|
何炳元教授从事中医外科临床、教学、科研30余年，对外科和皮肤科疾病的诊治颇具特色。尤其运用部位辨证诊治某些外科疾病，疗效显著。部位辨证是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证” 〔1〕。此思想源于《素问·太阴阳明论》:“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”清代高秉钧归纳发病部位与致病因素之间的关系，进而提出了外科部位辨证的思想。在其代表作《疡科心得集》例言中云:“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也;在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也;在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也。” 〔2〕何老师认为:以上、中、下三个部位作为探讨疾病共同规律的出发点，对临床诊治疾病具有简洁而有效的指导作用。笔者有幸跟师学习，现整理介绍如下。
1 上部辨证
人体上部包括头面、颈项及上肢，按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故纳入上部〔1〕 ;从人体上部的生理特点而言，是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宣达布散于全身;而从致病因素的特点来讲，风性上行，易袭阳位，温热之性趋上，故病因多为风温、风热;从发病特点来讲，上部疾病的发生一般来势迅猛，善行而数变;从常见症状概括，总有全身发热恶风、头痛头晕、面红目赤、口干咽痛、舌尖红而苔薄黄、脉浮数等，局部红肿热痛、其肿宣浮、忽起忽消、痛无定处、走注甚速、溃疡则脓黄而稠等症;常见疾病，如头面部疖、痈、丹毒、疔诸疮;颈项多见颈痈、发颐、痄腮、有头疽等;上肢多见外伤染毒、鹅掌风、手疔、红丝疔等。何老师诊治此类疾病喜用牛蒡解肌汤、银翘散、普济消毒饮、荆防败毒散等方剂。
验案举例:李某，女，14岁，学生，2003年5月6日初诊，诊时右颌下肿痛3天。3天前由于“感冒”而诱发右颌下结块，初起皮色不变，肿胀形如鸡卵，灼痛，活动度不大。自服“三黄片”无效，逐渐漫肿坚实，热疼痛，皮色发红，伴发热、恶寒、咽痛、咳嗽、头昏头痛、口渴、便秘、尿赤。查体:T38.9℃，右颌下皮色红，肿势高突，根脚收束，按之仍硬，无波动感，扁桃体红肿，舌红苔薄黄腻，脉浮数。血常规示白细胞8.3×10 9 /L，中性粒细胞0.72。诊断:颈痈(颈部化脓性淋巴结炎)。该病特点在于局部症状具有风邪的致病特征，全身伴有明显的外感风温风热症，舌脉表现也说明证属风热(温)挟痰型。治当疏风清热、化痰消肿，以牛蒡解肌汤加味:牛蒡子10g、薄荷6g、荆芥10g、连翘12g、山栀10g、黄芩10g、牡丹皮10g、石斛10g、玄参10g、夏枯草15g、生石膏15g。水煎内服2剂后，诸症大减，肿块明显缩小，继服3剂，痊愈。
2 中部辨证
人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位。是人体气机升降出入的枢纽，也是气血化生、运行、转化的场所。何老师认为发于中部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切;而从病因特点来讲，七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，气郁过极则化热生火，或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和，故多为气郁、火郁;从发病特点而言，中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷，所愿不遂，一旦发病，情志变化可影响病情进退。中部疾病，症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一，概括之主要有:呕恶上逆、胸胁胀痛、腹胀痞满、纳食不化、大便秘结或溏而不爽、肠鸣泄泻、小便短赤、舌红、脉弦数等;常见疾病如乳房肿物、腋痈、胁疽、背疽、缠腰火丹、急腹症及症瘕积聚等。何老师常选柴胡清肝汤、清肝解郁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方剂。
验案举例:王某，女，28岁，公司职员，2004年8月3日因“左侧腰肋部水疱、刺痛3天”就诊。3天前由于情绪郁怒突觉左腰肋部疼痛灼热，并见皮肤有红斑及小水疱，自搽“炉甘石洗剂”未好转，且渐扩展到左胸部。伴发热、心烦易怒、口苦咽干、大便干结、小便黄赤。查:左腰肋、胸部见五群簇集性绿豆到黄豆大之水疱，疱壁紧张，呈带状沿肋间神经分布，水疱周围绕以红晕，部分溃破渗液。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。诊断:缠腰火丹(带状疱疹)。何老师认为此病由情志内伤，肝气郁结，郁而化火生热，火热溢于肌肤，流窜经络，使局部气血郁闭而发。腰肋部为厥阴肝经循行之所，故证属肝经郁热证。治宜疏肝泄火、通络止痛。以龙胆泻肝汤加减:龙胆草、紫草、板蓝根各15g，黄芩、山栀子、柴胡、泽泻、车前子、枳壳、延胡索、郁金各10g，生薏苡仁20g，甘草6g。水煎内服3剂后，水疱开始缩小、结痂，疼痛减。原方加丹参30g、赤芍12g、牡蛎15g。5剂后，皮疹消退，疼痛基本消失，龙胆泻肝丸巩固半月告愈。
3 下部辨证
人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳偏弱，阴邪常袭;从病因特点分析，由于湿性趋下，湿性粘腻，故发于身体下部的外科疾病多夹湿邪;其发病特点，往往起病缓慢，缠绵难愈，反复发作;常见症状，患部沉重不爽，或肿胀如棉，或红肿流滋，或疮面紫暗，腐肉不脱、新肉不生，二便不利;常见疾病，如湿热流注于下肢，可发臁疮、股肿、脱疽及下肢丹毒等。湿热下注于膀胱，则见尿频、尿急、尿痛、血尿等症，如血淋、石淋等病。湿热瘀滞大肠则发痔、肛痈、肛裂、脱肛等。湿侵肌肤，郁结不散，与气血相搏，可发生湿疮、脚湿气等。湿热停聚男性前阴，则发子痈、精浊、囊痈、水疝等。何老师善用五神汤、萆渗湿汤、八正散等方剂治疗此类疾病。
验案举例:张某，男，48岁，工人，2004年8月25日因“右小腿外侧红肿热痛4天”初诊。患者素有脚癣史5年，时常趾间糜烂、渗液，4天前由于趾间皮肤破损引起右侧小腿皮肤小片红斑，迅速蔓延成大片，色鲜红，肿胀灼痛，伴发热、胃纳不香、便秘溲赤。查:右小腿外侧肿胀红赤，稍高出皮肤表面，边界清楚，表面紧张光亮，摸之灼手，触痛明显。舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规示:白细胞18×10 9 /L，中性粒细胞0.85。诊断:流火(下肢丹毒)。何老师认为该患者素体血分有热，复因湿热火毒之邪从肌肤破损处乘隙侵入，郁阻肌肤而成丹毒，舌脉等全身症状也说明属湿热毒蕴证。治当利湿清热解毒，方用萆渗湿汤合五神汤加减化裁:萆12g、薏苡仁15g、黄柏10g、赤茯苓10g、牡丹皮10g、泽泻10g、滑石15g、通草10g、牛膝10g、车前子10g、紫花地丁20g、银花15g、地肤子10g、防己10g、鸡血藤20g。水煎内服，每日1剂。4天后复诊，局部红斑明显缩小，肿痛减轻，趾间结痂，精神转佳。效不更方，继续守方治疗1周，临床症状消失。1月后随访未复发。
4 体会
何老师认为外科部位辨证，既与内科三焦辨证相联系，又具有鲜明的外科特点，临证时如能抓住要害，应用得法，可达独辟蹊径、执简驭繁之效。以上3例即是抓住病因与病位的辨证分析规律，侧重于疏风、理气、除湿之法而显效。如第一例患儿，此病虽为痈病，但因病位偏上，全身又兼明显的外感风温风热证，故先明其病因为风温挟痰，然后因势利导，用牛蒡子、薄荷、荆芥、黄芩、山栀子辛凉宣透、疏风清热，连翘、夏枯草、玄参、牡丹皮、石斛等清热消肿、化痰散结。何老师通过大量临床观察，总结出发于人体上部的颈痈，或风热挟痰，或气郁化火，或胃火壅盛，但仍以风邪上受者最多见，他曾治108例颈痈患者，其中风热(温)痰型有96例(占88.9%)，均用疏风化痰法获效。同时，何老师强调虽然部位辨证对辨证施治有一定的指导意义，但尚须结合局部及全身症候、其他病史等，全面分析病情，辨别病因，不能单纯拘泥于发病部位。甚至要与其他辨证方法相互补充、相互联系，才能够正确地认识疾病的本质。
|
