韩 启 德 颠 覆 性 报 告 ， 到 底 有 多 颠 ？
2014-08-27
全国政 协副主席 、 中国科协主席 、 北大医学部主任韩启德于今年 5 月份在中国科 协年
会上做了一 场很有影响力的报告。下面五条是他的主要观点。
1 . 1 0 0 个 4 0 岁以上高血压的人 服用降压药来控制血压， 只有 4 ～5 个人是受益的 ， 他
们 还 可 能 存 在 药 物 的 副 作 用 ， 加 上 药 物 的 经 济 负 担 ， 另 外 的 9 0 几 个 高 血 压 病 人 非 但 没 有
用，还可能 受到副作用。
2 . 如 果 把 高 血 压 的 治 疗 起 点 由 现 在 1 4 0 mmH g ， 包 括 9 0 ， 放 在 1 0 0 的 话 ， 可 以 减 少 1
亿人服用降 压药。
3 . 肺脏、 肾脏、 肝脏、 甲状腺都会有意外的查出癌症， 但是这些癌症 9 9 % 左右都 不会
有事。
4 . 医 疗 对 人 的健 康 只起 8 % 的 作用 ， 更多 的 是由 生活 方 式、 生 活条 件 、经 费 的保 障 来
决定的。
5 . 我们现在的医疗出了问题， 不 是因为它的衰落 ， 而是因为它的昌盛； 不是因为 它没
有作为， 而是因为它不知何时为止。 在宗教强盛， 科学幼弱的时代， 人们把魔法信为医 学 ；
在科学强盛 、宗教衰弱的今天，人们把医学误当做魔法。
够颠覆 吧？！下面一起读全文 … …
今天就 两个医疗方面的问题谈我的一些思考。 一是关于疾病危险控制因素的问题， 二
是关于疾病 筛查的问题 。 首先有一个声明， 我做的是科学报告仅限于学术。 第二， 科 学鼓
励大胆质疑， 同时要求实证， 我今天会谈一些颠覆性的意见， 但是我都有一些依据， 这些
依据都有严 肃的科学论文会注明 。 第三， 这是我一家之言。 第四， 只提供一个侧面， 不是
全面。 第五， 时间所限， 只能举例说明， 点到为止。 最后敬请媒体完整解读， 切勿断 章取
义。
针 对 疾 病 危 险 因 素 的 治 疗
什么是 危险因素呢？我们说每一种病特别是慢性病都有一定的发病概率， 如果说 某些
因素能够使 群体里面这个病的发病概率提高， 我们称它为危险因素。 如果在人群里把 这个
危险因素控 制住了 ， 这个疾病就会减少。 最典型的例子， 通过研究， 上世纪后半期美 国认
为高血压、 高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素， 他们下力气控制着这三个 危险
因素， 这三 个危险因素都得到了比较好的控制以后， 心脑血管疾病发病率有了明显的下 降 。
当然随着发 展 ， 他们把饮食健康习惯放在第一位， 特别是低盐， 特别把高血糖、 肥胖 等越
来越多地作 为危险因素。为了更加直接的理解，我以高血压为例谈谈我的一些思考。
1在 2 0 1 2 年 清 华 大 学 施 一 公 教 授 组 织 的 博 士 生 年 会 上 ， 有 5 0 0 多 位 博 士 生 参 加 ， 我 在
会上提出一 些问题，请大家回答。
第一 个问 题，高 血压 是疾病 吗？
当时全 场几乎人都举起了手 ， 我说不是， 疾病是指人体在一定条件下， 由致病因 素所
引起的有一 定表现的病理过程 。 此时， 人体正常生理过程遭到破坏， 表现为对外界环 境变
化的适应能 力降低 、 劳动能力受到限制或丧失， 并出现一系列临床症状。 因为疾病不 仅要
有前面的条 件 ， 必须要有劳动能力受到限制或者丧失， 并且出现了一系列临床症状而 大多
数高血压病 人没有这些，因此不是疾病，是危险因素。
第二 个问 题，高 血压 需要治 疗吗？
全场多 数人举起 了手，也 有 1 / 3 的人没 有举手， 没举手的 说既然不 是疾病， 我为什么
要治疗呢？ 另外的人说 ， 大家都知道高血压要治疗， 而且是危险因素。 我说这个问题 怎么
理解呢？我 给大家说一个事实结论 ， 通过大量的研究， 对高血压病人的降压治疗可以 降 低
2 5 % - 3 0 % 的 心 脑血 管事 件的 危险 ，这 个作 用很 显著 。这 个讲 完了 以后 ，我 说高 血压 需要 治
疗吗？大多 数人都举起了手，是需要治疗的。
第三 个问 题，如 果你 自己得 了高血 压， 你治疗 吗？
都举起 了手 。 当把降低 3 0 ％心血管事件危险性的结论用到个体时， 是什么样的含 义？
我国 4 0 岁以上高血压人群， 1 0 年心血管事件 （ 心肌梗塞和脑卒中） 发生率最高统计为 1 5 %
左右。 降低 3 0 % 发生率 ，即降为 1 0 . 5 % 。亦就 是 1 0 0 个 4 0 岁以上 高血压者 服用降压 药 物控
制血压， 只 有 4 - 5 个人受益。 还有可 能存在药物副作用 ， 加上服药的经济负担。 你愿 意终
身服药吗？ 我说好 ， 现在我给大家具体考虑一下， 你一个人得了高血压要不要治疗？ 如果
把 降 低 3 0 % 心 脑 血 管 危 险 性 的 结 论 用 到 个 体 的 时 候 是 什 么 样 的 含 义 呢 ？ 拿 我 国 4 0 岁 以 上
的 高 血 压 人 群 来 看 ， 1 0 年 心 血 管 事 件 包 括 心 肌 梗 塞 、 脑 卒 中 发 生 率 有 不 同 的 结 果 ， 最 高
1 5 % ， 也就是 1 0 0 个高血压的病人在 1 0 年之内发生心脑血管事件的可能概率 1 0 % ， 降低 3 0 % ，
1 0 0 个 4 0 岁 以 上 高 血 压 的 人 服 用 降 压 药 来 控 制 血 压 ， 只 有 4 - 5 个 人 是 受 益 的 ， 他 们 还 可
能 存 在 药 物 的 副 作 用 ， 加 上 药 物 的 经 济 负 担 ， 另 外 的 9 0 几 个 高 血 压 病 人 非 但 没 有 用 ， 还
可能受到副 作用。
第四 个问 题，高 血压 诊断标 准定位 1 4 0 / 9 0 m m H g 合理 吗？
这是基 本上世界这个病的标准 ， 大家都遵守。 那么危险因素的标准怎么来定？一 个疾
病怎么来定 呢？我们理想的状况 ， 如果诊断的指标随着他的身高、 病情的严重度在一 个拐
点急剧增高 的时候很简单 ， 我们就把这个标准定在这个拐点上。 还有一个情况比较麻 烦一
点， 是在一个缓慢的局限以后急剧升高， 我们把标准定在这儿， 还是定在那儿， 差别不 大 。
最糟糕的， 如果一个疾病随着指标的增加是一条直线的上升，把治疗放在哪里呢？
2非常不 幸的 ， 高血压是直线的情况， 也就是说， 血压越高越不好， 越低越好， 但 是越
低是能够维 持正常的脑供血 。 因此， 这个高血压的标准是定在这一端好， 还是定在那 一端
好 ，这 是一 个 困惑 的问 题 。我 们现 在 为什 么要 定 在 9 0 mmH g 呢 ？认 为它 比 9 5 、 1 0 0 好 ，但
是不 如 8 5 好。 当然 也有人 说要加 上药 物的副 作用 ，考虑 一个平 衡点 放在 9 0 ，是 不是 那样
呢？
有 一 个 研 究 显 示 8 0 0 0 多 例 高血 压 患 者 经 过 4 - 5 年 降 血压 治 疗 ， 所 谓轻 度 就 是 1 5 0 以
下和 1 2 0 左右， 治疗组和不治疗组相比 ， 总死亡率冠心病的发病率、 卒中发病率、 心 血管
发病 率都没 有显著 差别， 说明这个 标准如 果定高 1 0 mmH g 和现 在定的 标准没 有什么 大 的差
别。 反过来 治疗的人有 9 % 发生药物的 副作用， 而不得不终止治疗。 所以如果把高血压 的治
疗起点由现 在 1 4 0 mmH g ， 包括 9 0 ， 放在 1 0 0 的话， 可以减少 1 亿人服用降压药。 高血 压的
问题提到这 里，大家可以再回忆，我再举一些其他的例子。
关于 糖尿 病前期 标准 的确定
世 界 卫 生 组 织 确 定 的 诊 断 糖 尿 病 前 期 的 空 腹 血 糖 标 准 是 6 . 1 mmo l / L ， 美 国 将 此 标 准 改
为 5 . 6 mmo l / L 。 我国 2 0 0 8 年和 2 0 1 0 年分别进行过两个大规模流行病学研究， 前者仅用 空腹
血糖和糖负 荷 2 小时血糖， 而后者不仅采用了美国的空腹血糖标准， 而且增加了糖化 血红
蛋白指标， 结果推算出我国糖尿病前期人群分别为占成年人的 1 5 . 5 % 和 5 0 . 1 % 。
关于 骨质 疏松的 用药
尤其女 同志绝经以后都有可能引起骨质疏松， 有一个研究， 平均 6 8 岁骨密度低于- 2 . 5 ，
服用阿仑磷 酸钠 （A l en d r o n a t ）治疗 四年，治疗组骨质 0 . 2 % ，对照组不服药的 0 . 5 % 。就是
说，由于 服药下降了 5 6 % ，是非常 显著的。但是 要看正常的不吃 药的骨质里面是 0 . 5 % ，降
到 0 . 2 % ， 绝对的效果意味着每 3 3 3 位妇女连续服药四年是可以预防 1 例骨质疏松。 反过 来 ，
3 3 2 位妇女 白吃了药 ， 但是有产生房颤的风险高达 1 - 0 . 4 % 。 由于降低了诊断的阈值， 对美
国人得病 的数量产生了严 重的影响，糖尿 病的标准降低 以后，糖尿病发 生率增加了 1 4 % ，
血压标准降 低了以后增加了 3 5 % ，血脂的标准降低了以后增加了 8 6 % 。
总之， 当前针对危险因素进行干预的实际结果是，极少有个人因为采取措施而受益，
绝大部分干 预没有任何效果 ， 其中有些人反而使健康受到损伤。 这个问题是产生在我 们所
有研究都是 给予概率的基础上 ， 小概率要干预绝对效果是很小的。 但是要落实到个人的 话 ，
谁也不能确 定我是这个 1 % 的人里面呢 ？还是 9 9 % 里面的人呢？因此， 你去不去干预要 自己
做决定或者 医生帮助决定，怎么办？后面会讲到。
疾 病 的 筛 查 ， 尤 其 是 几 种 癌 症 筛 查 的 情 况
第一 ， 前列 腺癌 。 美国人发现了一个非常好的指标， 就是前列腺癌的抗原组织， 前列
腺癌有一种 蛋白到血液里面是 P S A ， 8 0 年代中期以后广泛的应用， 现在很多发达国家 包括
日本都作为 普查的指标。
3美国有 一个研究 ， 7 6 0 0 0 例病人， 5 5 - 7 4 岁的男性， 一半人每年测一次 P S A ， 一半 人不
做 检 查 ， 结 果 怎 么 样 呢 ？ 筛 查 组 发 现 前 列 腺 癌 每 1 万 人 是 1 0 8 个 人 ， 对 照 组 只 有 9 7 人 ，
前者增加了 1 2 % ， 也就是说 P S A 筛查 以后发现的病人增加了 。 但是 1 3 年以后这两组检 查和
不检查， 死于前列腺癌的人没有任何差别。 欧洲做了一个研究有一些差别， 就是说发 现了
在做 P S A 筛查四年的人， 他的前列腺癌发病率是 8 . 2 % ， 不做的只有 4 . 8 % ， 不仅发病率 不一
样 ， 死 亡 率 由 于 做 了 P S A 也 下 降 了 2 0 % ， 这 下 降 了 2 0 % 意 味 着 什 么 ？ 意 味 着 取 决 于 前 列 腺
癌的死亡率， 前列腺癌死亡率本身只有每年千分之 0 . 3 到 0 . 4 ， 下降 2 0 % 就是说两组之 间实
际 死 亡 率 只 有 千 分 之 0 . 7 3 ， 说 明 每 筛 查 1 4 0 9 个 人 ， 才 能 减 少 1 例 死 亡 。 而 根 据 发 病 率 的
差，每筛查 1 4 0 9 个人，能够多查出 4 9 例病人，其中 4 8 个人是过度症状。
第二 ， 甲状 腺癌 。 甲状腺癌症现在包括我们国家越来越多， 美国、 澳大利亚国家统 计 ，
2 0 1 2 年比 1 9 7 5 年的病人增加了 3 倍，但是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的差别。
再来 看肺 癌 ， 美国做了 4 5 万人的研究， 做各种筛查办法和不筛查比较， 发现每年做 X
胸片和不筛 查差别 ， 每年做两次以上高频度的 X 胸片检查， 肺癌死亡率反而增高。 如 果做
胸片再加做 痰细胞检查和单独胸片检查比较， 死亡率似乎降低， 但是没有显著性差别。 只
有一种情况， 就是针对抽烟的或者曾经抽过 1 5 年烟的人肺癌高危人群里面发现做 CT 检查
和胸片 检查相比 ，肺癌的 死亡率下 降 了 2 0 % 。如果 放绝对的 死亡率来 看，和刚 才的意 义 是
类似的。
第 三 ， 乳 腺 癌 。 加 拿 大 做 了一 个 研 究 发 表 在 英国 医 学 杂 志 上 ， 认为 美 国 建 议 4 0 岁 以
上的女性每 年要接受一次乳房钼靶 X 线检查， 来早期筛查乳腺癌是没有用的 ， 因为做 了八
九万的 人，检查和 不检查各半， 最初五年发 现病例增加 了 2 7 % ，死亡 率没有变化 。有一部
分 人 已经 随 访 2 5 年 ， 发现 发 病 的检 查 检 出率 增 加 了 3 . 8 % ， 死 亡人 数 也 是没 有 影 响的 。 也
就是说，查 钼靶 X 线是可以查出更多的病人，但是对减少死于乳腺癌是没有意义的。
当然美 国和一些其他国家表示强烈的质疑， 因为美国、 瑞典和其他国家都有研究表 明 ，
筛查 钼靶 X 线乳 腺癌 十年 死亡 率最 多能 够降 低 3 0 % 。即 使如 此， 从绝 对死 亡率 来看 ，人 群
死亡 率只是从 千分之 3 . 3 降到 了千分之 2 . 3 ，就 是每年每 筛查 1 0 0 0 个人 可以减少 1 个人 死
于 乳腺 癌 。 1 9 7 5 年 到 2 0 0 5 年 美国 5 种 癌症 诊 断率 和病 死 率， 诊 断率 每 一种 癌 都是 大 幅 度
的增高，但 是死亡率 1 9 7 5 年和 2 0 0 5 年相比都没有显著差别。
这里有 一种可能 ， 就是随着工业化的发展确实癌症的发生率是增加的， 只是因为 早发
现、 早治疗， 因此都治好了， 所以死亡率不变。 但是又无法解释同一个时期分量种 ， 检查
和不检查死 亡不变 。 还有更多的证据， 有的人根本没有任何症状， 也没有发生麻烦， 但是
是癌症 病人。比 如死于非甲 状腺癌的 病人，别 的原因死的 ，他去做 切片，发现 3 6 % 的人里
面有甲状腺 癌 ， 如果把这个切得更薄 ， 薄 5 倍， 就有更多的癌症。 死于 4 0 - 5 0 岁不是 癌症
4的 女 性 ， 去 查 她 的 乳 腺 组 织 ， 有 4 0 % 的 妇 女 是 有 乳 腺 癌 的 。 更 有 甚 者 ， 死 于 非 癌 症 的 7 0
岁的男子前 列腺组织切片发现 8 0 % 以上是有前列腺癌的。
像我们 这些人如果 平时什么事 都 没有，没 有事找事情 的话，一般 8 0 % 的人会 发现前列
腺癌的。 这有更好的证据， 美国底特律做了 5 5 0 个人意外死亡的男性 ， 统统把前列腺 癌取
出来做病理， 发现一半以上的人有前列腺癌， 当然随着年龄的不同比例会越来越高。 我们
平 时 做 体 检 ， 什 么 情 况 都 没 有 ， 就 是 查 ， 意 外 查 出 癌 症 ， 所 以 给 了 一 个 名 字 叫
“L n c i d en t a l o ma ” ， 肺 脏 做 CT 5 0 % 的 人 发 现 可 疑 ， 实 际 上 1 0 年 风 险 只 有 1 . 8 % ， 所 以 它 不
是致 命癌症 的机会 9 6 % 。不 吸烟的 人当然发 现的少 ，其他 肾脏、肝 脏、甲 状腺都 会有意 外
的查出癌症 ，但是这些癌症 9 9 % 左右都不会有事。
所以， 现在看来我认为癌症大概是有这么三类：一类肿瘤发生非常快，比如食管癌、
乳腺癌， 你去检查是没有用的， 为什么？一旦发现已经来不及了， 治疗也要死。 还有 一种
是缓慢的进 展 ， 比如结肠癌、 子宫颈癌， 这种筛查效果好一些， 因为你在早期症状出 现以
前还有相当 一段时间是可以查出来的。
以前不 认识的有相当多的癌症是处于停滞发展型， 或者会发展慢的进展， 进展到 你生
命的终结还 没有成事 ， 或者就不变， 或者它就消失， 就像我们得过肺结核和肝炎的人 自己
不发现而已 。我们可能要根据不同的情况决定是不是做筛查，比较可惜的是像前列腺癌、
乳腺癌、 甲状腺癌、 肺癌、 黑色素瘤 绝大部分是停滞发展型 ， 但是它也有少数是进展 期快
期和渐进期 ，所以也害得我们都害怕，都得去检查。
更进 一步 ，做常 规体 检有意 义吗？
有 一 个 荟 萃 研 究 ， 1 6 项 研 究 合 在 一 起 ， 1 8 万 人 ， 结 果 发 现 做 不 做 健 康 体 检 ， 但 除 去
老龄人， 对死亡率并没有影响。 我估计疾病筛查一定还会继续扩大， 还会越做越多， 去筛
选疾病无非 是那么几个结果 ， 一是检查出是正常的， 那多去查查， 那要查出来怀疑更要 查 ，
如果查出你 有病 ， 两种情况， 一种是过度诊断， 就是治好了， 把甲状腺癌切掉了， 非 常感
谢医生，多 亏了我早发现。如果真的发现一种疾病也要死的，如果发现了做手术，好了，
是真有帮助 的 。 所以所有的人， 不管做出什么检查结果都会鼓励他进一步去检查， 再 加上
现在的医患 关系，更要查了。
怎么办 呢？我也没有办法 ， 大家商量着办。 但是有一个原则， 针对低概率事件要 做出
合理的决策 ，来提高不管是危险因素，还是筛查干预措施的效率。
一是 我们 加强研 究 ， 去寻 找刻 意性更 高的 疾病易 感性的 标记 来缩小 筛查 范围和 干预 范
围， 有些人不太可能就别查了，有些我们把它更局限到高危的人群来查。
二 是 多 种 危 险 因 素 进 行 综 合 分 析 。 主 要 针 对 危 险 基 数 程 度 比 较 高 的 人 群 采 取 干 预 措
施。比如 1 0 年死亡率 3 0 % ，去干预降了 3 0 % 的话，就有 9 个人可能受益在 1 0 0 个人里面 。
如果只有 1 5 % ，只有 4 - 5 个人是受干预的。
5举个例 子，高心血管疾病，它不仅取决于高血压，还取决于血脂、血糖、生活方式、
年龄、 性别、 遗传学等等。 我的建议 是针对心脑血管疾病因素控制的话 ， 应该所有这 些因
素综合起来 打分 ， 来确定高危和低危人群， 如果其他都很好， 就是一个轻度高血压可 以不
做处理。
三是 采取 更加安 全 、 更低 成本 、 更加 有效 的适应 经济 社会发 展的干 预方 式 。 比如 我们
以前检查子 宫颈癌 ， 对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好， 但是很便宜。 对于有一些 中国
女性乳腺癌 ，其实做超声比 X 线更好。
总的来 说 ， 要使用更好的干预。 比如对于心脑血管疾病， 其实第一位的元素是生 活方
式，生活方 式的第一位就是控制食盐的使用，所以我们要采取更经济、更有效的办法。
根据我 们国家的国情 ， 来确定自己的诊断标准， 每一个国家的经济社会发展、 每 一个
国家能够花 于医疗的钱不一样，因此标准应该有所区别。我们国家有非常好的临床资源，
我 们 有 1 3 亿 人 口 ， 我 们 对 每 一 种 危 险 因 素 也 好 ， 对 筛 查 也 好 ， 根 据 我 们 的 临 床 研 究 ， 可
以经过大数 据的优势来开展临床研究。
最后 我们 要解决 观念 上的问 题 ， 医疗的费用如果说在比较小的解决基本医疗问题 的时
候，疗效是 非常好的。
如果其 用在后期临床晚期病人 ， 花很多钱， 疗效是很差的。 拿受益的人数来说， 如果
把钱用在后 面这一块 ， 受益的人数只有这么一点点， 同样的钱如果用在基本的医疗上， 获
益的人数就 可以有那么多 。 所以， 我们要把这个钱用到最合理的地方去， 针对我刚才 讲的
疾病筛查和 危险因素的控制，我认为我们必须要有大的改变。
最 后 ， 摆 正 医 疗 的 定 位
刚才讲 的是医疗问题 ， 医疗对人的健康只起 8 % 的作用， 更多的是由生活方式、 生 活条
件、经费的 保障来决定的，因此我们应该有一个更好、更全面的看法。
总之， 我们现在的医疗出了问题， 不是因为它的衰落， 而是因为它的昌盛， 不是 因为
它没有作为， 而是因为它不知何时为止。 在宗教强盛， 科学幼弱的时代， 人们把魔法 信为
医学，在科 学强盛、宗教衰弱的今天，人们把医学误当做魔法。
6 |
|
