消化内镜高频电技术临床应用

消化内镜高频电技术临床应用邵阳市中心医院消化内科刘新能 2024年12月8日概述：随着消化内镜诊疗技术的快速发展， 每年邵阳地区患者需行消化
内镜治疗数目逐年增加，而高频电技术作为内镜治疗的基石和利器，在临床早广泛应用，但高频电技术相关并发症仍有一定的发生率，如何预防与高
频电技术相关的手术并发症，提高手术安全性，是消化内镜医师需要解决的重要问题 。基础技术部分： 高频电技术是指由高频电源设备产生高频
电流，高频电流通过电刀对人体组织产生热效应，不同的热效应对组织起到不同的效果 。1.输出为正弦波时为电切效应，即高频电流在接触部位
瞬间产 生大量热量，使细胞破裂、汽化，表现为组织分离；2.输出为非正弦波时产生凝固效应，即高频电流在接触部位瞬间产生的热量较少，
局部温度相对较 低，使细胞失水干燥、蛋白质变性，表现为组织凝 固 。高频电技术根据电流路径可分为单极技术和双极技术 ：1.单极技术
是指高频电流通过电刀传导 至靶组织，通过人体传导至中性电极，最终流回设 备主机，形成一个工作回路 。2.双极技术的电流是由 双极器
械一极发出，经由少量人体组织到达另 一 极，最终回流至主机 。双极器械因为电流流经人体 组织少，损伤小，较单极器械有更大的优势。
通过导体横截面的电荷量 Q 与所用时间 t 的比 值称为电流 I, 也叫电流强度，即 I= Q/t。 电流强度 是描述电路中某点
电流强弱的物理量，即流经单位 横截面的电流量，电流强度 I = U/R , 与电压( U) 成 正比，与电阻(R)成反比 。
提高工作电压，可增加电流强度；电阻越大，电流强度越小 。与工作电极接 触的组织面积越小，电流强度越大，产生的热效应 越强 。与工作
电极相比，接触良好的中性电极因接 触面积大，热效应可忽略不计；如果中性电极面积 过小，或方向有误，可能导致局部温度升高，造成皮 肤
灼伤（图 1)。 因此需避免任何可能降低导电性及 造成皮肤损伤的干扰（油脂、毛发、创伤等）。1.高频电设备种类很多，内 镜医师需充
分了解所使用的设备 。主机功率的设 置应该综合考虑手术类型、切割组织的类型、不同 型号的电刀、操作者的内镜操作水平等，参照使用 说
明及建议设置参数，尽可能使用最低有效功率来 实现效果 。 2.启动设备前，医师与助手应再次检查并 确定功率设置，如暂不启动，应远离
脚踏或切断电 源，以防意外启动 。当观察到电流输出不足，应立 即中止程序，系统故障时可关闭电源开关作为紧急 措施 。3.电外科设备
须接地以尽量减少对内镜或其 他设备的干扰，漏电可能导致内镜设备、电外科设 备失灵或内镜绝缘破损，最终可能导致医护人员或 患者烧伤。
高频电设备的安全性：高频电设备具备中性电极安全监测系统（仅针 对双片式中性电极），可以实时监测双片式中性电极的贴敷情况，因此高频
电设备安全性相对较高， 很少报道因高频电设备问题引发的不良事件 。例 如当使用单极器械时，安全监测系统监测到双片式 中性电极与
患者皮肤接触面积减小、阻抗增加时， 系统会自动报警并中断电流，降低中性电极烫伤风 险 。因此，相比单片式中性电极，双片式中性电极
可在整个手术中进行动态监测，安全性能显著提 升 。有些双片式中性电极具备贴敷对称性监测，防 止电流集中流向双片式中性电极的
某一片，产生中 性电极边缘热效应导致患者灼伤 。?电极片短边面对?手术区域可导致过热或不均匀受热电极片长边正对手术区?域不会导致
过热或不均匀受热使用注意事项：1.患者须隔绝所有导电部件，确保患者不接 触与地面非绝缘的金属部件；2.检查中性电极有效期（ 过期中
性电极可因 黏合剂失效容易脱落，导致患者烧伤）；3. 检查中性电极是否有损坏、变形或尖锐的 边缘，选择尺寸合适的中性电极，不可切割
改动；4. 中性电极应与皮肤充分接触，尽量黏附在 肌肉丰满的组织上，皮肤须干净、干燥、无毛发，以 免接触不良；不应黏附在骨凸起
、金属植入物或假 体、皮肤褶皱、疤痕组织、多毛发、皮肤变色、损伤、 血液供给受限的四肢、临近心电图电极或胸外按压 等区域；双片
式中性电极贴敷时需要注意贴敷的方 向；若使用带有等电位环的中性电极（ 如德国 ERBE Nessy Ω 中性电极等），则无需考
虑贴敷方向；5. 粘贴后严禁液体浸到电极板边缘；6. 勿重复使用一次性中性电极；7.当患者置有心脏起搏器时，建议全程心电 监测，尽
量使用双极器械以减少并发症的发生 。若 使用单极器械手术，应尽可能将中性电极黏附在接 近工作电极的位置，避免电流直接接触心脏起搏器
影响其正常工作；8. 当患者电极工作回路中存在金属或假体 时，尽量使用双极器械以减少并发症的发生，若使 用单极器械手术，应尽可能
将中性电极黏附在接近 工作电极的位置，避免电流直接接触金属或假体引 起局部发热，造成烫伤；9.医护人员应避免接触中性电极，启动设备
后应始终佩戴手套，并确保使用手掌触摸患者而非手指；10.推荐使用双片式中性电极 。 推荐： 中性电极通常放置在侧腹壁，肾上方的
背阔肌、大腿前部及上臂。 不能缠绕肢体。高频电在经内镜逆行胰胆管造影术中的应用：治疗性 ERCP 时常采用内镜下乳头 括约肌切开术
( endoscopic sphincterotomy, EST) ,即 使用高频电切开十二指肠乳头括约肌末端部分， ＥＳＴ 切开
刀：ＥＳＴ 切开刀在导管的远端有一 根导电刀丝，通过手柄上的连接电缆，可使单极电 流流向导管 。在进行括约肌切开术时，电流沿着导
管内的绝缘部分传递到暴露的刀丝。切开刀头端长度和刀丝长度的不同构成了多种型号的 ＥＳＴ 切开刀，刀丝长度常为 ２０～３０ ｍｍ。根
据切开刀的 不同用途，可分为拉式刀、推式刀和针状刀 。ＥＳＴ 的操作原理:高频电通过导电介质传递至壶腹部，然后产生热能引起组织损伤
，切开组织和（ 或）凝固组 织，称为组织热损伤。按照高频电输出模式的不 同，可 分 为 电 切 模 式、电 凝 模 式 及
混 合 模 式 。电切模式切开速度快，但伴随术中即 刻出血的风险大.电凝模式具有止血效果，但往往 对组织热损伤较大，可
造成乳头水肿，易发生术后 胰腺炎，在 ＥＳＴ 中很少单独使用。常见的混合模式，包含电切与电凝电流同时 传输；和电切与电凝电流依次
间隔传输，同时其通过即时反馈系统自动控制工作电压以调整电切与电凝电流。 使 用高频电是 ＥＳＴ 术后并发症（术后胰腺炎、出血、穿
孔、感染）的独立危险因素。 推荐：在 ＥＲＣＰ 术中进行 ＥＳＴ 时，与纯电切模式相 比，采用混合模式可以减少术中出血风险及拉
链式 切开的发生率。 Ｅｎｄｏｃｕｔ 模式与 Ｂｌｅｎｄｅｄ 模式均属于混合模式 电流，两者的临床效果相当；发生术后胰腺炎的风险
相似；但 Endocut 模式可以减少拉链式切开发生 率及术中出血发生率。推荐功率30-60W。高频电在内镜超声中的应用：内镜超声
(EUS) 已 广泛应用于消化系统疾病的诊治，其中内镜超声引导的引流术是目前内镜超声介入治疗的热点，目前 已经发展为包括内镜超声
引导的假性囊肿引流、胆 管引流、胆囊引流、胰管引流和胃肠吻合术在内的 一系列操作，代表了目前内镜超声领域的发展方向。内镜超声引导
下的各项引流所使用的电刀类 似，以囊肿切开刀 最为常用。根据外导管直径分成了多种型号的囊肿切开 刀，常用的包括 6 、8. 5 和
10 Fr( 1 Fr= 0. 33 mm) 的 切开刀 。完整的囊肿切开刀包括控制部、外导管（顶 端为电切环）和内导管（顶端为
针状电切刀头）3 个 部分 。控制部内通常有两个电极，一个控制电切 环、另一个控制针状电切刀头。 1.由于内镜超声 引导下引流在
进行切开过程中较少考虑穿孔风险， 而术中可因出血导致引流失败，因此极少用单纯电 切，更多采用混合模式，电凝的强度以不形成明显 焦
痂为宜； 2. 按 10 Fr 电切环说明书所推荐的 80 ~ 100 W 功率可以保证切开效率，但是当切开刀直径 减小时(6
Fr 约为 10 Fr 的 40%,8. 5 Fr 约为 10 Fr 的 70%) ,功率应该相应减低； 3.Endocut 电切
模式 中带电凝成分，引起出血风险较小，其中 Endocut I模式适用于针状电切刀头的切开，Endocut Q 模式适 用于电切环
的切开。高频电在胃肠道病变内镜治疗中的应用: 由于内镜下胃肠道病变切除术经济、安全、有 效，已替代传统开腹手术成为消化内镜治疗的
常规 手术 。在临床中，胃肠道 息肉最为常见，切除息肉可选用热圈套器 切除术、氩离子凝固 术、热活检钳息肉切除术EMR.ESD.E
SE.EFTR 圈套器切除术分为传统的 HSP 与冷圈套器切除术 。热圈套器利用高 频电流通过机体时产生的热效应工作。根据息肉大小
、形态，选择合适的圈套器类型， 以及合适的高频电模式，可以提高手术效率，降低并发症 的发生率 。其中最常用的线圈为椭圆形与六边
形圈套器，直径为 10 ~ 15 mm。线圈的粗细可以影响与组织作用的电流密度 。在相同的设置下，较细的圈套器可以产生较大的电流
密度，更利于切割； 较粗的圈套器电流密度较小，更利于电凝；圈套器大小并不会影响电流密度 。电切模式在切割前未对血管进行止血，可能增
加即刻出血的风险，电凝模式可能因电凝过度增加迟发性出血和电凝综合征风险。通过调节电流频率与峰 值电压可产生混合电流，在切除部位电流
为切割效 果，边缘部位为电凝效果；Endocut 模式可根据组织 不同的阻抗输出不同的功率，在使用热圈套器时可 考虑使用 Endo
cut Q 模式。小息肉（直径< 10 mm) 选择 CSP 更具有优势。 一项系统评价对比了 CSP、HSP 切除小息肉的安全性
与有效性，结果表明二者对小息肉的完整切除率 及组织回收率相当；热圈套器组有更高的术后迟发性出血发生率，但差异无统计学意义；HSP
操作耗时显著长于 CSP, CSP 可作为直径 4 ~ 9 mm 大小 息肉的标准切除方式 。因此，CSP 切除小息肉是一
种 更 有 效、安 全、节 省 时 间 的 方 法 。 当 息 肉 直 径≤3 mm,且 CSP 困难时可将冷活检钳一次钳夹法
; 而当冷圈套器无法完整切除时， 需要追加高频电切除或其他方法。 APC 又称氩气刀手术，具有止血快、失血少、减少焦痂形成等效果
。当 APC 的高频高压输 出电极启动时，氩气从手柄喷出，电极和靶组织间 形成的氩气流体在高频高压电的作用下被电离成 氩等离
子体，这些等离子体电极和靶组织之间传递 高频电流，实现对组织干燥、凝固和灭活作用 。当靶组织表面干燥后，导电性能降低，阻抗增加，氩
等 离子体将自动从高阻抗区域流向低阻抗区域 。 因此，APC优点 具有凝固范围大且深度相对可控。 缺点是 APC 不能取得完整的
组织标本，术中可引起肠扩张，用于肠壁较薄的位置如右半结肠时谨防穿孔的发生 。有学者提出可使用氩气刀联合黏膜下注射，隔离黏膜肌层与固
有肌层从而保 护肠壁完整 。APC 在胃肠息肉的治疗中可作为辅助手段，有效地减少高频电切术后残余. 热活检钳息肉切除术： 破坏息
肉组织，能快速切除微小息肉 。但由于回收 组织质量差、不完全切除率高、并发症多（ 如较深的 热损伤和迟发性出血）等不足，现已较少应
用 。 EMR:EMR 常用于切除无蒂较大息肉或平坦 息肉( <20 mm) ,可分为注射法黏膜切除术、透明帽法黏膜切除术与套扎
器法黏膜切除术 。注射法与透明帽法黏膜切除术通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，形成缓冲垫，然后 使用热圈套器
整块切除或分片切除，整块切除常用椭圆形或六边形圈套器，分片切除时用小椭圆形圈套器；也可使用透明帽辅助吸引病变组织后切除。 套扎器法
黏膜切除术需要使用食管静脉曲张套扎器，套扎后使用热圈套器切除。EMR 比单纯使用圈套器切除病变更安全 。使用热圈套器切除息肉(
HSP 与 EMR) 时导致术中即刻出血的首要原因是纯电切电流与意外的冷切割 。 内镜下息肉切除术应根据息肉的大小、形态、 部位
等综合判断，选择最佳的切除方式。 HSP 与 EMR 中应避免使用纯电切电流，推荐 使用混合模式，如 Endocut Q 模式。
ESD:a.ESD 中的高频电参数设置目前没有明确的规范，主要根据术者习惯、病变位置、操作器械 及患者个体情况等综合选择 。高频
电的参数设置， 包括调制电流的类型、功率输出、效果、持续时间等，在 ESD 的不同操作阶段（例如标记、环形切开与 黏膜下剥离），
不 同 器 械 类 型（ 例 如 IT 刀 与 Dual 刀），不同病变位置（例如胃与结肠），以及使用不同的高频电电源时有所不同
。除此以外，电刀的电 极与组织接触的表面积、电极的移动速度、电极施加的压力、黏附在电极上的凝固的组织碎片、靶组织本身和中性电极贴敷
部位（应放在患者侧面而不是下肢）等因素也可影响高频电效果。b.目前常用的 ESD 相关高频电器械包括针刀、勾 刀、Dual 刀、I
T 刀、Flex 刀、三 角 刀 等 。c.不同的参数设置会产生不同 的切割效果和电凝效果，无论使用哪种设备和器械， 内镜医师
都应根据术中实际电切和电凝效果及临床 经验相应调整参数设置，以实现安全操作。d.不同高频电模式设置 对组织损伤深度明显不同 。医
师在手术时应根据病变的不同部位调整模式和功率，在易形成狭窄的 部位如食管、近端小肠、远端结直肠应尽量减少电 凝的使用。e.术中出血
仍然是 ESD 常见的并发症之一 。 目 前经验性推荐对于小血管出血，采用强凝模式可以 有效止血； 对于大血管出血，可使用止血钳
夹住血管后轻 柔 后 撤，采 用 软 凝 模 式 止 血 。 在处理直 径≥2 mm的血管时亦可在强凝切割血管之前通过 电刀预
凝操作以减少出血，高频低功率设 置的强凝模式对于直径 ≥2 mm 血管的预凝效果比 软凝模式更好 。 ESE 及部分 EFTR
近年来发展迅速，是 ESD 技 术的延伸和发展，其电外科设置及注意事项可参照 ESD 进行，酌情调整。在 ESD 过程中需根据具体
情况灵活调节高频 电的效果、宽度和间隔等参数以调整操作过程中的 电凝和电切效果。可考虑在 ESD 中使用以下高频电参数，并根据
应用后的实际情况进行调整：ESD 标记采用强凝，效果 2,25 ~ 30W。 粘膜切开采用 Endocut Q 3?2?4。 粘膜
下分离采用Endocut Q 3?2?4，效果2-4，60-80W；或者快速电凝，效果2，40-50W。 肌层采用 Endocu
t Q 3?2?4。 创面处理采用强力APC，1.0-1.8L/min,30W或止血钳。对于易形成狭窄的部位如食管、远端结直肠应
尽量减少电凝的使用 。对于十二指肠、直肠、右半 结肠等消化道管壁较薄的部位，可适当降低功率及 效果参数。对于小血管止血选用强凝模式
（ 强凝 ，效果2-4，40-60W。 粗血管止血选用止血钳夹住血管后轻轻后撤，选用软凝模式，效果3-5，80-100W，也可
用高频低功率强凝（ 强凝 ，效果 1,10 W) 预凝止 血后 ，再选择强凝（ 强凝 ，效果 3,40 ~ 60 W) 切割 血管。内镜隧道技术：常用的消化内镜隧道技术包括内镜黏膜下隧道 法剥 离 术 (ESTD)、经口内镜下肌切开术(POEM).黏膜下隧道 法内镜切除 术 (STER)。消化内镜隧道技术主要包括黏膜层的切开，黏 膜下层分离和（ 或）肌层的切开 。在黏膜下隧道的 建立过程中，应充分进行黏膜下注射，保证清晰视 野，注重黏膜下血管的处理 。小的血管断端少量渗 血，尤其是位于肌层侧时，可以用切开刀轻触、使用 Endocut 模式点踩强凝；较大的血管断端，出血速度 快，尤其是动脉出血时，应立即换用电凝止血钳夹 住后使用软凝模式充分电凝，彻底凝固血管后再进 行分离操作 。软凝模式在电凝时不产生明显的烟 雾，有利于保持内镜视野的清晰 。 高频电的 参数设置可借鉴 EMR/ESD 手术的模式和 功率设置。