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调胃承气汤 (咸苦达下，甘味缓中法) 汉张仲景《伤寒论》 甘草二两，炙 芒硝半升 大黄四两，清酒洗 上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。 【主治】治邪热结胃，胸痛心烦，口渴便秘，谵语。 【方论选萃】 明许宏：汗吐下后，病不解，心烦谵言，及心烦不得寐者，此非大实大满之症，乃虚结不散而凝于中，故属此方也。以大黄为君，而通中结；以芒硝为臣，而润其燥。以甘草为佐为使，缓调其中，而辅二药。经曰：热淫于内，治以威寒，佐以甘苦，是也（《金镜内台方议》）。 清吕震：调胃承气汤，以甘草缓硝、黄下行之性，使留恋中焦胃分，以清热而导滞；不用枳、朴以伤上焦之气。盖热邪聚胃，宜分有形无性，有形者，当破其邪而秽方解，无形者，但涤其热而气自和，胃宜降则和，故曰调胃（《伤寒寻源》）。 清王旭高：用甘草缓硝、黄留中泄热，微和胃气，勿令大泄下，故曰“调胃”非恶硝黄伤胃而用甘草也（《王旭高医书六种》）。 清吴谦等：三承气汤之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也；小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调和承顺胃气之义，非若大、小专攻下也。经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，又少少温服之，使其力不峻，则不能速下而和也（《医宗金鉴删补名义方论》）。 清何秀山：调胃者，调和胃气也。大黄虽为荡涤胃肠之君药，而用酒浸，佐甘草者，一藉酒性上升，一藉炙草甘缓，皆以缓大黄之下性。然恐其随元明粉咸润直下，故又使以姜、枣之辛甘（注），助胃中升发之气，元明粉之分量，减半于大黄，合而为节节弥留之法。否则大黄随急性之元明粉，一直攻下，而无恋膈生津之用，何谓调胃耶。此为阳明燥热，初结胃府之良方（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 袁桂生治温病案（选自《全国名医验案类编》） 病者：史汉泉，年约三十余岁，住本镇。 病名：温病。 原因：庚戌四月，吸受温热，病已多日，病家出前医之方示予，盖皆不出银翘散、三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。 症候：昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，牡热烁手，汗织弥然，手臂搐搦，溲赤。 诊断：两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人。问近日大便通否曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。 疗法：与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。 处方：生锦纹三钱 元明粉三钱 炙甘草八分 栝蒌仁四钱 焦山栀三钱 黑犀角一钱 淡黄苓二钱 小川连一钱 生川柏一钱 生石膏一两 次诊：接服两剂，竟未得下，惟矢气极臭，溲色若血，神识较清，而身热舌黑如故。 次方：栝蒌仁六钱（杵） 焦山栀三钱 淡黄苓二钱 小川连一钱 生川柏一钱 黑犀角一钱 生石膏一两（研细） 炙甘草八分 鲜生地一两 雅梨汁一两 莱菔汁五钱（同冲） 三诊：热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。 三方：栝蒌仁四钱 小川连六分 仙露夏二钱 淡竹茹二钱 冬瓜仁四钱 全青蒿钱半 川贝母二钱（去心） 石菖蒲钱半 汉木通一钱 鲜茅根一两（去衣） 活水芦根二两（以上二味，煎汤代水） 四诊：接服四剂，胸部颈项间遍出白A，如水晶珠，腹部腿畔亦发白A，于是身热全清，知饥进粥，但精神疲弱耳。 四方：西洋参钱半 原麦冬二钱 鲜石斛三钱 生苡仁三钱 川贝母钱半（去心） 淡竹茹二钱 鲜枇杷叶三片（去毛，抽筋） 效果：调养数日，始解黑燥屎数次。当时两进大黄而不下者，盖其戚友中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究肚于粗工之滥用硝黄而偾事者矣。 例二 杨燧熙治春温案（选自《全国名医验案类编》） 病者：陈济川，年五十五，镇江商人，住镇江西门城外。 病名：春温。 原因：幼年完婚太早，后伤酒色而患淋浊，服止涩药过早，毒逼于内，致腿缝生鱼口之症数月。显系内因阴虚，外因温邪而发。 症候：头痛恶寒发热，浑身骨疼，大便数日不行，小溲赤，口不渴，腹部拒按，唇齿干燥，咳嗽不爽，脘闷不舒。 诊断：脉浮滑数，两关较大，舌苔淡黄，朱点甚多。脉症合参，断为温病，此内经所谓“冬不藏精，春必病温”也。 疗法：先进桑菊饮加减以清热，继投调胃承气汤加味以下积。 处方：霜桑叶三钱 苦桔梗二钱 净连翘二钱 炒黄芩钱半 杭白菊三钱 薄荷叶八分 瓜蒌皮三钱 京赤芍钱半 光杏仁二钱 生廿草五分 大贝母三钱 枇杷叶二钱（去毛筋净） 接方：金银花三钱 瓜蒌皮三钱 生甘草一钱 净连翘三钱 生箱黄二钱 黑山栀三钱 川石斛三钱 元明粉钱半（冲服） 毛知母钱半 荸荠三枚 效果：初剂热解，二剂便行，三剂即能起立，可吃稀糜饮少许。后以滋养法，调理二三剂而康健。 例三 陈宝田治肠梗阻案（选自《经方的临床应用》） 张某某，女，38岁，医生。 1976年11月3日初诊。患者作子宫全切术后2年，经常发生不完全性肠梗阻。此次因劳累、饮食不节发作。患者全腹胀满，叩之如鼓，不能进食，食则胀甚，有时腹绞痛后，排水样便；肠鸣音亢进、呈高调金属音，苔黄，脉沉有力。投调胃承气汤合旋复代赭汤，以调和胃气、通降阳明。 复诊：服上方3剂后，排除大量宿便，随之腹胀消除八成，即便进食亦无明显腹胀。改投小柴胡汤合旋复代赭汤3剂。 三诊：腹胀完全消失，每天大便1次，食量大增，颜面亦较前明显润泽。投柴胡桂枝汤3剂，以善其后。 【按语】三承气汤之用，不仅有轻重缓急之分，且有胃、小肠、大肠分野之别。调胃承气热结在胃，胃在心下，胃络通于心，，故有胸痛心烦之症，故以甘草缓硝、黄缓中泄热，微和胃气。正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。可见圣人法度，中规中矩也。此方经俞根初先生实践，生锦纹一钱，酒浸，元明粉五分，清炙草五分。加生姜一片，大红枣二枚，可见病之缓急不同，铢两之轻重有别焉。 |
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