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100 白通加猪胆汁汤

 学中医书馆 2015-02-07
白通加猪胆汁汤
    (方组、临床参考用量)葱白4茎  生附子9g,干姜3g
人尿lOOml  猪胆汁20ml
    上5味,以水600ml,煮取200ml,去滓,兑猪胆汁、人尿
合匀,分温再服。
    (功效}温中升阳,育阴清热,止呕除烦。
    (主治]少阴证下利,服白通汤不效,更见下利不止,厥逆
无脉,干呕,心烦。
    (临证加减)
    1.本方加细辛、牛膝,治阴盛格阳。
    2.本方炮姜炭易干姜,治虚寒下利。
.  3.本方加焦白术,怀山药、陈皮,治泄泻。
  4。本方合半夏汤治咽颊炎及皮肤结节性红斑。
  5.本方之加味,即四逆汤合生脉散(人参、麦冬、五味子)
再加黄连、知母、生姜、大枣。治阴盛格阳之戴阳证,方中四逆
汤回阳;生脉散益气生脉;加黄连、知母反佐;葱白、童便以制
外越之虚阳;生姜、大枣和胃,名益元汤.[伤寒绪论]
    附子汤
  (方组、临床参考用量)制附子18g  茯苓9g  人参6g
白术12g  芍药9g
  上5味,以水1600ml,煮取600ml,去滓,温服200ml,日
三次。
  (功效)温肾助阳,祛寒化湿。

    [主治]
    主证:背恶寒,四肢冷,身体骨节疼痛,口中和,舌质淡,
苔白滑,脉沉。
    副证:或见灰黑滑薄苔,脉微。
    (临证加减)
    1.附子汤的临床运用:用本方分别治愈恶寒,身痛,腰脊
痛,风湿痹痛,腹痛下利,喘咳,心悸,瘘证,小便数,月经不
调等。临床表现各不相同,但病机一致,皆为少阴阳虚寒化证,
故均用附子汤取效。
    2.附子汤探讨:附子汤首见于《伤寒论》和《金匮要略》,原
系治阳虚寒湿凝滞之身痛及妇女宫冷之腹痛、胎胀证.临床主要用
于脾肾阳虚,寒湿内阻之证。现代常用于慢性心功能不全、慢性肾
炎、肝炎、风湿性关节炎、慢性肠炎、盆腔炎、内耳眩晕症、脏器脱
垂(如胃下垂,子宫脱垂)等。[浙江中医学院学报,1980,c5,:8]
    3.附子汤加减治疗先兆流产和习惯性流产:药用制附子、
当归、炙甘草各lOg,台党参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g,
菟丝子、白术各15g,川断12g。随症加减。水煎3次合并药液,
早晚分服。每3—5日工剂,自妊娠第1月开始服至流产月份度
过后停药。[四川中医
    4.加减附子汤治验:以附子汤加减治疗眩晕、关格、呕吐,
均取得满意疗效。[湖北中医杂志,
    5.附子用量的探讨:北京中医学院治疗风湿性和类风湿关
节炎,属寒盛阳虚恶冷,一般用附子为9~--12g,最多可至30~--
60g。附子须先煎40分钟,以去其毒性。用量过大,可导致心脏
传导阻滞及呼吸麻痹,故用大剂量时,应严密观察。[中医研究通
讯,1962,(3):421
  6.本方加麻黄、炙紫菀治咳喘。
  7.本方加桂枝、川芎、当归治痹证。
  8.本方加煅龙骨、椿根白皮、生苡仁治带下证。

第七节  少阴下利证(314—319)
  一、白通汤证与白通加猪胆汁汤证(314、315)
  [原文]
  少阴病,下利,白通汤主之。(314)
  葱白四茎  乾姜一两  附子一枚,生.去皮,破八片。
  上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。
  [提要]  阴盛戴阳证证治
  [释义]  本条叙证太简,因“少阴病,下利”,就(伤寒论)所述即有寒热之异,
生死之殊。从前后对勘和以方测证的方法来分析,本条之少阴病下利当属虚寒下利。根
据315条“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。”则知本证亦当是脉微;从方药来分析,
方中用于姜、附子,则知本证亦属脾肾阳虚,阳气不能通达于四肢,是以本证还当有恶
寒、四肢厥冷等证;白通汤即四逆汤去甘草加葱白,根据317条通脉四逆汤方后加减
法,谓“面色赤者,加葱九茎”,因而推知白通汤证中应有“面色赤”一证,阳虚阴盛
而见面赤,是阴盛格阳于上的表现,加葱白取其急通上下阳气。综上所析,白通汤证当
有下利、恶寒、四肢厥冷、脉微、面赤等证,病机为阴盛于下,虚阳被格于上,治以白
通汤破阴回阳,宣通上下。
    [选注]
    方有执:少阴病而下利者,不独在经而亦在脏,寒甚而阴胜也。治之以干姜、附子
者,胜其阴而寒自散也;用葱白而曰白通者,通其阳而阴自消也。((伤寒论条辨。辨少
阴病脉证并治))
    张路玉:下利无阳证者,纯阴之象,恐阴盛而格其阳,最急之兆也,故于四逆汤中

去甘草之缓,而加葱白于姜附之中,以通其阳而消其阴,遂名其方为白通,取葱白通阳
之义也。((伤寒缵论。少阴篇))
    程扶生:少阴病,谓有脉微细欲寐证也。少阴下利,阴盛之极,恐其格阳,故用姜
附以消阴,葱白以升阳。通之者,一以温之而令阳气得入,一以发之而令阴气易散也。
((伤寒经注.少阴温散))
    汪苓友:病初起,寒邪便中少阴而下利,此寒邪不独在经而入脏矣。肾虚无火,不
能制水,故下利,用白通汤者,成注云,温里以散寒也。((伤寒论辨证广注。中寒脉
证))
    (医宗金鉴):少阴病,但欲寐,脉微细,  已属阳为阴困矣。更加以下利,恐阴降
极,阳下脱也。故君以葱白,大通其阳而上升,佐以姜附,急胜其阴而缓降,则未脱之
阳可复矣。(<订正仲景全书.伤寒论注.辨少阴病脉证并治>)
    陈亦人:少阴病下利,有生死之殊,寒热之异。其死证大都属于阴盛阳绝,其可治
证属寒的有四逆汤证、通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证、桃花汤证等,其属热的有猪
苓汤证、猪肤汤证等,各有脉证特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利,但叙证很简。根
据315条“少阴病,下利,脉微者,与白通汤”,因知本证也必然是脉微,另从方药推
测,方中用干姜、附子,则知本证亦属脾肾阳虚,阳气不能通达于四肢,是以本证还当
有恶寒、四肢厥冷等证候。本方即四逆汤去甘草加葱白,恐甘草缓姜、附之性,反掣急
救回阳之肘,所以去而不用,加葱白取其急通上下阳气,根据317条通脉四逆汤方后加
减法有“面色赤者加葱九茎”,因而推知白通汤证中应有面赤症状。(<伤寒论译释。辨少
阴病脉证并治第十一))
    程昭寰:本条叙证甚简。若以“少阴病,下利”而即用白通汤是不够确切的。……
本条应与下条(315条)合看,我们可以得出以下初步结论:其一“少阴病下利”或
“下利脉微”,与白通汤。说明白通汤证是一个阳衰阴盛之证,其下无疑是虚寒性下利,
既然虚衰阴寒下利,为什么不用四逆汤呢?这可能有两个原因:或者已用四逆汤无效而
改用白通汤。或者少阴虚寒下利,因阴寒之极,  已见格阳先兆,寒来阳困,阳争不得,
欲脱未至,虽虚且郁的状态,所以需要用白通汤破阴回阳。其二315条前后两段,前论
白通汤,后段论白通加猪胆汁汤是白通汤的进一步发展。正因为白通汤是阳衰阴盛,阳
虚且郁,而进一步发展就是阴盛格阳之证了。其三从方测证来看,姜附配葱白,姜附破
阴,葱白通阳。通脉四逆汤方后注有“面色赤者,加葱九茎。”本方已用葱白四茎,无
疑有格阳之证存在,只是没有白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤证那样严重。由此
我们可以认为,白通汤宜于脉微细,但欲寐,恶寒,身蜷,手足逆冷,下利,面赤等阳
衰阴盛虚而且郁的证候。(<伤寒心悟.辨少阴病脉证并治))
    [评述]  方氏、汪氏及<医宗金鉴)都认为本证用白通汤是急胜其阴而通其阳,可
见本证是阳为阴困,证势较急。张氏、程氏认为本证是阴盛之极,恐有格阳。其实本证
已经格阳,是阴盛于下而格阳于上,陈氏分析细致入微,通过前后联系方药分析,补出
其症状,使之对白通汤证有一个全面的认识,对临床辨证大有好处。
    [治法]  破阴回阳,宣通上下。
    [方药]  白通汤方。
    [方义]  白通汤由葱白、干姜、附子组成。就其药物组成,可以说是四逆汤去甘草

加葱白,也可以说是干姜附子汤加葱白。方中姜附辛热,温经散寒,葱白辛温而善通
阳,能使被格于上之阳气得以下达,而起宣通上下之用。全方有破阴回阳,宣通上下之
功。
    [方论选]
    钱天来:白通汤,即四逆汤而以葱易甘草,甘草所以缓阴气之逆,和姜附而调护中
州,葱则辛温行气,可以通行阳气而解散寒邪,二者相较,一缓一速,故其治亦颇有缓
急之殊也。(<伤寒溯源集。少阴篇))
    汪苓友:武陵陈氏云,  白通汤者,谓葱白能通阳气,而因名白通也。少阴阳气原
微,又为大寒所中,而独见下利一证,阴盛阳微,其势大危,故用姜附二味,使其从中
焦直达下焦,补益真阳之气,而散极寒也。此方与四逆汤相类,独去甘草,盖驱寒欲其
速,辛热之性,取其骤发,直达下焦,故不欲甘以缓之也,而尤重在葱白。少阴为阴,
天之寒气亦为阴,两阴相合而偏于下利,则与阳气隔绝不通,姜附之力,虽能益阳,不
能使真阳之气必入于阴中,惟葱白味辛,能通阳气,令阴得阳而利可愈。盖大辛大热之
药,原非吾身真阳,不过藉以益吾阳气,非有以通之,能令真阳和会,而何以有济之
耶。((伤寒论辨证广注.中寒脉证))
    周禹载:少阴下利,纯阴之象也,纯阴则必取纯阳之味以散邪而回阳,然有时阳不
得回者,正以阴气窒塞,未有以通之也,故阴阳和而为泰,阴阳格而为否,真阳既虚,
阴邪复深,姜附之性,虽能益阳,而不能使阳气必入于阴中,不入于阴中,阳何由复,
阴何能去,故惟葱白味辛,可通于阴,使阴得达于阳,而利可除矣。(<伤寒论三注。少
阴中篇))
    王晋三:白通者,姜附性燥,肾之所苦,须借葱白之润,以通于肾,故名,若夫
V金匮)云:“面赤者加葱白”,则是葱白通上焦之阳,下交于肾,附子启下焦之阳,上
承于心,干姜温中土之阳,以通上下,上下交,水火济,则利自止矣。(绛雪园古方选
注.温剂)
    王旭高:少阴下利脉微,但用姜附扶阳止利,葱白通阳;不用甘草监制姜附者,欲
其直达下焦,急温少阴之脏也。((王旭高医书六种.退思集类方歌注.四逆汤类))
    (伤寒论方解):曰人山田氏认为,白通是人尿的别名,此方应加入人尿为主药。按
方龙潭说:“童便能使阴与阳合,血气和平”,丹溪说:“人尿滋阴降火”。那么,加人尿
配葱白以治头项痛、面赤、气逆诸证,其疗效当较胜。(<四逆汤类.白通汤))
    [点评]  本方以葱白伍姜附,主要取其温通阳气,使被格于上的阳气得以下达于
阴。日人山田氏谓当有人尿,可供参考。汪、周之注均有发挥,王晋三以三焦说明三物
功能,颇有启迪作用。
    [临床应用]
    (1)后世医家对本方的应用
    1)(肘后备急方):白通汤,疗伤寒泄利不已,  口渴,不得下食,虚而烦方,即本
方用葱白十四茎,干姜半两,更有甘草半两,炙。
    2)<方极):白通汤,治下利腹痛,厥而头痛者。
    (2)现代应用
    现代临床多用于阳虚阴盛之泻利、阳虚之高血压、雷诺氏病、眼科前房积脓(黄膜

上冲)等病证”j。
    1)治阴盛阳虚之腹泻。朱氏曾用白通汤加味治疗阴盛阳虚之腹痛腹泻多例,均获
较好疗效。如患者因腹痛腹泻5天,加重1天来诊。症见腹痛腹泻,大便清稀,  日行
10余次,伴畏寒,四肢厥冷,不思饮食。诊见面色浮红,神疲蜷卧,两目深陷,舌淡
苔白,脉微细。诊为阴盛格阳证。治当破阴回阳,宣通上下。用白通汤加红参、砂仁、
茯苓,水煎频服。服药1剂,面色浮红消退,他症减,但仍不思饮食。原方去葱白加炙
甘草。连服2剂,腹痛除,食欲略振,他症续减。改服理中汤补脾健胃消食之品,连服
4剂而愈‘21。
    2)治疗眼科疾病,陈达夫用白通汤加乌贼骨等治疗眼科前房积脓(黄膜上冲)[33。
    3)治疗雷诺氏病(寒厥),赵氏报道用白通汤治疗雷诺氏病。
    4)治阳虚头痛,刘氏用白通汤治愈二例阳虚头痛。
    另外,奚氏以白通汤加味治疗“证属阴竭阳脱,浮阳外越,心肾衰竭”之过敏性休
克;李氏用白通汤加味治疗“肝肾阳气俱虚,眩晕发厥;阴气下盛,虚阳上浮,致
有戴阳证象”之妊娠厥逆;
    (3)医案选录
    1)阳虚阴盛,虚阳外越证:王某,体质素弱,多服温补剂,渐强壮。次年3月24
日晨,头晕,胸满,四肢逆冷,汗出,即延余诊,与四逆汤一剂,服后手足暖,汗收,
能寝一时许,喜甚。不意甫醒辛苦如故,再服四逆汤稍顺。十时许,更辛苦,再服四逆
汤(附子加重60g),稍能睡,醒后辛苦异常。余曰病势剧烈,然非多服顿服则药气过
而寒气即发矣:遂改四逆汤为白通汤(附子用至90g),入口如烘炉点雪,胸中之阴霾
四散,暂安一时,乃嘱其用吴茱萸炒热,布包频频熨之,胸稍舒适,再拟白通原方加茱
萸15g,频频服之,安然入睡,至三鼓未醒,余嘱勿扰,次晨往诊,已行动如常。后数
El连续大剂四逆、白通,始复原。(<广东医学.祖国医学版)1963;(1):40)
    2)真寒假热,阴盛格阳证:杨某,男,31岁,1923年3月,病已廿日,始因微感
风寒,身热头痛,连进某医方药10余剂,每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄
连等,愈进愈剧,犹不自反,殆至危在旦夕,始延吴(佩衡)诊视。斯时病者目赤,唇
肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜热汤水饮,小便短赤,大便
数El未解,食物不进,脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证,外虽呈一派热象,是为假
热,内则寒冷已极,是为真寒。设若确是阳证,内热熏蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚
汤乎?况脉来虚浮欲散,是为元阳有将脱之兆,苦寒凉下,不可再服,惟有大剂回阳受
纳,或可挽回生机。病象如此,甚为危笃,急宜破阴回阳,收敛浮越,拟白通汤加上肉
桂主之。处方:附片60g(开水先煮透),干姜60g,上肉桂lOg(研末,泡水兑入),
葱白4茎。拟方之后,病家畏惧姜附,是晚无入主持,未敢煎服,次晨又急来延诊,吴
仍执前方不变。并告以先用上肉桂泡水试服之,若能耐受,则照方煎服,舍此别无良
法。病家乃以上肉桂水与之服,服后,旋即呕吐涎痰碗许,人事稍清,  自云心中爽快,
遂进上方。服1剂,病情有减,即出现恶寒肢冷之象,午后再诊,身热约退一二,已不
作烦躁谵语之状,且得入寐片刻,仍以四逆汤加上肉桂主之。处方:附片lOOg(开水
先煮透),干姜36g,甘草12g,上肉桂lOg(研末,泡水兑入)。服后身热退去四五,
脉象稍有神,小便色赤而长,能略进稀粥。再剂则热退七八,大便始通,色黑而

硬。……(录自(著名中医学家的学术经验))
    [按语]  白通汤功能破阴回阳,宣通上下,临床运用以少阴阳气虚衰、盛阴格拒虚
阳于上为其基本依据。因此,凡病属四逆汤证心肾阳虚者,均可酌情施用,而于兼有真
寒假热、虚阳上浮,如面赤头晕等,尤显其妙。然须留意者,此等戴阳之象,绝非上热
下寒证可比。是以肾阳不足而兼痰热壅肺等病证,不得妄用本方。盖白通汤所主之证为
真寒假热,纯虚无实是也。而上热下寒诸证,每多虚实互见。
    [现代研究]
    白通汤复方的药理作用机制,  目前尚未见报导,但对单味葱白的药理研究证明,葱
白含挥发油,油中主要成分为蒜素。葱白挥发成分对白喉杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌、
葡萄球菌有抑制作用,此乃作用于细菌的酶系统所致。

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