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清法是皮肤病内治法之一，即宗《内经》“热者寒之”，用寒凉的药物清泄火热之毒，是治疗热毒蕴结性疾病的常用方法。虽然火热之毒所致的皮肤病种类繁多，症情复杂，但其病位均可在肌表，如何因势利导，使邪毒从肌表透达是提高皮肤病疗效的关键。何炳元教授使用清法时注意透邪外出，寓透于清，辅以辛凉轻散之品，取其开闭、泄毒、转气、透热之功，清透结合，往往事半功倍。笔者有幸跟师学习，现将何老师用清透法治疗皮肤病的经验总结如下。
1 清透法治疗皮肤病的理论依据及适应证
首先，皮肤病热毒蕴结性疾病的原因不外内伤、外感两大类。外感引起的虽与风、湿、热、虫、毒等有关，但以“热毒”、“火毒”最为常见。即使是风、寒、暑、湿、燥等病邪所致的皮肤病，有的在初期阶段并不具有火热之毒的红热征象，但“五气过极，均能化热生火”，待至病之中期，亦可呈现一派火热之象。火热之毒壅遏肌肤，可见红肿、热、痒、痛等局部症状，邪热蕴久则腐肉成脓，甚至内攻脏腑而恶证频现；内伤而发者主要指脏腑功能失调，火热邪毒内生，通过经络由里出表而反映在皮、肉、脉、筋、骨，同样表现一系列的局部和全身热毒症状。其次，皮肤病，病位在表，肺主皮毛，肺主治节。肺有节律的呼吸，对一身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。无论外因，还是内因，无论是表邪入里，还是里热达外，其基本病机是局部气血壅聚不散、经络阻塞不畅，而气血瘀滞必致卫气蕴积，阳郁化热。因此，何老师认为，无论在皮肤病的哪个阶段，只要有郁热证，清热、宣透是基本配伍原则，用直折其火的寒凉重剂清泄热毒，用宣郁透达的辛凉轻剂使气机畅达，腠理疏利，血脉流通，郁邪自可外解。
2 皮肤病火热证分型及清透法应用
2.1 热郁肺卫型
多由风湿、风热郁于肌表，起病急，来势猛，局部表现红、肿、热、痒、痛或皮肤间出现急性泛发性皮疹，全身伴恶寒轻，发热重，口渴，便秘，溲赤，舌红苔薄黄，脉浮数等。邪郁卫表，当以辛凉轻灵之品开泄郁闭，疏利气机，使热邪从卫分外透，正如叶天士所谓“在卫汗之可也”，“在表初用辛凉轻剂。”何老师用药，常选金银花、连翘、桑叶、菊花、柴胡、蝉蜕、浮萍等辛凉清热为君，辅以薄荷、荆芥、防风、淡豆豉、羌活、牛蒡子等辛散透邪，助君药开腠理、疏皮毛而逐邪外出。验之临床，对皮肤病的初期，确可起到截断病势的作用。如粉刺、酒渣鼻早期投枇杷清肺饮，颜面疖、痈用防风通圣散，风热型瘾疹、风热疮、多形性红斑用消风散，辛夷清肺饮用于热疮，普济消毒饮用于大头瘟、病毒疹等均含此义。这种辛散虽云解表，实即开郁透热，引邪外出。清热不用直折，只宜凉肃，如此轻清宣透，使郁解热清，肺卫疏通，气血流畅，自然病愈。此时若妄投苦寒凛伏之剂，则病轻药重，既不利于表邪疏散，又会引起邪陷入里，毒滞难化。尤其对皮肤病炎症性、结节性病症，使用寒凉药太早、太过，必致寒凝血瘀，局部肿硬反不易消散而转为慢性迁延化。
2.2 气分实热型
主要见于表邪入里，热毒炽盛阶段。局部皮色鲜红、灼热、肿痛更甚，皮损发展迅速，由局部到全身，皮疹呈多形性损害，或肉腐成脓、红肿高突、皮薄光泽，甚则脓疱、糜烂。全身壮热、口渴、喜冷饮、大便燥结、小便短赤、苔黄、脉滑数。如接触性皮炎、银屑病、脓疱疮、猩红热样药疹、丹毒、蛇串疮、日光型皮炎等均可出现此型。证属里热实证，治疗固然以“到气才可清气”为当，而何老师认为这只是指整个方剂的性质而言，至于组方选药则以“清”、“透”结合为佳。“清”即用寒凉清泄为体直折其火，以抑热毒之势，“透”即用辛凉开散为用因势利导，使邪由里出表，既为寒凉之佐，又防过寒之弊。此即叶天士所谓“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。”使邪热从气分而清，从表分而泄；何老师常在五味消毒饮、黄连解毒汤中加连翘、薄荷、石膏、荆芥、防风、牛蒡子、升麻、柴胡、浙贝母、天花粉等辛凉清透之品清气透热，以助肺气之运行，使全身气机得以疏达，郁热亦随之透解。常用的仙方活命饮中除了穿山甲、皂角刺消散通透、软坚溃脓外，更有防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解。还有凉膈散中薄荷、竹叶外疏内清，清透肺胃之热亦属此类。此时若只清不透，无异关门揖盗，既不利于宣散透邪，又碍气血运行，反致凉遏冰伏，虽然病情偶有缓解，热势暂退，但旋即又起。另外，热毒熏蒸，发展到中期，有时也会酝酿液化成脓，脓出病愈。但毒热壅滞难于破溃，或溃而不畅，脓水清稀。此时在托里透脓基础上应继续“清”、“透”结合，从而达到托毒透邪的目的。
2.3 气营(血)两燔型
主要因气分热毒未解，内传于营血所致的热损营阴、迫血妄行之证，如新生儿丹毒、大疱表皮松解型药疹、紫癜、红斑性狼疮、红皮病型银屑病、大面积烧伤及走黄、内陷等均现此型。表现有皮损色泽鲜红、灼热发斑，甚或血疱累累，灼热、口渴、心烦躁扰、昏狂谵妄、吐衄便血、苔焦黑而干、舌质深绛、脉数或细数。虽邪入营血，怫郁于里，耗血伤津，但由于邪热仍有向外转出气分之机，故治疗得法“犹可透热转气”，邪退病愈。何老师主张，热毒燔灼营血，诚然有大剂夺势的用法，但对大多数皮肤病应注重病机，还是应该用轻清扬散、宣郁泄热之法取胜，故在药物的气味、质地的选择、剂量的掌握上，都应注重轻巧、透邪。如病入营分而气分之邪未撤，清者选清营汤等方，于清营养阴中佐以金银花、连翘、竹叶等清透泄热，使营分邪热转出气分而解；如邪至血分，宜犀角地黄汤加白薇、青蒿、僵蚕以凉血透邪，使内结于阴分之热邪逐渐松化透出而解。如此则郁解热清，肺卫自疏，津液得布，自然向愈。临床常用的化斑汤、清瘟败毒饮即含此深义。
2.4 阴虚火旺型
火热之毒易伤阴劫液，尤其是病至后期，机体阴虚而火毒未清，表现皮损红斑不鲜艳、创面久不收口，全身仍有口干唇燥、五心烦热、纳呆或口糜、舌质光红、脉细数等。此宜攻补兼施、养阴透热。何老师强调纵然热退身凉，也宜轻透宣散之轻剂疏导余热，防其“炉烟虽熄，灰中有火”，死灰复燃。此时宣透仍是其中心环节，故宣透之法并非仅仅针对皮肤病的初期阶段，而主要是使邪有出路，驱邪外出以分消邪热之势。正如《疡科心得集》中云：“外疡既溃，脓毒即泄、其势已衰，用药之法，清其余毒，化其余肿而已。”常用益胃、增液、知柏八味、竹叶石膏之辈加野蔷薇花、芦根、天花粉、桑叶、石斛、知母等轻清透泄余热、清理收功。
3 病案举例
周某,男,32岁,2004年5月20日因全身泛发红斑、表面附着银白色鳞屑半年余初诊。初起皮损为绿豆大红色丘疹，逐渐扩大融合成斑块，其上覆盖银白色鳞屑，几乎遍及全身。伴喜凉怕热、心烦口渴、尿赤便干、瘙痒不已，曾多方治疗，历久不退。体查：形体肥胖，头皮、躯干、四肢除手外均见地图状紫红色斑，表面覆盖多层银白色鳞屑，基底红色浸润，用手刮之，底面见筛状出血。舌红苔黄，脉弦滑。诊断：白疕(银屑病)，辨证为血热型。治以清热凉血、宣郁透邪，方以I号消银汤加减：土茯苓30 g、生槐花20 g、银花30 g、连翘10 g、大青叶15 g、黄芩10 g、知母10 g、紫草10 g、白花蛇舌草20 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、羌活10 g、独活10 g、赤芍10 g、威灵仙15 g、蒺藜10 g。水煎内服10剂后皮损明显减轻，病情稳定，在此方基础上加减化裁30剂后获效。
按何老师认为本病初起时多由风湿热、火毒之邪侵袭肌肤，致营卫不和，气血失调，郁于肌腠而发。治不得法，病延日久，气血壅滞，化火生热，火热蕴伏于营血，流窜肌表而成顽固性皮疹。清热解毒虽为血热型银屑病的治疗大法，但紧扣病机，临床用药宜清、透结合，切忌纯用苦寒凛伏之剂，以免凉遏冰伏，反使毒滞难化。方中除了清热凉血解毒之品外，妙用金银花芳香透达，配连翘更增宣散透邪之力；在大量清热药中佐以羌活、独活、赤芍、威灵仙、蒺藜等辛温药，除了辛温监制苦寒戕伤之弊外，更能体现本方寓透于清的深意，因辛能走表，温能通络，引经达表以疏宣壅于肌肤之毒热。正如《药品化义》载“威灵仙，性猛急，盖走而不守，宣通十二经络……以此佐他药宣行气道。”《本草汇言》亦有“刺蒺藜，其性宣通快便，能运能消……。”何老师体会到，即使在银屑病的其他证型中，威灵仙、刺蒺藜二味是不可缺少的良药，用之每获佳效。
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