认识和处理糖尿病相关性低血糖

认识和处理糖尿病相关性低血糖2019年3月主 要 内 容一、低血糖相关概念二、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治
六、低血糖预防七、病例讨论理想的胰岛素分泌与血糖的关系低 血 糖 症低血糖症：是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度
过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。低血糖症确定（Whipple三联征）①低血糖症状②发作时血糖< 2.8m
mol/L③供糖后低血糖症状迅速缓解 病 理 生 理脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时；血糖低于4.6mmol/L, 胰岛
素分泌抑制；血糖2.8-3.0mmol/L，生糖激素分泌增加，交感神经兴奋；血糖低于2.5-2.8mmol/L，大脑皮层抑制，皮层
下中枢，基底节、下丘脑、自主神经，延髓功能障碍。糖尿病相关性低血糖接受药物治疗的糖尿病患者血糖 ≤3.9mmol/L，即属低血糖
范畴。低 血 糖 反 应糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖≥3.9mmol/L，也会出现明显的交感神经兴奋症状。低 血 糖 分
类 1、严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍。 2、症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状。 3、无症状性
低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。 4、可疑症状性低血糖：部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖，也应该及时处理
。主 要 内 容一、低血糖相关概念二、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防七、病例讨论低
血 糖 原 因 一、与药物相关 1、胰岛素分泌过多 磺脲类和非磺脲类促泌剂 2、外源性胰岛素或胰岛素类似物 3、
其他降糖药与上述药合用 双胍类、α-糖苷酶抑制剂、 TZDs、DDP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制
剂 等 4、非降糖类药（提高胰岛素敏感性） ACEI、水杨酸类、 对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药等 二、
与饮食相关 1、平衡膳食的食物选择和/或定时定量的规律 饮食未做好。 2、合并其他重症疾病 如肝衰竭、心力衰竭
、 肾衰竭、脓毒血症、营养不良等发生其他 疾病。 三、与运动有关 1、运动量过大，能量消耗过多：长时间剧烈运
动，尤其是空腹进行剧烈运动。2、运动后胰岛素吸收加快：多见于非腹部注射胰岛素的患者。3、运动不注意循序渐进，突然增加运动量。4、运
动前、后未注意加强血糖检测。 四、与饮酒相关1、餐后酒精性低血糖：饮酒后刺激胰岛素分泌 所致，一般发生于饮酒后3-4小时。2
、空腹低血糖：大量饮酒不进食，可在肝糖原 耗竭后出现低血糖，一般发生在饮酒后8-12 小时。 五、胰岛素自身免疫反应1、
反复发作低血糖，与药物作用时间分离，出 现在夜间或凌晨；2、与C肽水平不一致的高胰岛素血症； 3、胰岛素抗体（IAA）阳性；
4、注射局部早期有过敏现象。主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防
七、病例讨论低血糖临床表现1、交感神经过度兴奋表现： 出汗、饥饿、无力、发抖、紧张、面色苍 白、四肢冰凉、心率加快、血压升
高。2、脑功能障碍表现①初期精神不集中、思维和言语迟钝、头晕、嗜睡、视物模糊、步态不稳；进一步加重神志不清、躁动不安、昏睡、惊厥、
大小便失禁、锥体束症阳性、昏迷、各种反射消失等。②有些老年患者仅有精神症状，如幻觉、躁动、易怒、行为怪异等。3、特殊临床类型①、睡
眠中发生低血糖:病人可突然觉醒、皮肤潮湿、 多汗。②、未察觉低血糖症（hypoglycemia unawareness）
又称无意识性低血糖，低血糖反复发生后， 患者感知低血糖的阈值下降，无交感神经过度兴奋 的警告症
状而不被察觉，患者直接进入昏迷。属于 严重低血糖状态。③、索莫吉现象(Somogyi phenomenon)：即在夜间出
现低 血糖，但在睡眠中未被察觉，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而在低血糖后发生晨起反跳性高血糖。 ④、低血糖反应（Rea
ctive hypoglycemia）：即相对性 低血糖，是指糖尿病治疗过程中，患者原血糖较高，经用胰岛素等降糖药物后在短
时间内血糖下降过快，诱发出交感神经过度兴奋症状，而实际血糖处于正常或偏高水平。每个病人的低血糖表现可以不一样同一病人、同一时期，每
次发作的症状基本相似同一病人、不同时期，每次发作的症状也不一样特别提醒主 要 内 容一、低血糖相关概念二、低血糖原因三、低血
糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防七、病例讨论“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维
持血糖在正常范围所带来的益处 ”——Philp E CryerIrene E. 及Michael M. Karl医学内分泌教授
低 血 糖 危 害低血糖时，体内升糖激素增加，导致反应性高血糖，造成血糖波动。长期反复严重的低血糖可导致中枢神经系统不可逆的损害。
低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜病变。低血糖昏迷过久未被发现
可造成死亡。主 要 内 容一、低血糖相关概念二、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防七、病
例讨论低 血 糖 救 治1、早期、轻度低血糖：神志清醒，仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状。①立即口服相当于15g碳水化合物3～4片
葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸饮料、 6-7块糖块、2汤匙干果（20g） 、2汤勺蜂蜜、糖浆或果冻
（20g）15min后测血糖如仍低于3.9mmol/L再补充15g葡萄糖。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。②血糖在3.9mmol
/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 。吃15，等15①病人神志已发生改变，应立即送医院急救；②给
予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5 -1mg,肌注；③15分钟后复测血糖，如果血糖仍≤3.0mmol/L,继续给予50
%葡萄糖60ml静推；④如系中、长效胰岛素或磺脲类药物所致，应予以5%或10%葡萄糖液持续静滴，必要时加用糖皮质激素；⑤意识恢复后
至少血糖监测24~48小时。2、严重低血糖3、救治中注意事项①服用α-糖苷酶抑制剂者，最好口服葡萄糖或静脉治疗。②葡萄糖升高血糖的
维持时间不足2小时，处理过低血糖后，应注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的饮食计划不变。③磺脲类降糖药所致的低血糖
★不能用胰高糖素治疗，因胰高血糖素也可刺激2型糖尿病病人胰 岛素分泌，使低血糖更难及时纠正。 ★对老年人、肾功
能不全者治疗常需持续2~3日以上，有时甚至长 达4~5日。④低血糖反应：一般无需特殊处理，遵守降糖治疗原则，加强患
者的教育管理，避免医源性低血糖发生。⑤及时测试血糖：一般治疗后血糖应在15~20分钟迅速提升，如不恢复应重复以上措施，直至血糖恢复
正常。必要时低血糖纠正后1h再查血糖，根据检测的结果及导致低血糖的可能原因决定再次检测的频率。低血糖诊治流程主要内容一、低血糖相关
概念二、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防七、病例讨论低 血 糖 预 防指导原则和措施
1、糖尿病人及其家属重视低血糖 2、合适的治疗目标 3、规律的生活 4、良好的血糖监测1、糖尿病人
及其家属重视低血糖所有糖尿病人及其家属都应警惕低血糖反应，并熟识其诱因、症状及自救方法。在医生指导下按时、按量用药随身携带含糖食品
记录低血糖发生的时间、次数、与药物、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。随身必备“低血糖急救卡”2、合适
的治疗目标 强化治疗：血糖控制目标是“4、5、6、7、8”凌晨3点不低于4mmol/L空腹血糖4～5.6mmol/L，睡前血糖不低
于5.6mmol/L餐后血糖不超过7.8 mmol/L。老年及伴有严重并发症的糖尿病人，血糖控制目标“7、8、9、10、11”空腹
血糖7~8 mmol/L，睡前血糖9~10 mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L。胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始
，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找
原因，调整胰岛素治疗方案和用量3、规律生活按时按量进餐需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等尽量少饮酒规律运动，勿空腹运动，如确
有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当进食。运动前后应监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L应补充食物注射胰岛素者，优先选择腹部注射。
4、良好的血糖监测良好的自我血糖监测是预防低血糖最有效方法饮食变化需及时测试血糖尝试一种新的食物改变就餐方式，如外出到饭店就餐按照
以前正常的饮食方式就餐，但是出现头晕、心慌等不适时因为工作忙碌没有按时、按量进餐或漏餐比平时多吃、或少吃了一些食物运动前后需要监测
血糖当有如下情况时，一定要监测血糖：有心慌、头晕等不适的感觉；变换运动方式、增加运动量或延长运动时间；运动多的当天：测睡前血糖，以
防延迟的血糖改变；运动前、睡前血糖＜5.6mmol/L，至少吃一份碳水化合物。注射胰岛素监测血糖的时机 调整胰岛素剂量或更换胰岛素
品种，两周内应密切监测血糖。从动物胰岛素改成人胰岛素时需适当减量（减量20%），两周内应密切监测血糖。主要内容一、低血糖相关概念二
、低血糖原因三、低血糖临床表现四、低血糖危害五、低血糖救治六、低血糖预防七、病例讨论病 例 讨 论患者男，76岁，晨起时被家
人发现言语不清、狂躁、谵语、左侧肢体抬举不能，随即送往医院。近日有发热，咳嗽咳痰等症状，无胸闷气喘。食欲不振，服用消渴丸降糖治疗。
既往史：有糖尿病史5年，不规律服用消渴丸10粒、一日三次。有高血压和冠心病史。无低血糖症病史、无饮酒嗜好。病 例 讨 论入院
查体：体温36.2℃，心率56次/min，呼吸18次/min，血压130/70mmHg。患者神志已转清楚，构音欠清，左鼻唇沟浅，口
角右偏，左侧上下肢肌力3级，头颅CT未发现明确病灶。入院后患者又出现意识模糊、呼之不应、周身大汗、四肢无自主活动，双侧瞳孔等大等圆
，双侧巴宾斯基征阴性。实验室检查：血糖2.6mmol/L，肝功能、凝血四项、血钾、血钠、血氯、血肌酐等均正常。腹部超声检查示胰腺形
态大小正常、内部回声均匀、主胰管无扩张。病 例 讨 论立即静脉推注50％葡萄糖20ml，约2min患者意识恢复，改为10％葡
萄糖500ml静脉滴注，约1h后患者四肢肌力逐渐恢复正常。次日6:00患者再次出现大汗、躁动、谵语、意识模糊，测血糖3.2 mmo
l/L，给予50％葡萄糖20ml静脉推注后好转，继之以5％葡萄糖1000ml静脉滴注维持治疗。当日9:00患者血糖4.11 mmo
l/L，继续观察4d，患者无不适症状，改用米格列奈5mg tid，口服，血糖控制在FBG 7mmol/L，PBG 10mmol/L
。随访1年无低血糖症复发。病 例 讨 论低血糖症是多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低、交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要临床特点
的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度<2.8 mmol/L作为低血糖症的标准，糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即属低血糖范畴。根据低
血糖典型表现（Whipple三联征）可明确诊断①低血糖症状；② 发作时血糖<2.8 mmol/L ；③ 供糖后低血糖症状迅速缓解。
此患者可明确诊断，且最直接的原因是消渴丸所致。病 例 讨 论低血糖主要损伤中枢神经系统，以大脑皮质、额颞叶及海马为主，很少累
及脊髓，几乎不累及小脑和脑干。早期病理改变为神经元核染色质溶解，晚期有脑水肿，甚至脑细胞坏死；影像学表现是大脑皮质、尾状核、豆状核
、黑质和海马区出现持续性异常信号，提示这些部位对低血糖敏感。有学者把伴有意识障碍、肢体瘫痪等局灶性神经系统体征的低血糖反应称为“貌
似急性脑血管病的低血糖反应”，经补充葡萄糖后症状、体征迅速消失、预后良好。病 例 讨 论该患者出现的中枢神经系统症状是低血糖对脑细胞损害的表现，有神经系统的定位体征，容易考虑脑梗死的诊断。但该患者头颅CT正常（最好做MR），经补糖治疗后神经系统体征消失。消渴丸中含有优降糖，降糖作用强，作用持久，容易出现低血糖。而且低血糖症状重，经初次抢救后第二天又出现低血糖。说明低血糖病情重，持续时间长。需要高糖维持的时间长。病 例 讨 论临床上对老年糖尿病患者，可能有合并糖尿病肾病，冠心病等并发症，宜选用短效、作用缓和的降糖药物，降糖目标个体化，宜宽松目标；同时，平时应加强血糖的监测，特别是餐后血糖、午后和夜间血糖的监测，以避免低血糖的发生。