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茯苓桂枝白术甘草汤 （通阳化饮法） 汉张仲景《伤寒论》《金匮要略方论》 茯苓四两 桂枝三两、去皮 白术 甘草炙各二两 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 【主治】伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者；并治短气有微饮；心下有痰饮，胸胁支满，目眩者。 【方论选萃】 明许宏：大吐则伤阳，大下则伤阴。今此吐下后，阴阳之气内虚，则虚气上逆，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，若脉浮紧者，可发汗。今此脉沉紧者，不可发汗，发汗则动经，身为振振摇者，此阳气外内皆虚也。故用茯苓为君，白术为臣，以益其不足之阳。经曰：“阳不足者，补之以甘”是也。以桂枝为佐，以散里之逆气，以甘草为使，而行阳气，且缓中也（《金镜内台方议》）。 清吕震：按心下逆满，乃伏饮搏膈。至于气冲头眩，则寒邪上涌，助饮为逆，饮本阴邪，故脉见沉紧，脉沉不宜发汗，误汗则阳益不支，而身为振摇。故以桂枝、茯苓，扶阳化饮；而加白术、甘草，伸太阴之权，以理脾而胜湿，脾乃能为胃行其津液，而膀胱之气始化也。 《金匮》用此方以治痰饮，其一曰，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。又曰，短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。盖治痰饮大法，当以温药和之。温则脾阳易于健运，而阴寒自化。白术、茯苓虽能理脾而胜湿，必合桂枝化太阳之气以伐肾邪，而通水道，方能取效（《伤寒寻源》）。 清王旭高：病痰饮者，当以温药和之，此治痰饮要诀。《金匮痰饮篇》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”尤在泾《金匮心典》曰：“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也。治水必自小便去之。” 凡水邪作悸，茯苓为必用之药，人皆知之，而仲景之方，皆佐以桂枝者，何也盖下焦肾水，必挟肝邪而后上逆，惟桂枝能伐木，而又可扶阳散寒，故必用之也。余友陆觐扬云：“治心下悸宜用桂枝，脐下悸宜用肉桂。”其说甚是，姑志之（《王旭高医书六种》）。 明赵以德：苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者出肝肾。茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，山萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也（《金匮要略方论集治》）。 日人浅田栗园：此方与苓桂甘枣汤仅异一味，而证不相近。彼云脐下悸欲作奔豚，乃其证轻，而停饮下焦者也；此云心下逆满，起则头眩，乃其证稍重，而停饮中焦者也，足以见其别矣。 【近代验证】 例一 刘赤选治惊悸（选自《中国现代名中医医案精华》）。 李某某，女，40岁。 初诊：1973年6月8日。 主诉：患者素有高血压（140～160／90～120毫米汞柱）。经常头晕眼花，近日心前区痛（每日发作数次），伴有气短，惊悸，后头脑痛，腰痠痛，肢体浮肿，大便带泡沫，小便短少。心电图检查，诊断为心肌劳损。 诊查；舌淡苔少，脉细而弱。 辨证：此属心脾阳虚，痰饮停积。 治法：治宜温阳补气，消痰利水。用苓桂术甘汤加味。 处方：桂枝12克 白术15克 茯苓18克 炙甘草9克 党参15克 当归12克 三剂 二诊：6月21日。前症稍觉减轻，惟浮肿未消，并见呕吐。用苓桂术甘场合小半夏加茯苓汤。 处方：枝枝12克 白术18克 法半夏12克 生姜18克 茯苓24克 炙甘草9克 三剂 三诊：6月25日。惊悸、心痛次数均减少，浮肿消失，呕吐亦止。但仍觉头晕、眼花、头痛、腰痠，舌淡苔白，脉细无力。此属痰饮已去，惟心脾气虚，肝风内动。治宜补益心脾，养神熄风。用苓桂术甘汤加味。 处方：远志9克 桂技18克 白术18克 茯苓24克 炙甘草9克 天麻9克 三剂 药后诸症消失，血压下降。 例二 张之亮治寒咳案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 张某某，男，65岁。 初诊：1973年11月12日。 主诉：身体瘦弱，纳食量少，气候温和咳嗽较轻，气候渐寒则咳嗽逐渐加剧，心跳，气短，胸闷，多稀痰。 诊查：脉弱，舌质色谈。 辩证：脾阳虚，不能化气行水。 治法；宣肺健脾，平嗽却痰。方选苓桂术甘二陈场合剂，加桔梗、紫苑、全瓜萎。 处方；茯苓15克 桂技12克 白术12克 制半夏10克 陈皮6克 全瓜蒌12克 桔梗10克 紫苑12克 炙甘草4克 二诊：服药三剂后，咳嗽减轻，痰少，气平。上方制半夏改用法夏，去紫苑。 又服药三剂后，症状基本消除。 例三 赵锡武治头晕案（选自《赵锡武医疗经验》）。 史某某，男性，39岁，职员。 头晕已十年余，曾在某院疗养二年，当时诊为神经衰弱，休息达二年之久。嗣后每年有l－2个月头晕，呕吐加剧。就诊前夕，去北京宣武医院检查神经系统，无特殊异常，故来本院就诊。当时头晕为甚，晕剧呕吐，食欲不振，有手足麻木、耳鸣等证。血压130／80mmHg，脉弦细，舌苔白，舌质边有齿痕。西医诊断为美尼尔氏征。脉证参伍，乃水邪上逆，肝阳不潜所致。拟温阳利水，苓桂术甘汤、泽泻汤化裁。 云茯苓15克 白术12克 桂技9克 甘草9克 生龙骨30克先煎 泽泻15克 生姜6克 大枣5枚 生牡蛎30克先煎 陈皮9克 半夏12克 钩藤12克 服七剂后，复诊头晕欲吐等症已大减，仅感体痛，乏力。治用前方佐以疏风通络之品。加防己、秦艽，再进七剂。嗣后相隔一月，头晕欲吐复作，但较前有所减轻，即又投入首方十付而愈。 盖美尼尔氏征的眩晕，并非为风痰之邪，实为水饮内阻，阳应风化所致，着重脾胃，故治当温阳蠲饮，健脾利水为法。 【按语】 经云：脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。此言水津之输布，全赖脾土之转运也。思虑劳倦，脾土乃伤，中运不力，水精未能四布，聚饮成痰，书所谓“脾为生痰之源”是矣。方用白术、茯苓、甘草，崇土以助其运；桂枝通阳化气，使水饮从小便而去也。“病痰饮者，当以温药治之”，太阴湿土，得阳始运，此之谓也。 |
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