睡前认知觉醒的相关因素及干预研究进展

·220·神经疾病与精神卫生2023年3月20日第23卷第3期JournalofNeuroscienceandMentalHealth，March20，2023，Vol.23，No.3
·综述·
睡前认知觉醒的相关因素及干预研究进展
朱凯旭王丽萍
264003滨州医学院人文与社会科学学院
通信作者：王丽萍，Email：[e-mail]
DOI：10.3969/j.issn.1009-6574.2023.03.012
【摘要】睡前认知觉醒是失眠维持的关键因素，反刍、担忧等侵入性思维是睡前认知觉醒的主要
形式，在元认知、睡眠信念、压力与应激等因素的影响下，睡前认知觉醒产生并对睡眠产生影响。经典
的失眠认知行为疗法和放松训练对睡前认知觉醒的作用有限，在此基础上结合正念疗法对降低睡前认
知觉醒有更大优势。文章从失眠与睡前认知觉醒的关系为出发点，对睡前认知觉醒的影响因素、干预
方式的研究进行综述。
【关键词】睡眠；失眠；睡前认知觉醒；失眠的认知行为疗法；正念；综述
Associatedfactorsandinterventionsofpre-sleepcognitivearousalZhuKaixu，WangLiping
SchoolofHumanitiesandSocialSciences，BinzhouMedicalUniversity，Binzhou264003，China
Correspondingauthor：WangLiping，Email：[e-mail]
【Abstract】Pre-sleepcognitivearousalisakeyfactorinmaintaininginsomnia.Intrusivethoughts
suchasruminationandworryarethemainformsofpre-sleepcognitivearousal，whicharegeneratedand
maintainedbytheinteractionofmetacognition，sleepbeliefs，stressandstrainandfurtherinfluenceinsomnia.
Classicalcognitive-behavioraltherapyforinsomniaandrelaxationtraininghavelimitedeffectonpre-sleep
cognitivearousal，basedonwhichaugmentationprogramsincorporatingmindfulnesshavemoreadvantagesin
reducingpre-sleepcognitivearousal.Thisstudyreviewsthefactorsinfluencingpre-sleepcognitivearousaland
interventionprogramsbasedontherelationshipbetweeninsomniaandpre-sleepcognitivearousal.
【Keywords】Sleep；Insomnia；Pre-sleepcognitivearousal；Cognitivebehaviourtreatmentfor
insomnia；Mindfulness；Review
睡眠是人类的基本需求之一，在维持生理和心的研究进展进行综述，以提高失眠门诊医生对失眠
理健康中发挥着重要作用，是焦虑、抑郁等心理疾
成因的认识，为失眠患者的干预与治疗提供参考。
［1-2］
病的重要预测因素之一。在国际睡眠障碍分类
一、失眠与睡前认知觉醒的关系
第3版中，失眠的定义为“个体在充足的睡眠机会
失眠是一种过度觉醒障碍，从不同角度可将觉
和良好的睡眠环境下仍持续出现入睡困难、睡眠时
醒划分为多个类别，如从特质-状态的角度可分为
间减少、睡眠中断或睡眠质量下降等症状，并引起［9］
特质觉醒倾向和特定觉醒状态，从形式上可分为
［3］［4］
相关的日间功能损害”。Borkovec等认为失眠
认知觉醒和躯体觉醒，从持续时长又可进一步区分
是指无法在睡前消除侵入性的、充满情感的想法和
［10］
为一般觉醒和睡前觉醒。目前，睡眠医学领域的
图像的结果，即失眠是由入睡之前的过度兴奋和警
研究多围绕睡前认知觉醒状态开展。广义的认知觉
觉所导致的，睡眠的开始必然需要觉醒度的下调，
醒指由思维、知觉、注意、信念、归因和预期等过程
［5-6］
所以觉醒被认为是失眠维持的关键机制。相关
引起的认知持续性激活，而睡前认知觉醒特指夜间
报道显示，西方国家睡眠质量问题在一般人群中的
［7］
入睡之前的认知激活，可表现为有关睡眠的担忧、
发生率为23%～56%，国内一项纳入了17项流行
［11］
过度警觉、反刍等，与之对应的睡前躯体觉醒则
病学研究的Meta分析显示，睡眠障碍在人群中的检
［8］
指夜间入睡之前的躯体激活，如心跳加快、肌肉紧
出率约为15.0%，原因可能为随着工作、生活的压
张、呼吸急促等。睡前认知觉醒是一般认知觉醒的
力越来越大，个体需要处理更多的认知和躯体任务，
导致夜间过度觉醒。现对失眠与睡前觉醒之间关系一种特殊形式，在该状态下，个体的思维、注意、信神经疾病与精神卫生2023年3月20日第23卷第3期JournalofNeuroscienceandMentalHealth，March20，2023，Vol.23，No.3·221·
念等过程往往与睡眠密切相关。一项研究表明，原二、睡前认知觉醒的影响因素
发性失眠症患者表现出更多的睡前认知觉醒和一般1.睡眠相关元认知与睡眠信念：认知通常分为
［12］
认知过程以及元认知过程，在睡眠医学领域将其分
认知觉醒。进一步分析显示，与睡眠相关的认知
为睡眠认知过程和睡眠相关元认知过程。睡眠相关
觉醒水平的提高与睡眠质量存在相关性，然而当考
元认知是一个多层面的概念，包括对睡眠过程的解
虑到睡眠相关认知觉醒时，一般认知觉醒与睡眠的
释、控制以及对睡眠相关认知过程的监控和评价。
相关性并不显著。
既往研究表明失眠相关元认知过程与睡前认知觉醒
此外，有研究认为特质觉醒和睡眠前高觉醒状
［13］
相关，如长期失眠患者的睡前认知觉醒由失眠相关
态的叠加效应共同促使了失眠的发生和维持，觉
［14］
元认知和特质高觉醒共同决定，即睡眠相关的元
醒的特质倾向可能通过睡眠相关元认知活动影响睡
［14］
认知过程可能与特质性觉醒相互作用，进而调节睡
眠前觉醒状态。与睡眠良好的人相比，失眠患者
［15］
前认知觉醒状态，这一关系已在大学生样本中得到
表现出更多的睡前认知觉醒和睡前躯体觉醒，较
［13］
验证。
多的入睡后自发醒来且夜间睡眠连续性较差。虽
此外，与健康者相比，失眠患者有更多关于睡
然有研究认为夜间的躯体过度兴奋与睡眠效率和
［16］
眠的功能失调信念。相关研究表明，失眠及功能失
质量降低有关，但相关研究结果显示失眠与睡眠
［24］
调信念是睡前认知觉醒和慢性失眠的预测因子。
前认知觉醒存在相关性，而与睡眠前躯体觉醒的相关
失眠的认知模型显示，当个体检测到睡眠威胁或睡
［17］
性并不显著，如在慢性疼痛共病失眠的患者中控
眠缺失，会激发有关睡眠的消极认知和错误信念，
制疼痛强度、抑郁症、不宁腿综合征后，在睡前认知觉
如产生担忧等负面睡眠认知活动，进而导致睡前认
［18］
醒的影响下睡前躯体觉醒对失眠的影响不再显著，
［25］
知觉醒。功能失调的睡眠信念和睡前认知觉醒
可以推测对于失眠患者而言睡前认知觉醒更为重
之间还存在复杂的相互作用，具体而言，关于睡眠
要。高水平的睡前认知觉醒会影响睡眠的各方面，
的不良信念使睡前认知觉醒持续存在，反过来又进
如导致睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低和总睡眠时
一步强化以功能失调的信念为代表的负面认知内容
［19］
间缩短。研究显示，与睡前认知觉醒程度低的
［15］
对情绪的影响，从而加剧失眠。同时，难以入睡
受试者相比，认知觉醒程度高的受试者入睡时间长
［26］
还与对消极认知内容的选择性注意有关，这意味
［17］
37min，进入持续睡眠的时间长45min。用于控
着睡前认知觉醒水平的升高，进一步加剧适应不良
制睡前认知觉醒的策略可能会加剧失眠症状，治疗
的睡眠信念。不良睡眠信念普遍存在于高特质觉醒
后残留的认知觉醒与失眠症状之间的高度相关提示
者中，这种不良信念也可能会在睡前认知觉醒水平
［20］
睡前认知觉醒与失眠治疗反应不佳相关，这可能
［21］
升高时加剧。
［15］
是严重或难治性失眠的关键治疗靶点。
简言之，睡前认知觉醒作为认知觉醒的特殊形
睡前认知觉醒有不同的分类，有研究者认为有
式，其不仅是一般认知觉醒的延续，还与认知过程
［21］
必要区分焦虑和非焦虑性的认知觉醒。非焦虑［27］
和元认知过程密不可分。在Ong等的元认知模
性睡前认知觉醒不伴随负面情绪，而焦虑性睡前认
型中，被分别称为“初级觉醒”和“二级觉醒”。
知觉醒则以反刍和担忧为主，并伴随一系列负面情
2.压力、应激与疼痛：相关研究表明，失眠患者
［9］
绪。虽然两种睡前认知觉醒都与睡眠潜伏期增加有
在应对压力挑战时的睡前认知觉醒水平有所升高，
关，但焦虑性睡前认知觉醒者报告了更长的睡眠潜
并且以反刍为代表的睡前认知觉醒已被证明在对压
［22-23］
［28］
伏期和更低的主观睡眠质量，但也有研究报道
力与睡眠质量不佳间的关系有影响
。应激在睡
两种类型的睡前认知觉醒之间并不存在睡眠潜伏期
前认知觉醒的发展中也扮演着重要角色，依据睡眠
的差异，可能的原因是不同试验激起的觉醒水平不
干扰过程理论，压力性应激事件导致患者情绪过度
［22］
一致。反刍和担忧是焦虑性睡前认知觉醒的代
唤醒，使得睡前认知觉醒水平升高，使正常的睡眠
［29］
表形式，处于此状态下的个体将注意力集中于负面
过程受到干扰。有研究表明，睡前认知觉醒介导
［30］
信息，使大脑处于高水平的觉醒中，负面侵入性想
了青少年应激与睡眠质量之间的关系，其潜在机
法增多，睡眠潜伏期随之增加。目前有关焦虑性睡
制可能是应激导致的睡前认知觉醒延长了睡眠潜伏
前认知觉醒和非焦虑性睡前认知觉醒的研究较少，
期，从而使整体睡眠质量有所降低。
但研究结论较为一致，即焦虑性睡前认知觉醒会导疼痛同样会导致躯体反应和情绪压力的增加，
致更严重的失眠。尽管疼痛与失眠并没有独立的联系，但可能会间接地·222·神经疾病与精神卫生2023年3月20日第23卷第3期JournalofNeuroscienceandMentalHealth，March20，2023，Vol.23，No.3
激发睡前认知觉醒，因为感知和评估疼痛感觉的认知情况下，普遍存在预期觉醒倾向的个体差异。觉醒
［18］
过程与失眠症患者评估睡眠的认知过程相似。生倾向作为一种个人特质因素在失眠的三因素模型中
［39］
理亢奋假说认为较差的睡眠质量与自主神经指标升被划分为易感因素，而认知行为模型并不针对易感
［31］［40］
高密切相关，自主神经系统激活导致情绪唤起得因素进行干预，所以由觉醒倾向而非其他因素导致
到增强，对情绪刺激更敏感。对慢性疼痛患者的研的睡前认知觉醒并不能通过标准CBTI得到缓解。
究结果显示，睡前认知觉醒在疼痛与失眠的关系中2.正念疗法：正念旨在培养一种对当下的思想、
［32］
有重要作用，可能的解释是受疼痛影响，自主神情绪或经验不评判以及接纳的状态，正念作为一种
［22］［41-42］
经系统激活导致个体的认知活动更强烈。此外，治疗方案已广泛运用于失眠治疗中。尽管，美
患者对疼痛的灾难性想法可能更突出，因此有更高国睡眠医学会在2021发布的指南中并未将正念作
［43］
的睡前认知觉醒，更有可能扰乱睡眠。因此，旨在为推荐疗法，但临床对照研究表明，正念可有效
［41，44］
减轻压力和管理情绪需求的干预措施较单纯减少认缓解失眠问题。
知需求的方式而言，更有可能减少睡前认知觉醒。越来越多的证据表明，正念与CBTI结合可作为
［45］
可以推测睡前认知觉醒是认知、情绪、躯体等一种治疗增强策略，其疗效优于单独CBTI治疗。
多方面因素相互作用的结果，在失眠的维持与发展有研究显示，以正念为基础的治疗在降低反刍和担
［46］
中起重要作用。所以，减少睡前认知觉醒可能是改忧等形式的认知觉醒方面非常成功，这可能是正
善睡眠质量的重要机制，基于此，以睡前认知觉醒念的潜在作用机制，即通过减少错误的认知处理，
为治疗目标的干预措施有所发展。进而减少反刍和担忧等形式的睡前认知觉醒来缓解
三、睡前认知觉醒的干预失眠，在青少年和成人的研究中都发现了类似的作
［44，47］
-
1.失眠认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy用机制。此外，以正念为基础的治疗可能通过
forinsomnia，CBTI）：CBTI是非药物治疗失眠的首选改变非适应性的情绪调节过程，进而减轻过度的睡
［33］［27］
方案，包括认知疗法、行为干预和睡眠卫生教育前认知觉醒达到改善睡眠的效果，有正念经验的
的内容。CBTI已被证明短期疗效可与药物干预相人更擅长对有关睡眠的负面想法采取中立、非反应
［34］
媲美。相关研究表明，CBTI对失眠的疗效可以性的态度，对这些想法的反应更冷静、更少焦虑，焦
［35］［48］
维持到治疗结束后10年。虑性睡前认知觉醒水平也随之降低。也有研究者
虽然CBTI已被证实可以改善关于睡眠的功能认为正念技术旨在通过加强元认知来降低睡前认知
［27］
失调信念从而治疗失眠，但CBTI对睡前认知觉醒的觉醒，如减少睡眠前的焦虑、反刍以及消极评价。
［36］
影响仍不明确。标准CBTI并不将睡前认知觉醒监控和接受理论将正念的作用机制解释为：提升对
［17］［49］
作为关键治疗目标，这与一系列CBTI治疗失眠当前状态的关注，以及改变自身与经验的关系。
［37-38］
的干预研究一致。研究表明，睡前认知觉醒是具体到睡眠，即通过提高对自身失眠经历的正确认
CBTI治疗反应的障碍，CBTI治疗后缓解率较低的患识可改善睡眠相关的不良认知过程，尽管过多的监
［20］
者报告了更高的睡前认知觉醒，干预之前的低睡控会增加情绪反应性，但通过接受失眠的现状又使
［36］
前认知觉醒还可以预测6个月随访时的失眠缓解，得情绪反应性降低，即降低睡前觉醒，从而达到缓
即睡前认知觉醒水平更低的患者对CBTI的反应更解负面情绪、压力以及改善睡眠的目的。正念对睡
灵敏。但仍有研究报道睡前觉醒可以介导CBTI的疗前认知觉醒的治疗效果或许有助于解释为什么对于
效，一项以产后女性为对象的研究报道睡前认知觉某些个体而言正念结合CBTI的治疗方案优于单独
醒可能是认知行为干预的切入点，通过减少睡前认CBTI治疗。
［17］
知唤醒可以缩短患者的客观睡眠潜伏期。3.放松疗法：放松疗法也被广泛运用于失眠干
研究结论不一致的潜在原因可能是睡前认知觉预，如旨在降低生理觉醒的渐进式肌肉放松，这些放
醒产生机制的复杂性。具体而言，睡前认知觉醒的松训练大都作用于躯体觉醒，而非认知觉醒。降低睡
产生受多种因素的影响，如睡眠相关元认知、不良前躯体觉醒水平也可达到缓解失眠的作用，各种帮
睡眠信念、压力以及应激等，而CBTI对部分因素具助减少睡前觉醒的放松技巧已经被证明是治疗失眠
［50］
有治疗效果，如不良睡眠信念、不良睡眠习惯，随着的有效方法，如在儿童失眠治疗中父母帮助孩子
这些因素的改善，过度的睡前认知觉醒问题也随之降低警觉和觉醒的放松活动，与良好的睡眠有一定
［51］
得到解决。但是，仍有部分因素是CBTI不曾涉及的，的相关性。然而，放松训练在减轻睡前认知觉醒
［9］［52］
如觉醒倾向，即在各种任务和环境压力源存在的方面的效果并不理想，不如CBTI和正念疗法有效。神经疾病与精神卫生2023年3月20日第23卷第3期JournalofNeuroscienceandMentalHealth，March20，2023，Vol.23，No.3·223·
AcadSciUSA，2016，113（9）：2538-2543.DOI：10.1073/pnas.
四、总结和展望
1522520113.
本文通过综述既往睡前认知觉醒相关因素研究
［10］NicassioPM，MendlowitzDR，FussellJJ，etal.The
和睡前认知觉醒在失眠治疗中的作用研究，发现睡
phenomenologyofthepre-sleepstate：thedevelopmentofthe
前认知觉醒受元认知、认知、情绪以及应激等多方pre-sleeparousalscale［J］.BehavResTher，1985，23（3）：263-
--
271.DOI：10.1016/00057967（85）90004x.
面因素影响，不同因素之间既可单独作用导致睡前
［11］WicklowA，EspieCA.Intrusivethoughtsandtheirrelationship
认知觉醒水平的升高，也可相互作用以维持睡前认
toactigraphicmeasurementofsleep：towardsacognitivemodel
知觉醒。此外，睡前认知觉醒可能是失眠治疗的有
ofinsomnia［J］.BehavResTher，2000，38（7）：679-693.DOI：
10.1016/S0005-7967（99）00136-9.
效靶点之一，传统的CBTI似乎并不直接作用于睡前
［12］SpiegelhalderK，RegenW，FeigeB，etal.Sleep-relatedarousal
认知觉醒，已有相当可观的研究表明将CBTI与正念
versusgeneralcognitivearousalinprimaryinsomnia［J］.JClin
相结合可弥补这一不足。但正念增强方案的作用机
SleepMed，2012，8（4）：431-437.DOI：10.5664/jcsm.2040.
制仍有待进一步研究，未来的研究应侧重于理清正
［13］DoosAliVandH，GharraeeB，FaridAA，etal.Prediction
ofinsomniaseveritybasedoncognitive，metacognitive，and
念在缓解睡前认知觉醒中的有效成分，进一步开发
emotionalvariablesincollegestudents［J］.Explore（NY），2014，
快速有效降低睡前认知觉醒的治疗方案，这对失眠
-
10（4）：233240.DOI：10.1016/j.explore.2014.04.005.
障碍的预防及治疗有重要意义。
［14］PalaginiL，OngJC，RiemannD.Themediatingroleofsleep-
利益冲突文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突
relatedmetacognitiveprocessesintraitandpre-sleepstate
作者贡献声明论文撰写、文献调研与整理、论文架构为朱凯旭，论hyperarousalininsomniadisorder［J］.JPsychosomRes，2017，
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