湖北省工伤职工停工留薪期（延长停工留薪期）确认申请表

附件4

湖北省工伤职工停工留薪期

（延长停工留薪期）确认申请表

职工姓名 性别 年龄 身份证号 一寸

免冠

相片 受伤时间 受伤部位 临床诊断 医院名称 家庭住址 联系电话 用人单位 联系人 联系电话 原停工留薪期（延长停工留薪期）： 月（自 年 月 日至 年 月 日） 损伤

部位

恢复

情况 工伤

职工

或者

其近

亲属

意见















年 月 日 用

人

单

位

意

见













（盖章）

年 月 日 检



查



情



况































专家签字： 年 月 日 专

家

组

意

见

















专家签字： 年 月 日 劳

鉴

委

意

见











（盖章）

年 月 日 备 注













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