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· 1088 · 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10
· 学 术 讨 论 ·
对 《 甲 状 腺 乳 头 状 癌 热 消 融 治 疗 专 家 共 识 （2024 版 ） 》
部 分 内 容 的 探 讨
1 2 3 4 5 6 7 8 9
嵇 庆 海 程 若 川 田 文 黄 韬 林 岩 松 房 居 高 刘 绍 严 李 超 杨 安 奎
10 11 1 1
常 才 关 海 霞 马 奔 王 宇
1 2
复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科 ， 上 海 200032 ； 昆 明 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 普 通 外 科
3
甲 状 腺 疾 病 诊 治 中 心 ， 昆 明 650032 ； 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 第 一 医 学 中 心 甲 状 腺 （ 疝 ）
4
外 科 ， 北 京 100853 ； 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 甲 状 腺 乳 腺 外 科 ， 武 汉
5 6
430022 ； 北 京 协 和 医 院 核 医 学 科 ， 北 京 100730 ； 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 耳 鼻
7
咽 喉 头 颈 外 科 ， 北 京 100730 ； 国 家 癌 症 中 心/ 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科 ， 北 京
8 9
100021 ； 四 川 省 肿 瘤 医 院 甲 状 腺 口 腔 颌 面 外 科 ， 成 都 610042 ； 中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中 心
10 11
头 颈 外 科 ， 广 州 510060 ； 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 超 声 科 ， 上 海 200032 ； 广 东 省 人 民 医
院 内 分 泌 科 ， 广 州 510080
通 信 作 者 ： 王 宇 ， Email ： neck130@hotmail.com
Controversy and comments on some recommendations of the Expert Consensus on Thermal
Ablation Therapy of Papillary Thyroid Cancer (2024 Edition)
1 2 3 4 5 6 7 8
Ji Qinghai , Cheng Ruochuan , Tian Wen , Huang Tao , Lin Yansong , Fang Jugao , Liu Shaoyan , Li Chao ,
9 10 11 1 1
Yang Ankui
, Chang Cai , Guan Haixia , Ma Ben , Wang Yu
1
Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032,
2
China; Thyroid Disease Diagnosis and Treatment Center, the First Affiliated Hospital of Kunming
3
Medical University, Kunming 650032, China; Senior Department of General Surgery, the First Medical
Center of Chinese People′s Liberation Army (PLA) General Hospital, Beijing 100853, China;
4
Department of Breast and Thyroid Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong
5
University of Science and Technology, Wuhan 430022, China; Department of Nuclear Medicine, Peking
6
Union Medical College (PUMC) Hospital, Beijing 100730, China; Department of Otorhinolaryngology
Head and Neck Surgery, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;
7
Department of Head and Neck Surgical Oncology, National Cancer Center/National Clinical Research
Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical
8
College, Beijing 100021, China;
Department of Thyroid Oral and Maxillofacial Surgery, Sichuan Cancer
9
Center, Chengdu 610042, China; Department of Head and Neck Surgery, Sun Yat?sen University Cancer
10
Center, Guangzhou 510060, China; Department of Ultrasound, Fudan University Shanghai Cancer
11
Center, Shanghai 200032, China; Department of Endocrinology, Guangdong Provincial People′s
Hospital, Guangzhou 510080, China
Corresponding author: Wang Yu, Email: neck130@hotmail.com
近 期 ， 《 甲 状 腺 乳 头 状 癌 热 消 融 治 疗 专 家 共 识 腺 肿 瘤 外 科 医 师 的 角 度 ， 就 共 识 中 的 适 应 证 部 分 “ 推 荐 8 ： 推
（2024 版 ） 》 （ 以 下 简 称 共 识 ） 的 发 表 引 起 了 业 界 广 泛 的 讨 论 。 荐 将 热 消 融 作 为 T1aN0M0 PTC 的 一 线 治 疗 方 法 之 一 （ 强 推
共 识 就 热 消 融 的 应 用 技 术 规 范 作 了 阐 述 ， 本 文 主 要 从 甲 状 荐 ， 高 质 量 证 据 ） ” 进 行 探 讨 。
DOI ： 10.3760/cma.j.cn115330-20240605-00336
收 稿 日 期 2024-06-05 本 文 编 辑 武 琼
引 用 本 文 ： 嵇 庆 海, 程 若 川, 田 文, 等 . 对 《 甲 状 腺 乳 头 状 癌 热 消 融 治 疗 专 家 共 识 （2024 版 ） 》 部 分 内 容 的 探
讨 [J]. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 , 2024, 59(10): 1088-1093. DOI: 10.3760/cma. j.
cn115330-20240605-00336.
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中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10 · 1089 ·
［8 ］
一 、 共 识 中 推 荐 条 目 所 引 用 的 文 献 不 完 全 符 合 高 质 量 发 风 险 增 加 相 关 。 两 项 纳 入 低 风 险 T1a PTC 进 行 热 消 融
［9?10 ］
要 求 与 手 术 队 列 匹 配 比 较 的 回 顾 性 研 究 显 示 ， 手 术 组 隐 匿 病
原 文 “T1aN0M0 PTC 热 消 融 治 疗 的 安 全 性 和 疗 效 已 有 灶 发 生 率 超 过 11% ； 而 另 一 项 纳 入 T1bN0M0 的 回 顾 性 对 照
［1?3 ］ ［11 ］
大 量 研 究 报 道 ” 所 引 用 的 三 项 研 究 ， 虽 然 是 多 中 心 研 究 ， 研 究 显 示 ， 手 术 组 隐 匿 病 灶 发 生 率 达 18.8% 。 多 灶 性 容
但 是 患 者 平 均 随 访 时 间 均 较 短 ， 分 别 为 21 个 月 、 22 个 月 和 易 增 加 消 融 后 肿 瘤 残 留 风 险 ， 反 复 消 融 操 作 会 增 加 并 发 症
34.57 个 月 ， 这 对 于 多 数 进 展 缓 慢 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 （PTC ） 发 生 率 。PTC 易 于 发 生 颈 部 淋 巴 结 转 移 ， 国 内 一 项 大 样 本
来 说 ， 疗 效 评 估 的 随 访 时 间 是 远 远 不 够 的 ； 其 中 前 两 项 回 顾 回 顾 性 研 究 显 示 T1a PTC 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 高 达 42.4% 、
［12 ］
性 研 究 的 病 例 资 料 存 在 重 合 ， 另 一 项 前 瞻 性 研 究 缺 乏 与 手 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 达 9.4% 。 超 声 和 CT 对 颈 部 淋 巴 结
术 队 列 或 主 动 监 测 队 列 的 比 较 。 转 移 癌 的 检 测 敏 感 度 分 别 为 51% 和 62% ， 而 大 宗 meta 分 析
原 文 “ 已 有 诸 多 前 期 研 究 证 实 ， 对 于 T1aN0M0 分 期 的 甲 显 示 cT1aN0M0 PTC 术 后 病 理 证 实 的 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率
［13 ］
状 腺 微 小 乳 头 状 癌 ， 热 消 融 治 疗 可 以 取 得 与 手 术 切 除 治 疗 达 25.9%~38.1% 。 因 此 ， 我 国 《 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状
相 似 的 治 疗 结 局 ， 而 热 消 融 治 疗 具 有 微 创 、 并 发 症 发 生 率 低 腺 癌 诊 治 指 南 》 强 烈 推 荐 分 化 型 甲 状 腺 癌 行 中 央 区 淋 巴 清
等 优 势 ， 因 此 本 共 识 推 荐 热 消 融 为 一 线 治 疗 方 法 之 一 ” 所 引 扫 。 通 过 分 析 热 消 融 与 手 术 队 列 匹 配 比 较 的 研 究 发 现 ， 低
［4?6 ］ ［9 ］
用 的 三 项 meta 分 析 风 险 T1a PTC 中 手 术 组 淋 巴 结 转 移 率 为 11.3%
， 并 非 基 于 T1aN0M0 PTC 的 热 消 融 与 ， 而 在 多
手 术 疗 效 的 比 较 分 析 ， 纳 入 的 研 究 以 热 消 融 治 疗 单 队 列 回 灶 、 超 声 下 微 小 腺 外 侵 犯 及 肿 瘤 最 大 径 增 加 的 患 者 ， 淋 巴 结
［4 ］ ［14?16 ］
顾 性 研 究 为 主 ， 其 中 van Dijk 等 的 meta 分 析 中 多 项 研 究 缺 转 移 率 明 显 增 加 。 颈 部 中 央 区 淋 巴 结 分 布 为 喉 前 、 气
［6 ］
少 结 局 事 件 发 生 数 据 ， 而 Cui 等 的 meta 分 析 纳 入 研 究 数 量 管 前 以 及 气 管 食 管 沟 ， 由 于 气 管 食 管 沟 位 置 隐 蔽 且 周 围 分
较 少 、 患 者 随 访 时 间 较 短 。 布 喉 返 神 经 、 血 管 、 气 管 及 食 管 等 重 要 组 织 器 官 ， 热 消 融 处
二 、 共 识 所 列 的 研 究 结 果 不 足 以 支 持 该 推 荐 理 此 处 的 淋 巴 结 难 度 大 并 可 能 导 致 上 述 组 织 器 官 损 伤 ， 因
［17 ］
针 对 T1aN0M0 PTC 患 者 ， 原 文 中 引 用 的 研 究 所 纳 病 例 此 热 消 融 治 疗 往 往 会 导 致 中 央 区 淋 巴 结 转 移 灶 的 遗 留 ；
均 为 低 风 险 T1aN0M0 PTC ， 符 合 单 发 肿 瘤 并 排 除 了 高 危 亚 临 床 工 作 中 可 见 消 融 后 严 重 并 发 症 的 病 例 ， 如 气 管 损 伤 、
型 ， 但 该 推 荐 引 申 为 所 有 T1aN0M0 PTC 不 够 严 谨 、 缺 乏 证 食 管 损 伤 、 大 出 血 等 。 综 上 所 述 ， 正 如 在 很 多 热 消 融 临 床
据 。PTC 呈 现 多 灶 性 特 点 ， 多 灶 性 与 颈 部 淋 巴 结 转 移 、 新 发 试 验 研 究 和 患 者 知 情 同 意 书 中 所 述 ， 热 消 融 无 法 解 决 影 像
肿 瘤 的 风 险 相 关 ； 而 PTC 中 的 不 良 病 理 亚 型 ， 如 高 细 胞 亚 设 备 无 法 检 测 到 的 隐 匿 病 灶 和 淋 巴 结 转 移 灶 ， 无 法 避 免 治
型 、 弥 漫 硬 化 型 、 实 体 型 、 靴 钉 型 等 ， 侵 袭 性 高 、 预 后 较 差 ， 这 疗 后 肿 瘤 复 发 和 淋 巴 结 转 移 ， 因 此 不 能 作 为 根 治 性 治 疗
些 患 者 应 该 不 适 合 进 行 消 融 。 手 段 。
原 文 “ 已 有 诸 多 前 期 研 究 证 实 ， 对 于 T1aN0M0 分 期 的 甲 （ 二 ） 相 比 于 热 消 融 治 疗 ， 主 动 监 测 可 能 是 更 好 的 处 理
状 腺 微 小 乳 头 状 癌 ， 热 消 融 治 疗 可 以 取 得 与 手 术 切 除 相 似 策 略
的 治 疗 结 局 ， 而 热 消 融 治 疗 具 有 微 创 、 并 发 症 发 生 率 低 等 优 在 一 部 分 低 风 险 T1a PTC 患 者 中 ， 由 于 无 法 耐 受 手 术
势 ， 因 此 本 共 识 推 荐 热 消 融 为 一 线 治 疗 方 法 之 一 ” 和 “ 热 消 或 拒 绝 手 术 ， 进 行 了 热 消 融 治 疗 。 来 自 韩 国 的 一 项 回 顾 性
融 PTC 疗 效 不 亚 于 手 术 切 除 ， T1a 期 肿 瘤 进 展 率 4.0%~5.0% 研 究 ， 纳 入 了 90 例 患 者 ， 平 均 随 访 时 间 为 111.6 个 月 ， 临 床
［18 ］
（ 随 访 期 5 年 ） ， T1b 期 肿 瘤 进 展 率 5.5%~6.8% （ 随 访 期 5 年 ） ” 进 展 率 为 6.6% ； 国 内 的 一 项 回 顾 性 研 究 ， 纳 入 474 例 患
［19 ］
的 表 述 不 符 合 循 证 医 学 原 则 ， 下 面 围 绕 以 下 四 个 方 面 进 行 者 ， 平 均 随 访 时 间 为 77.2 个 月 ， 临 床 进 展 率 为 3.6% ； 而 另
论 述 。 一 项 国 内 的 多 中 心 前 瞻 性 研 究 ， 纳 入 了 1 278 例 患 者 ， 消 融
［3 ］
（ 一 ） 热 消 融 不 是 处 理 原 发 性 PTC 的 根 治 性 治 疗 手 段 的 肿 瘤 病 灶 进 展 率 为 0.47% ， 淋 巴 结 转 移 率 为 0.78% 。 这
对 于 可 手 术 切 除 的 恶 性 肿 瘤 患 者 的 疗 效 评 估 ， 一 方 面 些 病 例 治 疗 后 呈 现 低 的 临 床 进 展 率 ， 一 方 面 与 进 展 评 估 标
要 看 是 否 施 行 了 根 治 性 手 术 ， 包 括 原 发 灶 完 整 切 除 和 区 域 准 有 关 ， 大 部 分 研 究 采 用 穿 刺 证 实 的 进 展 病 灶 为 评 价 标 准 ；
性 淋 巴 清 扫 术 ， 另 一 方 面 要 看 长 期 生 存 和 无 复 发 状 态 。 热 另 一 方 面 ， 这 三 项 研 究 的 平 均 肿 瘤 最 大 径 分 别 为 0.49 cm 、
消 融 应 用 于 原 发 甲 状 腺 癌 的 初 始 治 疗 ， 不 属 于 根 治 性 治 疗
0.6 cm 和 0.61 cm ， 大 部 分 病 例 可 能 呈 现 极 低 风 险 。 鉴 于 部
手 段 。 国 内 一 项 回 顾 性 研 究 纳 入 398 例 符 合 热 消 融 适 应 证 分 低 风 险 T1a PTC 呈 现 相 对 “ 惰 性 ” 临 床 表 现 ， 2015 年 美 国
的 低 风 险 T1a PTC 患 者 ， 手 术 治 疗 后 的 临 床 病 理 分 析 揭 示 ， 甲 状 腺 协 会 指 南 提 出 ， 特 定 的 极 低 风 险 T1a PTC 在 无 法 耐
术 前 未 提 示 的 隐 匿 病 灶 发 生 率 达 34.7% ， 中 央 区 淋 巴 结 转 受 手 术 或 预 期 寿 命 较 短 时 可 选 择 主 动 监 测 替 代 立 即 手
［7 ］ ［20 ］
移 率 达 23.6% 。 由 此 表 明 ， 符 合 临 床 试 验 热 消 融 适 应 证 的 术 ； 2021 年 日 本 甲 状 腺 协 会 发 布 成 人 低 风 险 甲 状 腺 乳 头
［21 ］
低 风 险 T1a PTC 仍 然 呈 现 较 高 的 隐 匿 病 灶 发 生 率 和 较 高 的 状 微 小 癌 （T1aN0M0 ） 管 理 的 立 场 文 件 ， 指 出 在 特 定 的 低
淋 巴 结 转 移 率 ， 而 隐 匿 病 灶 发 生 率 高 主 要 归 因 于 乳 头 状 癌 风 险 T1a PTC 患 者 中 ， 主 动 监 测 是 一 种 安 全 有 效 的 策 略 ， 并
多 灶 性 特 点 。 多 灶 性 和 淋 巴 结 转 移 是 乳 头 状 癌 常 见 的 生 物 可 以 减 少 医 疗 支 出 。 因 此 ， 对 于 一 部 分 无 法 耐 受 手 术 或 拒
学 行 为 特 点 。 一 项 纳 入 3 765 例 T1a PTC 的 大 宗 meta 分 析 绝 手 术 的 低 风 险 T1a PTC 患 者 ， 相 比 于 热 消 融 处 理 ， 主 动 监
显 示 多 灶 性 发 生 率 达 25% ， 而 多 灶 性 与 淋 巴 结 转 移 、 肿 瘤 复
测 可 能 是 更 好 的 策 略 。
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· 1090 · 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10
（ 三 ） 共 识 所 列 主 要 研 究 的 一 些 问 题 观 察 到 T1a PTC 失 分 化 导 致 差 的 临 床 转 归 ， 以 及 T1a PTC 淋
［1 ］
Cao 等 回 顾 性 分 析 多 中 心 725 例 单 灶 低 风 险 T1a PTC 巴 结 转 移 侵 犯 气 管 等 。 目 前 临 床 上 缺 乏 有 效 预 测 进 展 的 模
患 者 的 消 融 疗 效 ， 随 访 期 间 0.7% 患 者 出 现 新 发 病 灶 ， 0.1% 型 或 特 异 性 指 标 ， 仅 通 过 传 统 影 像 参 数 来 评 估 疾 病 风 险 是
出 现 中 央 区 淋 巴 结 转 移 ， 但 平 均 随 访 时 间 仅 21 个 月 ； Han 不 充 分 的 ， 因 此 T1a PTC 的 风 险 评 估 和 进 展 预 测 有 待 进 一
［3 ］
等 通 过 多 中 心 前 瞻 性 研 究 纳 入 1 278 例 低 风 险 T1a PTC 患 步 转 化 研 究 和 循 证 学 证 据 ， 这 也 是 世 界 卫 生 组 织 最 新 版 本
者 ， 平 均 随 访 时 间 仅 34.57 个 月 ， 观 察 到 0.47% 的 病 例 发 生 取 消 甲 状 腺 乳 头 状 微 小 癌 描 述 的 原 因 。 还 需 指 出 的 是 ， 国
局 部 进 展 ， 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 方 面 ， 6 个 月 为 0.39% ， 12 个 内 不 同 临 床 中 心 对 T1a PTC 诊 断 和 风 险 评 估 的 准 确 性 存 在
月 为 0.63% ， 36 个 月 为 0.78% ， 随 访 期 间 侧 颈 区 转 移 率 为 明 显 差 异 ， 对 T1a PTC 诊 断 和 风 险 评 估 的 误 判 可 能 造 成 不
0.63% 。 上 述 两 项 研 究 均 未 设 立 手 术 队 列 或 主 动 监 测 队 列 ， 利 于 患 者 的 治 疗 决 策 选 择 。
无 法 对 低 风 险 T1a PTC 患 者 进 行 比 较 分 析 原 发 灶 处 理 获 三 、 现 有 的 热 消 融 治 疗 研 究 的 偏 倚 问 题
益 、 真 实 颈 部 淋 巴 结 转 移 情 况 及 医 疗 支 出 等 综 合 指 标 ， 由 于 虽 然 国 内 发 表 了 一 系 列 热 消 融 治 疗 低 风 险 T1aN0M0
［3 ］
随 访 时 间 均 较 短 ， 长 期 获 益 分 析 受 到 限 制 ； 但 在 Han 等 的 PTC 获 益 的 研 究 结 果 ， 但 临 床 上 大 量 热 消 融 治 疗 病 例 未 纳
前 瞻 性 队 列 我 们 观 察 到 ， 随 着 随 访 时 间 延 长 ， 颈 部 淋 巴 结 转 入 到 临 床 试 验 或 临 床 研 究 中 ， 没 有 进 行 规 范 性 系 统 性 随 访
移 率 逐 渐 增 加 。 对 于 低 风 险 T1a PTC 患 者 热 消 融 治 疗 与 手 监 测 ； 外 科 医 生 日 常 工 作 中 会 接 诊 到 热 消 融 治 疗 后 病 例 ， 且
［17 ， 24?25 ］
术 的 获 益 比 较 ， 还 需 要 长 期 随 访 的 大 样 本 量 前 瞻 性 临 床 试 经 术 后 病 理 证 实 肿 瘤 残 留 和 淋 巴 结 转 移 遗 留 ； 这 些 患
验 来 验 证 。 共 识 引 用 的 两 项 研 究 均 为 单 中 心 回 顾 性 研 者 的 治 疗 结 果 也 应 该 被 分 析 ， 才 能 减 少 研 究 选 择 性 偏 倚 。
［22?23 ］
究 ， 一 项 研 究 纳 入 358 例 低 风 险 T1N0M0 患 者 接 受 热 消 因 此 ， 针 对 大 样 本 量 的 低 风 险 T1aN0M0 PTC 热 消 融 病 例 进
［22 ］
融 治 疗 ， 经 过 平 均 75.5 个 月 的 随 访 ， 观 察 到 肿 瘤 残 留 率 为 行 真 实 世 界 研 究 分 析 ， 将 提 供 更 多 有 价 值 的 循 证 学 证 据 。
0.6% ， 3.1% 的 患 者 出 现 新 发 病 灶 ， 1.4% 出 现 淋 巴 结 转 移 ， 其 四 、 国 内 外 其 他 相 关 指 南 和 专 家 共 识 意 见
中 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 为 1.1% ， 无 消 融 相 关 并 发 症 发 生 ， 综 合 分 析 国 内 外 主 要 的 甲 状 腺 癌 诊 治 意 见 或 热 消 融 在
为 了 保 证 原 发 灶 的 根 治 ， 该 研 究 中 规 定 消 融 区 域 超 过 肿 瘤 甲 状 腺 疾 病 应 用 的 指 南 和 专 家 共 识 的 推 荐 意 见 ， 均 不 支 持
边 缘 3 mm 。 针 对 该 研 究 有 三 点 疑 问 ： （1 ） 背 侧 肿 瘤 易 与 喉 共 识 中 推 荐 8 的 观 点 （ 表 1 ） 。
返 神 经 粘 连 ， 尤 其 喉 返 神 经 入 喉 处 肿 瘤 ， 超 过 肿 瘤 边 缘 五 、 共 识 参 与 人 员 团 队 组 成 可 能 存 在 偏 倚
3 mm 热 消 融 后 引 起 喉 返 神 经 损 伤 风 险 明 显 增 加 ， 由 此 我 们 2015 年 中 华 医 学 会 杂 志 社 出 台 的 《 关 于 中 华 医 学 会 系
认 为 在 热 消 融 治 疗 的 纳 入 或 排 除 标 准 中 应 该 包 括 肿 瘤 位 列 杂 志 指 南 共 识 类 文 章 撰 写 与 发 表 的 推 荐 规 范 》 中 第 2 条
置 ， 但 该 研 究 中 并 未 提 及 ， 且 在 很 多 热 消 融 研 究 中 均 未 做 规 提 出 “ 制 定 方 为 该 学 科 学 术 代 表 群 体 ， 权 益 相 关 各 方 均 有 合
［33 ］
定 ； （2 ） 该 研 究 中 肿 瘤 进 展? 肿 瘤 残 留 、 新 发 病 灶 、 颈 部 淋 巴 理 参 与 ” ； 2022 年 《 临 床 实 践 指 南 的 制 定 流 程 与 规 范 》 对 专
［34 ］
结 转 移 的 评 估 标 准 是 活 检 病 理 证 实 ， 研 究 者 是 否 应 展 示 随 家 共 识 的 定 义 中 进 一 步 明 确 ， 专 家 共 识 需 要 多 个 学 科 专
访 的 超 声 或 CT 下 可 疑 肿 瘤 残 留 、 新 发 病 灶 、 颈 部 淋 巴 结 转 家 代 表 组 成 团 队 。PTC 的 一 线 治 疗 方 法 为 手 术 治 疗 ， 专 家
移 结 果 ， 原 发 肿 瘤 病 灶 容 积 减 小 并 不 能 代 表 肿 瘤 完 全 消 灭 ， 共 识 所 引 用 的 支 持 证 据 也 均 以 手 术 治 疗 作 为 对 照 ， 本 专 家
颈 部 中 央 区 淋 巴 结 转 移 灶 穿 刺 活 检 难 度 较 大 ， 如 前 所 述 ， 颈 共 识 团 队 中 外 科 医 生 占 比 偏 少 ， 专 家 团 队 的 比 例 不 均 可 能
部 cN0 淋 巴 结 很 多 术 后 才 被 证 实 转 移 ， 评 估 时 往 往 被 遗 漏 ； 会 影 响 最 终 的 推 荐 意 见 。
（3 ） 该 研 究 中 并 无 同 期 手 术 队 列 的 比 较 分 析 ， 所 以 用 该 研 究 六 、 共 识 证 据 质 量 评 价 系 统 存 在 优 化 空 间
支 持 “ 热 消 融 PTC 疗 效 不 亚 于 手 术 切 除 ” 是 不 充 分 的 ， 虽 然 证 据 是 推 荐 意 见 形 成 的 基 础 ， 共 识 中 未 说 明 系 统 检 索
该 研 究 随 访 时 间 相 对 较 长 ， 但 对 于 低 风 险 PTC 需 要 更 长 期 研 究 证 据 ， 缺 乏 循 证 学 方 法 对 研 究 证 据 的 偏 倚 风 险 及 方 法
的 随 访 时 间 如 10~20 年 来 提 供 充 分 的 证 据 ， 以 判 断 不 同 治 学 质 量 进 行 评 价 及 结 果 的 汇 总 分 析 ， 缺 少 对 推 荐 意 见 证 据
疗 手 段 的 效 果 。 共 识 所 引 的 另 一 项 研 究 纳 入 了 匹 配 的 低 风 的 具 体 分 级 依 据 。 该 共 识 的 证 据 级 别 评 定 基 于 现 有 研 究 与
［23 ］
险 T1N0M0 PTC 的 350 例 消 融 病 例 和 350 例 手 术 病 例 ， 结 传 统 循 证 医 学 制 定 ， 具 备 一 定 的 科 学 性 ； 目 前 国 际 上 权 威 性
果 显 示 局 部 复 发 率 消 融 0.3% 、 手 术 0 ， 新 发 病 例 占 比 消 融 和 较 高 、 使 用 率 高 的 证 据 分 级 及 推 荐 意 见 形 成 的 方 法 是GRADE
手 术 均 为 2.9% ， 颈 淋 巴 结 转 移 率 消 融 0.9% 、 手 术 1.1% 。 该 （Grading of Recommendations Assessment ， Development and
研 究 是 回 顾 性 匹 配 手 术 和 消 融 病 例 ， 350 例 T1N0M0 患 者 术 Evaluation ） 系 统 和 牛 津 分 级 系 统 。 在 形 成 推 荐 意 见 过 程
后 均 证 实 淋 巴 结 无 转 移 ， 这 一 结 果 与 既 往 手 术 病 例 淋 巴 结 中 ， 除 了 评 价 证 据 质 量 、 平 衡 利 弊 外 ， 还 需 要 综 合 患 者 意 见
转 移 分 析 研 究 存 在 差 异 ， 疾 病 进 展 评 估 依 赖 活 检 病 理 可 能 与 价 值 观 以 及 成 本 ， 以 更 加 符 合 患 者 的 利 益 、 获 得 最 大 社 会
使 部 分 临 床 或 影 像 学 阴 性 但 实 际 存 在 肿 瘤 病 变 者 遗 漏 ， 而 经 济 效 益 。 此 外 ， 共 识 虽 然 对 推 荐 意 见 进 行 明 确 识 别 并 提
随 访 时 间 较 短 （ 中 位 随 访 时 间 25 个 月 ） 是 最 主 要 的 问 题 。 供 推 荐 意 见 的 推 荐 强 度 ， 但 是 并 未 对 每 条 推 荐 意 见 进 行 解
（ 四 ） T1a PTC 风 险 评 估 和 进 展 预 测 的 不 确 定 性 释 说 明 。
临 床 上 虽 然 大 部 分 T1a PTC 呈 现 相 对 “ 惰 性 ” 生 物 学 行 七 、 总 结
为 ， 但 仍 有 一 部 分 病 例 呈 现 明 显 的 临 床 进 展 ， 例 如 在 临 床 上 综 上 ， 共 识 的 推 荐 8 拓 宽 热 消 融 适 应 证 至 T1bN0M0
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中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10 · 1091 ·
表 1 热 消 融 技 术 在 甲 状 腺 疾 病 应 用 的 主 要 相 关 指 南 或 专 家 共 识
协 会 年 份 指 南 或 共 识 名 称 推 荐 意 见
美 国 甲 状 腺 协 会 2015 2015 版 成 人 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 热 消 融 未 被 列 为 原 发 肿 瘤 的 常 规 治 疗 手 段
［20 ］
甲 状 腺 癌 诊 治 指 南
［26 ］
韩 国 甲 状 腺 影 像 2017 甲 状 腺 射 频 消 融 指 南 手 术 是 原 发 甲 状 腺 癌 的 标 准 治 疗 手 段 ， 对 于 无 法 耐 受 或 拒 绝 手 术 者 ， 热
协 会 消 融 作 为 一 种 可 选 择 的 方 案
日 本 甲 状 腺 协 会 2021 成 人 低 风 险 甲 状 腺 乳 头 状 微 小 癌 热 消 融 未 被 列 为 原 发 肿 瘤 的 常 规 治 疗 手 段 ， 对 部 分 低 风 险 患 者 可 实 施
［21 ］
（T1aN0M0 ） 管 理 的 立 场 文 件 主 动 监 测
欧 洲 甲 状 腺 协 会 和 2021 2021 版 甲 状 腺 恶 性 病 变 微 创 治 疗 热 消 融 并 非 原 发 肿 瘤 的 常 规 治 疗 手 段 ， 对 于 无 法 耐 受 或 拒 绝 手 术 者 ， 或
［27 ］
欧 洲 心 血 管 与 介 临 床 实 践 指 南 拒 绝 主 动 监 测 者 ， 在 部 分 合 适 的 低 风 险 乳 头 状 微 小 癌 患 者 中 作 为 一
入 放 射 学 会 种 可 选 择 的 方 案
a
国 际 多 协 会 2022 射 频 消 融 及 相 关 超 声 引 导 下 消 融 热 消 融 并 非 原 发 肿 瘤 的 常 规 治 疗 手 段 ， 对 于 无 法 耐 受 或 拒 绝 手 术 者 ， 或
技 术 治 疗 良 恶 性 甲 状 腺 疾 病 ： 国 拒 绝 密 切 监 测 者 ， 在 部 分 合 适 的 低 风 险 乳 头 状 微 小 癌 患 者 中 作 为 一
［28 ］
际 多 学 科 共 识 种 可 选 择 的 方 案
美 国 甲 状 腺 协 会 2023 良 性 甲 状 腺 结 节 消 融 技 术 的 安 全 恶 性 结 节 直 径>1.5 cm 、 细 胞 学 未 确 定 但 分 子 标 志 物 阳 性 是 绝 对 禁 忌
操 作 、 训 练 和 准 入 的 基 本 原 则 ： 证 ， 超 声 可 疑 恶 性 结 节 、 细 胞 学 未 确 定 且 分 子 标 志 物 阴 性 、 无 高 风 险
［29 ］
美 国 甲 状 腺 协 会 声 明 特 征 的 乳 头 状 微 小 癌 是 相 对 禁 忌 证
［30 ］
中 国 临 床 肿 瘤 学 会 2021 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 疗 指 南 2021 原 发 性 低 风 险 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 ， 拒 绝 手 术 或 主 动 监 测 者 ， 可 考 虑 消
融 治 疗 （ 弱 等 级 推 荐 ）
中 国 抗 癌 协 会 甲 状 2022 中 国 肿 瘤 整 合 诊 治 指 南 （CACA ） 甲 不 推 荐 将 热 消 融 作 为 乳 头 状 微 小 癌 治 疗 的 首 选 手 段
［31 ］
腺 癌 专 业 委 员 会 状 腺 癌 2022 版
b
中 国 多 协 会 2023 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 不 推 荐 将 热 消 融 作 为 乳 头 状 微 小 癌 治 疗 的 首 选 手 段
［32 ］
治 指 南
a
注 ： 国 际 多 协 会 包 括 美 国 头 颈 学 会 内 分 泌 外 科 分 会 与 亚 太 甲 状 腺 外 科 学 会 、 美 第 奇 内 分 泌 学 会 、 英 国 内 分 泌 与 甲 状 腺 外 科 医 师 学 会 、 欧
b
洲 甲 状 腺 学 会 、 意 大 利 内 分 泌 外 科 学 会 、 韩 国 甲 状 腺 放 射 学 会 、 拉 丁 美 洲 甲 状 腺 学 会 、 甲 状 腺 结 节 治 疗 学 会 ； 中 国 多 协 会 包 括 中 华 医 学 会 内 分
泌 学 分 会 、 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 甲 状 腺 及 代 谢 外 科 学 组 、 中 国 抗 癌 协 会 头 颈 肿 瘤 专 业 委 员 会 、 中 华 医 学 会 核 医 学 分 会 、 中 国 抗 癌 协 会 甲 状 腺
癌 专 业 委 员 会 、 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 甲 状 腺 外 科 医 师 委 员 会 、 中 华 医 学 会 超 声 医 学 分 会
PTC 、 侵 犯 被 膜 的 PTC （ 但 未 累 及 被 膜 外 组 织 ） 、 峡 部 PTC 、 多 参 考 文 献
灶 PTC （≤3 个 结 节 ） 有 待 商 榷 。 因 此 ， 我 们 也 不 认 同 共 识 中
两 项 推 荐 结 论 ： 推 荐 9 “ 推 荐 将 热 消 融 作 为 T1bN0M0 PTC 可 [1] Cao XJ, Yu MA, Zhu YL, et al. Ultrasound?guided thermal
ablation for papillary thyroid microcarcinoma: a
选 择 的 治 疗 方 法 之 一 （ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） ” ； 推 荐 10 “ 对
multicenter retrospective study[J]. Int J Hyperthermia,
于 侵 犯 被 膜 的 PTC （ 但 未 累 及 被 膜 外 组 织 ） 、 峡 部 PTC 、 多 灶
2021, 38(1): 916?922. DOI: 10.1080/02656736.2021.
PTC （≤3 个 结 节 ） ， 可 在 仔 细 评 估 后 行 热 消 融 治 疗 （ 中 等 强 度
1936218.
[2] Cao XJ, Wang SR, Che Y, et al. Efficacy and safety of
推 荐 ， 低 质 量 证 据 ） ” 。
thermal ablation for treatment of solitary T1N0M0
正 如 在 很 多 热 消 融 研 究 中 所 述 ， 手 术 是 原 发 性 甲 状 腺
papillary thyroid carcinoma: a multicenter retrospective
癌 的 常 规 治 疗 手 段 ， 当 患 者 无 法 耐 受 手 术 并 拒 绝 主 动 监 测 ，
study[J]. Radiology, 2021, 300(1): 209?216. DOI: 10.1148/
热 消 融 可 作 为 一 种 治 疗 选 择 ， 但 它 无 法 解 决 影 像 设 备 无 法 radiol.2021202735.
[3] Han ZY, Dou JP, Zheng L, et al. Safety and efficacy of
检 测 到 的 淋 巴 结 转 移 灶 ， 无 法 避 免 治 疗 后 肿 瘤 复 发 和 淋 巴
microwave ablation for the treatment of low?risk
结 转 移 。 目 前 仍 建 议 按 《 中 国 肿 瘤 整 合 诊 治 指 南 （CACA ） 甲
papillary thyroid microcarcinoma: a prospective
状 腺 癌 2022 版 》 《 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 》
multicenter study[J]. Eur Radiol, 2023, 33(11):
7942?7951. DOI: 10.1007/s00330?023?09802?x.
等 多 学 科 共 识 意 见 ： 对 同 时 满 足 以 下 条 件 的 T1a PTC ， 在 患
[4] van Dijk S, Coerts HI, Gunput S, et al. Assessment of
者 充 分 知 情 的 情 况 下 ， 不 反 对 开 展 前 瞻 性 临 床 研 究 ， 探 索 热
radiofrequency ablation for papillary microcarcinoma of
消 融 治 疗 的 有 效 性 和 安 全 性 ， 以 明 确 热 消 融 治 疗 是 否 适 用
the thyroid: a systematic review and meta?analysis[J].
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2022, 148(4):
于 甲 状 腺 癌 的 治 疗 及 其 适 应 证 ： （1 ） 非 病 理 学 高 危 亚 型 ；
317?325. DOI: 10.1001/jamaoto.2021.4381.
（2 ） 肿 瘤 最 大 径≤5 mm （ 肿 瘤 四 周 均 未 接 近 包 膜 者 可 放 宽
[5] Tong M, Li S, Li Y, et al. Efficacy and safety of
到≤1 cm ） ， 且 结 节 距 离 内 侧 后 包 膜>2 mm ； （3 ） 无 被 膜 受 侵
radiofrequency, microwave and laser ablation for treating
且 无 周 围 组 织 侵 犯 ； （4 ） 癌 灶 不 位 于 峡 部 ； （5 ） 单 发 癌 灶 ；
papillary thyroid microcarcinoma: a systematic review
and meta?analysis[J]. Int J Hyperthermia, 2019, 36(1):
（6 ） 无 甲 状 腺 癌 家 族 史 ； （7 ） 无 青 少 年 或 童 年 时 期 颈 部 放 射
1278?1286. DOI: 10.1080/02656736.2019.1700559.
暴 露 史 ； （8 ） 无 淋 巴 结 或 远 处 转 移 证 据 ； （9 ） 患 者 经 医 护 人 员
[6] Cui T, Jin C, Jiao D, et al. Safety and efficacy of microwave
充 分 告 知 后 ， 仍 拒 绝 外 科 手 术 ， 也 拒 绝 密 切 随 访 者 。
ablation for benign thyroid nodules and papillary thyroid
利 益 冲 突 所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突 microcarcinomas: a systematic review and meta?analysis
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· 1092 · 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10
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中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 2024 年 10 月 第 59 卷 第 10 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, October 2024, Vol. 59, No. 10 · 1093 ·
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B001.
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