N R
择 消 融 治 疗 而 不 是 长 期 抗 心 律 失 常 治 疗 是 合 理 的 。
5 . 对 于 患 有 先 天 性 心 脏 病 的 房 颤 的 成 人 进 行 肺 静 脉 隔 离 ， 针 对 心 房 切 开 术 疤 痕
2 b C - L D
和 三 尖 瓣 峡 部 引 起 的 右 心 房 消 融 策 略 可 能 是 合 理 的 。
6 . 对 于 患 有 房 颤 和 中 、 重 度 先 天 性 心 脏 病 的 成 人 患 者 ， 特 别 是 那 些 具 有 F o n t a n
2 b C - L D 循 环 、 致 盲 心 腔 和 发 绀 等 低 流 量 状 态 的 患 者 ， 采 用 独 立 于 常 规 风 险 评 分 的 抗
凝 治 疗 可 能 是 合 理 的 ， 以 降 低 血 栓 栓 塞 事 件 的 风 险 。
概要
房 性 心 律 失 常 是 成 人 先 天 性 心 脏 病 发 病 的 主 要 原 因 ， > 50 岁 的 先 天 性 心 脏 病 患 者 房 颤 超
过房内折返性心动过速 。 成人先天性心脏病患者发生房颤的危险因素与普通人群相似； 然 而 ，
房 间 隔 缺 损 的 存 在 是 一 个 独 立 的 危 险 因 素 。 根 据 “ 2018 年 A H A / A C C 成 人 先 天 性 心 脏 病 管
理指南” 中提出的分类， 成人可被分为简单、 中度或复杂型先心病。 对伴有房颤的成人先天
性心脏病患者 ， 选择药物治疗时应考虑同时存在窦房结功能障碍或房室传导阻滞等因素， 以及心室功能等共患病 。 在正常心脏建立的消融策略可应用于单纯先心病患者； 然而， 对于中
度或复杂成人先天性心脏病的患者必须谨慎。 了解潜在的先天性解剖学是关键， 因为进 入心
房腔可能需要专门的方法 。 对于那些患有中度或复杂形式的先心病的患者， 电生理程序应由
具有先心病专业知识的操作人员进行，并与成人先天心脏病专家合作进行。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 成 人 先 心 病 常 有 儿 童 修 复 的 血 流 动 力 学 后 遗 症 ， 任 何 新 发 心 律 失 常 ， 包 括 房 颤 ， 应 提 示
评估可治疗和可逆的原因。研究表明，房颤与右房扩张相关，因此除了治疗心律失常 外 ，
还需要处理潜在的基质。
2. 在 专 业 的 成 人 先 天 性 心 脏 病 中 心 接 受 有 创 性 电 生 理 程 序 的 成 人 先 天 性 心 脏 病 患 者 通 常 比
在其他护理环境中管理的患者有更好的结果， 包括生存率。 需要特别注意确保适当的围手
术期护理，包括识别与手术相关的危险因素和辅助成像的可用性。
3. 患 有 简 单 形 式 的 先 心 病 和 房 颤 的 成 人 通 常 根 据 标 准 发 布 的 指 南 进 行 管 理 。 对 于 那 些 患 有
中度或复杂形式的先心病的患者， 抗心律失常治疗的选择应采用个体化治疗。 大多数 抗心
律失常药物与成人先天性心脏病患者的心律失常作用和死亡率增加相关。 对于中度或复杂
疾病且耐受不良的成人先天性心脏病患者， 节律控制通常优于心率控制。 对于伴有冠心病
或明显的肺下或全身性心室功能障碍的成人先天性心脏病患者， 必须避免使用 Ⅰ类抗 心律
失常药物。胺碘酮是维持成人先天性心脏病患者窦性心律的有效抗心律失常药物；然 而 ，
长期治疗受到不良反应的限制， 特别是胺碘酮引起的甲状腺毒症， 这在先心病、 紫绀 型先
2
心病和 F ont a n 生理学患者的女性中很常见。 B M I < 21 kg / m 的成人先天性心脏病患者也应
避免胺碘酮， 因为这些患者甲状腺毒症的发生率增加。 在这个复杂的人群中， 多非替 特可
能是胺碘酮的可行替代品。 从非先天性人群的数据推断， 由于心衰、 卒中和死亡风险增加
而有中度或复杂疾病或显著心室功能障碍的成人先天性心脏病患者， 最好避免使用决萘达
隆。
4. 关 于 成 人 先 天 性 心 脏 病 患 者 房 颤 消 融 策 略 的 数 据 有 限 ； 然 而 ， 如 果 有 经 验 丰 富 的 中 心 进
行房颤消融， 对简单型先心病患者进行房颤消融是安全的。 了解基础先天性解剖学是关键，
因为进入心房腔可能需要不同的途径， 包括经间隔穿刺。 患有持续性房颤的成人先天性心
脏病患者的消融成功率较低， 可能需要多次手术。 关于房颤消融在复杂形式的先心病中的
作用、安全性和益处的数据还不足。
5. 肺 静 脉 隔 离 在 成 人 先 天 性 心 脏 病 患 者 中 的 成 功 率 低 于 心 脏 结 构 正 常 的 患 者 。 操 作 者 应 了解全身和肺静脉解剖结构的变化， 如左上腔静脉， 这可能是房颤的触发因素。 由于修 复复
杂成人先天性心脏病患者右心房的相关病理， 针对心房切开术瘢痕和三尖瓣峡部的额外消
融治疗可能是必要的。 冷冻球囊消融术对于简单或中度先心病伴房颤患者是一种安全的选
择。
6.所有的先心病患者都应考虑进行某种形式的血栓栓塞预防。 特定先心病患者组发生血栓栓
塞事件的风险较高， 如紫绀病变、 低 血流状态 （ F ont a n 生理学） 和心腔盲端患者。 据估 计 ，
成 人先 天 性心 脏 病 患者 中 脑血 管 意外 的 患病 率 比年 龄 匹 配的 对 照组 高 10~ 100 倍 ，血 栓 栓
塞 事件 至少 占先 心病 患者 全因 死 亡率 的 4% 。 先心 病复 杂性 的增 加与 血栓 栓 塞事 件相 关，
但 C H A D S 和 C H A D S - V A S c 评 分并 不能 预测 成人 先 天性 心脏 病患 者的 血栓 栓 塞风 险；
2 2 2 2
因此， 治疗必须个体化。 在成人先天性心脏病患者中使用直接口服抗凝剂的数据有限， 但
在一项调查中，它们似乎是安全有效的。
10.9.心脏 手术 后房颤 的防 治
10.9.1.心脏 手 术 后房颤 的预 防
对 心 脏 手 术 后 房 颤 的 预 防 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 接 受 心 脏 手 术 的 术 后 房 颤 高 危 患 者 ， 给 予 短 期 预 防 性 β 受 体 阻 滞 剂 或 胺 碘
2 a B - R
酮 以 减 少 术 后 房 颤 的 发 生 率 是 合 理 的 。
2 . 对 于 接 受 冠 脉 搭 桥 、 主 动 脉 瓣 或 升 主 动 脉 瘤 手 术 的 患 者 ， 同 时 行 左 后 心 包 切
2 a B - R
开 术 以 减 少 术 后 房 颤 的 发 生 率 是 合 理 的 。
概要
心 脏 手 术 后 新 发 房 颤 很 常 见 ， 并 与 晚 期 死 亡 和 卒 中 的 风 险 增 加 有 关 。 预 防 性 胺 碘 酮 和 β
受体阻滞剂的试验已经证明能有效降低新发房颤的发生， 但并不是在所有的研究中。 基 于既
往研究， P A L A C S （后心包切开术对心脏手术后房颤发生率的影响） 随机试验研究了使用左
后侧心包切开术 ， 发现治疗组房颤显著降低 （ 17% vs . 32% 无干预组；P= 0.0007 ； O R ， 0 .44 ） 。
与早期令人鼓舞的试验相比 ， 根据最近的研究结果， 秋水仙碱显示出了不确定的益处。 药物
不良反应导致频繁停药。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 术前使用 β 受体阻滞剂或胺碘酮进行 预防显示出混合益处 ， 由于不同的药物组合， 研 究难
以 进行 比较 。 一项 对 601 例 接受 非 紧 急 冠脉 搭桥 手 术和 / 或 瓣膜 置换 术 / 修 复手 术的 患 者进行了双盲随机对照试验，结果显示胺碘酮可显著降低房颤。
2. 一 项 荟 萃 分 析 和 随 机 对 照 试 验 显 示 ， 在 心 脏 手 术 过 程 中 接 受 左 后 侧 心 包 切 开 术 的 患 者 术
后房颤的发生率显著降低；然而，这些研究不包括接受二尖瓣或三尖瓣手术的患者。
图 2 5 . 心 脏 手 术 后 房 颤 的 预 防 。
10.9.2.心脏 手 术 后房颤 的 治疗
对 心 脏 手 术 后 房 颤 的 治 疗 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
A 1 . 在 术 后 心 脏 手 术 患 者 中 ， 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 来 实 现 房 颤 的 心 率 控 制 ， 除 非 有
1
禁 忌 或 无 效 ， 在 这 种 情 况 下 推 荐 使 用 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 。
B - R ?
2 . 对 于 术 后 房 颤 血 流 动 力 学 稳 定 的 心 脏 手 术 患 者 ， 推 荐 使 用 心 率 控 制 （ 目 标 心
1 B - R 率 ， < 1 0 0 b p m ） 和 / 或 节 律 控 制 药 物 作 为 初 始 治 疗 ， 根 据 患 者 症 状 、 心 律 失
常 的 血 流 动 力 学 后 果 和 医 生 偏 好 选 择 策 略 。
3 . 在 心 脏 手 术 后 发 展 为 耐 受 不 良 房 颤 的 患 者 中 ， 推 荐 直 流 电 复 律 结 合 抗 心 律 失
1 B - R 常 药 物 治 疗 ， 在 那 些 房 颤 存 在 > 4 8 小 时 且 没 有 抗 凝 的 患 者 中 考 虑 转 复 前 影 像
检 查 排 除 左 心 耳 血 栓 。
4 . 对 于 心 脏 手 术 后 发 生 房 颤 的 患 者 ， 术 后 6 0 天 内 认 为 手 术 出 血 是 安 全 的 ， 考 虑
2 a B - N R 给 予 抗 凝 治 疗 是 合 理 的 ， 除 非 出 现 并 发 症 ， 并 重 新 评 估 当 时 是 否 需 要 长 期 抗
凝 。
5 . 对 于 心 脏 手 术 后 发 生 房 颤 并 接 受 心 率 控 制 策 略 治 疗 的 患 者 ， 在 3 0 - 6 0 天 的 随
2 a C - L D 访 中 进 行 心 律 评 估 是 合 理 的 ， 如 果 房 颤 没 有 自 发 恢 复 到 窦 性 心 律 ， 考 虑 在 足
够 的 抗 凝 时 间 后 进 行 心 脏 复 律 。
证 据 水 平 A 适 用 于 关 于 β 受 体 阻 滞 剂 的 数 据 。
? 证 据 水 平 B 适 用 于 非 二 氢 吡 啶 钙 通 道 阻 滞 剂 的 数 据 。概要
对于 心脏 手术 后的 新发 房颤 ，心 率控 制通 常采 用 β 受体 阻滞 剂或 钙通 道阻 滞剂 来控 制。
一项随机试验显示 ， 对于血流动力学稳定的患者， 心率控制药物和节律控制药物的策略比较
没有显著的临床差异 。 对于房颤控制不佳的患者， 心脏复律是合理的， 但对于房颤> 48 小时
的患者， 应考虑左心耳影像检查 （即使手术关闭） 。 在术后患者中使用心脏复 律和影像 是考
虑患者临床状况的判断 。 对于术后发生房颤的患者， 包括在出院后随访期间， 应考虑节律评
估和少数仍发生房颤的患者可能的 心 脏 复律。 秋水仙碱已被证明是有效的， 但最近的研究没
有证实这一点，胃肠道不良反应可能是显著的。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 来 控 制 心 率 是 有 很 好 的 记 录 的 。 当 β 受 体 阻 滞 剂 无 效 时 ， 钙 通 道 阻 滞 剂
是控制心率的一种选择。
2. 在 一 项 包 括 529 例 患 者 的 随 机 研 究 中 ， 使 用 心 率 控 制 或 节 律 控 制 都 是 血 流 动 力 学 稳 定 的
患者可接受的选择， 因为两者都没有明显的临床优势。 在本研究中， 节律控制组的患者接
受了胺碘酮治疗。
3. 术 后 持 续 房 颤 患 者 定 期 进 行 心 脏 复 律 ， 特 别 是 那 些 血 流 动 力 学 耐 受 性 差 的 房 颤 患 者 。 心
脏复律常规与药物治疗联合应用，特别是胺碘酮。
4. 一 项 对 包 括 15335 例 患 者 的 8 项 观 察 性 研 究 的 回 顾 发 现 ， 对 5 年 死 亡 率 有 保 护 作 用 ， 但
在术后房颤使用抗凝药物治疗的患者中， 血栓栓塞事件没有差异。 一般来说， 抗凝持 续时
间 至 少为 60 天 ； 在心 率 控 制与 节 律 控制 的 随 机试 验 中 ， 如果 患 者 仍处 于 房 颤或 在 随 机 分
组 48 小时后房颤复发， 建议抗凝持 续 60 天， 除非发生并发症。 停药前应对患者进行评估，
以确定基础节律，特别是卒中高危患者。
5. 出 院 后 应 评 估 需 要 节 律 控 制 策 略 的 情 况 。 耐 受 心 率 控 制 的 患 者 可 以 进 行 随 访 ， 并 通 常 在
6- 8 周 后自 发转 复。 心率 控制 的一 个 净优 势是 血流 动力 学稳 定 的患 者可 以提 前出 院。 那些
不转复的人可以通过节律控制策略进行相应的管理。图 2 6 . 心 脏 手 术 后 房 颤 的 治 疗 。
10.10.急性 内 科 疾病或 外科 手术（ 包括重 症监 护室中 的房 颤）
对 急 性 内 科 疾 病 或 外 科 手 术 （ 包 括 重 症 监 护 室 中 的 房 颤 ） 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 在 急 性 内 科 疾 病 或 手 术 环 境 中 发 现 的 房 颤 患 者 ， 应 被 告 知 ， 在 急 性 疾 病 得 到
1 B - N R
解 决 后 ， 房 颤 复 发 的 重 大 风 险 。
2 . 对 于 在 急 性 内 科 疾 病 或 手 术 中 发 现 的 房 颤 患 者 ， 血 栓 栓 塞 风 险 分 层 的 门 诊 随
2 a B - N R
访 和 决 策 启 动 或 继 续 口 服 抗 凝 剂 ， 以 及 房 颤 监 测 ， 可 能 是 有 益 的 。
3 . 在 因 脓 毒 症 而 导 致 危 重 症 的 房 颤 患 者 中 ， 在 危 重 期 间 抗 凝 治 疗 对 预 防 卒 中 的
2 b B - N R
获 益 是 不 确 定 的 。
概要
在急性非心脏性疾病住院环境中发现的房颤 （急性房颤） ， 包括危重症患者， 可能代表 首次
发现和治疗的新发房颤。内科疾病的发病率为 1% ~ 46% ，严重脓毒症的发病率为 6% ~ 22% ，非心脏手术后的发病率为 3% ~ 16% 。 房颤可能是在低风险手术中偶然发现的， 但也可能 发生
与一系列疾病相关 ， 包括危重症或脓毒症。 潜在的心律失常性基质和与急性疾病相关的触发
物的结合可能导致急性房颤 。 急性房颤可为阵发性或持续性， 有或无症状， 并与房颤复发的
高风险相关。 急性房颤还与住院时间的延长、 发病率和死亡率的增加有关。 急性房颤的管理
旨 在 检 测 和 治 疗 潜 在 的 触 发 因 素 ， 优 化 血 流 动 力 学 、 心 率 和 / 或 节 律 控 制 ， 并 降 低 住 院 和 长
期卒中风险。 心率或节律控制策略应个体化， 平衡快速心率和房室不同步化对血流动力学的
影响和耐受治疗的能力 。 关于开始抗凝的决定应基于患者基质和共患病的风险分层， 时 机应
考虑出血风险和急性疾病的复杂性。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 在 急 性 内 科 疾 病 和 非 心 脏 手 术 中 发 生 或 发 现 房 颤 的 患 者 ， 在 5 年 随 访 中 ， 复 发 性 房 颤 分
别为 42% ~ 68% 和 39% 。 无论是否存在 初始诱因， 复发性房颤与心衰 （H R 2.74[ 95% C I ， 2.39-
3.15] ；P< 0.001) 、卒中（H R 1.57[ 95% C I ，1.30- 1.1.90] ；P < 0.001) 和死亡率（H R 2.96[ 95% C I ，
2.70- 3.24] ；P < 0.001) 相关。
2. 在 从 纵 向 数 据 库 中 确 定 的 10723 例 新 诊 断 的 房 颤 患 者 （ 67.9± - 9.9 岁 ， 41% 的 女 性 ） 中 ，
19% 的患者有急性房颤诱因， 最常见的是心脏手术 （ 22% ） 、 肺炎 （20% ） 和非心脏手术 （ 15% ） 。
有诱因的患者 5 年房颤复发率为 41% ， 而无诱因的患者复发率为 52% （调整后 H R ， 0.75 [ 95%
C I ， 0.69- 0.81] ；P < 0.001 ） （图 27） 。 无 论诱发因素如何 ， 复发性房颤与心衰 （ H R 2.74[ 95% C I ，
2.39- 3.15] 、P< 0.001) 、 卒中 （ H R 1.57[ 95% C I ， 1.30- 1.90] 、P< 0.001) 和死亡 （H R 2.96[ 95% C I ，
2.70- 3.24] ；P < 0.001) 相关。 在心脏手术后的急性房颤患者中， 观察性研究显示， 那些接 受持
续节律监测的患者对房颤的检出率更高。 没有任何随机临床试验专门比较了对急性房颤患者
门诊随访的不同监测策略 。 然而， 从 C R Y S T A L - A F 和 S E A R C H - A F （ 心律失常和房颤术后
增强监测）研究中可以得出类似的结果，这些试验显示长期监测对房颤检测的敏感性提高 。
考 虑 到 心 律 监 测 和 血 栓 栓 塞 风 险 分 层 在 这 些 考 虑 房 颤 复 发 的 高 风 险 的 患 者 中 密 切 门 诊 随 访
很重要， 特别是在那些接受非心脏手 术且房颤可能复发的有卒中危险因素的患者 （ 图 28） 。
急性房颤患者的最佳节律监测频率、持续时间和类型尚不清楚，需要进一步研究。
3. 在一项回顾性队列研究中 ， 从 2010 年 7 月 1 日至 2013 年 6 月 30 日在美国医院收治的 3 858 2
例 房 颤 伴 脓 毒 症 患 者 ， 1361 1 例 （ 35. 3% ） 因 房 颤 接 受 了 肠 外 抗 凝 治 疗 。 C H A D S - V A S c 评
2 2
分是急性卒中风险的不良预测指标 ， 肠外抗凝并未降低卒中风险 （1.3% vs . 1.4% ； R R ， 0.94
[ 95% C I ， 0.7 7- 1.15] ) ， 并与临床显著出血风险增加相关 （ 8.6% vs . 7.2% ； R R ， 1.21 [ 95% C I ，1.10- 1.32] ) 。 无论 患者 是否 先前 存在 房 颤和 新发 房颤 ，卒 中风 险 没有 差异 。在 一项 回 顾性 队
列研究中， 在 102 例≥ 65 岁因脓毒症和新发房颤住院的患者中， 28% 的患者在入院 30 天 内接
受了口服抗凝剂 处方。 在 3 年的随访中， 抗凝与缺血性卒中 （ O R ， 1.98 [ 95% C I ， 0.29- 13 .47] ）
或出血 （ O R ， 0.96 [ 95% C I ， 0.29- 3.21] ） 的低发生率之间没有显著相关性。 知识上存在差距，
需要进一步的研究来更好地了解急性房颤危重患者急性和长期抗凝的益处和风险。
图 2 7 . 未 经 调 整 的 房 颤 复 发 的 累 积 风 险 。
使 用 K a p l a n - M e i e r 方 法 生 成 的 显 示 房 颤 复 发 累 积 风 险 的 未 调 整 曲 线 。 ( A ) 在 有 和 没 有 急 性 诱 因 的 个 体 中 ，
复 发 性 房 颤 的 总 体 风 险 。 ( B ) 与 无 诱 因 相 比 ， 感 染 、 心 脏 手 术 和 非 心 胸 外 科 手 术 患 者 复 发 房 颤 的 总 体 风 险 。
之 所 以 选 择 这 3 种 诱 因 进 行 显 示 ， 是 因 为 在 多 变 量 调 整 模 型 中 ， 与 没 有 诱 因 的 参 照 组 相 比 ， 房 颤 复 发 的
风 险 显 著 较 低 。 为 了 清 晰 起 见 ， 患 有 其 他 房 颤 诱 因 的 个 体 被 排 除 在 此 图 之 外 。
图 2 8 . 急 性 内 科 或 外 科 疾 病 。10.1 1 . 甲状 腺 功 能亢进
对 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 基 于 标 准 临 床 风 险 评 分 的 卒 中 风 险 升 高 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 伴 房 颤 患 者 ，
1 B - N R
建 议 进 行 抗 凝 治 疗 ， 直 到 甲 状 腺 功 能 恢 复 正 常 并 能 维 持 窦 性 心 律 。
概要
甲状腺功能亢进 ， 定义为血液中甲状腺 激素水平升高， 促甲状腺激素水平降低， 是相对常见，
可能不会导致明显的甲状腺毒症症状。 甲状腺功能亢进患者发生房颤的风险增加， 在大 多数
情况下， 有效 的抗甲状腺治疗恢复正常甲状腺状态后得到解决。 过量的甲状腺激素增加了对
儿茶 酚胺 的敏 感性 ，而 β 受体 阻滞 剂可 以减 轻甲 状腺 功能 亢进 患者的 症状 和心 动过 速。 非选
择性β 受体阻滞剂可能比 β - 1 选择性药 物更能减轻甲状腺功能亢进的全身症状， 而普萘洛 尔可
以 减 少 T 4 向 T 3 的 外 周 转 化 。 虽 然 甲 状 腺 功 能 亢 进 是 否 为 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 尚 不 确 定 ，
但许多患者还有其他危险因素 ， 抗凝治疗降低甲状腺功能亢进和非甲状腺功能亢进患者卒中
风险的程度相似 。 在甲状腺达到正常状态之前 ， 窦性心律不可能恢复， 在 1 项研究中， 在甲
状腺激素水平恢复正常后的中位 1~ 3 周，自发恢复窦性心律。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 患 者 通 常 有 实 验 室 检 查 结 果 提 示 高 凝 状 态 ， 但 尚 不 确 定 这 是 否 会 转 化
为更高的卒中风险。 然而， 由于其他临床因素， 甲状腺功能亢进患者通常存在卒中风险升
高 ，因 此 应考 虑 使用 第 6.3.1 节 （ “ 抗 血 栓 治 疗 ” ） 中 的框 架 进行 抗 凝治 疗 。一 项 丹麦 国 家
登记研究发现， 与没有继发性房颤原因的患者相比， 甲状腺毒症和房颤患者发生血栓栓塞
事件的总体风险较低， 但抗凝治疗导致的血栓栓塞事件的风险降低类似。 在一 项大型 的阿
哌沙班和华法林随机试验中， 甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的患者卒中的风险类似于
没有甲状腺疾病史患者， 阿哌沙班在减少卒中的有效性在有和没有甲状腺疾病史子组是一
致的。
10.12.肺部 疾 病
对 肺 部 疾 病 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 房 颤 和 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 ， 使 用 心 脏 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 来 进 行 房 颤 心
2 a B - R
率 控 制 是 合 理 的 ， 特 别 是 在 存 在 其 他 适 应 证 （ 如 心 肌 梗 死 和 心 衰 ） 的 情 况 下 。
2 . 对 于 肺 动 脉 高 压 （ P H ） 合 并 肺 血 管 疾 病 伴 房 颤 或 房 扑 的 患 者 ， 节 律 控 制 策 略
2 a B - N R
可 以 改 善 功 能 状 态 并 可 能 延 长 生 存 期 。概要
肺部疾病常与心律失常有关 。 房颤在慢性阻塞性肺病中很常见， 并与死亡和出血的风险增加
相关 。房 颤和 哮喘 的合 并并 不常 见， 通常避 免使 用 β 受体 阻滞 剂来 预防 支气 管痉 挛。 房颤 和
肺栓塞 （P E ） 之间存在双向关系， 尽管研究很少。 房颤患者发生肺栓塞的风险增加。 房 颤也
可能使急性肺栓塞 复杂化， 它是死亡风险增加的标志。 在肺栓塞环境中的房颤是否会影响抗
凝治疗的强度或持续时间 ， 或与未来的房颤复发相关， 目前尚不清楚。 房颤和其他室上性心
律失常是肺动脉高压 患者失代偿的重 要原因 ， 这在世界卫生组织的第 1 组和第 4 组中描 述尤
为明确。一个成功的节律控制策略与这些患者更好的预后相关。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 房颤在慢性阻塞性肺病患者中很常见， 在欧洲的一个大型登记机构中， 其患病率为 1 1 % 。
此外 ，慢性阻 塞性肺病 患者经常 伴有 其他 心脏病 。由于 β - 2 激动 剂可用于 慢性阻塞 性肺病的
治疗， 如果β 受体阻滞剂会拮抗β - 2 激 动剂 ， 或诱发支气管痉挛。 然而， 一项对观察性研究的
系统 回顾 和荟 萃分 析发 现， 对于 包括 心衰和 冠心 病在 内的 不同 适应 证，使 用 β 受体 阻滞 剂与
β
显著 降低 慢性 阻塞 性肺 病 患者 的死 亡 风 险相 关。 另一 项评 估心 脏选择 性 受体 阻滞 剂对 呼吸
功能 和症状的 影响的 随机 对照研究 的荟 萃分析没 有发现这 些参数的 任何变化 或对 β - 2 激动 剂
的反应。 一项 针对有严重加重风险的晚期慢性阻塞性肺病患者的随机对照试验发现， 但 没有
β 受体 阻滞 剂治 疗的 适应 证 ，发 现首 次加 重的 时间 没有 差异 ，但 确实发 现严 重加 重的 风险 增
加。 因此， 尽管其他药物可用于房颤的心率控制 （ 第 7 节， “心率控 制 ”） ， 但β 受体阻滞 剂 ，
β
特别是心脏选择性 阻滞剂治疗房颤不 需要避免 ， 特别是对于不是严重慢性阻塞性肺病 患 者 。
然而，β 受体阻滞剂可以加重反应性气道疾病，在这种情况下通常避免，如在哮喘患者。
房性 心律失 常在 肺动 脉高压 伴肺 血管 疾 病（ P H ；血 流动力 学定义 为 肺动 脉高压 伴肺 血管
P V D
阻力增加， 左 心充盈压力正常 ， 典型属于世界卫生组织 1 组， 但也属于 3 和 4 组） 中很常 见 。
P H 患者右心房收缩占右心功能总量 的比例明显高于正常患者， 且房性心律失常的发生常
P V D
与临床恶化相关 。 窦性心律的恢复导致改善， 而持续性心律失常或复发与死亡率相关。 药物
性节律控制和心脏复律均已被使用 ， 尽管负性肌力可能限制抗心律失常药物治疗。 典型 房扑
的导管消融已经在 P H 患者中得到 了很好的描述， 具有可接受的结果和安全性， 以及临床
P V D
和血流动力学参数的改善 。 左房消融也已被描述， 尽管在计划经间隔穿刺时应始终考虑产生
从右到左分流的可能性 。 麻醉管理也很复杂， 这些患者最好由在这些情况下具有广泛临床专
业知识的中心进行护理。10.13.妊娠
对 于 妊 娠 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 房 颤 妊 娠 患 者 ， 直 流 电 复 律 对 患 者 和 胎 儿 都 是 安 全 的 ， 应 以 与 非 妊 娠 患
1 B - N R
者 相 同 的 方 式 进 行 。
2 . 对 于 心 脏 结 构 正 常 和 血 流 动 力 学 稳 定 的 房 颤 的 孕 妇 ， 可 以 考 虑 使 用 有 妊 娠 安
2 b C - L D
全 使 用 史 的 药 物 进 行 药 物 复 律 ， 如 静 脉 注 射 普 鲁 卡 因 胺 。
对 于 患 有 房 颤 且 无 结 构 性 心 脏 病 的 孕 妇 ， 有 妊 娠 期 安 全 使 用 史 的 抗 心 律 失 常
3 .
2 a C - L D
药 物 （ 如 氟 卡 胺 和 索 他 洛 尔 ） 对 于 维 持 窦 性 心 律 是 合 理 的 。
4 . 对 于 持 续 性 房 颤 的 孕 妇 ， 有 妊 娠 安 全 记 录 的 心 率 控 制 药 物 ， 如 β 受 体 阻 滞 剂 （ 如
2 a B - N R 普 萘 洛 尔 或 美 托 洛 尔 ） 和 地 高 辛 单 独 使 用 或 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 使 用 ， 作 为
一 线 药 物 都 是 合 理 的 。
5 . 考 虑 到 抗 凝 策 略 对 母 亲 和 胎 儿 都 不 完 全 安 全 ， 可 以 考 虑 对 房 颤 和 卒 中 风 险 升
2 b C - L D 高 的 孕 妇 进 行 抗 凝 ， 共 享 决 策 讨 论 应 就 对 母 亲 和 胎 儿 的 风 险 进 行 讨 论 （ 表
2 8 ） 。
概要
妊娠期房性心律失常的发生率正在上升， 来自全国 （美国） 住院患者样本的数据表明， 这在
很大程度上是由房颤发病率的增加引起的， 据报道， 每 10 万例住院患者中有 27 例。 妊 娠心
脏病患者中房颤 / 房扑的发生率为 1.3% ，高峰发生 在妊娠 23~ 30 周之间。妊 娠期间因心律失
常住院与孕产妇和胎儿不良结局的风险增加相关。 妊娠期房颤与孕产妇死亡率增加相关 （O R ，
13.13 [ 95% C I ，7.77- 22.21] ；P< 0.0001 ）。
房性心律失常可能在妊娠期间首次出现； 然而， 房颤通常与基础的结构性或冠心病相关。
与孕妇房颤发生率增加相关的因素包括高龄产妇、 非裔美国人种族、 较低的社会经济地位和
左侧梗阻性病变 。 肥胖与妊娠期高血压疾病的发展有关， 而妊娠期高血压疾病也是房颤的一
个已知的危险因素 。 妊娠期房颤发生的另一个潜在机制是由孕酮水平升高引起的 心胃相 互作
用，导致胃食管反流疾病。
对于被认为是卒中高危人群的患者， 对妊娠期抗凝治疗的建议是根据管理瓣膜性心脏病
的经验推断出来的 。 在妊娠和哺乳期间禁用， 因为缺乏数据支持其在该患者群体中的安全性
和有效性。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 快 速 的 房 室 传 导 可 能 对 母 亲 和 胎 儿 都 有 严 重 的 血 流 动 力 学 影 响 。 孕 妇 房 颤 的 直 流 电 复 律对 母亲 和胎 儿 都 是安 全的 ，应 在出 现 症 状后 48 小 时内 进行 ，以 减少 卒 中 的风 险。 直 流电 复
律前应对孕妇给予适当的镇静。胎儿监测通常在直流电复律期间和直流电复律后直接使用 。
2. 抗 心 律 失 常 药 物 用 于 母 亲 和 胎 儿 ； 因 此 ， 它 们 的 机 制 和 不 良 反 应 必 须 对 母 亲 和 胎 儿 都 耐
受。 如果可能的话， 在妊娠最初三个月内 应避免使用这些药物， 并应在有熟练处理妊娠期心
律失常的电生理学家或心脏病学家的参与下， 尝试以最低剂量开始使用该药物。 静脉注 射伊
布利特已有效地用于难治性房颤的孕妇， 尽管已发表的报道包括了非常少的患者。 对于 出现
房颤和明显预 激的孕妇，静脉注射普 鲁卡因胺也是一种选择。
3. 对于心脏结构正常伴房颤的孕妇， 节律控制策略可能包括具有长期安全性记录的药物 （如
氟卡胺和索他洛尔 ） ， 并进行适当的监测， 包括监测心电图。 胺碘酮通常避免用来治疗危及
生命的心律失常，因为它对胎儿有潜在的毒性，包括甲状腺肿、神经发育异常、心动过缓 、
生长迟缓和早产。
4. 对 于 持 续 性 房 颤 的 孕 妇 ， 心 率 控 制 策 略 可 能 包 括 具 有 长 期 妊 娠 安 全 记 录 的 β 受 体 阻 滞 剂
（普萘洛尔、美托洛尔）或地高辛。由于担心宫内生长迟缓，孕期通常避免使用阿替洛尔 。
妊娠期血清地高辛水平可能是不可靠的， 因为地高辛样免疫反应物质在孕妇中增加， 并 与抗
地高辛抗体发生反应，干扰用于检测地高辛血清水平的放射测定。
5. 可 用 的 预 测 房 颤 卒 中 风 险 的 工 具 尚 未 在 妊 娠 中 得 到 验 证 。 在 没 有 危 险 因 素 或 心 脏 病 体 征
的罕见房颤病例中 ， 可能不需要抗凝。 在妊娠期间考虑抗凝治疗时应使用共享决策 （ 表 28） 。
一些患者可能被认为是 卒中的高危患 者 ， 如二尖瓣狭窄患者， 因此对妊娠期抗凝治疗的建议
是根据治疗瓣膜性心脏病 的经验推断 出来的 。 华法林可在妊娠前三个月给药， 提供达到 治疗
性 I N R 所需的 剂量为≤ 5m g 。 如果华法林的剂量为 > 5 m g / da y ， 则应在妊娠前三个月使用低分
子 肝素 ，然 后 在 产前 剩余 期间 改用 华 法 林， 直到 计划 分娩 前 36 小 时， 此时 开始 使用 未分 馏
的 肝 素 。 大 多 数 妇 女 应 建 议 阴 道 分 娩 ， 通 常 为 了 减 少 出 血 并 发 症 的 风 险 而 停 用 维 生 素 K 拮
抗剂。由于缺乏有关安全性的证据，不建议在妊娠期间使用新的直接口服抗凝剂。
表 28.妊娠 期 的 抗凝治 疗策 略
产前 选择
方法 1 方法 2 方法 3 替代 方法 4
≤ 5m g
妊娠前三个月 华法林 低分子肝素 未分离肝素 低分子肝素
妊娠中期三个月 华法林 华法林 华法林 低分子肝素
妊娠末三个月 华法林 华法林 华法林 低分子肝素生产 计划
方法 1 方法 2
前 1 周 停 用 华 法 林 → 连 续 静 脉 注 射 未 分 离 剂量调整低分子肝素
肝素
前 36 小时 连续静脉注射未分离肝素 切换到连续静脉注射未分离肝素
前 4- 6 小时 停止静脉肝素 停止静脉肝素
10.14.心脏 肿 瘤 和抗凝 治疗 的考虑
对 于 心 脏 肿 瘤 和 抗 凝 治 疗 考 虑 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 在 癌 症 伴 房 颤 患 者 中 ， 建 议 进 行 包 括 心 脏 病 学 、 肿 瘤 学 和 其 他 临 床 医 生 在 内
1 C - L D 的 多 学 科 沟 通 ， 并 与 患 者 进 行 共 享 决 策 ， 以 优 化 癌 症 和 房 颤 的 治 疗 ， 并 减 少
药 物 - 药 物 相 互 作 用 、 Q T c 延 长 、 致 心 律 失 常 、 出 血 和 血 栓 栓 塞 的 风 险 。
2 . 对 于 即 将 开 始 接 受 与 房 颤 发 生 风 险 增 加 相 关 的 癌 症 治 疗 的 患 者 ， 提 高 对 房 颤
2 a C - L D
事 件 的 警 惕 性 和 治 疗 相 关 因 素 是 降 低 发 病 率 的 合 理 方 法 。
在 大 多 数 房 颤 伴 癌 症 患 者 （ 远 程 病 史 或 接 受 积 极 的 癌 症 治 疗 ） 中 ， 选 择 直 接
3 .
2 a B - N R
口 服 抗 凝 剂 代 替 维 生 素 K 拮 抗 剂 降 低 卒 中 风 险 是 合 理 的 。
概要
癌 症 患 者 患 房 颤 的 风 险 增 加 。 丹 麦 的 一 项 全 国 性 研 究 观 察 到 ， 非 癌 症 患 者 的 房 颤 发 生 率 为
17.4 例/ 1000 人· 年， 而非癌症患者为 3.7 例/ 1000 人· 年。 一项观察性研究的荟萃分析显示，
癌症患者患房颤的风险比非癌症患者高约 47% 。 心房颤动的风险增加可能与年龄增加， 癌症
和心血管疾病 之间的危险因素 （ 如肥胖和全身炎症） ， 并存共患病 （如高血压和心衰） ， 肿
瘤累 及 心 脏 ， 以 及 某 些 药 物 治 疗 （ 表 29 ） ， 肿 瘤 手 术 ， 特 别 是 胸 、 胸 放 射 治 疗 。 癌 症 患 者
的新发房颤与心衰 、 血栓栓塞、 出血和死亡率的高风险相关。 值得注意的是， B r ut on 酪 氨酸
激酶（B T K ）抑制剂，如伊布替尼，用于治疗慢性淋巴细胞白血病和淋巴增生性恶性肿瘤 ，
经常长期使用一段时间，由于心脏脱靶效应，与更高的房颤风险相关。在 1 项荟萃分析中 ，
使用伊布替尼的房颤风险比未使用伊布替尼高 4 倍。
尽管在比较直接口服抗凝剂和维生素 K 拮抗剂的主要试验中， 癌症患者的代表性不足，
但大型观察性研究和对癌症伴房颤患者研究的荟萃分析表明， 与华法林相比， 服用直接 口服
抗凝剂的患者的缺血性卒中和出血发生率相似或更低。 房颤伴癌症患者发生大出血的风险增
加。 它们也通常用在抗肿瘤药物上， 这可能与直接口服抗凝剂有重要的药物相互作用。 因 此 ，在确定口服抗凝剂的指征和选择时，应仔细考虑这些因素。
29. > 1%
表 与房 颤 风 险增加 （ ）相 关的 癌症药 物治 疗
在 临 床 试 验 和 观 察 性
研 究 中 报 告 的 频 率
常 见 ： 频 繁 ：
发 病 率
癌 症 治 疗 说 明
1 % ~ 1 0 % > 1 0 %
蒽 环 类 药 物 房 颤 可 能 是 蒽 环 类 药 物 心 脏 毒 性
阿 霉 素 、 表 柔 霉 素 、 去 甲 柔 霉 素 、 米 托 蒽 醌 X 的 继 发 结 果 ； 针 对 不 同 人 群 的 研 究
表 明 ， 房 颤 的 风 险 不 同
抗 代 谢 物
氯 法 拉 滨 联 合 阿 糖 胞 苷 X
5 氟 尿 嘧 啶 X
头 孢 他 滨 X
吉 西 他 滨 X
烷 化 剂 干 细 胞 移 植 与 房 颤 风 险 增 加 相
环 磷 酰 胺 X 关 ， 而 美 法 兰 相 关 方 案 的 风 险 可 能
美 法 兰 + 干 细 胞 移 植 X 更 高 。
免 疫 调 节 药 物 鉴 于 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 的 发 生 率 ，
来 那 度 胺 X 由 潜 在 的 心 脏 A L 淀 粉 样 蛋 白 引 起
白 细 胞 介 素 - 2 X 的 房 颤 可 能 是 原 因 之 一
T K I （ 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ） ? 伊 布 替 尼 报 道 的 房 颤 率 在 不 同 的
伊 布 替 尼 （ B r u t o n 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ） X ? X ? 试 验 中 有 所 不 同 （ 4 % ~ 1 8 % ） ， 部
阿 卡 布 替 尼 （ 第 二 代 B r u t o n 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ） X 分 与 不 同 的 随 访 时 间 和 患 者 因 素
扎 努 布 替 尼 （ 第 二 代 B r u t o n 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 ） X 有 关 。
波 那 替 尼 （ B C R - A B L T K I ） 和 其 他 T K I s X 与 伊 布 替 尼 相 比 ， 第 二 代 B T K i s
（ 如 曲 美 替 尼 、 奥 西 替 尼 、 尼 洛 替 尼 、 核 糖 体 ） 具 有 更 多 的 选 择 性 B T K 活 性 ， 并
V E G F 抑 制 剂 与 更 低 的 房 颤 发 生 率 相 关 。
索 拉 非 尼 联 合 5 氟 尿 嘧 啶 X 基 于 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 的 不
B R A F 抑 制 剂 良 事 件 报 告 体 系
维 莫 非 尼 X
嵌 合 抗 原 受 体 T 细 胞 疗 法
替 沙 来 塞 X
阿 基 仑 赛 X
单 克 隆 抗 体 类
利 妥 昔 单 抗 X
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 对于 在存 在房颤 发生风 险增 加相关 的癌 症治疗 中发生 房颤 的癌症 患者（ 表 29）， 第一 种
方法通常包括在继续癌症治疗的同时优化房颤控制。 然而， 如果房颤控制无法实现， 只 能与
肿瘤团队和患者共享决策 共同决定减 少癌症治疗剂量甚至停止治疗 。 癌症、 抗心律失常 、 心
率 控 制 和 抗 凝 治 疗 之 间 的 药 物 药 物 相 互 作 用 是 常 见 的 ， 需 要 密 切 关 注 。 例 如 ， 在 B r ut on 酪氨 酸 激 酶 抑制 剂 的 情 况下 ， C Y P 3A 抑 制 剂如 胺 碘 酮、 决 奈 达 隆、 维 拉帕 米 和 地尔 硫 卓 通常
p-
被避免使用， 因为伊普替尼水平升高的相关风险。 此外， 伊布替尼可以提高 糖蛋白底 物地
高辛的水平。 因此， β 受体阻滞剂被认 为是 B r ut on 酪氨酸激酶抑制剂相关性房颤控制率的最
佳选择。 如果 需要额外的药物来控制房颤， 任何同时减少伊布替尼的剂量都要由肿瘤学指导。
此外，Q T c 延长由于几种癌症治疗、止吐药、抗生素、电解质紊乱而在癌症患者中更常见，
而延长 Q T 的抗心律失常药物可进一步加重。 药师对潜在的药物- 药物相互作用进行结构化筛
选可以提供好处。
2. 某些 药物 癌症治 疗会增 加房 颤发生 的风 险（表 29 ）。 与未 发生房 颤的患 者相 比，患 有癌
症伴房颤的患者年龄较大 ， 患有高血压、 心肌梗死和心衰的发生率更高。 围手术期房颤的发
展与围手术期并发症密切相关 。 一般来说， 癌症和心血管疾病患者可能接受以指南指导的管
理和治疗不足 ， 或较少转介到专家进行心血管护理。 优化高血压和心衰等心血管疾病可降低
房颤发生、 房颤复发和包括卒中在内的主要不良心血管事件的风险。 因此， 在患者没有房颤
病史， 或那些有房颤史， 开始在癌症治疗与房颤的高风险 ， 由心脏病专家评估和优化心血管
危险因素或疾病 ， 可以有利于减少事件和复发性房颤和相关的心血管事件， 虽然没有专门在
癌症患者的数据 。 此外， 利钠肽升高或既往有房颤病史可以识别出主要胸部癌 症手术后 发生
房颤有较高风险的患者。
3. 目 前 还 没 有 比 较 直 接 口 服 抗 凝 剂 和 华 法 林 治 疗 房 颤 伴 癌 症 患 者 的 大 型 随 机 对 照 试 验 。 一
项随机对照试验和回顾性观察研究的荟萃分析显示， 对于房颤伴癌症患者 （n= 229221 ） ， 卒
中或全身性栓塞 （ R R ， 0.65 [ 95% C I ， 0.52- 0.81] ；P= 0.001 ） 和直接口服抗凝剂大出血 （R R ，
0.68 [ 95% C I ， 0.50- 0.92] ；P= 0.01 ） 的 风 险 较 低 。 这 项 荟 萃 分 析 包 括 对 R O C K E T A F （ 利 伐
沙班 vs . 华伐林） 、 E N G A G E T I M I - 48 （ 伊多沙班 vs . 华法林） 和 A R I S T O T L E （ 阿哌沙班.
华法林） 试验 的癌症和房颤患者的事后分析。 这些发现在被定义为活动性癌症的患者中是一
致的， 尽管对 活动性癌症的定义因研究而不同。 另一项大型回顾性观察研究在活动性癌症患
者 中 比 较 直 接 口 服 抗 凝 剂 和 华 法 林 ， 与 维 生 素 K 拮 抗 剂 相 比 ， 服 用 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 患 者
缺 血性 卒中 / 颅 内出 血复 合终 点 风险 更低 （ 调整 后 H R ，0.65 [ 95% C I ， 0.48- 0.88] ） 。尽 管该
患者群体中的大多数数据来自回顾性观察研究， 这些观察研究可能容易出现选择偏倚， 但研
究 结 果 与 来 自 随 机 对 照 试 验 和 比 较 直 接 口 服 抗 凝 剂 和 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 主 要 随 机 对 照 试 验
的事后分析基本一致 。 在该患者群体中， 应特别考虑患者出血风险和抗肿瘤药物相互作用 （表
30）。
表 30.活动 性 癌 症治疗 中房 颤患者 抗凝治 疗的 特殊考 虑
出血风险增加 高出血风险估计量（如 H A S - B L E D ）
血小板减少症（血小板 < 50000/ uL ）
颅内恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤
大出血史
2
严重肾功能障碍（e G F R < 30 m L / m i n/ 1.73 m ）
P -
药物相互作用 糖蛋白诱导剂或抑制剂
C Y P 3A 4 诱导剂或抑制剂
e G F R ， 估 计 的 肾 小 球 滤 过 率 ； H A S - B L E D ， 高 血 压 、 肝 肾 功 能 异 常 、 卒 中 、 出 血 史 或 易 感
性、不稳定的国际标准化比 值（I N R ）、老年人（年龄≥ 65 岁）、同时服用药物/ 酒精) 。
10.15.慢性 肾 病 和肾 功能 衰竭
慢性肾病和肾 功能衰竭 （以前的终末期 肾病） 与房颤有共同的危险因素， 如高血压和糖尿病，
不出所料 ， 慢性肾病 和房颤的关联不 成比例。在人群 研究中，基线血 清肌酐、 e G F R 和蛋白
尿与随访期间房颤的发生率密切相关。 基线时的房颤也可预测新的肾功能不全或蛋白尿， 提
示慢 性肾 病 和 房颤 之间 存在 双向 关系 。在 206229 名 确诊 慢 性肾 病 成 人的 保险 数据 库中 ，在
平均 5 年的随访中 ， 与无房颤患者相比， 即使在调整了基线因素后， 发生房颤的慢性肾病患
者的肾衰竭率也增加了 67% 。 关于慢性肾病患者房颤管理的数据有限， 因为心率控制、 节律
控制通常没有报道 e G F R 或慢性肾病作为基线变量或排除这类患者。 抗心律失常药物的剂量
根据药代动力学数据和临床经验进行调整， 胺碘酮是唯一一种对慢性肾病或接受透析的患者
不需要调整剂量的药物 。 导管消融术是可行的， 尽管在使用冲洗式射频导管时必须特别注意
液体平衡。慢性肾病伴房颤 患者的抗 凝治疗详见第 6.8.4 节（“ 慢性肾病[ C K D ] / 肾衰竭” ）。
10.16.抗凝 治 疗 在肝病 患者 中的应 用
对 于 心 脏 肿 瘤 和 抗 凝 治 疗 考 虑 的 建 议
支 持 该 建 议 的 参 考 研 究 总 结 在 在 线 数 据 补 编 中 。
推 荐 级 别 证 据 水 平 建 议
1 . 对 于 有 系 统 性 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 以 及 轻 度 或 中 度 肝 病 （ C h i l d - P u g h A 级 或 B
2 a B - N R 级 ） 的 房 颤 患 者 ， 在 没 有 临 床 显 著 的 肝 病 诱 导 的 凝 血 功 能 障 碍 或 血 小 板 减 少
的 情 况 下 ， 口 服 抗 凝 剂 治 疗 是 合 理 的 。
2 . 对 于 系 统 性 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 和 轻 度 或 中 度 肝 病 （ C h i l d - P u g h 分 级 A 或 B 级 ）
且 被 认 为 适 合 抗 凝 药 物 的 房 颤 患 者 ， 可 使 用 直 接 口 服 抗 凝 剂 （ C h i l d - P u g h A
2 a B - N R
级 ： 任 何 直 接 口 服 抗 凝 剂 ； C h i l d - P u g h B 级 ： 阿 哌 沙 班 、 达 比 加 群 或 伊 多 沙
班 ） 而 非 华 法 林 。
3 . 对 于 系 统 性 血 栓 栓 塞 风 险 增 加 的 房 颤 伴 中 度 肝 病 （ C h i l d - P u g h B 级 ） 患 者 ， 利
3 ： 有 害 C - L D
伐 沙 班 是 禁 忌 的 ， 因 为 出 血 风 险 可 能 增 加 。
C h i l d - P u g h 评 分 ： 肝 病 的 严 重 程 度 ， 诊 断 为 肝 病 的 患 者 的 原 发 性 肝 硬 化 。 C h i l d - P u g h A 级 （ 轻 度 ） ： 5 - 6
分 ； C h i l d - P u g h B 级 （ 中 等 ） ： 7 - 9 分 ； C h i l d - P u g h C 级 （ 严 重 ） ： 1 0 - 1 5 分 。 评 分 基 于 5 个 变 量 ： 脑 病
（ 无 = 1 分 ， 1 级 和 2 级 = 2 分 ， 3 级 和 4 级 = 3 分 ） ； 腹 水 （ 无 = 1 分 ， 轻 微 = 2 分 ， 中 等 = 3 分 ） ； 总 胆 红素 （ < 2 m g / m l = 1 分 ， 2 - 3 m g / m l = 2 分 ， > 3 m g / m l = 3 分 ） ； 白 蛋 白 （ > 3 . 5 m g / m l = 1 分 ， 2 . 8 - 3 . 5 m g / m l = 2 分 ，
< 2 . 8 m g / m l = 3 分 ） ； I N R （ < 1 . 7 = 1 分 ， < 1 . 7 - 2 . 2 = 2 分 ， I N R > 2 . 2 = 3 分 ） 。
概要
没有随机对照试验 评估口服抗凝剂在 房颤和肝病患者中的应用 。 3 项观察性研究和 1 项 观察
性 研 究 的 荟 萃 分 析 比 较 了 房 颤 伴 活 动 性 肝 病 或 肝 病 史 患 者 口 服 抗 凝 剂 治 疗 与 无 口 服 抗 凝 剂
治疗。 此外， 3 项观察性研究比较了口服抗凝剂治疗肝病患者和非肝病患者的疗效。 一 般来
说， 在房颤伴肝病患者中， 与无口服抗凝治疗相比 ， 抗凝与缺血性卒中或血栓栓塞的风险降
低相关，也与大出 血或 颅内出血的风 险显著升 高相关。口服 X a 因子抑制剂发生肝 脏代谢，
肝功能受损可能会增加其血浆浓度和出血的风险。 直接口服抗凝剂的关键临床试验排除了活
动性肝病患者 。 4 项上市后回顾性研究和 2 项荟萃分析评估了该人群中直接口服抗凝剂和维
生 素 K 拮 抗 剂 之 间 的 比 较 ， 结 果 显 示 直 接 口 服 抗 凝 剂 与 较 低 的 大 出 血 或 脑 出 血 风 险 相 关 。
关于直接口 服 抗凝剂 治疗严 重肝病的 安全性的 数据有限。 表 13 总结了 基于 C hi l d- P ug h 评分
的直接口服抗凝剂 的使用( 第 6.3.1.1 节。 “抗凝 血管 理中的 注意 事项 ”) 。
特定 于建 议的支 持性 文本
1. 一项 荟萃 分析 显示 ，与 未进 行口服 抗凝 治疗 相比 ，使 用 维生 素 K 拮抗 剂 与降 低缺 血性 中
风或血栓栓塞的风险显著相关 ， 但也与房颤伴肝病患者的大出血或脑出血的风险显著升高相
关。 一项大规 模的回顾性研究也证实， 口服抗凝剂的使用与房颤伴肝硬化患者的卒中风险或
全 因 死 亡 率 的 降 低 显 著 相 关 。 与 非 肝 纤 维 化 组 相 比 ， 肝 纤 维 化 组 使 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 与 复
合心血管事件和大出血的风险更高相关。 然而， 接受直接口服抗凝剂治疗的两组患者的复合
心 血 管 事 件 和 大 出 血 无 显 著 差 异 。 维 生 素 K 拮 抗 剂 或 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 有 效 性 和 安 全 性 不
受非酒精性脂肪肝状态的影响 。 荟萃分析的亚组分析发现， 食管静脉曲张的存在并不影响大
出血的风险。
2. 一项荟萃分析发现， 在几乎完全轻度到中度肝病 （C h i l d - P ug h A - B 级） 患者中， 与华 法林
组相比， 直接口服抗凝剂与维生素 K 拮抗剂之间缺血性中风和血栓栓塞风险无显著差异( O R ，
0.82 [ 95% C I ， 0.36- 1 .88] ；P ＝0.64） ， 但使用直接口服抗凝剂可降低大出血 （O R ， 0.54 [ 95%
C I 0.38- 0.75] P = 0.0003 ( O R 0.35 [ 95% C I 0.23- 0.53] P< 0.0001
， ； ） 和 颅 内 出 血 风 险 ， ， ； ） 。
另一项荟萃分析显示 ， 在仅轻度至中度肝硬化 （C hi l d- P ug h 评分 A - B 级） 患者中， 与华 法林
相比， 使用直 接口服抗凝剂与缺血性卒中 （H R ， 0.62 [ 95% C I 、 0.10- 0.90] ） 、 大出血 （H R ，
0.64 [ 95% C I 、0.57- 0.72] ） 或 颅 内 出 血（ H R 、 0.49 [ 95% C I 、0.40- 0.59] ） 的风 险较 低相 关。
直接口服抗凝剂 是治疗房颤和轻中度 肝病（ C hi l d- P ug h A - B 级）患者合理的口服抗凝药物。然而，关于房颤和严重肝病（ C hi l d- P ug h C 级）患者的直接口服抗凝剂的数据仍然缺乏。
3. 中度肝病 （C hi l d- P ug h B 级） 患者目前避免使用利伐沙班。 与健康受试者相比， 中度 肝病
患 者 在 单 剂 量 服 用 利 伐 沙 班 10 m g 后 ， 利 伐 沙 班的 A U C 显 著 增 加 了 2.27 倍 。 尽 管 F D A 标
签建议由于潜在的凝血功能障碍，中度肝病患者避免使用伊多沙班，但与健康受试者相比 ，
中度肝病 患者 单剂量 15 m g 后，伊多 沙班的 A U C 并没有显 著增加。与健 康受试者相比， 轻
度和中度肝病 （C hi l d- P ug h A 级和 B 级） 患者单剂量阿哌沙班 5 m g 后阿哌沙班 A U C 没 有显
著 增 加 。 中 度 肝 病 （ C hi l d- P ug h B 级 ） 患 者 单 剂 量 达 比 加 群 150 m g 后 ， 达 比 加 群 与 健 康 受
试者的 A U C 也无显著差异。