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29麻黄附子甘草汤

 学中医书馆 2015-02-07

麻黄附子甘草汤
    (方组、临证参考用量)麻黄6g  炙甘草6g  制附子6g
    上3味,以水1400ml,先煮麻黄一二沸,去上沫,再下诸
味,煮取600ml,温服200ml,每日3次。
    (功效]温经解表,表里兼顾。
    (主治}
    主证:恶寒微热,身痛无汗,四肢不温,舌淡苔白不厚,脉
沉细。
    副证:或身面水肿,气短,小便不利,脉沉细。
    (临证加减)
    1.麻黄附子甘草汤证之辨证要点:恶寒发热,寒重热轻;精
神萎靡,见但欲寐,四肢不温;面色苍白,或暗淡憔悴无华,舌
质淡润;脉象沉细,或浮而不任重按,或两尺独弱。此外,精神
不适,累或寒而病者,亦可诊为本方证。[江西中医药,1980,f4,;z刀

    2.麻黄附子甘草汤加味治病态窦房结综合征:症见心悸,
胸闷,胸痛,头昏,头痛,昏厥,乏力,怕冷等症,舌质淡红或
淡胖,舌苔薄白或白腻,脉迟或沉迟而细.治以麻黄附子甘草汤
为基础,随证加减。[上海中医药杂志,1980,c5,:3z]
  3。本方加黑豆、车前子,治阴水(水肿)
  4。本方合五苓散治肾性水肿。
  5.本方合真武汤治阳虚水肿。
  6.本方加黄精治少阴阳虚多寐(假寐)
  7.本方合苓桂术甘汤治急性病毒性心肌炎。
  8.本方加金樱子、益智仁、台乌药治遗尿。
    、    麻黄升麻汤
    (方组、临证参考用量]麻黄7.5g  升麻  当归各4g  知
母  黄芩  葳蕤(玉竹)各2g  芍药  天门冬  桂枝  茯苓
炙甘草  石膏  白术  干姜各lg
    上l4味,以水2000ml,先煮麻黄去沫,再下诸药,煮取
600ml,去滓,分温3服。
  (功效)解表散郁,清上温下,滋阴养血。
  (主治)咽喉不利,吐脓血,泄利不止,无汗,手足厥逆,
寸脉沉迟,下部脉不至。
  (临证加减]
  1.本方加厚朴、浮小麦、附子、夜交藤、元参治自主神经
功能紊乱。
  2。本方干姜易炮姜炭、天冬易麦冬治久泻。
  3.本方与异功生脉散合服治咳吐脓血。
  4.本方加金银花、板蓝根治猩红热。
  5.张仲景用麻黄八法:张仲景《伤寒杂病论》中麻黄配伍
方法非常精妙,兹作归纳如下。

    (])麻黄配桂枝,发汗解表:麻黄辛温气厚,开腠理发汗,
善解卫气之郁;桂枝辛温气薄,解肌和营,能透营分之邪;二者
合用,一发卫分之郁,一透营分之邪,可使汗从玄府出,邪随汗
外出。凡风寒外东,表实无汗者,用之最宜,方如麻黄汤。
    (2)麻黄配杏仁,宣肺平喘:麻黄为肺经专药,能开宣肺
气,散风寒而平喘;杏仁归肺与大肠经,有苦泄降气,肃肺平喘
之功;二者相配,使宣降有度,治节有常,共奏宣肺平喘之功,
是临床治疗咳喘证的常用药物,方如麻杏石甘汤。
    (3)麻黄配石膏,清肺泄邪:麻黄辛温,发汗解表,散风寒
表邪,人太阳经;石膏甘寒,清热泻火,人肺胃经。麻黄配石膏
一是增大麻黄用量,并配生姜,意在发泄肌表水邪,与石膏同
用,能清肺泄水,主治风水恶风,一身悉肿,方如越婢汤;二是
重用石膏,量数倍于麻黄,相制为用,能宣肺而泄邪热,取“火
郁发之”之意,使宣肺而不助热,清肺而不留邪,以清肺泄热,
主治风寒人里化热者,方如麻杏石甘汤。
    (4)麻黄配附子,助阳解表;麻黄辛温,发汗解表,散风除
寒;附子辛热,温经散寒,温壮肾阳。麻黄配附子,温阳解表,
且不伤阳气;散中有补,助阳发汗,而无过汗亡阳之虑。实为治
疗阳虚感冒之大法,如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,均以
麻黄、附子为主药。
    (5)麻黄配升麻,发越郁阳:伤寒误下,正伤而邪隐,肺热
而脾寒,不但虚实混杂,而且寒热错杂,甚为难治。所以张仲景
制麻黄升麻汤,发越郁阳。取麻黄为君发汗,复用升麻,使错杂
之邪随汗而解。
    (6)麻黄配白术,发汗除湿:张仲景制麻黄加术汤,治疗
“湿家身烦疼”,用麻黄发汗解表,散寒除湿,但除湿不宜过汗,
故配白术,既健脾除湿,又固表止汗,虽发汗而不致过汗,除湿
而不留余邪,使患者微微似汗而风湿之邪俱去。
    (7)麻黄配连翘、赤小豆,发汗退黄:伤寒表未解,湿热无

去路,瘀热在里,身必发黄,此是阳黄兼表证,治以单纯清利或
解表,均非所宜。张仲景创麻黄连翘赤小豆汤,以麻黄辛温宣
发,解表散邪;连翘、赤小豆苦寒清热,除湿退黄。用麻黄宣
发,使黄从汗泄,湿热有去路。《金匮要略编注》谓:“用此(麻
黄)一味煮酒,使其彻上彻下,行阳开腠,而驱营分之邪,则黄
从表解矣”。
    (8)麻黄配射干、半夏,除痰蠲饮:麻黄宣肺平喘,射干祛
痰降逆,二者相伍,既宣发肺气,又兼降浊气;麻黄能宣发阳气,
半夏能蠲饮化水,二者同用,既能温阳,又能化饮。故张仲景制
射干麻黄汤治痰饮伏肺,创半夏麻黄丸疗水气凌心;二者均用麻
黄,乃取其辛温,能宣能散之性,配射干、半夏,温散而不耗气,
祛邪而不伤正,共奏除痰蠲饮之功。山西中医,1997,c6,:《8]
  6.本方去升麻、当归、知母、黄芩、芍药、天冬、桂枝、
茯苓、白术、干姜,加白薇、青木香、葛根、杏仁、川芎、独
活。治风温自汗重,冬温发热咳嗽,“为冬温咳嗽咽干痰结发热
自利之专药,”名千金葳蕤汤。[千金方]
  7。本方去升麻、知母、葳蕤、天冬、桂枝、茯苓、白术、
干姜,加防风、荆芥、连翘、薄荷、川芎、黑山栀、大黄、石
膏、芒硝、桔梗、滑石治外感风邪,内有蕴热,表里皆实之证。
症见恶寒发热,头痛眩晕,口苦口干,咽喉不利,大便秘结,小
便黄短,舌苔黄腻,脉洪大或滑数,名防风通圣散。[宣明剧

[原文]
    少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。
(302)
    麻黄二两去节,甘草二两炙,  附子一枚炮去皮破八片。

    上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一
升,日三服。
    [词解]
    (工)无证:<玉函经)、<注解伤寒论)均为“无里证”,当从。无里证,指无吐利等
里虚寒证。
    [提要]  补充少阴病兼表的证治
    [释义]  本条与上条连类而及,补充论述少阴病兼表的证治,两条应当合看。上条
以麻黄发汗,附子温经,本条也用麻黄、附子,所以亦当是少阴与太阳两感证,亦当有
发热、无汗、脉沉等证。“无里证”是本条的审证要点,也是上条的审证要点,对少阴
发汗有非常重大意义。所谓“无里证”,即是指无吐利等典型的里虚寒证而言。只有在
无里证的情况下,才能采用表里同治的发汗与温经并用之法治疗,否则,如见吐利典型
的里虚寒证,说明里虚寒已盛,其治疗则当采用先里后表之法,即论中所谓“伤寒,医
下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。”(91),而不能表里同治。诚刘渡
舟所说:“少阴、太阳两感,之所以可采用表里双解,温阳发汗之法,全在尚无少阴阳
衰阴盛,下利清谷,四肢厥逆等里证,因此说‘无里证,故微发汗也’。言外之意,一
但出现上述里证,则不仅麻黄细辛附子汤不可用,而且麻黄附子甘草汤也不可用了,这
就应先救其里,专用四逆汤来温阳了。”(<伤寒论讲解.辨少阴病脉证并治第十
一))
    本条与上条的差异,仅是证情的缓急不同,上条言“始得之”,是证情稍急;本条
言“得之二三日”,是证情稍缓,且正气较虚。故在用药上,上条以细辛之升,温经散
寒;本条以甘草之缓,取其微汗,且可益气和中,保护正气。
    [选注]
    成无己:二三日,邪未深也,既无吐利厥逆诸里证,则可与麻黄附子甘草汤,微汗
以散之。((注解伤寒论。辨少阴病脉证并治))
    柯韵伯:要知此条是微恶寒发热,故微发汗也。((伤寒来苏集。伤寒论注.少阴脉
证))
    张隐庵:上文言始得之,此言二三日,乃承上文而言也。夫二三日无里证,则病少
阴而外合太阳,故以麻黄附子甘草汤微发汗也。((伤寒论集注.辨少阴病脉证并治))
    周禹载飞此条当与前一条合看,补出无里证三字,知前条原无吐利躁渴里证也。前
条已有反发热三字,而此条专言无里证,.知此条亦有发热表证也。少阴证见,当用附
子,太阳热见,可用麻黄,已为定法,但易细辛以甘草,其义安在?只因得之二三日,
津液渐耗,比始得者不同,故去细辛之辛散,益以甘草之甘和,相机施治,分毫不爽
耳。((伤寒论三注.少阴中篇))
    张路玉:少阴绝无发汗之法,汗之必致亡阳。惟此一证,其外发热无汗,其内不吐
利躁烦呕渴,乃可温经散寒,取其微似之汗。(<伤寒缵论。少阴病篇))
    汪苓友:此条病当承上条而言,上条反发热脉沉,此亦反发热脉沉,但上言始得之
为急,此言得之二三日为缓,病势稍缓,治法亦缓,故用麻黄附子甘草汤微发其汗。无
里证者,为无吐利躁烦干呕厥逆等证也。故仍从微汗而温发之。(<伤寒论辨证广注.中
寒脉证))

    (医宗金鉴):此详上条,少阴病得之二三日,仍发热脉沉不解者,宜麻黄附子甘草
汤微发其汗也。盖谓二三日不见吐利里寒之证,知邪已衰,然热仍在外,尚当汗之,但
不可过耳,故不用细辛而用甘草,盖于温散之中有和意也。此二证,皆未日无汗,非仲
景略之也,以阴不得有汗,不须言也。((订正仲景全书.伤寒论注。辨少阴病脉证并
治))
    余无言:前条云脉沉,此条云无里证,是指无脉沉之证,盖沉为在里也。周氏误指
为吐利燥渴之里证,非也,因脉不沉,知里寒微,故虽用附子之温,而不用细辛之升。
然少阴受病,总属于虚,故加炙甘草,亦小建中汤、炙甘草汤之意,所以防微杜渐也
(引自中医研究院研究生部<伤寒论注评.辨少阴病脉证并治))
    刘渡舟:少阴病得之二三日,则较上条“始得之”正虚的程度有所加重,故虽是少
阴、太阳两感于寒,拟用表里两解之法时,麻黄细辛附子汤尚恐辛散太过,而当用麻黄
附子甘草汤温阳解表,微发其汗。(<伤寒论讲解.辨少阴病脉证并治第十一))
    [评述]  本条之注,注家多以本条与上条相互发明,皆有助于对条文的理解,惟周
氏认为细辛易甘草是因“津液渐耗”,若以津液耗而易细辛,则麻黄、附子亦当禁用,
可见周氏之说不妥。实际上是因病势稍缓之故,即汪氏所谓“此言得之二三日为缓,病
势稍缓,治法亦缓。”余氏谓无里证为无脉沉之证,若脉亦不沉,何为少阴证耶?刘氏
更补出“则较上条‘始得之’正虚的程度有所加重”,也有道理,可供参考。
    [治法]  温经解表,微发其汗。
    [方药]  麻黄附子甘草汤方。
    [方义]  麻黄附子甘草汤为麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成。因病情比较轻
缓,故去辛窜之细辛,加甘缓之炙甘草。方中麻黄解表邪,附子温肾阳,炙草之用,既
可扶中益气,又可缓麻黄之发散,以求微微得汗而解,不致过汗,使之成为温阳解表,
微发汗而又不伤正气的平和之方。
    [方论选]
    成无己:麻黄、甘草之甘,以散表寒,附子之辛,以温寒气。((注解伤寒论.辨少
阴病脉证并治))
    赵嗣真:少阴发汗二汤,其第一证。以附子温经,麻黄散寒,而热须汗解,故加细
辛,是汗剂之重者。第二证得之二三日,病尚浅,比之前证亦稍轻,所以去细辛加甘
草,是汗剂之轻者。(引自黄竹斋(伤寒论集注.辨少阴病脉证并治))
    黄坤载:麻黄发太阳之表,附子、甘草温癸水而培己土。少阴禁汗,此微发汗者,
以二三日尚无少阴之里证,故微发汗也。(<伤寒论悬解。少阴篇))
    王晋三:少阴无里证,欲发汗者,当以熟附固肾,不使麻黄深入肾经劫液为汗,更
妙在甘草缓麻黄,于中焦取水谷之津为汗,则内不伤阴,邪从表散,必无过汗亡阳之虑
矣。((绛雪园古方选注.汗剂))
    张隐庵:上节麻黄附子细辛饧,主助太阳之阳内归于少阴,少阴之阴外通于太阳,
非为汗也。此麻黄附子甘草汤,主开通心肾之精血,合于中土而为汗,故此则曰微发
汗,而上文不言也。((伤寒论集注。辨少阴病脉证并治))    、
    徐灵胎:三阴经惟少阴与太阳为表里,而位最近,故犹有汗解之理,况二三日无里
证,则其邪未深入,此方较麻黄附子细辛少轻,以其无里证也。((伤寒论类方.麻黄汤

类))
    刘渡舟:麻黄附子甘草汤为麻黄附子细辛汤去细辛之辛温,加炙甘草之甘温,既可
扶中益气,又可监制麻黄发散,使之成为温阳解表,微发汗而又不伤正气的平和之方。
(<伤寒论讲解.辨少阴病脉证并治第十一))
    [点评]  诸论皆较合理,且与原文合拍,惟王氏“以熟附固肾,不使麻黄深入肾经
劫液为汗”,使人费解。陈亦人认为:  “本方熟附,主要是预护阳气,以防阳气随汗外
泄;甘草的作用,主要是缓麻黄发汗的力量,不使发得太多太骤,以求微微得汗而解。”
陈氏之说与刘氏之说甚合,符合实际。
    [临床应用]
    (1)张仲景对本方的应用
’  1)主治少阴太阳两感证而无里证者,见302条。
    2)麻黄附子汤即本方麻黄二两为三两,治水气病脉沉小属少阴者,谓“水气为病,
其脉沉小,……脉沉者宜麻黄附子汤,……”见(金匮要略。水气病脉证并治第十四)
    (2)后世医家对本方的应用
    1)(千金翼方):载有麻黄汤,其药味与本方全同,治“风湿水疾,身体面目肿,
不仁而重”,“皮水用之良”。    .
  2)<卫生宝鉴补遗):病人寒热而厥,面色不泽,冒昧,两手忽无脉,或一手无脉,
此是将有好汗,宜用麻黄附子甘草汤以助其汗,汗出则愈。
    3)<张氏医通):风气为病,发其汗则已,即脉沉无他病者,用麻黄附子甘草汤荡
动其水以救肾邪。
    4)(吴鞠通医案):治水肿案:某患水肿,陈医予麻黄附子甘草汤未效。吴诊之,
乃复开此方。吴氏云:陈医之方恐麻黄伤阴,必用八分;附子护阳,用至一钱,以监麻
黄;又恐麻黄、附子皆剽悍药,甘草性平用一钱二分,以监制麻附。服一无汗,改用八
味丸,八味丸阴柔药多,故当无效。于是,吴用麻黄去节二两,附子大者一枚得一两六
钱,少麻黄四钱,让麻黄出头,上药煎成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,
以汗为度。因尽剂未汗,仍用原方分量一剂,煮如前法,并加服鲤鱼汤助药力,二帖服
完,脐上肿消。后以五苓散并调理脾胃,竟凑全功。
    5)(方极):麻黄附子甘草汤,治麻黄甘草汤证,而恶寒,或身微痛者。
    (3)现代应用
    1)治心血管疾病:廖氏以本方治疗肺原性心脏病屑肾阳虚者。程氏用本方治疗
心律失常型冠心病,认为冠心病心律失常往往具有心慌、气短、汗出、胸闷等心气、心
阳不足的病机,每以虚寒为多。冠心病出现心动过缓时,在麻黄附子甘草汤的基础上加
入人参、黄芪之类,效好。如冠心病合并低血压,则加入桂枝甘草汤主之;如冠心病出
现心律不齐,本方合炙甘草汤加减治之,疗效显著。杨氏等报道本方再加入细辛成
麻黄附子细辛甘草汤,治疗病态窦房结综合征5例,其中冠心病3例,病毒性心肌炎后
遗症2例,均有明显之脉迟、迟缓或沉迟而细,个别还有结代脉。结果经治后心率转为
正常,症状基本消失,平均心率增加10次/分以上,伴阿托品试验转阴者2例,显著改
善者l例,改善者1例,无效1例。
    2)治肾病:江氏谓本方既可温经发汗,又可振阳逐水。近年来,临床有报道用本

  方治疗肾炎获得一定疗效C3”。曹氏曾以本方加味治疗水肿病获效,患者全身浮肿已4
  月余,腰以下肿尤甚,按之凹陷不起。腰痛酸重,溲少,便秘.四肢厥冷,面色灰黯。
  舌质胖色淡,苔白,脉沉细尺弱。盖肾主水,真阳虚衰,水气泛滥,流布四肢。治宜温
  阳利水,遵仲景法。麻黄4.5g、附子9g甘草5g、黑豆30g、车前子12g。服8剂后浮
  肿尽消,腰冷已除,食纳转正。与金匮肾气丸缓图善后。
    3)治咽痛:彭氏治一男性患者,咽部灼热疼痛不适,西医诊为“咽炎”,经服用抗
  菌素及清热解毒、滋阴润燥类中药效不显。证见:咽喉疼痛,  自觉牙龈肿痛,口唇内外
  灼热干燥,头晕重痛,身倦无力,精神不振,舌淡苔腻,脉沉弱,咽部不红不肿,齿不
  动摇,牙龈也不红肿,扪之口唇不热,舌润多津。证系起于风热,过用苦寒,使真阳受
  损,火不归原,虚阳上浮。投以麻黄附子甘草汤和三物白散加枳实、桔梗、苡仁,温经
  通阳,降逆散结。用10剂后病愈。停药观察3个月,未见复发 。
    (4)医案选录
    1)少阴太阳两感证:唐君春龄,盛夏畏冷,大父以麻黄三分、附子三分、甘草一/
  分,强之服,一服解一裘,两服而重裘皆弛矣。(<世补斋医书))
    2)任应秋老师曾治疗一水肿病人。患者全身浮肿,延医迭以真武汤与五苓散合用,
  浮肿恒不能退。诊其脉沉细弦,时有微恶风寒的症状。舌苔薄白。知其为阳气郁于表,
  不能宣发的风水症。即用麻黄附子甘草汤原方:麻黄12g、附子9g、炙甘草6g。经服
  两剂,汗出而水肿全消。(<伤寒心悟)引自(任应秋老师医案))
    [按语]  本方组方意义与麻附细辛汤大同小异,温阳发汗是其同,而较之麻附细辛
  汤,则温散之力减而温补之性胜。故而其临床运用与麻附细辛汤基本相同而略有所异。
  其微妙之处,学者可于前述之诸运用实例,结合麻附细辛汤证条下之相关内容推求之。
  设若更能于临证实践中悉心体会,必能悟其真谛。

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