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麻子仁丸
(别名：脾约丸、麻仁滋脾丸)
(方组、临证参考用量）麻子仁60g 芍药15g 大黄30g
厚朴30g 杏仁30g 枳实15g
上6味，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服工0丸5
或每重9g，每日1一2次，每次1丸。根据病情，酌减量，改用
汤剂。
(功效)滋液润燥，泄热通幽。
(主治)
主证：大便秘结，小便多，脉细涩。
副证：习惯性便秘，或腹微满不痛，或不更衣十日，无所苦。
(临证加减)
1．痔疮便秘，如痔疮便血，本方加荆芥炭、槐花炭、地榆
炭，以凉血止血；痔疮便秘，本方加当归、生地桃仁、赤芍等，
以养血和血。
2．燥热伤津甚者，本方加柏子仁、瓜蒌仁、生地、生首乌，
以滋阴通便。
3。热结甚，苔黄脉数者，重用大黄，加芒硝，以泄热通便。
4．体虚弱者，宜去大黄，或酌加郁李仁、生首乌、番泻叶
等，以增加润肠或润滑大肠而通幽。
5．加味麻子仁丸治疗蛔虫性肠梗阻：药用麻子仁丸加川楝
子、乌梅、陈皮、槟榔，枳壳易枳实，去芍药、厚朴。治疗蛔虫
性肠梗阻。最多住院4天，最短住院l2小时；最多服药3剂，最
少1剂；一般服第一次煎药液后工一3小时腹痛即可缓解，服药6
-12小时可通便排虫；多数病例排出虫成团，最少30多条，最多
200多条，多数病例连续排虫3—4天，有排虫总数达400多条。
排虫后症状和体征完全消失，无副作用。[医药卫生，1974，cs，]
6．麻子仁丸异病同治的临床应用：麻子仁丸出自《伤寒
论》，方中厚朴、枳实、大黄泄痞除满，通便破结，芍药、蜂蜜
润燥止痛，养血柔肝，妙在麻仁、杏仁相伍，能润大肠之燥，可
降肺气之逆，共奏润燥通便、生津养血之功，实为泻而不峻，润
而不腻之剂。临床上除常用以治大便燥结外，并可用于咳喘、噎
嗝诸症，现简介于后。
(1)大便难：若大便难乃脾阴不足，大便干燥所致，则为麻
子仁丸证。临床常见面色晦黯，舌质红绛，舌苔黄燥，食纳减
少，胸胁痞闷，郁郁微烦，大便秘结，小便频数，脉沉涩等症。
用麻子仁丸治疗糖尿病、冠心病、不完全性肠梗阻引起的大便
难，多能取效。麻子仁用15~30g为宜，酌加麦冬、玄参以清热
养阴。
(2)噎嗝：若噎嗝乃浊阴不降，津液不能输布，大便艰涩所
致，则为麻子仁丸证。临床常见形体消瘦，面色晦黯，肌肤枯
燥。吞咽困难，胸膈痞闷，大便干，小便频数或黄赤，舌质红而
少津，脉细数等症。以麻子仁丸加减治疗贲门痉挛、慢性咽炎、
幽门梗阻等病，改厚朴为君，用量在15—30g之间，酌加旋覆
花、代赭石。非占位性病变所致的噎嗝服后多能收效，对于占位
性病变服后亦能缓解症状。
(3)咳喘：若咳喘乃津液耗伤，肺失宣降，大肠失其濡润，
虚热内停所致，则为麻子仁丸证。临床常见面色潮红，胸胁痞
闷，食欲不振，咽干口燥，咳嗽痰少，大便不通，舌质红、少
津，苔薄黄或腻，脉细数等症。以麻子仁丸加减治疗肺源性心脏
病，高血压心脏病之咳喘及老年支气管哮喘伴有大便不通之症
者，多能取效。杏仁用量为10~--15g，蜂蜜以30~60g为宜，酌
加麦冬、沙参、桔梗以养阴清热。
(4)阴虚郁热烦躁：若烦躁乃阴液耗伤，大便不通，邪郁化
热所致，则为麻子仁丸证。临床常见面色潮红，心烦口苦，甚则
烦躁不安，胸满厌食，大便不通，舌质红，苔黄少津，脉细数等
症。以麻子仁丸加减治疗老年更衣性精神病，宜重用火麻仁、蜂
蜜、白芍；治疗脑血栓形成后的大便不通，宜改大黄为君，用量
在9~15g。
据实践体会，运用本方的辨证要点为肠燥便秘。临床中改丸
为汤，其效更捷，大黄以后下为宜，蜂蜜煎好后兑于药内混匀频
服，才能收到预期的效果。这一临床经验，实属宝贵。[浙江中医
杂志，1985，(4)：174]
7．麻子仁丸治疗尿频伴大便硬：临床凡见尿频伴有大便硬，
经常规方法治疗不效者，试用麻子仁丸治疗，每每获效，尿频缓
解。[上海中医药杂志，1985，tz，：26]
8。本方去芍药，枳壳易枳实，加生熟地、黄芩、桃仁、甘
草．治体液枯燥，肠内燥热之习惯性便秘、高血压、动脉硬化
症、慢性肾炎等合并便秘者，名润肠汤。[万病回春]
9．本方去芍药、杏仁、厚朴，枳壳易枳实，加槟榔、菟丝
子、山药、防风、山茱萸、肉桂、车前子、木香、羌活、郁李仁。
治冷热壅结，津液耗损，大便秘结，名麻仁丸。
10．本方去芍药、厚朴、杏仁，枳壳易枳实，加人参为蜜
丸．治产后大便秘涩，名麻仁丸。，
蜜煎导方
(方组、临证参考用量)食蜜140ml
将蜜煎成饴糖状，做成长2寸，大如指的条状栓剂，放人肛
闪内，并保留一时，直至欲解大便。
(功效]外润魄门，导大肠之气下行。
(主治)
主证：大便硬结难下，近于肛门，时有便意而坠胀，又难于
排解，小便自利。
副证；或有发热，谵语，烦躁，汗出，或腹微胀满。
(临证加减)
1.蜜煎导方治疗胃及十二指肠溃疡：用新鲜蜂蜜，每日
100g，分三次服，10日后增至150~200g。取得较好疗效。
2．蜜煎导方加味治疗咳嗽：以生姜30~50g，捣烂取汁为1
份，再取4份蜂蜜，混匀，置锅内隔水蒸约10分钟，早、晚两
次分服，连用2天。凡风寒或虚寒咳嗽，咳稀白痰或少痰，咽喉
作痒，或咳嗽夜甚者，均可用之。
3．蜜煎导方加味治疗血拴性浅静脉炎：用蜂蜜、大黄、葱
白制成膏，外敷治疗血栓性浅静脉炎。
4．本方加生首乌治老年人津枯便秘。
猪胆汁方
(方组、临证参考用量)大猪胆1枚，取其汁，和少许醋。
作灌肠用。
(功效）清热润肠，导下通便．
(主治） ．
主证：热结于下，肠满胃虚证。症见大便秘结，近于肛门难
于排解，腹部胀满，小便自利，舌质微红，苔薄黄少津，脉
细弦。
副证：或腹部微痛，或有发热，烦躁，谵语。
(临证加减)
1。蜜兑法，蜜三合，人猪胆汁两枚内，煎如饴糖，以井水
出冷，候凝，捻如指大，长三寸许，纳下部，立通。[世医得效扪
2．凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，
便欲下而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者，用蜜导；邪热
盛者，用胆导；湿热痰饮固结，姜汁麻油，浸瓜蒌根导。惟下旁
流水者，导之无益，非诸承气攻之不效，以实结在内，而不在下
也。至于结便闭者，宜于蜜煎中，加姜汁附子末，或削陈酱姜导
之。凡此皆善于推广张仲景之法者也。[伤寒准绳]
3．猪胆汁方灌肠治便秘：以高压灭菌胆汁加等量盐水或开
水，成人用50ml灌肠，效果非常满意，无一例发生任何痛苦或
过敏反应或中毒反应，甚至病人无任何不舒服感觉。[浙江中医杂
志，1975，(8)：11]
4．猪胆汁灌肠法治疗便秘：用猪胆2枚，取汁盛碗中，隔
汤炖透消毒，用时再加开水，以50％胆汁40ral灌肠。投之30
分钟即解大便，无腹痛。胆汁灌肠法，不仅限于津亏肠燥之便
秘，而且作用直肠起利导之功，其清热润肠可能作用于整体，有
待进一步研究。[江苏中医，1965，《n，：34]
5。猪胆汁方防治乙脑及蛔虫上窜：应用猪胆汁防治乙脑由
于蛔虫上窜引起呼吸窒息和乙脑并发肺炎、腹胀、便秘等症，收
到满意效果。用猪胆汁灌肠53例中有33例灌肠2—3天排出蛔
虫。[新中医，1975，c2，：z5] ．
6．猪胆汁方治疗肝炎：干燥猪胆汁粉加赋型剂。[福建中医药，
1964，(2)：34J
7．猪胆汁方加味治疗部分性肠梗阻：在伤寒末期，大便燥
结，多臼不行，腹部胀满，食欲不思，脉象细弱，热邪潜伏未
清，胃气又复衰败，攻邪则中气不支，不攻则邪热不解，此时可
采用本法。以猪胆汁不但可以通便，而苦寒作用，更能清热解
毒。所以，温热病胃气颓败，肠中热结不解，用之每收良效。中
医杂志。1957，(8)：431「
第三节 阳明病三承气汤用法比较(207—209)
[原文]
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)
甘草二两炙， 芒消半升， 大黄四两清酒洗。
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服
之，以调胃气。
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲
鲜，可攻里也。手足溅然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒
者，外未鲜也，一法，舆桂枝荡。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承
气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤(208)
大黄四两酒洗，厚朴半斤炙去皮， 枳实五枚炙，芒消三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒
消，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。小承气汤方
大黄四两，厚朴二两．炙．去皮 枳实三枚。大者。炙
．上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮
之，若更衣者，勿服之。
阳明病，潮热，大便微鞭者，可舆大承气汤，不鞭者不可与之。若不大便六七日，
恐有燥屎，欲知之法，少舆小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可
攻之。若不转矢气者，此但初头鞭，後必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水
者，与水则哕。其後发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不
可攻也。小承气汤。(209)
[词解]
(1)燥屎：即干结之粪便。
(2)失气：<玉函>卷三作“矢气”，是。“矢”通“屎”。矢气，俗称放屁。
[提要] 三承气汤用法比较。
[释义] 本节讨论三承气汤证治比较及辨阳明病可攻与不可攻。三承气汤证的内容
当结合所有相关条文方为全面。调胃承气汤证的主症为蒸蒸发热，心烦，谵语，腹胀
满，或不大便，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实。病机为燥热实邪初结胃肠，痞满不甚。
治疗大法为泻热润燥，软坚通便。大承气汤证主症有潮热，心烦，谵语，手足溅然汗
出，腹满胀痛或绕脐痛，大便秘结或下利，舌红，苔黄焦燥，脉滑数或沉实有力。病机
为阳明燥热实邪结聚，痞满亦甚；治疗大法为攻下实热，荡涤燥结。小承气汤证主症有
潮热，汗出，心烦，谵语，腹胀满，不大便或下利，舌红，苔黄。病机为痞满气滞为
主，实邪结聚较轻；治疗大法为泻热通便，消痞除满。
207条论阳明燥热内盛而心烦者用调胃承气汤治疗。阳明病不吐不下而心烦者，为
阳明燥热内盛所致。胃热上扰神明，则心烦，还可有发热，腹胀满，不大便等里热证。
本条突出“心烦”而不强调便秘，说明用调胃承气汤， 旨在泻热和胃。“不吐不下”注
家有不同看法，有认为无呕吐下利之症，有认为是指治法，即未经吐下之法治疗，二说
可并存不悖。本条若为误用吐下后心烦，当与栀子豉汤证相联系。
208条辨大小承气汤证及其用法。可分三段读：从“阳明病”至“大承气汤主之”
为第一段，以辨大承气汤证。 “脉迟”一般主寒，而阳明病出现脉迟为实热之邪结聚，
腑气壅滞，气血流行不畅，脉道郁滞所致，故当迟而有力。“汗出不恶寒”为阳明病外
证，提示表证已去，里热炽盛。热盛伤气，气机不利则身重。腑气壅滞，上逆犯肺，则
短气腹满而喘。“潮热”，为腑实结聚所致，是阳明腑实证的辨证要点，故日“外欲解，
可攻里”。若又见“手足溅然汗出”者，为热盛迫津外泄所致，如此反复映证，则可断
言大便已硬也。以上为阳明里热炽盛、腑实已成之候，故用大承气汤攻下“若汗多”至
“未可与承气汤”为第二段。指出仅见汗多与微发热恶寒，而潮热未出现者，不得用大
承气汤攻下，强调表证未解、腑实尚未形成的不可与大承气汤。从“腹大满不通者”至
“勿令至大泄下”为第三段，说明外证已解而腹部胀满严重，大便不通，为阳明腑实结
聚较轻，而气滞较重，宜用小承气汤轻下，以胃气和降，大便通畅为度，不得大泄下，
以免出现变证。本条提示阳明病是否可攻，既须辨表证之解否，又辨腑实之成与未成。
而大小承气汤之选择又当辨其证情之轻重。
209条论大小承气汤的配合应用及误治之变证。阳明病发潮热为腑实已成之标志，
故大便已硬，可用大承气汤攻下。但大承气汤为峻下之剂，适用于潮热，心烦，谵语，
手足溅然汗出，腹满胀痛或绕脐痛，大便秘结或下利，舌红苔黄焦燥，脉滑数或沉实有
力之典型腑实证，若大便结实不甚，腑实未成者，不可用之。而对于不大便六七日，可
能有燥屎的腑实疑似证，可用小承气汤试探。若服小承气汤后，腹中转矢气者，为腑实
结聚已成，且气机尚有通畅之机，为可攻之证，可进一步用大承气汤攻下。若不转矢
气，为腑实未成，仅大便初硬，后必溏，为热而不实，或有虚寒，故不可攻，攻之则损
伤脾胃之气，而出现腹部胀满，不能食，饮水则哕等变证。证之临床， “不转失气”颇
复杂，或为燥屎未成，或为气虚津亏，或为腑实已成而气机严重闭塞，故“不转矢气
者，可攻与否，当审证求因，审因论治。若攻下后又发热者，为邪热未尽而复炽，腑实
尚存，大便当硬。但证情较前为轻，且已经大承气汤攻下，故用小承气汤轻下以和之。
三承气汤证是<伤寒论)阳明病的重要内容，约有条文34条。其中大承气汤有19
条，主要在阳明病篇，仅3条在少阴病篇。从条文内容看，其见证有曰晡潮热，汗出不
恶寒，手足减然汗出，谵语，心烦，独语如见鬼状，腹满胀痛，不大便，大便硬，燥
屎，宿食，脉滑数或沉实有力等阳明腑实证，以及目中不了了，睛不和，大便难，身微
热；发热汗多，腹满痛；口燥，咽干；自利清水，色纯青，心下痛；腹胀不大便等急下
证。可见大承气汤在<伤寒论)中主要用于治疗典型的阳明腑实证以及急下证。小承气
汤条文有7条，主要也在阳明病篇，仅1条在厥阴病篇。其见证有潮热，谵语，多汗，
腹大满，大便硬，燥屎等阳明腑实证，但往往同时伴有一些与阳明腑实证不相符合的症
状，如脉滑疾、脉弱、微烦等。可见小承气汤在(伤寒论)中主要用于治疗不典型的阳
明腑实证或较轻的阳明腑实证以及热结旁流证，此外还用作试探法。调胃承气汤条文有
8条，5条在太阳病篇，3条在阳明病篇。其见证有蒸蒸发热，但热不寒，心烦，谵语，
腹胀满，腹微满等阳明腑实证。但不强调燥屎内结，大便不通等。可知调胃承气汤在
(伤寒论)中主要用于治疗热邪偏盛为主的阳明腑实证。
三承气汤证既有联系，又有区别，临证当注意辨别。
[选注]
<医宗金鉴)：阳明谓已传阳明，不吐，不下，心烦者，谓未经吐下而心烦也，其为
热盛实烦可知。故与调胃承气汤泻热，而烦自除也。((医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论
注．阳明全篇))
尤在泾：病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气在中土，郁而成热也。
(经)曰：土郁则夺之。调胃承气盖以通土气，非以下燥屎也。((伤寒贯珠集。阳明篇
上))
柯韵伯：言阳明病则身热，汗出，不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪，宜栀子
豉汤。未经吐下而烦，是胃火乘心，从前来者为实邪，调其胃而心自和，此实则泻子之
法。(<伤寒来苏集．伤寒论注．阳明脉证下))
周扬俊：此太阳经入阳明腑候也。未经吐下，忽然心烦，则其烦为热邪内陷之征，
与调胃下之，庶热去而烦自止耳。然而不言宜而日可与者，明以若吐后则肺气受伤，若
下后则胃气已损，其不可与之意已在言外。虽然调胃亦有在吐下后可与者正多，且又戒
未极吐下者反不可与，岂仲景自相反耶!但吐下后可与，必有腹满便硬等证也。不吐下
者反不可与，必有干呕欲吐等证也。((伤寒论三注。阳明篇))
成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也。若脉迟，虽汗出而不
恶寒者，表证罢也。身重，短气，腹满而喘，有潮热者，热入腑也。四肢诸阳之本，津
液足，为热蒸之，则周身汗出；津液不足，为热蒸之，其手足溅然而汗出，知大便已硬
也。与大承气汤，以下胃热。(经)曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不
可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。
(<注解伤寒论．辨阳明病脉证并治法))
尤在泾：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明病无表证者，可下。
有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重，短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽
迟，犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例
也。若手足溅然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗
多，微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻
其里哉。即腹大满不通而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气。而不可以大承气大泄大
下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。(<伤寒贯珠集．阳明篇下))
舒驰远：阳明病脉迟者，其人里寒胜，多阴也。虽见汗出不恶寒之实证，尚不可
下。然以脉迟终非阳明胃实者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短气，里气搏聚而腹
满，浊气上千而喘逆，如是而更验其有潮热者，方为外邪欲解，则虽脉迟身重，亦可攻
其里也。然但言可攻而不出方者，乃是商量下法而有斟酌也。何也?恐便未硬也。然必
手足溅然汗出，此为胃实阳亢，津液受蒸而外越，大便已硬也。乃真阳欲亡，故承气汤
未可与。若腹大满不通者，法当急下，何以不用大承气，而云可与小承气汤微和胃气．
且戒其勿令大泄下者，是何故耶?总为脉迟身重，未可遽行大下也。((舒氏伤寒集注。
阳明篇))
钱天来：脉迟，阳明中寒之脉也。表邪未解，当恶寒而无汗。今虽汗出而不恶寒
者，是脉气已入阳明之里。然终是脉迟，为阴寒邪气。脾胃以膜相连，故有其身必重，
短气，腹满之太阴兼证也。邪实中焦所以腹满身重。满则胃中膑胀，故短气而喘也。既
汗出不恶寒而又潮热，乃外证欲解，邪已入胃，可以攻里之候也。然四肢皆禀气于胃，
胃气实则手足溅溅然汗出，此为大便已硬，然后可与大承气汤主之。若其人微发热而恶
寒者则又不然。汗多则知邪气已在阳明，发微热恶寒则又知太阳之表证未罢，故曰“外
未解也”。凡邪实于胃，至申酉阳明气旺之时，必发潮热。若其热不潮，则阳明里邪未
实，大便犹未硬也，故未可与大承气汤。然虽未可下，若腹大满不通者，不得已而欲下
之，可与小承气汤，微和其胃气，勿令大泄下。何也?终以脉迟之故， 胃中无大实热，
所以不可与大下也。(<伤寒溯源集．阳明上篇>)
成无己：潮热者实，得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，则热未成实，虽有潮
热亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之，如有燥屎，小承气汤
药势缓，不能宣泄，必转气下矢。若不转矢气，是胃中无燥屎，但肠间少硬尔。止初头
硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥则欲饮水，水入胃中，虚
寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚还复聚于胃中， 胃燥得热，必大便复
硬，而少与小承气汤，微利与和之，故以重云不转矢气，不可攻内，慎之至也。((注解
伤寒论。辨阳明病脉证并治法))
汪苓友：此条阳明病，以潮热矢气示人以可下之法也。阳明病潮热，虽属可攻，然
亦必以大便之微硬不硬，以定大承气汤之与不与。微硬者，犹言略硬也。若潮热不大便
已六七日，恐其腹中有燥屎。欲知之法，须少与小承气汤探之。汤入腹中转矢气者可
攻，不转矢气者不可攻。转矢气者，成注云：转气下矢也。转矢气则知其人大便已硬，
肠胃中燥热亢甚，故其气时转而下，俗谓之屁气是也。不转矢气则肠胃中虽有热而未至
于燥，犹挟水湿，此但初头硬后必溏也。故虽六七日不大便，不可以大承气汤攻之。攻
之则其人肠胃受伤，必至胀满不能食也。欲饮水者，津液去，思欲得水以自救也。与水
则哕者，胃虚不能消水，以故气逆而作哕也。设其人于误攻之后，复发潮热，则虽有胀
满不能食等证，不可为虚，其大便必当复硬。但溏者既去，则所留者虽硬而甚少耳。止
须复以小承气汤和之足矣。和之者，以肠胃中小热小实，用小承气汤下之，则实热去而
胃气自和。然亦必转矢气者乃可攻之，若仍不失气，并小承气不可攻之，盖慎之至也。
((伤寒论辨证广注．辨阳明病脉证并治法))
柯韵伯：此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如胃无燥屎而攻之， 胃家
虚胀，故不能食，虽复潮热便硬而少者，以攻后不能食故也。要知不转矢气者，即渴欲
饮水，尚不可与，况攻下乎?以小承气为和，即以小承气为试，仍与小承气为和，总是
慎用大承气耳。(<伤寒来苏集。伤寒论注。阳明脉证下))
[评述] 注家对“不吐，不下”大多认为是治法，尤氏认为指症状，也有道理，二
说可并存。本证的“心烦”都认为是热盛实烦，吴氏指出用调胃承气汤泻热，尤氏认为
是通土气，非下燥屎，有灼见。柯氏与虚烦进行了比较，周氏则对吐下后之变证进行了
论述，也有参考价值。舒氏钱氏释“脉迟”为“里寒胜”“阳明中寒”，钱氏更认为“身
重，短气，腹满”是太阴兼证，实属附会，不可从。尤氏则指出“腹满便闭，里气不
行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也”，说理透彻明了。成氏虽对“脉迟”
的属表属里辨析，但未得要领。成氏汪氏对209条的注释，能由浅入深，层层剖析，较
为合理。柯氏则指出小承气汤可用作试探法，在注家中高出一筹。
[治法]
1。泻热润燥，软坚通便。
2．攻下实热，荡涤燥结。
3．泻热通便，消痞除满。
[方药]
1．调胃承气汤方。
2．大承气汤方。
3。小承气汤方。
[方义] 调胃承气汤由炙甘草、芒硝、大黄三味组成。方中大黄苦寒，酒洗，除了
清热泻火外，还有推陈致新之功。芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便。甘草甘平和中，以
缓药性，使攻下而不伤正。三药同用具有泻热润燥，软坚通便之功效。用于治疗阳明腑
实证，燥热偏胜的证型，即通过泻大便，以达到清热润燥的目的。本方先煎甘草、大
黄，后入芒硝。其服法有二：一为“温，顿服”，用于热邪偏盛为主的阳明腑实证，意
在泻热润燥，即方后所言“调胃气”。一为“少少温服之”，用于温药复阳后胃热扰心之
谵语，意在泄热。
大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味组成，方中酒大黄清热泻火、推陈致新。
芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便。两药配伍具有清热通便之功。厚朴苦辛温，行气散满
消胀。枳实苦微寒，破气宽中消痞。二者同用，具有破气消滞之功。全方相辅相成，具
有攻下实热、荡涤燥结之功效。用于实热结聚、痞满燥热俱重之阳明腑实证。本方先煎
厚朴枳实，去滓后再入大黄，避免了厚朴枳实吸收大黄的有效成分的不足，芒硝最后入
药。分温再服，大便通畅后即停服。
小承气汤由大承气汤去芒硝，除大黄用量不变外，减轻了厚朴枳实的用量。方中大
黄亦当酒洗(疑本条有脱字)，具有清热泻火，推陈致新之功，厚朴枳实破气消滞，本
方功效与大承气汤略同，惟以去芒硝，则攻下之力较大承气汤弱。用于治疗较轻的阳明
腑实证或不典型的阳明腑实证，以及试探法。本方三药同煎，分温二服。大便通畅后即
停服。若大便不通，则可继续服用，意在泻热除满。
上述三方均是苦寒攻下之剂，其治疗均为阳明腑实证，但由于药物组成之不同，剂
量轻重之差异，故适应证也有轻重缓急之别，临床当灵活掌握，辨证应用。
[方论选]
成无己：承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海，
荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅
而为实，是正气不得舒顺也。(本草>日：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭而不通，
以汤荡涤，便塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰日：宜下必以苦，
宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实味苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为
君。厚朴味苦温，<内经)曰：燥淫于内，治以苦温。泄满除燥，则以苦温为辅，是以
厚朴为臣。芒硝味咸寒，(内经)曰：热淫于内，治以咸寒。人伤于寒，则为病热。热
气聚于胃则谓之实。咸寒之物，以消除热实，故以芒硝为佐。大黄味苦寒，<内经)曰：
燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠胃燥。苦寒之物，以荡涤燥热，故以大
黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤下药也，用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有
燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热而病不除。况无满实者，而结胸痞气之属，
由是而生矣。是以<脉经)有日：伤寒有承气之戒。古人亦特谨之。(<伤寒明理论。大
承气汤方))
许宏：议曰：中满者，泄之于内。此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至
阳明则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉沉实，阳明汗
多，少阴口燥，厥阴囊缩。此非大下泄之剂，不能已也。．轻者小承气汤，重者用大承气
汤也。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚。厚朴能破大实，病未至盛，以
此减之。大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。 <经)
曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝是也。燥淫所胜，以苦下之，大黄枳实是也。燥淫于
内，治以苦温，厚朴是也。
议曰：……若大满大实者，属大承气汤。今此大热大便硬，未至于大实，只属小承
气汤也。以大黄为君，而荡除邪热。以枳实为臣，而破坚实。以厚朴为佐使，而调中除
结燥也。((金镜内台方议。小承气汤))
柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药
以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分
大小有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。大黄倍厚朴，是气药为臣，名小
承气。味多性猛制大，其服欲令泄下也，因名曰大。味少性缓，制小，其服欲微和胃气
也，故名目小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内
大黄煮取三升。内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝
先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承
气则三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻。且远于大黄
之锐矣。故称为微和之剂。
……不用气药而亦名承气者，调胃即所以承气也。(经)曰：平人胃满则肠虚，肠
满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承， 由胃家之热实，必用硝黄以濡胃家之
糟粕，而气得以下。同甘草以生胃家之津液，而气得以上，推陈之中便寓致新之义。一
攻一补，调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺，故亦得以承气名之。前辈见条中无燥屎字，
便云未坚硬者可用，不知此方专为燥屎而设。故芒硝分两多于大承气，因病不在气分，
故不用气药耳。((伤寒来苏集。伤寒附翼．阳明方总论))
(医宗金鉴)：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满
急滇胀，故用厚朴以消气壅。痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结。燥者，肠中燥
屎干结，故用芒硝润燥软坚。实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之
轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服。邪轻剂重，则正气转
伤，不可不慎也。((医宗金鉴。订正仲景全书．伤寒论注。阳明全篇))
吴又可：三承气汤功用仿佛。热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结
者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽有结粪，然多粘腻极臭恶物，得芒硝则大黄有荡
涤之能。设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄，余
皆治标之品也。不耐汤药者，或呕或畏，当为细末蜜丸汤下。(<温疫论．注意逐邪勿拘
结粪))
吴鞠通：承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下
降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承
气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤方
承气。学者若真能透彻此义，则施用承气， 自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，
枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，
无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则
云小矣。去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。(<温病条辨。中焦篇))
[点评] 成氏引经据典，阐述方义较为合理，然则大承气汤是否以枳实为君药，尚
有争议。许氏释大黄为君，并指出大小承气汤有轻重之别，为一语破的。柯氏以剂量之
轻重，释药之君臣，似有所据，究非稳妥之言。又云调胃承气汤专为燥屎而设，亦欠斟
酌。吴谦等释大承气汤证之满痞燥实，有参考价值。吴又可认为三承气功效俱在大黄，
颇具慧眼，并指出上焦痞满宜小承气汤，中有坚结加芒硝，无痞满，惟有宿结，而有瘀
热者，调胃承气宜之，为经验之谈。吴鞠通则指出承气汤“通胃结救胃阴”，颇有见地。
[临床应用]
(1)张仲景对三承气汤的应用
大承气汤
1)治疗阳明病痞满燥实证，如208、209、212、220条等；
2)治疗急下证，如252、253、254、320、321、322条等。
小承气汤
1)治疗阳明病以痞满为主或较轻的阳明腑实证，如213、214、250条等；
2)治疗下利伴谵语之热结旁流证，如374条。
调胃承气汤
1)治疗阳明病以燥实为主的证候，如207、208、248条等；
2)治疗胃热扰心证，如29、105条等。
(金匮要略)：大承气汤用于治疗痉病、宿食以及妇人产后兼阳明腑实证等。小承气
汤用于治疗热结旁流证。
(2)后世医家对三承气汤的应用
1)刘完素将三方合为一方，名三一承气汤，通治大、小、调胃三承气汤所主诸证。
2)李中梓(医宗必读)：大承气汤治“五六日不大便，腹痛烦渴，少阴口燥咽干，
日晡发热，脉实，三焦俱有邪”者。用小承气汤治“六七日不大便，腹胀满，潮热，狂
言而喘，专泻上焦之痞热”。
3)吴瑭(温病条辨)：三方分别治疗阳明温病的不同证型，并在三方基础上增订了
新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤等，扩大了承气汤的
临床应用范围。
(3)现代应用
1)呼吸系统：承气汤类广泛用于治疗普通感冒、病毒感染、大叶性肺炎、急性支
气管炎等病证，只要合并阳明腑实证或表现为里实热证的就可应用。如阳氏用调胃承气
汤加减治疗上呼吸道感染合并腑实证取得满意疗效。周氏用大承气汤加连翘、桑白
皮、杏仁、桔梗、贝母等治疗小儿肺炎30例疗效明显。
2)消化系统
①肠梗阻 程氏将大承气汤加莱菔子、赤芍，配合西医胃肠减压与对症治疗，通过
胃管给药，治疗老年性肠梗阻196例，取得症状缓解，胀痛消失的满意疗效。
②急性胰腺炎 韩氏将大承气汤加黄芩、黄柏、柴胡为基础方，临床随证加减治疗
急性胰腺炎48例，获痊愈。
③急性胆囊炎 曾氏以大承气汤加蒲公英、金钱草、三七为基本方，随证加减治疗
急性胆囊炎75例，每日 2剂，一般经1—2天治疗，症状及体征即缓解，总有效率为
97％。
④胆道蛔虫证 朱氏对胆道蛔虫症患者，令其先饮米醋0。5—0．7ml／kg体重，再服
大承气汤煎液lOOml，名苦酒承气汤，治疗本病患者20例，除1例并发胆结石梗阻，
转手术外，其余均获痊愈。
⑤阑尾炎 梁氏将小承气汤加败酱草、红藤、丹参、桃仁、虎杖、白花蛇舌草等，
同时服用灭滴灵，治疗阑尾炎150例，痊愈147例，占98％，好转2例，转手术治疗1
例。与青霉素对照组比较，治愈率有非常显著差异。
⑥胃石症 王氏将小承气汤加鸡内金、郁金、莱菔子、代赭石、陈皮、甘草为基本
方，研为细末，每日3次，每次5g，用米醋20ml及开水冲服，治疗胃石症35例，痊
愈23例，有效u例，无效1例，总有效率为96。7％。
⑦上消化道出血 彭氏将大承气汤加味治疗上消化道出血，辨证属胃热炽盛、迫血
妄行或肝火犯胃，络伤血溢者，取得满意疗效。
⑧d~Jt,肠套迭 孙氏用30—40％浓度的大承气汤200—400ml加入5％一10％浓度
的钡剂，加温开水适量灌肠，治疗小儿肠套迭，疗效明显而安全。
此外承气汤类方剂还可应用于胆石症、急性腹膜炎、肠麻痹等消化系统疾病。
3)内分泌系统 三承气汤用于治疗皮质醇增多症、糖尿病等病证。薛氏报道用大
承气汤加生何首乌、龙胆草、黄精等治疗皮质醇增多症，糖代谢紊乱者6例，获痊
愈。证明大承气汤对防止皮质醇增多症，因糖代谢紊乱，合并糖尿病昏迷等有积极意
义。
4)精神神经系统 郭氏将大承气汤合逍遥散化裁治疗癫狂66例，疗效明显，大多
数患者服8剂就获效。王氏等用调胃承气汤加枳壳、丹参、川芎、桃仁、赤芍、当
归，名通腑化瘀法，治疗中风急性期实证50例，结果基本痊愈21例，占42％，有效
26例，占52％，无效3例，占6％。L13)邓氏用大承气汤治疗高血压脑出血，其中1例经
一般抢救治疗4天未见好转，经服用大承气汤加减，次日排便7次，后神清热退，言语
自如。徐氏用大承气汤加蝉衣、灭滴灵灌肠，配合西医抗感染、中和外毒素、止痉、
支持疗法等，治疗破伤风351例，其中轻型、中型共249例，重型102例，结果轻、中
型全部治愈。重型患者死亡33例，占102例重型患者的32。35％，其经验为务必做到
尽早腑通，保持每天解大便1—2次。
5)泌尿系统 三承气汤可用于治疗尿路感染、尿路结石、肾功能衰竭、尿毒症等。
李氏报道将大承气汤加金钱草、海金砂、鸡内金、穿山甲、王不留行、车前草、木通、
泽泻等，治疗泌尿系统结石138例，结石直径在lcm以内者129例，lcm以上者9例，
结果治愈134例，无效4例，治愈率为97．2％。
6)外科
①术后粘连 黄氏将大承气汤加金银花、赤芍、桃仁、莱菔子治疗各种腹部手术后
因粘连造成的肠梗阻14例，结果显效12例，有效2例。1~17)赵氏用大承气汤配合综合疗
法预防反复发生的粘连性肠梗阻术后复发者47例，与对照组比较，发现对于促进胃肠
功能的恢复，预防肠梗阻的复发，具有明显作用。
②术后感染 叶氏用大承气汤加白花蛇舌草、蒲公英、金银花、玄参等煎汁，于患
者术前3天起，每天下午服头煎，至术前晚上再用二煎作一次性灌肠，观察25例肠道
手术患者，发生切口感染者仅2例，证明大承气汤具有降低手术切口感染率的作用。
③术后肠功能紊乱 何氏用小承气汤为基本方治疗腹部手术后胃肠功能紊乱48例，
其中血瘀型加大血藤、乌药、木香、川楝；气滞寒痛型加木香、青皮、肉桂、乌药、小
茴香、干姜；气结型加木香、陈皮、青皮、砂仁、香附。每天服2剂，每3—4小时1
次。结果10小时内排气者24例占50％，10--24小时排气者20例占41．67％，24--48
小时排气者4例占8．33％。明显早于对照组。
④肠麻痹 杨氏报道用大承气汤加减灌肠治疗肠麻痹40例，病人除原有临床表现
外，均存在持续性腹痛，X线透视见全腹高度胀气，部分患者有溢出状呕吐。经大承气
汤加减灌肠后，获满意疗效。
⑤铅中毒腹绞痛 慢性铅中毒腹绞痛是临床急性痛证之一，徐氏用大承气汤加减治
疗本病30例，腹痛剧烈者加玄胡、乌药，便秘日久者，重用硝、黄，食欲不振者加北
山楂、莱菔子、鸡内金。结果服药1—2剂，15例在6—12小时内排便，14例在12—
24小时内排便。大便一通，腹绞痛即消除或基本缓解。再配合西药短程间歇祛铅疗法，
全部治愈。
⑥结肠脾(肝)曲综合征 常表现为腹胀腹痛，便秘，结肠充气，嗳气等症。周氏
将大承气汤加木香、青皮、郁金、白芍、陈皮等为基本方，呕吐者加半夏、生姜，腹胀
剧者加莱菔子，腹痛剧者加元胡、川楝子，右上腹胀痛者加柴胡，无便秘者去芒硝，减
轻大黄用量。治疗本病13例，结果获痊愈。
⑦梗阻性黄疸术后内毒素血症 本病病死率较高，而内毒素血症是本病术后并发症
和死亡发生的主要原因。陈氏等用大承气汤加茵陈、丹皮、栀子、银花、蒲公英、黄
芩，组成复方大承气汤治疗本病43例。于手术前5天服用本方，结果梗阻性黄疸临床
体征明显减轻或消失，患者术后内毒素血症的发生率较对照组明显下降。提示复方大承
气汤对梗阻性黄疸的内毒素血症有良好的防治作用。
7)骨伤科
①呼吸窘迫综合征 本征是由创伤诱发的急性进行性缺氧性呼吸衰竭为主要特征的
综合征。起病急，进展快，死亡率高。临床以呼吸窘迫，发绀，便秘，鼓肠为主要表
现，与阳明腑实喘满证相似。刘氏等用大承气汤治疗本病30例，存活26例，有效率为
86．7％，与对照组比较有明显差异(P<0。01)，具有统计学意义。认为大承气汤的泻
下通腑作用，促进了“肺与大肠相表里”机能状态的恢复。改善肠道功能，可能促使肺
脏损害的修复。
②脊椎损伤性气膨症 郭氏报道用大承气汤加番泻叶、枳壳、红花、桃仁治疗脊椎
骨折后腹部胀满，上下气机不通者，获得满意疗效。
8)传染病 马氏报道用大承气汤加丹皮、赤芍，治疗流行性乙型脑炎伴有腑实证，
取得满意疗效。王氏报道，有人曾治流行性出血热少尿期患者86例，其中77例用
中药泻下逐瘀，方用大承气汤去厚朴，加桃仁、生地、麦冬等，总有效率99．51％{281。
9)其他 三承气汤还可用于治疗妇产科疾病，如子痫、产后发热；五官科疾病，
如乳蛾；皮肤科疾病，如荨麻疹、斑疹；以及痄腮，痔疮等病证。只要符合三承气汤的
适应证就可应用。
医案选录
1．疔毒走黄。郑某，男，17岁。上口唇生一小疹，误认为粉刺而挤压。翌晨，红
肿痛痒增剧，至午后而来诊。证见疮顶紫黯，无脓，上唇外翻，浮肿蔓及西侧颧颊，焮
热拒按，高热41℃，气急，鼻翼煽动， 口渴，烦躁不宁，舌质红，苔黄燥，尿短赤，
便秘5日未下，脉滑数有力，辨为疗毒走黄，属阳明胃腑之燥实证，急宜通里攻下。药
用：生大黄(后下)、生甘草各6g，芒硝(冲)lOg，麻黄9g，生石膏60g，银花40g，
菊花12g，赤芍15g， (外用金黄软膏局敷)。1剂。热降，便通，尿多，烦躁已安定，
遂依原方去芒硝，减大黄为3g，加连翘15g(外治同前)。2剂，热降至37．213，肿痛
大减，疮顶仅有少量脓液，气急鼻煽均平。宗原方去麻黄，大黄。石膏减量为30g，加
生地，元参各30g，继进2剂，外治仍以金黄软膏收功。按：本案疗毒走黄，热毒鸱
张，且腑气不通，邪热更炽盛。故用通下法，釜底抽薪，通下级上是也。方中重用大
黄，芒硝、甘草即调胃承气汤，以下而解腑实，上病下取是也。又少用麻黄合大量生石
膏，宣肺泄热。菊花、银翘解毒。生地、元参、赤芍凉血分之热，化险为夷。(<中医研
究)1994；7(3)：31)
2．脑梗塞。吴某，男，65岁。1990年7月9日初诊。平素嗜酒醴肥甘，形体丰
腴，常有头昏。5日前突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，身热面赤，气粗痰鸣， 口臭，
右侧肢体瘫痪，大便5日未行，小便短赤，舌深绛，苔黄焦生芒刺，脉弦数。检查：双
侧瞳孔等大等圆，对光反射可，颈软无抵抗，病理反射未引出，血压23／15kPa，CT
示：左侧脑梗塞。西医诊断：脑梗塞。证屑肝阳上亢，风痰上扰，热结阳明。而肝阳上
亢、风痰上扰，清窍被蒙，经脉阻滞为其本，阳明热结为其标，急则治其标，治以通腑
泻热，涤痰开窍，活血通络。药用：大黄(后入)15g，芒硝(冲)12g，菖蒲15g，枳
壳、制南星各10g，瓜蒌、赤芍、桃仁各12g，丹参20g，地龙12g，生甘草10g。另用
安宫牛黄丸2粒，分2次鼻饲灌入，药后泻下燥屎10余枚，神志转清，能说话，但謇
涩不利，右侧肢体稍能活动。改用乎肝化痰活血通络：天麻、菖蒲、远志各10g，地
龙、当归、怀牛膝各15g，丹参20g，川芎、钩藤各12g，并配合针灸治疗月余，已能
独立行走，病告痊愈。(<江西中医药)1995；(5)：12)
3．癫痫。患儿，男，6岁半。于1986年5月23日初诊。宿有癫痫病史3年余，每
于食香燥之品，大便秘结而诱发。曾辗转数医用中西药治疗，不能根治。3天前，突然
昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，口中发出如羊叫声，气粗息高，面红目赤，口苦，大便秘
结，5日未行，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力，证属燥屎内结，痰火相搏，
上蒙清窍。治宜峻下痰火，佐以熄风止痉，大承气汤加味治之。处方：枳实10g，厚朴
10g，竹茄10g，，僵蚕6g，全蝎68，生大黄8g(后下)，芒硝6g(冲服)。
药服1帖，解下如羊屎状硬便6枚，原方不变，又进1帖，大便4次，质稀秽臭量
多，挟有粘液，诸症消失，仿河车八味丸化裁，调理而愈。随访一年，未见复发。(<天
津中医)1989；(5)：45)
4．哮喘。王某，男，50岁。1991年8月26 Et入院。哮喘病史3年，初发病情较
轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚，缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉
诱发。症见喘促气短，张口抬肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，
动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝， 口干欲饮，不思饮
食，溲赤，大便5日一行。舌红，苔黄中心干黑，扪之无津，脉细数。此乃大肠实热，
治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味，处方：大黄(后下)20g，厚朴5g，杏仁、枳实各
10g，麦冬15g，水煎服。1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减为
15g，再进3剂。药后大便通畅，日行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。后
以清润之品调理1周而愈，随访至今未复发。按：哮喘多因痰饮阻塞气道，肺失宣降所
致，而发于肺与大肠者，病变常互为因果。本例为肺热下移大肠，津液消灼，肺体不
润，大肠失滋，上下不通之故。运用“上壅者疏其下”之治法，以小承气汤轻下之，泻
而平之，可使火热之邪假阳明为出路而去。((新中医)1993；(2)：44)
5．中毒性痢疾。唐某，男，5岁。1991年3月15 El入院。患儿因发热、腹泻2天
而入院。其母亲代诉患儿素体健康，于3月13日下午出现发热，烦躁，在当地医院作
“感冒”治疗，次日发热仍不退，腹泻2次，精神萎靡而于3月15日来我院求医。查：
T 39．8℃，心率150次／min，腹膨胀，拒按。实验室检查：大便常规：见大量脓细胞和
红细胞；尿常规无异常发现；血常规：WBC 21×10。／L，N 0．88，L 0。12，入院诊断
为：急性细菌性痢疾(中毒性)。中药给予白头翁汤加减，西药给予静滴氯霉素、补液、
降温，口服痢特灵等处理，病情未见好转。次日，患儿高烧不退，面色青灰，四肢厥
冷，呼吸急促，腹胀明显，肠鸣音减弱，间见呕吐，舌质红，苔黄糙，脉细数有力。除
继续用氯霉素静滴外，并输氧、肌注洛贝林、物理降温、肛管排气及肌注新斯的明，虽
经积极处理，但病情尚未能控制，经会诊决定，中药用大承气汤加减为主，以急下存
阴，釜底抽薪，停用氯霉素，保留西药作适当对症处理。中药用：大黄(后下)、厚朴、
枳实、莱菔子、车前子(包煎)各5g， 白头翁、赤芍、淮山药各10g，黄连2g，玄明
粉(冲服)1真，将药浓煎，纱布过滤取汁150ml，分次鼻饲。用药1剂后，即排出灰褐
色大便1次，患儿腹胀明显减轻，腹部可闻及较活跃的肠鸣音。气促改善，精神转佳。
次日原方去大黄、玄明粉，加广木香3g，焦三仙10g，每天1剂，连服2天，配合适当
补液、纠正水、电解质平衡失调等对症处理。患儿体温下降至37℃一37．5℃之间，腹
胀消失，无呕吐、腹泻，呼吸平稳，四肢转温，病已转危为安。遂更用健脾益气养阴
之参苓白术散加减，3剂善后，共住院10天病愈出院。(<陕西中医)1991；12(11)：
508)
6．急性尿路感染、左输尿管结石。易某，女，36岁。1990年6月10 El以发热，
尿频、尿急、尿痛，左下腹阵发性绞痛2天之主诉就诊。患者于6月8日始，突然出现
发热，尿频、尿急，排尿时小便淋漓刺痛，左下腹阵发性绞痛，伴呕吐，头昏痛，腹胀
痛，拒按，小便色如洗肉水样，大便2天未解，舌苔黄腻，脉滑数。腹部X光平片提
示：左输尿管下段见有一约0．3cm×0．3cm之密度增高影。尿常规检查：白细胞(++
+)，红细胞(+++)，草酸钙结晶(+)；血常规检查：WBC 13．5×10，／L，N 0．81，
L 0．19。入院诊断为：急性尿路感染、左输尿管结石。经西药静滴庆大霉素、氨苄青霉
素、止痛药，中药煎服八正散加减等治疗后，病情无好转，患者腹胀痛益甚，拒按，发
热不退，大便数Ft未解，脉滑数，此为阳明腑实已成之证，遂改用小承气汤加减：大黄
(后下)、厚朴、黄柏、甘草梢各10g，枳壳、滑石(包煎)、车前子(包煎)、丹参、冬
葵子各15g，金钱草30g，白茅根20g，田三七(另煎)5g。每日1剂，浓煎至600ml，
分2次服完。服药2剂后，大便通畅，发热始退，腹胀、腹痛明显减轻，小便通利。继
用原方加党参、麦芽各15g，连服10剂，体温复常，腹痛止，二便调，复查腹部X光
平片与6月13日片比较提示：左输尿管下段结石影已消失。尿常规：白细胞(+)；血
常规：WBC 10．5 X 10，／L，N 0。72，L 0．28，改用参苓白术散加减，西药复方新诺明、
碳酸氢钠各每次2片，每日2次，以善后。共住院20天，病愈出院。((陕西中医)
1991；12(n)：509)
7．破伤风。张某，男，25岁，农民，都昌县人。1988年3月21 Et初诊。患者旬
日前因砍柴左食指被刀所伤，当时自用泥土按压伤口止血。10余日后，忽感头痛，恶
寒发热，次日牙关紧急，烦躁不安，肌肉痉挛，苦笑面容，四肢抽搐，发热而不恶寒，
即入县人民医院治疗。经用破伤风抗毒素、抗生素、冬眠灵以及对症处理多日，患者仍
高热不退(39℃以上)，神志昏蒙，时有谵语，汗出湿衣，项背强急，稍加惊扰则抽搐
不已，甚则角弓反张，大便八九日未下，腹胀板硬如鼓，小便1日未通，病情极为危
笃。西医欲行灌肠、导尿，又恐惊扰病者使病情加剧。遂邀余会诊。余细察病人，一派
里实热证，再察舌按脉，见舌苔黄燥，脉沉实有力，即处以大承气汤加味：大黄(后
下)25g，芒硝(冲)10g，厚朴、枳实各15g，白附子、天南星、天麻、防风各9g。煎
汤鼻饲。药后数小时，泻下臭粪如败卵数次，上症减轻，再以原方2剂，煎汤频频灌
服，泻下甚多，诸症大减，小便亦通，神志转清，后经中西医结合调治半月而愈。按：
本例患者，素体壮实，由于创伤止血不当，遂致风毒入侵，初犯肌腠经脉，营卫不得宣
通，故见头痛恶寒发热，牙关紧闭，肌肉痉挛；风毒化热化燥，内传胃腑，与糟粕相
结，影响腑气的通降，而成里热实证，故见上证。 (金匮要略．痉湿暍病脉证治第二)
日：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤”。下证俱在，故
用大承气汤通腑泄热，急下存阴，配以祛风化痰止痉之品而取速效。(<陕西中医)
1996；17(1)：37)
8．不全性肠梗阻。毛某某，女，37岁，工人。患者1993年3月21 Et在市某医院
因“宫外孕”行右侧输卵管切除术，术后脐下反复腹痛，4月2日下午1时许，脐下刺
痛拒按，呈阵发性加剧，即复诊于市某医院，该院主张再行手术治疗，患者恐惧手术来
我院急诊，于当晚11时20分，以“不全性肠梗阻”收入住院。症见：脐下刺痛，呈阵
发性加剧，痛甚则抱腹辗转，头冒珠汗，腹中雷鸣，时见包块，此起彼伏。10小时内
呕吐2次胃内容物，嗳气呃逆，偶有矢气，大便未行。舌质红边见瘀点，苔黄燥，脉沉
弦。查体：急性痛苦面容，腹软，无固定压痛点，肝脾未扪及，脐下可见一长约6cm
的手术刀疤，肠鸣音亢进，偶可闻及水过音。腹部B超：可见游离气体，提示为不全
性肠梗阻。分析此病人，乃手术之后，血瘀气滞，瘀久化热，热即与肠中燥屎相结，阻
滞气机，失于通降，形成里实热病证，拟通里泻下法，用大承气汤加味：生大黄10g
(后下)，芒硝5g(兑入)，厚朴15g，枳实10g，生甘草3g，红藤15g，忍冬藤15g，1
剂。中药保留灌肠方：生大黄15g(后下)，芒硝15g(兑入)，厚朴30g，炒枳实15g，
莱菔子30g，广木香15g。外敷方：芒硝120g(上盖热水袋，外敷痛处)。用药40分钟
后，患者矢气增多，开始泻下稀便多次，次日凌晨腹痛已止，诸症悉除。再用中药保留
灌肠方2剂，以巩固疗效。继以健脾、和胃，理气行滞方调理5剂收功，痊愈出院。
按：患者病起于手术之后，血脉瘀阻可知，临证所见脐下刺痛，舌边瘀点，均为瘀象。
腹痛拒按，苔黄燥为可下之明征，痞、满、燥、实悉具，故选用大承气汤，方中生大黄
泻热通便，活血化瘀，实为荡涤肠胃，推陈致新的猛将。辅以通里泻下的芒硝，佐以破
气行滞的厚朴、枳实。使之以红藤，忍冬藤，清热解毒，活血化瘀。药味虽简，但服后
患者腑气即通．热瘀得清，痛随利减，诸症悉瘳。值得一提的是，本例采用内服与外用
相结合，整体与局部相配合治法，故能相得益彰。(<江西中医药)1995；26(6)：9)
9．铅中毒腹绞痛。戴某某，男，56岁，瑶田供销社干部。1986年8月2曰晨初
诊，因剧烈腹绞痛5小时，而由家人急送入院。患者近3天来腹部隐痛，顽固性便秘4
天，昨半夜起持续剧烈腹绞痛，入院前曾在乡村医生处肌注阿托品等无效。1年前曾有
类似发病史，作尿铅测定后，在某卫生院诊断为慢性铅中毒治疗而愈。入院时病人身体
蜷曲，辗转不安，双手捧腹，叫号不迭，面色苍白，头昏乏力，舌质淡红，苔黄腻，脉
弦数。检查：腹平软，无固定压痛点，齿龈边缘有铅线， 口内可闻及金属味，T
36．8℃，BP 20．0／12．7kPa，RBC．3．8×10”／L，WBC．6。8×10。／L，Hb 9．5g％。当天
尿送检报告尿铅0。13mg／L。入院诊断：慢性铅中毒(中度)，拟方：大黄30g，芒硝
20g，厚朴15g，党参15g，白芍15g，枳壳15g，元胡10g，牵牛子8g，火麻仁10g，立
即煎服，6小时后排便1次，绞痛明显缓解，8小时后再便1次，腹痛基本消失，生活
自理。以后连续两天，每日服大承气汤加味1剂， 日排便2—3次不等，便通后来再出
现腹痛，同时行西药祛铅治疗，第4天出院，改行门诊间歇祛铅治疗而痊愈。按：本证
为铅毒积蓄日久，其病机不外热毒蕴积中焦，气机阻滞，腑气不通，不通则痛。铅毒乃
病之本，绞痛、腹胀乃病之标，治疗重在通腑泄热，疏畅气机，排除肠胃积滞，以通为
用。大承气汤具有行气导滞，通导大便，峻下热结之功用，铅中毒患者，腹绞痛发作
前，往往均有程度不同的便秘。痞满燥实之症皆具备，非用大承气汤峻下而难收功。
((江西中医药)1993；24(1)：17)
10．癃闭。云某，女，26岁。1992年12月12日初诊，大便不通4天，尿闭1天，
两天前欲大便，数登圊而不通，以致肛门、会阴坠胀渐及下腹。次El小便亦难排出，下
腹胀痛难忍，就诊前一天下午，到当地卫生院服泻药并导尿，但以后仍不能自行排尿，
大便仍未解，故来门诊求治。脉弦数，舌边尖红，苔黄腻，腹部微胀气，膀胱区轻度充
盈，证属肠道积滞气结，下焦湿热。治宜破气结，泻热，坚阴化气。方用小承气汤合滋
胃通关丸加味。药用大黄lOg，厚朴lOg，枳实lOg，黄连6g，知母lOg，黄柏lOg，桂
枝6g，桔梗6g。1剂。即煎服，嘱药后4小时若二便不通，请去急诊室复诊。翌晨患
者又至，述药后二便已通，诸症消失，一如常人。随仿麻子仁丸方加减3剂，隔日服用
1剂，乃归。按：本例之癃闭，续发于大便不通之后，若大便通，小便之闭当自然缓
解。而大便不通仅4日，恐尚未形成燥屎的程度，虽有燥结，其势尚轻，为慎重起见，
应先用小承气作一次试探。脉弦数，舌边尖红，苔黄腻，下腹胀满疼痛，属肠道气滞结
热，下焦湿热蕴结。所以选用小承气汤以大黄泻实热，以厚朴、枳实通气滞，知母、黄
柏、黄连清利膀胱湿热，膀胱赖气化以运行，故用桂枝化气利水，桔梗宣肺气，使之通
调水道，下输膀胱，上焦开，则下焦之水出焉。(<中医函授通讯)1994；(1)：27)。
[按语] 三承气汤是阳明腑实证的主要方剂，在<伤寒论)中除了治疗阳明腑实证
外，还治疗太阳病的兼变证，热结旁流证，急下证等。大承气汤证以潮热，谵语，腹胀
满痛，不大便，脉沉实有力为辨证要点，其病机为阳明热盛，肠胃有实邪结聚。若证情
较轻或不典型者可选用小承气汤。调胃承气汤以潮热，谵语，腹胀满等里热炽盛证为辨
证要点，对于燥热偏胜而肠胃结聚不盛的腑实证可选用调胃承气汤。急下证不必便硬而
后下之，吴又可说“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”“要知因邪热致燥结，非燥
结而致邪热”，主张“有是证则投是药”。可知三承气汤以逐邪为第一要义，具有攻下实
热，荡涤燥结之功效，只要是腑热炽盛就可用承气汤急下存阴。临证当根据病情轻重缓
急区别应用三方。后世医家广泛运用三承气汤，不但用于外感热病，还用于内伤杂病，
更用于危重病证，且疗效显著。但承气汤毕竟是攻下之剂，易于伤正，临床切勿犯“虚
虚实实”之戒。
临床应用三承气汤还当注意煎服法。大承气汤当先煎厚朴、枳实，去滓后再煎大
．黄，以避免枳朴残渣吸收其汁。大黄若用于通便可用生大黄，煎煮时间不宜太长；若用
于清热可用制大黄。芒硝最后纳入，也可冲服。调胃承气汤中的甘草大黄不宜与芒硝长
时间同煎，有研究证明，若久煎芒硝能将大黄甘草中的有效成分沉淀。还当注意服药的
灵活性，调胃承气汤有“顿服”与“少少温服”两种服法；小承气汤有“少少与之”的
服法；大小承气汤均有得下余勿服的要求。临证应用三承气汤还当随证加减使用，吴鞠
通<温病条辨)的承气汤类方可参考应用。
[现代研究]
70年代起有关大承气汤的研究屡有报道，认为大承气汤具有促进胃肠道的推进机
能、降低毛细血管通透性、抑菌、增加肠血流量、改善肠血循环、促进腹腔内血液吸收
以及预防术后腹腔内粘连等作用。近年来在此基础上有新的研究进展。
(1)对胃肠运动功能的影响 杨氏等通过观察大承气汤对豚鼠结肠带平滑肌细胞电
活动影响，提出直接增加肠道平滑肌的电兴奋性是大承气汤促进肠道运动功能的一种细
胞水乎的机理。L29)康氏等通过观察大承气汤对肠梗阻大鼠离体结肠平滑肌45Ca内流的影
响，得出肠梗阻的发生与发展和平滑肌细胞内Ca2+浓度升高有关，大承气汤抑制梗阻
结肠平滑肌45Ca内流增加，可能是该方剂治疗急性肠梗阻的离子机制之一。同时还发现
大承气汤对平滑肌45Ca内流的影响呈双向调节作用。林氏等通过观察大承气汤对肠梗
阻大鼠肠粘膜组胺水平的影Ⅱ向、对血浆去甲肾上腺素水平的影响，从细胞分子水平对大
承气汤促进胃肠运动功能的机理进行了阐述。
(2)对脏器血流变化的影响 张氏等应用生物微球技术测量腹膜炎时兔腹腔主要脏
器的血流变化及大承气汤对它的影响，结果表明大承气汤不仅有增加胃肠血流的作用，
而且对腹膜炎时大部分腹腔脏器都有增加其血流的效果。其意义在于可增加肠壁或腹腔
脏器的血氧供应，有利于腹腔内渗出物的吸收，炎症的消失，这是攻下法治疗腹膜炎的
机理之一。此外还可使肠蠕动增加，改变炎症组织的血液循环，改变肠道细菌状态，促
进腐败物分解排出，预防肠源性感染。
(3)对血管通透性的影。向 大承气汤通过抑制透明质酸酶而防止联接毛细血管内皮
细胞的粘合质中所含的透明质酸解聚，从而降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，降
低炎症病灶的扩散的机理已经证实。近年来的研究认为血管活性肠肽(VIP)是所有胃
肠功能的抑制因子。尤氏等通过观察肠梗阻家兔血管活性肠肽改变及大承气汤对其影响
后，认为大承气汤对生理和病理状态下的血管活性肠肽(VIP)水平表现为双向调节作
用，L3x表明此机理有待进一步研究。林氏在观察大承气汤对家兔实验性肠梗阻血浆NA
水平的影响后，认为大承气汤具有抑制早期毛细血管通透性，减少内毒素吸收，改善微
循环，增加腹腔脏器及肠壁组织的血流量，减轻肠梗阻时的缺血、缺氧的功效。
(4)肺与大肠相表里的研究 田氏等对大鼠经口服大剂量次碳酸铋，使大便秘结，
直肠扩张(肠梗阻模型)后，再用大承气汤攻下。结果表明通过泻下能增强肺的肃降功
能，刺激肺泡巨噬细胞增多，从而提高肺的免疫力。薛氏制作呼吸窘迫综合征
(RDS)家兔模型，观察大承气汤对肺功能及组织学的影响，表明大承气汤对模型有提
高Pa02和改善肺组织病变的治疗作用。同时认为能增强脏器血流、加快微循环血流速
度，降低毛细血管通透性的作用。对改善肺组织病变、提高肺的通换气功能，升高
Pa02有积极意义。
(5)菌毒并治作用机理的研究 多年来大承气汤在急性胰腺炎、胆系感染、急性肠
梗阻、急性肺炎和化脓性阑尾炎的治疗过程中已显示出具有清热解毒、通里攻下、抑制
细菌生长繁殖、排除和拮抗内毒素以及防治内毒素血症、保护肝肾功能的功效。近年的
研究又有进展，大承气汤对于内毒素血症的治疗和预防作用已得到肯定， 田氏等报道当
大承气汤稀释至256倍时，对鲎试剂一一内毒素的凝胶反应仍呈阻断效应。陈氏等
通过复方大承气汤防治梗阻性黄疸时内毒素血症的临床研究，认为该方确实具有预防与
治疗内毒素血症的作用。解氏等总结国内近期文章，将大承气汤预防和治疗内毒素
血症的作用机理归纳如下：①减少内毒素的产生和吸收：通过攻下作用使大量细菌和内
毒素随肠内容物排出体外，缩小了肠道内毒素池。同时大黄等抑制细菌的生长和代谢，
减少了内毒素的产生和吸收；②调动体内因素、促进内毒素灭活：通过改善微循环、降
低血管通透性，增强网状内皮细胞功能等；③对血流中的内毒素产生直接拮抗作用；
④对脏器的保护作用：通过对腹腔脏器血流的增加和改善组织微循环状态达到保护脏器
的作用。秦氏等采用酶联免疫吸附和放免测定方法观察腹内感染患者血浆内毒素、
肿瘤坏死因子及前列腺E2在病程中的演变规律及对机体的损伤，并通过研究认为大承
气汤对其异常指标早期得到改善，肿瘤坏死因子的检出率和含量明显下降，血浆前列腺
素E：明显降低，说明大承气汤确实对于内毒素介导的免疫细胞因子有作用。
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