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猪苓汤

 学中医书馆 2015-03-07
猪苓汤
(育阴利水法)
汉张仲景《伤寒论》
猪苓去皮  茯苓  泽泻  阿胶  滑石碎,各一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
【主治】脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者;少阴病,下利六、七日,咳而呕渴,心烦不得眠者。
【方论选萃】
宋成无己:此下后,客热客于下焦者也。邪气自表入里,客于下焦,三焦俱带热也。脉伏发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也。与猪苓汤利小便,以泻下焦热也(《伤寒明理论》)。
明许宏:猪苓汤与五苓散二方,大同而异者也。但五苓散中有桂、术,兼治于表也;猪苓汤中有滑石,兼治于内也。今此脉浮发热,本为表;又渴欲饮水,小便不利,乃下焦热也。少阴下利不渴者为寒,今此下利渴,又咳又呕,心烦不得眠,知非虚寒,乃实热也。故用猪苓为君,茯苓为臣,轻淡之味,而理虚烦,行水道;泽泻为佐,而泄伏水;阿胶、滑石为使,镇下而利水道者也(《金镜内台方议》)。
明吴昆:伤寒少阴下利而主此方者,分其小便而下利自止也。伤寒渴欲饮水,小便不利,而主此方者,导其阳邪由溺而泄,则津液运化,而渴自愈也。又曰:猪苓质枯,轻清之象也,能渗上焦之湿;茯苓味甘,中宫之性也,能渗中焦之湿;泽泻味咸,润下之性也,能渗下焦之湿;滑石性寒,清肃之令也,能渗湿中之热。四物皆渗利,则又有下多亡阴之惧,故用阿胶佐之,以存津液于决渎尔(《医方考》)。
明方有执:猪苓、茯苓从阳而淡渗,阿胶、滑石滑泽以滋润,泽泻咸寒走肾以行水。水行则热泄,滋润则渴除(《伤寒论条辨》)。
清吕震:同属渴欲饮水,小便不利之证,太阳从寒水化气,故宜五苓散,主桂枝、白术之甘温,以宣阳而输精;阳明从燥土化气,故宜猪苓汤主滑石、阿胶之凉降,以育阴而利水。但利小便,还宜相人之津液,若阳明汗出多而渴者,是津液已虚,便不宜重虚其津液也。
 
 
 
 
 

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,何以亦主猪苓汤盖咳、渴、呕、烦不得眠,得之下利之后,是阴津下迫,阳邪上逆,主猪苓汤育阴利水,正以少阴肾与太阳膀胱,一脏一府,相为表里,急引少阴之邪,从府而解,则下利得止,而热去津回矣(《伤寒寻源》)。
清柯韵伯:阿胶味厚,乃气血之属,是精不足者,补之以味也。泽泻气味轻清,能引水气上升,滑石体质重坠,能引火气下降,水升火降,得既济之理矣。且猪苓阿胶,黑色通肾,理少阴之本。茯苓滑石白色通肺,滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾,培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱,利少阴之用。五味皆甘谈,得土中冲和之气,是水位之下,土气承之也。五物皆润下皆滋阴益气之品,是君火之下,阴精承之也。以此滋阴利水而升津,诸证自平矣(《伤寒来苏集伤寒附翼》)。
清赵羽皇:方中阿胶质膏,养阴而滋燥;滑石性滑,去热而利水。佐以二苓之渗泄,既疏浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法于太阳用五苓者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之(《医宗金鉴订正仲景全书伤寒论注辨阳明病脉证并治》)。
清汪讱庵:此足太阳、阳明药也。热上壅则下不通,下不通热益上壅。又湿郁则为热,热蒸更为湿,故心烦而呕渴,便秘而发黄也。淡能渗湿,寒能胜热,茯苓甘淡,渗脾肺之湿,猪苓甘淡,泽泻咸寒,泻肾与膀胱之湿;滑石甘淡而寒,体重降火,气轻解肌,通行上下表里之湿;阿胶甘平润滑,以疗烦渴不眠。要使水道通利,则热邪皆从小便下降,而三焦俱清矣(《医方集解》)。
清周扬俊:热盛膀胱,非水能解,何者水有止渴之功,而无祛热之力也。故用猪苓之淡渗与泽泻之咸寒,与五苓不异。而此易白术以阿胶者,彼属气,此属血分也;易桂以滑石者,彼有表,而此为消暑也。然则所蓄之水去,则热消矣,润液之味投,则渴除矣(《伤寒论三注》)。
清王晋三:五者皆利水药,标其性之最利者名之,故曰猪苓汤,与五苓之用,其义天渊。五苓散治太阳之本,利水监以实脾守阳,是通而固者也。猪苓汤治阳明、少阴热结,利水复以滑窍育阴,是通而利者也。盖热邪壅闭劫阴,取滑石滑利三焦;泄热救阴淡渗之剂,唯恐重亡其阴,取阿胶即从利水中育阴,是滋养无形以行有形也。故仲景云:汗多胃燥,虽渴而里无热者,不可与也(《绛雪园古方选注》)。
清唐容川:此方专主滋阴利水,凡肾经阴虚,水泛为痰者,用之立效。取阿胶润燥,滑石清热,合诸药皆滋降之品,以成其祛痰之功。痰之根原于肾,制肺者治其标,治肾者治其本(《血证论》)。
清张秉成:治太阳病里热不解,热传阳明,渴欲饮水,小便不利,恐津液内亡,转成胃实之证,以及湿热伤阴,须补阴利湿,并用为治者。夫太阳、阳明,其位最近,且论传变之次第,亦皆太阳传入阳明。阳明者,胃也。胃者,土也,万物所归,无所复传。但阳明一经,最虑者亡津液,津液一伤,即成胃实不大便之证,故仲景治阳明,处处以存阴救阴为务。如此之证,热在膀胱,久而不解,则热伤津液,于是渴欲饮水;传胃之象已形,而小便仍不利,膀胱之邪,依然不化,若不先治其本,则热势终不得除。故以二苓、泽泻分消膀胱之水,使热势下趋;滑石甘寒,内清六腑之热,外彻肌表之邪,通行上下表里之湿。恐单治其湿,以致阴愈耗而热愈炽,故加阿胶养阴熄风,以存津液,又为治阴虚湿热之一法也(《成方便读》)。
清周禹载:热盛膀胱,非水能解,何者水有止渴之功,而无祛热之力也。故用猪苓之淡渗,与泽泻之咸寒,与五苓不异,而此易术以胶者,彼属气,此属血也,易桂以滑石者,彼有表,而此为消热也。然则所蓄之水去,则热消矣,润液之味投,则渴除矣(《伤寒论集注》)。
清王旭高:此即五苓散去桂、术,加阿胶育阴,滑石滑热,以治阳明、少阴二经之水热,寓育阴于利水之中,为利小便之润剂,与五苓散利水虽同,寒温迥别,惟明者知之(《王旭高医书六种》)。
现代岳美中:若湿热踞于下焦,灼伤阴络尿血者,苦寒清利之品非所宜,若勉为其用,必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平,泽泻、滑石甘寒,清利湿热而不伤阴,阿胶养血止血,而不碍清利。猪苓汤能疏泄湿浊之气,而不留其瘀滞,亦能滋润其真阴,而不虑其枯燥。虽与五苓散同为利水之剂,一则用术、桂暖肾以行水;一则用滑石、阿胶以滋阴利水。日本医生更具体指出,淋病脓血,加车前子、大黄,更治尿血之重症。从脏器分之,五苓散证病在肾脏,虽小便不利,而小腹不满,决不见脓血;猪苓汤证病在膀胱、尿道,其小腹必满,又多带脓血(《岳美中医案集》)。
【近代验证】
例一  章次公验案(选自《章次公医案》)。
夏某某,男。
此下焦湿热,其热弛张起伏,小溲如浊涕,兼有红色,但不痛,舌红,脉细数。处方以猪苓汤为骨干。
陈阿胶24克烊冲  猪苓9克  赤茯苓9克  泽泻9克  飞滑石12克  马鞭草9克  瞿麦穗9克  冬青子9克  旱莲草9克  杭白芍12克  生侧柏叶30克
二诊:药后小溲之红白粘液,始则增多,继则减少,起伏之热亦不若往日之剧。再拟清利湿热之剂,亦尿道消毒之意。
柴胡9克  生侧柏叶30克  苦参片6克  黄柏4.5克  生苍术9克  淮牛膝12克  白芍9克  紫花地丁12克  马鞭草15克  凤尾草15克  毕澄茄9克  生甘草3克
例二  叶熙春验案(选自《叶熙春医案》)。
李某某,男,30岁,五月,杭州。
阴虚夹有湿热,下注膀胱不化,乃致迫血下行,尿血数月于兹,稍劳则血来更多,腰腿酸软,神疲乏力。脉象细数,苔薄黄。以猪苓汤加味。
粉猪苓三钱  泽泻三钱  茯苓四钱  阿胶四钱  飞滑石四钱包  盐水炒大生地六钱  小蓟炭三钱包  粉丹皮三钱  鲜茅根一两  淡竹叶三钱  藕节炭三钱
二诊:前进猪苓汤合小蓟饮子之法,尿血显减,溲水渐清,腰酸腿软亦差,惟神疲无力依然。脉、苔如前。再宗前方增损续进。
猪苓二钱  白茯苓三钱  泽泻二钱半  飞滑石四钱包  阿胶四钱  小蓟炭三钱包  丹皮二钱  盐水炒细生地五钱  盐水炒杜仲五钱  潼蒺藜三钱  盐水炒桑椹子三钱
【按语】
凡治少阴病,邪从寒化者,有四逆、白通、通脉四逆等法,邪从热化者,有黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤等法。故《伤寒论》少阴篇,黄连阿胶汤治上,猪苓汤治下,猪肤汤治上,猪苓汤治下,程师门雪于此洞达无遗。其谓:“猪肤汤治上,猪苓汤治下,均相对者也。猪肤汤证及此猪苓汤证之下利,均热利也,治分辨之,下利不止者,当利小便,此原之之言也。而分寒热两种,寒下利用白通汤分利,热下利用猪苓汤分利。此方用法,虽见下利,必下利稀少短赤,舌质光红、其红如红纸虽经水渍者,即晦淡于红是也,与热盛之光绛鲜红大异也,临证时须分辨之。若见此舌及小便短少,更有心烦不得眠见象,则可无疑,投之必合矣。少阴肾与膀胱相表里,此方以阿胶一味育肾阴,而以猪、茯、泽、滑四味利膀胱水热,此为表里并顾之法。太阳又与少阴为表里,太阳犯本而见渴欲饮水、小便不利者,五苓散主之。即此方以阿胶、滑石易桂枝、白术,利水虽同,寒温迥别。一治太阳,故主桂、术温化通阳利水,一治少阴,故用胶、滑育阴泻热利水,知二方用意之不同,则于仲师制方微旨,思过半矣。”

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