中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)要旨。☆ 对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者,对在TAM治疗过程中转为绝经后的患者,可选择延长AI治疗直至完成10年内分泌治疗。☆ 对于激素受体阳性的年轻患者,如有强烈的生育愿望,需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及年龄等因素,部分中、低危患者可在辅助化疗同时给予GnRHa,辅助内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕,妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
据统计,中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%为激素受体阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段,如采用他莫昔芬治疗5~10年已经成为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式[2-5]。SOFT研究显示,GnRHa联合他莫昔芬组的5年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率分别达86.6%、88.4%和96.7%?[7],8年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率分别达83.2%、89.4%和93.3%[10]。
④年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识。对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者,指南推荐采用TAM标准治疗5年后如仍为绝经前状态,则继续采用TAM治疗5年是有效选择,尤其是存在高危风险的患者;对于激素受体阳性的年轻患者,在辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望,需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及患者的年龄等因素,部分中、低危患者可在内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕,妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
据统计,中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段,如采用他莫昔芬治疗5~10年已经成为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式【2-5】。另外,PROMISE研究入组的绝经前患者接受化疗同步GnRHa治疗对比化疗,其中80%患者为激素受体阳性,生存结果显示,激素受体阳性患者两组间5年无病生存率差异无统计学意义(80.5%比83.7%)【26】。
依西美坦联合卵巢抑制治疗激素受体阳性乳腺癌效果最佳。联合分析显示,经过中位时间 5.7 年的随访后,相比于 5 年的卵巢抑制和他莫西芬治疗,5 年的卵巢抑制和芳香化酶抑制剂依西美坦治疗后,无病生存率明显改善,总体生存率无改善。是否在绝经前患者中,芳香化酶抑制剂联合卵巢抑制治疗优于他莫西芬联合卵巢抑制治疗。SOFT 结论产生前,患者可以单独应用他莫西芬,或联合应用他莫西芬和卵巢抑制治疗。
目前尚无完成5年OFS联合AI治疗后的患者延长内分泌治疗的研究结果,但对于绝经后患者,MA.17和ABCSG 6a研究证实了5年TAM治疗后强化AI治疗使绝经后患者获益,MA17R研究[15]提供了5年AI治疗后继续5年AI治疗更优的证据。再议绝经后患者完成5年AI治疗后的内分泌治疗选择。该研究证实了对于可耐受内分泌治疗且内分泌治疗期间未复发的患者,即经治疗筛选的敏感患者,TAM治疗后换用10年AI疗效较5年AI获益。
陆劲松教授:中国年轻乳腺癌的特点及治疗要点本期导读:乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤,其病死率占到女性恶性肿瘤的第二位,已成为威胁中国女性健康的头号杀手。卵巢功能抑制在年轻乳腺癌患者中的获益比年龄大的患者大,对于年轻的中高危早期乳腺癌患者应推荐含卵巢功能抑制的辅助内分泌治疗,同时应与患者充分沟通可能的不良反应,加强内分泌治疗全程管理的理念,提高患者治疗的依从性,从而提高乳腺癌治疗的疗效。
卵巢功能抑制方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。在辅助治疗的ZEBRA研究中,接受 2年的戈舍瑞林辅助治疗后,77%的患者在3年内恢复卵巢功能,而接受CMF方案化疗的患者3年内仅有23%的患者卵巢恢复正常功能,因此使用GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种理想的卵巢功能抑制方法,2016年的美国临床肿瘤协会关于卵巢功能抑制的指南更新也推荐使用GnRHa药物去势为卵巢功能抑制疗法的首选。
他莫昔芬和托瑞米芬是通过附着于雌激素受体并阻断雌激素附着来治疗乳腺癌的抗雌激素药,这些药物也称为SERM(选择性雌激素受体调节剂)。NCCN治疗推荐根据激素受体状态,分成激素受体阳性,激素治疗难治性和激素受体阴性肿瘤。激素治疗通常对于这些癌症效果良好。这似乎是错误的,因为在其他NCCN指南中,只有激素受体阳性癌症的妇女被推荐进行激素治疗。如果测试结果是阴性的,但是癌症的行为像激素受体阳性,则仍然推荐激素治疗。
谈谈乳腺癌内分泌治疗的重要性。乳腺癌的内分泌治疗只是通过影响激素环境而发挥治疗作用,药物本身并不是激素。近年国际大量临床研究证明Als疗效确切耐性好,可作为绝经后早期乳腺癌内分泌治疗的首选药物和绝经后晚期乳腺癌一线治疗药物。随着人口老龄化,65岁以上的乳腺癌越来越多,老年患者受体多为阳性,化疗对这些患者的疗效并不高,且这些患者多伴有一些内科疾病,与化疗相比,内分泌治疗相对安全得多。北京乳腺病防治学会。
[2015CSCO BC]王永胜教授:卵巢功能抑制的获益与生育能力保护。随着这两年循证医学证据的积累,特别是在去年ASCO会议上公布的TEXT和SOFT试验的联合分析结果,以及去年年底的圣安东尼奥乳腺癌会议上,SOFT研究结果的相继发布,年轻乳腺癌患者卵巢功能抑制在乳腺癌内分泌治疗的地位逐渐得到了认可和肯定。因为在有关卵巢功能保护的投票中,绝大多数专家还是支持在接受化疗期间接受卵巢功能抑制的药物来进行卵巢功能保护。
综上,我们知道药物去势(GnRHa)主要推荐用于绝经前患者,GnRHa最终通过降低患者体内雌激素发挥抗肿瘤作用,那么患者在接受GnRHa治疗前是否需要常规进行雌激素检测?此外,雌激素水平随自然周期波动,在OFS治疗的基础上联用其他内分泌治疗药物也会影响雌激素水平,激素水平的检测结果无法直接代表患者的卵巢功能状态。因此,在使用GnRHa过程中,进行雌激素检测,既不稳定性和也不可靠性,不推荐进行雌激素检测。
《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》发布啦!共识主要包括4方面内容:① 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗共识;对于激素受体阳性的年轻患者,在辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望,需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及患者的年龄等因素,部分中、低危患者可在辅助化疗同时给予GnRHa,辅助内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕,妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
[ASCO回顾]年轻女性乳腺癌患者生育热点问题回顾。意大利一项162位肿瘤医生对乳腺癌患者生育问题态度调查结果表明,91%的肿瘤医生认为这个问题很重要,83%的肿瘤医生认为雌激素会刺激潜在的激素受体阳性肿瘤细胞生长,40%的肿瘤内科医生认为生育可能会增加激素受体阳性乳腺癌的复发风险,部分怀孕的乳腺癌患者会因为担心怀孕增加乳腺癌复发转移风险被主动流产。
而内分泌治疗是通过药物或内分泌腺体的切除,阻断雌激素的产生,或阻断雌激素与雌激素受体结合,去除激素对肿瘤细胞的刺激,改变激素依赖性肿瘤生长所需的内分泌环境,使癌细胞增殖停止,从而缓解病情。值得一提的是,乳腺癌与患者体内雌激素水平有着密切关系,而雌激素的来源与产生在女性绝经前后是不同的,因此,绝经后内分泌治疗药物与绝经前有所不同,月经状态影响内分泌治疗药物的选择,准确判断患者是否绝经非常关键。
乳腺癌用药|详解枸橼酸托瑞米芬片。也是因为乳腺癌与雌激素有着密切联系,因此,除手术和化疗,可选择激素调节剂来调节雌激素以到达抗肿瘤的目的。前面说到雌激素会加快乳腺癌肿瘤的增长,因此,选择一种可以抑制雌激素分泌的药物,使得患者体内的雌激素水平降低,便能起到抑制肿瘤生长的效果,而枸橼酸托瑞米芬片即是这样的药品。其作用机理为托瑞米芬与雌激素受体结合,产生雌激素样作用、抗激素样作用或同时产生两种作用。
ASCO2014:依西美坦辅助卵巢抑制治疗绝经前乳腺癌。在两项 III 期临床试验中,研究人员对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者,随机应用芳香酶抑制依西美坦联合卵巢抑制或他莫昔芬联合卵巢抑制,进行为期 5 年跟踪试验。试验结果充分证明,与他莫昔芬联合卵巢抑制相比,绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者,应用依西美坦联合卵巢抑制治疗可明显减低复发率。
Meta分析结果显示,AI治疗的子宫内膜癌发生率低(AI组0.4%,TAM组0.2%),但骨折发生率高(AI组8.2%,TAM组5.5%)。另外,有研究结果证实,氟维司群250 mg用于抗雌激素治疗失败的患者,疗效与AI相似:CONFIRM研究结果证实,在已接受内分泌治疗(TAM或AI治疗)的绝经后、HR(+)乳腺癌患者中,氟维司群500 mg的疗效优于250 mg,而二期临床试验(FIRST研究)的结果显示,氟维司群500 mg疗效优于AI,今后有可能成为TAM治疗失败后的另一选择。
NCCN 乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读。· 增加新脚注:参见男性乳腺癌的特别注意事项(BINV-J)(同样适用于 BINV-5至10页和22页)· 删去本页中以下行,移至“术前全身治疗原则”页(BINV-M): “在不能进行保乳手术、病人需要化疗的情况下,术前全身治疗也是可选的策略。这样的治疗方案可能使那些对治疗有良好反应的患者避免腋窝淋巴结清扫,为她们带来获益 (T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0)。参见ST-1”。BINV-24, BINV-25,BINV-26
BRCA1/2突变、PARP抑制剂与乳腺癌。有害BRCA胚系突变仅占乳腺癌患者的一小部分,大约5%的乳腺癌患者与BRCA1/2基因胚系突变相关(BRCA1基因3%,BRCA2基因2%)。BRCA1突变导致的乳腺癌大部分为三阴性乳腺癌(70%),而BRCA2突变更可能导致雌激素受体阳性乳腺癌(70%)。鉴于BRCA有害突变患者占总体乳腺癌患者的比例较小,此类患者和总体乳腺癌患者的结局比较的相关信息较少。针对BRCA突变阳性乳腺癌患者的OlympiA研究的试验方法。
乳腺癌内分泌治疗【图】其中,雌激素在大部分乳腺癌的发生发展中起着至关重要的作用,而内分泌治疗则是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用,达到抑制肿瘤细胞的生长。哪些病人适合作内分泌治疗,临床是通过检测病人乳腺癌细胞的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),如两者皆阳性或任一为阳性,目前认为,不论年龄、月经状况,术后都应该接受内分泌治疗,如两者皆阴性,则术后应以化疗为主,不推荐辅助内分泌治疗。
医生在为进展期乳腺癌患者选择内分泌治疗的药物时,一定要考虑患者在辅助内分泌治疗阶段使用的内分泌药物的治疗时间和耐药情况[39]。通常会优先选择芳香化酶抑制剂,存在芳香化酶抑制剂治疗禁忌证、曾行芳香化酶抑制剂辅助内分泌治疗且无病生存时间短、或因经济原因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的患者,可考虑给予他莫昔芬或托瑞米芬[40-42]。芳香化酶抑制剂治疗后进展的乳腺癌患者,可以根据患者的实际情况,考虑以下几种治疗。
乳腺癌患者生育问题那些事。受益于诊疗水平的进步,尽管乳腺癌发病率高,乳腺癌患者的生存时限却不断延长,乳腺癌患者的生育问题也越来越得到医护人员及患者的重视。Azim等在对333例治疗后怀孕的乳腺癌患者进行随访的同时,根据雌激素受体是否阳性将患者分为两组分别统计,发现无论雌激素受体是否为阳性,生育都不会对患者产生不利影响,这也间接说明妊娠对乳腺癌预后并无改善作用[12]。3乳腺癌患者治疗后生育对胎儿的影响。
第二种情况,在新辅助内分泌治疗领域,对于绝经前患者,临床实践中我们发现卵巢功能抑制联合AI的疗效优于卵巢功能抑制联合三苯氧胺。第四种情况,接受标准辅助化疗以后的患者可使用卵巢功能抑制联合AI,或者卵巢功能抑制联合三苯氧胺,较三苯氧胺会进一步提高疗效。而对于出现淋巴结转移、卵巢功能抑制联合AI疗效更好的或者没有淋巴结转移这部分患者可以考虑选择使用卵巢功能抑制联合三苯氧胺,如T1C和T2期的患者[4]。
雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者:优化内分泌治疗。对雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者,他莫西芬是辅助内分泌治疗的标准方法。也可抑制卵巢功能,但效果并不令人满意并且无法预知卵巢功能何时会恢复。对雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者,单独抑制卵巢功能或卵巢功能抑制剂与他莫西芬联用,与化疗(多为环磷酰胺 /卵巢功能抑制联合阿那曲唑与卵巢功能抑制联合他莫西芬或他莫西芬单药治疗的疗效相比,结果尚不清楚。
陆劲松教授:BRCA突变与预防性乳房切除等热点问题解析。针对家族性乳腺癌高危人群,有没有必要进行预防性乳腺切除?大样本研究提示该基因突变者虽然乳腺癌、发病风险高达约40--50%,卵巢癌达约6--10%,但同时患乳腺癌和卵巢癌的概率为2-5%,而有约30--40%的人不患癌,那么有无必要同时切除乳房和卵巢,可能对很多人不是必须,所以目前尚不能推广这种手术,因为无法准确界定切除的器官就是那个要癌变的器官。