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第二节 养血剂 四物汤 宋陈师文等《太平惠民和剂局方》 当归去芦，酒浸炒 川芎 白芍 熟干地黄酒洒蒸，各等分 原方为粗末，每服二钱，水一盏半，煎至八分，去渣热服，空心食前。若妊娠胎动不安下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前法，或血脏虚冷崩中去血过多，亦加胶艾煎。 【主治】营血虚滞。 【方论选萃】 明吴昆：血不足者，此方调之。气血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相似，故阴血难成而易亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以便能生血？所以谓其生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也。师云：血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息见微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，放曰禁勿与之。 又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也。脉数、血色紫黑为内热，本方加黄芩、黄连；脉迟，血凝结者为寒，本方加官桂、附子；人肥有痰，加半夏、陈皮、南星；人瘦有火，加山栀、黄柏、知母；有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲；有留滞者，加桃仁、红花、玄胡索、肉桂。先期者为热，后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者，加参、芪；气实者，加枳、朴。或问：四物亦有不宜者乎？余曰有之，气息见微者不宜川芎，恐其辛香益散真气也；大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也；脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞塞不宜地黄，恐其粘腻益增泥滞也。明者解之，昧者误矣（《医方考》）。 明张景岳：治血之剂，古人多以四物汤为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归，但当归之性动而滑，凡因火动血者忌之，因火而嗽，因湿而滑者，皆忌之；行血散血无如川芎，然川芎之性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归原者，皆忌之；生血凉血无如生地，敛血清血无如芍药，然二物皆凉，见阳虚者非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身凉、多呕便溏者，皆非宜也。故凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性（《景岳全书》）。 清张石顽：四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方。而方书咸谓四物补阴，致后世则而行之，用以治阴虚发热、火炎失血等证，蒙害至今未熄。至于专事女科者，则以此汤随证漫加风、食、痰、气药，所以近代诸汤祖四物者纷然杂出，欲求足法后世者，究竟不可多得。……姑以本汤四味言之，虽云熟地滋养阴血为君，芍药护持营血为巨，而不知其妙用实在芎、归调和诸血之功也。试观芎、归佛手，可以探胎，可以催生，以二味为阴中之阳，同气相求，故能引动胎气，若兼芍、地，即滞而不灵矣（《伤寒绪论》）。 清王晋三：四物汤，物，类也。四者相类而仍各具一性，各建一功，并行不悖。芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降。芎藭，郁者达之；当归，虚者补之；芍药，实者泻之；地黄，急者缓之。能使肝胆血调，阴阳气畅，故为妇人专剂（《绛雪园古方选注》）。 清费伯雄：血之取义：一为荣，荣者发荣也，非血则无以润脏腑、灌经脉、养百骸，此滋长之义也；一为营，营者营垒也，非血则无以充形质、实腠理、固百脉，此内守之义也。水谷之精，聚于中焦，受气变化，然后成血，日生几何？不知调养，而反行耗散，血病多多矣。或目睛流血，耳中出血，鼻中衄血，口中吐血，舌痛出血，牙宣出血，毛窍出血，小溲溺血，大使泻血；或崩漏，或痔漏，或蓄血如狂，或血痞作胀，或经闭不通，或妄行血脱，以至跌扑之伤血，疮疡之溃血。病既种种不同，治病之法，或补之，或养之，或凉之，或温之，或散之，或破之，立方须一一对症。理血门以四物汤为主方，药虽四味而三阴并治。当归甘温养脾，而使血有统；白芍酸寒敛肝，而使血能藏；生地甘寒滋肾而益血；川芎辛温通气而行血。调补血分之法，于斯著矣。乃或有誉之太过，毁之失实者，不可以不辨也。誉之过者，谓能治一切亡血及妇人经病。夫亡血之症，各有所由起，此方专于补血滋肾而已，无他手眼，不溯其源而逐其流，岂能有济。至妇人经病，多有气郁、伏寒、痰塞等，正未可以阴寒之品一概混投，此誉之太过也。毁之失实者，渭川芎一味，辛散太过，恐血未生而气先耗。殊不知亡血之人，脾胃必弱，若无川芎为之使，则阴寒之品，未能滋补而反以碍脾，此毁之失实也。至精求之，以为凡治血症，当宗长沙法，兼用补气之药，无阳则阴无以生，此论最确。又恐执定有形之血不能速生，无形之气所当急固，遂至补气之药多于补血，是又矫枉过正，反坐抛荒本位之失矣，此愈不可不知也（《医方论》）。 近代张山雷：四物出于《和剂局方》，实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味。以地黄养阴，而以芍药收摄耗散之气，是为补血正义。特微嫌其偏于阴分，无阳和之气以燠煦之，则滞而不行，不能流动，乃以当归之辛温润泽者，吹嘘而助其运行；又以川芎升举之，使不专于下趋，而后心脾肝肾，交得其益。四物之所以专为补血者，其旨如是，若夫临证之时，随宜进退。病偏于阳者，宜减归、芎；病偏于阴者，宜减地、芍。本非教人拘守此四物，一成不变（《沈氏女科辑要笺正》）。 现代蒲辅周：此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。川芎量宜小，大约为当归之半，地黄为当归的二倍（《蒲辅周医疗经验》）。 【近代验证】 例一 米伯让治痛经合并便秘（病经合并习惯性便秘）案（选自《米伯让先生医案》）。 芷某，女，25岁，工人。 1986年9月21日初诊。每次月经期推迟10天，行经期间腹痛，有血块一年余，经服药未见好转。现症：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力减退，下腹痛并有下坠感，腰背发凉，手心发热。舌淡色白，脉弦细。诊断：①痛经。②便秘。辨证：下元虚寒，阳气不足。治法：调经活血，温经散寒。方用①四物汤加干姜、肉桂。处方： 干姜10.5克 肉桂10.5克 熟地10.5克 芍药21克 当归10.5克 川芎10.5克 每日一剂，服六剂，行经期停药。②麻仁丸，每服10克，一日二次，早晚开水送服。 10月7日二诊：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力减退，腰背发凉，手心发热消失，舌淡薄白，脉缓细，继用上方六剂。10月14日三诊：服药六剂，月经按时来潮，无腹痛及下坠感、血块。舌淡苔白，脉缓，随访半年，月经均正常。 例二 谢兆丰治手颤案（选自《陕西中医》1988；（10）：459） 孙某，女，65岁。该患者原有高血压病，治疗已痊愈，1年前，两手颤抖，手指发麻，曾在某医院治疗，给予安定、谷维素、冬眠灵等药治疗，病情一度好转，3个月前，因劳累颤抖加重，继服上药未效。诊见：两手呈有节律之微细震颤，左手颤甚，手指端发麻，握力减退，不能持物，伴有头摇、心悸，面色huang白，说话声颤。舌质偏红，苔白，脉细。测血压：20.0／11.5千帕斯卡，血常规：血红蛋白70克／升。证属阴血不足，心肝血亏，虚风内动，筋脉失养。治以养血熄风。 处方：熟地、白芍各20克 当归15克 川芎、天麻、钩藤各10克。 二诊：服药9剂，两手颤抖明显减轻，手能持物，语言正常，惟手麻、头摇未减，守原方加地龙10克，全蝎3克，连服10剂，手颤头摇完全消失，余症亦瘥。追访1年未复发。 例三 刘志杰治银屑病案（选自《陕西中医》1989；（6）：267） 刘某，女，27岁。自述5年前因雨淋，次日皮肤红色丘疹，以后逐渐增多，泛发全身，融合成片，每于春季瘙痒加重。在某医院皮肤科诊断为“银屑病”。经西药治疗，未见好转。诊见：周身散在大小不等的红斑，小者形如黄豆，大者如伍分硬币，表面附有较薄之白色鳞屑，皮损以下肢为甚，部分融合成片，鳞屑剥之则见细小筛状出血，自觉痒感明显。舌淡红，脉细数。证属血分郁热，兼见血瘀、血虚。治以凉血清热，活血祛瘀，祛风除湿。 处方：生地30克 赤白芍各12克 川芎、丹皮、牛膝、大黄、紫草、甘草各10克 土茯苓、乌蛇、白鲜皮、海桐皮各15克 水煎服，日1剂。配苦参、黄柏、蛇床子、艾叶、硫黄各等分，水煎药液擦洗患处。 二诊：上方治疗半月，红斑明显消退，鳞屑减少，无新生皮损出现。效不更方，熟地易生地，服药3周，皮损全部消退，随访未复发。 【按语】 四物汤方，乃养血和营第一方治。理血诸剂，无不从此方脱胎。方中当归辛润，善于养血以疏瘀，川芎辛温，乃血中气药，上行头目，下行血海，皆主动而属阳；地黄甘寒，滋阴而凉血，芍药酸寒，和营而敛阴，皆柔润而属阴。四者相合，则阴中有阳，阳中有阴，且动静得宜，合阴生阳长之义焉。 附方一 |
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