肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程。图6 多发结节疾病的HRCT鉴别诊断流程。在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检结果的研究 [20]中,大多数结节边界清楚(见于38%病例),而边界清楚但形态不规则结节、边界不清的光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%和30%。要求观察者对每一病例的 结节进行分类,分为下列4种可能的解剖分布或种类:淋巴管周围结节、随机分布的结节、小气道结节(如主要异常为树芽征)和小叶中心结节。
病例赏析 | 典型弥漫性肺囊性病变。囊腔间可见正常肺实质,但当平滑肌细胞增生明显时,囊腔间肺实质可表现为小结节、网状影及磨玻璃密度影。肺内密度增高影:LAM 并发出血或水肿所致,约 8%-14%LAM 发生肺出血,肺小静脉内平滑肌细胞增殖,造成肺小静脉高压和患者咯血。▲71 岁女性,淋巴间质性肺炎,双肺多发薄壁囊腔、支气管周围及胸膜下分布的磨玻璃密度影,部分囊腔位于磨玻璃密度影内,另外可见右肺下叶小叶间隔增厚。
而多发结节宜采用Fleischner学会的“微结节”,理论依据是小于3mm的多发结节,传统定义为粟粒结节,粟粒结节大小通常为1-3mm,“微结节”即为粟粒结节。随机分布结节随机分布结节在HRCT上,最典型的表现是结节在全肺均匀分布,而与解剖结构无关,肺部受累倾向于呈两侧和对称分布,也可见结节的大小和数目以上叶或下叶为著,如结核结节倾向于上肺多发,而转移瘤结节则好发于下肺及肺的髓质区。
写给临床医生 | 肺多发结节——高分辨CT的诊断法则。二级小叶是肺的最基本的解剖结构,由小叶中央结构,包括肺的动脉/小动脉及与它们伴行的支气管/细支气管,以及周围结构,包括小叶间隔内的肺静脉和细淋巴管构成。图解显示淋巴相关病变患者的肺结节的分布特征。出现小叶中央结节而缺乏树芽征改变的这部分病例列在CT扫描策略表的最后部分,在这一部分包括了很多种疾病或者是“混杂”病变,这些病变常位于二级小叶的小叶中央部分。
肺内多发小结节的CT表现分为3类:小叶中心结节,血源性结节,又称为随机分布的结节,和淋巴管周围结节。因结节与肺小叶的各个结构没有明确的固定的关系,结节既不是在肺小叶的中心分布,也不是淋巴管周围性分布,在分布上呈现随机性,故又称为随机分布的结节。对于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例,支气管血管束及小叶间隔有无结节是进一步鉴别血源性结节和淋巴管周围结节的依据。胸膜下及叶间胸膜无结节见于小叶中心分布的结节。
肺内结节的HRCT鉴别诊断 – 影像PPT.肺内多发小结节在HRCT上的不同表现在鉴别诊断中的作用:有作者强调小结节起源上是以间质为主,还是以实质为主,据此把肺内小结节分为间质结节、实质结节或称为气腔结节两类,也有作者加上小气道结节,把它分成三类。(1)淋巴管周围性分布:系因结节在位于肺间质的淋巴管内分布,包括中轴间质(含位于小叶中心的小叶核心间质)和周围间质,常见疾病有癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。
中年女性,双肺散在薄壁囊腔,不要忽略这个病!诊断:肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)2.组织细胞增生症:与PLAM相似,在HRCT上呈囊状影,但其形态、大小不规则,囊壁厚薄不均,常见多发结节、空洞结节伴存,而且在分布上以中上肺为主,肺底和肋膈角区相对正常,另外无乳糜胸水。中年女性反复发生气胸及出现原因不明的呼吸困难、咯血或乳糜胸时,应疑诊是否有PLAM,当HRCT示双肺散在、多发薄壁囊腔时,一定要想到PLAM的可能性。
HRCT影像:小叶间隔增厚之结节病。注:小叶间隔和叶间裂结节样增厚可见于淋巴瘤淋巴管播散和结节病。诊断:结节病伴小叶间隔结节样增厚。小叶间隔结节样增厚可见于淋巴管癌病、结节病和矽肺。结节病时,小叶间隔结节样增厚提示间质内存在肉芽肿,在 HRCT 上大多数病人发现之,但该患如此广泛的表现并不多见。结节样肉芽肿常引起支气管血管周围结缔组织结节样增厚,而且广泛的支气管血管周围结节样增厚更具特征性,高度提示本病。
肺内多发结节鉴别。
HRCT上根据小结节与次级肺小叶的关系分为:①小叶中央型②淋巴管周围型③随机型。小叶中央型小结节示意图,位于次级肺小叶中央的小结节;感染性小结节,片状分布的小叶中央型小结节合并“树芽征”。朗格汉斯细胞组织细胞增多症,双肺弥漫性小叶中央型结节,边缘模糊,部分结节内见形态各异空腔形成,结节与空腔并存是本病的特征。随机型小结节示意图,小叶中央及小叶间隔、胸膜面均能见到小结节,分布与次级肺小叶无明显关系。
肺内多发小结节的CT表现分为3类:小叶中心性结节(Centrilobular distribution)、淋巴管周围结节(Perilymphatic distribution)和随机分布性结节(Random distribution)。因结节与肺小叶的各个结构没有明确的固定的关系,结节既不是在肺小叶的中心分布,也不是淋巴管周围性分布,在分布上呈现随机性,故又称为随机分布的结节。结节可位于肺间质,如支气管血管束、小叶间隔及胸膜,也位于也位于小叶中心与小叶间隔之间。
【影像诊断】HRCT肺间质性改变的表现及意义。肺小叶是最小的肺解剖单位,又是HRCT所观察的基本单位,而腺泡则是最大的肺功能单位,但HRCT不能分辨其界限,因而肺气肿只能定位在肺小叶水平(小叶中心型肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁型肺气肿、瘢痕旁型或不规则型肺气肿)。CT表现:界面征、小叶间隔增厚、小叶中心结构增厚、胸膜下线、长疤痕线(扭曲肺结构)、蜂窝样改变、结节影、牵拉性支扩、磨玻璃样改变。肺间质纤维化。
典型肺转移瘤特征:多(多发的)、圆(形)、光(边缘光整)、凸(大小不一)的结节,肺间质弥漫性小结节状增厚及肿瘤向胸膜、 胸璧或纵膈的直接侵犯等。单发结节以中下肺野外围居多,结节轮廓清楚。HRCT:支气管血管束增粗、小叶结节形成、小叶间隔串珠样改变、胸膜下结节,可伴有 肺门淋巴结肿大等。鉴别诊断? 1、结节病:以轴心间质增厚为主,小叶间隔增厚少见,还可见肺内结节,结节呈簇状分布于外围,淋巴结肿大,无融合现象。
[胸部影像] 弥漫性浸润性肺疾病的肺浸润“六大”征象~~~弥漫性浸润性肺疾病的肺浸润征象  某些HRCT征象可提示磨玻璃样变的存在,这些征象通常分为六大类。微小结节的最好发区域是横断位CT图像的胸膜下区,发现该征象通常提示肺尘埃沉着病(硅沉着病和煤矿工人肺尘埃沉着病)、肉瘤病和肺的癌性淋巴管炎等3种疾病。细支气管壁增厚在HRCT上表现为沿细支气管长轴的小叶中心线样或分支样影,或者沿其短轴显示小叶中心结节影。
在SPL的中心部分沿小叶动脉和小叶细支气管的近端走行。毛细血管网引流至SPL的静脉,SPL的静脉在小叶间隔内与肺淋巴管伴行并引流至肺门。它们的解剖位置可以从SPL内正常的小叶动脉的观察推断出来,因为小叶细支气管伴随小叶动脉形成小叶核心。小叶动脉(蓝色)在SPL内与小叶支气管及分支伴行供应肺泡毛细血管网。间质性肺疾病可以影响SPL的各个区域,可以表现为影响胸膜下间质、小叶间隔和SPL实质(小叶内网状影)的网状影。
专家手把手教你看图说话--肺间质疾病。小叶内间质肺间质解剖。结节病。结节状或串珠状:癌性淋巴管炎,淋巴增生性疾病如LIP,结节病,矽肺或煤工尘肺,淀粉样变,轻链沉积病。肺网状影是在CT上数条细线相互交织在一起形成的网格影像,常发生在间质性肺疾病,并常与肺结构扭曲相关。IPF、NSIP、HP、其他间质性肺炎(DIP,COP,AIP)、癌性淋巴管炎、结节病、石棉肺、肺水肿、肺出血、肺炎(如病毒性,PJP) 、肺泡蛋白沉积(PAP)。
HRCT影像:小叶间隔增厚之癌性淋巴管炎。通过肺小叶轮廓的特点可确认异常的网状致密影为小叶间隔。(影像学园公众号)HRCT如见许多清晰的小叶间隔,则几乎一直表明存在肺间质的异常,正常患者仅见少许小叶间隔。除小叶间隔和叶间裂增厚外,肺门旁肺内的血管和支气管周围间质增厚(“支气管周围袖套征”)常见淋巴管癌病。肺淋巴管癌病所见也可于淋巴瘤病人的间质浸润,包括小叶间隔增厚、叶间裂增厚、支气管血管周围间质 增厚。
3.1 PLC 病理、机制肺的淋巴结分为浅组和深组,浅组分布于肺胸膜深面,形成淋巴管丝汇合成淋巴管注入肺门淋巴结,深组位于各级支气管、血管周围,形成淋巴管丝汇合成肺的淋巴管,经肺内沿支气管和肺血管分支排列的肺淋巴结注入肺门淋巴结,然后再进一步注入气管分叉周围的气管上下淋巴结,以及气管周围的气管旁淋巴结[3]。b) 癌细胞经肺内血行转移并经胸膜下、肺内淋巴管向肺门、纵隔淋巴结蔓延、扩散。
[要点与提醒] “肺弥漫性病变HRCT表现类型”的诊断要点与特别提醒~~~1.网格状影为光滑或不光滑的线状影交错构成(图1A),病理基础为小叶间隔及小叶内间隔、小叶核、 胸膜下间质增厚,可为液体、细胞浸润、纤维化及淀粉样变等所致,见于癌性淋巴管炎、呼吸性细支气管炎伴间质 性肺病、原发肺淋巴瘤、急性间质性肺炎、ARDS、细支 气管肺泡癌、脱屑性间质性肺炎、药物性肺炎、肺泡蛋白沉着症、肺水肿、肺尘埃沉着病、胶原血管病等。
常规CT所显示的间质性阴影为网状或结节网状阴影,偶可见蜂窝样影,HRCT的间质性阴影包括:小叶间隔增厚,肺长线状影,胸膜下线,支气管血管间质增厚,蜂窝样阴影及小叶内间质增厚和界面征。小叶间隔增厚可表现为光滑的、串珠状的或粗细不均匀的线影,通常光滑的小叶间隔增厚提示间质水肿,串珠状小叶间隔增厚常见于癌性淋巴管炎、结节病或尘肺,粗细不均匀的小叶间隔增厚常提示间质纤维化。
肺部HRCT基础解读(三):结节型。淋巴管周围结节主要在与胸膜面、小叶间隔和气管血管周围间质相关的部位。在某些疾病,结节限于小叶中心区。不像淋巴周围型和随机型分布结节,小叶中央型结节不出现在胸膜面。· 如果没有胸膜下结节或者数量很少,可能是小叶中心型分布结节。· 如果有胸膜结节同时沿着中央支气管血管束和小叶间隔分布,是淋巴管周围分布。注意淋巴管周围分布结节和网型中的结节性小叶间隔增厚的鉴别诊断有重叠。
与结节病或淋巴管癌相比,肺间质支气管血管结节和增厚的小叶间隔并不常见。如前所述,小叶中心结节可伴随特征性淋巴管周分布,出现于结节征,矽肺,淋巴管扩张等疾病。出现大结节的疾病包括转移癌,弥漫性细支气管肺泡癌,淋巴瘤和其他淋巴组织增生性疾病,机化性肺炎,肉芽肿性多血管炎(图15)嗜酸性肉芽肿性血管炎(偶尔伴有部分融合的结节),淀粉样变性(通常是光滑的结节)和感染性疾病(如真菌、曲霉菌,如图16所示)。
小叶中央区是次级肺小叶的中心部分,通过气道到达的病变常见部位包括:过敏性肺炎,呼吸性细支气管炎,小叶中央型肺气肿。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分,淋巴管病变的常见部位包括结节病,癌性淋巴管炎,肺水肿。2. 位于次级肺小叶的什么部位(小叶中央型,淋巴周围型,随机型)?这一发现有利于鉴别由癌性淋巴管炎引起的小叶间隔增厚和其他原因如结节病或心源性水肿引起的小叶间隔增厚区。有的小叶受累,有的小叶未受累。
C.特发性肺纤维化患者的蜂窝肺,在肺背侧间单层壁的囊;网状阴影往往反映存在于肺小叶之间的间质增生或肺小叶一下结构内的肺间质增生(图4)。A. 胸膜下区结节与胸膜和叶间裂相邻,肺门旁区结节与血管和支气管相邻,小叶间隔和支气管血管旁间质结节在小叶中心位置;A. B. 结节位于肺外周胸膜下间质(大箭头),与胸膜、叶间裂相邻,也可见肺门旁支气管血管周围结节(小箭头),可见小叶间隔和小叶中心型结节,但不多。
次级肺小叶结构包括:3、纤维化引起的肺小叶间隔增厚伴有肺小叶间隔的扭曲僵直及肺小叶结构变形。双肺下叶外周带肺小叶间隔不均匀增厚,伴有肺小叶间隔扭曲,形态僵直,肺小叶结构形态失常。左肺下叶后基底段肺小叶间隔增粗,边缘模糊,其内可见小叶核增粗,表现肺小叶内的结节状致密影,边缘清晰锐利。③间隔旁肺气肿:肺泡管或肺泡囊肺气肿,位于胸摸下肺、肺小叶间隔旁、血管旁或肺结节周围,表现为小叶间隔内的细线状透亮影。
HRCT影像:周边型淋巴管结节之矽肺。诊断:矽肺,伴周边淋巴管型结节。矽肺和煤尘肺表现为肺内小结节,直径通常2?5mm大小,HRCT主要表现为小叶中心和胸膜下分布的结节, 而支气管血管周围间质和小叶间隔增厚较少见。似矽肺患者,这 些异常多见于呼吸性细支气管周围,但其边界并不如矽肺清晰,这些小的结节称之为“单纯性”或非矽肺性或 CWP结节。HRCT在发现矽肺和CWP病人肺内小结节方面比普通CT和胸片更优越。
如果肺 芽发育障碍发生在分支以后,则形成多发肺囊肿,如果一叶或多叶肺组织被蜂窝状的肺囊肿 所占据,则称为囊肺。在胸部CT上,常分布于两肺,其囊性气腔直径为1?2. 5mm,分布多不规则,常伴有 其他肺纤维化的征象,如胸膜下弧形线状影、界面征、小叶间隔增厚、牵张性支气管扩张 症、肺结构扭曲、肺容积缩小等。肺野内仅剩血管、小叶间隔和支气管等肺内支持结构,为弥漫阻塞性肺 气肿,中下肺野多见。
肺淋巴管丨解剖、正常及相关病变影像。支气管血管周围淋巴管:沿小叶肺动脉和近端小叶气道直到呼吸性细支气管水平。SPL的淋巴管。(上)结节病患者的横轴位HRCT显示成簇的、以上叶为主的、小的肺结节,呈淋巴管周围分布。(中)结节病患者的横轴位HRCT显示右肺门中央支气管血管周围间质结节状增厚和散在淡的胸膜下淋巴管周围的小结节。(下)硅沉着病和右肺尖进行性大块纤维化(没有显示)患者的横轴位HRCT显示淋巴管周围分布的小的肺结节。
肺部HRCT常见疾病:结节病。主要征象:肺门及纵膈淋巴结肿大,沿支气管血管束及叶间裂分布的小结节,患者伴发热、体重减轻、乏力及结节性红斑。急性结节病综合征是结节病的急性表现,包括关节炎、结节性红斑和双侧肺门淋巴结肿大,见于9-34%的患者。上图所示为一个典型结节病,伴有肺门淋巴结肿大和沿支气管血管束(黄色箭头)及叶间裂(红色箭头)分布的小结节。肺泡型结节病。5:结节病:沿淋巴管、肺裂分布的结节,肿大淋巴结。