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四逆散 （和解表里法） 汉张仲景《伤寒论》 甘草炙 枳实破、水渍、炙干 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 【主治】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。 【方论选萃】 清张石顽：凡病各有真假，真者易见，假者难辨，差之毫厘，迥乎冰炭。试以伤寒之厥逆辨之，其始病便见者，为直中寒厥，五六日热除，而见者为传经热厥，寒厥真而热厥假也。热厥之治，惟四逆散得之。细推其邪，从阳入阴，必由少阳而达，亦无不由太阴，竟入少阴之理，故首推柴胡为来路之引经，亦籍以为去路之向导；用枳实者，扫除中道，以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰，阳被阴埋，舍和别无良法。故又需芍药以和其营，甘草以和其胃，胃气和而真阳敷布，假证愈而厥逆自除（《张氏医通》）。 清王旭高：小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解麦里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也；此用枳实泄脾实，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪传入于厥阴也。而枢机为病，必以和解，故柴胡、甘草在所不矣(《王旭高医书六种退思集类方歌注》)。 清邵步青：热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴；热邪结阴，以枳实泄其阴；阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。此伏邪内陷，热深厥深之治，乃良方也（《四时病机》）。 清唐容川：四肢厥冷，谓之四逆。仲景四逆汤，皆用温药，乃以热治寒之正法。至四逆散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得四达，而亦四逆者。实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非王烛散、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂。借用处尤多(《血证论》)。 清章楠：《素问》云：伤寒五日，少阴受之。言邪由阳经入阴者，邪入日深，则阳郁日甚，不能循环四肢，则阴阳经脉不相交接而厥逆矣。四肢禀气于脾胃者也，故以柴胡升少阳之清，枳实降阳阴之浊，芍药、甘草调和肝脾。升降既顺，阳气即伸，邪亦透发，自当再清其邪。此方乃先治其厥也，是故方后有加减法(《医门棒喝伤寒论本旨》)。 近代范文虎：此方系伤寒少阴方，治少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，方后有泄利下重加薤白等记载。本方枳实能宣通胃气，芍药疏泄经络，柴胡启郁，甘草调中，四味已具升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利下重自愈。《伤寒来苏集》云：“古今泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。”此言实得经旨。 近代程门雪：《伤寒论》少阴篇之四逆散，据其方药，非少阴证主治，应列于厥阴篇内，方始切合……其所主治之“四逆”，既非亡阳，亦非热深厥深，应是邪热郁结不舒。虽症见手足逆冷，脉沉细紧，不得谓之阴证。其辩证关键，应是大便硬，或泄利下重；其次是身无汗或但头汗出。所谓“阳气一郁，不但阳证似阴，阳脉亦似阴也。”（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 丁甘仁治湿温案（选自《思补山房医案》）。 徐某某，女。伏温挟湿，陷入厥阴。神志昏糊，牙关紧闭，四肢逆冷，唇燥而焦，胸闷呕吐，饮食不进。湿热酿成浊痰，互阻中焦，胃失降和。脉沉细而数。苔灰黄。况素体阴亏，肝火内炽，更兼怀孕，颇虑殒胎，危笃之证也。仿经旨有故无殒，亦无殒也之意。拟四逆散加减，冀陷入之邪，从阳明而解为幸！ 银柴胡3克 炙远志3克 炙姜蚕9克 仙半夏15克 九节菖蒲2.4克 净蝉衣2.1克 枳实炭2.4克 炒竹茹15克 嫩钩钩9克 清水豆卷6克 广郁金15克 薄荷叶2.4克 淡竹沥30克 姜汁3.4滴（冲服） 二诊 昨进四逆散加减，神志渐清，呕吐亦止。虽属佳兆，无如牙关拘紧，齿垢无津，里热口干，胸闷气粗。按脉沉细而数。良由阴液已伤，津无上承，陷入之温邪，未能透达，痰热胶阻肺络，肺失输布之权。况怀麟七月，胎气亦伤，虽见小效，尚不足恃也。今拟生津达邪，清神涤痰。未识能得转危为安乎！ 霍石斛9克 炙远志3克 川贝母6克 清竹油30克 清水豆卷9克 鲜石菖蒲2.4克 瓜蒌皮6克 嫩钩钩6克 黑山栀15克 鲜竹茹6克枳实2.1克合炒 鲜枇杷叶3张 三诊 神志渐清，呕吐渐止，牙关拘急亦舒。齿垢无津，咳呛咯痰不爽，里热头眩。按脉濡滑而数。是阴液已伤，津少上承，陷入之邪，有暗泄之机；厥阳升腾，痰热胶阻肺俞，肺失输布。怀麟七月，今太阴肺经司胎，胎热乘肺，肺气愈形窒塞。虽逾险岭，未涉坦途。再宜生津达邪，清神涤痰。冀望精胜邪却为吉！ 霍石斛9克 炙远志3克 霜桑叶9克 清水豆卷9克 鲜石菖蒲2.4克 滁菊花9克 黑山栀6克 鲜竹茹6克 光杏仁9克 川贝母6克 瓜蒌皮6克 嫩钩钩9克 鲜枇杷叶三张 清竹油30克 四诊 神志已清，津液渐回，里热亦减，而呕吐又起，不能饮食，口舌碎痛，腑气不行。脉象左弦数，右濡滑。此湿火上升，痰浊未楚，肺胃之气不得下降。能得不生枝节，可望渐入佳境。仍宜生津和胃，苦降痰浊。怀麟七月，助生胎气。 川石斛9克 川贝母6克 炙白苏子15克 水炒川连0.9克 全瓜蒌12克 旋复花15克 仙半夏15克 鲜竹茹6克 生熟谷芽各9克 干芦根30克 清炙枇杷叶三张 柿蒂14枚 橘白3克 五诊 呕吐已止，口舌碎痛已减。胸脘不舒，饮食少进，神疲。右颧赤色。脉复软滑无神。怀麟七月，阳明少阴阴津已伤。痰浊未楚，厥气乘机横逆。再宜少食，益阴柔肝，助顺胎气而化痰浊。 川石斛9克 拌茯神9克 广橘白3克 生白芍6克 川贝母6克 炒竹茹6克 仙半夏15克 瓜蒌皮6克 生熟谷芽各9克 干芦根30克 清炙枇杷叶三张 春砂壳1.2克 六诊 呕吐已止，口舌碎痛已减。惟纳谷不香，颈项胸膺发出白A。伏邪湿热已有外泄之迹象。口干不多饮。舌质红、苔薄腻。脉象濡滑而数。阴伤难复，痰浊未化，津少上承。怀麟七月，胎前以清热养阴为主。再宜养阴敛肺，和胃化痰。 川石斛9克 拌茯神9克 熟谷芽12克 清水豆卷9克 佩A梗15克 光杏仁9克 陈广皮3克 清炙枇杷叶三张 象贝母9克 炒竹茹15克 干芦根30克 杏仁参须2.4克 例二 蒲辅周治胆火上逆（慢性胆囊炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。 王某，女，50岁，1961年5月16日初诊。 患胆囊炎，经抗菌素治疗好转。但三个月后又复发。右胸肋前后均痛，并向肩臂部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现在潜后，头有时发晕。脉右寸弦，尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力；舌正徴有黄苔。属胆火上逆，影响胃气，治宜清胆和胃降逆。 处方：竹柴胡4.5克 白芍6克 炒枳壳4.5克 炙甘草3克 吴萸1.5克 桂枝3克（去皮） 当归4.5克 川芎3克 香木瓜4.5克 三剂 5月20日二诊：服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大小便已正常，有时口苦。脉沉濡，关弦数，舌质红苔黄腻。仍宜疏肝降逆，原方加黄连4.5克。三剂。 5月23日三诊：药后胸胁疼痛减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调。脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。宗原方加佛手3克 生姜3片 五剂。 5月30日四诊：服药后右胸胁下痛减。二天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已减。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。处方： 炙甘草60克 白芍60克 大枣30克 小麦90克 龟版60克 鳖甲60克 石决明60克 珍珠母90克 白蒺藜60克 石斛30克 炒枳实30克 火麻仁90克 柏子仁90克 肉苁蓉30克 共研为粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，二次分服。感冒停服。 6月27日五诊：服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻。右耳尚鸣，检查认为是传导性耳聋。有时右手面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌正微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮30克、女贞子30克、枣仁30克、桑枝90克。共研为粗末，分60包，煎服法同前。 例三 魏长春治阳厥（动脉硬化性心脏病）案（选自《魏长春医案》）。 初诊：昨因郁怒气闭，猝患头昏，厥逆，胸脘满闷。脉象沉细；舌淡红，苔白。证属阳厥，姑拟四逆散开闭达郁，佐香附、甘松以调肝胃。 软柴胡9克 生白芍9克 炒枳壳9克 生甘草3克 制香附9克 甘松9克 二帖 次诊：药后，厥逆痊,胸脘宽，昨未大便。刻诊脉迟，舌红中剥。姑用小陷胸汤加味治之。 瓜蒌皮仁各9克 制半夏9克 川黄连五分 蒲公英五钱 三帖 三诊：日来大便通顺，胸脘宽适，胃纳略增。脉来缓和，中间微剥。拟生脉散法。 人参叶9克 原麦冬9克 五味子3克 红枣9克 五帖 例四 蒲辅周治痢疾（慢性细菌性痢疾）案（选自《蒲辅周医案》）。 高某某，女，39岁，已婚，干部，于1963年3月15日初诊。从1962年8月开始下利脓血，日七八次，有里急后重及腹痛，发热，诊断为急性细菌性痢疾，用抗菌素约一月，症稍减轻，但一直不愈，更换抗菌素后痢止。但以后每半月左右发作一次，大便有粘液及白胶状块物。近二个月来，每日大便三五次，成形，夹杂粘液，里急后重，不发热，极疲乏，纳差，胃部觉胀，嗳气不适。月经正常，平时易急躁，小便少而黄，尿道内有发痒的刺激感，睡眠不佳，真的诊断为慢性细菌性痢疾。脉象两关弦细，舌质红，苔黄腻。属脾胃不调，肝胆热郁。治宜调脾胃、利肝胆，用四逆散合左金、香连丸加味。处方： 柴胡4.5克 炒枳实4.5克 白芍6克 炙甘草3克 吴萸0.9克 川连2.4克 木香2.1克 乌梅肉2枚（炮） 隔天一剂，服五剂。 3月25日二诊：服上方后，大便已无粘液，恢复每天一次，有时胃痛，口发酸，食纳差，腹部仍有肠鸣，小便尚有刺激感，性情仍有急噪，睡眠转佳。脉两寸沉细，两关弦，仍宗前旨。 原方去乌梅；加白术4.5克。再服五剂，隔天一剂。4月5日三诊：药后大便基本正常，偶有一次微带粘液，口不发酸，食欲转佳，尚急噪，睡眠佳。脉沉缓。舌正苔薄白。原方再五剂，服法同上。 4月17日四诊：药后大便已正常，每天一次，食纳佳，胃痛已除，急噪亦减，小便已正常。脉沉弦，舌正无苔，诸症业已消失，可以停药，但宜注意饮食及克服急躁情绪。 例五 蒲辅周治肝胃不和案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。 曾某，女，54岁，1965年9月28日初诊。 消化不好，自觉上下气不通，大便干燥如球状，有时隔日一次，矢气少，口干，小便正常。脉沉细涩，舌红无苔少津。属肝胃不和，气郁所致，治宜疏肝和胃，散郁。用四逆散加味。处方： 柴胡3克 白芍6克 炒枳实3克 炙甘草1.5克 青陈皮各3克 三棱4.5克 莪术4.5克 大腹皮4.5克 木香2.4克 白通草3克 郁李仁4.5克 决明子4.5克 七剂 10月5日二诊：药后腹胀显著减轻，上下气已通，有矢气，大便已不干燥。脉沉弦细，舌正红无苔。津液渐复，前方去决明子，加鸡内金4.5克。三剂。 10月8日三诊：腹胀再减，大便又偏干燥。舌正无苔。病势好转，宜于理气药中，兼顾中气。攻补兼施，宜小剂缓图。处方： 竹柴胡15克 白芍30克 炒枳实15克 炙甘草4.5克 青陈皮各15克 三棱22.5克 莪术22.5克 槟榔15克 木香12克 郁李仁22.5克 肉苁蓉30克 白术15克 太子参15克 焦楂15克 鸡内金（炮）30克 路路通15克 炒麦芽30克 茯苓30克 上药共研为粗末，和匀，分成30小包，每日纱布包煎一包，用水300毫升，慢火煎取100毫升，分早晚二次温服，以资巩固。 例六 魏长春治胆石症案（选自《魏长春医案》）。 沈某某，男，50岁。 患胆石症已三十年，右上腹及剑突下剧烈绞痛，牵连右侧肩背及肩胛酸痛，略感呕逆。脉弦，舌红。经X线摄片，证明胆囊内有大石一块，小石五块。因病久身体衰弱，畏惧手术，姑用调和肝胃法治之。 金钱草60克 柴胡9克 枳实6克 炒白芍9克 浙贝母9克 广郁金9克 玫瑰花9克 蒲公英15克 服后腹痛消失，即以上方加减，或佐当归、川芎、丹参以活血，甘松、朴花、天仙藤以调气，并根据时令及兼症，随症酌加桑叶、菊花、茯苓、滑石、谷精珠、忍冬藤、乌贼骨、冬葵子、夜交藤、枣仁等，先后治疗九个半月，门诊二十二次，服药一百二十九剂，连续经三次X线摄片，胆石逐渐由缩小而至完全消失。四年后病者由哈尔滨来信，云经该地医院X线复查，证明无阳性结石存在，身体健康。 【按语】 近代镇海刘泗桥云：“本方日人运用以治杂病者甚多，此方虽列入少阴，实阳明少阳药也。东郭氏认为即大柴胡汤之变方，治手中异证，如响斯应者，不可胜计，真希世之灵方也。”鄞县名医范文虎尝用本方治少阳证及妇女肝胃杂病，颇为应手；范氏于本方加薤白，以治泄利下重，亦奏功效。上海程门雪氏，极为推重本方。盖其药简效宏，堪为古方中之佳珍耳。 |
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