肺痨

肺痨多因体质虚弱，气血不足，痨虫侵肺所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等症为其临床特征，为有传染性的慢性消耗性疾病。 　　
【范围】 　　西医学中肺结核病及肺外结核与本病表现相同者，可参照本篇辨证论治。 　　

【病因病机】 。 　　

一、病因 　　1．感染痨虫痨虫传染是形成本病的唯一外因，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而成病。痨虫致病具有以下特点： 　　(1)具有传染性如问病、吊丧、看护等，亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件，可因直接接触传染致病。 　　(2)病程较长，渐耗肺阴，“发病后积年累月，渐就顿滞，以致于死”。 　　2．正气虚弱 　　(1)禀赋不足 由于先天素质不强，小儿发育未充，痨虫入侵致病。 　　(2)酒色过度饮酒入房，重伤脾肾，耗损精血，正虚受损，痨虫入侵。 　　(3)忧思劳倦情志不遂，忧思伤脾，劳倦过度，脾虚肺弱，痨虫入侵。 　　(4)病后失调如大病或久病(如麻疹、哮喘等病)后失于调治，外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养等，正虚受病。 　　(5)生活贫困贫贱窘迫，营养不良，体虚不能抗邪，痨虫入侵。 　　上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵和发病的根本原因，亦是病情发作或恶化的诱因。 　　二、病机 　　1．发病感染痨虫与正气不足互为因果，外因感染是重要的致病条件，内因正虚是发病的关键。因正气旺盛，感染后不一定发病，正气虚弱则感染后易于发病，而病情之轻重亦往往取决于内在正气之强弱。 　　2．病位本病病位在肺，病变可影响整体，传及脾肾等脏。肺生气，司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外，若肺气虚弱，卫外不强，痨虫由口鼻入侵，则首先侵蚀肺体，而致发病，出现干咳、痰中带血、咳呛声哑等肺系症状。由于脏腑之间关系密切，肺病日久可进一步影响到其它脏器，终至肺脾同病，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状，或肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状，或肝火偏旺，见性急善怒、胁肋掣痛等症，甚或肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘急、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等症。 　　3．病性阴虚火旺为主。由于病情有轻重不同，病变发展阶段不同，涉及脏器不一，因此病理性质也有差异。一般说来，初起肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，故见肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺脾肾三脏皆亏，阴损及阳，则见阴阳两虚的严重局面。 　　4．病势总的趋势是由上及下，始于阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，致阴阳两亏，气血俱虚。 　　5．病机转化 由于脏腑之间有相互资生、相互制约的关系，因此，在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其它脏器和整体。 　　(1)母病及子肺肾相生，肾为肺之子，肺虚则肾失滋生之源，在肺阴亏损的基础上出现肾亏之诫。 ‘ 　　(2)子盗母气脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”，肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化生水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现。 　　(3)阴阳气血相互影响肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，阴分先伤，故首见阴虚肺燥之证，阴虚生内热，则为阴虚火旺；或阴伤气耗，则气阴两伤，或阴损及阳而致阴阳两虚。若肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，则出现瘀血痹阻之候。 【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 。 　　1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咳(咯)血、潮热、颧红、盗汗、形体明显消瘦等症。常有与肺痨患者有密切接触史。 　　2．病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。 　　3．痰液涂片、浓缩或培养，结核菌多呈阳性；血沉增快；结核菌素皮试呈强阳性；X线肺部摄片可见结核病灶，必要时可作X线断层摄片。 　　二、鉴别诊断 　　1．虚劳肺痨是一种慢性传染性疾病，虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病机主为阴虚，不同于虚劳的阴阳俱虚，可资鉴别。但肺痨晚期发展到“大骨枯槁，大肉陷下”的虚损重症时，又可归属于虚劳的范围。 　　2．肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是多种慢性肺部疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨的晚期，如出现干咳，咳吐涎沫等症者，即转属肺痿之候。 　　3．肺痈肺痈发病急骤，多有高热、恶寒、咳嗽、胸痛等症状，并咯吐大量腥臭的黄绿色脓痰，或痰中带脓血。其病理性质为热毒，与肺痨之慢性衰弱性阴虚病变，不难区别。 　　4．肺胀肺胀多由久咳、哮喘等病症日久不愈，出现胸中胀满、痰涎壅盛、上气咳喘、动则尤甚、面色晦暗、唇舌发绀、颜面四肢浮肿等症状；肺痨则以阴虚为主，出现咳嗽、咳血、潮热、盗汗、颧红等症状。 　　5．肺热喘咳肺热喘咳起病较急，多见高热寒战，胸痛咳嗽，咯吐铁锈色痰，鼻翼煽动，呼吸困难，病程短，系风热邪毒为患；肺痨病程长，系阴虚病变为主的慢性虚弱性疾患。必要时结合X线摄片和痰液涂片等检查，鉴别不难。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．详察主症特点 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦是肺痨的主要症状，其特点分别叙述如下。 　　咳嗽阴虚者，干咳痰少，咳声轻微短促；气虚者，咳而气短声低，痰清稀。咯血多为痰中带血，少数为血痰，亦有大量咯血者。血色鲜红，常夹泡沫痰。小咯血往往是大咯血的先兆，应当警惕。 　　潮热多为低热，有时但觉手心灼热。发热每在午后开始，暮夜为盛，晨起热退。热势的增减，提示阴津耗损与来复，是病情恶化与好转的征象。 　　盗汗本病盗汗乃虚热蒸逼，津液外泄所致，因此观察盗汗的多少、有无，可测病势进退之机。 　　胸痛 常有胸部不适或隐痛，其胸痛产生之原因，多为肺阴不足，痰瘀阻滞，络脉失和之故，或因久咳伤络所致。 　　消瘦其消瘦往往是逐步发展，不似急性热病之迅速，一般为四肢先行瘦削，渐见颈部纤细，两颧高突，肋骨暴露，精神萎靡。 　　2．分析病变部位肺痨病位主要在肺，在病变过程中可累及脾、肾、心、肝等脏。表现为咳嗽，痰中带血，口干咽燥，病位在肺；伴有气短乏力，食少便溏，病位在肺脾；伴有潮热盗汗，五心烦热，病位在肺肾；伴有性情急躁易怒，胸胁掣痛，梦遗失精，病位在肺肝；伴有面浮肢肿，五更泄泻，心悸气短，则病位在肺脾心肾。 　　3．确定病性肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚为主，可兼气虚、阳虚；标实为痰浊、瘀血。干咳，口干咽燥，骨蒸盗汗，手足心热，舌红少苔，病性属阴虚；咳而气短，热不著，恶风自汗，神疲乏力，活动时诸症加剧，舌淡脉虚乏力，属气虚；面色咣白，唇舌色淡，肢冷便溏，五更泄泻，阳痿精冷，属阳虚；咳喘胸闷，咳声不扬，痰色黄或白，舌苔白腻或黄腻，脉滑，属痰浊；胸痛如针刺，咯血色紫暗，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗或见瘀斑，则属瘀血。 　　二、治疗原则 　　本病总以正气亏损，痨虫入侵，肺阴耗伤所致，故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出的“一杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以复其真元”两大原则。杀虫是针对病因的治疗，补其虚以复其真元，以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异而恰当辨证治疗。早期以痨虫肆虐蚀肺，肺损阴亏为主，当执滋阴润肺治痨法。中期若肺损及肾，水亏火旺，当执滋阴降火治痨法；若阴伤气耗，肺脾同病，当执益气养阴治痨法。后期久延病重，阴阳两虚，肺脾肾同损，当执滋阴补阳培本法。 　　三、分证论治 　　1．肺阴亏损 　　证候干咳，痰少粘白，或带血丝，咳声短促，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌质红，苔薄，脉细带数。 　　证候分析多因禀赋薄弱，调摄失宜，久病或病后失调，致邪热燥气犯肺，损耗肺阴，痨虫乘虚伤人，使肺阴更伤，肺失滋润，而致干咳，或痰少粘白，咳声短促，胸部隐痛；阴虚内热，故见午后手足心热；久咳或内热损伤肺络，故有时痰中带血；燥热伤肺，津液被灼而口燥咽干；舌红，苔薄，脉细带数，均为肺阴不足之象。 　　治法滋阴润肺，杀虫止咳。 　　方药运用 　　(1)常用方月华丸加减。药用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙参、百部、獭肝、川贝母、三七、白及、茯苓、山药。 　　方中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺；百部、獭肝、贝母杀虫润肺止咳；三七、白及以止血；茯苓、山药以资脾胃化源，生津保肺。全方标本同治，共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止血之功。 　　(2)加减咳嗽甚者，加杏仁、瓜蒌止咳化痰；胸痛明显者，加郁金行气止痛；咯血者，加仙鹤草、白茅根止血；骨蒸潮热者，加银柴胡、功劳叶、白薇清热除蒸。 　　(3)临证参考 月华丸寓有培土生金作用，且长于止血和络及杀虫。正如唐容川《血证论·痨瘵》所云，其“义取补虚，而去瘀杀虫兼施，其治乃万全之策”。但需要一提的是，用药时须照顾肺清肃润降的生理特点，以凉润轻宣微苦之品为安，轻宣润降，巧拔宣肃之灵机，切不可浪进辛温燥品，以免劫伤气阴。 　　2．阴虚火旺 　　证候咳呛气急，咯血，痰少粘白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗，舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。 　　证候分析此多因肺痨日久，肺之阴虚不复，久而及肾，致肺肾同病，或为青壮之年，纵情恣欲，耗精伤血，而成阴虚火旺之证。肺肾阴伤，虚火上炎，灼津为痰，故咳呛气息，痰少粘白或黄；虚火灼伤血络，则咯血；水亏火旺，则见午后颧红，口咽干燥，潮热骨蒸；阴虚火旺，迫津外泄而盗汗；舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数，均为阴虚火旺之象。 　　治法滋阴降火，补肺益肾。 　　方药运用 　　(1)常用方百合固金汤加减。药用生地黄、熟地黄、麦门冬、百合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七。 　　方中以二地为君，重在滋补肾水，亦能润泽肺阴，生地兼能凉血止血，且滋阴以降火；配百合润肺止咳，麦冬滋肺清热，玄参滋补肺肾之阴，又凉血而降虚火，龟甲、鳖甲、知母养阴清热，胡黄连、银柴胡清热除蒸，白及、三七活血止血。全方合力，使肺肾得滋，阴血得养，虚火降，咳痰止，而诸症自愈。 　 　　(2)加减咳嗽痰黄量多者，加瓜蒌、鱼腥草、黄芩；便秘腹胀者，加大黄、麻仁润肠通便；盗汗H月显者，加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗；咯血量多者，加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血。 　　(3)临证参考肺肾阴虚，可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺，同时肺虚心火客乘，肾虚水不济火，而使心火上炎。因此，治疗时在滋阴降火、补肺益肾的同时，佐以潜降安神之品，如生龙骨、牡蛎、白芍等。若以骨蒸潮热盗汗为主症者，宜用秦艽鳖甲散。若虚火刑金伤肺络，咯血不止者，可合用十灰散加强止血作用。 　　3．气阴两虚 　　证候咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀便溏，舌质红嫩，苔薄，脉弱而数。 　　证候分析肺主气，喜润恶燥，若痨虫侵蚀于肺，先伤肺阴，再耗肺气，气阴亏耗，清肃之令不行，则肺气上逆而咳。肺气虚故咳嗽无力，气短声低，神疲乏力；咳久损伤肺络，故偶有咯血；气虚卫外不固而自汗；阴虚火旺迫津外泄则盗汗；肺虚及脾，子盗母气，则肺脾同病，脾失运化而聚湿生痰，故咯痰清稀；脾气虚，运化无力，则食少腹胀便溏；舌质嫩，苔薄，脉弱而数均为气阴两虚之象。 　　治法　益气养阴，润肺止咳。 　　方药运用 　　(1)常用方保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、生甘草、炙黄芪、五味子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、生白芍、地骨皮、莲子心、百部、白及、当归。 　　方中人参、白术、茯苓、五味子、生甘草、炙黄芪补益肺脾之气；生地、熟地、天冬、麦冬养阴润肺；白芍、当归滋阴养血；莲子心清心除烦；地骨皮退虚热；百部、白及补肺杀虫。 　　(2)加减阴伤明显，潮热骨蒸者，加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热；咳嗽剧，痰多色白者，加紫菀、款冬花止咳化痰；气虚明显，汗出较多者，加浮小麦、牡蛎收敛止汗；夹有湿盛症状，配半夏、陈皮燥湿化痰；咯血较著者，加山萸肉、仙鹤草、三七等合补气药以摄血；脾虚，便溏食少，腹胀明显者，加谷芽、鸡内金、橘白等甘淡健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。 　　(3)临证参考保真汤长于补气益阴清热，主治三阴交亏，气阴两伤之形疲体倦、咳而短气、劳热骨蒸等。若气阴两虚，干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，且肺病及脾，子盗母气，肺脾两虚，食少腹胀，便溏，面浮神倦，咳而气短，痰多清稀者，可选参苓白术散健脾益气，培土生金。对脾阳虚，土不生金的肺痨，治以补脾益气，可用补中益气汤加减。对脾阴虚，虚火灼金的肺痨，当滋阴养胃，壮水制火，可选益胃汤、沙参麦冬汤等。对于脾虚生湿者，又当根据寒热之不同，分别予以清热利湿，温化寒湿之品。 　　4·阴阳两虚 　　证候咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿、腹泻等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力。 　　证候分析此型多为肺痨经久不愈，阴损及阳而致，多属本病的后期危证。肺虚气逆，则咳逆喘息，痰呈泡沫状；肺络受损，则痰中带血；脾肾阳虚，则形寒自汗：或有浮肿、腹泻等症；肺肾阴虚，声道失润，故形体消瘦，声音嘶哑；舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力，均为阴阳两虚之象。 　　治法　滋阴补阳，培元固本。 　　方药运用 　　(1)常用方补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍药、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁。 　　方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓补脾肺之气；当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精；紫河车、龟甲、鹿角阴阳并补，厚味填精；远志、酸枣仁宁心安神。 　　(2)加减肾虚气逆喘息，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；阴虚偏重者，加麦冬、五味子滋阴补肾；心悸气短者，加紫石英、丹参镇心安神；浮肿者，加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿；五更泄泻者，加肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾；身体大肉尽脱者，加阿胶、鹿角胶、猪脊髓填精补血。 　　(3)临证参考本证属肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，因此处方用药应掌握以下几点：一是本着“有胃气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取平补或峻补法。若杳不思食，再用滋补峻剂，不仅无效，反增痞满呕恶，即使胃纳尚好，进补剂时，亦应佐以健运脾胃之品，如砂仁、陈皮、焦谷芽、焦麦芽等。二是补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以防虚火上浮；阳气偏虚者，滋阴药应减，以免阳气虚陷而洞泄。三是不能忘记祛邪，同时抗痨杀虫。 　　5．瘀血痹阻 　　证候咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺，午后或夜间发热，肌肤甲错，面色黧黑，身体消瘦，舌质暗或有瘀斑，脉涩。 　　证候分析此证多因忧郁伤肝，肝气郁滞，气滞则血行滞涩，或因伤湿、暴饮、房事不节，劳役过度等原因，导致营卫失和，气机阻滞，经络阻塞，瘀血内停，复感痨虫而发。瘀阻肺络，可见咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺；瘀积化热，耗伤阴津，故见午后或夜间发热；血瘀内阻，新血不生，无以荣于肌肤，故肌肤甲错，面色黧黑，身体赢瘦；舌质暗或有瘀斑，脉涩，皆为瘀血痹阻之象。 　　治法　活血祛瘀生新。 　　方药运用 　　(1)常用方大黄廑虫丸加减。药用大黄、廑虫、桃仁、丹参、生地黄、白芍药、生甘草、杏仁、黄芩、百部。 　　方中大黄、廑虫攻下瘀血，以通其血脉，大黄并能凉血泄热，共为君药；桃仁、丹参助君药活血祛瘀，通络行血为臣；生地黄、白芍药、当归滋阴养血，杏仁开宣肺气，通利气机，黄芩配大黄、生地清瘀热，百部止咳杀虫共为佐药；甘草和中补虚，使祛瘀而不伤气，并调和药性为使药。 　　(2)加减咯血不止，色暗有块者，加三七、郁金、花蕊石化瘀止血；午后低热，盗汗者，加秦皮、地骨皮、银柴胡退虚热；胸痛明显者，加丝瓜络、郁金、延胡索理气止痛；口燥咽干者，加沙参、麦冬养阴润燥。 　　(3)临证参考肺痨由瘀血致虚，或虚而兼瘀血之证者亦每有所见，临证时当辨其有无瘀血。若属因瘀血致虚者，当活血祛瘀以生新；若属虚而兼有瘀血者，当先祛其瘀，后补其虚，或用攻补兼施之法。 肺痨方剂； 1 肺阴亏损：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细带数。滋阴润肺 月华丸(《医学心悟》)天冬、生地黄、麦冬、熟地黄、山药、百部、沙参、川贝母、阿胶各30g，茯苓、獭肝、 三七各15g。上药用白菊花、桑叶各60g，熬膏，将阿胶化入膏内和药，炼蜜为丸，每丸重 6g。每服1丸，含化，每日3次。亦可作汤剂煎服，每日1剂，用量按原方比例酌减。 　　【辨证加减】 　　1．如痰中点有血丝，为虚热损伤血络，可加仙鹤草、藕节、白茅根、阿胶等清热和络止血。 　　2．如低热较甚，可酌加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿等清热除蒸。 　　3．平时可常服琼玉膏以滋阴润肺。【用方】 　　1．琼玉膏(《洪氏集验方》)：人参750g，生地黄8000g，茯苓1500g。水煎3次，去渣，加白蜜5000g，熬膏。每日清 晨取lOg，以白汤化下。功用：滋阴润肺，益气补脾。主治：肺阴亏损，虚劳干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，气短乏力 　　2．润肺膏(《劳症十药神书》)：羯羊肺1挂，杏仁、柿霜、真酥、真粉各30g，白蜜60g。先将羊肺洗净，次将5味入 水搅粘，灌入肺中，白水煮熟，常服食。功用：滋肺止咳。主治：肺痨肺燥久未愈。 2.阴虚火旺：咳逆气急，咯血，痰少粘白或黄。口干咽燥，午后潮热颧红骨蒸，盗汗。舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数滋阴降火 百合固金汤(《慎斋遗书》)。百合12g，生地黄、熟地黄、当归、麦冬各9g，玄参、贝母、桔梗、白芍各6g，甘 草3g。水煎服，每日1剂。 　　【辨证加减】 　　1．另可加白及、百部、黄芩补肺杀虫止血；阿胶、五味子滋肾养阴。 　　2．如咳嗽痰粘或色黄量多者，为虚热灼津，痰热内盛，酌加桑白皮、马兜铃、鱼腥草等清化痰热。 　　3．如咳血不止，或痰中带血较多，为虚热灼伤血络，可酌加丹皮、栀子、紫珠草、煅人中白等凉血止血。如咳血紫 黯成块，伴胸痛者，为瘀热伤络，可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金等化瘀和络止血。 　　4．如骨蒸、潮热、盗汗甚者，为阴虚而火旺偏盛，可加秦艽、鳖甲以清热除烦，加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎等敛营止 汗；或用秦艽鳖甲散加减或合方。 　　5．如失声或声音嘶哑，可加诃子、凤凰衣、胡桃肉、白蜜等，以调肺肾、通音声。 咳血较著者配合十灰丸 组成；绵灰、黄绢灰、艾叶灰、马尾灰、藕节灰、莲蓬灰、油发灰、赤松皮灰、棕榈灰、 蒲黄灰各等分。【参用方】 　　1．秦艽鳖甲散(《卫生宝鉴》)：地骨皮、柴胡、鳖甲各30g，秦艽、知母、当归各15g。共为粗末，每服15g，加青蒿 3g，乌梅1个，水煎服，每日2次。功用：清虚热，退骨蒸。主治：阴虚阳亢，虚热内盛，五心烦热，盗汗，颧红 ，口于，舌红少苔，脉细数。 　　2．坎离丸(《活人方》)：熟地黄90g，山萸肉180g，山药120g，丹皮120g，茯苓120g，芡实90g，莲子须90g，知母 90g，黄柏90g，炙远志60g，龙骨60g，牡蛎粉60g。金樱子熬膏和丸，早晨空腹时用参汤或白开水送服6～9g。功 用：滋肾水，泻心火，交通心肾。主治：痨瘵，肾水不足，心火旺盛，虚烦不寐，腰膝酸软，多梦遗泄。 　　3．滋阴降火汤(《明医杂著》)：生地黄、炙甘草、干姜各1．5g，川芎、熟地黄各3g，白芍3．9g，陈皮2．1g，当归 、白术各3．g，黄柏2．1g，知母、天冬各3g。加生姜3片，水煎，空腹温服，每日1剂。功用：滋阴降火。主治： 劳瘵，色欲过度，损伤精血，盗汗，午后发热，咳嗽痰血，倦怠，食少，脉沉数。 3.气阴两虚证,咳嗽气短，咳痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少、腹胀、便溏。舌质红嫩，苔薄，脉弱而数益气养阴,保真汤(《劳症十药神书》)。当归、生地黄、白术、黄芪、人参各3g，莲心、赤茯苓各0．45g，天门冬、麦门冬、陈皮、白芍药、知母、黄柏、五味子、柴胡、地骨皮、熟地黄、赤芍药、甘草各1．5g。加生姜2片，大枣5枚。水煎服，每日 3剂，食前服。 　　【辨证加减】 　　1．本方中可加白及、百部以补肺杀虫。 　　2．如咳嗽痰稀，为肺失温润，可加紫菀、款冬、苏子温润止嗽。 　　3．如咳痰稀薄，色白量多，为痰湿偏重，可配半夏、陈皮、茯苓等以燥湿化痰。 　　4．如咳血较甚，可酌加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药益气摄血止血。 　　5．如骨蒸、盗汗者，可加鳖甲、牡蛎、乌梅、银柴胡等，或用黄芪鳖甲散加减，补阴配阳，清热除蒸。 　　6．如腹胀、便溏、食少明显，为脾虚健运失司，应去地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品，酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉等 甘淡实脾之品。【用方】 　　1．黄芪鳖甲散(《太平惠民和剂局方》)：人参、肉桂、桔梗各47．5g，生干地黄33g，半夏、紫菀、知母、赤芍药、 黄芪、炙甘草、桑白皮各75g，天门冬、鳖甲各150g，秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡各lOOg。上锉为细末，每服 10g，水煎，食后服，每日3次。功用：益气养阴清热，润肺止咳。主治：虚劳客热，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心 烦热，潮热盗汗，口燥咽干，减食多渴，咳唾稠粘，时有脓血。 　　2．百部清金汤(《理虚元鉴》)：百部、地骨皮、人参、麦冬、桔梗、生地黄、丹皮、芍药、茯苓各9g，甘草3g。水 煎服，每日1剂。功用：益气养阴，润肺杀虫。主治：肺痨。 4 阴阳两虚：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦。或伴有浮肿，腹泻等症。舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力滋阴补阳 补天大造丸(《医学心悟》)。 　　人参60g，炙黄芪、白术各90g，酒当归、炒枣仁、炒远志、酒白芍、山药、茯苓各45g，枸杞子、熟地黄各120g，紫河车1具，鹿角500g，龟甲240g(与鹿角同熬膏)。共为细末，炼蜜为丸，每天早晨服12g。　　【辨证加减】　 　1．阴虚偏重，加地骨皮、五味子养阴清热。 　　2．阳虚偏重，加冬虫夏草益气温补。 　　3．如短气不足以息，为气虚明显，应加重人参、黄芪用量。 　　4．若肾虚气逆，喘息不已，可加冬虫夏草、钟乳石、诃子等摄纳肾气。 　　5．若咳嗽无力，气短声低。食少神疲，面色咣白，舌淡，脉细弱者，为肺脾气虚，当去地黄、龟甲、白芍等滋腻之 品，加薏苡仁、白扁豆、山药、陈皮等健脾助运。 【用方】 　　1．补髓丹(《劳症十药神书》)：猪脊膂1条，羊脊膂1条，鳖1只，乌骨鸡1只，大山药5条，莲肉250g，京枣100个， 霜柿10个，真阿胶120g，黄蜡90g。上药研成膏，合平胃散末、四君子汤末，并知母、贝母、黄柏末各30g，制成 丸剂，如梧桐子大，每服百丸，枣汤送下，不拘时。功用：补益精气。主治：一切大痨大怯，极虚甚惫，髓干精 涸，血枯气竭。 　　2．新定拯阳理劳汤(《医宗必读》)：炒黄芪、人参各6g，肉桂2．1g，酒当归4．5g，炒白术、化橘红各3g，甘草1． 5g，北五味1．2g，生姜3片，大枣2枚。水煎服，每日1剂。功用：温阳益气。主治：痨伤气耗诸症。 3. 偏于气虚者--补肺汤 组成;黄耆30克 甘草 钟乳 人参各12克 桂心 干地黄 茯苓 白石英 厚朴 桑白皮 干姜 紫菀 橘皮 当归 五味子 远志 麦门冬各15克 大枣20枚 4. 若痰浊偏盛者--六君子汤合平胃处方：党参15g，白术15g，茯苓10g，木香8g，砂仁8g，苍术10g，厚朴8g，陈皮 8g，半夏10g，良姜10g，香附8g，甘草6g。 5. 咳血、咯血--白芨枇杷丸(组成】白及1两，枇杷叶5钱（去毛，蜜炙），藕节5钱。)、补络补管汤。(【处方】生 龙骨（捣细）30克、生牡蛎（捣细）30克、净萸肉30克、三七粉6克。) 6. 潮热、骨蒸--柴胡清骨散；【组成】柴胡9克 青蒿9克 秦艽9克 白芍9克 丹皮9克 地骨皮9克 鳖甲9克 知母9克 黄芩6克 甘草3克 童便少许 胡黄连3克 7. 如属气虚劳热--黄芪油鳖甲散组成柴胡 鳖甲(去裙襕，酥炙，用九肋者) 地骨皮各30克 秦艽 当归 知母各15克 盗汗、自汗--当归六黄汤；5组成当归（6克） 生地黄（6克） 熟地黄（6克） 黄芩（6克） 黄柏（6克） 黄连（ 6克） 黄芪（12克） 8. 气虚明显者--牡蛎散、〖组成〗 黄芪去苗土 [30g] 麻黄根洗 [9g] 牡蛎 米泔浸，刷去土，火烧通赤，各一两 [30g] 9. 玉屏风散;组成：防风1两（15克），黄芪2两（30克，蜜炙），白术2两（30克） 10.泄泻--参苓白术散 【组成】;莲子肉(去皮) 薏苡仁 缩砂仁 桔梗(炒令深黄色)各500克 白扁豆(姜汁浸，去皮， 微炒)750克 白茯苓 人参(去芦) 甘草(炒) 白术 山药各1千克. 11.阳不足之五更泄用四神丸组成为肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣， 12.遗精、月经不调--大补元煎,人参20克、山药15克、杜仲15克、熟地20克、当归15克、枸杞15克、山茱萸12克 、炙甘草12克。 　　四、其它疗法 　　1．中成药 　　(1)养阴清肺糖浆(长城牌，天津市第三中药厂)：每次20ml，每日2次。适用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰，或痰中带血。 　　(2)阿胶(福字牌，山东平阴阿胶厂)：每次3～9g。每日2次，口服。适用于阴血不足，肺燥咳嗽、咯血等症。 　　(3)利肺片(江河源牌，青海中药制药厂)：每次4～6片，每日3次，温开水送服。用于肺痨咳嗽、咯血。肺经有热者慎服。 　　2．单验方 　单验方 　　(1)白及散(南京中医药大学附院方)：白及、百部、牡蛎、炮穿山甲等分研粉。如病灶有活动，百部加倍，每服3～59 ，每日2～3次。 　　(2)羊胆，烘干，研粉装胶囊，每服1粒，每日3次。 　　(3)宁肺散：百部、白及、三七。上药等量研末，每服1．5g，1日2～3次。具止咳止血功效。 　　(4)断龟片：摄龟，俗名克蛇龟，烧炭，研粉轧片，每片0．5g。每服4片，每日3次。 　　(5)芩部丹(上海中医药大学附属龙华医院方)：黄芩18g，百部、丹参各9g，水煎服，或依此比例制成膏剂或片剂。 　　(6)抗痨丸：沙参、麦冬、五味子、人中自、百部、白及、胡黄连、生地、白术、生甘草。用于浸润型结核。 　　(7)鱼百片：鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0．35g，每次4～6片，每日4次，口服。 　　(8)壁虎粉胶囊：壁虎，又名守宫、天龙，放瓦上焙干研细，装胶囊，每服3～4粒，每日3次。用于肺、肺门淋巴结结 核以及胸、腰椎结核。 　　(9)铁破汤：铁色金、穿破石各30～60g，阿胶、白及、瓜蒌、杏仁、枇杷叶、紫菀、百部、川贝母各lOg，水煎服。 　　(10)大蒜对于肺痨颇有效验，内服外用均可，或每次以309佐餐，每日3次，或以鲜大蒜泥，置纱布上贴双涌泉穴20～ 30分钟，局部疼痛时取下。 　　(11)野百合、款冬花各90g，蜂蜜300g，共煎成膏，分为40次量。每日3次，开水送服。外治法 　　(1)净灵脂、白芥子各15g，生甘草6g，研末，大蒜泥15g同捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半 ，约1～2小时皮肤灼热感去之。每7日1次(《理钥骈文》，原方有白鸽黄粪15g，麝香0．3g)。 　　(2)五倍子、飞辰砂敷脐治疗肺痨盗汗：取五倍子粉2--3g，飞辰砂1～15g，加水成糊状，涂在塑料薄膜上敷于脐窝， 用胶布固定，24小时为1次。 (3)雾化吸入：大蒜30一35克捣碎，放入雾化器内，通过雾化吸入，每周二次，每次30-'--60分钟。3个月为一疗程。食疗 　　(1)百合粥：鲜百合30～50g，粳米50g，煮熟即可，食时放入冰糖适量调匀，晨起作早餐食之。适用于肺阴不足者。 　　(2)珠玉二宝粥：先将生山药60g、生薏苡米60g捣成粗渣，煮至烂熟，再将柿霜饼24g切碎，调入融化，随意食之。适 用于气虚不复者。 　　(3)桃仁粥：桃仁(去皮实)100g，取汁和粳米同煮粥食。适用于瘀血残留者。简验方 　　1．白芨散《南京中医学院附院方》。白芨、百部、牡蛎、炮山甲等分研粉，如病灶有活动，百部加倍，每服 3,--．,5克，一日二至三次。 　　2．断龟片：摄龟，俗名克蛇龟，烧炭，研粉轧片，每片0．5克，每服4片，每日三次。 　　3．羊胆：烘干，研粉，装胶囊，每服一粒，一日三次。 　 　4．葎草合剂。蓉草3斤，百部、白芨各1斤，夏枯草半斤，糖4斤，反复加水蒸馏浓缩至10斤，每天50毫升，分三次服 　　4．针灸 　　(1)体针：选太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪等主穴。肺阴亏损配照海；阴虚火旺配合谷、行间；气阴两虚配脾俞、胃俞、气海；潮热配尺泽、鱼际；盗汗配阴郄；咯血配孔最；遗精配志室；经闭配血海。毫针刺，用补法。 　　(2)耳针：选肺区敏感点。脾、肾、内分泌、神门等，可用毫针轻刺激，留针15～30分钟，隔日1次，10次为1疗程。 　　(3)穴位注射：结核穴、中府、肺俞、大椎、膏肓、曲池、足三里等穴，选维生素B。注射液100mg或链霉素0．2g，每次选择2～3穴，轮流使用。 　　【转归与预后】 　　肺痨的转归与预后，主要取决于正气的盛衰。正气较强，加以合理的治疗与适当的调养可逐渐恢复正常，正气较弱，正邪相持不下，病势起伏，形成慢性迁延；若正气大亏，病邪迅速向肺以外传变，形成新的病变；同时由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝，形成五脏亏损。总之，增强患者体质，早期诊断，早期治疗，阻止病情恶化，是预后好坏的关键。 　　【护理与调摄】 　　一、生活调摄 　　1．休息注意适当休息，动静结合。咯血、潮热、盗汗等症状严重者，应卧床休息，好转后可适当活动，如做体操或散步等。 　　2．饮食应增加富有营养的食物，如牛肉、羊肉、甲鱼、豆浆、水果等；宜食补肺润燥生津之品，忌辛辣刺激动火劫液之品。 　　3．调情志 注意病人的思想和精神调养，劝慰患者禁恼怒，息妄想，树立战胜疾病的信心及决心。 　　4．慎起居，远房事。 　　二、辨证调护 　　病室应安静清洁，阳光充足，空气新鲜。 　　针对不同主症，加强护理。对咯血量多者，应嘱病人安静休息，消除紧张情绪，密切观察病情变化，警惕瘀血阻塞气道和气随血脱的危证发生。潮热严重者，除卧床休息外，可多饮水，多吃水果，注意病室通风。咳嗽较重者，应避免活动，保持病室通风流畅和一定湿度，避免尘埃飞扬而刺激咳嗽，必要时可服川贝粉3g，开水送下以止咳。盗汗多者，宜静少动，注意室内通风，盖被勿太厚，衣被浸湿后，应及时更换并用盐水擦身。胸痛者，应取卧位，减少活动。 　　【预防与康复】 　　一、预防 　　1．防止传染 本病是一种传染性慢性疾病，加强卫生宣传教育工作，提高群众对肺痨发病原因及传播途径的认识，掌握防治知识，自觉养成不随地吐痰的习惯。对肺痨患者应做好隔离预防工作，饮食用具应分开使用，注意消毒，以避免接触传染。 　　2．未病先防，已病防变，早期发现，及时治疗对易患人群，可进行普查，一经发现要及时治疗，以防延误病情。已病的患者，不但要劝其耐心接受药物治疗，还须重视摄生，戒酒色，节起居，并适当采用饮食疗法、体育疗法等。以便早日康复，并预防病变的复发。 　　3．增强体质正常人群平素要保养正气，并可用扶助正气的药物，使正气强盛，即使接触肺痨患者也不发病，或发病较轻，不治自愈。 　　二、康复 　　1．药物康复在康复阶段，可继续辨证选用益气养阴、活血祛瘀的方药。如生麦散、麦门冬汤、参苓白术散、六味地黄丸、桃红四物汤等。 　　2．食疗康复 　　(1)百合粥：鲜百合30～50g，粳米50g，煮熟即可，食时放入冰糖适量调匀，晨起作早餐食之。适用于肺阴不足者。 　　(2)珠玉二宝粥：先将生山药60g、生薏苡米60g捣成粗渣，煮至烂熟，再将柿霜饼24g切碎，调入融化，随意食之。适用于气虚不复者。 　　(3)桃仁粥：桃仁(去皮实)100g，取汁和粳米同煮粥食。适用于瘀血残留者。 　　3．自我疗法 　　(1)气功疗法：作正卧位内养功。通过平卧、放松、入静、意守、调息等，可调整脏腑，平衡阴阳，对改善患者的症状，提高机体抗病能力等，有一定的积极作用。 　　(2)推拿疗法：取手太阴肺经的尺泽、列缺、太渊等穴，用按、掐、揉等方法，可达到调理肺气，疏通经络，清热和中，止咳化痰的作用。 　　【医论提要】 　　肺痨之别名甚多，宋代以前之病名尤为混乱，故明代李中梓有“使学者惑于多歧”之说。大体而言，宋以前根据本病之传染性命名者，就有“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、‘‘鬼疰”、“热疰”、“冷疰”、“传尸”、“飞尸”等多种。“疰”之义，即如宋代陈无择《三因极一病证方论·劳瘵叙论》所云：“疰者，注也，病自上注下，与前人相似，故日疰。”还有一部分病名，乃据症状特点而立，如“肺痿疾”、“骨蒸”、“伏连”、“劳嗽”、“急痨”、‘‘疳痨’’等。自宋代陈无择《三因极一病证方论》与严用和《济生方》列“劳瘵”专篇始，“劳瘵，，(或痨瘵)之名，逐渐一统诸称，沿用至晚清。此后至今，一般称为“肺痨”。 　　历代医家对于肺痨的认识，大致可以分为3个阶段。第一阶段在汉以前，认为本病属于虚劳病的范围。如《素问·玉机真脏论》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭”，对本病的临床特点有了较为具体的描述；《灵枢．玉版》中‘‘咳，脱形，身热，脉小以疾”，也生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“若肠鸣马刀侠瘿者，皆为劳得之，，的记载，说明对本病的常见合并症也有了一定的认识。第二阶段约在汉唐时期，此期已认识到了本病具有传染性。《中藏经·传尸》即认为：“人之血气衰弱，脏腑虚赢……或因酒食而遇，或1．3病吊丧而得……钟此病死之气，染而为疾，故日传尸也。”晋代葛洪《肘后方·治尸注鬼注方》进一步认识到本病的强传染性，认为其“死后复传之旁人，乃至灭门”。第三阶段是在唐宋以后，对本病的病因病机的认识及理法方药日趋系统全面。 　　在病因上，唐代孙思邈《备急千金要方·卷十八·九虫》提出“劳热生虫在肺”，唐代王焘《外台秘要·卷十六》亦云“肺劳热，损肺生虫”。“肺虫”之说的提出，在肺痨病因的认识上是一个很大的进步。宋代许叔微《普济本事方·诸虫尸鬼注》认为：“……唯肺虫为急。肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”，这里的“肺虫”及后世所云之“痨虫”、“瘵虫”等，都是历代医家通过实践推断出引起本病的生物性病原。《外台秘要·卷十三》对本临床表现的观察已很详细，如：“骨蒸，其根在肾，旦起体凉，日晚便热，烦躁寝不能安，食都无味。”(虚劳骨蒸方)，“骨蒸……因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳，咳后面色白。两颊见赤如胭脂色，团团如钱许大，左卧即右出，唇1：3非常鲜赤”(骨蒸方)，并提到本病的合并症，“或腹中有块，或脑后近下两边有小结，多者乃至五、六”，在肺痨的病机认识方面，孙思邈《备急千金要方》已将“尸注”列入肺脏病篇，也就明确了本病的病症在肺。宋代陈无择《三因极一病证方论》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇，明确地将本病从一般虚劳和其它疾病中独立出来，这在理论和实践上都是一大发展。对肺痨的病机研究最有贡献者，首推元代朱丹溪。《丹溪心法·劳瘵·附录》云：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元，虚败精液”，强调了本病形成的内在因素，并认为本病的病机是“火盛金衰”，指出“痨瘵主乎阴虚”。明代龚廷贤《寿世保元·劳瘵》作了进一步阐述：“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏”。清代李用粹在病机演变方面有所发挥，提出“痰瘀稽留”的观点，他在《证治汇补·内因门·痨瘵》中说：“痨瘵既久，其气必伤，伤则不能运化精微，痰瘀稽留，而变幻生虫。” 　　在本病的辨证治疗方面，宋代杨士瀛《仁斋直指方》提出“治瘵疾，杀瘵虫”的治疗方法。朱丹溪确立了滋阴降火的治疗大法，认为用药切忌大寒大热，“殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内”(《丹溪心法·劳瘵·附录》)。元代葛可久所著《十药神书》，是治疗肺痨病的第1部专著。全书所立10方，分别有止咳、止血、补益功效，对后世治疗肺痨有较大的影响。明代李中梓《医宗必读·劳瘵》确立了“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗法则，并强调杀虫的重要性，指出“能杀其虫，虽病者不生，亦可绝其传疰耳”。现代中医对于本病的治疗，亦积累了不少经验。吴圣农认为，本病病位虽在肺，但是病情的轻重进退，却与肾脾肝三者密切有关，而肾阴虚损又是肺阴不足、肝火偏胜、脾胃受克而致正不胜邪的总枢机，所以吴氏治疗本病，虽然辨证分型各有侧重，有肺阴不足、邪火内炽型和肾阴亏损、木火刑金型以及脾胃虚弱、土不生金型之分，但滋肾、泄肝、健脾总是随时照顾的。洪广祥认为，本病的活动期，多属阴虚；静止期多属气虚、阳虚；结核病灶损坏肺组织，有严重肺功能障碍者，多属阴阳两虚。从整个病程而言，多以阴虚为主。在治疗大法上，主张早期重在滋养肺阴，中晚期突出补益脾肾。临床采用补虚与杀虫，局部治疗与整体治疗相结合的方法，达到增强机体抗病能力和抑制或杀灭结核杆菌的目的。常用基本方为：百部30g，十大功劳叶、夏枯草、猫爪草各15g，淮山药30g，黄精、百合各15g。水煎服，每El l剂，总疗程为6个月，本方对浸润型肺结核有较好效果。并注意随症加减。洪氏认为，保护胃气，振奋脾胃，是本病治疗的重要环节。并认为，如果祛瘀药在本病治疗中用之得当，常可收到良效，一类是祛瘀活血药，主要用于对抗痨药产生耐药性的病例，常用药为桃仁、赤芍、地龙、鳖甲、郁金、丹参、土鳖虫等；一类是祛瘀止血药，主要用于因瘀血留滞而致反复咯血的病人，常用药为田三七、蒲黄、茜草、大黄、桃仁、赤芍等。朱良春治疗慢性纤维空洞型肺结核，从辨证与辨病相结合的角度出发，自制“保肺丸”，既能养阴补肺，泄热止血，又可化瘀散结，推 陈致新，标本兼顾，促使病灶吸收，空洞闭合，收效较为满意。其组成为：蒸百部、炙僵蚕各300g，白及、制首乌各450g，地鳖虫、紫河车各150g，共研细末，另以生地榆、葎草、黄精各450g，煎取浓汁泛丸如绿豆大，每服6g，每日3次，食前服。 　　本病的转归与预后，与正气的强弱、病情的轻重、治疗的早迟密切相关。《明医杂著·痨瘵》就认为：“此病治之于早则易。若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣”，“轻者必用药数十服，重者期以岁年”。李用粹《证治汇补·内因门·痨瘵》指出：“大抵虚痨之病，两颧赤者死，喉哑失音者死，大肉脱尽者死，泄泻不食者死，一边眠者死，咳吐白血者死，气促难眠者死，浊溺精脱者死，面目黧黑者死，下部忽发痈肿者死，病后忽患痔漏者死，参芪不受补者死，喉痛不能药者死。”对于本病的预防和调摄，《明医杂著·痨瘵》指出：“然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也。”《证治汇补·内因门·痨瘵》也认为“心神宜怡静而无躁扰，饮食宜适中而无过伤，风寒暑湿之宜避，行立坐卧之有常……”。诚如近贤孔伯华所云：“须知肺痨并非不治之证，更非不能根治之证。……只要解除畏惧心理，抱定愉快精神，则确能就痊，可使必已，不然，则将药石无灵，良医弗能为力也。此病家不可不知者”。(《孔伯华医集·肺病解》) 　　【医案选粹】 案一 　　曾治南邑张配先，其家殷实。年三十患劳瘵，前医乃用全真滋膏治之，一载无功。病在垂危，伊舅宋肇堂代为请视。诊之两寸浮大而空，余脉沉微，面部黑黯，毛发干燥。肤无润泽，形神俱疲，声哑无音，欲咳气紧，步履维艰。余日：“足下初患三阴虚寒之症，法当驱阴回阳。医者不知分经辨症，一味滋阴，以致阴愈长而阳愈亏，种种难明之疾具矣。然欲治之，非数百剂之汤药，数十斤之丸饵不可。问愈期以年许，不可以月计，仆方认劳也。”彼日：“贱躯十死，祗冀一生耳，先生怜而救之，敢不惟命是听。”爰与补中益气汤，加麦冬、五味、茯苓、半夏、诃子、杏三十余剂．病未增减。又与前药三十剂，兼服八味丸加鹿茸去附子十二斤，咳声虽小，其音清亮。又三十剂，其气渐平。又服十全大补四十剂，前丸十二斤。是时冬至，明年仲春，汤丸服毕，皮肤光泽，声音和谐，欢笑如旧矣。又与人参养荣汤六十剂，前丸十二斤，又明年春，病已全愈。彼日：“再服一年，庶免后患。”余日：“善。”又与补中益气四十剂，以滋化源，龟鹿地黄丸十六斤，滋补肝肾，至今十五载而无恙。计服汤药二百三十剂，丸饵五十二斤，此服药之最有恒者，予亦遇之罕也。可为较量锱铢，不知爱身惜命者示。 　　(选自《齐有堂医案》) 案二 　　张妇，年三十余岁，住仓滨。病经二月，初患少寐，赢瘦形寒。医不见效，来诊。腹痛脉滞，询无饮冷七情。忆《研经言》有尸注似肝气病，乃询曾在丧家成服否?日：“邻人子瘵病故，招往帮忙。手抚亡者之首，其冷如冰。明El即得病。”尸注显然。案云：腹痛撑胀，气逆便薄，外寒不暖，脉迟，苔淡黄，经事不准，尸注病也。益智、砂仁、乌药、桂枝、小茴、车前炭、煨木香、乌辣草、鬼箭羽、红花、五灵脂、橘核络、北细辛、娑罗子。另九香虫、沉香、獭肝、鸡内金，研末冲服。三剂。复诊：腹痛大减，气逆亦平，惟外寒依然。病由尸气，确切不移。适值经行，再宣气通瘀辟恶。全当归、川芎、桃仁、红花、鬼箭羽、乌药、乌辣草、桂枝、鹿角、蒺藜、瓦楞子、鼠矢。另疏雄精、獭肝、沉香、九香虫，研末服。数剂，全愈不发。 　　(选自《周小农医案》) 案三 　　宋某某，男，27岁。咳嗽已半年，音哑近四个月，经天津市立结核病院检查为浸润性肺结核。现症：咳嗽不多，音哑喉痛，食欲不振，腹痛便溏，日渐消瘦。舌苔白垢，脉象滑细。 　　辨证立法：久嗽不愈，伤及声带遂至发音嘶哑。肺与大肠相表里，肺气不宣则腹痛便溏。脾胃不强则消化无力，食欲减退，营养缺少，身体消瘦。幸无过午潮热夜间盗汗之象，阴分未见大伤，尚冀恢复可期。拟清肺健脾以治。处方： 　　炙白前5克炙紫菀5克半夏曲10克炙百部5克化橘红5克 枇杷叶6克　炒杏仁6克野於术5克土杭芍10克焦苡仁6克紫川朴5克云茯苓10克冬桑叶6克苦桔梗(生炒各半)6克凤凰衣6克诃子肉(生煨各半)10克粉甘草 (生炙各半)3克 　　二诊：服药二剂，大便好转，日只一次，食欲渐增，咳嗽甚少，喉痛减轻，音哑如旧，仍遵前法治之。前方去桑叶，加南北沙参各6克，炒苍术6克。 　　三诊：前方服四剂，大便已正常，食欲增强，精神甚好，咳嗽不多，音哑虽未见效，但喉间已不发紧。处方： 　　诃子肉(生煨各半)10克苦桔梗(生炒各半)6克粉甘草(生炙各半)3克炙白前5克化橘红5克黛蛤散(马勃5克同布包)6克炙百部5克炒紫菀5克炒苍术6克 云茯苓10克 白杏仁6克炒白术6克紫川朴5克凤凰衣5克土杭 芍10克 　　四诊：前方服四剂，现症尚余音哑未见显效外，它症均消失，拟专用诃子亮音丸治之。 　　处方： 　　诃子肉(生煨各半)30克苦桔梗(生炒各半)30克粉甘草(生炙各半)30克凤凰衣15克 　　共研细面，冰糖120克熬化兑入药粉作糖球，含化服之。 　　(选自《施今墨临床经验集》) 　　【现代研究】 　　肺痨相当于西医学的肺结核。近年来，应用中医药治疗肺结核病的报道日渐增多，在治法、方药以及与抗痨西药的结合和实验研究方面，都有不少新进展。 　　一、辨证分型研究 　　曹剑昆用中西医结合疗法治疗老年不典型肺结核52例，肺阴虚型用百合固金汤、六味地黄汤、沙参麦冬汤等；气阴两虚型用补肺汤、八珍汤、黄芪鳖甲汤等；阳虚型用参附汤、术附汤等；虚实夹杂证在此基础上辨证施治。均每日1剂，水煎服，3个月为1个疗程。对照组77例。两组均用抗结核化疗方案。结果中西医结合组和对照组分别治愈好转32、34例，有效9、12例，无效6、23例，死亡5、8例，总有效率为78．9％、60％(P<o．05)(云南中医学院学报，1994，<32>：27～28) 　　二、治法方药研究 　　1．扶正固本研究表明，肺结核气虚患者免疫功能明显低于正常人。郑氏用黄芪治疗活动性肺结核继发免疫功能损害的患者95例，左旋咪唑组110例，对照组100例。黄芪治疗后该组患者的细胞免疫功能比治疗前显著提高，而且显著高于其它两组(中西医结合杂志，1988，<7>：345～347)。陶凯用黄芪、党参、太子参、当归、赤芍、丹参、生地、木香、猫眼草、炙百部为基本方，服药2个月后恢复。结果痊愈5例，显效4例，有效3例，半年后恢复7例，无1例复发。说明益气为主的方药可显著提高或调整免疫功能，而达到“补虚杀虫”的目的(山东中医杂志，1990，(6>：20～21)。吴佩珍中西医结合治疗肺结核63例，用扶正抗痨汤(西洋参、南沙参、紫河车、淡黄芩、淮山药、丹参、炙百部)，并随症加减，与对照组60例同用联合短程化疗6HRE方案(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)。治疗1～4个月，两组主症(乏力、盗汗、发热)及空洞均消失，痰菌阳性均在7～42日内转阴。治疗1--2个月，乏力、盗汗逐月累计好转率，及治疗2～4个月肺部病灶显著吸收好转率，本组均优于对照组(P<o．05)(江苏中医，1994，<12>：7～8)。 　　2．养阴补肺 冯国安对肺结核气阴两虚证以补肺抗痨丸(百合、冬虫夏草、炙百部、杏仁、蜈蚣、桃仁、红花)治疗30例，每次1丸，每El 3次，用黄芪、沙参、麦冬、生地、川I贝母水煎送服。对阴虚火旺证用鳖甲、知母、秦艽、黄芪、地骨皮、五味子水煎送服抗痨丸。结果治愈23例，好转1例(中医函授通讯，1991，<4>：44)。邵长荣等对肺结核阴虚证31例患者细胞介导细胞毒性(CMC)试验，以分析其治疗前后的动态变化。治疗前患者的CMC对结核菌的平均杀伤率明显低于正常组，服玄参、沙参、麦冬、百合、黄精、鹿衔草等养阴药后，临床症状明显改善，CMC明显提高，提示以养阴扶正为主的方药能提高机体的免疫功能和对结核菌的杀伤力。临床研究表明，对顽固性、重症肺结核，用此法配合抗痨西药，可减少其毒副作用，缩短疗程，提高疗效(辽宁中医杂志，1986，(1>：43～44)。高兴云等以养阴止血汤(生地、熟地、玄参、麦冬、炒白芍、牛膝、川贝母、甘草、当归、栀子、丹皮、仙鹤草、白茅根、藕节、炙百合)随症加减，配合西药抗痨，对症治疗肺结核咯血108例。结果显效51例，有效46例，无效11例(山东中医杂志，1994，<11)：505一--506)。 　 　　3．活血祛瘀杨畔农用活血软坚散结法配以标准化疗法治疗结核球病44例，经3～6个月治疗，有效率达67．2％，提示化疗和活血化瘀中药的结合，有良好的协同作用(实用中医杂志，1988，<1>：36"-37)。夏炎兴用血府逐瘀汤加减治疗渗出性胸膜炎52例，经X线胸片复查全部治愈，且无任何后遗症。此外，活血祛瘀药也常用于对抗痨药产生耐药性的患者(湖南中医杂志，1991，(1>：18～20)。洪广祥认为，这部分病例的特点是病程长、病灶多呈纤维收缩、干酪坏死，周围淋巴管瘀塞不畅，因而结核难以修复，而活血化瘀药可改善血脉运行，促使结核硬结钙化或空洞的闭合(当代名医证治汇粹，1990，70)。 　　4．清热解毒实验提示，不少具有清热解毒作用的中药，如黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、猫爪草、葎草、苦参等，均有不同程度的对结核杆菌的抑制、杀灭作用。邵长荣等用芩部丹(黄芩、百部、丹参)治疗曾连续抗痨1年以上、病灶呈纤维空洞、痰菌反复阳性者110例，服“芩部丹”片后，症状普遍好转，胸片报告吸收30例，痰菌阴转率达34．5％。其中1／3的长期病休者恢复了工作(辽宁中医杂志，1986，<1>：43～49)，说明中医药的抗痨作用值得进一步重视。 　　三、辨病治疗研究 　　1．抗痨散黄芪、百部、白及、龟甲(打碎，先煎)、丹参各1500g，冬虫夏草200g，蜈蚣300g，牡蛎3000g(打碎、先煎)，玄参、百合各1000g，JiI贝母(打碎)、五味子各500g。水煎3次合并药液，浓缩，烘干，加紫河车粉300g，混匀装胶囊，成人每次2g，每日2次，儿童酌减。李文雄用本品辨证治疗肺结核病1367例，肺阴虚配养阴清肺汤；阴虚火旺配百合固金汤；肺气虚配补肺汤；气阴两虚配人参养营汤；气血两虚配八珍汤；阴阳两虚配补天大造丸；肺脾两虚配六君子汤；脾肾阳虚配拯阳理劳汤；肺脾两虚配沙参麦冬汤。疗程2个月。结果痊愈1224例(89．54％)，好转101例(7．39％)，无效42例(3．07％)。本品无毒副反应(中国医药学报，1995，(3)：33)。 　　2．仙鹤百草散仙鹤草609，百草霜49，紫珠草509，煅花蕊石129，大黄lOg，研极细末，治疗肺结核咯血。小量咯血者，每次19，每日2～3次；中等量咯血者，每次2g， 每日3～4次；大咯血者，每次3～4g，每日4～6次。于咯血间歇期用山皇后根20g煎汤送服。郑培鉴等用本方治疗46例，服药l～5日血止者144例，服药6日血止者2例，平均止血时间2．4日(时珍国药研究，1994，<1>：11)。 　　3．阴平汤生地、龟甲胶、黄连、黄芩、川贝母、桑叶、炙甘草、百部，水煎服。治疗原发型肺结核。骨蒸潮热加青蒿、银柴胡、知母、鳖甲；咯血加阿胶、白及、三七。 　　 4．五味抗痨散白及150g，百合150g，薏苡仁150g，川贝母30g，杏仁15g。以上药研末装瓶备用，每次lOg，每日3次。治疗空洞型肺结核。 　　5．狼毒煮鸡蛋方生狼毒lOOg，鸡蛋20个为1料。以陶器盛装，加水适量煎煮约40分钟，使鸡蛋继续浸泡在药渣中。每日清晨空腹服(也可同药渣加温后服用)1个。按上法连续服用2料。注意事项：煮时切忌将鸡蛋壳碰坏，服用时如发现鸡蛋壳上有破损裂纹则弃之不用，不可直接服药汁。治疗浸润型肺结核。 　　6．结核灵取焙干壁虎500g，川1贝母50g，百部、白及、百合各lOOg，分别研成极细末，混匀装胶囊。成人每次3～4粒，儿童1～2粒，每日3次，连服3个月。适用于各型肺结核。 　　四、外治法研究 　　1．回生膏外敷为主治疗肺结核组方：猫眼草、蟾蜍皮、木鳖子、独角莲、守宫、乳香、没药。制法：上药置香油中熬枯去渣，入黄丹收膏，待温加入人工麝香等药，摊在布上或纸上备用。用法：将此膏用微火烤软，外敷于结核病灶在前胸或后背体表的相应部位上，以及大椎、肺俞、膻中等穴，隔5日换药1次，两个月为1个疗程。 　　2．艾灸治疗肺结核取双侧百劳、肺俞、中府、膏肓、足三里、膻中、关元穴，分两足交替使用。用隔蒜灸法，每穴灸七壮(每壮含甲级纯艾绒250mg)，每周灸3次，3个月为1个疗程。