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第一节 寒下剂 大承气汤 （咸苦达下，泄热存津法） 汉张仲景《伤寒论》 大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。 【主治】治伤寒阳明腑证，热邪入里，里实不大便，潮热谵语，自汗出，不恶寒，反恶热，痞满燥实坚全具；杂病三焦大热，脉沉实滑数者；及太阳病，自利清水，色纯青，心下结痛，口干舌燥者；亦治阳明刚痉，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。 【方论选萃】 明许宏：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉实沉；阳明汗多；少阴口糜；厥阴囊缩。非此大下泄之剂，不能已也。轻者小承气汤，重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚，厚朴能破大实，病未至盛，以此减之；大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。《经》曰：“热淫所胜，治以咸寒”芒硝是也；“燥淫所胜，以苦下之”大黄、枳实是也；“燥淫于内，治以苦温”厚朴是也（《金镜内台方议》）。 清吕震：大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢，不恶寒，但恶热，或潮热汗出瞻语，腹满痛或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实或涩者，方可用之。下之不宜早，早则阳陷；并不宜迟，迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界，一下夺而诸病尽解，临证时不可错过。阳明居中土，万物所归，无所复传，大热入胃，惟有下夺一法。盖阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阴转属者，并有从三阴转属者；三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证烽起，津液之亡，可立而待。孟浪不可，因循亦不可。大承气开阳明之结，直达下焦，其力猛而效速，故曰大。盖胃大实，故重任厚朴以破结，而数独倍于大黄；矢已硬，故虽有枳实以导下，而功必资于芒硝。至其煎法，尤有深意。厚朴、枳实之汁，以浓而力锐；大黄、芒硝之性，以生而力锐。故分作三次煎，此斩关夺门之将。用此以急下存阴也（《伤寒寻源》）。 清王旭高：大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通，故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煎枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故曰承气（《王旭高医书六种》）。 宋成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入府也。四肢诸阳之本，津液足，为热丞之，则周身汗出；津液不足，为热丞手，其手足A然汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热（《伤寒明理论》）。 清柯韵伯：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤，分大小有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气之先后作三次煎者，何哉盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云（《伤寒来苏集》）。 【近代验证】 例一 顾伯华治急性单纯性肠梗阻（选自《外科经验选》） 吴某某，女，44岁，职员，住院号34835 初诊：1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余，轻度恶心，昨日大便1次，今未解大便，无屁，腹胀痛不适。腹软，扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻，脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体，中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道，不通则痛，清气不能升，浊气不得降。治拟通里攻下，行气散结。 生大黄三钱(后入) 元明粉三钱(分冲) 枳实三钱 川朴三钱 莱菔子五钱(打) 大腹皮四线 红藤—两 桃仁四钱 上午、下午各一帖 大承气汤一剂，浓煎200毫升，肛门滴注。静脉输液，纠正电解质的平衡。 二诊：3月17日。经上述处理，于当日下午排便2次。X线腹透：肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软，无明显压痛，肠鸣音正常，未闻到气过水声。再拟前法，以巩固疗效。原方，三帖。 顾按：粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气，伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，以及“关格”、“肠结”的记载。“关者，不得出也；格者，不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主，使肠道气滞通畅后，上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹痛。所以，肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。 例二 门纯德治小儿急惊风（小儿急性脑炎）（选自《名方广用》） 韩某，男，6岁。睡前活泼如常，忽于夜间十一点突发高烧，时有抽搐，忽而头顶后倾，四肢强直痉挛，欲吐而吐不多，问之不语，家长急于救治，半夜叫门召余。诊时抽搐已减，双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风，急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克，令其赴本地一家“日夜药店”取药，速煎服之。次日余前去复诊，患儿始睡，其家长云：当夜把药煎好服之，约临晨四时半诸症缓解，渐渐入睡。触其脉象小滑，令其醒后服下二煎即可。几日后，患儿全家前来致谢，患儿已活泼如常。 例三 杨咏仙治肠痈（选自《医药卫生资料（中医专辑）》） 沈某某，女，18岁，杨家埠，53年8月18日 始起脘腹作痛，继则少腹右旁有形板滞，转侧欠适，身热大便少解，检温38℃，内肠痈之症，治以疏化导滞。 生锦纹三钱 元明粉(分冲)二钱 生枳实二钱 广木香一钱 沉香片五分 制川补一钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 台乌药钱半 广藿香二钱 焦山查三钱 炒川楝子二钱 左金九(包)八分 一帖 二诊：用疏化导滞法以后，少腹痛势下移于便缝之间，按之板滞，跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然，当以宣络祛瘀。 炒当归二钱 赤芍二钱 单桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金九(袋)一钱 广木香一钱 炒川楝子三钱炒延胡三钱 制军三钱 大腹皮二钱 炙甲片钱半 枳壳实(各)钱半 二帖 三诊：少腹痛势已和，惟板滞下移于便缝，足仍不能任地，此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络，再以宣络化瘀。 淮牛夕二钱 炒当归二钱 赤芍二钱 桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒延胡三钱 炒川楝子三钱 炙甲片钱半 炒枳壳钱半 大腹皮二钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金丸(袋)八分 广木香一钱 例四 张伯臾治胃心痛（急性胰腺炎）案（选自《张伯臾医案》） 郑某某，女，23岁，住院号：73/1820 1973年3月9日 昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白血球17100，中性82％，血淀粉酶1600u，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。 生大黄9.0克（后下） 元明粉9.0克（冲） 枳实12.0克 生山楂15.0克 红藤30.0克 败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。 服一剂腹痛减，二剂腹痛除，热退，血白分及血尿淀粉酶均正常。 例五 唐振玉治产后腹痛案（选自《晋江地区医案医话选》） 唐某某，女，22岁，安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。 三日来，腹部绕脐剧痛，时作时止，痛甚而厥，腹拒按。并现身热、口渴、唇燥，大便秘结，恶露少，舌红苔黄，脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒，病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴，燥化伤津，气滞瘀结所致。法当救阴除热，活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。 二诊：大便稍通，恶露再至，腹痛谐症减轻，其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤，再服—剂。 三诊：大便畅下，腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。 例六 温玉应治真热假寒案（选自《福建中医医案医话选第二辑》） 温某，二十余岁。初患感冒，医者进香薷饮、香苏饮等，均未见效。四、五日后，忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴，谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数，再细察其舌，见边赤尖绛，根有黄黑燥苔。面色晦垢，气息粗促，小便短赤，大使未通。断为暑热内闭，津液被灼，即古人所谓“阳盛格阴”，“热深厥深”之症。法当急下救阴，用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后，方能转劫，言语混乱，继发大热，扬手掷足，弃衣下床，大呼口渴，即将药渣再煎与服，当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清，热渐退，但午后又发寒热，口渴引饮，有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏，合白虎汤加瓜蒌根、元参，从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗，次早热退神清，膝复苔退，诸症均平。 例七 林义群治精神分裂症案（选自《湖北中医杂志》1991；（6）：19） 李某某，女，32岁。工人，间歇性发狂已4年。其夫代诉：4年前仲冬月因情志不遂而发狂，经精神病医院确诊为精神分裂症（狂躁型）。近10周病情复发并加重，始见沉默不语，继而不进饮食，两目怒视，狂乱无知，毁物打骂，不避亲疏，弃衣而走。其夫迫不得已，将其用绳索捆绑已1天，而求中医诊治。诊其面赤，5日不曾更衣。舌红，苔黄燥，脉滑实。证属阳明热结，痰火扰心。治当通腑泻火，化痰开窍。投大承气汤加味： 芒硝20克（冲服） 生大黄15克（后下） 枳实12克 厚朴12克 礞石10克 铁包金20克 胆南星7克 菖蒲7克 傍晚进药1剂，午夜即泻下燥屎数枚，随后又泻下数次，泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损，继服2剂，神志清楚，语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座，如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月，4年痼疾竞获痊愈，随访末再复发。 例八 李光发治宿食腹泻案（选自《南郑医案选李光发诊》） 黄某某，男，44岁，农民。 初诊：1977年2月10日。 主诉：腹泻40余日。 病史：因食玉米馍过量，胃脘胀满，嗳气吞酸，继则腹泻，水谷不分，气味腥臭。经治疗病减，但日仍3～4次，泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。 检查：面色苍黄，形瘦神疲。舌质淡红，苔白厚腻，脉象沉滑。 辨证：饮食过量，宿食停滞。 治则：涤荡胃肠宿食。 方药：大承气汤。 大黄15克 芒硝（冲服）9克 枳实9克 厚朴9克 水煎服。每日一剂，连服二剂。 二诊：2月13日，泻次减少，泻为清水，腹已不痛，欲进饮食，停药一日，腹泻停止。 三诊：2月16日，舌质红，苔薄白，脉沉细弱。宿食已去，肠胃薄弱，故以香砂六君子汤加味，调理脾胃善后。 党参15克 炒白术12克 茯苓9克 陈皮9克 半夏9克 砂仁6克 大枣15克 广木香9克 苡仁15克 甘草3克 二剂。水煎服。 【按语】从三承气汤出入进退，反映了方随病转，相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用，务必具备痞、满、燥、实、坚五者，且见舌苔老黄沉香色，或黄黑而燥，或焦燥板滞。脉坚实而小，或沉微似伏，始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏，曾归纳承气汤八禁，确为临床实践历练有得之见。爰引如下：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利随不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中不能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若不能食则无燥粪，不过便硬耳，但须辨之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呕；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行， 附方一 |
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