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第三节 解表化痰剂 小青龙汤 （辛散风寒、温化寒饮法） 汉张仲景《伤寒论》 麻黄去皮 桂枝去皮 细辛 干姜 芍药 甘草各三两 五味子 半夏洗 各半斤 上八味，以水一斤，先煮麻黄，减二升，去上沫。内诸药，煮取三升。去滓，温服一升。 【主治】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹满而喘者。兼治支饮咳逆倚息，不得卧者。 【方论选萃】 宋成无己：咳而微喘者，说寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也（《伤寒明理论》）。 清吕震：此治太阳寒水之法也,虽同名青龙,却与大青龙汤主治迥别.太阳表邪不解,与阳热相搏,宜大青龙发之;太阳表不解,与寒饮相格,宜小青龙逐之。经云:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,此为小青龙的对之证。故方中用麻黄、桂枝、细辛之属，以散寒而解表；用半夏、干姜、五味之属，以蠲饮而降逆；复以芍药、甘草，两和表里……（《伤寒寻源》）。 清费伯雄：此方全为外有风，内蓄水而设。所以不用石膏者，因水停胃中，不得复用石膏以益胃之寒，故一变而为辛散，外去风而内行水，亦名曰青龙汤。亦取发汗，天气下为雨之义也（《医方论》）。 清尤在泾：麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳（《伤寒贯珠集》）。 清徐大椿：此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也（《伤寒论类方》）。 清周禹载：素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛，蔽肺气，停于心下，而上下之气不利焉。喘满咳呕，相因而见，于是以五味收金，干姜散阴，半夏祛饮，而尤妙在用细辛为少阴经表药，且能走水。人之水气，大抵发源于肾。故少腹满，小便不利，因而作喘。安知少阴不为遗害，乃以细辛搜豁伏邪，走而不留，而后已上主散之药，皆灵动也（《伤寒论集注》）。 清何秀山：风寒外搏，寒饮内伏，必须从小青龙汤加减施治。盖君以麻、桂，辛温泄卫；即佐以芍、草，酸甘护营；妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘；又以半夏之辛滑降痰；细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气。此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，风温亦不可用，学者宜细心辩证，对证酌用也（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 丁甘仁治两感伤寒案（选自《思补山房医案》）。 封左 诊脉浮紧而弦，舌苔干白而腻。身热不扬，微有恶寒，咳呛气逆，十四尽夜不能平卧。咽痛淡红不肿，两颧赤色。据述病起于夺精之后，寒邪由皮毛而入于肺；乘虚而兼入少阴之经，逼其水中之火，飞越于上，书曰戴阳重症也。阅前方始而疏解，前胡、薄荷、牛子、杏、贝之品；继则滋养，沙参、石斛、毛燕、川贝，不啻隔靴搔痒，扬汤止沸。夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将，安得应敌也。拙拟小青龙合二加龙骨汤，一以温解寒邪，一以收摄浮阳，未识得能挽回否。 蜜炙麻黄1.2克 光杏仁9克 仙半夏6克 五味子0.9克 熟附片3克 川桂枝1.8克 生甘草2.4克 茯苓9克 淡干姜0.9克 左牡蛎9克 花龙骨9克 童便一酒杯（冲服） 二帖 二诊：服二剂气逆渐平，稍能安卧。原方去麻黄，加水炙桑皮6克 二帖 三诊：颧红退，咽痛减。苔白腻转为淡黄，脉浮紧亦和。原方去桂、附、龙、牡、姜、童便等；用二陈加杏苡仁、冬瓜子平淡之剂，以善其后。 例二 袁桂生治风寒挾痰饮案（选自《全国名医验案类编》）。 季性归，年约三旬，住镇江京口。 原因：乙己二月，外感风寒，内蓄痰饮，搏结于中，不得下降，致成斯疾。 症候：咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，心痛彻背。 诊断：脉沉而滑，舌苔白腻。此风寒痰饮，内外搏结，肺气不得下降而成肺胀也。 疗法：用小青龙汤以驱风寒，合栝蒌薤白汤以蠲痰饮。 处方：麻黄1.2克 桂枝1.2克 淡干姜1.5克 细辛1.2克 生白芍4.5克 五味子1.5克 甘草1.5克 栝蒌仁9克（杵） 干薤白9克（白酒捣洗） 姜半夏9克 次诊：服后得汗，而寒热喘息俱平，唯身疼咳嗽未己，易方以桂枝汤和营卫，加干姜、五味子各1.5克，细辛0.9克以治咳。 效果：一剂效，二剂更瘥，因贫不复延诊，遂渐念。 例三 王和伯治凉燥挾饮案（选自《浙江中医临床经验选辑》内、儿专辑，嘉兴地区分册） 陈某某：痰饮内伏，秋凉外加；表不宣则形寒发热、头痛体酸；里不降，为胸闷气逆，咳嗽痰红，血色或紫或鲜，痰出乍多乍少；左胁作痛，卧难着地，虽口渴引饮，而饮不喜凉，旬日以来，纳食如废。值此深秋之候，适当燥气流行，燥为次寒，不可仅据天时之亢旱久晴，与夫肌表之壮热不退，或援用失血忌温之例，而偏投寒凉以留邪也。况起病迄今，未得汗泄，脉搏虽有数势，舌苔并无燥形，加以今年燥气，邻近乎寒，传染蔓延 ，亦类乎疫；览近来报章所载，不但国中南北，病证相同；即域外欧西，均无不相似；可知时疠之干人，寰球竟如一辙矣！拟用小青龙汤出入，藉为外寒内饮并解之方。 蜜炙麻黄、淡甘草、炮姜炭各1.5克 桂枝、五味子各1.2克 炒白芍、姜半夏各4.5克 白杏仁、侧柏炭各9克 苏子、旋覆花（包）各6克 二帖 二诊：投小青龙兴合侧柏杏汤加减，三、四日来，稍能安卧，惟着枕以后，咳嗽未爽；胸闷虽退，胁痛犹存；前晚曾经得汗，身热十解六、七，饮仍喜暖。是外寒虽散，而里饮尚未尽化也。脉象小弦，舌苔白润，当删辛散，专施温化。凡梨橘多汁性寒，均足助长病气，允宜远而避之。庶不致蹈一日爆之，十日寒之之诮也。 茯苓12克 姜半夏4.5克 淡甘草、炮姜、五味子各1.2克 橘红络各3.6克 侧柏叶、白杏仁各9克、玉桔梗、降香各2.4克 炒苏子 旋覆花（包）各6克 自按：陈性病妇，当时寒热甚重，咳嗽咯血，大都投寒凉止血，病势愈甚，余诊治时，已气急不能平卧，服第一方后，即气平血止，仅诊二次，病即霍然。 例四 姚贞白治咳喘案（选自《老中医医案医话选》）。 黄某某，男，70岁，退休工人。 一诊：病已月余，初起畏寒，身困，头眩，咳嗽，痰吐泡沫，继之咳嗽加重，痰凝气滞，动则胸满喘促，心悸气短，夜不能卧，面足微浮，大便溏，小便清。曾服中药杏苏饮，二陈汤，麻辛附子汤；西药四环素、土霉素、氨茶碱及注射青、链霉素针无效，来我院门诊。脉浮滑而弦，舌苔白润，症属表寒外来，痰饮内滞。 治则：温肺散寒，止咳定喘。 拟方：小青龙汤加味。 麻黄9克 桂枝9克 法夏9克 炒杭芍9克 细辛3克 五味子3克 杏仁9克 川厚朴6克 甘草3克 生姜三片 大枣三枚 二诊：服前方二剂，咳嗽稍平，白痰仍多，自觉心悸，气短，胸闷肢冷恶寒，面足尚温，夜难入睡，饮食不思，二便如前。脉濡滑，苔薄白尚润。此表解后阳虚脾弱，肺风痰饮未净，拟仿《金匱》治痰饮法，投以苓桂术甘汤加味。 白茯苓18克 桂枝9克 白术片12克 甘草3克 法半夏9克 广陈皮6克 生姜二片 大枣三枚 三诊：上方服二剂，咳已稀，痰涎减，渐思饮食，但神倦思睡，动则喘促，而足仍现轻度浮肿。脉濡缓两尺沉细，舌白淡。此属痰饮渐消，老年心肾阳虚作喘，拟用真武汤加味，服十余剂，证遂平缓。 川附片30克 白术12克 白茯苓15克 炒杭芍9克 广陈皮6克 生甘草3克 生姜三片 大枣五枚 例五 苏州中医院治哮喘案（选自《江苏中医》）。 王某某，男，23岁，工人，住院号1089。 主诉；哮喘复发，已近一月。 病史：素有哮喘病，已历八年，不分季节与食物影响，随时可以剧发，每至夜间发作为甚，经常以西药对症治疗，仅积片效。入院前一月哮喘又发作，曾在本市工人医院治疗，连注氨茶碱、肾上腺素等，并施肾封闭疗法，均未取得效果，而转来我院治疗。 体检：T37℃，P80次/分，R25次/分，发育正常，营养中等，面色苍白，呈急性病容，舌苔白，颈软，两肺呼吸音粗糙，有啰音、哮鸣音，心无特殊，肝脾未扪及，腹平软。 X线胸透：支气管影深 化验：白细胞9100，嗜中性68％，嗜酸性6％，淋巴23％，单核4％ 诊断：中医：哮喘（寒型），西医：支气管喘息。 治疗：温化水饮，散寒平喘法 处方：蜜炙麻黄3克 川桂枝4.5克 北细辛3克 北五味子3克 炮干姜4.5克 大白芍12克 姜半夏9克 炙甘草3克 一剂 服药一剂，哮喘立停，隔一日又发。 复诊：哮喘又发，喘息抬肩，痰鸣漉漉，喉间如水鸡声，彻夜不寐。舌白脉数，再予原意为治。 处方：净麻黄6克 北细辛3克 炮干姜3克 姜半夏9克 大白芍9克 银杏肉9克 炙甘草3克 广橘白4.5克 桑白皮9克 甜葶苈6克 赭赤苓各12克 紫金丹0.15克（分二次冷开水送服） 二剂 药后二日以来，喘息未发，全夜安寐，诸症若失，再以原方续服九剂，哮喘完全缓解，全愈出院。 例六 张伯铭治疹后浮肿喘咳案（选自《福建中医医案医话选编》第二辑） 钱某之男，十四岁。素有痰饮之疾；又适患麻疹刚收，复感新邪，发热而渴饮冰水，引起眩昌肢肿；继则全身均肿，微热，咳喘，倚息不得卧，喉间痰鸣，脉浮滑，舌白厚。脉浮为表证，滑为痰饮，苔白为湿。此症由于疹后复感风寒，内伤冷饮，当汗而不汗，故聚水而为浮肿微热。且肾为胃之关，肺为水之源，今关门不利，水饮不得下行，故发为喘逆；水饮停蓄而津液不得回布，故引致口渴。疹后复热，阴液较亏。唯该症以水饮为重，且表邪未解，为权宜计，先以解表利水，予小青龙汤，方中用麻、桂从太阳以去表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸中之满，半夏降上逆之气；又以五味，芍药取酸苦涌泄之义，使之下行，而用甘草以缓之，使和其药性。诸药能入邪气、水饮互结之处而攻之，则无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出。 处方：麻黄6克 桂枝6克 白芍6克 五味子3克 干姜3克 细辛2.4克 半夏9克 炙甘草4.5克 水一碗半，先煎麻黄去沫，纳诸药，煎取半碗，顿服。 服一剂则诸症减；再剂则外邪尽去，水饮亦除，继以清补之剂善其后。 【按语】 本方辛散风寒，温化寒饮，用治水饮内伏，风寒搏束之咳喘、哮吼，麋不应手而愈。晚近上海儿科耆宿。徐小圃氏谓：“小青龙汤一方，外感风寒内挾水气者固必用，虽无表证而见喘咳者亦常用。无汗表实者用生麻黄、去芍药；表虚有汗者用水炙麻黄；但咳喘不发热者用蜜炙麻黄，或并去桂、芍；表解但咳不喘者并去麻、桂。治新咳宜散者重用干姜、五味子打透，以期五味俱备；久咳宜敛者重用五味子，邪盛咳不畅者去五味子，痰多加白芥子，顽痰喘咳历久不愈者加竹节白附。”徐氏此论，深得小青龙汤应用之要领，堪为学者取法焉。 |
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