柳州市人民医院
广 西 医 科 大 学 附 属
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柳 柳人 人临 临床 床医 医学 学院 院医院发展规划：“一体两翼”
目录
政策背景 质控涵盖范围
质控组织架构 质控要点解读
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院政策背景
医院发展规划：“一体两翼”
一级指标 二级指标序号 二级指标名称
改进目标 序号 指标名称
指标十一 抗菌药物使用记录符合率
指标一 主要诊断填写正确率
指标十二 恶性肿瘤化学治疗记录符合率
指标十三 恶性肿瘤放射治疗记录符合率 提高住院首页诊
主要诊断编码正确率
指标二
断与手术操作编
码正确率%
指标十四 手术相关记录完整率
指标三 其他诊断填写正确率
诊疗行为
指标十五 植入物相关记录符合率
记录符合
指标四 其他诊断编码正确率
率
指标十六 临床用血相关记录符合率
指标五 主要手术操作填写正确率
指标十七 医师查房记录完整率
指标六 主要手术操作编码正确率
患者抢救记录及时完成率
指标十八
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院医院发展规划：“一体两翼”
2023年度-2025年度病案管理工作重点
l贯彻落实《全面提升医疗质量行动（2023-2025年） 》之病历内涵质量提升专
项行动相关要求
4个核心任务 2个核心目标 一个主题活动
明确专项行动重点任务
(一）以制度落实为抓手，
夯实病案基础质量。
1.恪守病历书写的时限性。
2.保证病历资料的完整性。
3.保障病历内容客观真实准确。
4.提高病历书写的规范性。
(二)以临床诊疗为主线，
提升住院病案内涵质量。
5.提升关键环节记录质量。
6.提升关键行为记录质量。
7.提升关键结果记录质量。
8.提升关键变化记录质量。
9.提升医患沟通记录质量。
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院医院发展规划：“一体两翼”
目录
政策背景 质控涵盖范围
质量管理体系 质控要点解读
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院质量管理体系
医院发展规划：“一体两翼”
医院质量与安全组织管理架构
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病历质量管理组织体系各岗位职责-1
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病历质量管理组织体系各岗位职责-2
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院医院发展规划：“一体两翼”
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政策背景 质控涵盖范围
质控组织架构 质控要点解读
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院质控涵盖范围
医院发展规划：“一体两翼”
运行病历质控
及时性
A
终末病历质控
B
完整性
病历内涵质控
C
学术性
首页专项质控
D
准确性
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院运行病历质控
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院综末病历质控
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
完整性 准确性
数据
质量
及时性 一致性
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
117个项目填写全、准、细
诊断和手术操作编码错误，导致骗保、医院损失收入
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院首页专项质控
医院发展规划：“一体两翼”
总则 细则
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危
害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊
断。
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院医院发展规划：“一体两翼”
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政策背景 质控涵盖范围
质控组织架构 质控要点解读
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院全国三级综合医院病历质量共性问题
医院发展规划：“一体两翼”
病例特点照抄入院记录现病 病程记录类似流水账，缺乏
史，未归纳提炼；拟诊讨论 对症状体征的观察，缺乏对
过于简单；诊疗计划缺乏个 病情和重要辅助检查结果分
性化 析
02 03
病历书写医生基础知识不扎
实，临床思维不清晰，表达
01 04
不清楚 三级查房内容简单、雷同
病历质量问
题严重影响
医疗质量
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院具体体现
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院具体体现
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院具体体现
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院具体体现
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：费用与诊疗行为记录相符
医院发展规划：“一体两翼”
环环
相符
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：拷贝单项否决
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：出院记录等
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-首次病程
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：首次病程记录-病例特点
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：首次病程记录-病例特点
医院发展规划：“一体两翼”
病例特点书写要点：
应该高度概括，突出特点，化繁为简更难
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-首次病程-1
医院发展规划：“一体两翼”
1.多次入院拟诊讨论内容一模一样，
2.缺乏对本次入院需解决问题讨论
2.抄录化验结果和查体，如病例摘要内容空洞无物
3.重复病例特点，缺乏分析讨论
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-首次病程-2
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-首次病程-3
医院发展规划：“一体两翼”
常见：含混、空洞、套话、八股
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-病程记录
医院发展规划：“一体两翼”
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案内涵质量控制点-病程记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院检查要点：病程记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-查房记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-查房记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-查房记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-会诊记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-围术期记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-围术期记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-围术期记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-死亡病例讨论记录
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-关键诊疗行为记录符合率
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-关键诊疗行为记录符合率
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-关键诊疗行为记录符合率
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-关键诊疗行为记录符合率
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柳 柳 柳 柳人 人 人 人临 临 临 临床 床 床 床医 医 医 医学 学 学 学院 院 院 院病案质量控制点-核心制度落实情况
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