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小柴胡汤 (方组、临证参考用量)柴胡24g 半夏9g 生姜9g 黄 芩9g 大枣9g 人参9g 炙甘草6g 上7味，以水2400mi，煮取1200ml，去滓，再煎取600ml， 温服200ml，日3次。 1．原方后之加减法之详解，请参本方之“临证加减法”。 2．“去滓”再煎者，宜领会张仲景之深意。诚如徐灵胎曰， “去滓再煎者，此方乃和解之剂。再煎则药性和合，能使经气相 融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。” 3．本方剂量：张仲景用柴胡迭半斤，今量为24g，故临证 宜根据病情斟酌之，大剂量16---24g和解少阳，退寒热；中剂量 lO--~15g疏肝解郁；小剂量5~-．8g升提中阳。用量之比例，柴胡 应大于党参、甘草之和，较能发挥作用。若误把人参、甘草之剂 量大于柴胡或者剂量等同，则不能达到治疗目的。 、 (功效）和解少阳。 (主治) ， 主证：口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲 饮食，心烦喜呕，苔白薄，脉弦。 副证：或胸中烦而不呕，或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或 心下悸，小便不利；或不渴，身有微热；或咳者；或经水时来时 断；寒热有时如疟状。 (临证加减) 1．小柴胡汤证“但见一证便是，不必悉具”；“但见一证慑： 是”的“一证”，是指小柴胡汤的主证之一，即口苦、咽干、目 眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。七证之中 只见其一者，而这一证又在疾病中起主导作用，就可以用小柴胡 汤治疗。我们认为，“有柴胡证，但见一证便是”。是一个问题的 两个方面，一方面要弄清哪些是柴胡证，另一方面是“但见一 证”的“一证”是指什么。柴胡证是指小柴胡汤的主治证，即往 来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目 眩。“但见一证便是”的“一证”是指上述小柴胡汤七个主证之 一者。但这里要强调一个问题，即但见的这一证，必须在疾病中 起主导作用，这样才能运用小柴胡汤，如果这一证是疾病中的次 要症状，不起主导作用，那就不一定用小柴胡汤了。“有柴胡证， 但见一证便是，不必悉具”，体现了张仲景辨证的原则性和灵活 性。[伤寒论析要．长春：吉林人民出版社，1984] ’ 2．加味小柴胡汤治疗外感高热：本方用柴胡25g，石膏 45g，蒲公英40g，连翘、金银花、黄芩各12g，葛根20g，薄荷 (后下)、党参、半夏各lOg，生姜3片，大枣5枚，生甘草5g。 随症加减，每El工剂水煎分3次服，小儿剂量酌减，4日为1个 疗程．[四川中医，1996，14] 3．小柴胡汤治疗小儿夏季感冒：用本方加羌活、板蓝根。 风热重用黄芩、板蓝根，症轻用生姜、羌活；风寒重用生姜、羌 活，症轻用黄芩、板蓝根；伴咽炎、咳嗽者，加桔梗或杏仁。每 月工剂水煎服。[江苏中医，1991，c5，，16] 4．小柴胡汤加减治疗妊娠感冒：药用柴胡12g，炒黄芩10 -12g，法半夏、荆芥、防风、苏叶各lOg，太子参15g，生姜 6g，大枣6~10g。呕吐加藿香、竹茹、砂仁；恶寒发热去大枣， 加葛根、羌活；咽痒或呛咳去大枣，加桔梗、金银花、射干；便 秘去大枣，加元参、桑叶；咳嗽痰多加杏仁、陈皮、桑叶；腰腹 痛，或阴道少量出血苏梗易苏叶，加炒续断、白术、仙鹤草、苎 麻根。每日l剂水煎分3-4次服(忌空腹服)。呕吐甚服药前用 生姜片擦舌面。沄南中医学院学报，1997，fl，：39] 5．柴胡四物汤加减治疗产后发热：基本方用柴胡15~24g， 太子参7一12g，黄芩、白芍各9~15g，甘草3—6g，半夏、当 归、川芎各6—12g，生地15—30g，生姜2—4片，大枣3—5 枚。实热去当归、川芎、白芍，加银花、连翘、蒲公英、黄柏、 赤芍；湿热去当归、川芎、白芍，加龙胆草、白花蛇舌草、滑 石、薏苡仁、赤芍；瘀热去白芍，加赤芍、丹参、桃仁、红花、 牛膝；虚热加青蒿、鳖甲、秦艽、地骨皮；食滞加神曲、山楂、 莱菔子；高热烦渴加石膏、知母；乳汁不通，乳房肿胀掀红加银 花、蒲公英、牛蒡子、全瓜蒌、皂刺、王不留行、路路通、漏 芦。[江苏中医，1990，c6，：u] 6．小柴胡汤合百合知母汤加减治疗长期低热：用柴胡、百 合各30g，黄芩、知母各15g，半夏、人参各lOg，生姜3片， 大枣6枚。自汗乏力甚加黄芪；失眠多梦加炒枣仁、远志；头痛 加针灸并施。少阴病用扶阳、育阴法，寒化重灸，热化清补；选 关元、气海、神阙、．肾俞、命门、太溪、神门、三阴交等穴。厥 阴病治宜疏调气血、泻热降逆、柔肝和胃，选太冲、合谷、风 关、大陵、巨阙，足三里、中脘等穴。间南中医，1997，c6，：333] 7．小柴胡汤加减治疗癌症发热：本方含黄芩、清半夏各 12g，人参lOg，柴胡、青蒿各15g，白花蛇舌草30g，半枝莲 20g，薄荷(后下)、炙甘草各3g，生姜3片，大枣5枚。气阴 两虚加玉屏风散、鳖甲、丹皮、生地；湿热留恋加茵陈、连翘、 猪苓、生薏苡仁；热毒炽盛，高热不退加生石膏、知母．每日1 剂水煎服。[陕西中医，1995，《2，：57] 8。小柴胡汤治疗恶性肿瘤晚期非感染性发热：用柴胡15g， 黄芩、法半夏各lOg，生党参20g，甘草5g，大枣、生姜适量， 肺癌加地骨皮30g，肝癌加丹皮、焦栀子各lOg。每日1剂，水 煎200ml，2次分服，服4剂无效者加倍量，起效后，(指体温下 降≥1。C)维持原剂量。 9．小柴胡汤合一服散治疗小儿顽咳：药用柴胡、甘草、生 姜各3g，党参、黄芩、杏仁、乌梅各6g，半夏、苏叶各4g，粟 壳2g，红枣3枚。每日1剂，水煎2次，取汁混合后人阿胶 (烊化)6g，蜂蜜30g，浓缩至100-~300ml，分4—6次服完，7 日为1个疗程。[浙江中医杂志，1990，cl，：lO] 10．小柴胡汤加减治疗疟疾：用本方去党参加防风、葛根治 疗疟疾一般症状为寒热往来、头痛、颈痛、腰痛、食欲不振、口 渴，服法：每日一剂，两次分服，第一次在发作前2小时服，4 小时后再服第二次，症状消除后，改用补中益气汤加减善后．[中 医中药治疗经验汇编，第一辑。桂林：广西科学技术出版社，1959] 11．小柴胡汤合三仁汤治疗湿温伤寒：患者均有不同程度地 寒热往来或身热不扬，头痛如裹，周身酸痛，纳呆脘闷，舌苔黄 腻，脉濡数或弦数；肥达氏反应均阳性。均予柴胡、黄芩、半 夏、党参、厚朴、杏仁、蔻仁、竹叶各lOg，连翘、滑石各12g， 麓苡仁、青蒿各15g，甘草6g，酌加姜、枣为引并随症加减。每 日1剂水煎服。 ． 12．小柴胡汤治疗胃脘痛：柴胡15g，半夏、党参各9g，黄 苓12g，．甘草、生姜各6g，大枣4枚。隐痛，喜温喜按，神疲便 溏，加白术；隐痛，口燥咽干，便结尿黄，去生姜，加白芍、百 合、乌梅；痛甚拒按，舌边尖有瘀斑、瘀点，加丹参、五灵脂； 灼痛，烦躁易怒，口干苦，去党参、大枣，加丹皮；因情志因素 而痛作加白芍；得温痛减，脉紧，加桂枝；暴饮多食诱发者去党 参、大枣，加山楂、神曲。每日工剂水煎服。疗程20-30 日。 [河南中医，1995，(4)：2123 13．小柴胡汤加减治疗急性胃炎：基本方为柴胡8g，半夏、 黄芩、枳实、元胡、川楝子、生姜各lOg，藿香6g，生甘草3g。 积滞重加大黄；气虚加党参。[实用中医内科杂志，1994，《2，，24] 14。小柴胡汤加味治疗胃窦炎：用柴胡、半夏、旋覆花、桃 仁、白芨、郁金、佛手各lOg，黄芩、蒲公英各30g，栀子12g， 香附、党参各18g，桂枝、干姜各6g炒麦芽50g，炙甘草3g， 生姜3片，大枣5枚，鱼骨、瓦楞子各20g，大黄3g。每日l 剂，水煎服。l5剂为工个疗程。[实用中西医结合杂志，1996，c5，：312] 15．小柴胡汤加黄连汤治疗慢性浅表性胃炎：本方用柴胡 12g，黄芩lOg，党参lOg，半夏lOg，黄连8g，甘草6g，生姜6g， 大枣6枚。煎取150ml，每服50m1，一日三次，饭后一小时或饭 前半小时热服，忌食生冷及刺激性食物。仲医杂志，1991，tl，：30] ． 16。小柴胡汤加味治疗胃下垂：本方含柴胡、黄芩、半夏、 枳实、生麦芽各lOg，党参、鸡内金各12g，大枣工0枚，生姜少 许．痞满嗳气加旋覆花、代赭石；胃脘痛去党参，加失笑散、酒 大黄；精神抑郁加当归、白芍、炒香附；胃中冷喜温加吴茱萸、 良姜；脾湿困顿加苍术、苏梗、陈皮；食积加砂仁、建曲；阴虚 加石斛、沙参。每日1剂水煎服，工个月为工个疗程．[~Jil中医， 1995，(2)：Zo-I 17。小柴胡汤加减治疗细菌性肝脓肿：药用柴胡12g，黄 芩、法半夏、黄连、白芷各lOg，党参15g，蒲公英20g，黄芪 30g，甘草5g。目黄加茵陈、车前子；便秘加枳实、大黄。每日 1剂，水煎分3次服。10日为1个疗程，治疗2个疗程。 18．小柴胡汤加减治疗老年性便秘：本方用柴胡20g，半夏 15g，人参log(或党参15g)，炙甘草6g，生姜lOg，炒莱菔子 30g，当归15g，白芍15g，桃仁lOg，木香lOg，大枣5枚。每 日工剂，水煎早晚分服。若热象明显者，加败酱草30g，黄芩 12g；腹胀痛较甚者加元胡lOg，白芍增至20g，)ll}b 15g，大腹 皮12g。治疗期间停用其他中西药。 ． 19，小柴胡汤治疗亨特氏综合征：面神经麻痹，病变侵犯睫 状神经节时形成本综合征。本组患者病程2一14日。药用柴胡、 黄芩、川芎、制全虫、生甘草各lOg，蒲公英、生葛根、徐长卿 各15g，白芷5g。外耳道疱疹明显者加七叶一枝花；耳部疼痛剧 烈者加全蝎；大便干结加制大黄；苔黄腻加甘露消毒丹；恢复期 去黄芩、蒲公英；舌偏红加丹参、枸杞子、干地黄；舌偏淡加生 黄芪、当归。治疗30日后，痊愈。 20．小柴胡汤治疗抑郁症：药用柴胡15g，酒黄芩12g，党 参20g，姜半夏、甘草各10g，生姜6片，大枣6枚。阴虚内热 加生地、元参、麦冬；肝郁气滞加香附、郁金、枳壳；痰湿困脾 加厚朴、白术、茯苓。每日1剂，水煎服，10日为工个疗程。 2l。小柴胡汤加味治疗颈性眩晕：药用小柴胡汤。肾精不足 加菟丝子、枸杞子、杜仲各15g，山茱萸12g；气血不足加黄芪 30g，当归12g；脾虚不运加黄芪、薏苡仁各30g，白术12g，升 麻lOgl颈项不舒加葛根30g；湿郁化热加黄连6g，佩兰15g。 每日l剂，水煎服。进食不足及呕吐者适当补液。 22．加减柴胡汤治疗偏头痛：本方用柴胡、法半夏、菊花、 竹茹、蒺藜、黄芩各10g，钧藤、白芍各2g，乌梅30g，甘草 6g,前额头痛者加白芷、防风；痛及后项者加葛根、羌活；目 赤、目胀如脱者加夏枯草、石决明；视物昏花者加枸杞子、首 乌。每日工剂水煎服，20剂为1个疗程。治疗期间停服一切治 疗头痛的西药。并注意调摄饮食起居。 23小柴胡汤为主治疗结节病：本组均经病理学确诊，其中 累及眼、胸、肝、皮肤不等4例。均用强的松30-40mg／d，口 取，剂量渐减。其中5例当强的松减量或停用时，用小柴胡汤加 减，疗程1个月至3．5年；辅以芋艿丸(芋艿、荸荠、海蜇) 9g，每日2次；消肿片(乳香、没药、草乌、地龙、马钱子、松 香子等)2—4粒，每日3次。无芋艿丸用内消瘰疬丸(大黄、 海藻、生地、浙贝、夏枯草、白芨、玄参)9g，每日2次。疗程 1"-4年。[中国中西医结合杂志，1994，《8，：4933 24．本方去黄芩、人参、红枣、半夏，加芍药、薄荷、白术、 茯苓、当归。用于肝睥血虚之柴胡证。症见劳倦发热，五心烦热， 或头目晕眩，头痛目涩，口干颊赤，或自汗盗汗，咳嗽咯血，或 怔仲不宁，或肿痛出脓，内热作渴等，名追逍遥散。 25．本方去黄芩、半夏、大枣，加升麻、白术、陈皮、黄 芪、当归．用于柴胡证兼饮食劳倦，内伤元气，中气不足之病 证。症见默默不欲饮食，或饮食不进，或饮食无味，或喜热饮， 或口生白沫。其人常困顿无力，肢体倦怠，言语低微无气，跟无 神，或脐部有动气等，名补中益气汤。 26。本方加白术、麦冬。主治痰热头痛，利膈除烦闷，手足 烦热，营卫不调，肢节拘挛，身体疼痛，嗜卧少力，饮食无味， 兼治五饮，消痰癖，名柴胡半夏汤。 27．本方加大黄、枳壳。主治夹岚瘴气溪源蒸毒之气，其犊 血乘上焦，病欲来时，令人迷困，甚则发躁狂妄，亦有哑不能育 者，皆由败血瘀于心，毒涎聚于脾经所致，名驱瘴汤。 28。本方加石膏、知母、黄芪。主治产后经水适断，感于异 证，手足牵搐，咬牙昏冒，名增损柴胡汤。 29．本方合四物汤。主治外感后血热未罢，亦可用于产褥 热、肾盂肾炎、疟疾等类似病证，名三元汤。 30．本方合四物汤，加白术、茯苓、黄芪。主治产后日久虚 劳发热，针灸不效者，名三合汤。 31。本方合平胃散。主治湿疟，一身痛重，寒多热少，脉濡 者，名柴平汤。 32．本方加生地。主治妇人产后往来寒热，少阳脉弦，名小 柴胡加地黄汤。 33．本方去人参，加枳实、桔梗。主治胸膈痞满不宽，或腾； 中痛，或胁下痞满，或胁下痛者，名柴胡枳壳汤。 34．本方去人参，加瓜蒌仁、枳实、黄连。主治胸中痞满 按之痛者，名柴陷汤。隍汉医学] 35．本方加四苓散，主治发热烦渴，脉浮数，小便不利，大 便泄利者，名柴苓汤。 36．本方加知母、．茯苓、地骨皮。主治虚热，名地骨皮散。 37．本方去大枣，加麦门冬、竹叶。主治阳毒伤寒，四肢壮 热，心膈烦躁，呕吐，名人参饮子。 38．本方加槲木皮(槲皮)。主治妇人一切乳肿，名小柴胡 加槲皮汤。 [原文] 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧”，者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤； 脉但浮者，与麻黄汤。(37) 小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩、人参、甘草炙 生姜各三两．切 大枣十二枚．擘 半夏 半升。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升， 日三服。 [词解] (1)嗜卧：嗜，喜爱之意。嗜卧，形容病情初愈，精神疲乏，而喜安舒静卧。 [提要] 太阳病十日以上的三种转归。 [释义] 太阳病十曰以上则病程较长，可能发生变化，须仔细分辨，然后作出判 断，切勿以时日决定病情。本条举出太阳病日久不愈的三种转归：其一，脉象由浮而有 力转变为浮细，即脉象趋和缓，可测知表证随之消失，惟因病程较久，且在初愈之时， 病人正气尚未康复，则精神疲倦，安舒嗜卧，故曰“外已解也”。其二，太阳病日久不 愈，病人出现胸满胁痛、胸胁为少阳经脉循行之地，说明太阳证罢，少阳证起。凡证候 变化者，脉多随之而变，此虽未言少阳之脉，而脉弦，似可赅于其中，斯与小柴胡汤和 解少阳，的对之方也。其三，太阳病虽十日以上，而仅见脉浮，未见其他变化。是“脉 若静者，为不传也”。病既未传，故不论时日久暂，仍可与麻黄汤发汗解表。第二段从 小柴胡汤读出脉象，第三段从麻黄汤读出证候，以方测证之法也。 (本条小柴胡汤证、 方药、释义，见96条)。 [选注] 成无己：十日以去，向解之时也。脉浮细而嗜卧者，表邪已罢也。病虽已，和解 之，若脉但浮而不细者，则邪气但在表也，与麻黄汤发散之。(<注解伤寒论。辨太阳病 脉证并治法中)) <医宗金鉴)：太阳病十日以上无他证，脉浮细而嗜卧者，外邪已解，不须药也。设 有胸满胁痛等证，则知少阳之外邪未解，故予小柴胡汤和之。若脉但浮不细，而有头痛 发热恶寒无汗等证，则仍是太阳之外邪未解，当与麻黄汤汗之……论中脉浮细，太阳少 阳脉也；脉弦细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也；脉浮细，身热嗜卧者，阳也；脉沉 细，身无热嗜卧者，阴也；脉缓细，身和嗜卧者，已解也。是皆不可不察也。((医宗金 鉴．订正仲景全书。伤寒论注．辨少阳病脉证并治篇)) 钱天来：十日以去，言十日已过也。伤寒之脉浮紧，浮则邪气在表，紧则寒邪固 闭，至十日已去而脉见浮细，浮则按之无力。细则邪解正虚也。同一浮脉，浮紧则为寒 邪在表，以浮而紧也，紧则有力，故为邪气实；浮细则为邪退正虚者，以浮而细也，细 则弱小，故为正气虚，仲景所谓浮为在表，浮则为虚之别也。且嗜卧则正虚而倦怠，邪 退而安静矣，故为外已解也。设胸满胁痛者，是太阳虽罢，而邪已传入少阳矣，故与小 柴胡汤和解半表半里之邪。若其脉但浮而不细，又无胸满胁痛之少阳见证，则是寒邪独 在太阳之表。故当以麻黄汤发汗也，……成氏谓脉浮细而嗜卧，表已罢也，病虽已，和 解之，并不言设胸满胁痛者，与小柴胡汤之义，岂太阳病虽已，无故而又治以少阳之小 柴胡汤和之，是毫不知太少之传变，病情之进展，方法之各殊而混解之，其何以阐发仲 景之立法乎?((伤寒溯源集。少阳全篇)) 张隐庵：此言太阳少阴之气合于肌表，并主神机出入之义。太阳病者，本太阳之病 也，十日已去，当少阴主气之期，脉浮细者，太阳之为病脉浮，及于少阴则脉细也，嗜 卧者，阴阳营卫之气交相舒应，故日外已解也。设胸满胁痛者，太少未尽之邪，从胸胁 而外达，宜与小柴胡汤；脉但浮而不细者，太阳之邪从外达表，宜与麻黄汤。((伤寒论 集注。辨太阳病脉证篇第一》) [评述] 本条为设方御变之写法，提出太阳病多日不愈，可能发生的三种变化，决 非由此及彼的必然传变，然据临床事实、三种变化亦在情理之中，明于此者，则本条不 难理解。(金鉴)及钱氏深明个中旨趣，其注颇得要领，可从。(金鉴)论脉象以别病 情，除“脉浮细太阳少阳之脉也”外，余者均为中肯，可供参考。成氏混解太阳少阳之 弊端，钱氏已有辨析，兹不赘述。张注以Et期限定病情，谓“十日已去，少阴主气之 期”，故误导出“太阳少阴之气，合于肌表”之论点，距经旨远矣。至于尚未援引的 王肯堂将本条误为“太阳少阳二经合病”；方有执随文衍义，令人不知所云，读者审 之。 第八节 小柴胡汤证(96—101) [原文] 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或 胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微 热，或欬者，小柴胡汤主之。(96) 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升。洗 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升， 日三服。若胸 中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、 栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若脇下痞鞭，去大枣，加牡蛎四两； 若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝 三两，温覆微汗愈；若数者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、乾姜二两。 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于脇下。正邪分争，往来寒热，休 作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主 之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。(97) [词解] (1)往来寒热：热来寒往，寒来热往，恶寒与发热交替出现。 (2)胸胁苦满：苦，用作动词。胸胁苦满。即患者苦于胸胁满闷不适。 (3)嘿嘿：音义同默默，即情绪抑郁，不欲语言。 (4)喜呕：喜，爱好；此处引申为意欲。喜呕，即欲作呕吐。 (5)邪高痛下：尤在泾云：“邪高谓病所以来处，痛下谓病所结处。”此指木邪克土 之腹痛，病变在胆，其位较高；痛在腹中，其位在下，故云“邪高痛下”。 [提要] 小柴胡汤证的病因病机、主要症状及治法方药。 [释义] 此二条原文具体阐明了小柴胡汤证(少阳胆火内郁证)的病因病机、主要 表现及治法方药。欲求全面认识该证，可结合少阳病篇263、264、265及266条加以理 解。由此可知，小柴胡汤证的主要表现是往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲 食、口苦、咽干、目眩、目赤耳聋、脉弦等；病因病机是邪入少阳，胆火内郁，枢机不 利，正邪分争；治疗大法是和解少阳，宣达枢机，方用小柴胡汤。 少阳位居半表半里，邪入少阳，既可由太阳自然转入，或误治失治而内传；亦可缘 于外邪径犯少阳本经；然皆因少阳正气虚馁，而邪气得以乘虚乃入，所谓“邪之所凑， 其气必虚”是也。故97条云： “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相争，结于胁 下”，既言其病因，亦明其病位。而其病理机制，则一语破的，曰：“正邪分争”是也。 病转少阳，正气相对不足，而邪气亦非亢盛，正邪之间的斗争，处于拉锯状态，互为进 退，故临床上以寒热交替、休作有时为其主要特征。 以三阳三阴开合枢学说而论，少阳为枢，位居太阳阳明之间，故谓之半表半里。一 般而言，在外感热病的发展演化进程中，少阳病证属于太阳表证向阳明里证转化的过渡 阶段，故其病理性质既与阳明燥热亢盛之里实热证相异，亦与太阳营卫失调之风寒表证 有别。就其病性而论，少阳本火而标阳，病从本气而化，是以当属火热之证，故口苦咽 干、发热心烦等热性症象为其重要临床表现。综上所述，本证之病因病机可简要概括为 邪入少阳半表半里，枢机不利而胆火内郁。 本证之临床表现，主要见于96、263、264、265和266条中，而以96条最为突出。 此条具体描述了小柴胡汤证的四大主症和七个或然症象。其四大主症，对于认识少阳病 证的病理机制，具有极其重要的意义，因而亦是少阳病的重要诊断依据。 太阳表证发热恶寒同时并见，阳明里证但热不寒，本证寒热往来，交替而作，意味 着病邪已离太阳之表，渐行化热内传，然亦未入阳明之里，而在少阳半表半里之地。太 阳表证，卫气浮盛于表与邪相争(发热)的同时，无力再行温分肉之功能(恶寒)，故 发热恶寒并见；阳明里证，邪热亢盛而正气充足，正邪斗争甚为剧烈，处于相持胶着状 态，故但热而不寒；而少阳半表半里之证，正气相对不足，邪气亦非亢盛，其正邪斗争 之程度，相对阳明里证而言，不甚剧烈，然正邪之间，互为进退，导致机体阴阳盛衰难 定，或偏于阳盛而发热，或偏于阴盛而恶寒，或阴阳暂时平衡而寒热休止，故寒热往 来，休作有时。 六经以同名脏腑经络为其物质基础，邪犯其地，既可影响相应脏腑的功能，同时亦 可导致相应经络的功能失常，如邪犯太阳可见太阳经气不利之头项强痛，邪入阳明可见 阳明经气不利之腹满胀痛等。足少阳经脉下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里。邪入其位， 经气不利，故见胸胁胀闷不适。相对而言，寒热往来主要反映本证正邪斗争情况及机体 阴阳状态，而胸胁苦满可被视作本证病位的具体反映，故李培生教授明确指出：“少阳 之病，或由伤寒，或关杂病；或由本经自发，或由他经传入，一涉其枢，胸胁苦满之症 最为显著。”((柯氏伤寒论翼笺正)) 脏腑相连，病变相关，是以少阳受邪，每见与之关系密切的他经症象。神情嘿嘿及 心烦意乱，既反映了少阳胆火内郁的病理机制，也是火热之邪循经扰心的具体表现。胆 为中正之官而心主神志，二者均能调节精神意识活动。今邪入少阳而胆失疏泄，火郁不 发，上犯心神，是故心烦意乱而又不欲言语。此与阳明里热之烦，同中有异。其同者， 二者皆因热邪循经上扰心神而致。其异者，阳明燥热，多内外蒸腾，飞扬跋扈，故心烦 而多言妄语；而少阳胆火，多气机不利，内郁难发，故心烦而反少言寡语。 肝胆脾胃，属木土相克之关系。相生相克，本为生理之常；若太过不及，则属病理 异常。生理状况下，土赖木之疏瀹条达以维持其功能之正常发挥。今邪犯少阳而枢机不 利，胆木克土之功能异常，或为太过而胃气上逆，故喜呕；或为不及而脾土难运，故不 欲食。其病象虽为中土脾胃之功能反常，然其根源仍当责之于少阳疏泄失职。 由此可知，上述四症已充分反映了少阳病小柴胡汤证病性、病位及病理关系等病理 特征。至于七个或然症，或为四大主症之变，或为他经病证之兼，或为痰饮水气之夹， 然皆基于胆火内郁、枢机不利之病机而为变、为兼、为夹，故或有不能归属少阳者，其 基本病理仍难越出少阳范畴。如胸中烦而不呕者，邪热扰心之程度较重而胆邪未犯胃 腑；口渴者，火邪伤津较为显著；腹中痛者，木邪犯土而脾络不和；胁下痞硬，类于胸 胁苦满，为少阳经气郁滞较甚；心下悸小便不利者，手少阳三焦通调水道之功能失常， 而致水气停蓄，水气凌心则悸，饮邪蓄结则小便不利；不渴而身微热者，太阳表邪未解 而津液未伤，当见头痛项强、恶寒身疼等表象；咳者，缘于饮邪犯肺，肺气上逆。凡此 皆为举例而设，学者不可限定眼目而谓少阳兼夹仅此七症而已。须知临床病情千变万 化。兼夹症象头绪繁多，少阳或然之象，岂七症所能括者! 少阳病证一般不渴，或渴亦轻微，因其津伤未著故也。若服柴胡汤后，渴反转甚， 是邪气已传阳明，化燥伤津，当见但热不寒等症，治从阳明清下大法。 [选注] 成无己：病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表 半里证。五六El，邪气自表传里之时。中风者，或伤寒至五六日也。…或中风，或伤 寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也。…邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里之 间，未有定处，是以寒热往来也。邪在表，则心腹不满；邪在里，则心腹胀满；今止言 胸胁苦满，知邪气在表里之间，未至于心腹满，言胸胁苦满，知邪气在表里也。默默， 静也。邪在表则呻吟不安，邪在里则烦闷乱…。默默者，邪方自表之里，在表里之间 也。邪在表则能食，邪在里则不能食。不欲食者，邪在表里之间，未至于必不能食也。 邪在表，则不烦不呕；邪在里，则烦满而呕。烦喜呕者，邪在表方传里也。邪初入里， 未有定处，则所传不一，故有或为之证。有柴胡证，但见一证便是，即是此或为之证。 (<注解伤寒论．卷三)) 方有执：五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙 地，所谓半表半里，少阳所主之部位。故人而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无 常，所以寒热间作也。胸胁苦满者，少阳之脉循胸络胁，邪凑其经，伏饮搏聚也。默， 静也；胸胁既满，谷不化消，所以默默不言，不需饮食也。心烦喜呕者，邪热伏饮搏胸 胁者涌而上溢也。或为诸证者，邪之出入不常，所以变动不一也。(<伤寒论条辨．卷 一)) V医宗金鉴)：少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中处于半表半里之 间。其邪外并于表，半表不解则作寒；内并于里，半里不和则作热；或表或里无常，故 往来寒热不定也。少阳之脉，下胸循胁，邪凑其经，故胸胁苦满也；少阳邪近乎阴，故 默默也；少阳木邪病则妨土，故不欲饮食也；邪在胸胁，火无从泄，上逼于心，故心烦 也；邪欲入里，里气外拒，故呕；呕则木气舒，故喜之也；此皆柴胡应有之证也。其余 诸证，时或有之，总宜以小柴胡汤主之，各随见证以加减治之可耳!((医宗金鉴．订正 仲景全书．伤寒论注。少阳全篇)) 柯韵伯：此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义：少阳自受寒邪，阳气 衰少，既不能退寒，又不能发热，至五六Et郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热， 一也；若太阳受寒，过五六日阳气始衰，余邪未尽，转属少阳，而往来寒热，二也；风 为阳邪，少阳为风脏，一中于风，便往来寒热，不必五六日而始见，三也。少阳脉循胸 胁，邪入其经故苦满；胆气不舒故默默；木邪犯土故不欲饮食；相火内炽故心烦；邪正 相争故喜呕。盖少阳为枢，不全主表，不全主里，故六证皆在表里之间。仲景本意重半 里，而柴胡所主又在半表，故少阳证必见半表，正宜柴胡加减。如悉入里，则柴胡非其 任矣，故小柴胡汤称和解表里之主方。寒热往来，病情见于外，苦喜不欲，病情得于 内。看苦喜不欲等字，非真呕真满不能饮食也；看往来二字，见有不寒热时。寒热往 来，胸胁苦满，是无形之半表；心烦喜呕，默默不欲饮食，是无形之半里。虽然七证皆 偏于里，惟微热为在表，皆属无形，惟心下悸为有形，皆风寒通证，惟胁下痞硬属少 阳，总是气分为病，非有实可据，故皆从半表半里之治法。(<伤寒来苏集．伤寒论注．卷 三)) [评述] 诸家均认为本证病位在少阳，为半表半里之证，其说可从。对诸症之病机 阐释，仁智互见，然大同小异，学者自可择善从之。惟值得一议者，是往来寒热一症。 纵观历代诸家之注解，对本症病机认识大约有如下几种：①邪出于表则寒，邪入于里则 热，以成、吴二氏为代表；②邪入并于阴则寒，邪出并于阳则热，以方有执、尤在泾为 代表；③邪出与阳争则寒，邪入与阴争则热，如刘完素、唐容川氏；④邪正相争，邪胜 则寒，正胜则热，如汪苓友；⑤阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热，如朱肱、张介宾氏。 诸家解释皆不离阴阳表里与邪正相争，然各家注释互相矛盾，难以归于一致。笔者认 为，少阳半表半里之位，是表里出入、阴阳转化之枢纽，其自身的阴阳动态平衡，处于 相对不稳定状态；邪正相争于此，极易导致其阴阳平衡的紊乱，而这种阴阳失衡具有其 特殊性，即阴阳盛衰的不确定性和易转化性(这种性质正是由于少阳的生理特性所决 定)，由是而出现阴胜则寒、阳胜则热、互为进退、交替发生的寒热往来症象，请参阅 [释义]项。 [治法] 和解少阳。 [方药] 小柴胡汤方。 [方义] 小柴胡汤是和解少阳之主方。本方据其组成而言，是融祛邪扶正、木土同 治于一体。其中柴胡、黄芩为方中之主要成分，柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪 热外解，前贤谓之清解半表之邪；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，故谓 其清解半里之邪；二者相伍，外透内泄，而使少阳半表半里之邪一时并解；据其用量分 析，柴胡半斤，黄芩三两，则本方外透之力强而内泄之力弱，则在不言之中，故服后每 多“溅然汗出而解”。半夏、生姜，调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣，培土和 中，扶助正气。二组药物既可防木邪犯土，亦可扶正以助柴胡、黄芩祛邪。由是可知， 本方寒温合用，攻补兼施，升降协同， 内外并举，具有疏利三焦、宣通内外、调达上 下、和畅气机的作用，确能体现和解大法之奥义。 小柴胡汤的煎服法，具有典型的代表意义。其去滓再煎法，具有和合寒温、协调升 降、燮理阴阳、互济刚柔的作用。诸凡以和法为主要目的之方剂，多仿此为法。 小柴胡汤的加减法，针对或然症而设，计有七项，与后文之大柴胡汤、柴胡桂枝汤 等，具有同等重要的意义，可视作柴胡类方的重要组成部分。 (1)胸中烦而不呕者，是邪热扰心较为显著而胃气尚和，故去甘壅之人参以免留 邪，因其不呕而去半夏，加瓜蒌实以清心除烦。 (2)渴者，是邪热伤津较著，故去温燥之半夏，加重人参用量以益气生津，并伍以 天花粉清热生津。 (3)腹中痛者，是木邪犯土而脾络不和，故去苦寒伤中之黄芩，加芍药柔肝缓急， 和络止痛。 (4)胁下痞硬者，是少阳经气郁滞较甚，故去甘壅滞气之大枣，加牡蛎以软坚散 结，消滞除痞。 (5)小便不利心下悸者，是三焦决渎失常而饮邪留滞，故去苦寒之黄芩，加甘淡之 茯苓以利水宁心。 (6)不渴外有微热者，是太阳表邪未除，故去甘壅滞邪之人参，加桂枝温覆微汗以 解表。 ． (7)咳者，是寒饮犯肺，故以干姜易生姜，温中化饮；加五味子以敛肺止咳；去人 参、大枣，是防其恋邪留患。 [方论选] 成无己：伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外 不内、半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解 表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒，内经日：热淫于内，以苦发之。邪在半表 半里，则半成热矣，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故 以柴胡为君，黄芩为臣，以成彻然发表之剂。人参味甘温，甘草味甘平，邪气传里，则 里气不治，甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参甘草为佐。以扶正气而复之也。半夏 味辛微温，邪初入里，则里气逆，辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为佐，以顺逆 气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣 味甘温，<内经)日：辛甘发散为阳。表邪未已，迤逦内传，既未作实，宜当两解。其在 外者必以辛甘之物发散，故生姜大枣为使，辅柴胡以和表。七物相合，两解之剂当矣。 ((伤寒明理论。诸药方论)) <医宗金鉴)：邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳 在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热；犹恐在里之太阴正气一虚，在经之少阳邪气乘 之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。((医宗金 鉴．订正仲景全书．伤寒论注．少阳全篇)) 柯韵伯：此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。…是方也，与桂枝汤相仿，而柴 胡之解表，逊于桂枝；黄芩之清里，重于芍药。姜枣甘草，微行辛甘发散之常；而人参 甘温，已示虚火可补之义。且去滓再煎之法，又与他剂不同。粗工恐其闭住邪气，妄用 柴芩而屏绝人参，所以夹虚之症，不能奏功，反以速毙也。按本方七味，柴胡主表邪不 解，甘草主里气不调，五物皆在进退之列。本方若去甘草，便名大柴胡；若去柴胡，便 名泻心黄芩黄连等汤矣。(<伤寒来苏集．伤寒附翼。少阳方总论)) 尤在泾：胸中烦而不呕者，邪聚于膈而不上逆也。热聚则不得以甘补，不逆则不必 以辛散，故去人参、半夏，而加栝蒌实之寒，以除热而荡实也。渴者，木火内烦，而津 虚气燥也。故去半夏之温燥，而加人参之甘润，栝蒌根之凉苦，以彻热而生津也。腹中 痛者，木邪伤土也。黄芩苦寒，不利脾阳，芍药酸寒，能于土中泻木，去邪气，止腹痛 也。胁下痞硬者，邪聚少阳之募。大枣甘能增满，牡蛎咸能软坚；好古云：牡蛎以柴胡 引之，能去胁下痞也。心下悸小便不利者，水饮蓄而不行也。水饮得冷则停，得淡则 利，故去黄芩，加茯苓。不渴外有微热者，里和而表未解也。故不取人参之补里，而用 桂枝之解外也。咳者，肺寒而气逆也。经曰：肺苦气上逆，急食酸以收之。又曰：形寒 饮冷则伤肺。故加五味之酸，以收逆气；干姜之温，以却肺寒；参枣甘壅，不利于逆； 生姜之辛，亦恶其散耳。(V伤寒贯珠集。少阳正治法>) 周学海：和解者，合汗下之法而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方，后人不求 和解之义，囫囵读过，随口称道，昧者更以果子药当之。窃思凡用和解之法者，必其邪 气之极杂者也。寒者热者，燥者湿者，结于一处而不得通，则宜开其结而解之；升者降 者，敛者散者，积于一偏而不相洽，则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用，燥湿并 用，升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。揆其大旨，总是缓撑微降之法居 多。缓撑则结者解，微降则偏者和矣。且撑正以活其降之机，降正以助其撑之力。何 者，杂合之邪之交纽而不已也，其气必郁而多逆，故开郁降逆即是和解，无汗下之用， 而隐寓汗下之旨矣。若但清降之，则清降而已耳，非和解也；但疏散之，则疏散而已 耳，非和解也。和解之方，多是偶方复方，即或间有奇方，亦方之大者也。何者，以其 有相反而相用者也。相反者，寒与热也，燥与湿也，升与降也，敛与散也。(<读医随 笔．卷四)) [点评] 成氏以药物性味、君臣佐使原理解释方义，辨析透彻；而(金鉴)认为柴芩 清解少阳、参枣预壮里气，可谓要言不繁；柯氏以之与桂枝汤相比较，并析其化裁精 义，议论允当；尤氏结合病机，详论其加减化裁之法，可资临床借鉴。诸家虽均以和解 为本方之大法，然皆未予明确阐发其要义；而周氏独运神思，细析奥意，对和解大法详 加阐论，虽非特为柴胡剂而发，而其言于学者理解柴胡治法，颇多启迪。 [临床运用] (1)张仲景对本方的运用 1)小柴胡汤主治少阳胆火内郁证，见96条、97条、266条等。 2)用于三阳合病偏重少阳者，见99条。 3)用于热入血室证，见144条和(金匮。妇人杂病篇>。 4)用于阳微结证，见于148条。 5)用于少阳阳明同病，见229条、230条。 6)用于呕而发热者，见379条和(金匮．呕吐哕下利病篇)。 7)用于伤寒瘥后更发热者，见于394条。 8)用于诸黄腹痛而呕者，见于(金匮．黄疸病篇)。 (2)后世医家对本方的应用 1)(千金要方)云，治妇人在蓐得风，盖四肢苦烦热，皆自发露所为。若头痛，与 小柴胡汤。又云黄龙汤，治伤寒瘥后，更头痛壮热烦闷方，仲景名小柴胡汤。 2)(苏沈良方)云，此药治伤寒虽主数十证，大要其间有五证最的，服之必愈。一 者，身热，心中逆，或呕吐者，可服；若因渴饮水而呕者，不可服；身体不温热者，不 可服。二者，寒热往来者可服。三者，发潮热可服。四者，心烦胁下满，或渴或不渴， 皆可服。五者，伤寒已瘥后，更发热者，可服。此五证但有一证，更勿疑，便可服，服 之必瘥。若有三两证以上，更的当也。 3)(直指方)云，小柴胡汤，治男女诸热出血，血热蕴隆，于本方加乌梅。 4)(活人总括)云，小柴胡非特为表里和解设，其于解血热、消恶血，诚有功焉。 一二日间，解撤不去，其热必至于伤血，不问男女皆然。小柴胡汤，内有黄芩柴胡，最 行血热，所以屡获奇功。 5)(世医得效方)云，小柴胡汤，治挟岚嶂溪源蒸毒之气， 自岭以南，地毒苦炎、 燥湿不常，人多患此状，血乘上焦，病欲来时，令人迷困，甚则发躁狂妄，亦有哑不能 言者，皆由败毒瘀心，毒涎聚于脾所致，于此药中加大黄枳壳各五钱。又云柴苓汤治 疟，小柴胡汤合五苓散。 6)<名医方考)云，疟发时，耳聋胁痛，寒热往来，口苦喜呕，脉弦者，名曰风疟， 小柴胡汤主之。 7)(医方口诀集)云，其口诀凡六。伤寒半表半里之证，加减而用之，其一也；温 疟初发，增减而用之，其二也；下疳疮，又便毒囊痈等类，凡在前阴之疾， 皆用为主 剂，其三也；胸胁痛，寒热往来，因怒为病之类，凡属肝胆者，皆用为主剂，其四也； 寡尼室女，寒热往来，头痛，胸胁牵引， 口苦，经候失常者，似疟非疟，似伤寒非伤 寒，此热入血室也，以此方为主药，随见证作佐使用之，其五也；古方治劳瘵骨蒸，多 以本方加秦艽鳖甲等药主之，虽未之试，知其不为无理，故取为口诀之六。 8)(伤寒溯源集)云，今世俗皆弃人参而不用，以为稳当，乃盲医不知虚实之故也。 惟热盛而邪实者，乃可去之；或有兼证之不相合者，亦可去也。若邪轻而正气虚者，未 可概去也。或邪气虽盛，而正气大虚者，亦当酌其去取也。 9)(伤寒来苏集)云本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药。 10)(西塘感症)云脉不虚者，去人参。 ， 11)(说疫)云用小柴胡，往往减参，且瘟疫原不宜于参。 12)<伤寒广要)引吴仁斋小柴胡汤加减法：小柴胡汤，近代名医加减法：若胸膈痞 满不宽，或胸中痛，或胁下痞满，或胁下痛，去人参，加枳壳、桔梗各二钱，名柴胡枳 壳汤。若胸中痞满，按之痛者，去人参，加瓜蒌仁三钱，枳壳桔梗各二钱五分，黄连二 钱，名柴胡陷胸汤。若脉虚发热， 口渴不饮水者，人参倍用，加麦门冬一钱五分，五味 子十五个，名参胡清热饮，又名清热生脉汤。若脉弦虚发热，或两尺且浮无力，此必有 先因房事，或曾梦遗走精，或病中还不固者，宜加知母黄连各二钱，牡蛎粉一钱，名滋 阴清热饮；如有咳嗽者，更加五味子十一个。若脉弦虚发热口干，或大便不实，胃弱不 食者，加白术、白茯苓、白芍药各一钱五分，名参胡三白汤。若发热烦渴，脉浮弦而 数，小便不利，大便泄利者，加四苓散用之，名柴苓汤。内热多者，此名协热而痢，加 炒黄连一钱五分，白芍药一钱五分，腹痛倍用。若腹疼恶寒者，去黄芩，加炒白芍药二 钱，桂一钱，名柴胡建中汤；若自汗恶风，腹痛发热者，亦主之。若心下痞满发热者， 加枳实二钱，黄连一钱五分。若血虚发热至夜尤甚者，加当归身、川芎、白芍药各一钱 五分，生地黄一钱。若口燥舌干，津液不足者，去半夏，加栝蒌根一钱五分，麦门冬一 钱，五味子十五粒。若内热甚者，错语心烦不得眠者，加黄连、黄柏、山栀仁各一钱， 名柴胡解毒汤。若脉弦长，少阳与阳明合病而热者，加葛根三钱，白芍药二钱，名柴葛 解肌汤。若脉洪数无外症，恶热内热甚，烦渴饮水者，合白虎汤主之，名参胡石膏汤。 13)<伤寒论今释>云胸胁苦满，心下痞硬，时时呕逆，口苦目眩，脉弦细，舌苔薄 白，向边渐淡者，小柴胡之的证也。具此证者，无论有热无热，寒热往来与否，亦无论 何种病，服小柴胡汤，无不效者。 (3)现代应用 1)消化系统；常用于治疗各种急慢性胃炎、急慢性肝炎和胆囊炎、胆石症、胰腺 炎、消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化、消化系统肿瘤等病，以胸胁心下痞满或疼痛、食欲 减退、口苦脉弦为其审证要点。 用小柴胡制剂(6g／d)治疗24例慢性胃炎患者，结果第2周症状开始改善，除3 例中途停药外，其余21例呕恶、胃脘疼、嘈杂、呃逆等消失；食欲不振、腹胀、胃振 水音、易疲劳等，18例改善；腹部不适15例有效；内窥镜检查所有病例均有不同程度 的改善，但据胃炎国际分类法分组后各组间改善程度有差异。以小柴胡汤随证加减 (隐痛，喜温喜按，神疲便溏者，加白术；隐痛， 口燥咽干，便结尿黄，去生姜，加白 芍、百合、乌梅；痛甚拒按，舌边尖有瘀斑点加丹参、灵脂；灼痛，烦躁易怒， 口干苦 去参枣加丹皮；因情志因素而痛作加白芍；得温痛减，脉紧加桂枝；暴饮暴食诱发者去 参枣加山楂、神曲)，治疗胃脘痛151例，痊愈84例，有效49例，无效18例。 治疗各种急慢性肝胆疾患，是本方现代应用之一大特色，研究结果证实，本方具有 调节免疫机能、保护肝功能、利胆抗炎等作用，只要辨证准确，运用得当，其临床疗效 十分显著。将176例慢性乙肝患者分为A、B两组，以小柴胡汤治疗，A组(94例)加 用乙肝疫苗；并设70例益肝灵、复方树舌片对照组。结果3组显效分别为35、28、7 例，有效54、45、40例，无效5、9、23例，总效率为94．7％、89。0％、67．1％，A、 B两组总效率、T球蛋白复常率、肝脾肿大回缩率、HBVM、HBeAg、HBV—DNA阴转 率均明显优于对照组，P<0。01。且A组HBeAg、HBV．DNA阴转率优于B组(P< 0．05，0．01)L3，。对80例HBe抗原阳性的慢肝患者投与小柴胡汤，结果肝功改善50％， 血清转化10％，血清反应阴性18．8％，HBe抗原降至1／2以下者13．8％。23例慢肝 患者治疗结果表明，无论有无HBe抗原阳性化，小柴胡汤均有降低GOT、GPT的作 用L5j。另一报告则表明兼用熊去氧胆酸和小柴胡汤，能提高IFN。一zb的转氨酶改善率和 血清转化率“j。为观察小柴胡汤对术后肝损伤的治疗效果，对66例呼吸、消化系统患者 进行了手术前后投药的对照比较，结果表明，术前后均投与者其倦怠、食欲不振、全身状态 均明显改善；未投药组之术后GOT、GPT、LDH、T—GTP、LAP、TB、DB等均升高，且降低缓 慢，而术前投药组及术前后投药组未见明显升高，或升高后迅速恢复正常。 2)呼吸系统：常用于治疗各类感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、哮喘等病证， 以咳喘、发热、胸胁胀闷、脉弦等为运用依据。 以小柴胡汤化裁(柴胡、半夏、黄芩、厚朴、杏仁各9g，党参12—30g，或仙鹤草 等量，甘草4．5g，生姜3片，枣5枚)治疗上呼吸道感染咳嗽较剧者38例，并随证作 适当加减，结果治愈14例，显效15例，有效5例，无效4例。谷崎胜朗等运用小柴 胡汤1年治疗类固醇依赖型重症难治性哮喘为主的患者28例，结果显效4例，有效14 例，有效率64．3％；尤其对支气管痉挛伴过量分泌和细支气管闭塞型有显著疗效，不 仅能缓解哮喘状态，还可改善因长期用肾上腺皮质激素引起的免疫功能低下的副作 用”l。对虚实夹杂证、无发热、隐窝有脓肿的慢性扁桃腺炎患者10例，投以低量 (2．5g／d)小柴胡汤，2周后9例有效，1例因胃部胀满、腹泻而于第3日停药。杨 氏以本方化裁(柴胡、半夏各5—10g，黄芩10一15g，夏枯草10一20g，甘草5—7g)， 并据证加减，治疗流行性腮腺炎47例，结果痊愈45例，2例因并发心肌炎与脑膜炎而 无效。田中氏对6例特发性间质性肺炎患者投与本方6个月，结果表明本方虽不能 阻止该病的发展，但能改善症状，在某种程度上对该病的发展有抑制作用，且能减少其 恶化因素如感冒等发生的机会。 值得注意的是，长期应用本方对肺部可能有一定的副作用。据观察，11例由小柴 胡汤所引起的肺部疾病，半数以上患者有吸烟史；主诉为劳作时呼吸困难，发热干咳； 开始服药到出现症状的时间为2周一1年，其中8例为1月以上。 3)循环系统：常用于治疗病毒性心肌炎、血压异常、冠心病、肺心病、风心病、 心律紊乱、败血症、菌毒血症等疾病，以心悸心烦、发热、口苦、脉弦为审证要点。 王氏以小柴胡汤加减治疗春季发作性心脏期前收缩16例，其中房性早搏3例，室 性早搏9例，交界性早搏4例；有病毒性心肌炎病史者3例，高血压病史者2例，无明 确原发病者u例。治疗基本方为柴胡、半夏各9g，黄芩、生草、菖蒲、生姜各6g，党 参、丹参各15g，甘松、莪术各10g，大枣5枚；并据证化裁，面红便干加龙胆草、夏 枯草，心烦失眠加炒栀子、淡豆豉、茯神，纳差脘胀加苏梗、生谷麦芽，乏力自汗加生 黄芪、霜桑叶。结果痊愈9例，有效4例，总有效率81．25％；无效3例，18．75％。 邵氏以小柴胡汤加味治疗真心痛77例，基本方为：柴胡、川栋各25g，半夏、当 归、附子、人参各15g，黄芩、生姜、炙草各10g，川芎20g，大枣6枚。全部病例服药 3剂后心绞痛即明显改善，15例服药1剂即缓解，30例6剂后疼痛完全消失，32例工。 剂后疼痛消失；服药最少5剂，最多28剂；22个月未见复发者48例，15个月未见复 发者29例，少数复发者，服本方仍效。 4)神经系统：常用于神经宫能症、美尼尔氏综合征、癫痫、顽固性失眠、坐骨神 经痛、感觉障碍等病证，以神情默默、不欲饮食、口苦脉弦为运用依据。 关氏以本方治疗眩晕症42例，肾精不足加菟丝、枣皮、枸杞、杜仲；气血不足加 黄芪、当归；脾虚加苡仁、白术、升麻；颈项不舒加葛根。结果治愈35例，好转5例， 总有效率95％。而对照组36例之有效率为75％，有显著性差异。 以本方作适当化裁，配合活血通络止痛之品，如伸筋草、桃仁、桂枝、当归、川芎 等，治疗坐骨神经痛。大量的临床病例治疗结果表明，疗效非常显著。而大山秀 树用本方治疗5例因脑血管病变(丘脑部)所致的味觉障碍患者，均获疗效；部分病例 因停药而味觉障碍症状再次出现。 5)防治肿瘤：实验研究表明，本方具有显著的调节免疫功能效应，故其在防治肿 瘤方面有确切疗效。林氏以本方联合消症益肝片、5Fu和MMc治疗原发性肝癌13例， 并设19例西药对照组(5Fu、MMc)。结果表明，中药联合组显效4例，有效5例，总 有效率69．2％；西药组显效0例，有效5例，总有效率26．3％，P<0。05；副作用观 察，中药组胃肠反应5例，骨髓抑制3例，静脉炎1例；对照组分别为11例、16例和 4例，两组间差异P<0．05。另一研究报告表明本方虽然对初期Lewis肺癌的抗肿瘤 作用不算太强，但单独给药结果显示能延长生命，而且还显示对Lewis肺癌有轻度抗转 移作用；与5一氟脲嘧啶和环磷酰胺合用则效应增强。 为了探讨本方抑制肝硬化癌变的可能性，许多学者进行了大量工作。将292例肝硬 化而无肝癌可疑的患者，分为小柴胡汤组与对照组，结果投药20个月后，小柴胡汤投 药组肝癌发生率明显低于对照组，且对照组甲胎蛋白明显上升L23j。而另一报告则将 260例肝硬变患者分为小柴胡组和其他药物组，分别观察60个月，结果表明小柴胡汤 组不仅累积肝癌发生率下降，而且可以提高长期生存率。 6)免疫系统：由日本13家单位共同对HIV感染者56例进行临床观察，投与小柴 胡汤或人参汤，停用其他BRM及抗病毒药物，结果表明，有维持或改善HIV感染导致 免疫功能低下的作用C25j。对u例HIV阳性的血友病患者长期投与汉方药(8例小柴胡 汤，3例人参汤)，结果临床上AC转化为ARC者8例中仅有1例，3例ARC仅工例转 为AIDS；CD4 10例患者呈降低趋向，其中8例降50％以上，CD4／CD8上升有4例，但 CD4实数均下降；HIV．1抗原(P2d)出现仅2例，HIV．1P2．抗体下降仅2例，9例抗体 保持100％以上L26l。另一报告表明，对AC 3例及抗HIV抗体阴性3例，共6例血友病 患者A患者投与小柴胡汤或人参汤，结果：①淋巴细胞在1—3个月增加，平均最大增 加率41。9±15．9％，6个月为0．54±13．6％，其后不再增加；②CD4和CD8细胞在2— 3个月增加，6个月为服药前值；③CD4／CD8比值无显著变化；④辅助T细胞、活性化 T细胞、细胞毒性T细胞、NK细胞增加；⑤淋巴细胞幼稚化反应显示一时性亢进。 对30例变态反应性疾病患者投与小柴胡汤合半夏厚朴汤，结果服药前IgEl000IU 以下者服药后3—4个月明显下降；IgEl000IU以上者，服药22个月后下降；在住院管 理的类固醇剂依赖性支气管哮喘5例中，2例撤停，2例减量L28)。研究者据51例治验 结果认为对类风湿性关节炎，激素并用小柴胡汤可以使炎症静止，以长期服用效果为 优，能使5例减量服用激素，约半数患者全身症状得到改善。另外，对儿例脾切除 术后患者出现的不同程度发热、口苦咽干、倦怠、食欲不振等反应，以小柴胡汤加减治 疗，疗效可靠，未出现腹膜炎体征，手术切口一期愈合。 7)其他方面：本方亦常用于治疗泌尿生殖系统、内分泌系统、皮肤科、妇产科及 其他多种病证，如急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症、遗精、阳 痿、经前紧张综合征、产褥期精神障碍、更年期综合征、甲亢、糖尿病、五官科疾患、 淋巴结炎、红斑性狼疮等。 以小柴胡汤加减治疗30例慢性肾功能不全患者，气阴两虚、湿毒壅盛者加太子参、 焦大黄、车前草等，脾肾衰败、水湿不化者加六君子汤，疗程2月。结果显效6例 (20％)，有效12例。稳定7例，无效5例，总有效率达83％。 杨氏以小柴胡汤为基础方进行加减，治疗多种乳腺病(乳腺炎、乳腺增生等)36 例，结果痊愈18例，显效10例，有效6例，总有效率达96．5％。而日本学者则以 本方作为生物反应调节物对6例反复继发性流产2次以上的习惯性流产患者施行免疫疗 法，结果成功4例。 对40例特发性血小板减少性紫癜患者，激素有效者加用小柴胡汤，各种治疗无效 者单独运用小柴胡汤。结果显效10例，有效15例，稍有效13例，无效2例，有效率 62．5％或95％(加稍有效者)；治疗前激素有效与各种治疗无效者，在应用激素外周血 小板和病程方面无明显差异，全部病例均未见副作用及外周血、血液化学、血清学检查 异常。 对唾液分泌功能低下的口腔干燥症， 目前尚少有效治疗方法。吉成氏用小柴胡汤治 疗此类患者19例，疗程4周。结果多数病例唾液分泌量上升， 自觉及他觉症状均有不 同程度改善；有效率：12例口腔干燥症为91．7％，5例口眼干燥关节炎综合征为 80．0％，2例放射性El腔干燥为100％，全部病例均无副作用。 研究者用小柴胡冲剂治疗外用激素制剂、内服抗组织胺药物效果不佳的湿疹、皮炎 患者(慢性湿疹28例，异位性皮炎16例，痒疹5例，钱币状湿疹3例，脂溢性湿疹3 例，接触性皮炎1例)。结果：显效10例，有效20例，总有效率53．6％。另外，宫 川1氏报道X~lJ~Jl,慢性复发性尿路感染症6例使用小柴胡汤，并联用常规疗法，结果除1 例因投药时间短未作疗效判定外，其余5例在投药期间未见复发。 总而言之，本方临床运用相当广泛，各类病证，大凡只要符合少阳枢机不利之病 机，皆可酌情运用小柴胡汤治疗。有研究者认为，小柴胡汤证之临床表现共有两种证 型，即少阳火化型和少阳气郁型，其辨证原则是“但见一证便是，不必悉具”；具有两 大临床表现特征：一是症状表现休作有时，一是少阳相火走孔穴；因而在临床运用中， 只要抓住这两个特征之一，再运用小柴胡汤的辨证原则，用本方化裁治疗，常收立竿见 影之效。 (4)医案选录 1)过敏性哮喘。李某，男，30岁，90年10月23曰初诊。3月前，患者不明原因 出现发作性喘促、气急，夜晚12时发作或加重，曾先后在多家医院诊治，经用数种抗 生素及激素、中药无效，后到省医院变态反应科查证对多种过敏原过敏，经予“脱敏 液”连续治疗20天收效甚微，遂入我院治疗。诊见患者体胖，微喘，喉中有水鸡声， 舌淡胖，苔薄白腻，脉沉细。首剂以温肺化痰、止咳平喘为大法，服10余剂罔效。余 忽念师授小柴胡汤加五味子治喘之法，乃拟小柴胡原方加五味子12g，服3剂，症见减 轻；连服7剂，竟收全功。半年后随访，未见复发。(<四川中医)1992；(3)：17) 2)经期发热。曾某，女，33岁，90年2月2日初诊。1年前行人工流产术后即发 热不退，体温波动在38—39*(3之间，伴小腹胀痛，月经周期不定，量多淋漓不尽，在 某院诊断为“宫内感染”，经用抗菌素治疗后，周期正常，量减少，但经期仍低热 (37。5—38℃)，时有恶寒，伴头晕欲呕，小腹隐痛，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦。恙由 瘀血阻络，郁而化热，投用小柴胡汤加丹皮、川芎、归尾各6g，治疗1月，次月经期 体温仅37．2℃。以后每次经来时服此方3剂，连续3月，随访半年，未见复发。(<四 川中医)1993；(5)：41) 3)复视。李某，男，30岁。患温病发高热，后遗双目复视，用过不少中西药治疗 无效，内科医生曾怀疑过是脑部疾患，患者也非常焦虑。诊断时除复视外，尚有头晕、 口干、耳鸣等症，脉数无苔。考虑是邪热久羁于少阳之经，损伤其阴液，肝胆之火又薰 蒸于眼目，而产生的复视，试给于小柴胡汤加减二剂。处方：柴胡12g，黄芩、党参、 甘草、元参、麦冬各15g，半夏6g，生姜10片，枣5枚，杭菊花30g。服2剂后目中所 见两物的距离有明显的缩短，守方共服6剂，复视痊愈。 按：本例患者因患温病发高热，经用西药治愈，后遗复视一症。这种复视的病理机 制有二：一为热邪未尽，仍扰于少阳之经，因而薰蒸于目；一为热伤津液，津液涸乏， 不能润养筋脉所致。既热且燥，于是眼中就幻化出复视现象。在治疗方面，两者必须兼 顾，方能奏效。小柴胡汤加重黄芩用量以清解少阳之热，再加元参、麦冬增津以润燥， 使热除津复，复视自愈。(赵明锐编著，经方发挥，山西人民出版社，1982，18) 4)热入血室。辛亥二月，毗陵学官王仲景妹，始伤寒七八日，昏塞喉中涎响如锯， 目瞑不知人，病势极矣。诊之，询其未昏塞以前证，母在侧曰：初病四五日，夜间谵 语，如见鬼状。予曰：得病之初，正值经候来否?答曰：经水方来，因身热病作而自 止。予曰：此热入血室也。仲景云：妇人中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语， 发作有时，此为热入血室。医者不晓，反以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮 上脘，喘急息高。予曰：病热极矣，先当化其涎，后当除其热，无汗而自解矣。予急以 一甲散投之，两时后涎定得睡，是曰遂省人事；自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热 除，无汗而解。((伤寒九十论．热入血室证第十六)) [按语] 小柴胡汤是治少阳胆火内郁、枢机不利的主方，以胸胁苦满、往来寒热、口苦 咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。但其临床运用相当广泛，仲景亦曾将之用于治疗少阳 阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。后世医家在继承仲景心法的同 时，根据本方所主之病机病位特点，大大扩展其运用范围，无论内伤杂病或外感热病，凡与 少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。并由此而创制出许多著 名的方剂，如柴葛解肌汤、柴陷汤、柴苓汤等，丰富和发展了中医方剂学内容。 本方作为外感热病邪犯少阳之主方，柴胡、黄芩二药实属重要。按其原方剂量，柴 胡药量大于黄芩，颇合透邪外解之精义，宜于发热明显者。而临床运用之际，又当审证 而变通之。若发热不甚而内热显著， 口苦心烦、脉数渴饮者，则黄芩用量宜重；若内外 俱热，难分轻重者，则柴、芩用量宜乎相当。一般而论，外感宜重用柴胡，欲其透邪； 内伤宜重用黄芩，欲其清泄。此柴、芩剂量比例，虽有规矩可循，然最重要者，贵在审 时度势，随证定夺，切不可拘泥于成法，而失辨证论治之玄妙。 [现代研究] 有关小柴胡汤的实验研究，开展较为广泛，尤以日本汉方医学研究者成就显著。经 过不懈的努力， 目前已从不同途径证实，本方具有多种药理效应，其药效机制已逐步得 到较合理阐释。现据近十年的文献资料，简要综述于下。 (1)肝脏保护作用：本方对多种化学物质或药物所致的肝损伤有减轻或预防效应。 口服小柴胡汤对四氯化碳所致的肝损伤及功能障碍的研究表明，在给予CCh 24小时 后，小柴胡汤可使升高的sGPT、sGOT恢复正常，在24小时及48小时，本方还可抑 制由cch导致的凝血酶原时间延长及细胞色素P一45o活性降低，表明本方可改善由cch 导致的肝细胞坏死及功能障碍。给予D一半乳糖胺2小时后，血清G07、GPT上升， 24小时后进一步上升，虽然一次给予小柴胡汤提取剂对上述活性上升没有抑制作用， 但二次给药时有明显抑制作用；另外，给予D．半乳糖胺时，血清总蛋白、白蛋白和中 性脂肪量下降，但二次给予小柴胡汤，能明显抑制总蛋白、白蛋白量减少。另一研 究表明，小柴胡汤对氟烷引起的肝细胞坏死和肝功能异常有抑制作用，推测本方对肝损 害有非特异性的抑制作用和膜的稳定作用。本方用于摄取添加乙硫氨酸的缺乏胆碱 食物的模型大鼠，能减轻慢性肝损害的进展，同时可以抑制增生性结节、卵圆形细胞浸 润，故有抗肿瘤的效应。一项探讨本方预防二氯化二甲联吡啶(PQ)引起的肝损害 作用的研究结果表明：①在肝切片培养法中，本方可抑制GO了的逸出和肝切片中LPO 的增加，并和浓度相关，亦可抑制组织学的变化。由此说明，本方对PQ肝损害有抑制 作用。②本方对PQ引起的肝微粒体的脂质过氧化反应所发生的q一有消除作用。③本 方组成生药中，黄芩、甘草和柴胡对02一有清除作用，而且还可抑制PQ肝损害导致 GO了的逸出。由此可知，本方对02一清除作用，是抑制肝损害的机制之一，这种抑制 作用特别和黄芩、甘草和柴胡有关。经用猪血清(PS)和二甲基亚硝胺(DMA)处 理后的大鼠，其肝羟脯胺酸含量上升，凝血酶原时间延长，但可被本方抑制，尤以提前 3月给予小柴胡汤，效果更为显著；结果显示，本方可直接抑制纤维化的形成。 在实验性阻塞性黄疸解除后，给予小柴胡汤和茵陈蒿汤，对胆汁郁滞型肝损伤有迅 速改善的效果。有研究者通过测定胸苷激酶与DNA及肝损伤时血浆中各种酶，认为 本方对再生肝，在促进肝再生的同时，有抑制肝损伤的作用，能延长细胞周期G， 期C46l。本方能使细胞c2期延长，诱导肝细胞DNA合成，调节肝细胞对更低浓度胰岛 素的应答，促进肝细胞增殖。 小田岛肃夫就本方对肝炎的抑制作用总结其机理如下：①蛋白合成促进作用(肝)； ②糖元增量作用(肝)；③高血脂症改善作用；④小胞体系酶活性抑制作用；⑤抗体产 生系统的修饰；⑥干扰素诱发作用；⑦肝细胞再生促进作用；⑧脂肪肝改善作用；⑨抗 炎、抗变态反应作用；⑩实验性肝损害的抑制及抗应激性溃疡等。 (2)免疫调节作用：小柴胡汤的多种生药成分在调控免疫反应方面具有多种复杂的 机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善亢进模型。毫无疑问，本方具 有BRM(免疫调节剂或生物反应调节物)的特点。 山铺昌由氏以36例癌症患者末梢血单核细胞体外探讨了本方对细胞因子产生功能 的影响，结果表明，本方添加组比非添加组IL一1p(IL， 白细胞介素)的产生量增加5 倍，IL一6与GM—CSF均增加2．2倍，特别是IL．1p的产生即是极低浓度亦明显增加。本 方在短时间内使末梢血单核细胞活化，产生IL．10，激活淋巴细胞，诱导产生IL一6与 GM．CSF。不仅如此，本方尚可促进IL一1、IL一2的产生，增强IL．3的感受性，能增 强人末梢血单核细胞产生IL一4、IL一8和小鼠脾细胞产生IL．6。 一项有关外周单核类细胞之淋巴细胞转化影响的研究结果表明，本方可提高HH (健康异性恋者)、ARC(艾滋病关联综合征患者)和艾滋病患者(AIDS)组的增殖活 性，能增强HH、HPA(无症状艾滋病病毒抗体阳性的同性恋者)、ARC和ADIS组对 美洲商陆有丝分裂原(PWM)的增殖反应。研究者据此认为本方能刺激单核细胞．T4 (CD4)、B淋巴细胞等细胞网络系统和／或抑制T8(CD8)细胞功能。 本方诱导抗体产生的机理，新生儿同于成人C55J。研究表明，在PWM存生情况下， 本方加入新生儿单核细胞中后，可以诱导产生IgM、IgG，明显增加IL。10，而IL．6虽 有个别增加现象，但无一定趋向性，可以说明本方通过刺激巨噬细胞和辅助T细胞， 从而诱导细胞产生抗体。 小柴胡汤可刺激T细胞功能，对强的松龙引起的羊红细胞抗体反应的抑制有恢复作 用；并可改善角叉菜聚糖引起的对脂多糖溶血空斑形成细胞数量的抑制作用，且可增强吞 噬功能；说明本方可作用于吞噬细胞，改善抗体产生的抑制L571。另一项研究则表明，本方 对脂多糖促有丝分裂活性的作用与其浓度相关。在无脂多糖存在的实验中，本方(0．1和 10／*g)具有促有丝分裂的活性，1．0>g剂量变显示出增强促有丝分裂活性的趋势(P< 0。1)；而100／zg剂量却抑制了促有丝分裂活性，细胞存活力亦显著降低。在脂多糖促有丝 分裂活性上，取自按受过1．2g／kg本方处理的小鼠脾细胞组比对照组明显大得多；在无脂 多糖存在的实验系统中，本方不可能提高[，H]胸腺嘧啶脱氧核苷的结合L5sj。 小柴胡汤具有激活抑制性T细胞活性和辅助T细胞活性的效应L5”；在单核细胞培 养上清液内增强T细胞群落的形成，并在一定范围内与浓度呈正相关性；随着本方各 生药成分的浓度增加，其抑制嗜中性粒细胞的化学发光作用越强烈，故可认为本方具有 的抗炎性、抗过敏性的机理是由于抑制了过氧化作用。而小柴胡汤对T细胞群落形 成功能的增强作用，并不是单纯以柴胡为主体，而是有人参、生姜、半夏成分的参与， 其作用机制之一，可以考虑是这种成分作用于单核细胞，对IL．1有诱导作用。 沟口氏亦据80例HBe抗原阳性慢肝患者临床观察结果认为，本方和甘草甜素的免 疫激活、抗炎和肝细胞膜保护效应，是通过巨噬细胞产生IL一1的结果，影响细胞性免 疫和抗体产生，同时借助于脂皮质样物质而发挥抗炎作用。与此同时，动物实验表 明，本方可间接作用于枯否氏细胞，使雌二醇受体量增加，而发挥免疫激活作用，提高 排除病毒能力。 本方能影响单核细胞的自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，并与浓度相关。在 100mg／kg浓度，活性上升；而200mg／kg浓度时，其活性受到抑制(腹腔给药)；经口 投与250mg／kg浓度的小柴胡汤，NK细胞活性上升。 小柴胡汤不仅抑制PAF(血小板活化因子)刺激血小板产生过氧化物，而且抑制 嗜中性白细胞产生活性氧，防止组织细胞损伤。其抑制活性氧释放的机制，主要是 参与磷脂酶C以下的代谢系统，而抑制杀白细胞素的激发机制。 总之，本方具有较为广泛而复杂的免疫调节效应，其作用途径是多方面的。以伯氏 疟原虫感染小鼠为实验模型的研究结果表明，小柴胡汤可显著提高疟疾小鼠的体液免 疫、非特异性免疫和红细胞免疫能力，对刀豆素A(ConA)诱导的淋巴母细胞转化有 显著的免疫抑制作用。 (3)内分泌调节作用：小柴胡汤对丘脑．垂体一肾上腺系统有显著的调节作用。对连 Ft投与类固醇导致的促肾上腺皮质激素(AC7H)分泌抑制状态，在类固醇减量过程中 并用本方，可缓和这种AC7H分泌抑制。研究者据对照结果认为其机理是通过IL．1 使ACTH分泌增强，而不是通过前列腺系统。 这种激素样作用的机理并非如此单纯。本方由于刺激丘脑下部一垂体，促进AC了H 的分泌，而使肾上腺皮质激素分泌增加；同时抑制肝脏的皮质激素代谢，结果血中内源 性皮质激素浓度上升；另一方面，通过拮抗孕酮、放线菌素D和放线菌酮，而具有激 素样作用。 有意义的是，本方对应激时AC了H分泌亢进状态，不仅不进一步增强AC7H分泌， 而且有抑制倾向；但对ADX(肾上腺切除术)时的ACTH分泌强亢进状态，未见影响； 投与Dex(地塞米松)40btg所致的ACTH分泌强抑制状态，虽未见影响，但对Dex4ug 所致的ACTH分泌弱抑制状态，有使之恢复倾向。因此认为本方既可抑制ACTH分泌 亢进，亦可改善ACTH分泌轻度抑制状态，具有维持机体平衡的作用；由于本方对IL． 1曰的ACTH分泌增强有进一步增强作用，故可认为本方是通过这种机理使Dex的 ACTH分泌抑制得以恢复。 尽管如此，小柴胡汤的这种双向调节作用，仍以对内源性激素在体内广泛的生理效 应起促进性调控作用为主。而这种调控的环节，是通过中枢神经系统，促进肾上腺的体 液性调节而抑制其神经性调节。 (4)抗炎作用：小柴胡汤的抗炎作用机理具有双重性，即激素祥和非激素样两个方 面。实验表明，本方不仅通过促进垂体．肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌 及与糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用，也可能直接作用于炎症细胞，抑制 花生四烯酸的级联过程。同非激素性抗炎剂阿司匹林、消炎痛一样，本方能阻碍花 生四烯酸连锁反应中环氧化酶活性，抑制血中前列腺素E的生成和血小板聚集。就其抗 炎效果而言，本方1．1g／kg浓度相当于强的松龙lmg／kg；与强的松龙4mg／kg合用，可获 得相当于强的松龙16mg／kg的效果；实验中，强的松龙组有20％出现肾上腺萎缩，而并用 组仅百分之几；本方还可改善合成类固醇制剂引起的白细胞、嗜酸性白细胞减少”0j。 尽管小柴胡汤与阿司匹林、消炎痛一样，具有抑制前列腺生物合成和血小板聚集作 用，但其作用机理不尽相同。实验结果表明，本方1331服给药1、5小时后对血小板聚集 呈两个抑制峰，阿司匹林在4小时呈强抑制作用，而地塞米松在1—5小时整个范围呈 抑制作用；消炎痛亦呈两个抑制峰，与小柴胡汤作用曲线相似，但其在4小时的抑制率 弱于1小时，而小柴胡汤第二峰高于第一峰。这表明本方对胶原诱发的血小板聚集具有 多种作用机理，呈甾体祥和非甾体样双重抑制作用。 另外，小柴胡汤及其组成生药中的柴胡、半夏、黄芩、大枣、生姜对化合物48／80 引起的小鼠腹腔内肥大细胞的脱颗粒及组胺释放有抑制作用，其效果可与色甘酸二钠相 媲美，说明本方及其构成生药具有抗过敏作用。 (5)抗肿瘤作用：本方抗肿瘤效应已被临床所证实，而其机理较为复杂，普遍认为 与其免疫调节机制直接相关，其作用环节是多方面的。实验表明，本方试管内对u种 不同分化程度的人肝、胆道系统癌细胞株的浓度依赖性抑制效果，特别是对胆囊、胆道 系统腺癌细胞株作用明显，对肝癌细胞株不同分化程度而引起的细胞增殖抑制效果未见 差异。其作用机制是抑制细胞周期的Go／Gl期。对具有产生AFP功能的肝癌细胞株 KIM．1，呈浓度依赖性减少单位细胞的AFP分泌功能，据此认为本方具有直接抑制癌 细胞增殖的作用。 将7，12．二甲基苯并蒽涂布在小鼠背部以诱导产生乳头状瘤，探讨本方对鳞状细 胞乳头状瘤的形成和生长影响。结果表明，长期经口投与本方可明显降低琥珀酸脱氢酶 (细胞存活的标志)和胸苷酸合成酶(在DNA从头合成过程中起重要作用)的活性， 从而抑制乳头状瘤的发病与生长。 小柴胡汤能剂量依赖性地诱导外周血单核细胞产生肿瘤坏死因子，这是其预防癌变 作用的重要因素C7sJ。而另一实验亦表明，本方通过诱导TGF—Q1，一种已知的能抑制细 胞增殖的自分泌因子，而发挥对妇科癌细胞系增殖的抑制作用。 (6)其他作用：小柴胡汤能使胆囊结石症女性患者的Oddi氏括约肌收缩增强，舒 张加速，从而可有效防止十二指肠液由乳头逆流，亦可防止胆汁郁积，这种调节作用可 能是其治疗胸胁苦满的主要原因之一。 本方能使血细胞因子的血细胞平均容积变化率增高和血浆因子和血清过氧化脂质水 平下降，从而使血液粘度降低。对伴有高过氧化脂质和抗凝血酶Ⅲ活性降低的高粘 度血症，在改善血清过氧化脂质和抗凝血酶Ⅲ的同时，改善血粘度和血清皮质酮及肝脏 肿大方面，本方较西药祛脂酸(CFA)显示出更为综合性的效应。 长期应用本方，可抑制动脉硬化的发生，其作用机理包括减轻血管平滑肌损害、改 善胆固醇代谢、抗氧化、调节血凝纤溶系统、抑制血小板凝集等。实验表明，对由 Ev方法得到的组织学所见，本方对胸腔大动脉粥样硬化指数、动脉脂类及动脉羟脯氨 酸含量均有作用，但对血清胆固醇含量并无作用。另一研究亦证实，小柴胡汤具有 改善耐糖功能的作用，但并不具备降低血清胆固醇的效应。 小柴胡汤具有明显的促进血小板恢复作用，并直接抑制出血；同时还可激活造血干 细胞的自我复制能力，其作用较十全大补汤更强。这种造血干细胞恢复的促进作用，对 急性放射性损害的治疗而言，不仅表现为救命之效果，更重要的是对于造血系统的长期 活性作用。 根据中医理论，药物的煎服法与疗效密切相关。研究证实，小柴胡汤不同的给药时 间(早餐前、后30分钟)，其活性成分甘草甜素的血药浓度图呈不同形式，而甘草酸和 黄芩素的血药浓度曲线没有差别，黄芩素的血药浓度曲线在两种给药时间呈两阶段性， 故小柴胡汤的临床应用时间应根据病人的适应性和其他相关因素而定。 [原文] 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而脇下满痛，面 目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，後必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不 中舆也，食糓者哕(2，。(98) 伤寒四五日，身熟恶风，颈项强，脇下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99) 伤寒，阳脉。濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡 汤主之。(100) 小建中汤方 桂枝三两去皮，甘草二两炙， 大枣十二枚擘，芍药六两， 生姜三两切 胶饴一升。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升， 日三服。 呕家不可用建中汤，以甜故也。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证 不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而鲜。(101) [词解] (1)下重：里急后重。 (2)哕：呃逆。 (3)阳脉：指浮取。 (4)阴脉：指沉取。 (5)蒸蒸而振：蒸蒸，形容热势很高；振，寒战身抖。蒸蒸而振，即寒战高热。 [提要] 小柴胡汤的灵活应用原则与禁忌。 [释义] 小柴胡汤临床运用极为广泛而灵活，本节条文具体阐述了小柴胡汤灵活运用的原 则、禁忌及临床实例。 小柴胡汤的适应证一般习惯称为柴胡证，如前文所言，包括往来寒热、胸胁苦满、 心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、耳聋目赤、脉弦诸症，此即小柴胡汤的 应用指征，无论中风伤寒、外感内伤，凡见此典型临床症象，即可用小柴胡汤主之。然 而临床病象变化多端，典型者少而不典型者多，故欲求症象典型而方敢施用者，则不惟 有束茧自缚之嫌，而遗“置佳方于疑窟”之讥，且更与大量临床实践之经验相悖。有鉴 于此，仲景特于101条明确指出“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”， 旨在强调辨 证运用小柴胡汤的灵活性。值得指出的是，对“但见一证”的理解，诸家观点不一，有 谓柴胡四大主症之一者，有谓提纲证并见四大主症之一者。笔者认为，凡此皆有拘泥文 辞之嫌，“一证”当作虚义看待，意指部分症状表现，而非必谓某一症状，仲景语意重 点在于强调诸症“不必悉具”。临证之际，只要见到小柴胡汤适应证的部分证候，且病 机具有少阳邪郁特征者，即可选用本方，而不必待诸症悉现后方用之，此即小柴胡汤灵 活运用之基本原则。这一原则既大大扩展了本方运用范围，亦体现了仲景“治未病”思 想。600例小柴胡汤(含合用方)临床治疗病例观察结果亦表明，提纲证与往来寒热、 心烦喜呕发生率相近，弦、细(均含兼脉)脉发生率相等，兼见症状95个，涉及西医 病种22类，从而证明， “但见一证”意在突出本方运用广泛，而非确指((国医论坛) 1994；(2)：3)。 柴胡证治宜和解，而禁汗吐下诸法。若误用之，既可出现变证，而宜“随证治之”； 亦可病证不变而仍宜和解。101条后半段即举例说明，误下之后，证情未变，仍可用柴 胡汤和之。惟下后正气较之误治前，更形虚馁，服药后正气得药力之助，奋起与邪气相 争，是以必然出现寒战高热之象，俄而溅然汗出，发热自退而诸症自除。此为柴胡汤活 用于误下后证情基本未变而正气较弱者之．临床实例。值得注意的是，这种战汗多为正邪 相争甚为剧烈之征象，是病情转归之关键，若正胜邪退者，则汗出热退而解；若邪胜正 衰者，常可出现大汗淋漓、脉微肢厥等阴阳离绝危象。 病在太阳宜汗，病在阳明宜清宜下，而病在少阳惟宜和解，汗下诸法皆属其禁，此 三阳病证治疗常规也。99条言伤寒四五日，身热恶风、颈项强，是太阳表邪为患；胁 下满，乃邪郁少阳之象；手足温而渴者，则为阳明燥热之征也。此三阳合病，若治从阳 明清下之法，则有碍太阳、少阳；若治从太阳汗解之法，则有碍少阳、阳明。惟今之 计，和解少阳、运转枢机，庶几可使表里通达，阴阳和调，而病邪尽解，是故仲景主以 小柴胡汤。此柴胡汤灵活运用之又一实例也。 100条以脉象概言病机与证情。外受风寒，其脉应浮，今浮取脉来滞涩，是中焦虚 弱，气血不足；沉取脉带弦象，是邪入少阳，气血失和。气血虚弱则经脉失养，气血失 和则经气滞涩，故腹痛明显。病属中虚而兼少阳邪郁，治宜辨其标本缓急。中焦虚寒、 气血不足之人，不宜径投柴胡汤，恐其苦寒更伤中气，而致引邪深入。是以先补其虚， 复其气血，为当务之急。治以小建中汤，一则可调补气血，缓急止痛；一则可扶正以助 祛邪外出。设若中气复建而少阳病证未瘥者，再投以小柴胡汤，和解少阳，运转枢机， 如此则腹痛发热诸症自当尽除。此小柴胡汤灵活用于中虚而兼少阳病证之例也。 虽曰柴胡汤灵活运用的原则是“但见一证便是，不必悉具”，然有症情似是而非、 病机不与少阳相关、或寒热虚实属性截然相反者，却非本方所主，故当列为禁忌。98 条即云中寒兼表而误下生变，以致寒湿郁滞、累及肝胆者，虽有胁下满痛、面目俱黄等 症，与少阳胆火内郁证相似而非，不得主以柴胡汤，以其苦寒伤中故也。病已六七日， 邪气内传太阴而表证未解，故脉迟浮弱、手足温而兼恶风寒，如此太阴虚寒兼表症象， 治宜温中解表，可选桂枝人参汤、小建中汤诸方，审辨而施之。而反复攻下(误以太阴 虚寒腹满为实邪阻滞，愈下而愈满)，以致寒湿阻滞于中，经气不利，水道失调，受纳 无权，故不能食、颈项强而小便不利；累及肝胆疏泄功能，气机失和而胆液不循常道， 故胁下满痛而面目俱黄。此症情虽与少阳疏泄功能失调相关，而究其根源，为脾阳不 足，寒湿失运，故不得主以小柴胡汤；若误用之，必致中虚气陷而有泄利下重之变。另 有脾虚失运、水湿内停、津液失布而渴呕者，亦不得误为少阳火郁津伤、木邪犯土之渴 呕症象，而妄投柴胡剂；若误用之，可因中虚更甚而致食谷则哕的变证。 关于对本条之认识，另有一说：即湿邪在表，误下之后，湿郁化热而发黄，可主以 小柴胡汤；若用柴胡剂之后，出现里急后重症象，则不得再用本方。因水饮内停而致渴 欲饮水而呕者，则更非小柴胡汤所主。此说可备参考，请参阅普通高等教育中医药类规 划教材<伤寒论选读)。 [选注] 汪苓友：伤寒已至四五日之时，不曰发热恶寒，止曰身热者，此太阳之邪渐衰也。 其兼阳明证，不曰鼻干不得卧，而止日颈项强者，此阳明之邪亦将衰也。惟胁下满为少 阳经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机。成注云：手足温者，知邪在表里 之间也，故与小柴胡汤以和解表里之邪。尚论篇云：此用小柴胡汤，当从加减法。去半 夏加栝蒌根为是。 伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦而阳脉则涩，此阴阳以浮 沉言，脉浮取之则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓；涩主气血虚少，弦又主痛，法当 腹中急痛。与建中汤者，以温中补虚，缓其痛而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除， 痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也；后与小柴胡汤，去黄芩加芍药以和解之， 盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法，然亦必少阳经气虚 无郁热者宜之。 伤寒中风者，谓或伤寒，或中风．不必拘也；柴胡证者，谓邪入少阳，在半表半里 之间也；但见一证，谓或口苦，或咽干目眩，或耳聋无闻，或胁下硬满，或呕不能食、 往来寒热等，便宜与柴胡汤治之，不必待其证候全具矣。愚按此条系用柴胡汤之法，兼 总上文以申明之。 凡柴胡汤病证而下之者，误下之也；若柴胡证不罢，以无变证，故其病犹在也。当 复与柴胡汤以和解之，得汤必蒸蒸而振。振者，战也。战而后发热，故云蒸蒸，互辞以 见义也。正气与邪气相争，正气胜则邪气还表，故汗出而解。愚以柴胡非发汗之药，然 邪气不因下而陷入于里，原因在里之正气胜，藉药力而祛邪欲出之表，故必自汗出而解 也。((伤寒论辨证广注。少阳病)) 钱天来：前二条(指96条及263条)备言少阳经之诸见证，然未必诸证悉备。恐 后人必以诸证全见者，方为少阳病，故又立此条，以申明上文或胸中烦、或渴或腹中痛 等诸或有或无之义也。伤寒中风者，或伤寒或中风也。言伤寒、中风证中，凡见少阳 证，即为柴胡汤证；即使便见一证，便是邪气已入少阳，不必如上文之诸证悉具也。如 但见少阳本经证，止宜以小柴胡汤主之；若有他经兼症者，仍当以小柴胡为主，而兼用 他经药治之。 身热恶风项强，皆太阳表证也；胁下满，邪传少阳也；手足温而渴，知其邪未入阴 也。以太阳表症言之，似当汗解；然胁下已满，是邪气已入少阳。仲景原云：伤寒中 风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。故虽有太阳未罢之证，汗之则犯禁例，故仍 以小柴胡汤主之。但小柴胡汤，当从加减例用之。太阳表证未除，宜去人参加桂枝；胁 下满，当加牡蛎；渴则去半夏加栝蒌根为是。((伤寒溯源集．少阳全篇)) (医宗金鉴)：得病六七日，少阳入太阴之时也；脉迟太阴脉也，浮弱太阳脉也；恶风寒 太阳证也，手足温太阴证也。医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今 不能食胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项 强，则阳明之邪未已也；小便难者，数下夺津之候也。此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴 阳同病；若更以有少阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更 进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴。其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所 致，故柴胡不中与也。((医宗金鉴．订正仲景全书。伤寒论注。少阳全篇)) 吕搽村：伤寒阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛者，先与小建中汤。盖阳脉涩，则中土已 虚；阴脉弦，则木来贼土之象；腹中急痛，是脾阳下陷。此时若用小柴胡制木，其如中 土先已虚馁何?夫中土虚馁，非甘不补；木受土克，非酸不安。必先以小建中汤，扶植 中土，土气即实。若不差，再以小柴胡，疏土中之木。用药自有先后，非先以小建中姑 为尝试也。(<伤寒寻源。下集)) [评述] 注家均十分重视“但见一证便是，不必悉具”一语的临床指导意义。汪氏 明确指出其为“用柴胡汤之法，兼总上文以申明之”。钱氏在申明此义的基础上，进一 步指出，有柴胡证，并非必用小柴胡汤，而是据证或主以小柴胡，或以小柴胡为主而兼 用他经之药，使该条文的指导意义得以深化和拓展。 |
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